1. NO KRITERIA ISI SK KAK SPO TELUSUR
1 4.1.1 Pimpinan Puskesmas dan
Penanggungjawab Upaya Puskesmas
menetapkan jenis-jenis kegiatan
program yang disusun berdasar analisis
kebutuhan serta harapan masyarakat
yang dituangkan dalam rencana
kegiatan program.
Identifikasi
kebutuhan dan
harapan
masyarakat,
kelompok
masyarakat, dan
individu yang
merupakan
sasaran
kegiatan
SPO identifikasi
kebutuhan dan
harapan
masyarakat/sasaran
program terhadap
program
SPO koordinasi dan
komunikasi lintas
program dan lintas
sektor
Catatan hasil analisis dan identifikasi
kebutuhan program dan rencana kegiatan
program
Rencana kegiatan program yang ditetapkan
oleh kepala Puskesmas
Bukti pelaksanaan sosialisasikegiatan
kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
dan sasaran
Rencana kegiatan program yang ditetapkan
oleh kepala Puskesmas
2 4.1.2 Dalampelaksanaan kegiatan dilakukan
pembahasan konsultatif dengan
masyarakat, kelompok masyarakat
maupun individu yang menjadi sasaran
kegiatan oleh Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana untuk
mengetahui dan menanggapi jika ada
perubahan kebutuhan dan harapan
sasaran.
Kerangka acuan
untuk
memeroleh
umpan balik
(asupan)
pelaksanaan
program
SPO pembahasan
umpan balik,
dokumentasi
pelaksanaan
pembahasan, hasil
pembahasan, tindak
lanjut pembahasan
Dokumen hasil identifikasi umpan balik,
analisis dan tindak lanjut terhadap hasil
identifikasi umpan balik
Bukti perbaikan rencana pelaksanaan
program
Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap
perbaikan yang dilakukan
3 4.1.3 Penanggungjawab Upaya Puskesmas
mengidentifikasi dan menanggapi
peluang inovatif perbaikan
penyelenggaraan kegiatan Upaya
Puskesmas
Hasil identifikasi masalah, perubahan
regulasi, dsb
Hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan
inovatif
Bukti pembahasan melalui forum-forum
komukasi dengan masyarakat, sasaran
program, lintas program, lintas sector
Rencana perbaikan inovatif, evaluasi, dan
tindak lanjut thd hasil evaluasi
Bukti pelaksanaan sosialisasikegiatan
inovativ
4 4.2.1 Pelaksanaan Upaya Puskesmas Jadual kegiatan, rencana program kegiatan
BAB 4 (10 KRITERIA)
2. dilaksanakan dengan memperhatikan
kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, maupun
individu yang menjadi sasaran kegiatan
Upaya Puskesmas.
Data kepegawaian pelaksana program
Bukti pelaksanaan sosialisasikegiatan
program puskesmas
Bukti pelaksanaan kegiatan program
puskesmas
Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kegiatan
5 4.2.2 Masyarakat, kelompok masyarakat,
individu yang menjadi sasaran, lintas
program, dan lintas sektor terkait
mendapatkan akses informasi yang
jelas tentang kegiatan-kegiatan, tujuan,
tahapan, dan jadual pelaksanaan
kegiatan.
SPO penyampaian
informasi
SPO evaluasi
terhadap kejelasan
informasi yang
disampaikan kepada
sasaran, LP, LS
bukti pelaksanaan penyampaian informasi
instrumen evaluasi, pelaksanaan ev aluasi,
hasil evaluasi terhadap informasi yang
disampaikan kepada sasaran, lp, LS
Rencana tindak lanjut, dan Tindak lanjut hasil
evaluasi terhadap informasi yang
disampaikan kepada sasaran, lintas program,
lintas sektor
6 4.2.3 Sasaran Kegiatan Upaya Puskesmas
memperoleh akses yang mudah untuk
tepat waktu berperan aktif pada saat
pelaksanaan kegiatan.
SPO pengaturan jadual
perubahan waktu dan
tempat pelaksanaan
kegiatan
Jadual pelaksanaan kegiatan program
Rencana kegiatan program, hasil evaluasi
tentang metoda dan tehnologi dalam
pelaksanaan program, dan tindak lanjutnya
Jadwal sosialisasi, daftarhadir, notulen
dalam mengkomunikasikan kegiatan
program dg masyarakat
Hasil evaluasi terhadap akses masy terhadap
kegiatan program puskesmas
bukti tindak lanjut terhadap evaluai akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap
kegiatan dalam pelaksanaan Upaya
Puskesmas.
dokumen perubahan jadual (jika memang
terjadi perubahan jadual)
7 4.2.4 Penjadualan pelaksanaan kegiatan
Upaya Puskesmas disepakati bersama
SPO untuk
menyepakati
hasil monitoring kegiatan
hasil evaluasi terhadap ketepata waktu,
3. dengan memperhatikan masukan
pelanggan dan dilaksanakan tepat
waktu sesuai dengan rencana.
bersama tentang cara
dan waktu
pelaksanaan kegiatan
dengan sasaran
program atau
masyarakat
SPO kesepakatan cara
dan waktu
pelaksanaan kegiatan
dengan lintas
program dan lintas
sector
SPO monitoring
kegiatan
SPO evaluasi
terhadap ketepata
waktu, ketepatan
sasaran dan tempat
pelaksanaan.
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
Bukti tindak lanjut hasil evaluasi
8 4.2.5 Kepala Puskesmas dan
Penanggungjawab Upaya Puskesmas
melakukan kajian terhadap
permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan.
Hasil identifikasi masalah dan hambatan
pelaksanaan kegiatan program
Bukti pelaksanaan analisis masalah dan
hambatan, rencana tindak lanjut
bukti Penanggungjawab Program/Upaya
Puskesmas dan Pelaksana merencanakan
tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan
Bukti pelaksanaan tindak lanjut
Evaluasi thd tindak lanjut masalah dan
hambatan
9 4.2.6 Ada umpan balik dan tindak lanjut
terhadap keluhan masyarakat,
Surat
Keputusan
SPO penanganan
keluhan dan umpan
Bukti analisis keluhan
Bukti pelaksanaan tindak lanjut TERHADAP
4. kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.
ttg media
komunikasi
yang
digunakan
untuk
menangkap
keluhan
masyarakat
atau sasaran
program
balik keluhan, Bukti
pelaksanaan umpan
balik dan tindak lanjut
keluhan
KELUHAN
10 4.3.1 Kinerja Upaya Puskesmas dievaluasi
dan dianalisis, serta ditindak lanjuti
sebagai bahan untuk perbaikan.
Ketetapan
Kepala
Puskesmas
tentang
indikator dan
target
pencapaian
program
Hasil pengumpulan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan
Hasil analisis pencapaian indikator
pencapaian program
Bukti pelaksanaan tindak lanjut HASIL
ANALISIS PENCAPAIAN INDIKATOR
Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut
5. BAB 5 (22 KRITERIA)
NO KRITERIA ISI SK KAK SPO TELUSUR
1 5.1.1 Penanggungjawab Upaya Puskesmas
memenuhi persyaratan yang
ditetapkan dan melakukan
peningkatan kompetensi agardapat
mengelola sesuai dengan tujuan
yang harus dicapai.
SK persyaratan
kompetensi
Penanggung jawab
program
SK penetapan
Penanggungjawab
program
Hasil analisis kompetensi
Rencana peningkatan kompetensi
2 5.1.2 Penanggungjawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana yang baru ditugaskan
di Puskesmas harus mengikuti
kegiatan orientasi pelaksanaan
Upaya Puskesmas agarmemahami
tugas pokok dan tanggung jawab.
SK Kepala
Puskesmas tentang
kewajiban mengikuti
program orientasi
Kerangka acuan
program orientasi
yang ditetapkan
oleh Kepala
Puskesmas
Prosedur pelaksanaan
orientasi (laporan
pelaksanaan orientasi)
Bukti pelaksanaan orientasi
(laporan pelaksanaan orientasi)
Hasil evaluasi dan tindaka lanjut thd
pelaksanaan orientasi
3 5.1.3 Kepala Puskesmas dan
Penanggungjawab Upaya Puskesmas
menetapkan tujuan dan tata nilai
dalam pelaksanaan Upaya
Puskesmas yang dikomunikasikan
kepada semua pihak yang terkait
dan kepada sasaran
Tujuan, sasaran,
tata nilai program
yang dituangkan
dalam kerangka
acuan program
Bukti pelaksanaan sosialisasi
Hasil evaluasi dan tindaka lanjut thd
sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata
nilai
4 5.1.4 Penanggungjawab Upaya Puskesmas
bertanggung jawab terhadap
Kerangka acuan
pembinaan,
Prosedur dan Bukti
pelaksanaan pembinaan
Bukti pelaksanaan pembinaan dan
jadual pelaksanaan pembinaan
6. pencapaian tujuan, pencapaian
kinerja, pelaksanaan, dan
penggunaan sumber daya, melalui
komunikasi dan koordinasi yang
efektif.
dan bukti
pembinaan
Kerangka
acuan, tahapan,
jadual kegiatan
program, dan
bukti sosialisasi
Kerangka acuan
program
memuat peran
lintas program
dan lintas
sektor
Prosedur koordinasi lintas
program dan lintas sector
Prosedur dan Hasil evaluasi
dan tindak lanjut
pelaksanaan komunikasi
dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor
Jadual kegiatan program, dan bukti
sosialisasi lintas program, lintas
sektor.
5 5.1.5 Penanggungjawab Upaya Puskesmas
mengupayakan minimalisasi risiko
pelaksanaan kegiatan terhadap
lingkungan.
Hasil identifikasi risiko terhadap
lingkungan dan masyarakat akibat
pelaksanaan program
Hasil analisis risiko
Rencana pencegahan dan
minimalisasi risiko
Rencana upaya pencegahan risiko
dan minimalisasis risiko dengan
bukti pelaksanaan
Hasil evaluasi thd upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko
Bukti pelaporan dan tindak lanjut
6 5.1.6 Penanggungjawab Upaya Puskesmas
memfasilitasi pemberdayaan
masyarakat dan sasaran dalam
mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, sampai dengan
evaluasi .
SK Kepala
Puskesmas tentang
kewajiban
Penanggungjawab
program dan
pelaksana untuk
memfasilitasi peran
Kerangka acuan
pemberdayaan
masyarakat
Kerangka acuan
program upaya
puskesmas
Prosedur pemberdayaan
masyarakat
Prosedur pelaksanaan
SMD, Dokumentasi
pelaksanaan SMD, dan
hasil SMD
Prosedur komunikasi
Rencana pemberdayaan
masyarakat
Dokumentasi pelaksanaan SMD,
dan hasil SMD
Bukti perencanaan dan pelaksanaan
program kegiatan bersumber dari
swadaya masyarakat/swasta
7. serta masyarakat dengan masyarakat dan
sasaran program
7 5.2.1 Rencana kegiatan dalam
pelaksanaan Upaya Puskesmas
terintegrasi dengan rencana
pelaksanaan Upaya Puskesmas yang
lain, dan disusun melalui proses
perencanaan Puskesmas dengan
indikator kinerja yang jelas, dan
mencerminkan visi, misi, dan tujuan
Puskesmas.
RUK Puskesmas dengan kejelasan
kegiatan tiap program
RPK Puskesmas, dengan kejelasan
kegiatan tiap program
RUK dan RPK
Jadual kegiatan program
8 5.2.2 Perencanaan kegiatan dalam
pelaksanaan Upaya Puskesmas
disusun berdasarkan kebutuhan
sasaran dan pihak-pihak terkait
untuk peningkatan status kesehatan
masyarakat.
Prosedur kajian kebutuhan
masyarakat
Prosedur Hasil kajian
kebutuhan sasaran
Hasil kajian kebutuhan masyarakat
Hasil kajian kebutuhan sasaran
Hasil analisis
RPK Puskesmas
Jadual kegiatan program apakah
sesuai dengan usulan
masyarakat/sasaran
9 5.2.3 Perencanaan kegiatan yang sedang
dilaksanakan dapat direvisi bila
perlu, sesuai dengan perubahan
kebijakan pemerintah dan/atau
perubahan kebutuhan masyarakat
atau sasaran, serta usulan-usulan
perbaikan yang rasional.
Penanggungjawab wajib memonitor
pencapaian kegiatan, dan proses
pelaksanaan serta mengambil
langkah tindak lanjut untuk
perbaikan.
Prosedur monitoring,
Jadual dan pelaksanaan
monitoring
Prosedur pembahasan
hasil monitoring, bukti
pembahasan, rekomendasi
hasil pembahasan
Prosedur perubahan
rencana kegiatan program
Hasil Monitoring pelaksana
kegiatan.
Jadual dan pelaksanaan monitoring
Pembahasan hasil monitoring, bukti
pembahasan, rekomendasi hasil
pembahasan
Hasil penyesuaian rencana
Dokumentasi hasil monitoring
Dokumentasi proses dan hasil
pembahasan
10 5.3.1 Uraian tugas Penanggungjawab
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana
Dokumen uraian tugas
Penanggungjawab.
8. ditetapkan oleh Kepala Puskesmas Dokumen uraian tugas pelaksana.
Isi uraian tugas.
Bukti pelaksanaan sosialisasiuraian
tugas.
Bukti pelaksanaan sosialisasiuraian
tugas pada lintas sektor.
Bukti pendistribusian uraian tugas
11 5.3.2 Penanggungjawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana program
melaksanakan tugas dan tanggung
jawab sesuai dengan uraian tugas.
Hasil monitoring pelaksanaan
uraian tugas.
Bukti tindak lanjut pelaksanaan
uraian tugas.
12 5.3.3 Uraian tugas dikaji ulang secara
reguler dan jika perlu dilakukan
perubahan
SK Kepala
Puskesmas tentang
kajian ulang uraian
tugas.
Prosedur kajian ulang uraian
tugas
Bukti pelaksanaan kajian ulang dan
Hasil tinjauan ulang
Uraian tugas yang direvisi
Ketetapan hasil revisi uraian tugas
13 5.4.1 Penanggungjawab Upaya Puskesmas
membina tata hubungan kerja
dengan pihak terkait baik lintas
program, maupun lintas sektoral.
Prosedur tentang mekanisme
komunikasi dan koordinasi
program,
Hasil identifikasi pihak terkait dan
peran masing-masing
Uraian peran lintas program untuk
tiap program Puskesmas
Uraian peran lintas sektor untuk
tiap program Puskesmas
Kerangka acuan program memuat
peran lintas program dan lintas
sector
Bukti pelaksanaan pertemuan lintas
program dan lintas sektor
14 5.4.2 Dilakukan komunikasi dan
koordinasi yang jelas dalam
pengelolaan Upaya Puskesmas
SK Kepala
Puskesmas tentang
mekanisme
komunikasi dan
koordinasi program,
Bukti pelaksanaan komunikasi
lintas program dan lintas sector
Bukti pelaksanaan koordinasi
Hasil evaluasi, rencana tindak
lanjut, dan tindak lanjut thd
9. pelaksanaan koordinasi lintas
program dan lintas sektor
15 5.5.1 Peraturan, Kebijakan, kerangka
acuan, prosedur pengelolaan Upaya
Puskesmas yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan
ditetapkan, dikendalikan dan
didokumentasikan.
SK Kepala
Puskesmas
pengelolaan dan
pelaksanaan
program
Penetapan
Dokumen
eksternal sebagai
acuan
(Pengendalian
dokumen)
Prosedur pengelolaan dan
pelaksanaan program
Prosedur Pengendalian
dokumen, eksternal dan
pengendaliannya
Prosedur Penyimpanan
dan pengendalian arsip
perencanaan dan
penyelenggaraan program
Panduan Pengendalian dokumen
Kebijakan dan Prosedur
Pelaksanaan pengendalian
dokumen
Bukti Penyimpanan dan
pengendalian arsip perencanaan
dan penyelenggaraan program
16 5.5.2 Kepala Puskesmas menetapkan
kebijakan dan prosedur evaluasi
kepatuhan terhadap peraturan,
kerangka acuan, prosedur dalam
pengelolaan dan pelaksanaan Upaya
Puskesmas
SK Kepala
Puskesmas tentang
monitoring
pengelolaan dan
pelaksanaan
program.
Hasil monitoring
pengelolaan dan
pelaksanaan program.
Prosedur monitoring,
Jadual dan pelaksanaan
monitoring
Hasil monitoring
Hasil evaluasi thd kebijakan dan
prosedur monitoring
17 5.5.3 Kepala Puskesmas menetapkan
kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja Upaya Puskesmas yang
dilaksanakan oleh
Penanggungjawab.
SK evaluasi kinerja
program
Prosedur evaluasi kinerja
program
Hasil Evaluasi kinerja program
Hasil evaluasi thd kebijakan dan
prosedur evaluasi program
18 5.6.1 Kepala Puskesmas dan
Penanggungjawab Upaya Puskesmas
melakukan monitoring terhadap
Upaya Puskesmas secara periodik
Prosedur monitoring
kesesuaian proses
pelaksanaan program
kegiatan
Hasil monitoring, rencana tindak
lanjut dan bukti tindak lanjut hasil
monitoring
Dokumentasi hasil monitoring dan
tindak lanjut
19 5.6.2 Penanggungjawab Upaya Puskesmas
menunjukkan akuntabilitas dalam
mengelola dan melaksanakan Upaya
Prosedur pengarahan kepada
pelaksana
Bukti pelaksanaan kajian
Bukti pelaksanaan tindak lanjut
Dokumentasi hasil kajian dan
10. Puskesmas, dan memberikan
pengarahan kepada pelaksana
sesuai dengan tata nilai, visi, misi,
dan tujuan Puskesmas.
pelaksanaan tindak lanjut
Bukti pelaksanaan pertemuan
penilaian kinerja
20 5.6.3 Kepala Puskesmas dan
Penanggungjawab Upaya Puskesmas
melakukan pertemuan penilaian
kinerja secara periodik
Kerangka acuan
pertemuan
penilaian kinerja
Prosedur pertemuan
penilaian kinerja
Hasil penilaian kinerja
Bukti pelaksanaan pertemuan
penilaian kinerja.
Bukti tindak lanjut, laporan ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/kota
21 5.7.1 Hak dan kewajiban sasaran
ditetapkan dan disosialisasikan
kepada sasaran serta semua pihak
yang terkait, dan dilaksanakan
dalam pelaksanaan program.
SK hak dan
kewajiban sasaran
program
Prosedur sosialisasi hak dan
kewajiban sasaran
22 5.7.2 Ada aturan yang jelas yang
mengatur perilaku
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas, dan Pelaksana dalam
proses pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan. Aturan tersebut
mencerminkan tata nilai, visi, misi,
dan tujuan Puskesmas serta tujuan
dari masing-masing Upaya
Puskesmas.
SK aturan, tata nilai,
budaya dalam
pelaksanaan
program
Bukti tindak lanjut pelaksanaan
Program
11. BAB 6 (10 KRITERIA)
NO KRITERIA ISI SK KAK SPO TELUSUR
1 6.1.1 Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana, bertanggung jawab
dalam membudayakan perbaikan
kinerja secara berkesinambungan,
konsisten dengan tata nilai, visi,
misi, dan tujuan Puskesmas
2 6.1.2 Penanggungjawab Upaya Puskesmas
melaksanakan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan,
tercermin dalam pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan,
3 6.1.3 Penanggungjawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana bertanggung jawab
dan menunjukkan peran serta
mereka dalam memperbaiki kinerja
dengan memberikan pelayanan yang
lebih baik kepada sasaran
4 6.1.4 Ada upaya memberdayakan sasaran
untuk berperan serta dalam
memperbaiki kinerja.
5 6.1.5 Kegiatan perbaikan kinerja masing-
12. masing Upaya Puskesmas
didokumentasikan
6 6.1.6 Puskesmas melakukan kaji banding
(benchmarking) dengan Puskesmas
lain tentang kinerja Upaya
Puskesmas.
7 6.1.7 Puskesmas menjalankan program
kesehatan ibu dan anak sesuai
dengan kebijakan dari Dinas
Kesehatan dan kebutuhan
masyarakat
8 6.1.8 Puskesmas melaksanakan program
PONED (Pelayanan Obsatetri
Neonatal Dasar) untuk menurunkan
angka kematian bayi dan
meningkatkan kesehatan ibu
9 6.1.9 Puskesmas melaksanakan
penanggulangan HIV/AIDS sesuai
dengan pedoman penanganan
HIV/AIDS di pelayanan dasar
10 6.1.10 Puskesmas melaksanakan program
penanggulangan TB sesuai dengan
strategi DOTS
TOTAL KRITERIA POKJA 2 = 42