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Infecciones del tracto respiratorio inferior

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Infecciones del tracto respiratorio inferior

  1. 1. MPSS. Mario Abel Hernández Hernández
  2. 2. INTRODUCCION  Las IRAs constituyen las enfermedades infecciosas más frecuentes del ser humano.  Las IRAs bajas continúan siendo la tercera causa de mortalidad infantil y la segunda causa de demanda de atención hospitalaria.
  3. 3.  Síndrome originado por un gran número de agentes virales que se caracteriza por edema subglótico. Triada Clásica: Estridor Laríngeo, Tos Traqueal y Disfonía.
  4. 4. Epidemiologia Afecta con mayor frecuencia al grupo de edad comprendido entre 6 meses y 3 años. Pico de incidencia a los dos años. No hay predominio de sexo Afecta principalmente a niños eutróficos e incluso superior al normal. Se presenta más frecuentemente en otoño e invierno
  5. 5. ETIOLOGÍA Virus Parainfluenza tipos 1, 2 y 3 son los principales agentes causales. Virus Sincitial Respiratorio Influenza A y B Adenovirus.
  6. 6. FISIOPATOGENIA Edema Subglótico importante (se sabe que 1 mm. de edema puede disminuir el diámetro de la subglotis hasta un 65%). Moco poco espeso que evoluciona a exudado fibrinoso adherente. Obstrucción variable de la Laringe, Tráquea y Bronquios. Incubación 2 - 6 días, Contagiosidad 2 semanas
  7. 7. CUADRO CLÍNICO Rinofaringitis Coriza Fiebre generalmente menor de 39 C Tos seca Irritabilidad con poca o nula afección del estado general 24 a 72 horas después aparece disfonía.
  8. 8. CUADRO CLÍNICO La tos se hace "crupal" (traqueal, perruna o de foca) y se presentan en forma gradual estridor inspiratorio creciente (estridor laríngeo) En la exploración física son evidentes:  La disfonía  El estridor laríngeo que en ocasiones es audible a distancia  La disminución del murmullo vesicular y datos de dificultad respiratoria de intensidad variable.
  9. 9. CUADRO CLÍNICO Forbes describe la progresión del cuadro clínico de la siguiente manera:  Etapa 1: Fiebre, ronquera, tos crupal y estridor inspiratorio al molestar al paciente.  Etapa 2: Estridor respiratorio continuo, participación de músculos accesorios de la respiración con retracción de costillas inferiores y de tejidos blandos del cuello.  Etapa 3: Signos de hipoxia e hipercapnia, inquietud, ansiedad, palidez, diaforesis y taquipnea.  Etapa 4: Cianosis intermitente, cianosis permanente, paro respiratorio.
  10. 10. Estridor: Retracciones:• No hay 0 pts. No hay 0 pts.• Al esfuerzo 1 pto. Inter y Subcost 1 pto.• En reposo 2 pts. Supraester y Xifo 2 pts. Coloración: Nivel del Conciencia: Normal 0 pts. Normal 0 pts. Cianosis 1 pto. Excitado 1 pto. Cianosis con O2 40% Letárgico 2 pts. 2 pts. Murmullo Respiratorio: Normal 0 pts. Leve Disminución 1 pto. Disminución Notable 2 pts.
  11. 11. DIAGNÓSTICO1. Clínico.2. Paraclínico. 1. Biometría hemática. Generalmente está normal o presenta leve linfocitosis. 2. Radiografía lateral de cuello. Con frecuencia muestra sobredistensión de hipofaringe y estrechamiento de la columna aérea de la laringe y la tráquea cervical. 3. Radiografía posteroanterior de tórax. Ésta puede mostrar estrechamiento de la luz traqueal en la región subglótica.
  12. 12. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Epiglotitis aguda. Aspiración de cuerpo extraño. Absceso retrofaríngeo. CROUP espasmódico. CROUP diftérico. Papilomatosis Laríngea. Edema angioneurotico Laringomalacia.
  13. 13. TRATAMIENTO El tratamiento se debe individualizar en cada caso de acuerdo con la intensidad de las manifestaciones de dificultad respiratoria. Medidas generales: Reposo, ambiente tranquilo, control de la temperatura, hidratación adecuada y posición.
  14. 14. TRATAMIENTO Permeabilidad de la vía aérea:  Epinefrina racémica.  Traqueostomía o intubación endotraqueal Esteroides. Su utilidad aún es discutible, sin embargo, el uso de una sola dosis IM o IV de Hidrocortisona 100 mg o dexametasona a dosis de 0.3 mg/kg ha mostrado disminución de los síntomas.
  15. 15. Caso Clínico Edad: 2 meses 2 días coriza, fiebre y tos productiva. Alimentándose al pecho con dificultad Al exploración física:  Hidratado, rosado, leve aleteo nasal  FR 62 x ‘, FC 142 x ‘, t rectal 38.2 C  Faringe congestiva  Retracción subcostal ++  Sibilancias bilaterales  Hígado 3 cm BRC. Se palpa polo inferior del bazo.
  16. 16. Definición El primer episodio de sibilancias asociado a evidencia clínica de infección viral y de obstrucción (aumento de volumen torácico, hiperresonancia, espiración prolongada) en un niño menor de dos años. Es una inflamación difusa y aguda de las vías aéreas inferiores, de naturaleza infecciosa, expresada clínicamente por obstrucción de la vía aérea pequeña.
  17. 17. Epidemiologia Infección respiratoria baja mas relevante en el menor de 1 año. Aparición epidémica en Invierno y principios de Primavera. Afecta principalmente a los niños entre 6 y 12 meses. Predomina en varones y en niños que asisten a guarderías. Muestra mayor gravedad en los prematuros. Incubación 4 días y Contagiosidad 5 a 12 días.
  18. 18. Etiología
  19. 19. Etiología VSR Virus RNA de cadena sencilla, Familia Paramixoviridae Transmisión: •Partículas de saliva contaminada y fómites •Contagio intrafamiliar guarderías y hospitalario Período de incubación: 2-8 días (promedio 4 días)
  20. 20. Factores de RiesgoBajo Riesgo Alto Riesgo• Exposición a entornos contagiosos. • Niños que presenten una patología neonatal.• Pacientes que vivan en zonas urbanas. • Prematurez.• Pacientes menores de 6 meses de edad. • Displasia broncopulmonar.• Pacientes que reciben lactancia artificial y • Enfermedad Cardiaca congénita.no lactancia materna. • Pacientes que reciban quimioterapia.• Bajo nivel socioeconómico • Pacientes con inmunodeficiencias.• Niños que vivan en viviendas desfavorables • Pacientes trasplantados.como desprotegidas del frío y con presencia de • Patología crónica como la fibrosis Quística.polvo • Mayor riesgo de morbilidad y mortalidad en• Padres o familiares fumadores. caso de exposición al ambiente del hospital
  21. 21. Fisiopatología Obstruccion de bronquiolosVirus coloniza el epitelio Trastorno de ventilacion del tracto resp. Areas de atrapamiento de perfusion. aire. Areas de colapso alveolar.Necrosis y destruccion Aumenta la produccion de HIPOXEMIA.epitelial y de las cilias. moco Mecanica resp alteradaRespuesta inflamatoria. Volumenes pulmonares y Edema de la submucosa. CRF elevados. Infiltracion Neu y Linf Compliance pulmonar disminuida + aumento de resistencia en VA ---------- aumento en el trabajo respiratorio + sibilancias
  22. 22. Fisiopatología de la obstrucción bronquial aguda en el lactanteVía aérea normal Vía aérea obstruida Glándula mucosa Broncoconstricción Músculo liso Edema submucosoCélulas epiteliales Pérdida de célulasLumen despejado ciliadas Desechos mucosos y necróticos
  23. 23. Cuadro ClinicoSíntomas1. Rinorrea mucohialina2. Congestion de vias respiratorias tos seca que se vuelve humeda. •Febrículas3. Signos de dificultad respiratoria: retracciones, •Irritabilidad tiraje y taquipnea4. Hiporexia, adinamia •Rechazo de la alimentaciónSignosRuidos respiratorios con respiración prolongada •Apnea centralSibilancias, CrépitosDiámetro torácico AP aumentado e HiperresonanciaRetracciones intercostales y subcostalesCianosis Saturación de Oxígeno bajaPolipneaDistensión abdominal y Hepato-esplenomegaliarelativas.
  24. 24. Criterios Diagnósticos Cuadro Clínico Rx tórax: Dg diferencial- complicaciones Oximetría de pulso Biometría Hemática suele ser normal .
  25. 25. Criterios de severidad
  26. 26. Criterios SeveridadAIEPI
  27. 27. Diagnósticos Diferenciales •Asma, especialmente en aquellos niños mayores de 6 meses y con antecedentes familiares y/o personales de atopia, valorar episodios previos •Neumonía •Cuerpo extraño •Enfermedad pulmonar congénita •Fibrosis quística •Enfisema lobar
  28. 28. AMBULATORIO HOSPITALIZACIÓNNiños que no cumplan criterios de Paciente de cualquier edad con Polipneahospitalización • Edad menor de 6 meses con rechazoTodos aquellos niños que después de su parcial o total a la vía oral. manejo inicial intrahospitalario y estabilización • Saturación de oxigeno menor de 92%completa de su estado general, ausencia de dificultad respiratoria, garantía de la • Historia de apnea o cianosis vía oral, adecuada oxigenación con mínimo • Niño de cualquier edad con algún gradorequerimiento de oxigeno suplementario, de deshidratación adecuado cuidado en casa y garantía de control • Paciente menor de 2 meses ambulatorio. • Lactantes con condiciones de alto riesgo • Pacientes con alteración del estado de conciencia.
  29. 29. Plan de manejo Oxígeno Salbutamol según mejoría de la prueba Hidratación según tolerancia Epinefrina Racemica, HELIOX ???? No esta recomendado: Antihistamínicos – Descongestionantes- Vasoconstrictores nasales- Esteroides- SS hipertónica nebulizada Se valorara el estado de gravedad, factores de riesgo y estado general, estado de hidratación y tolerancia a la vía oral, el trabajo respiratorio, la saturación de oxigeno.
  30. 30. Criterios de egreso SatO2 > 92% con aire ambiental. Temperatura < 37.8 ºC. Buena tolerancia oral FR apropiada para la edad Continuidad en los tratamientos Cuidados necesarios en hogar
  31. 31. Plan de manejo ambulatorioMedidas generales: Aislamiento, Hidratación oral adecuada Medidas antitérmicas (acetaminofen) Mantener la lactancia materna Mantener limpias las fosas nasales y libre de secreciones Posición semi sentada ambiente tranquilo Evitar irritantes como el humo Lavados de utensilios como juguetes y vasijas del bebé Lavado constante de las manos Vigilar la frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca y coloración de la piel Oxígeno suplementario si es necesario Continuar medicación iniciada (salbutamol) Cita de control entre 3 y 7 dias
  32. 32. Complicaciones Lactantes menores de tres meses presentan Apneas. Bronconeumonías. Falla respiratoria y ventilación mecánica. Enfisema Insuficiencia cardíaca derecha. Hipertensión pulmonar.
  33. 33. Indice clínico de riesgo de asma Criterio mayor  Criterio menor  Hospitalización por  Rinitis alérgica Bronquilitis.  Mejoría con broncodilatadores  Mas de 3 episodios de sibilancias en los  Varón 6 meses previos  Eosinofilia > 5%  HF de Atopia  Exposición a alérgenos  Dermatitis Atopica intradomiciliarios
  34. 34. Pronóstico Enfermedad benigna y autolimitada Período crítico 2-3 primeros días- tos y disnea Recuperación total 12 días 2-5% Requiere hospitalización
  35. 35. Caso Clínico 5 años Tos, fiebre (tº39ºC) Dolor abdominal Examen:  Decaído  Febril  Sd de condensación en base derecha
  36. 36.  Enfermedad inflamatoria del parénquima pulmonar generalmente de causainfecciosa que afecta la unidad de intercambio gaseosocaracterizada por consolidación alveolar debida a la presenciade microorganismos patógenos. Aparece en aquellos que no han sido hospitalizados en los últimos 7 días o bien que aparece en las primeras 48 horas tras el ingreso
  37. 37. Epidemiologia En México la neumonía se encuentra entre las primeras diez causas de mortalidad en niños menores de cinco años y para 1993 representó la tercera causa de muerte infantil con 6108 defunciones con una tasa de 215.1/100 000 nacidos vivos.
  38. 38. ETIOLOGIA• Edad como predictor de la etiología•50% Viral•30% Bacteriana•20 % Mixta o Atipica VRS – Neumococo•30-60% de los casos no se puedellegar a un diagnóstico etiológico.
  39. 39. Etiología según edad de presentación Edad Bacterias Virus InfrecuenteRecién Nacidos Strep.gr B++++ VRS+ Listeria Monocyt+ E.Coli++++ Herpes Simple+ Gram(-)++ CMV+ Staph Aureus++ Enterovirus+ Neumococo+1 - 3 meses Chlamidia T+ VRS++ Ureaplasma Ureolyt Neumococo++ AD + Pn Carinii Bordetella Pertussis PI + Hib CMV+4 ms a 5 años Neumococo+++ VRS++++ TBC Hib+ PI+++ B Pertussis Staph Aureus+++ Influenza++ CMV Mycoplasma Pn+ ADV++ Pn Carinii
  40. 40. Etiología según edad de presentación Edad Bacterias Virus Infrecuente5 a 10 años Mycoplasma Pn++ Influenza++ Mycobacterias Neumococo+++ ADV+ Chlamydia Pn+ PI+ Staph Aureus+ VRS+ Strept beta hem A+> 10 años Mycoplasma ++++ Influenza+ Otros virus Neumococo++++ respiratorios Staph Aureus+ Mycobacterias Strep grupo A+ Legionella Chlamidia Pn+
  41. 41. Clasificación Intraalveolar: Lobar o Segmentaria. Bronconeumonía. Neumonía de Focos Múltiples. Intersticial
  42. 42. FISIOPATOLOGIADescendente Alt V/Q Exudados inflamatorios en espacio Hemática HIPOXEMIA alveolar Aspiración Obstrucción TRABAJO bronquial RESPIRATORIOAlteraciones A-F-I Distensibilida d
  43. 43. FACTORESDE RIESGO• Prematuridad• Ausencia de lactancia materna• Bajo nivel socioeconómico• Malnutrición• Asistencia a guarderías• Hacinamiento• Enfermedades subyacentes• Utilización previa de AB• Exposición a humo• Déficit de vit A, hierro, zinc y vit D
  44. 44. CLÍNICAFiebre > 38.5 aparicion bruscaEscalofríosTos (habitualmente productiva)PolipneaTaquicardia•En niños pequeños y lactantes:Aleteo nasalTiraje subcostalDolor AbdominalMeningismoCrepitantes finos (al inicio)•Durante la progresión lobar:Matidez a la percusiónFrémito vocalSoplo tubáricoDisminución de la expansión torácica enlado afectado
  45. 45. DIAGNÓSTICOS C POLIPNEAO LS FIEBRE ÍP DIFICULTAD PARA N RESPIRARE I Tirajes subcostalesC Aleteo Nasal CH AA
  46. 46. DIAGNÓSTICORAD P. INTERSTICIAL VIRUSIO P. ALVEOLAR BACTERIASLOG INFILTRADOSÍA
  47. 47. DIAGNÓSTICOOtros labs Biometría Hemática PCR Oximetría de pulso Microbiológicos: 30% de dg etiológico (hemocultivo)
  48. 48. etiologia
  49. 49. CRITERIOS DE GRAVEDAD
  50. 50. CRITERIOS DEHOSPITALIZACIÓN Menor de 6 meses Cumplir criterios de gravedad Enfermedades subyacentes : neumopatía, cardiopatía, inmunosupresión, desnutrición Complicaciones pulmonares: empiema, neumatocele, absceso, neumotórax Marcada dificultad respiratoria Intolerancia a la vía oral
  51. 51. TRATAMIENTO Manejo antipirético Acetaminofen 10-15mg/kg/dosis cada 6 G horasM EE N Oxigenoterapia sat02 <92%D E Reposición líquidos yI R electrolitosD A ReposoA LS E S
  52. 52. TRATAMIENTO AMBULATORIO Medidas generales + AB Amoxicilina 75-100mg/kg/dia cada 8 horas Revalorar en 24-48 horas
  53. 53. TRATAMIENTOHOSPITALARIOA Medidas generales + AB (iv)N 1 MES DE VIDA Ampicilina 100mg/kg/dia cada 6 horas IVT +I Gentamicina 5-7,5mg/kg/dia cada 8 horas IVB Ó Amikacina 15-30mg/kg/dia ada 8 horas IVI 1 MES – 3 MESESO MAYOR A 3 MESEST Ampicilina 100mg/kg/dia cada 6 horasI + Cefotaxima 100mg/kg/día cada 8 horas IVC ÓO Ceftriaxona 100mg/kg/dia cada 24 horas IM Ó Amoxicilina/Clavulónico 50-100/10mg/kg/dia cada 8 horas IV
  54. 54. Criterios de Egreso Tener un adecuado control del proceso inflamatorio- infeccioso y estar respondiendo adecuadamente a La terapia antimicrobiana instaurada (si se administró). No tener aumento del trabajo respiratorio. Haber mejoría de la disparidad ventilación-perfusión, aún cuando puede todavía requerir dosis bajas de oxígeno suplementario (menos de 0.5 L/min). No haber signos de respuesta inflamatoria sistémica. Aceptar la vía oral y estar adecuadamente hidratado. Haberse descartado o manejado adecuadamente complicaciones.
  55. 55. Seguimiento El seguimiento debe ser realizado entre las 24 a 72 horas después del diagnóstico. La reevaluación es necesaria en niños que persistan con síntomas o fiebre después de las 48 horas del diagnóstico. Clínico y no paraclínico.
  56. 56. Referencias: Games E. J., Introducción a la Pediatría, Séptima Edición. Marín F. M., Manual de Urgencias Pediátricas del Hospital 12 de Octubre. Bonet S. B., Tratado de Medicina de Urgencias Pediátricas, Primera Edición en Español.

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