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INFECCIONES
EN CIRUGÍA
Teobaldo Bartra Jiménez
Fiebreenelpostoperatorioinmediato
Paciente (sometido a cirugía)
Primeras 24 horas
Cuadro clínico (resultados de
laboratorio)
SIRS
Etiologíadelafiebrepostoperatoria
• a) de origen no infeccioso (propia de las primeras 24 a 36 horas).
• b) de origen infeccioso (frecuentes a partir de las 48 a 72 horas).
INFECCIÓN DE SITIO OPERATORIO (ISO)
Fiebre postoperatoria
Fiebre postoperatoria
INFECCIÓN DE SITIO OPERATORIO (ISO)
DÍA POSTOPERATORIO CUASA
Primeras 48 hrs a. Sensibilidad a la Anestesia
b. Atelectasias pulmonares
c. Infecciones ya presentadas en el
prequirúrgico
A las 72 hrs a. Sitios de Venopunción
b. Catéteres y Sondas
c. ITU
d. Trombosis Venosa Profunda
e. Tromboembolismo Pulmonar
Entre el 4° y el 7° día a. Infección en la Herida Quirúrgica (ISO)
Después del 7° día a. Absceso Intrabdominal
b. Neumonía - Empiema
Causas masfrecuentesdefiebreinfecciosapostoperatoria
• Origen respiratorio
• Origen ISO
• Origen urinario
Fiebre de origen infeccioso
Las manifestaciones asociadas a una fiebre de origen infeccioso suelen
ser:
• a) inicio de la fiebre después del segundo día de postoperatorio
(temperatura mayor de 38,6 grados)
• b) leucocitosis
• c) elevación de la urea en sangre, en comparación con la del
preoperatorio.
Si se encuentran tres o más de estas manifestaciones la posibilidad de
una infección bacteriana concomitante es de casi 100 %.
INFECCIÓN DE SITIO OPERATORIO (ISO)
INFECCIÓN DE SITIO OPERATORIO (ISO)
EPIDEMIOLOGÍA
Infecciones del sitio quirúrgico (ISQ) son la segunda causa
más común de infecciones nosocomiales después de
infecciones del tracto urinario.
Cada ISO supone un incremento medio de 7.3 días de
estancia postoperatoria.
2% - 5% de pacientes con cirugía limpia extraabdominal y
hasta 20% de pacientes con cirugías intraabdominales
desarrollan una ISQ.
Mayor probabilidad de morir, 60% más de ser admitidos en
UCI y 5 veces más de ser hospitalizados.
Es un termino propuesto por la CDS (Centers for Disease Control) de USA, y se
define como la complicación séptica que ocurre a nivel de la incisión
operatoria, entre la piel y los tejidos blandos profundos, que se presenta a raíz
de un procedimiento operatorio.
Aquella que se presenta secundaria a un procedimiento quirúrgico en cualquiera de
los niveles anatómicos de dicho procedimiento.
INFECCIÓN DE SITIO OPERATORIO (ISO)
DEFINICIÓN
La Infección del sitio operatorio es la que se
desarrolla dentro de los 30 primeros días o
hasta un año después en caso de material
protésico en dicho acto quirúrgico como
complicación infecciosa
Guía para la prevención de la infección del sitio operatorio (ISO) María Fernanda
Jiménez MD., John Henry Moore MD., Gustavo Quintero MD., Carlos Lerma MD.
Miembros de la Asociación Colombiana de Cirugía y miembros del Comité de
Infecciones.
Flora endógena
•Los patógenos primarios
son aquellos que se
encuentran en
concentraciones
reducidas como parte de
la flora total.
•Pueden invadir los
tejidos, elaborar toxinas,
enzimas.
Flora cutánea
•(Piel no estéril) bacterias
+ comunes: Aerobios
Flora gastrointestinal
•Anaerobios: Bacteroides,
Clostridium,
Peptoestreptococcus,
fusobacterias.
•Aerobios: streptococcus,
hongos, lactobacilus.
MICROBIOLOGÍA
Los agentes etiológicos más frecuentemente involucrados son los estafilococos,
especialmenteS.aureus
MICROFLORA
ENDOGENA
G. SEBACEAS
DESPRENDIMIENTO DE
CELULAS
• Staphylococcus
• Streptococcus
• Corynebacterium
• Propionibacterium
• Enterococcus faecalis
• Enterococcus faecium
• E. Coli
• Enterobacteriaceae
• Candida albicans
Organismos del tracto gastrointestinal que son posible
causa de infección de herida
Lugar Aerobios Anaerobios
Boca y esófago Estreptococo Bacteroides,
peptoestreptococo,
fusobacteria.
Estómago Bacilos entéricos Gram (-)
estreptococo.
Tracto biliar Bacilos entéricos Gram (-)
enterococo.
Clostridium
Ileon y colon Bacilos entéricos Gram (-) B. Fragilis,
peptoestreptococo,
Clostridium
MICROBIOLOGÍA
GÉRMENESMÁSFRECUENTESPORTIPOCIRUGÍA
Cardiaca,
Neurocirugia,
Mama, Vascular
S aureus, S epidermidis
Ojos S aureus, S epidermidis, estreptococos, bacilos G-
Traumatología S aureus, S epidermidis, bacilos G-
Torácica S aureus, S epidermidis, S pneumoniae, bacilos G-
Apéndice, Biliar,
Colorectal
Bacilos G-, anaerobios
Gastroduodenal Bacilos G-, estreptococos
Cabeza y cuello S aureus, estreptococos, anaerobios orofaríngeos
Urología Bacilos G-
MICROBIOLOGÍA
FISIOPATOLOGIADELA INFECCIÓN
FISIOPATOLOGÍA
• Edad
• Estado nutricional
• Diabetes
• Tabaquismo
• Obesidad
• Infección coexistente
• Colonización con
microorganismos
• Alteración de la respuesta
inmune
• Hospitalización prolongada
• Duración del lavado quirúrgico
• Asepsia de la piel
• Baño pre quirúrgico
• Duración de la cirugía
• Profilaxis antibiótica
• Ventilación del quirófano
• Esterilización inadecuada del
instrumental
• Material extraño en el sitio
quirúrgico
• Drenajes quirúrgicos
• Técnica quirúrgica
Dependientes del paciente
Dependientes del acto
quirúrgico
Pobre
hemostasia
Trauma de
tejidos
Fracaso en la
obliteración
de espacios
muertos
INFECCIÓN DE SITIO OPERATORIO (ISO)
FACTORES ENDÓGENOS
FACTORES QUE INTERVIENEN EN LA GÉNESIS DE UNA
INFECCIÓN
FACTORES EXÓGENOS
CLASIFICACIÓN DE LAHERIDAS QUIRURGICAS
INFECCIÓN DE SITIO OPERATORIO (ISO)
Incisional Superficial Incisional Profunda
Órgano/espacio
anatómico
INFECCIÓN DE SITIO OPERATORIO (ISO)
INFECCIÓN INCISIONAL SUPERFICIAL
Infección que aparece 30 días posteriores a la cirugía, que
compromete piel, TCSC y musculo por encima de la fascia.
Cumple por lo menos uno de los siguientes criterios:
• Drenaje purulento.
• Organismos aislados en cultivo.
• Paciente presenta: dolor o sensibilidad, edema localizado,
rubor, calor.
Diagnóstico de ISO por el cirujano o el medico que atiende.
INFECCIÓN DE SITIO OPERATORIO (ISO)
INFECCIÓN INCISIONAL PROFUNDA
Infección que aparecen en los 30 días posteriores a la cirugía, o
en el año siguiente si existe implante y la infección del implante
se relaciona con el acto quirúrgico, que afecta a tejidos blandos
profundos.
Cumple por lo menos uno de los siguientes criterios:
• Drenaje purulento en la incisión.
• Paciente presenta: hipertermia >38°C, dolor localizado,
sensibilidad aunque el cultivo sea negativo.
• Absceso o evidencia de infección
Diagnóstico de ISO por el cirujano o el medico que atiende.
INFECCIÓN DE SITIO OPERATORIO (ISO)
Infección que aparecen en los 30 días posteriores a ala cirugía, o
en el año siguiente si existe implante y la infección del implante se
relaciona con el acto quirúrgico que afecta a cualquier localización
anatómica.
Cumple por lo menos uno de los siguientes criterios:
• Drenaje purulento a través de un dren ubicado en el
órgano o espacio.
• Organismos aislados en cultivos
• Absceso u otra evidencia de infección
Diagnóstico de ISO por el cirujano o el medico que atiende.
ORGANO / ESPACIO
CLASIFICACIÓNDELAHERIDAS SEGÚNELGRADODECONTAMINACIÓN
Tipo Características Ejemplos
Herida limpia (tipo I) Intervención quirúrgica con buena
técnica aséptica, no se penetran
cavidades, ni se acceden a heridas
infectadas. (No traumática, ausencia de
inflamación)
Laparotomía exploratoria sin
apertura de vísceras, reparación
de hernia, cirugía de mama.
Herida limpia-
contaminada (tipo II)
Se abordan vísceras huecas que poseen
flora intestinal endógena, bajo
condiciones controladas y sin
contaminación inusual.
Cesáreas, gastrectomías,
colecistectomía, apendicetomía.
Herida contaminada
(tipo III)
Heridas traumáticas recientes (< 4
horas) y quirúrgicas, en la cual ha habido
una transgresión importante de la
técnica aséptica. (+ inflamación)
Histerectomía con derrame de
secreción vaginal, Cesárea con
derrame de liquido amniótico,
colecistectomía con orina
infectada o bilis.
Herida sucia o
infectada (tipo IV)
Heridas traumáticas sucias o con
tratamiento retardado, contaminación
fecal, cuerpos extraños, una víscera
desvitalizada o liquido purulento visible
de cualquier origen.
Diverticulitis perforada,
infecciones necrosantes de
tejido blando, resección
intestinal con presencia de
infección, peritonitis.
INFECCIÓN DE SITIO OPERATORIO (ISO)
Greg J. Beilman, David L. Dunn. INFECCIONES QUIRURGICAS, principios de cirugía Schwartz, novena edición. Pag 123
SINTOMATOLOGÍA
• Las infecciones en las heridas aparecen entre el 5° y 10° día.
• La fiebre constituye el primer signo.
• Dolor, inflamación, edema y tumefacción localizada.
• Abscesos localizados.
INFECCIÓN DE SITIO OPERATORIO (ISO)
DIAGNÓSTICO
• Antecedentes:
• enfermedad asociada, historia cuidadosa de acto quirúrgico.
• Cuadro clínico:
• examen físico.
• Exámenes de laboratorio.
• Exámenes radiológicos.
• Biopsia.
MEDIDASPREVENTIVAS
INFECCIÓN DE SITIO OPERATORIO (ISO)
INFECCIÓN DE SITIO OPERATORIO (ISO)
TRATAMIENTO
• Administración de antibióticos: en infecciones invasivas.
• Drenaje amplio de las colecciones purulentas localizadas.
• Medidas higiénico-dietéticas.
• Restitución de déficits proteicos y vitamínicos
• Medicación antianémica..
• Terapéutica orientada y especifica, según la localización de la
infección.
• Tratamiento de shock si esta presente.
INFECCIÓN DE SITIO OPERATORIO (ISO)
ANTIBIÓTICOPROFILAXISQUIRURGICA
TRATAMIENTO
La profilaxis quirúrgica se puede definir como la administración de
antimicrobianos a pacientes sin evidencia de infección, con el objetivo
de reducir las complicaciones infecciosas que puedan presentarse en
el postoperatorio.
DE PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN CIRUGÍA, SUBCOMISIÓN DE INFECCIÓN HOSPITALARIA,PROFILAXIS Y POLÍTICA ANTIBIÓTICA. HOMANUAL
SPITAL CENTRAL DE LA DEFENSA “GÓMEZ ULLA”. diciembre 2011 España
1. Reducir la ISO.
2. Utilizar antibióticos que hayan demostrado su efectividad.
3. Minimizar el efecto del antibiótico en la flora del paciente y en sus mecanismos de
defensa.
4. Minimizar los efectos adversos.
5. Reducir la duración y el costo del cuidado del paciente (costo efectividad).
PROPÓSITODELAPROFILAXISANTIBIÓTICA
TRATAMIENTO
ANTIBIÓTICOS DE ELECCIÓN
ABP recomendados de acuerdo a los gérmenes más
frecuentes
Antibiótico Dosis Ví
a
Aerobios Gram (+) y
Gram (-)
Cefazolina 1 g IV
Paciente alérgico o
gérmen resistente
Vancomicina 1 g IV
Combinación para
aerobios y anaerobios
Gram (-)
Clindamicina o
Metronidazol +
Aminoglucósido
( o su equivalente)
600 mg
1 g
1,5 mg/kg.
IV
IV
IV
Agente único para
aerobios y anaerobios
Gram (-)
Cefoxitina 1 g IV
TRATAMIENTO – Terapia Profiláctica
ELECCIÓN DE ANTIBIOTICOS
Activo frente a los
organismos mas
frecuentes
Dosis adecuada
Seguro
Menor periodo
efectivo para
minimizar los efectos
adversos
TRATAMIENTO – Terapia Profiláctica
Bacteriostático vs bactericida
Bacteriostáticos:
• Tetraciclinas
• Macrólidos
• Cloranfenicol
• Sulfamidas
Bactericidas:
• Beta-lactámicos
• Glucopéptidos
• Aminoglucósidos
• Quinolonas
Bactericida + Bacteriostático= Antagonismo
2 Bactericidas = Sinergia
TRATAMIENTO – Terapia Profiláctica
La infusión de la primera dosis debe empezar dentro de los 60 minutos
antes de la incisión quirúrgica. En caso de utilizar vancomicina, debe
administrarse dos horas antes.
Los antibióticos profilácticos deben ser discontinuados dentro de las 24
horas después de la cirugía, aun cuando se realizan procedimientos de
cirugía cardiovascular y/o se dejen drenes o tubos mediastinales.
TRATAMIENTO – Terapia Profiláctica
TIEMPO DE ADMINISTRACIÓN
DURACIÓN DE LA PROFILAXIS
• ASEPSIA: ESTADO LIBRE DE GÉRMENES. Medidas de protección
contra la contaminación microbiana.
• ANTISÉPTICO: Sustancia que hace inocuos a los
microorganismos por exterminación o impidiendo su
proliferación.
ASEPSIA, ANTISEPSIA
PERITONITIS
MICROBIANA
PRIMARIA
Monomicrobianas
No intervención
quirúrgica
Cantidad de
líquido
peritoneal,
DP(diálisis)
Cultivo: Bacterias
gram positivas
E. coli, K.
Neumoniae,
neumococos
Exámenes
auxiliares:
ausencia de
neumoperitoneo,
>100 leuc/ml
Al examen físico:
Dolor a la
palpación,
Contractura
abdominal,
INFECCIONES
INTRABDOMINALES
a)PERITONITIS
MICROBIANA
SECUNDARIA
Apendicitis,
Perforación de
TD,Diverticulitis.
Tratamiento:
Resecar o
reparar el
órgano,
Desbridamiento,
ATB
Cobertura:
aerobios,
anaerobios
Si fracasa el
tratamiento se
desarrolla
peritonitis
terciaria
INFECCIONES
INTRABDOMINALES
a)PERITONITIS
MICROBIANA
TERCIARIA
Asociado a
inmunodepresión
Patógenos
causales: E.
faecalis y faecium,
S. epidermidis, C.
albicans, P.
aeruginosa
Tasa de mortalidad
> 50%
Diagnóstico con
Tomografía
computarizada
Tratamiento:
Drenar por vía
percutánea
INFECCIONES
INTRABDOMINALES
FASCITIS NECROTIZANTE
• Infección de partes blandas.
• Polimicrobiana (Gangrena de fournier)
• Monomicrobiana (Mucormicótica)
(Grangrena hemolítica estreptocócica)
• Produce: necrosis masiva de la fascia
superficial, TCSC, grasa subcutánea
con nervios, arterias, venas y fascia
profunda, pero sin comprometer la
fascia muscular y el musculo.
• Etiología:
• Estreptococo grupo A.
• Etiología mixta (bacterias aerobias
y anaerobias).
• Es muy frecuente en diabéticos, en
la que suele afectar los pies.
INFECCIONES INESPECÍFICAS
Mortalidad del 30-50%
• AFECTA:
• Afectación abdominal: usualmente
complicación posoperatoria de
cirugía abdominal.
• Afectación de extremidades:
usualmente secundaria a traumas,
drogas o mordeduras de animales.
• Periné: complicación posoperatoria
de un absceso pilonidal o por
absceso isquirectal.
INFECCIONES INESPECÍFICAS
FASCITIS NECROTIZANTE
• Endógenos:
• DM
• Neoplasias
• Corticoterapia
• VIH
• Inmunosupresión
• Exógenos:
• Traumas
• Zonas de
venopunción
• Cirugía
Factores predisponentes:
GANGRENADE FOURNIER
• Un tipo de fascitis necrotizante de
localización escrotal y perineal.
• Infección mixta de gérmenes aerobios
y anaerobios.
• Factores de Riesgo: neutropenia,
tumores, diabetes.
INFECCIONES INESPECÍFICAS
GANGRENA GASEOSA (Mionecrosis)
• Clostridium perfringens (80-90%).
• Aparece tras heridas sucias y
penetrantes que producen lesión
vascular.
• Desintegración del músculo + Palidez
+ Edema.
• Pérdida de color y se torna friable.
• Puede producirse sin antecedente
traumático previo.
INFECCIONES INESPECÍFICAS
ABSCESOS
• Colección purulenta de
limites definidos en una
cavidad no preexistente,
que se forma por la
desintegración de los
tejidos circundantes.
• Existen dos tipos de
absceso:
• Absceso caliente
• Absceso frio
INFECCIONES ESPECÍFICAS
ABSCESOS:
Abscesoscalientes
• Predomina la supuración
sobre la necrosis y es
característica la formación
de una capsula de tejido
conectivo.
• Estructura: presenta dos
partes:
• Capsula (pared): formada
del exterior al interior por
3 estructuras:
• Membrana fibrosa
• Tejido de granulación
• Capa leucocitaria
• Contenido: pus.
• Según el agente etiológico: el pus tiene las
siguientes características:
• Pus estafilocócico: denso, cremoso,
amarillento, consistente y sin olor.
• Pus estreptocócico: mas fluido, con
aspecto de agua sucia, con pequeños
grumos y mal oliente.
• Pus neumocócico: verdoso, muy
cremoso, espeso en pure de arverjas y
con grumos de fribrina.
• Pus colibacilar: fecaloideo, fétido,
achocolatado y fluido.
• Pus por anaerobios: grisaseo o
pardusco, fétido, pútrido y fluido.
INFECCIONES ESPECÍFICAS
ABSCESOS:
Abscesoscalientes
• Cuadro clínico:
• Signos clásicos:
• Dolor, rubor, calor y tumor.
• Impotencia funcional y mal
estado general.
• Síntomas generales:
• Astenia, anorexia, cefalea y
fiebre.
• Hemograma: alterado con
leucocitosis, neutrofilia y
elevación de la VSG.
• Evolución:
• Resolución
• Crecimiento progresivo
• Diseminación del proceso
infeccioso
• Evolución a la cronicidad:
(absceso enquistado, de
contenido séptico)
• Tratamiento:
• Incisión y drenaje del contenido.
• Desbridamiento.
• Tratamiento antibiótico.
INFECCIONES ESPECÍFICAS
ABSCESOS:
Abscesosfríos
• Colección de pus, formada lentamente, con escasos o nulos signos de
inflamación.
• Tumor fluctuante, secundario a Mycobacterium tuberculosis y a
hongos.
INFECCIONES ESPECÍFICAS
INFECCIONES ESPECIFICAS
FORUNCULO
 Absceso cutáneo más común
 Pueden ser graves cuando son múltiples y recurrentes
 La forunculosis en adultos, jóvenes y con cambios hormonales
 Etiología : Estafilococos y difteroides anaeróbicos.
 Empiezan por lo general en folículos infectados del pelo
INFECCIONES ESPECÍFICAS
1. Datos Clínicos:
 Producen dolor y prurito
 Los ganglios regionales están crecidos
 Hay necrosis sobre el absceso
2. Complicaciones:
 Flebitis supurativa
3. Tratamiento
 Incisión y drenaje
 Antibióticos
 En forúnculos recurrente
 La forunculosis asociada a acné responde a la
administración de TETRACICLINAS
INFECCIONES ESPECÍFICAS
ANTRAX
ABSCESO CUTÁNEO RARO
1.- Datos Clínicos:
Empieza como forúnculo, luego diseca la dermis y tejido subcutáneo en
una miríada de túneles conectados entre si.
2.- Complicaciones
Los ántrax sobre la cara posterior del cuello, puede producir abscesos
epidurales y meningitis.
3.- Tratamiento
Deben tratarse con antibióticos y con escisión amplia hasta que las
múltiples fístulas son extirpadas.
INFECCIONES ESPECÍFICAS
HIDRADENITIS
Infección cutánea de axilas e íngles.
Abscesos múltiples de las glándulas apocrinas del sudor.
Padecimiento crónico e inválidamente.
La hidradenitis se diferencia de la furunculosis, mediante la biopsia
cutánea, muestra glándulas sudoríparas apocrinas.
La hidradenitis puede invalidar al paciente, pero no da
manifestaciones generales.
Se trata mediante evacuación de absceso individual, seguida, de
buena higiene.
INFECCIONES ESPECÍFICAS
LINFANGITIS
Proceso infeccioso de vasos linfáticos
Infección se disemina hacia arriba, produciendo rayas
rojas visibles en la piel, desde el pie hasta la ingle.
El streptococus es el organismo causante
Tratamiento antibiótico
INFECCIONES ESPECÍFICAS
LINFADENITIS
La supurativa aguda sucede en lactantes y niños con
infecciones virales de la parte alta del aparato
respiratorio.
La linfadenitis bacteriana es secundaria a infecciones
con streptococo S. áureos o anaeróbios de la boca y
puede evolucionar a un absceso profundo del cuello
Tratamiento con penicilina en altas dosis clindamicina
en casos graves.
INFECCIONES ESPECÍFICAS
“El amor entra por los ojos
y las infecciones por las manos”
Muchas gracias
ARTICULO CIENTÍFICO:
Rev Med Hered v.20 n.1 Lima ene. 2009
Infección del sitio quirúrgico: comparación de dos técnicas quirúrgicas.
Fuertes Astocóndor Luis1, Samalvides Cuba Frine2, Camacho Roncal Víctor Pedro3,
Herrera Fabián Pedro4, Echevarria Zarate Juan5.
1Medico Internista. Hospital Nacional Dos de Mayo. Lima, Perú.
2Medico Infectólogo. Hospital Nacional Cayetano Heredia. Lima, Perú.
3Cirujano General, Jefe del Servicio de Cirugía I-3. Hospital Nacional Dos de Mayo. Lima, Perú.
4Cirujano General. Jefe de Servicio de Cirugía H-4. Hospital Nacional Dos de Mayo. Lima, Perú.
5Medico Infectólogo. Hospital Nacional Cayetano Heredia. Lima, Perú.
Según el Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de Atlanta se espera que ocurran
alrededor de 500 000 infecciones del sitio quirúrgico por año en Estados Unidos. Estas infecciones
prolongan la estancia hospitalaria en un promedio de 7,4 días con un costo de 400 a 2 600 dólares
americanos por cada herida infectada, resultando un costo anual de 130 a 645 billones de dólares anuales
(9).
Se estima que la incidencia de patología biliar litiásica en adultos en nuestro medio es entre 15 y 20%,
siendo el tratamiento de elección la cirugía, por lo que, las operaciones de vesícula y de las vías biliares,
son los más frecuentes en la región (2-6). La primera colecistectomía fue realizada por Carl Langenbuch en
Berlín, Alemania, en 1882.
El objetivo del estudio fue determinar la frecuencia de ISQ en pacientes
sometidos a colecistectomía utilizando dos técnicas quirúrgicas: cirugía
abierta y cirugía laparoscópica, así como conocer los factores de riesgo
asociados al desarrollo de ISQ.
La población de estudio fue dividida en dos grupos:
Grupo I (62 pacientes): pacientes sometidos a laparotomía.
Grupo II (95 pacientes): pacientes sometidos a laparoscopia, no a
laparotomía.
RESULTADOS
La frecuencia de ISQ fue de 7% (11/157). En el grupo de laparotomía fue de
11,29% (7/62) y en el grupo de laparoscopia fue de 4,21% (4/95) siendo esta
diferencia no significativa (p>0,05).
La infección más temprana apareció en el 2do día postoperatorio y la más
tardía en el 28avo día postoperatorio.

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Infecciones en cirugía

  • 2. Fiebreenelpostoperatorioinmediato Paciente (sometido a cirugía) Primeras 24 horas Cuadro clínico (resultados de laboratorio) SIRS Etiologíadelafiebrepostoperatoria • a) de origen no infeccioso (propia de las primeras 24 a 36 horas). • b) de origen infeccioso (frecuentes a partir de las 48 a 72 horas). INFECCIÓN DE SITIO OPERATORIO (ISO) Fiebre postoperatoria
  • 3. Fiebre postoperatoria INFECCIÓN DE SITIO OPERATORIO (ISO) DÍA POSTOPERATORIO CUASA Primeras 48 hrs a. Sensibilidad a la Anestesia b. Atelectasias pulmonares c. Infecciones ya presentadas en el prequirúrgico A las 72 hrs a. Sitios de Venopunción b. Catéteres y Sondas c. ITU d. Trombosis Venosa Profunda e. Tromboembolismo Pulmonar Entre el 4° y el 7° día a. Infección en la Herida Quirúrgica (ISO) Después del 7° día a. Absceso Intrabdominal b. Neumonía - Empiema Causas masfrecuentesdefiebreinfecciosapostoperatoria • Origen respiratorio • Origen ISO • Origen urinario
  • 4. Fiebre de origen infeccioso Las manifestaciones asociadas a una fiebre de origen infeccioso suelen ser: • a) inicio de la fiebre después del segundo día de postoperatorio (temperatura mayor de 38,6 grados) • b) leucocitosis • c) elevación de la urea en sangre, en comparación con la del preoperatorio. Si se encuentran tres o más de estas manifestaciones la posibilidad de una infección bacteriana concomitante es de casi 100 %. INFECCIÓN DE SITIO OPERATORIO (ISO)
  • 5. INFECCIÓN DE SITIO OPERATORIO (ISO) EPIDEMIOLOGÍA Infecciones del sitio quirúrgico (ISQ) son la segunda causa más común de infecciones nosocomiales después de infecciones del tracto urinario. Cada ISO supone un incremento medio de 7.3 días de estancia postoperatoria. 2% - 5% de pacientes con cirugía limpia extraabdominal y hasta 20% de pacientes con cirugías intraabdominales desarrollan una ISQ. Mayor probabilidad de morir, 60% más de ser admitidos en UCI y 5 veces más de ser hospitalizados.
  • 6. Es un termino propuesto por la CDS (Centers for Disease Control) de USA, y se define como la complicación séptica que ocurre a nivel de la incisión operatoria, entre la piel y los tejidos blandos profundos, que se presenta a raíz de un procedimiento operatorio. Aquella que se presenta secundaria a un procedimiento quirúrgico en cualquiera de los niveles anatómicos de dicho procedimiento. INFECCIÓN DE SITIO OPERATORIO (ISO) DEFINICIÓN La Infección del sitio operatorio es la que se desarrolla dentro de los 30 primeros días o hasta un año después en caso de material protésico en dicho acto quirúrgico como complicación infecciosa Guía para la prevención de la infección del sitio operatorio (ISO) María Fernanda Jiménez MD., John Henry Moore MD., Gustavo Quintero MD., Carlos Lerma MD. Miembros de la Asociación Colombiana de Cirugía y miembros del Comité de Infecciones.
  • 7. Flora endógena •Los patógenos primarios son aquellos que se encuentran en concentraciones reducidas como parte de la flora total. •Pueden invadir los tejidos, elaborar toxinas, enzimas. Flora cutánea •(Piel no estéril) bacterias + comunes: Aerobios Flora gastrointestinal •Anaerobios: Bacteroides, Clostridium, Peptoestreptococcus, fusobacterias. •Aerobios: streptococcus, hongos, lactobacilus. MICROBIOLOGÍA Los agentes etiológicos más frecuentemente involucrados son los estafilococos, especialmenteS.aureus MICROFLORA ENDOGENA G. SEBACEAS DESPRENDIMIENTO DE CELULAS • Staphylococcus • Streptococcus • Corynebacterium • Propionibacterium • Enterococcus faecalis • Enterococcus faecium • E. Coli • Enterobacteriaceae • Candida albicans
  • 8. Organismos del tracto gastrointestinal que son posible causa de infección de herida Lugar Aerobios Anaerobios Boca y esófago Estreptococo Bacteroides, peptoestreptococo, fusobacteria. Estómago Bacilos entéricos Gram (-) estreptococo. Tracto biliar Bacilos entéricos Gram (-) enterococo. Clostridium Ileon y colon Bacilos entéricos Gram (-) B. Fragilis, peptoestreptococo, Clostridium MICROBIOLOGÍA
  • 9. GÉRMENESMÁSFRECUENTESPORTIPOCIRUGÍA Cardiaca, Neurocirugia, Mama, Vascular S aureus, S epidermidis Ojos S aureus, S epidermidis, estreptococos, bacilos G- Traumatología S aureus, S epidermidis, bacilos G- Torácica S aureus, S epidermidis, S pneumoniae, bacilos G- Apéndice, Biliar, Colorectal Bacilos G-, anaerobios Gastroduodenal Bacilos G-, estreptococos Cabeza y cuello S aureus, estreptococos, anaerobios orofaríngeos Urología Bacilos G- MICROBIOLOGÍA
  • 11. • Edad • Estado nutricional • Diabetes • Tabaquismo • Obesidad • Infección coexistente • Colonización con microorganismos • Alteración de la respuesta inmune • Hospitalización prolongada • Duración del lavado quirúrgico • Asepsia de la piel • Baño pre quirúrgico • Duración de la cirugía • Profilaxis antibiótica • Ventilación del quirófano • Esterilización inadecuada del instrumental • Material extraño en el sitio quirúrgico • Drenajes quirúrgicos • Técnica quirúrgica Dependientes del paciente Dependientes del acto quirúrgico Pobre hemostasia Trauma de tejidos Fracaso en la obliteración de espacios muertos INFECCIÓN DE SITIO OPERATORIO (ISO) FACTORES ENDÓGENOS FACTORES QUE INTERVIENEN EN LA GÉNESIS DE UNA INFECCIÓN FACTORES EXÓGENOS
  • 12. CLASIFICACIÓN DE LAHERIDAS QUIRURGICAS INFECCIÓN DE SITIO OPERATORIO (ISO) Incisional Superficial Incisional Profunda Órgano/espacio anatómico
  • 13. INFECCIÓN DE SITIO OPERATORIO (ISO) INFECCIÓN INCISIONAL SUPERFICIAL Infección que aparece 30 días posteriores a la cirugía, que compromete piel, TCSC y musculo por encima de la fascia. Cumple por lo menos uno de los siguientes criterios: • Drenaje purulento. • Organismos aislados en cultivo. • Paciente presenta: dolor o sensibilidad, edema localizado, rubor, calor. Diagnóstico de ISO por el cirujano o el medico que atiende.
  • 14. INFECCIÓN DE SITIO OPERATORIO (ISO) INFECCIÓN INCISIONAL PROFUNDA Infección que aparecen en los 30 días posteriores a la cirugía, o en el año siguiente si existe implante y la infección del implante se relaciona con el acto quirúrgico, que afecta a tejidos blandos profundos. Cumple por lo menos uno de los siguientes criterios: • Drenaje purulento en la incisión. • Paciente presenta: hipertermia >38°C, dolor localizado, sensibilidad aunque el cultivo sea negativo. • Absceso o evidencia de infección Diagnóstico de ISO por el cirujano o el medico que atiende.
  • 15. INFECCIÓN DE SITIO OPERATORIO (ISO) Infección que aparecen en los 30 días posteriores a ala cirugía, o en el año siguiente si existe implante y la infección del implante se relaciona con el acto quirúrgico que afecta a cualquier localización anatómica. Cumple por lo menos uno de los siguientes criterios: • Drenaje purulento a través de un dren ubicado en el órgano o espacio. • Organismos aislados en cultivos • Absceso u otra evidencia de infección Diagnóstico de ISO por el cirujano o el medico que atiende. ORGANO / ESPACIO
  • 16. CLASIFICACIÓNDELAHERIDAS SEGÚNELGRADODECONTAMINACIÓN Tipo Características Ejemplos Herida limpia (tipo I) Intervención quirúrgica con buena técnica aséptica, no se penetran cavidades, ni se acceden a heridas infectadas. (No traumática, ausencia de inflamación) Laparotomía exploratoria sin apertura de vísceras, reparación de hernia, cirugía de mama. Herida limpia- contaminada (tipo II) Se abordan vísceras huecas que poseen flora intestinal endógena, bajo condiciones controladas y sin contaminación inusual. Cesáreas, gastrectomías, colecistectomía, apendicetomía. Herida contaminada (tipo III) Heridas traumáticas recientes (< 4 horas) y quirúrgicas, en la cual ha habido una transgresión importante de la técnica aséptica. (+ inflamación) Histerectomía con derrame de secreción vaginal, Cesárea con derrame de liquido amniótico, colecistectomía con orina infectada o bilis. Herida sucia o infectada (tipo IV) Heridas traumáticas sucias o con tratamiento retardado, contaminación fecal, cuerpos extraños, una víscera desvitalizada o liquido purulento visible de cualquier origen. Diverticulitis perforada, infecciones necrosantes de tejido blando, resección intestinal con presencia de infección, peritonitis. INFECCIÓN DE SITIO OPERATORIO (ISO) Greg J. Beilman, David L. Dunn. INFECCIONES QUIRURGICAS, principios de cirugía Schwartz, novena edición. Pag 123
  • 17. SINTOMATOLOGÍA • Las infecciones en las heridas aparecen entre el 5° y 10° día. • La fiebre constituye el primer signo. • Dolor, inflamación, edema y tumefacción localizada. • Abscesos localizados. INFECCIÓN DE SITIO OPERATORIO (ISO) DIAGNÓSTICO • Antecedentes: • enfermedad asociada, historia cuidadosa de acto quirúrgico. • Cuadro clínico: • examen físico. • Exámenes de laboratorio. • Exámenes radiológicos. • Biopsia.
  • 19. INFECCIÓN DE SITIO OPERATORIO (ISO)
  • 20. TRATAMIENTO • Administración de antibióticos: en infecciones invasivas. • Drenaje amplio de las colecciones purulentas localizadas. • Medidas higiénico-dietéticas. • Restitución de déficits proteicos y vitamínicos • Medicación antianémica.. • Terapéutica orientada y especifica, según la localización de la infección. • Tratamiento de shock si esta presente. INFECCIÓN DE SITIO OPERATORIO (ISO)
  • 21. ANTIBIÓTICOPROFILAXISQUIRURGICA TRATAMIENTO La profilaxis quirúrgica se puede definir como la administración de antimicrobianos a pacientes sin evidencia de infección, con el objetivo de reducir las complicaciones infecciosas que puedan presentarse en el postoperatorio. DE PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN CIRUGÍA, SUBCOMISIÓN DE INFECCIÓN HOSPITALARIA,PROFILAXIS Y POLÍTICA ANTIBIÓTICA. HOMANUAL SPITAL CENTRAL DE LA DEFENSA “GÓMEZ ULLA”. diciembre 2011 España 1. Reducir la ISO. 2. Utilizar antibióticos que hayan demostrado su efectividad. 3. Minimizar el efecto del antibiótico en la flora del paciente y en sus mecanismos de defensa. 4. Minimizar los efectos adversos. 5. Reducir la duración y el costo del cuidado del paciente (costo efectividad). PROPÓSITODELAPROFILAXISANTIBIÓTICA
  • 23. ABP recomendados de acuerdo a los gérmenes más frecuentes Antibiótico Dosis Ví a Aerobios Gram (+) y Gram (-) Cefazolina 1 g IV Paciente alérgico o gérmen resistente Vancomicina 1 g IV Combinación para aerobios y anaerobios Gram (-) Clindamicina o Metronidazol + Aminoglucósido ( o su equivalente) 600 mg 1 g 1,5 mg/kg. IV IV IV Agente único para aerobios y anaerobios Gram (-) Cefoxitina 1 g IV TRATAMIENTO – Terapia Profiláctica
  • 24. ELECCIÓN DE ANTIBIOTICOS Activo frente a los organismos mas frecuentes Dosis adecuada Seguro Menor periodo efectivo para minimizar los efectos adversos TRATAMIENTO – Terapia Profiláctica
  • 25. Bacteriostático vs bactericida Bacteriostáticos: • Tetraciclinas • Macrólidos • Cloranfenicol • Sulfamidas Bactericidas: • Beta-lactámicos • Glucopéptidos • Aminoglucósidos • Quinolonas Bactericida + Bacteriostático= Antagonismo 2 Bactericidas = Sinergia TRATAMIENTO – Terapia Profiláctica
  • 26. La infusión de la primera dosis debe empezar dentro de los 60 minutos antes de la incisión quirúrgica. En caso de utilizar vancomicina, debe administrarse dos horas antes. Los antibióticos profilácticos deben ser discontinuados dentro de las 24 horas después de la cirugía, aun cuando se realizan procedimientos de cirugía cardiovascular y/o se dejen drenes o tubos mediastinales. TRATAMIENTO – Terapia Profiláctica TIEMPO DE ADMINISTRACIÓN DURACIÓN DE LA PROFILAXIS
  • 27. • ASEPSIA: ESTADO LIBRE DE GÉRMENES. Medidas de protección contra la contaminación microbiana. • ANTISÉPTICO: Sustancia que hace inocuos a los microorganismos por exterminación o impidiendo su proliferación. ASEPSIA, ANTISEPSIA
  • 28. PERITONITIS MICROBIANA PRIMARIA Monomicrobianas No intervención quirúrgica Cantidad de líquido peritoneal, DP(diálisis) Cultivo: Bacterias gram positivas E. coli, K. Neumoniae, neumococos Exámenes auxiliares: ausencia de neumoperitoneo, >100 leuc/ml Al examen físico: Dolor a la palpación, Contractura abdominal, INFECCIONES INTRABDOMINALES
  • 29. a)PERITONITIS MICROBIANA SECUNDARIA Apendicitis, Perforación de TD,Diverticulitis. Tratamiento: Resecar o reparar el órgano, Desbridamiento, ATB Cobertura: aerobios, anaerobios Si fracasa el tratamiento se desarrolla peritonitis terciaria INFECCIONES INTRABDOMINALES
  • 30. a)PERITONITIS MICROBIANA TERCIARIA Asociado a inmunodepresión Patógenos causales: E. faecalis y faecium, S. epidermidis, C. albicans, P. aeruginosa Tasa de mortalidad > 50% Diagnóstico con Tomografía computarizada Tratamiento: Drenar por vía percutánea INFECCIONES INTRABDOMINALES
  • 31. FASCITIS NECROTIZANTE • Infección de partes blandas. • Polimicrobiana (Gangrena de fournier) • Monomicrobiana (Mucormicótica) (Grangrena hemolítica estreptocócica) • Produce: necrosis masiva de la fascia superficial, TCSC, grasa subcutánea con nervios, arterias, venas y fascia profunda, pero sin comprometer la fascia muscular y el musculo. • Etiología: • Estreptococo grupo A. • Etiología mixta (bacterias aerobias y anaerobias). • Es muy frecuente en diabéticos, en la que suele afectar los pies. INFECCIONES INESPECÍFICAS Mortalidad del 30-50%
  • 32. • AFECTA: • Afectación abdominal: usualmente complicación posoperatoria de cirugía abdominal. • Afectación de extremidades: usualmente secundaria a traumas, drogas o mordeduras de animales. • Periné: complicación posoperatoria de un absceso pilonidal o por absceso isquirectal. INFECCIONES INESPECÍFICAS FASCITIS NECROTIZANTE
  • 33. • Endógenos: • DM • Neoplasias • Corticoterapia • VIH • Inmunosupresión • Exógenos: • Traumas • Zonas de venopunción • Cirugía Factores predisponentes:
  • 34. GANGRENADE FOURNIER • Un tipo de fascitis necrotizante de localización escrotal y perineal. • Infección mixta de gérmenes aerobios y anaerobios. • Factores de Riesgo: neutropenia, tumores, diabetes. INFECCIONES INESPECÍFICAS
  • 35. GANGRENA GASEOSA (Mionecrosis) • Clostridium perfringens (80-90%). • Aparece tras heridas sucias y penetrantes que producen lesión vascular. • Desintegración del músculo + Palidez + Edema. • Pérdida de color y se torna friable. • Puede producirse sin antecedente traumático previo. INFECCIONES INESPECÍFICAS
  • 36. ABSCESOS • Colección purulenta de limites definidos en una cavidad no preexistente, que se forma por la desintegración de los tejidos circundantes. • Existen dos tipos de absceso: • Absceso caliente • Absceso frio INFECCIONES ESPECÍFICAS
  • 37. ABSCESOS: Abscesoscalientes • Predomina la supuración sobre la necrosis y es característica la formación de una capsula de tejido conectivo. • Estructura: presenta dos partes: • Capsula (pared): formada del exterior al interior por 3 estructuras: • Membrana fibrosa • Tejido de granulación • Capa leucocitaria • Contenido: pus. • Según el agente etiológico: el pus tiene las siguientes características: • Pus estafilocócico: denso, cremoso, amarillento, consistente y sin olor. • Pus estreptocócico: mas fluido, con aspecto de agua sucia, con pequeños grumos y mal oliente. • Pus neumocócico: verdoso, muy cremoso, espeso en pure de arverjas y con grumos de fribrina. • Pus colibacilar: fecaloideo, fétido, achocolatado y fluido. • Pus por anaerobios: grisaseo o pardusco, fétido, pútrido y fluido. INFECCIONES ESPECÍFICAS
  • 38. ABSCESOS: Abscesoscalientes • Cuadro clínico: • Signos clásicos: • Dolor, rubor, calor y tumor. • Impotencia funcional y mal estado general. • Síntomas generales: • Astenia, anorexia, cefalea y fiebre. • Hemograma: alterado con leucocitosis, neutrofilia y elevación de la VSG. • Evolución: • Resolución • Crecimiento progresivo • Diseminación del proceso infeccioso • Evolución a la cronicidad: (absceso enquistado, de contenido séptico) • Tratamiento: • Incisión y drenaje del contenido. • Desbridamiento. • Tratamiento antibiótico. INFECCIONES ESPECÍFICAS
  • 39. ABSCESOS: Abscesosfríos • Colección de pus, formada lentamente, con escasos o nulos signos de inflamación. • Tumor fluctuante, secundario a Mycobacterium tuberculosis y a hongos. INFECCIONES ESPECÍFICAS
  • 40. INFECCIONES ESPECIFICAS FORUNCULO  Absceso cutáneo más común  Pueden ser graves cuando son múltiples y recurrentes  La forunculosis en adultos, jóvenes y con cambios hormonales  Etiología : Estafilococos y difteroides anaeróbicos.  Empiezan por lo general en folículos infectados del pelo INFECCIONES ESPECÍFICAS
  • 41. 1. Datos Clínicos:  Producen dolor y prurito  Los ganglios regionales están crecidos  Hay necrosis sobre el absceso 2. Complicaciones:  Flebitis supurativa 3. Tratamiento  Incisión y drenaje  Antibióticos  En forúnculos recurrente  La forunculosis asociada a acné responde a la administración de TETRACICLINAS INFECCIONES ESPECÍFICAS
  • 42. ANTRAX ABSCESO CUTÁNEO RARO 1.- Datos Clínicos: Empieza como forúnculo, luego diseca la dermis y tejido subcutáneo en una miríada de túneles conectados entre si. 2.- Complicaciones Los ántrax sobre la cara posterior del cuello, puede producir abscesos epidurales y meningitis. 3.- Tratamiento Deben tratarse con antibióticos y con escisión amplia hasta que las múltiples fístulas son extirpadas. INFECCIONES ESPECÍFICAS
  • 43. HIDRADENITIS Infección cutánea de axilas e íngles. Abscesos múltiples de las glándulas apocrinas del sudor. Padecimiento crónico e inválidamente. La hidradenitis se diferencia de la furunculosis, mediante la biopsia cutánea, muestra glándulas sudoríparas apocrinas. La hidradenitis puede invalidar al paciente, pero no da manifestaciones generales. Se trata mediante evacuación de absceso individual, seguida, de buena higiene. INFECCIONES ESPECÍFICAS
  • 44. LINFANGITIS Proceso infeccioso de vasos linfáticos Infección se disemina hacia arriba, produciendo rayas rojas visibles en la piel, desde el pie hasta la ingle. El streptococus es el organismo causante Tratamiento antibiótico INFECCIONES ESPECÍFICAS
  • 45. LINFADENITIS La supurativa aguda sucede en lactantes y niños con infecciones virales de la parte alta del aparato respiratorio. La linfadenitis bacteriana es secundaria a infecciones con streptococo S. áureos o anaeróbios de la boca y puede evolucionar a un absceso profundo del cuello Tratamiento con penicilina en altas dosis clindamicina en casos graves. INFECCIONES ESPECÍFICAS
  • 46. “El amor entra por los ojos y las infecciones por las manos” Muchas gracias
  • 47. ARTICULO CIENTÍFICO: Rev Med Hered v.20 n.1 Lima ene. 2009 Infección del sitio quirúrgico: comparación de dos técnicas quirúrgicas. Fuertes Astocóndor Luis1, Samalvides Cuba Frine2, Camacho Roncal Víctor Pedro3, Herrera Fabián Pedro4, Echevarria Zarate Juan5. 1Medico Internista. Hospital Nacional Dos de Mayo. Lima, Perú. 2Medico Infectólogo. Hospital Nacional Cayetano Heredia. Lima, Perú. 3Cirujano General, Jefe del Servicio de Cirugía I-3. Hospital Nacional Dos de Mayo. Lima, Perú. 4Cirujano General. Jefe de Servicio de Cirugía H-4. Hospital Nacional Dos de Mayo. Lima, Perú. 5Medico Infectólogo. Hospital Nacional Cayetano Heredia. Lima, Perú. Según el Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de Atlanta se espera que ocurran alrededor de 500 000 infecciones del sitio quirúrgico por año en Estados Unidos. Estas infecciones prolongan la estancia hospitalaria en un promedio de 7,4 días con un costo de 400 a 2 600 dólares americanos por cada herida infectada, resultando un costo anual de 130 a 645 billones de dólares anuales (9). Se estima que la incidencia de patología biliar litiásica en adultos en nuestro medio es entre 15 y 20%, siendo el tratamiento de elección la cirugía, por lo que, las operaciones de vesícula y de las vías biliares, son los más frecuentes en la región (2-6). La primera colecistectomía fue realizada por Carl Langenbuch en Berlín, Alemania, en 1882.
  • 48. El objetivo del estudio fue determinar la frecuencia de ISQ en pacientes sometidos a colecistectomía utilizando dos técnicas quirúrgicas: cirugía abierta y cirugía laparoscópica, así como conocer los factores de riesgo asociados al desarrollo de ISQ. La población de estudio fue dividida en dos grupos: Grupo I (62 pacientes): pacientes sometidos a laparotomía. Grupo II (95 pacientes): pacientes sometidos a laparoscopia, no a laparotomía. RESULTADOS La frecuencia de ISQ fue de 7% (11/157). En el grupo de laparotomía fue de 11,29% (7/62) y en el grupo de laparoscopia fue de 4,21% (4/95) siendo esta diferencia no significativa (p>0,05). La infección más temprana apareció en el 2do día postoperatorio y la más tardía en el 28avo día postoperatorio.