1.
Coledocolitiasis
Estenosis del Oddi
Esfinteroplastía
Derivación biliodigestiva
Cirugía II – Cirugía General
Docente:
Dr. Eduardo Huaynalaya Ninamango
Alumno:
Quijano Rojas Roberto Darwin

2.
Coledocolitiasis
Cirugía II – Cirugía General
Docente:
Dr. Eduardo Huaynalaya Ninamango
Alumno:
Quijano Rojas Roberto Darwin

3.
EMBRIOLOGÍA
• Al igual que el hígado, la vía
biliar extrahepática, la vesícula
y el páncreas ventral se hacen
evidentes en el embrión 5ª
semana.
• Secreción de bilis 4º mes de
gestación.

4.
RECUENTO ANATÓMICO
• Vesícula biliar:
– Saco piriforme
– De 7 – 10cm de largo
– De 30 – 50 ml de
capacidad, en
obstrucción se
distiende hasta 300 ml
– Se divide en fondo,
cuerpo, infundíbulo y
cuello
– Descansa entre los
segmentos IV y V

5.
RECUENTO ANATÓMICO
• El sistema biliar se
extiende desde los
canalículos formados
por las mismas
paredes de las células
hepáticas hasta la
papila de Vater en la
segunda porción del
duodeno. Además,
comprende el
conducto cístico y la
vesícula.

6.
RECUENTO ANATÓMICO
• Ubicación

7.
RECUENTO ANATÓMICO
• Sistema biliar intrahepático

8.
RECUENTO ANATÓMICO
• Sistema biliar intrahepático

9.
RECUENTO ANATÓMICO
• Sistema biliar extrahepático

10.
RECUENTO ANATÓMICO
• Sistema biliar extrahepático

11.
RECUENTO ANATÓMICO
• Sistema biliar extrahepático

12.
RECUENTO ANATÓMICO
• Irrigación biliar

13.
RECUENTO ANATÓMICO
• Drenaje linfático biliar

14.
RECUENTO ANATÓMICO
• Inervación biliar

15.
RECUENTO ANATÓMICO
• El hepático común tiene una longitud de 1 a 2,5 cm.
• El colédoco de 7 a 9 cm.
• El calibre oscila entre 0,5 cm y 1 cm.
• La vesícula biliar tiene una capacidad promedio de 50 mL.
• Las vías biliares están irrigadas por vasos derivados de la
arteria hepática común o de sus ramas izquierda o derecha.
• Las porciones distales del colédoco están irrigadas por vasos
provenientes de la gastroduodenal.
• La vesícula biliar tiene su arteria propia que es la arteria
cística.
• El sistema venoso es el homólogo de estas arterias.

16.
HISTOLOGÍA
• Epitelio cilíndrico simple
– Células claras
– Células en cepillo
• Lamina propia
– Tejido conectivo laxo
– Fibras elásticas
– Fibras de colágena
– Glándulas tubuloalveolares
• Músculo liso
– Fibras oblicuas
– Fibras longitudinales
• Serosa adventicia

17.
FISIOLOGÍA
• Generalidades
• El hígado produce de 600 a 1200
ml de bilis al día.
• A pesar de la capacidad reducida
mediante su mecanismo de
absorción puede concentrar la
proporción de bilis producida en
12 horas, epitelio biliar absorbe
constantemente agua, sodio,
bicarbonato, cloruro, etc. Su
capacidad llega de 5 hasta 20 en
concentración.

18.
FISIOLOGÍA
• Generalidades
• Secreción biliar:
– Necesaria para la digestión y absorción de lípidos.
– Rol central en la homeostasis del colesterol corporal.
– Excreción de xeonobióticos liposolubles y toxinas endógenas.
– Rol inmunológico por secreción de IgA-secretora.

19.
FISIOLOGÍA
• Formación de la bilis

20.
FISIOLOGÍA
• Formación de la bilis

21.
FISIOLOGÍA
• Formación de la bilis

22.
FISIOLOGÍA
• Composición

23.
FISIOLOGÍA
• Vaciamiento

24.
FISIOLOGÍA
• Vaciamiento

25.
COLEDOCOLITIASIS
• Definición:
• Presencia de cálculos en el conducto colédoco.
• Los cálculos pueden provenir de la
vesícula o bien pueden formarse de novo
en el colédoco.
• Los cálculos marrones se asocian a la
colangitis piogénica recurrente. El 95%
de los pacientes con coledocolitiasis
tienen litiasis vesicular pero el 15 % de
los pacientes con litiasis vesicular tienen
coledocolitiasis.

26.
EPIDEMIOLOGÍA
• Más frecuentemente en mujeres que en hombres, en una relación de 2-
3:1.
• Se estima que el 10 % de la población general tiene cálculos biliares y la
mayoría de las series indican que las mujeres tienen una prevalencia de
5% a 20 % entre los 20 a 55 años, siendo 25% a 30 % después de los 50
años.
• Algunos grupos étnicos tienen mayor prevalencia de litiasis, ejemplo de
ello son los Indios Pima de Arizona, donde el 75% de las mujeres padecen
litiasis biliar después de los 25 años. Los escandinavos, han desarrollado
litiasis biliar en un 50 % para la edad de 50 años.

27.
FACTORES DE RIESGO
• Cálculos de colesterol:
• Estados donde se libere más
– Sexo femenino colesterol y disminuya los
– Antecedentes familiares ácidos biliares o constantes
– Obesidad altas de proteína y lípidos en
– Pérdida rápida de peso bilis condicionan el estado.
– Fármacos: Estrógenos, clofibrato, somatostatina y ceftriaxona.
– Resección ileal
– Hipomotilidad de la vesícula biliar
– Cirrosis hepática, diabetes mellitus, enfermedad de Crohn,
dislipidemia y estados hemolíticos
• No se correlaciona con el aumento del colesterol total sérico, pero sí
con la disminución del HDL y con el aumento de triglicéridos.

28.
FACTORES DE RIESGO
• Cálculos pigmentarios:
– Cálculos pigmentarios negros:
• Cirrosis alcohólica
• Estados hemolíticos
• Edad avanzada
• Nutrición parenteral
– Cálculos pigmentarios marrones:
• Infecciones biliares de repetición

29.
FISIOPATOLOGÍA

30.
FISIOPATOLOGÍA

31.
FISIOPATOLOGÍA
• La presión intracoledociana es normalmente de 10 a 15 cm de
agua, cuando la presión excede 15 cm de agua el flujo biliar
disminuye y cuando llega a 30 cm de agua se detiene. La presión
de un colédoco obstruido puede alcanzar hasta 40 cm de agua.

32.
TIPOS
• Primarios:
– los que se forman en los
conductos biliares
principales.
• Secundarios:
– los que se forman en la
vesícula y pasan a través de
cístico, al colédoco.

33.
CLÍNICA
• El 70 – 80% es asintomática, cuando existe obstrucción se
presenta la sintomatología.
• El dolor suele ser grave, tipo cólico, intermitente, ubicado en
hipocondrio derecho o epigastrio, requiere analgésicos para
su alivio (75%). En ocasiones es constante y agudo, puede
irradiarse a flanco derecho, espalda y hombro.
• Signo de Murphy
• Vómitos y náuseas.
• Fiebre aparece en 60 % de los casos.
• Ictericia, la bilirrubina suele alcanzar valores de 2 – 5mg/dL
pero rara vez alcanzan los 12mg/dL.

34.
CLÍNICA
• Pérdida del apetito
• Dolor abdominal en el cuadrante
superior derecho o en el centro
del abdomen superior que:
– puede irradiarse hacia el hombro
derecho
– puede ser agudo, tipo cólico o
sordo
– puede ser recurrente
– puede extenderse hacia la espalda
– empeora con la ingestión de grasas
– ocurre a los pocos minutos
después de las comidas

35.
CLÍNICA

36.
CLÍNICA
• Sintomático

37.
CLÍNICA
• Sintomático

38.
CLÍNICA
• Sintomático

39.
CLÍNICA
• Laboratorio

40.
CLÍNICA

41.
COMPLICACIONES
• Colangitis aguda obstructiva supurada:
– Se caracteriza por el quinteto de Reynolds (ictericia,
fiebre, dolor, confusión, hipoperfusión). Posteriormente
se desarrolla fallo renal y trombocitopenia. En el
laboratorio debe pedirse hemograma completo,
hemocultivo y pruebas de función renal. La ecografía
muestra dilatación de las vías biliares con o sin litiasis.
– El tratamiento consiste en rehidratación, descompresión
urgente, antibióticos de amplio espectro. Se debe realizar
una CPRE, una papilotomía con extracción del cálculo
siendo la vía de elección la endoscopía con una
mortalidad del 5%.

42.
COMPLICACIONES
• Colangitis aguda:
– Se caracteriza por la triada de Charcot (fiebre, dolor,
ictericia) aunque solo se presenta completa en el 70% de
los casos. La ecografía pone de manifiesto la enfermedad
biliar y la endoscopía es indicada como terapéutica.
• Coledocolitiasis sin colangitis:
– Se trata mediante colangiografía endoscópica,
esfinterotomía y extracción de los cálculos. Se administra
antibioticoterapia profiláctica.
• Pancreatitis, abscesos hepáticos, etc.

43.
DIAGNÓSTICO
• Técnicas diagnósticas:
– Radiografía simple de abdomen
– 1924: colecistografía.
– 1930: colangiografía intravenosa.
– 1930: colangiofrafía intraoperatoria de Mirizzi.
– 1950: colangiografía transhepática percutánea CTPH
– 1960: radioisótopos.
– 1970: ecografía
– 1980: tomografía computarizada.
– 1990: resonancia magnética nuclear.
– Colagiopancreatografía endoscópica retrograda CPRE

44.
DIAGNÓSTICO
• Ecografía:
– Detecta cálculos desde 2mm de diámetro (sensibilidad 95%, vesícula,
75% colédoco).
– Se puede realizar en cualquier momento pero para un óptima
evaluación debería tener un ayuno de al menos 8 horas.
• Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica (CPRE)
– Sensibilidad de 95%.
– Con el paciente prono en una pantalla fluroscópica y en sedación, se
introduce el endoscopio hasta segunda porción duodenal y se
canaliza la papila. Es importante saber, que este es un método no sólo
diagnóstico, sino también terapéutico. Puede realizarse
esfinterotomía, extracción del cálculo por cesta de Dormia o
aplicación de colecistoendoprótesis según lo requiriere el caso.

45.
EVALUACIÓN ECOGRÁFICA
• Generalidades
DIAGNÓSTICO
• La vesícula biliar es un órgano hueco del
sistema biliar, ocupado por bilis y
alojado en el hipocondrio derecho.
• Situada habitualmente debajo del
reborde costal, se relaciona con el
hígado en la estructura anatómica del
lecho vesicular.
• Situada por delante del duodeno y
ligeramente por detrás del colon
transverso o del ángulo hepático del
colon.
• Saber esto es importante para la
ecografía.

46.
EVALUACIÓN ECOGRÁFICA
• Preparación
DIAGNÓSTICO
• Ayuno previo (6 – 4 horas)
y si fuera por la mañana de
toda la noche anterior.
• Objetivos:
– Se distiende la vesícula
– Además se limita la
presencia de gas.
• En caso de urgencia se
puede obtener información
valiosa sin esas condiciones
previas.

47.
EVALUACIÓN ECOGRÁFICA
• Visualización
DIAGNÓSTICO
• Tiene forma de pera,
delimitada por una pared
muy fina, hiperecoica
inferior a 2 mm de grosor
que en ocasiones no se ve.
• Su contenido es liquido,
anecogénico y no debe
tener imágenes ni ecos en
su interior.
• Se divide en cuerpo (Cu),
infundíbulo (If), cístico
(Cs).

48.
EVALUACIÓN ECOGRÁFICA
• Medidas

49.
CPRE
• Visualización
DIAGNÓSTICO
• Técnica mas adecuada
para el estudio de vías
biliares y páncreas.
• Canulación endoscópica de
la papila de Vater
mediante control
radiológico.
• Técnica de Dx y Tx
• Complicación: elevación
asintomática de las
enzimas pancreáticas

50.
DIAGNÓSTICO

51.
DIFERENCIAL
A. No tumorales
a) Intraluminales
DIAGNÓSTICO
– Estenosis benigna de vía biliar
– Quiste hidatídico abierto a vía biliar
– Ascardiasis
b) Compresiones extrínsecas
– Pancreatitis crónica
– Pseudoquistes de páncreas
– Divertículo duodenal
B. Tumorales
– Ca de cabeza de páncreas
– Ampulomas
– Ca de vía biliar
– Ca de vesícula biliar

52.
DIFERENCIAL
A. No tumoral
DIAGNÓSTICO

53.
DIFERENCIAL
B. Tumoral
DIAGNÓSTICO

54.
TRATAMIENTO
• Farmacológico (1 a 2 años)
– Ácido ursodesoxicolico
– Ácido quenodesoxicolico
– (*)AINEs, antibióticos, etc.
• Quirúrgico:
– Abierta
– Laparoscópica
– CPRE
• Litotripsia:
– Litotripsia mecánica
– Litotripsia electrohidráulica
– Litotripsia con rayo laser
– Litotripsia extracorpórea con ondas de choque

55.
TRATAMIENTO
• Asintomático no tratar, a excepción:
– Cálculos mayores de 2,5 cm
– Anomalías congénitas con cálculo
– Anemia falciforme: la colecistitis puede precipitar crisis
hemolíticas graves.
– Calcificación vesicular (vesícula de porcelana) por su alta
asociación al cáncer de vesícula, aunque esta asociación
se encuentre ahora en entredicho.
– Poblaciones con alta tasa de litiasis biliar asociada a
cáncer de vesícula, tal y como sucede en la población de
indios americanos o en la india.

56.
TRATAMIENTO
• Cirugía, actualmente, el procedimiento de elección es la
colecistectomía laparoscópica. Mortalidad casi nula y mínima
morbilidad cuando se realiza de forma electiva, obteniendo
mejores resultados que con ningún otro tratamiento.
• Tratamiento médico con ácidos biliares, de largo plazo 1 a 2
años. Utilizándose el ácido ursodesoxicólico, con o sin
quenodesoxicólico. Candidatos pacientes asintomáticos con
cálculos de colesterol no calcificados menores de 15 mm y
con vesícula funcionante.
• Litotricia biliar extracorpórea, puede aplicarse este
tratamiento en pacientes con litiasis biliar no complicada, con
cálculos radiotransparentes “no calcificados” (20 - 30 mm) y
vesícula biliar funcionante.

57.
TRATAMIENTO LAPAROTOMÍA

58.
TRATAMIENTO LAPAROTOMÍA

59.
TRATAMIENTO CEPRE

60.
TRATAMIENTO LAPAROSCOPÍA

61.
TRATAMIENTO LAPAROSCOPÍA

62.
TRATAMIENTO

63.
Estenosis del Oddi
Cirugía II – Cirugía General
Docente:
Dr. Eduardo Huaynalaya Ninamango
Alumno:
Quijano Rojas Roberto Darwin

64.
RECUENTO ANATÓMICO
• El esfínter de Oddi es
una estructura
muscular muscular
pequeña que rodea el
colédoco distal, el
conducto pancreático
principal (conducto
de Wirsung)
• Genera una zona de
alta presión de
longitud variable (4 –
10 mm de longitud)

65.
RECUENTO ANATÓMICO

66.
ESTENOSIS DEL ODDI
• Reducción del tamaño normal del esfínter.
• Se considera que la estenosis papilar se debe a inflamación
aguda o crónica de la ampolla de Vater o a hiperplasia
glandular del segmento papilar.
• Se han propuesto cinco criterios para definir la estenosis
papilar:
1) Dolor de la porción superior del abdomen, generalmente en
hipocondrio derecho o epigastrio
2) Pruebas hepáticas anormales
3) Dilatación de la vía biliar principal en el estudio CPRE
4) Retraso (>45 min) en el vaciamiento del material de contraste del
conducto biliar
5) Incremento de la presión basal del esfínter de Oddi

67.
EPIDEMIOLOGÍA
• Mujeres 3/ Varones 1
• Edad más frecuente 30 –
50 años
• En 10% de las operaciones
de vías biliares se
encuentra afectada la
papila.
• Más del 90% cursan
coledocolitiasis.

68.
ETIOLOGÍA
• Muestras de biopsias de EO en pacientes con estenósis del
EO muestran evidencia de inflamación, hipertrofia muscular,
fibrosis o adenomiosis en la zona papilar en el 60% de los
pacientes. En el 40% restante la histología resulta normal,
postulando un trastorno motor primario.
• Citomegalovirus en pacientes con VIH
• Cryptosporidium en pacientes con VIH

69.
CLÍNICA
• El 70% es asintomática (forma asintomática)
• El restante tiene sintomatología atípica relacionando cólico,
fiebre e ictericia de diferentes formas (forma incompleta).
• Triada de Villard
– Cólicos
– Fiebre
– Ictericia

70.
CLASIFICACIÓN
• Clasificación de • EO Tipo I: Pacientes con
Milwaukee todos los criterios antes
– Dolor tipo biliar descritos.
– Elevación de • EO Tipo II: Pacientes con
aminotransferasas y dolor tipo biliar y dilatación
fosfatasas alcalinas 1.5
de la vía biliar o
veces más de lo normal
alteraciones de laboratorio
– Dilatación de vía biliar
≥12mm hepático (pero no ambas).
– Retardo del vaciamiento • EO Tipo III: Pacientes con
de la bilis (colangiografía) dolor tipo biliar sin otro tipo
de alteraciones.

71.
CLASIFICACIÓN

72.
DIAGNÓSTICO
• Manometría biliar (>40mmHg)
• Colangiografía
• El aumento de la fosfatasa
alcalina es frecuente, elevación
de la bilirrubina sérica y
enzimas pancreáticas es raro
• Diagnóstico quirúrgico; se
encuentra dificultad de pasar
dilatadores de 3mm o menos
por el esfínter de Oddi a presión
suave, es diagnóstico.

73.
DIAGNÓSTICO
• Manometría del esfínter de Oddi
• Considerada el gold standard para el diagnóstico además de ser
una herramienta útil en predecir la respuesta al tratamiento. El
método más utilizado consiste en la intubación retrógrada del EO
con un transductor de presión durante la CPRE, con el objeto de
medir actividad motora esfinteriana en forma directa. La medición
de la presión basal y ondas fásicas debe ser rutinariamente
obtenida tanto del segmento biliar como del pancreático. Medidas
de presión basal del segmento biliar o pancreático por separado,
pudiera no diagnosticar el 25% de pacientes con presión del EO
anormal. La presión basal del EO mayor de 40 mmHg es el único
criterio manométrico usado para diagnosticar.

74.
TRATAMIENTO
• El tratamiento consiste en esfinteroplastia endoscópica o
quirúrgica para garantizar la completa permeabilidad de las
porciones distales de los conductos biliar y pancreático.
• A más criterios mayor justificación del procedimiento.
• Los factores que generalmente se consideran como
indicaciones para la esfinterotomía son:
1) Duración prolongada de los síntomas
2) Falta de respuesta al tratamiento sintomático
3) Existencia de limitaciones graves
4) Elección del paciente (siempre que comprenda claramente los
riesgos de uno y otro métodos).

75.
TRATAMIENTO
• Tratamiento para EO tipo II y III
– Los bloqueadores de canales de calcio (Nifedipino), con tasas de
respuesta de 75% a corto plazo.
– Recientemente (2011), el Vardenafil, un inhibidor de la 5-
fosfodiesterasa demostró disminuir la motilidad y la presión basal del
EO.
• Estimulación electrica transcutánea (TENS), no
representativo.
• La esfinteroplastía biliar transduodenal, es la aproximación
quirúrgica más utilizada. Se estima que 60-70% de los
pacientes responden a esta terapia, siendo los pacientes con
presión basal elevada del EO aquellos con mayor tasa de
respuesta.

76.
ESFÍNTEROTOMÍA
• Esfinterotomía:
TRATAMIENTO
– Los segmentos biliar y
pancreático del EO
pueden ser seccionados
mediante uso de
electrocauterio durante
la CPRE. Múltiples
estudios han evaluado el
beneficio de la
esfinterotomía
endoscópica, con tasas
de respuesta que varían
de 30 a 95%,
dependiendo del tipo de
estenosis del EO y los
hallazgos manométricos.

77.
TRATAMIENTO ESFÍNTEROTOMÍA

78.
Enfinteroplastía
Cirugía II – Cirugía General
Docente:
Dr. Eduardo Huaynalaya Ninamango
Alumno:
Quijano Rojas Roberto Darwin

79.
RECUENTO ANATÓMICO
• El esfínter de Oddi es una
estructura muscular
muscular pequeña que
rodea el colédoco distal, el
conducto pancreático
principal (conducto de
Wirsung)
• Genera una zona de alta
presión de longitud
variable (4 –10 mm de
longitud)

80.
REPARO ANATÓMICO

81.
ESFINTEROPLASTÍA
• Definición:
– Es el método para producir una anastomosis
coledocoduodenal terminolateral tan amplia
como el colédoco supradudodenal en su parte
más dilatada.

82.
MÉTODO QUIRÚRGICO

83.
MÉTODO QUIRÚRGICO

84.
MÉTODO QUIRÚRGICO

85.
MÉTODO QUIRÚRGICO

86.
MÉTODO QUIRÚRGICO

87.
MÉTODO QUIRÚRGICO

88.
MÉTODO QUIRÚRGICO

89.
MÉTODO QUIRÚRGICO
ESFÍNTEROPLASTÍA

90.
INDICACIONES
• Pancreatitis recurrente aguda o crónica
• Pacientes con cálculo impactado en la porción
distal del colédoco no extraíble por CPRE o
colodocotomía
• Estenosis papilares cortas

91.
Derivación
biliodigestiva
Cirugía II – Cirugía General
Docente:
Dr. Eduardo Huaynalaya Ninamango
Alumno:
Quijano Rojas Roberto Darwin

92.
DERIVACIÓN BILIODIGESTIVA
• Definición:
– Intervención quirúrgica cuyo fin es derivar la bilis al tubo
digestivo, sorteando o eliminando algún problema de por
medio.
– Se considera el paso final en la solución de la patología biliar y
se realiza cuando todo lo demás ha fracasado, porque la
endoscopía no resolvió el problema y se tiene litiasis a
repetición de origen primario, en pacientes de la tercera edad
con colédoco de más de 20 mm.
• Principios básicos:
– Sin tensión
– Mucosa a mucosa
– Buena irrigación

93.
DERIVACIÓN BILIODIGESTIVA

94.
DERIVACIÓN BILIODIGESTIVA

95.
RIESGOS

96.
DERIVACIÓN BILIODIGESTIVA CLASIFICACIÓN POR UBICACIÓN
A. Intrahepáticas.
a) Intrahepatoducto yeyunostomía izquierda ( técnica de
Longmire).
b) Intrahepatoducto yeyunostomía izquierda (técnica de Doglotti).
c) Hepático yeyunostomía izquierda (técnica de Hepp).
d) Intrahepático yeyunostomía bilateral (técnica de Hess).
B. Extrahepáticas:
a) Proximales.
1) Colecistoyeyunostomías.
2) Hepático yeyunostomía latero- lateral.
3) Colédoco duodenostomía latero- lateral.
b) Distales.
• Colédoco - diodenostomía transduodenal (esfinteroplastia).

97.
DERIVACIÓN BILIODIGESTIVA
CLASIFICACIÓN GENERAL

98.
COLÉDOCO-DUODENOANASTOMOSIS

99.
COLÉDOCO-DUODENOANASTOMOSIS
INDICACIONES

100.
LESIÓN DE VÍA BILIAR

101.
LESIÓN DE VÍA BILIAR

102.
FACTORES ASOCIADOS A LA LESIÓN
DE VÍA BILIAR

103.
CLASIFICACIÓN DE LOS TUMORES

104.
CLASIFICACIÓN DE LOS TUMORES

105.
Gracias…