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Cirugía coledocolitiasis y estenosis del esfinter de oddi. derivación biliodigestiva y esfinteroplastía

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Cirugía coledocolitiasis y estenosis del esfinter de oddi. derivación biliodigestiva y esfinteroplastía

  1. 1. Coledocolitiasis Estenosis del Oddi EsfinteroplastíaDerivación biliodigestiva Cirugía II – Cirugía General Docente: Dr. Eduardo Huaynalaya Ninamango Alumno: Quijano Rojas Roberto Darwin
  2. 2. Coledocolitiasis Cirugía II – Cirugía General Docente:Dr. Eduardo Huaynalaya Ninamango Alumno: Quijano Rojas Roberto Darwin
  3. 3. EMBRIOLOGÍA• Al igual que el hígado, la vía biliar extrahepática, la vesícula y el páncreas ventral se hacen evidentes en el embrión 5ª semana.• Secreción de bilis 4º mes de gestación.
  4. 4. RECUENTO ANATÓMICO• Vesícula biliar: – Saco piriforme – De 7 – 10cm de largo – De 30 – 50 ml de capacidad, en obstrucción se distiende hasta 300 ml – Se divide en fondo, cuerpo, infundíbulo y cuello – Descansa entre los segmentos IV y V
  5. 5. RECUENTO ANATÓMICO• El sistema biliar se extiende desde los canalículos formados por las mismas paredes de las células hepáticas hasta la papila de Vater en la segunda porción del duodeno. Además, comprende el conducto cístico y la vesícula.
  6. 6. RECUENTO ANATÓMICO • Ubicación
  7. 7. RECUENTO ANATÓMICO • Sistema biliar intrahepático
  8. 8. RECUENTO ANATÓMICO • Sistema biliar intrahepático
  9. 9. RECUENTO ANATÓMICO • Sistema biliar extrahepático
  10. 10. RECUENTO ANATÓMICO • Sistema biliar extrahepático
  11. 11. RECUENTO ANATÓMICO • Sistema biliar extrahepático
  12. 12. RECUENTO ANATÓMICO • Irrigación biliar
  13. 13. RECUENTO ANATÓMICO • Drenaje linfático biliar
  14. 14. RECUENTO ANATÓMICO • Inervación biliar
  15. 15. RECUENTO ANATÓMICO• El hepático común tiene una longitud de 1 a 2,5 cm.• El colédoco de 7 a 9 cm.• El calibre oscila entre 0,5 cm y 1 cm.• La vesícula biliar tiene una capacidad promedio de 50 mL.• Las vías biliares están irrigadas por vasos derivados de la arteria hepática común o de sus ramas izquierda o derecha.• Las porciones distales del colédoco están irrigadas por vasos provenientes de la gastroduodenal.• La vesícula biliar tiene su arteria propia que es la arteria cística.• El sistema venoso es el homólogo de estas arterias.
  16. 16. HISTOLOGÍA• Epitelio cilíndrico simple – Células claras – Células en cepillo• Lamina propia – Tejido conectivo laxo – Fibras elásticas – Fibras de colágena – Glándulas tubuloalveolares• Músculo liso – Fibras oblicuas – Fibras longitudinales• Serosa adventicia
  17. 17. FISIOLOGÍA • Generalidades• El hígado produce de 600 a 1200 ml de bilis al día.• A pesar de la capacidad reducida mediante su mecanismo de absorción puede concentrar la proporción de bilis producida en 12 horas, epitelio biliar absorbe constantemente agua, sodio, bicarbonato, cloruro, etc. Su capacidad llega de 5 hasta 20 en concentración.
  18. 18. FISIOLOGÍA • Generalidades• Secreción biliar: – Necesaria para la digestión y absorción de lípidos. – Rol central en la homeostasis del colesterol corporal. – Excreción de xeonobióticos liposolubles y toxinas endógenas. – Rol inmunológico por secreción de IgA-secretora.
  19. 19. FISIOLOGÍA• Formación de la bilis
  20. 20. FISIOLOGÍA• Formación de la bilis
  21. 21. FISIOLOGÍA• Formación de la bilis
  22. 22. FISIOLOGÍA • Composición
  23. 23. FISIOLOGÍA • Vaciamiento
  24. 24. FISIOLOGÍA • Vaciamiento
  25. 25. COLEDOCOLITIASIS • Definición:• Presencia de cálculos en el conducto colédoco.• Los cálculos pueden provenir de la vesícula o bien pueden formarse de novo en el colédoco.• Los cálculos marrones se asocian a la colangitis piogénica recurrente. El 95% de los pacientes con coledocolitiasis tienen litiasis vesicular pero el 15 % de los pacientes con litiasis vesicular tienen coledocolitiasis.
  26. 26. EPIDEMIOLOGÍA• Más frecuentemente en mujeres que en hombres, en una relación de 2- 3:1.• Se estima que el 10 % de la población general tiene cálculos biliares y la mayoría de las series indican que las mujeres tienen una prevalencia de 5% a 20 % entre los 20 a 55 años, siendo 25% a 30 % después de los 50 años.• Algunos grupos étnicos tienen mayor prevalencia de litiasis, ejemplo de ello son los Indios Pima de Arizona, donde el 75% de las mujeres padecen litiasis biliar después de los 25 años. Los escandinavos, han desarrollado litiasis biliar en un 50 % para la edad de 50 años.
  27. 27. FACTORES DE RIESGO• Cálculos de colesterol: • Estados donde se libere más – Sexo femenino colesterol y disminuya los – Antecedentes familiares ácidos biliares o constantes – Obesidad altas de proteína y lípidos en – Pérdida rápida de peso bilis condicionan el estado. – Fármacos: Estrógenos, clofibrato, somatostatina y ceftriaxona. – Resección ileal – Hipomotilidad de la vesícula biliar – Cirrosis hepática, diabetes mellitus, enfermedad de Crohn, dislipidemia y estados hemolíticos • No se correlaciona con el aumento del colesterol total sérico, pero sí con la disminución del HDL y con el aumento de triglicéridos.
  28. 28. FACTORES DE RIESGO• Cálculos pigmentarios: – Cálculos pigmentarios negros: • Cirrosis alcohólica • Estados hemolíticos • Edad avanzada • Nutrición parenteral – Cálculos pigmentarios marrones: • Infecciones biliares de repetición
  29. 29. FISIOPATOLOGÍA
  30. 30. FISIOPATOLOGÍA
  31. 31. FISIOPATOLOGÍA• La presión intracoledociana es normalmente de 10 a 15 cm de agua, cuando la presión excede 15 cm de agua el flujo biliar disminuye y cuando llega a 30 cm de agua se detiene. La presión de un colédoco obstruido puede alcanzar hasta 40 cm de agua.
  32. 32. TIPOS• Primarios: – los que se forman en los conductos biliares principales.• Secundarios: – los que se forman en la vesícula y pasan a través de cístico, al colédoco.
  33. 33. CLÍNICA• El 70 – 80% es asintomática, cuando existe obstrucción se presenta la sintomatología.• El dolor suele ser grave, tipo cólico, intermitente, ubicado en hipocondrio derecho o epigastrio, requiere analgésicos para su alivio (75%). En ocasiones es constante y agudo, puede irradiarse a flanco derecho, espalda y hombro.• Signo de Murphy• Vómitos y náuseas.• Fiebre aparece en 60 % de los casos.• Ictericia, la bilirrubina suele alcanzar valores de 2 – 5mg/dL pero rara vez alcanzan los 12mg/dL.
  34. 34. CLÍNICA• Pérdida del apetito• Dolor abdominal en el cuadrante superior derecho o en el centro del abdomen superior que: – puede irradiarse hacia el hombro derecho – puede ser agudo, tipo cólico o sordo – puede ser recurrente – puede extenderse hacia la espalda – empeora con la ingestión de grasas – ocurre a los pocos minutos después de las comidas
  35. 35. CLÍNICA
  36. 36. CLÍNICA• Sintomático
  37. 37. CLÍNICA• Sintomático
  38. 38. CLÍNICA• Sintomático
  39. 39. CLÍNICA• Laboratorio
  40. 40. CLÍNICA
  41. 41. COMPLICACIONES• Colangitis aguda obstructiva supurada: – Se caracteriza por el quinteto de Reynolds (ictericia, fiebre, dolor, confusión, hipoperfusión). Posteriormente se desarrolla fallo renal y trombocitopenia. En el laboratorio debe pedirse hemograma completo, hemocultivo y pruebas de función renal. La ecografía muestra dilatación de las vías biliares con o sin litiasis. – El tratamiento consiste en rehidratación, descompresión urgente, antibióticos de amplio espectro. Se debe realizar una CPRE, una papilotomía con extracción del cálculo siendo la vía de elección la endoscopía con una mortalidad del 5%.
  42. 42. COMPLICACIONES• Colangitis aguda: – Se caracteriza por la triada de Charcot (fiebre, dolor, ictericia) aunque solo se presenta completa en el 70% de los casos. La ecografía pone de manifiesto la enfermedad biliar y la endoscopía es indicada como terapéutica.• Coledocolitiasis sin colangitis: – Se trata mediante colangiografía endoscópica, esfinterotomía y extracción de los cálculos. Se administra antibioticoterapia profiláctica.• Pancreatitis, abscesos hepáticos, etc.
  43. 43. DIAGNÓSTICO• Técnicas diagnósticas: – Radiografía simple de abdomen – 1924: colecistografía. – 1930: colangiografía intravenosa. – 1930: colangiofrafía intraoperatoria de Mirizzi. – 1950: colangiografía transhepática percutánea CTPH – 1960: radioisótopos. – 1970: ecografía – 1980: tomografía computarizada. – 1990: resonancia magnética nuclear. – Colagiopancreatografía endoscópica retrograda CPRE
  44. 44. DIAGNÓSTICO• Ecografía: – Detecta cálculos desde 2mm de diámetro (sensibilidad 95%, vesícula, 75% colédoco). – Se puede realizar en cualquier momento pero para un óptima evaluación debería tener un ayuno de al menos 8 horas.• Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica (CPRE) – Sensibilidad de 95%. – Con el paciente prono en una pantalla fluroscópica y en sedación, se introduce el endoscopio hasta segunda porción duodenal y se canaliza la papila. Es importante saber, que este es un método no sólo diagnóstico, sino también terapéutico. Puede realizarse esfinterotomía, extracción del cálculo por cesta de Dormia o aplicación de colecistoendoprótesis según lo requiriere el caso.
  45. 45. EVALUACIÓN ECOGRÁFICA • GeneralidadesDIAGNÓSTICO • La vesícula biliar es un órgano hueco del sistema biliar, ocupado por bilis y alojado en el hipocondrio derecho. • Situada habitualmente debajo del reborde costal, se relaciona con el hígado en la estructura anatómica del lecho vesicular. • Situada por delante del duodeno y ligeramente por detrás del colon transverso o del ángulo hepático del colon. • Saber esto es importante para la ecografía.
  46. 46. EVALUACIÓN ECOGRÁFICA • PreparaciónDIAGNÓSTICO • Ayuno previo (6 – 4 horas) y si fuera por la mañana de toda la noche anterior. • Objetivos: – Se distiende la vesícula – Además se limita la presencia de gas. • En caso de urgencia se puede obtener información valiosa sin esas condiciones previas.
  47. 47. EVALUACIÓN ECOGRÁFICA • VisualizaciónDIAGNÓSTICO • Tiene forma de pera, delimitada por una pared muy fina, hiperecoica inferior a 2 mm de grosor que en ocasiones no se ve. • Su contenido es liquido, anecogénico y no debe tener imágenes ni ecos en su interior. • Se divide en cuerpo (Cu), infundíbulo (If), cístico (Cs).
  48. 48. EVALUACIÓN ECOGRÁFICA • Medidas
  49. 49. CPRE • VisualizaciónDIAGNÓSTICO • Técnica mas adecuada para el estudio de vías biliares y páncreas. • Canulación endoscópica de la papila de Vater mediante control radiológico. • Técnica de Dx y Tx • Complicación: elevación asintomática de las enzimas pancreáticas
  50. 50. DIAGNÓSTICO
  51. 51. DIFERENCIAL A. No tumorales a) IntraluminalesDIAGNÓSTICO – Estenosis benigna de vía biliar – Quiste hidatídico abierto a vía biliar – Ascardiasis b) Compresiones extrínsecas – Pancreatitis crónica – Pseudoquistes de páncreas – Divertículo duodenal B. Tumorales – Ca de cabeza de páncreas – Ampulomas – Ca de vía biliar – Ca de vesícula biliar
  52. 52. DIFERENCIAL A. No tumoralDIAGNÓSTICO
  53. 53. DIFERENCIAL B. TumoralDIAGNÓSTICO
  54. 54. TRATAMIENTO• Farmacológico (1 a 2 años) – Ácido ursodesoxicolico – Ácido quenodesoxicolico – (*)AINEs, antibióticos, etc.• Quirúrgico: – Abierta – Laparoscópica – CPRE• Litotripsia: – Litotripsia mecánica – Litotripsia electrohidráulica – Litotripsia con rayo laser – Litotripsia extracorpórea con ondas de choque
  55. 55. TRATAMIENTO• Asintomático no tratar, a excepción: – Cálculos mayores de 2,5 cm – Anomalías congénitas con cálculo – Anemia falciforme: la colecistitis puede precipitar crisis hemolíticas graves. – Calcificación vesicular (vesícula de porcelana) por su alta asociación al cáncer de vesícula, aunque esta asociación se encuentre ahora en entredicho. – Poblaciones con alta tasa de litiasis biliar asociada a cáncer de vesícula, tal y como sucede en la población de indios americanos o en la india.
  56. 56. TRATAMIENTO• Cirugía, actualmente, el procedimiento de elección es la colecistectomía laparoscópica. Mortalidad casi nula y mínima morbilidad cuando se realiza de forma electiva, obteniendo mejores resultados que con ningún otro tratamiento.• Tratamiento médico con ácidos biliares, de largo plazo 1 a 2 años. Utilizándose el ácido ursodesoxicólico, con o sin quenodesoxicólico. Candidatos pacientes asintomáticos con cálculos de colesterol no calcificados menores de 15 mm y con vesícula funcionante.• Litotricia biliar extracorpórea, puede aplicarse este tratamiento en pacientes con litiasis biliar no complicada, con cálculos radiotransparentes “no calcificados” (20 - 30 mm) y vesícula biliar funcionante.
  57. 57. TRATAMIENTO LAPAROTOMÍA
  58. 58. TRATAMIENTO LAPAROTOMÍA
  59. 59. TRATAMIENTO CEPRE
  60. 60. TRATAMIENTO LAPAROSCOPÍA
  61. 61. TRATAMIENTO LAPAROSCOPÍA
  62. 62. TRATAMIENTO
  63. 63. Estenosis del Oddi Cirugía II – Cirugía General Docente: Dr. Eduardo Huaynalaya Ninamango Alumno: Quijano Rojas Roberto Darwin
  64. 64. RECUENTO ANATÓMICO• El esfínter de Oddi es una estructura muscular muscular pequeña que rodea el colédoco distal, el conducto pancreático principal (conducto de Wirsung)• Genera una zona de alta presión de longitud variable (4 – 10 mm de longitud)
  65. 65. RECUENTO ANATÓMICO
  66. 66. ESTENOSIS DEL ODDI• Reducción del tamaño normal del esfínter.• Se considera que la estenosis papilar se debe a inflamación aguda o crónica de la ampolla de Vater o a hiperplasia glandular del segmento papilar.• Se han propuesto cinco criterios para definir la estenosis papilar: 1) Dolor de la porción superior del abdomen, generalmente en hipocondrio derecho o epigastrio 2) Pruebas hepáticas anormales 3) Dilatación de la vía biliar principal en el estudio CPRE 4) Retraso (>45 min) en el vaciamiento del material de contraste del conducto biliar 5) Incremento de la presión basal del esfínter de Oddi
  67. 67. EPIDEMIOLOGÍA• Mujeres 3/ Varones 1• Edad más frecuente 30 – 50 años• En 10% de las operaciones de vías biliares se encuentra afectada la papila.• Más del 90% cursan coledocolitiasis.
  68. 68. ETIOLOGÍA• Muestras de biopsias de EO en pacientes con estenósis del EO muestran evidencia de inflamación, hipertrofia muscular, fibrosis o adenomiosis en la zona papilar en el 60% de los pacientes. En el 40% restante la histología resulta normal, postulando un trastorno motor primario.• Citomegalovirus en pacientes con VIH• Cryptosporidium en pacientes con VIH
  69. 69. CLÍNICA• El 70% es asintomática (forma asintomática)• El restante tiene sintomatología atípica relacionando cólico, fiebre e ictericia de diferentes formas (forma incompleta).• Triada de Villard – Cólicos – Fiebre – Ictericia
  70. 70. CLASIFICACIÓN• Clasificación de • EO Tipo I: Pacientes con Milwaukee todos los criterios antes – Dolor tipo biliar descritos. – Elevación de • EO Tipo II: Pacientes con aminotransferasas y dolor tipo biliar y dilatación fosfatasas alcalinas 1.5 de la vía biliar o veces más de lo normal alteraciones de laboratorio – Dilatación de vía biliar ≥12mm hepático (pero no ambas). – Retardo del vaciamiento • EO Tipo III: Pacientes con de la bilis (colangiografía) dolor tipo biliar sin otro tipo de alteraciones.
  71. 71. CLASIFICACIÓN
  72. 72. DIAGNÓSTICO• Manometría biliar (>40mmHg)• Colangiografía• El aumento de la fosfatasa alcalina es frecuente, elevación de la bilirrubina sérica y enzimas pancreáticas es raro• Diagnóstico quirúrgico; se encuentra dificultad de pasar dilatadores de 3mm o menos por el esfínter de Oddi a presión suave, es diagnóstico.
  73. 73. DIAGNÓSTICO• Manometría del esfínter de Oddi• Considerada el gold standard para el diagnóstico además de ser una herramienta útil en predecir la respuesta al tratamiento. El método más utilizado consiste en la intubación retrógrada del EO con un transductor de presión durante la CPRE, con el objeto de medir actividad motora esfinteriana en forma directa. La medición de la presión basal y ondas fásicas debe ser rutinariamente obtenida tanto del segmento biliar como del pancreático. Medidas de presión basal del segmento biliar o pancreático por separado, pudiera no diagnosticar el 25% de pacientes con presión del EO anormal. La presión basal del EO mayor de 40 mmHg es el único criterio manométrico usado para diagnosticar.
  74. 74. TRATAMIENTO• El tratamiento consiste en esfinteroplastia endoscópica o quirúrgica para garantizar la completa permeabilidad de las porciones distales de los conductos biliar y pancreático.• A más criterios mayor justificación del procedimiento.• Los factores que generalmente se consideran como indicaciones para la esfinterotomía son: 1) Duración prolongada de los síntomas 2) Falta de respuesta al tratamiento sintomático 3) Existencia de limitaciones graves 4) Elección del paciente (siempre que comprenda claramente los riesgos de uno y otro métodos).
  75. 75. TRATAMIENTO• Tratamiento para EO tipo II y III – Los bloqueadores de canales de calcio (Nifedipino), con tasas de respuesta de 75% a corto plazo. – Recientemente (2011), el Vardenafil, un inhibidor de la 5- fosfodiesterasa demostró disminuir la motilidad y la presión basal del EO.• Estimulación electrica transcutánea (TENS), no representativo.• La esfinteroplastía biliar transduodenal, es la aproximación quirúrgica más utilizada. Se estima que 60-70% de los pacientes responden a esta terapia, siendo los pacientes con presión basal elevada del EO aquellos con mayor tasa de respuesta.
  76. 76. ESFÍNTEROTOMÍA • Esfinterotomía:TRATAMIENTO – Los segmentos biliar y pancreático del EO pueden ser seccionados mediante uso de electrocauterio durante la CPRE. Múltiples estudios han evaluado el beneficio de la esfinterotomía endoscópica, con tasas de respuesta que varían de 30 a 95%, dependiendo del tipo de estenosis del EO y los hallazgos manométricos.
  77. 77. TRATAMIENTO ESFÍNTEROTOMÍA
  78. 78. Enfinteroplastía Cirugía II – Cirugía General Docente:Dr. Eduardo Huaynalaya Ninamango Alumno: Quijano Rojas Roberto Darwin
  79. 79. RECUENTO ANATÓMICO• El esfínter de Oddi es una estructura muscular muscular pequeña que rodea el colédoco distal, el conducto pancreático principal (conducto de Wirsung)• Genera una zona de alta presión de longitud variable (4 –10 mm de longitud)
  80. 80. REPARO ANATÓMICO
  81. 81. ESFINTEROPLASTÍA• Definición: – Es el método para producir una anastomosis coledocoduodenal terminolateral tan amplia como el colédoco supradudodenal en su parte más dilatada.
  82. 82. MÉTODO QUIRÚRGICO
  83. 83. MÉTODO QUIRÚRGICO
  84. 84. MÉTODO QUIRÚRGICO
  85. 85. MÉTODO QUIRÚRGICO
  86. 86. MÉTODO QUIRÚRGICO
  87. 87. MÉTODO QUIRÚRGICO
  88. 88. MÉTODO QUIRÚRGICO
  89. 89. MÉTODO QUIRÚRGICO ESFÍNTEROPLASTÍA
  90. 90. INDICACIONES• Pancreatitis recurrente aguda o crónica• Pacientes con cálculo impactado en la porción distal del colédoco no extraíble por CPRE o colodocotomía• Estenosis papilares cortas
  91. 91. Derivación biliodigestiva Cirugía II – Cirugía General Docente:Dr. Eduardo Huaynalaya Ninamango Alumno: Quijano Rojas Roberto Darwin
  92. 92. DERIVACIÓN BILIODIGESTIVA• Definición: – Intervención quirúrgica cuyo fin es derivar la bilis al tubo digestivo, sorteando o eliminando algún problema de por medio. – Se considera el paso final en la solución de la patología biliar y se realiza cuando todo lo demás ha fracasado, porque la endoscopía no resolvió el problema y se tiene litiasis a repetición de origen primario, en pacientes de la tercera edad con colédoco de más de 20 mm.• Principios básicos: – Sin tensión – Mucosa a mucosa – Buena irrigación
  93. 93. DERIVACIÓN BILIODIGESTIVA
  94. 94. DERIVACIÓN BILIODIGESTIVA
  95. 95. RIESGOS
  96. 96. DERIVACIÓN BILIODIGESTIVA CLASIFICACIÓN POR UBICACIÓN A. Intrahepáticas. a) Intrahepatoducto yeyunostomía izquierda ( técnica de Longmire). b) Intrahepatoducto yeyunostomía izquierda (técnica de Doglotti). c) Hepático yeyunostomía izquierda (técnica de Hepp). d) Intrahepático yeyunostomía bilateral (técnica de Hess). B. Extrahepáticas: a) Proximales. 1) Colecistoyeyunostomías. 2) Hepático yeyunostomía latero- lateral. 3) Colédoco duodenostomía latero- lateral. b) Distales. • Colédoco - diodenostomía transduodenal (esfinteroplastia).
  97. 97. DERIVACIÓN BILIODIGESTIVA CLASIFICACIÓN GENERAL
  98. 98. COLÉDOCO-DUODENOANASTOMOSIS
  99. 99. COLÉDOCO-DUODENOANASTOMOSIS INDICACIONES
  100. 100. LESIÓN DE VÍA BILIAR
  101. 101. LESIÓN DE VÍA BILIAR
  102. 102. FACTORES ASOCIADOS A LA LESIÓN DE VÍA BILIAR
  103. 103. CLASIFICACIÓN DE LOS TUMORES
  104. 104. CLASIFICACIÓN DE LOS TUMORES
  105. 105. Gracias…

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