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4 acidosis metabolica gap alto unt

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  1. 1. CASO CLINICO NEFROLOGIA CARLOS PLASENCIA MEZA MEDICO INTERNISTA
  2. 2. RESUMEN DE LA HISTORIA CLINICA
  3. 3. Anamnesis  Paciente de sexo femenino, de 51 años de edad  Natural y procedente de la ciudad de Lima
  4. 4. Anamnesis  Paciente ingresa por presentar disnea progresiva de 2 semanas de evolución  Paciente desde hace aproximadamente 2 meses presenta diarrea sin moco sin sangre, sin fiebre, con frecuencia de 2 – 4 veces al día, que se encontraba en estudio ambulatorio.  Una semana antes de su ingreso aumenta la frecuencia de las diarreas.
  5. 5. Anamnesis  Aparece náuseas y vómitos  Disnea progresiva  Acude a este nosocomio, ingresando por emergencia
  6. 6. Funciones biológicas  Apetito: disminuido  Sed: aumentada  Orina: disminuida los últimos tres días  Deposiciones: ya referidas
  7. 7. Antecedentes  Paciente con diagnóstico de Insuficiencia Renal Crónica secundaria a Nefroangioesclerosis (creatinina 2 mg/dl). Se medicaba con furosemida, nifedipino y carbonato de calcio.  Diagnóstico de Síndrome Mielodisplásico (HNAL)
  8. 8. Examen físico (emergencia)  PA 80/50 FC 98 FR 24 T 38  Palidez moderada. No ictericia  TCSC moderada cantidad. No edemas  Aparato respiratorio: buen pasaje MV en ACP  Aparato cardiovascular: RR no soplos. No ingurgitación yugular
  9. 9. Examen físico  Neurológico: despierta, LOTEP. No déficit motor ni sensitivo. No flapping.
  10. 10. Exámenes de laboratorio  Hemograma: 9600 (2 % bastones)  Hematocrito: 32 %  Urea: 256 mg/dl  Creatinina: 11,5 mg/dl
  11. 11. Exámenes de laboratorio  AGA: pH = 7,25; pCO2 = 34; HCO3 = 7,7  Sodio 141 potasio 6,72 cloro 110
  12. 12. ¿ cuáles son los problemas de la paciente ?
  13. 13. Problemas  Síndrome mielodisplásico  Insuficiencia renal crónica más insuficiencia renal aguda sobreimpuesta  Diarrea crónica  Acidosis metabólica  Hiperkalemia
  14. 14. ¿ cómo se enfoca la acidosis metabólica ? Ronda de nefrología
  15. 15. El anion gap
  16. 16. Cálculo del anion gap  AG = AN – CN  No se incluye al potasio  El valor normal es de 8 – 12 mEq/l
  17. 17. Anion gap bajo  Disminuye la concentración de los aniones no medibles (hipoalbuminemia)  Incremento en la concentración de cationes no medibles (proteínas de carga positiva como las paraproteínas del mieloma)
  18. 18. Anion gap bajo
  19. 19. Acidosis Metabólica con anion gap alto
  20. 20. Sobreproducción de ácidos  Por exceso de actividad de una vía metabólica normal - ácido D láctico (hipoxia) - cetoácidos (cetoacidosis diabética)  Metabolismo de una sustancia ingerida - etilenglicol - metanol - ácido acetilsalicílico
  21. 21. Insuficiencia Renal  Usualmente hay aumento del anion gap  La causa de la acidosis es un problema tubular (disminución de la producción de amonio)  La causa de la elevación del anion gap es la disminución de la TFG  Se acumulan varios ácidos orgánicos y no orgánicos
  22. 22. Acidosis metabólica anion gap normal (hiperclorémica)
  23. 23. El trastorno primario en nuestra paciente:  acidosis metabólica
  24. 24. Trastorno sobreañadido en nuestra paciente (es pura?)  Magnitud de la compensación  Acidosis respiratoria
  25. 25. Cálculo del anion gap  Acidosis metabólica anion gap alto más acidosis respiratoria sobreañadida
  26. 26. ¿ cual es el manejo ? Acidosis metabólica
  27. 27. Las primeras medidas  Son las medidas de emergencia  Las propias de la reanimación de la vida (A, B, C)  Solo después de éstas se procederá al resto de protocolo
  28. 28. Evitar riesgos para la vida  Determinar la velocidad de producción de hidrogeniones  Determinar la causa de la Acidosis Metabólica  Tratar el desorden del potasio
  29. 29. Detener la producción de ácidos  Velocidad de producción de ácido láctico (72 mmol/min).  Esta velocidad es mucho menor en otras causas (1 mmol/min) → oxígeno etanol lavado gástrico
  30. 30. Disminuir la cantidad de Hidrógeno unido a proteínas  objetivo: disminuir la PaCO2  Garantizar adecuada ventilación  Incrementar el flujo hacia órganos vitales
  31. 31. Incrementar la formación de bicarbonato endógeno  Solamente en la Acidosis Metabólica con AG alto  Incrementar el metabolismo de los aniones orgánicos circulantes  Lact- + 02 + H ↔ H20 + CO2 ↔ H+ + HCO3-
  32. 32. Manejar la carga de hidrogeniones  La acidosis metabólica es un grupo muy heterogéneo  Estudios en humanos  Estudios en animales
  33. 33. Terapia con Bicarbonato: beneficios  Glicólisis es más rápida (se produce más ATP en los órganos vitales)  Carga neta proteica tiende a la normalidad  El corazón bombea mejor  Disminuye la vasodilatación
  34. 34. Terapia con Bicarbonato: riesgos  Edema agudo de Pulmón  Hipokalemia  Mayor producción de CO2  Hipocalcemia  Acidosis paradójica del LCR

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