El documento presenta un caso clínico de bronquiolitis aguda en un lactante de 2 meses. La bronquiolitis aguda es una infección viral frecuente en menores de 2 años que causa obstrucción de las vías aéreas pequeñas. Se caracteriza clínicamente por tos, estridor y retracciones. Su tratamiento depende de la gravedad de los síntomas respiratorios.

1. MPSS. Mario Abel Hernández Hernández

2. INTRODUCCION
 Las IRAs constituyen las
enfermedades infecciosas más
frecuentes del ser humano.
 Las IRAs bajas continúan siendo
la tercera causa de mortalidad
infantil y la segunda causa de
demanda de atención hospitalaria.

5.  Síndrome originado por un gran número
de agentes virales que se caracteriza por
edema subglótico.
 Triada Clásica: Estridor Laríngeo, Tos
Traqueal y Disfonía.

6. Epidemiologia
 Afecta con mayor frecuencia al grupo
de edad comprendido entre 6 meses y
3 años.
 Pico de incidencia a los dos años.
 No hay predominio de sexo
 Afecta principalmente a niños
eutróficos e incluso superior al normal.
 Se presenta más frecuentemente en
otoño e invierno

7. ETIOLOGÍA
 Virus Parainfluenza tipos 1, 2 y 3 son los
principales agentes causales.
 Virus Sincitial Respiratorio
 Influenza A y B
 Adenovirus.

8. FISIOPATOGENIA
 Edema Subglótico importante (se sabe que 1
mm. de edema puede disminuir el diámetro
de la subglotis hasta un 65%).
 Moco poco espeso que evoluciona a exudado
fibrinoso adherente.
 Obstrucción variable de la Laringe, Tráquea y
Bronquios.
 Incubación 2 - 6 días, Contagiosidad 2
semanas

9. CUADRO CLÍNICO
 Rinofaringitis
 Coriza
 Fiebre generalmente menor de 39 C
 Tos seca
 Irritabilidad con poca o nula afección del estado
general
 24 a 72 horas después aparece disfonía.

10. CUADRO CLÍNICO
 La tos se hace "crupal" (traqueal, perruna o de
foca) y se presentan en forma gradual estridor
inspiratorio creciente (estridor laríngeo)
 En la exploración física son evidentes:
 La disfonía
 El estridor laríngeo que en ocasiones es audible
a distancia
 La disminución del murmullo vesicular y
datos de dificultad respiratoria de intensidad
variable.

11. CUADRO CLÍNICO
 Forbes describe la progresión del cuadro clínico
de la siguiente manera:
 Etapa 1: Fiebre, ronquera, tos crupal y estridor
inspiratorio al molestar al paciente.
 Etapa 2: Estridor respiratorio continuo, participación
de músculos accesorios de la respiración con
retracción de costillas inferiores y de tejidos blandos
del cuello.
 Etapa 3: Signos de hipoxia e hipercapnia, inquietud,
ansiedad, palidez, diaforesis y taquipnea.
 Etapa 4: Cianosis intermitente, cianosis permanente,
paro respiratorio.

12. Estridor: Retracciones:
• No hay 0 pts. No hay 0 pts.
• Al esfuerzo 1 pto. Inter y Subcost 1 pto.
• En reposo 2 pts. Supraester y Xifo 2 pts.
Coloración:
Nivel del Conciencia:
Normal 0 pts.
Normal 0 pts.
Cianosis 1 pto.
Excitado 1 pto.
Cianosis con O2 40%
Letárgico 2 pts.
2 pts.
Murmullo Respiratorio:
Normal 0 pts.
Leve Disminución 1 pto.
Disminución Notable
2 pts.

13. DIAGNÓSTICO
1. Clínico.
2. Paraclínico.
1. Biometría hemática. Generalmente está normal o
presenta leve linfocitosis.
2. Radiografía lateral de cuello. Con frecuencia muestra
sobredistensión de hipofaringe y estrechamiento de la
columna aérea de la laringe y la tráquea cervical.
3. Radiografía posteroanterior de tórax. Ésta puede
mostrar estrechamiento de la luz traqueal en la región
subglótica.

15. DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
 Epiglotitis aguda.
 Aspiración de cuerpo extraño.
 Absceso retrofaríngeo.
 CROUP espasmódico.
 CROUP diftérico.
 Papilomatosis Laríngea.
 Edema angioneurotico
 Laringomalacia.

16. TRATAMIENTO
 El tratamiento se debe individualizar en
cada caso de acuerdo con la intensidad
de las manifestaciones de dificultad
respiratoria.
 Medidas generales: Reposo, ambiente
tranquilo, control de la temperatura,
hidratación adecuada y posición.

17. TRATAMIENTO
 Permeabilidad de la vía aérea:
 Epinefrina racémica.
 Traqueostomía o intubación endotraqueal
 Esteroides. Su utilidad aún es discutible, sin
embargo, el uso de una sola dosis IM o IV de
Hidrocortisona 100 mg o dexametasona a dosis
de 0.3 mg/kg ha mostrado disminución de los
síntomas.

18. Caso Clínico
 Edad: 2 meses
 2 días coriza, fiebre y tos productiva.
 Alimentándose al pecho con dificultad
 Al exploración física:
 Hidratado, rosado, leve aleteo nasal
 FR 62 x ‘, FC 142 x ‘, t rectal 38.2 C
 Faringe congestiva
 Retracción subcostal ++
 Sibilancias bilaterales
 Hígado 3 cm BRC. Se palpa polo inferior del bazo.

21. Definición
 El primer episodio de sibilancias asociado
a evidencia clínica de infección viral y de
obstrucción (aumento de volumen torácico,
hiperresonancia, espiración prolongada) en
un niño menor de dos años.
 Es una inflamación difusa y aguda de las
vías aéreas inferiores, de naturaleza
infecciosa, expresada clínicamente por
obstrucción de la vía aérea pequeña.

22. Epidemiologia
 Infección respiratoria baja mas relevante en el
menor de 1 año.
 Aparición epidémica en Invierno y principios de
Primavera.
 Afecta principalmente a los niños entre 6 y 12
meses.
 Predomina en varones y en niños que asisten a
guarderías.
 Muestra mayor gravedad en los prematuros.
 Incubación 4 días y Contagiosidad 5 a 12 días.

23. Etiología

24. Etiología
VSR Virus RNA de cadena sencilla,
Familia Paramixoviridae
Transmisión:
•Partículas de saliva
contaminada y fómites
•Contagio intrafamiliar
guarderías y hospitalario
Período de incubación:
2-8 días (promedio 4 días)

25. Factores de Riesgo
Bajo Riesgo Alto Riesgo
• Exposición a entornos contagiosos. • Niños que presenten una patología neonatal.
• Pacientes que vivan en zonas urbanas. • Prematurez.
• Pacientes menores de 6 meses de edad. • Displasia broncopulmonar.
• Pacientes que reciben lactancia artificial y • Enfermedad Cardiaca congénita.
no lactancia materna. • Pacientes que reciban quimioterapia.
• Bajo nivel socioeconómico • Pacientes con inmunodeficiencias.
• Niños que vivan en viviendas desfavorables • Pacientes trasplantados.
como desprotegidas del frío y con presencia de • Patología crónica como la fibrosis Quística.
polvo • Mayor riesgo de morbilidad y mortalidad en
• Padres o familiares fumadores. caso de exposición al ambiente del hospital

26. Fisiopatología
Obstruccion de
bronquiolos
Virus coloniza el epitelio Trastorno de ventilacion
del tracto resp. Areas de atrapamiento de
perfusion.
aire.
Areas de colapso alveolar.
Necrosis y destruccion Aumenta la produccion de
HIPOXEMIA.
epitelial y de las cilias. moco
Mecanica resp alterada
Respuesta inflamatoria. Volumenes pulmonares y
Edema de la submucosa. CRF elevados.
Infiltracion Neu y Linf
Compliance pulmonar
disminuida
+ aumento de resistencia en VA ---------- aumento en el trabajo respiratorio +
sibilancias

27. Fisiopatología de la obstrucción
bronquial aguda en el lactante
Vía aérea normal Vía aérea obstruida
Glándula mucosa
Broncoconstricción
Músculo liso
Edema submucoso
Células epiteliales Pérdida de células
Lumen despejado ciliadas
Desechos
mucosos y
necróticos

28. Cuadro Clinico
Síntomas
1. Rinorrea mucohialina
2. Congestion de vias respiratorias tos seca que se
vuelve humeda. •Febrículas
3. Signos de dificultad respiratoria: retracciones, •Irritabilidad
tiraje y taquipnea
4. Hiporexia, adinamia •Rechazo de la
alimentación
Signos
Ruidos respiratorios con respiración prolongada •Apnea central
Sibilancias, Crépitos
Diámetro torácico AP aumentado e Hiperresonancia
Retracciones intercostales y subcostales
Cianosis Saturación de Oxígeno baja
Polipnea
Distensión abdominal y Hepato-esplenomegalia
relativas.

29. Criterios Diagnósticos
 Cuadro Clínico
 Rx tórax: Dg diferencial- complicaciones
 Oximetría de pulso
 Biometría Hemática suele ser normal .

30. Criterios de severidad

31. Criterios Severidad
AIEPI

32. Diagnósticos Diferenciales
•Asma, especialmente en aquellos niños mayores de
6 meses y con antecedentes familiares y/o
personales de atopia, valorar episodios previos
•Neumonía
•Cuerpo extraño
•Enfermedad pulmonar congénita
•Fibrosis quística
•Enfisema lobar

33. AMBULATORIO HOSPITALIZACIÓN
Niños que no cumplan criterios de Paciente de cualquier edad con Polipnea
hospitalización
• Edad menor de 6 meses con rechazo
Todos aquellos niños que después de su parcial o total a la vía oral.
manejo inicial intrahospitalario y
estabilización • Saturación de oxigeno menor de 92%
completa de su estado general, ausencia
de dificultad respiratoria, garantía de la • Historia de apnea o cianosis
vía oral,
adecuada oxigenación con mínimo • Niño de cualquier edad con algún grado
requerimiento de oxigeno suplementario, de deshidratación
adecuado
cuidado en casa y garantía de control • Paciente menor de 2 meses
ambulatorio.
• Lactantes con condiciones de alto
riesgo
• Pacientes con alteración del estado de
conciencia.

34. Plan de manejo
 Oxígeno
 Salbutamol según mejoría de la prueba
 Hidratación según tolerancia
 Epinefrina Racemica, HELIOX ????
 No esta recomendado:
Antihistamínicos – Descongestionantes-
Vasoconstrictores nasales- Esteroides- SS
hipertónica nebulizada
Se valorara el estado de gravedad, factores de riesgo
y estado general, estado de hidratación y tolerancia a la vía oral,
el trabajo respiratorio, la saturación de oxigeno.

35. Criterios de egreso
 SatO2 > 92% con aire ambiental.
 Temperatura < 37.8 ºC.
 Buena tolerancia oral
 FR apropiada para la edad
 Continuidad en los tratamientos
 Cuidados necesarios en hogar

36. Plan de manejo ambulatorio
Medidas generales:
 Aislamiento,
 Hidratación oral adecuada
 Medidas antitérmicas (acetaminofen)
 Mantener la lactancia materna
 Mantener limpias las fosas nasales y libre de secreciones
 Posición semi sentada ambiente tranquilo
 Evitar irritantes como el humo
 Lavados de utensilios como juguetes y vasijas del bebé
 Lavado constante de las manos
 Vigilar la frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca y coloración
de la piel
 Oxígeno suplementario si es necesario
 Continuar medicación iniciada (salbutamol)
 Cita de control entre 3 y 7 dias

37. Complicaciones
 Lactantes menores de tres meses
presentan Apneas.
 Bronconeumonías.
 Falla respiratoria y ventilación
mecánica.
 Enfisema
 Insuficiencia cardíaca derecha.
 Hipertensión pulmonar.

38. Indice clínico de riesgo de asma
 Criterio mayor  Criterio menor
 Hospitalización por  Rinitis alérgica
Bronquilitis.  Mejoría con
broncodilatadores
 Mas de 3 episodios
de sibilancias en los  Varón
6 meses previos  Eosinofilia > 5%
 HF de Atopia  Exposición a
alérgenos
 Dermatitis Atopica intradomiciliarios

39. Pronóstico
 Enfermedad benigna y autolimitada
 Período crítico 2-3 primeros días- tos y
disnea
 Recuperación total 12 días
 2-5% Requiere
hospitalización

40. Caso Clínico
 5 años
 Tos, fiebre (tº39ºC)
 Dolor abdominal
 Examen:
 Decaído
 Febril
 Sd de condensación en base derecha

43.  Enfermedad inflamatoria del
parénquima pulmonar
generalmente de causa
infecciosa que afecta la unidad
de intercambio gaseoso
caracterizada por consolidación
alveolar debida a la presencia
de microorganismos patógenos.
 Aparece en aquellos que no
han sido hospitalizados en los
últimos 7 días o bien que
aparece en las primeras 48
horas tras el ingreso

44. Epidemiologia
 En México la neumonía se encuentra entre
las primeras diez causas de mortalidad en
niños menores de cinco años y para 1993
representó la tercera causa de muerte infantil
con 6108 defunciones con una tasa de
215.1/100 000 nacidos vivos.

45. ETIOLOGIA
• Edad como predictor de la etiología
•50% Viral
•30% Bacteriana
•20 % Mixta o Atipica
VRS – Neumococo
•30-60% de los casos no se puede
llegar a un diagnóstico etiológico.

47. Etiología según edad de presentación
Edad Bacterias Virus Infrecuente
Recién Nacidos Strep.gr B++++ VRS+ Listeria Monocyt+
E.Coli++++ Herpes Simple+
Gram(-)++ CMV+
Staph Aureus++ Enterovirus+
Neumococo+
1 - 3 meses Chlamidia T+ VRS++ Ureaplasma Ureolyt
Neumococo++ AD + Pn Carinii
Bordetella Pertussis PI +
Hib CMV+
4 ms a 5 años Neumococo+++ VRS++++ TBC
Hib+ PI+++ B Pertussis
Staph Aureus+++ Influenza++ CMV
Mycoplasma Pn+ ADV++ Pn Carinii

48. Etiología según edad de presentación
Edad Bacterias Virus Infrecuente
5 a 10 años Mycoplasma Pn++ Influenza++ Mycobacterias
Neumococo+++ ADV+
Chlamydia Pn+ PI+
Staph Aureus+ VRS+
Strept beta hem A+
> 10 años Mycoplasma ++++ Influenza+ Otros virus
Neumococo++++ respiratorios
Staph Aureus+ Mycobacterias
Strep grupo A+ Legionella
Chlamidia Pn+

49. Clasificación
 Intraalveolar:
Lobar o Segmentaria.
Bronconeumonía.
Neumonía de Focos Múltiples.
 Intersticial

50. FISIOPATOLOGIA
Descendente Alt V/Q
Exudados
inflamatorios
en espacio
Hemática HIPOXEMIA
alveolar
Aspiración Obstrucción TRABAJO
bronquial RESPIRATORIO
Alteraciones
A-F-I Distensibilida
d

51. FACTORES
DE RIESGO
• Prematuridad
• Ausencia de lactancia materna
• Bajo nivel socioeconómico
• Malnutrición
• Asistencia a guarderías
• Hacinamiento
• Enfermedades subyacentes
• Utilización previa de AB
• Exposición a humo
• Déficit de vit A, hierro, zinc y vit D

52. CLÍNICA
Fiebre > 38.5 aparicion brusca
Escalofríos
Tos (habitualmente productiva)
Polipnea
Taquicardia
•En niños pequeños y lactantes:
Aleteo nasal
Tiraje subcostal
Dolor Abdominal
Meningismo
Crepitantes finos (al inicio)
•Durante la progresión lobar:
Matidez a la percusión
Frémito vocal
Soplo tubárico
Disminución de la expansión torácica en
lado afectado

54. DIAGNÓSTICO
S
C POLIPNEA
O
L
S FIEBRE
Í
P DIFICULTAD PARA
N RESPIRAR
E
I Tirajes subcostales
C Aleteo Nasal
C
H
A
A

55. DIAGNÓSTICO
R
A
D P. INTERSTICIAL
VIRUS
I
O P. ALVEOLAR
BACTERIAS
L
O
G
INFILTRADOS
Í
A

58. DIAGNÓSTICO
Otros labs
 Biometría Hemática
 PCR
 Oximetría de pulso
 Microbiológicos: 30% de dg etiológico
(hemocultivo)

59. e
t
i
o
l
o
g
i
a

60. CRITERIOS DE GRAVEDAD

61. CRITERIOS DE
HOSPITALIZACIÓN
Menor de 6 meses
Cumplir criterios de gravedad
Enfermedades subyacentes : neumopatía,
cardiopatía, inmunosupresión, desnutrición
Complicaciones pulmonares: empiema,
neumatocele, absceso, neumotórax
Marcada dificultad respiratoria
Intolerancia a la vía oral

62. TRATAMIENTO
Manejo antipirético
Acetaminofen 10-15mg/kg/dosis cada 6
G horas
M E
E N Oxigenoterapia sat02 <92%
D E Reposición líquidos y
I R electrolitos
D A Reposo
A L
S E
S

63. TRATAMIENTO AMBULATORIO
Medidas generales + AB
 Amoxicilina 75-100mg/kg/dia cada 8
horas
 Revalorar en 24-48 horas

64. TRATAMIENTO
HOSPITALARIO
A
Medidas generales + AB (iv)
N 1 MES DE VIDA
Ampicilina 100mg/kg/dia cada 6 horas IV
T +
I Gentamicina 5-7,5mg/kg/dia cada 8 horas IV
B Ó
Amikacina 15-30mg/kg/dia ada 8 horas IV
I
1 MES – 3 MESES
O MAYOR A 3 MESES
T
Ampicilina 100mg/kg/dia cada 6 horas
I +
Cefotaxima 100mg/kg/día cada 8 horas IV
C Ó
O Ceftriaxona 100mg/kg/dia cada 24 horas IM
Ó
Amoxicilina/Clavulónico 50-100/10mg/kg/dia cada 8 horas IV

66. Criterios de Egreso
 Tener un adecuado control del proceso inflamatorio-
infeccioso y estar respondiendo adecuadamente a
 La terapia antimicrobiana instaurada (si se administró).
 No tener aumento del trabajo respiratorio.
 Haber mejoría de la disparidad ventilación-perfusión,
aún cuando puede todavía requerir dosis bajas de
oxígeno suplementario (menos de 0.5 L/min).
 No haber signos de respuesta inflamatoria sistémica.
 Aceptar la vía oral y estar adecuadamente hidratado.
 Haberse descartado o manejado adecuadamente
complicaciones.

67. Seguimiento
 El seguimiento debe ser
realizado entre las 24 a 72
horas después del
diagnóstico.
 La reevaluación es
necesaria en niños que
persistan con síntomas o
fiebre después de las 48
horas del diagnóstico.
 Clínico y no paraclínico.

68. Referencias:
 Games E. J., Introducción a la Pediatría,
Séptima Edición.
 Marín F. M., Manual de Urgencias
Pediátricas del Hospital 12 de Octubre.
 Bonet S. B., Tratado de Medicina de
Urgencias Pediátricas, Primera Edición
en Español.