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Ginecología y obstetrícia (apuntes)

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apuntes de Ginecología

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Ginecología y obstetrícia (apuntes)

  1. 1. qwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyui opasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfgh jklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvb nmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwer tyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopas dfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzx cvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmq wertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuio pasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghj klzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbn mqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwerty uiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdf ghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxc vbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmrty uiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdf ghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxc Ginecología y Obstetrícia Dr. Coca y Dr. Zambrana 123
  2. 2. Dr. Coca
  3. 3. 1ª Parcial
  4. 4. Semiología y Diagnóstico de Embarazo  EMBARAZO  Estado Fisiológico donde presenta cambios endocrinológicos, fisiológicos y anatómicos;  Van a generar signos y síntomas para la sospecha del mismo;  ¿CUANDO CONSIDERAR EL DIAGNÓSTICO DE EMBARAZO?  Mujeres en Edad Reproductiva (Menarca - a partir de la Primera Menstruación) – 12 años;  Menopausa – cese de los ciclos menstruales – 45 años;  Las hormonas que las mujeres producen son: a) Estrógenos; b) Progesterona (principalmente en embarazadas) – Se produce a nivel de los ovários en los cuerpos lúteos (Folículos de Graff) – Tiene función de facilitar la concepción del óvulo con el espermatozoide;  Vida sexual Activa (No necesariamente) – puede embarazarse a través de la “inseminación artificial”;  Retraso en el ciclo menstrual – se puede considera a partir de 7-10 días del retraso;  HCG – hormona Gonadotrofina Coriónica – Se produce en la Placenta (18-20 semanas) – Se produce en el tejido trofoblástico (antes que se produzca la placenta) – La vida media de la HCG es de 10 días;  DIAGNÓSTICO  Clínico (examinando la paciente);  Laboratorial;  Métodos de explaración complementaria;
  5. 5.  DIAGNÓSTICO CLÍNICO  Clasificación de signos y síntomas:  Presuntivos – Todos los sintomas referidos por la embarazada y todos los signos vistos por el médico: a) Nauseas más frecuentes en la mañana (acompañados o no de vómitos); b) Alteraciones de la micción; c) Fatiga; d) Disgeusia; e) Línea alba; f) Mastodinia (dolor en las mamas); g) Aumento de tamaño; h) Pica; i) Sensación de comer tierra; j) Cloasma gravídico (manchas en alas de mariposa); k) Hiperpigmentación de los pezones; l) Intolerancia por olores; m) Aumento del apetito; n) Somnolencia; o) Astenia; p) Sialorrea; q) Constipación; r) Antojos; s) Compulsiones; t) Aumento de la receptividad general (hipersensibilidad); u) Retraso Menstrual (amenorrea); v) Aumento persistente de la Tº Basal; w)Estrias abdominales; x) Telangectasias;  Va estar presentes cambios en la mama: a) Red venosa de Haller (venas circulares); b) Tubérculos de Montgonery (6 – 8 semanas); c) Galactorrea (16 semanas);  Probables – Signos limitados al útero: a) Aumento de volumen abdominal – detectable después de las 12 semanas (menor grado en nulíparas), donde el extrapelvico, hasta las 12 semanas el útero es intrapelvico; b) Cambios en forma, tamaño y consistencia uterina – Se limita a diámetro antero-posterior (primeras semanas) – El resto de la gestación presenta un crecimiento uniforme; Signo de Piscasek Signo de Noble & Dubin Signo de Osciander Signo de Mc Donald Signo de Chadwick Signo de HEGAR I Signo de HEGAR II Asimentría a nivel del cuerno uterinos; Disminución de la profundidad del fondo del saco lateral (Examen a través del Especulo) Pulso papable en fondos de sacos laterales; Fácil flexión del cuerpo uterino sobre el Cervix (7-8 Sem); Coloración Violácea de paredes Vaginales; Reblandecimi ento istmico que permite alcanzar paredes ant. Y post. del útero; Reblandec imiento que permite alcanzar el fondo de saco ant. Y maniobra abdominal (6 – 8 sem.);
  6. 6. c) Cambios anatómicos del cuello: a. Cuello reblandecido a las 6 – 8 semanas; b. Tejido cervical de consistencia similar a labios de la boca (signo de Goodell) – en primigestas; c. Consistencia del tejido cervical similar a cartílago Nasal – Mujeres no Embarazadas; d) Contracciones de Braxton Hicks – Desde la 6ª Semana – La madre solo se percibe a partir de las 28 semanas; e) Peloteo del Útero (16 – 20 semanas) – Aumento del volumen Abdominal; f) Delineación física del Feto; g) Resultado (+) del HCG – No es signo de certeza pues los Tumores de Ovário (coriocarcinoma) pueden emascarar un posible diagnóstico de embarazo; a. El Resultado Cualitativo nos va indicar que existe HCG en sangre u orina (no es signo de certeza); b. El resultado Cuantitativo nos va indicar la cantidad de HCG existe en sangre u orina (es un signo de certeza);  Certeza  Los signos y síntomas de embarazo son confiables pero no son diagnósticos;  El diagnóstico positivo se hace sobre hallazgos objetivos: a) Tonos Cardíacos Fetales; b) Palpación Fetal; c) Ultrasonido;  Auscultción o Visualización el LCF (Latidos Cardíacos Fetales): a) Auscultación Por Pinard – 18 semanas; b) Por Ultrasonido – 9 – 10 semanas; c) Visualización LCF por Eco – 6 semanas;  Percepción de Movimientos Fetales por el Examinardor: a) Latido cardíaco Normal – 120 – 160 L/min; b) Cuando la Frecuencia está disminuida o aumentada, vamos diferenciar el sufrimiento fetal se es crónico o agudo se la mujer estuviera en trabajo de parto o no, o sea, va ser aguda quando la mujer esté en trabajo de parto y la crónica es cuando no está;  Observar presencia de Embrión o Feto en la Ecografía: a) Puede detectar un saco a las 4 semanas desde la FUR (Fecha de Ultima Regla); b) Detecta saco y esbozo de saco vitalino a las 5 semanas; c) Detecta embrión con latidos cardíacos a las 6 semanas; d) Detecta un embrión de 10 mm a las 7 semanas;  Niveles de HCG (+) – Sangre u orina – Se mide a través del examen CUANTITATIVO;
  7. 7.  SEMIOLOGÍA OBSTÉTRICA  Anamnesis;  Examen Físico General;  Examen Gineco – Obstétrico;  Procedimiento de Exploración Complementaria;  ANAMNESIS  Edad;  Estado Civil;  Nível Educación;  FUR (fecha de la Ultima Regla): a) Segura o no; b) Confiable o no; c) Ciclos anteriores; d) Uso de AntiConceptivos Orales (ACO) previos;  La FUR empieza a contar siempre desde el 1º día de la última menstruación;  Detección de la HCG (cuantitativa);  Ultrasonido y resultados;  Controles y exámenes realizados;  Paridad a) Números de Embarazos – búsqueda de posibles problemas futuros cuanto ao número de embarazos; b) Evolución de Embarazos Anteriores – Como ha evolucionado los partos anteriores partos normal, parto cesaria, complicación; c) Complicaciones de los embarazos – Ej:. Eclampsia y pre-eclampsia; d) Tipo de Partos – Partos por cesaria y partos normales; e) Peso de los Recién Nacidos – es necesario saber el peso del anterior bebé – Peso normal va desde 2.500gr hasta 3.600 gr. Por encima de 3.600 hasta 4.000gr es definido como grande para la edad gestacional. Por encima de 4.000 gr hasta 4.500 gr es definido como macrosómico. Por encima de 4.500 gr son bebés gigantes;  Bebés macrosomicos o gigantes hay que sospechar de madres diabéticas; f) Estado de los Recién Nacidos;
  8. 8.  Antecedentes Mórbidos – pre-eclampsias, Diabetes, Problemas Cardio-vasculares;  Uso de Fármacos o Drogas;  Nicotina – Alcohol – Drogas;  Exposición a toxicos;  Trabajo que Realiza;  Anamnesis Familiar; Todo Tumor Hipogástrico en mujer en edad reproductiva debe plantearse embarazo;  EXAMEN ABDOMINAL  Palpación Uterina  Consistencia: [+] – se puede palpar el feto; [++] – muy difícil de palpar partes fetales; [+++] – Praticamente Imposible palpar partes fetales por la intensidad de las contracciones;  Altura uterina – desde la sínfisis del pubis hasta la altura del fondo uterino;  Contracciones: a) Frecuencia – Las contracciones fisiológicos pueden vir con la frecuencia de 1-3x c /hora. Por encima de esto en menos tiempo ya se considera contracciones patológicas. Esta frecuencia en el momento del parto es de forma distinta, las contracciones viene a una frecuencia de 4 – 6x c /min; b) Duración – la duranción debe ser entre 40 – 60seg por c /min; c) Intensidad – la intensidad debe se de [+++];  Maniobra de Leopoldo – Se recomenda hacer a partir de las 30 semanas;  Auscultación de los Latidos Fetales: a) Estetoscopio Pinard; b) Equipo Doppler (sonicaid)  MANIOBRA DE LEOPOLD  1ª maniobra – Se busca el Fondo Uterino de forma bimanual – es el reconocimiento del polo del producto (pelvico o Cefálico) que ocupa la región del Fondo uterino: a) Cabeza; b) Tronco; c) Podálico;  2ª Maniobra – Se busca el dorso fetal – Maniobra destinada a establecer el ‘dorso Fetal”: a) Derecha; b) Izquierda; c) Anterior; d) Posterior;  En caso de duda para se buscar el dorso, se pregunt a la madre cual es el lado que el bebé patea, a partir de esto se puede saber el lado que va estar el dorso;  Existe una tecnica para se auscultar el LCF, se ubica el ombligo e se busca la cresta iliaca antero- superior, se traza una línea desde el olmbligo hasta la cresta ilíaca. La unión del 2/3 externo con el 1/3 interno va ser el punto que voy a auscultar el LCF;  3ª Maniobra – Se busca la Presentación del producto – maniobra destinada, por medio del “peloteo”, a determinar el grado de encajamiento y flexión de la presentación fetal;
  9. 9.  4ª Maniobra – Se busca el grado de Encajamiento – Esta maniobra está destinada a palpar el “segmento fetal presentado a la pelvis menor”  EXAMEN GENITAL  Inspección de genitales externos a) Búsquedas de lesiones y Secreciones; b) Toma de Muestras; c) Especuloscopía – aspecto del cuello y toma de muestra se hay secreciones; d) Toma de Papanicolau – es un examen citológico para busqueda de células pre-cancerosas;  Tacto Vaginal – Contraindicado en sospecha de “ruptura prematura de membrana y en caso de Metrorragia de segundo o tercer trimestre;  PROPÓSITO DEL TACTO VAGINAL  Palpación de Genitales – Detectar anomalías del Canal del Parto;  Palpación del Cuello Uterino: a) Consistencia; b) Ubicación; c) Grado de Acortamiento (borramiento); d) Grado de Dilatación; e) Estado de las Membranas Ovulares;  Palpación de presentación fetal;  Para el grado de dilatación vamos a dividir en 2 fases: a) Latente – 0 a 4cm de dilatación; b) Activa – 4 a 10cm de dilatación;  Debemos saber que borramiento es el acortamiento del cervix uterino, o sea, la disminución de la longitud;  CUELLO UTERINO EN EMBARAZADAS  Para las mujeres primíparas, lo primero que pasa es el borramiento del cervix uterino en la medida que avanza el trabajo de parto para que después dilate;  Para las mujeres multíparas, lo primero que pasa es la dilatación del cervix uterino en la medida que avanza el trabajo de parto para que después borre y por fin haya la dilatación completa;  DIAGNÓSTICO  Paridad;  Edad Gestacional Concordante o no entre la FUR / Examen Físico / Ecotomografía;  Patología Obstétrica y no Obstétricas;  Fecha Probable de Parto (FPP);  ¿Está en trabajo de Parto?  CÁLCULO DE LA FECHA PROBABLE DEL PARTO (FPP)  Para se calcular la fecha de parto, existe 2 métodos: a) FPP = (FUR + 7 días) – 3 meses; b) FPP = (FUR + 7 días) + 9 meses;  FUR = FUM
  10. 10.  Ejemplos:. FPP = (01/01/2016 + 7) – 3 FPP = 08/01/2016 – 3 FPP = 08/10/2016; FPP = (28/11/2015 + 7) – 3 FPP = 05/12/2015 – 3 FPP = 05/09/2016; FPP = (25/02/2016 + 7) – 3 FPP = 03/03/2016 – 3 FPP = 03/12/2016;  CÁLCULO DE LA SEMANA DE GESTACIÓN  Para se calcular la semana de gestación, existe 2 métodos: a) Regla de Nagele – Primeramente Suma la FUM + 7 pues por esta regla no hay como la mujer embarazarse luego al primer dia de menstruación, y lo más probable es que se pueda embarazarse a partir del 8º día, por eso se suma con 7, luego empieza a contar los meses con el dia correspondente hasta que pueda contar el día en el més que se pueda sin que influencie en el día que se encuentra hoy, por la regla se dice que a cada 2 meses se suma 1 semana más. Hay que hacer la suma dos meses a partir del siguiente més de la menstruación, el resultado se multipla por 4, despues de hacer eso se sumas las semanas (la semana que corresponde a cada 2 meses). Cuando el dia final no corresponde al día que estamos hay que hacer la resta para saber las semanas y los dias exactos de la semana de gestación. Ej:.  Para este ejemplo, la Embarazada, desde el dia 17/02 hasta el dia 24/08, se encuentran con 28 semanas de gestación, de acuerdo al cálculo a través de nagele;
  11. 11.  Vale recordar que se el 1º día de menstruación + 7 coincide con la fecha del día de “hoy” (por exemplo) no va necesitar hacer la resta de los días que faltam para llegar hasta el día de hoy. O sea, se la suma de la FUM + 7 = 24… Al final la fecha seria 24/08. Con eso solo necesitaria hacer la multiplicación ([6x4] + 3) donde el resultado seria 27 semanas. Este seria el valor correspondente a las semanas de embarazo; b) Regla de los 7 días – se calcula sumando desde el primer dia de la última menstruación hasta el día de hoy. Lo primero que se debe hacer es sacar cuantos dias falta del més que ha menstruado (el primer dia de la menstruación [–] el total de dias del més correspondiente), luego se suma el resto del mes con los demás meses que falta y por último se suma con los dias del més vigente, después de hacer la suma se va dividir por 7 para saber las Semanas de gestación: EJ:.
  12. 12. Anatomía del Aparato Genital Femenino  GENERALIDADES  El aparato genital femenino se compone de órganos internos y externos;  Órganos Internos: a) 2 Ovários; b) 2 Trompas de Falopio; c) 1 Utero; d) 1 Vagina;  Órganos Externos: a) 1 Vulva; b) 2 Mamas;  Los Ovários presentan dos importantes fuciones de producción: a) Hormonas; b) Óvulos;  La función de las trompas es basicamente captar los óvulos para que puedan ser fecundandos por el espermatozoide en la parte ampolar;  El útero se cavalga en la vejiga (se denomina Útero anatómico) – Útero en Anteversoflexión;  El Útero es considerado patológico cuando está en medioversoflexión o retroversoflexión (más patológico y la mujer no puede embarazarse);  CONTINENTE a) Anterior – Sífisis del Pubis; b) Lateral – Huesos Ilíacos; c) Posterior – Huesos Sacro y Coccix; d) Inferior – Músculos del Periné;  CONTENIDO  Vejiga;  Porciones Terminales de los Ureteres;  Genitales Internos;  Colon Sigmoides;  Recto;
  13. 13.  PERINÉ  Conjunto de partes blandas;  Cierran hacia abajo la excavación pélvica;  Formado por músculos con sus aponeurosis;  Cierran la pelvis en su parte inferior;  Deja el centro para una apertura o hiato genital;  Presenta forma romboidal con eje Antero-Posterior;  El periné presenta las siguientes conformaciones: a) Anterior – Pubis; b) Lateral – Isquion; c) Posterior – Coccix;  Existe 2 triangulos: a) Anterior – Se denomina también periné urogenital, atravesado en el hombre por la uretra y en la mujer por la uretra y la vagina; b) Posterior – Se denomina también periné anal, atravesado por la parte perineal del recto;  Los Músculos que conforma el periné es:  Plano Profundo: a) Elevador del Ano Diafragma pélvico de henle; b) Isquiococcigeo  Plano Medio: a) 2 Transversos Profundo del periné; Diafragma Urogenital; b) Esfínter Externo de la uretra  Plano Superficial: a) Esfínter Externo del Ano; b) Transverso Superficial del Periné; c) Isquiocarvernoso; d) Bulbocavernoso; e) Esfínter del Ano; f) Constrictor de la Vulva;  En el parto normal, para facilitar la saida del bebé, se puede hacer un procedimiento llamado Episiotomía, donde se divide de 3 formas: a) Mediana – es la mejor pero el problema es que se no hace una buena incisión se puede desgarrar la ampolla rectal; b) Media – Lateral derecho o izquierda; c) Lateral;
  14. 14.  FUNCIONES DE LA PELVIS  Sirve de apoyo a la columna vertebral;  Asegura el mantenimiento de la víscera abdominal;  Protege y asegura la estabilidad de los órganos del aparato genital;  Durante el embarazo aloja el feto y lo protege durante su crecimiento;  GENITALES EXTERNOS FEMENINOS  Vulva  Región anatómica compleja;  Abarca un conjunto de órganos genitales externos en la mujer;  Sus límietes son: a) Anterior – Pared Anterior del Abdomen; b) Posterior – Periné; c) Lateral – Cara medial de los Muslos;  Comprende: a) Monte de Venus; b) Lábios Mayores; c) Lábios Menores; d) Vestíbulo;  Monte de Venus: a) Es una acumulación de tejido adiposo subcutaneo; b) Situado sobre el pubis; c) Comprendida entre: a. Pliegue Cutáneo Suprapúbico; b. Pliegue Inguinal; c. Lábios Mayores;  Lábios Mayores: a) Formación Fibrograsosa envuelta por cubierta cutánea; b) Limitan la Hendidura Vulvar; c) Está separados de los muslos por el surco Genitofemoral; d) Se separan de los Labios menores por el surco interlabial; e) Mide de 8 – 9 cm de longitud; f) Tiene 2 cm de altura; g) Tiene glándulas sudoríparas y sebáceas;
  15. 15.  Lábios Menores: a) Repliegues Cutáneos Modificados; b) Aspecto Liso y Húmedo; c) Separados de los Labios mayores por el surco interlabial; d) Separado del Vestíbulo por el surco Ninfohimeneal; e) En la parte superior forma en Capuchón del clítoris; f) Presenta una longitudo de 3 cm; g) Una Altura de 1 cm; h) No presenta glándulas sudoríparas; i) Presentan Gládulas sebáceas;  Clítoris: a) Situados anteriormente en hendidura vulvar; b) Situado anterior al meato urinário; c) Constituidos por Cuerpos Cavernosos (nacen de las ramas isquiopubianas); d) Presenta aparato ligamentoso (ligamento Suspensorio);  Bulbos de la Vagina a) Órganos pares; b) Simétricos y similares al cuerpo esponjoso de la uretra Masculina; c) Localizan entre el meato urinario (inferiormente) y el Clítoris (superiormente);  Vestíbulo a) Espacio situado entre los lábios menores; b) Cuando la mujer tiene relaciones por 1ª vez se destroye en Himen e se forma las “carúnculas del Himen”; c) Hacia atrás cierra el espacio de la horquilla vulvar; d) Comprende (anterior a posterior): a. Clítoris; b. Frenillo del Clítoris; c. Meato Urinario; d. Orifício vaginal circunscrito por el himen o sus vestígios; e. Orifício de desembocadura de las glándulas de Bartholin (lubrica en la relación sexual para que no permanezca seco); f. Fosita navicular; g. Frenillo de los Labios Menores;  Glándulas Vestibulares Mayores (Bartholin) a) Situadas en el periné anterior posteriormente al orifício vaginal; b) Relacionadas con bulbo de la vagina; c) Relacionadas con músculos bulbocavernosos; d) Conductos excretores; e) La secreción lubrica al Vestíbulo; f) Existen otras glándulas vestibulares menores (desembocan a nivel del surco vestibulohimeneal o la fosita navicular);
  16. 16.  Útero  Órgano piriforme que ocupa la porción central de la cavidad pélvica;  Dimensiones de 6 – 8cm x 4cm x 3cm;  Tiene 3 porciones: a) Cuerpo – orientado hacia el pubis; b) Cuello - orientado hacia el cóccix, se continua con la vagina; c) Istmo – Zona de Unión entre cuerpo y cuello (mide 0,5cm en mujeres no embarazadas) – forman un ángulo de 120º - El istmo en una mujer embarazada de 9 meses va cambiar de nombre para “seguimento uterino” (mide de 7 – 10 cm) – es justo en este lugar donde se hace las cesarias (Cesarias Segmentarias tipo Kerr);  La angulación de los ejes del cuerpo y el cuello recibe el nombre de las siguientes versiones: a) Anteversoflexión (posición normal) – útero hacia ventral; b) Intermedio – útero en el eje de la pelvis; c) Retroversoflexión – útero hacia dorsal;  Las Funciones del Útero son: a) Lugar de implantación del huevo o cigoto; b) Lugar donde se completa la gestación; c) Secreción nutritiva para mantener el feto; d) Contracciones del parto por el miometrio; e) Renovación del endometrio en cada menstruación;  Relaciones: a) Anterior – Vejiga (separados por el fondo de saco vesico-uterino); b) Posterior – Recto (Separados por el fondo de saco Recto-uterino); c) Superior – El fondo uterino rebasa aproximandamente 3cm del estrecho superior de la pelvis (contacta con las asas intestinales); d) Inferior – Se continua con la porción extravaginal del cuello;
  17. 17.  Cuello Uterino o Cervix  Corresponde al extremo inferior del útero;  Mide 3 cm de longitud x 2,5 cm de espesor;  La inserción de la vagina se efectua en la unión de sus 2/3 superiores y su 1/3 inferior – saber su dimensión es importante para que en casos de aborto o parto pre-términos se indique quando la mujer va entrar en trabajo de parto en virtudo del borramiento del cervix;  Posee 2 orifícios: a) OCI – Orifício Cervical Interno (relación con la cavidad endometrial); b) OCE – Orifício Cervical Externo;  Entre los 2 Orifícios se encuentra el canal llamado “Canal Endocervical” – es en esta localización que se habla de atípia celular, cuando se habla de carcinomas cervicouterinos;  Porciones: a) Supra-vaginal o extra-vaginal – Relación: a. Anterior – Vejiga unidos por tejido celular laxo; b. Posterior – recto; c. Lateral – Ligamento Ancho y Plexos Venosos; b) Intra-vaginal (Hocico de Tenca) – Su vértice se encuentra perforado por el orifício que condice a la cavidad uterina, donde presenta 2 lábios, superfície regular, rosada y firme;  Presentación de 2 tipos de Epitelio: a) Endocervix: a. Dentro del canal Cervical; b. Epitelio Cilíndrico Simple; c. Presencia de Glándulas; d. Ectropion – Prolongación hasta la superficie de Hocico de Tenca y sobrepasa el OCE; b) Exocervix: a. Epitelio Pavimentoso Estratificado; b. Entropion – Prolongación hacia el interior del Cuello Uterino;  La Unión de los 2 epitelio (Cilíndrico simple + Pavimentoso Estratificado) es conocido como “Zona de Transición”  Utero y Cuello  Estos 2 componentes anatómicos presentan sus mecanismos de Sostén que son: 1) Ligamentos: a) Ligamento Ancho – hoja peritoneal que recubre al útero y en sus laterales llega a la pared pelviana;
  18. 18. b) Ligamento Redondo – de Cuernos uterinos a labios mayores pasando por el conducto inguinal; c) Ligamento Uterosacro – De cara posterior del útero al sacro; 2) Inserción Vaginal; a) Parametro de Virchow o Ligamento de Mackenroth – de cara lateral del cérvix a la pared pelviana; b) Aponeurosis sacrorrectovaginal del Delbet ó lamina pubovesicouterina; 3) Músculos Perineales;  Ligamento Ancho  Hojas peritoneales que revisten la cara anterior y posterior del útero;  Al llegar a sus bordes laterales se unen para fijarlo a las paredes de la pelvis;  Dividen a la pelvis en 2 compartimientos: a) Posterior o Retrouterino (recto); b) Anterior o preuterino (vejiga);  Las alas del ligamento ancho son: a) Ligamento Redondo – Aleta Anterior; b) Mesosalpinx – Aleta Media; c) Mesoovario – Aleta Posterior;  Pared Uterina  Está Formado por el perimetrio o Membrana Serosa Externa;  El Miometrio de Fibra Muscular Lisa puede estirarse enormemente durante el embarazo para aportar protección al feto y un mecanismo para su expulsión en el momento del parto;  El endometrio mucoso epitelial ricamente vascularizada proporciona el medio adecuado para la implantación y desarrollo del feto;  Las Funciones son: a) Prepara ciclicamente para la nidación o implantación de un óvulo fecundado; b) La musculatura del útero se va adaptando al desarrollo del embrión, contribuyendo en el parto a su expulsión;
  19. 19.  Vagina  Tubo Muscular Dilatad, 8 – 12cm de longitud;  Se abre el exterior por el orifício vaginal, situado en la vulva;  En su parte interna forma un manguito alrededor del cuello uterino;  HiMEN – Membrana Fina y Elástica que cubre en parte la entrada de la vagina. Se rompe durante el primer coito, aunque puede: a) Ser Abierto durante actividades no sexuales (deportivas); b) O puede no romperse hasta el primer parto;  Las Funciones son: a) Destinado a recibir al pene en la cópula; b) Especializada en paso del feto durante el trabajo de parto;  Relaciones: a) Anterior - Tabique vesico-vaginal y tabique uretro-vaginal; b) Posterior – Fondo de saco recto-vaginal y tabique recto-vaginal; c) Lateral – Plexos venosos, Borde Inferior del Ligamento Ancho, Aponeurosis perineal superficial haces internos del músculo, elevador del ano; d) Superior – Cuello; e) Inferior – Orifício por el cual se abre en la vulva. Introito. Estrechado por el himen o sus restos (carúnculas mirtiformes) y rodeados por los músculos constrictores de la vagina;  Fondos de Saco Vaginales: a) Fondo Anterior – Artéria Vésico-vaginales; b) Fondo Posterior (Más importante) – Fondo de saco rectovaginal. Recorrido por plexos venosos; c) Fondos Laterales – Uréter, Plexos venosos, Linfáticos del cérvix y artéria uterina;
  20. 20.  Ovários  Par de gónadas localizadas en la cavidad pélvica;  Forma y tamaño de una almendra (unos 3 cm de longitud);  Contienen unos 400.000 óvulos, que existen desde el nacimiento (sólo 400 – 500 maduran);  Producen: a) Gametos Femeninos (óvulos); b) Hormonas Sexuales (estrógenos y Progesterona);  Periodicamente, cada 28 días, más o menos, los folículos maduros se abren al exterior, liberando 1 óvulo. Los restos del folículo forman el cuerpo amarillo o lúteo (produce Progesterona);  El cuerpo Lúteo puede pasar hasta 10 días produciendo Progesterona (mujer no embarazada);  Cuerpo Albicans es la cicatriz (vestigio) del cuerpo lúteo;  Funciones de la Progesterona  En la Vagina – Disminuye el pH;  En el Cervix – Dilata el Cervix y disminuye la viscosidad del moco en el cervix;  Sección Longitudinal del Ovário  Zona Cortical – Cavidades llamadas Folículos que contienen los futuros óvulos en distintos estadios de maduración;  Zona Medular – De tejido conjuntivo, contiene nervios y vasos sanguíneos;
  21. 21.  Trompas de Falopio (uterinas u Oviductos)  Forma de embudo alargado o “Cuerno de la Abundancia”;  Presenta 3 porciones: a) Interticial – Se comunica con el útero por un orifício de aproximadamente 1mm (ostium); b) Cuerpo – Desde el nacimiento del ligamento redondo y el ligamento utero-ovárico. Presenta 2 seguimentos: I. Istmo – Delgado y Rectilineo; II. Ampolla – Son los 2/3 distales (ancha y de pared delgada). Es en esta región donde ocurre la fecundación del óvulo, donde tarde de 4-5 días hasta la región donde va ser implantado (útero); c) Pabellón – es la porción con mayor movilidad. Su vértice presenta un orificio que conduce a la cavidad tubárica (ostium u orificio abdominal de la trompa). Su base presenta las fimbrias (la de mayor longitud se denomina fimbria ovárica y sigue el trayecto del ligamento tubo- ovárico);  Las funciones de la trompa son: a) Canal de Transporte: I. Extensiones del útero comunicadas con los ovários; II. Las fimbrias recogen los óvulos dirigidos al útero; b) Lugar de Fertilización – es la región ampollar donde el óvulo encuentra el espermatozoide:  Irrigación  Las Artérias que van a irrigar son: a) Artéria Tubo-ovárica (rama de la Aorta); b) Arterias uterinas (Rama de la Hipogástrica); c) Arterias Pudendas internas (ramas de la Hipogástrica); d) Arterias Pudendas Externas (ramas de la Femoral Común);  Ovário – Artéria Tubo-ovárica y Rama ovárica de la arteria Uterina;
  22. 22.  Trompas Uterinas – Arteria Tubaria externa (tubo-ovarica) y Artéria Tubaria Interna (uterina);  Utero – Arteria uterina;  Ligamento Redondo del Útero – Artéria del ligamento redondo (Rama de la Epigástrica);  Vagina – Artéria Cérvico-vaginal, Vesico-Vaginal (uterina), Vaginal larga y Hemorroidal media (Rama de la Hipogástrica);  Vulva a) Labios Mayores – Arteria pudenda externa (Rama de la Femoral común); b) Lábios Menores – Arteria Perineal superficial (Rama de la Pudenda Interna); c) Himen – Igual que la irrigación de la VAGINA; d) Clítoris – Arteria cavernosa y dorsal del clítoris (Rama de la Pudenda Interna); e) Bulbos – Artéria Bulbo-uretral o perineal profunda (Rama de la Pudenda Interna); f) Glándulas De Bartholin – Artéria bulbosa, Bulbo-uretral o perineal profunda (rama de la Pudenda Interna); g) Uretra – Ramas de las artérias pudendas interna, vesical inferior y Vaginales;
  23. 23. Eje Hipófisis y Hipotálamo  CICLO GENITAL FEMENINO  Serie de Fenómenos anatomo-fisiológicos, desde la pubertad hasta el climaterio;  Se producen periodicamente y regularmente en el organismo de la mujer;  Este proceso está regido por Estructuras Superiores: a) Hipotálamo; b) Hipófisis;  El fenómeno fundamental del ciclo es OVULACIÓN (expulsión del óvulo a partir del folículo de DeGraff [folículo terciário]) en el OVÁRIO;  Normalmente la ovulación ocurre cada 28 días;  Las variaciones pueden ser de 26 – 32 días;  La FIGO (Federación Internacional de Gineco-Obstetrícia) considera la variación entre 21 – 37 días;  Los ciclos anovulatorios (presencia de ciclos menstruales pero sin presencia de óvulo): a) Pubertad; b) Menopausia; c) Post Parto;  La ovluación se acompaña de secreción rítmica de hormonas ováricas que preparan a la FECUNDACIÓN (En las Ampollas de la trompa de Falópio);  Si esta no se lleva a cabo se produce la MENSTRUACIÓN (descamación del Endometrio);  EJE HIPOTÁLAMO – HIPÓFISIS  Hipotálamo  Limitado hacia adelante por el quiasma óptico, lateralmente por los lóbulos temporales y por detrás por los cuerpos mamilares;  El Hipotálamo es el responsable por estimular la liberación de gonadotrofinas a través de la Hormona Liberadora de Gonadotrofinas;
  24. 24.  Las hormonas llegan a la hipofisis a partir del hipotálamo a través de la circulación portal que se presenta entre ambas estructuras;  Se presenta 3 grupos neuronales: a) Grupo Anterior o Rostral – Núcleos supraópticos y paraventricular (Producción de oxitocina y Vasopresina);  Oxitocina – A nivel de las mamas va producir la leche y a el nivel del útero va producir las contracciones; b) Grupo Medial o Tuberal – Nucleo arcuato y el área tuberal ventral (producción de hormonas liberadoras de gonadotrofina);  Las Hormonas Liberadoras de Gonadotrofina se encuentran en Hipófisis; c) Grupo Posterior o Mamilar  El Hipotálamo Medial o Tuberal describe 5 NeuroHormonas: a) TRH u hormona liberadora de TSH; b) Somatostatina; c) Hormona Liberadora de hGH (Hormona de Crecimiento); d) Hormona Liberadora de ACTH; e) Hormona liberadora de Gonadotrofinas (LH y FHS);  LH – Hormona Luteinizante;  FHS – Hormona Foliculo Estimulante;  La Hormona Liberadora de Gonadotrofina (GnRH) regula su secreción a través de las siguientes sustancias: a) Noradrenalina (Estimula); b) Serotonina (Inhibe); c) B Endorfinas (Inhibe); d) Dopamina (Inhibe); e) Factores Intrínsecos Ambientales, Psiquismo;  Gonadotrofinas Hipofisiarias (FSH y LH)  Controla la producción de gamentos y la producción endocrina de la gónadas;  Estimulan al ovário para producir estrógenos y progesterona;  Son 3 tipos: a) Foliculo Estimulante – FSH vida media de 4 horas; b) Luteinizante – LH vida media de 1 hora; c) Prolactina – PRL;  Se secretan en forma coordinada para regular el crecimiento folicular, la ovulación y mantención del cuerpo lúteo;  Se dividimos el ciclo ovárico en 2 partes: a) La Folículo Estimulante (FSH) va actuar con más intensidad en la 1ª mitad del ciclo, por que van a estimular los folículos – El día más frecuente que la mujer ovula es el 14º día. La FSH tiene receptores en las células de la granulosa; b) La Luteinizante (LH) va actuar con más intensidad en la 2ª mitad del ciclo, donde va prepara al óvulo y al endométrio. La LH tiene sus receptores en las células de la granulosa, de la teca y del estroma;
  25. 25.  El Cuerpo Luteo (Folículo terciario o de DeGraff) va producir progesterona y tendrá gran cantidad a partir del 14º día; FSH (1ª Mitad del Ciclo) LH (2ª Mitad del Ciclo)  Reclutamiento Folicular;  Maduración final del ovocito;  Selección de Folículo Dominante;  Crecimiento y maduración Folicular;  Estimula producción de Estrógenos por células de la granulosa;  Determina la Lisis del Folículo: Desencadena la Ovulación;  Formación Y mantención del Cuerpo Luteo;  Estimula Formación (número) de receptores de FSH y LH;  Estimula la Producción de Andrógenos por células de la teca (Testosterona y Androstenediona);  Estimula Producción de Inhibina (inhibe la producción de FSH);  Hipófisis (Glándula Pituitaria)  Es una estructura anatómica redondeada de 1 – 1,5 cm de diámetro que se aloja en la silla turca del esfenoide;  Constituido por 2 partes: a) Lóbulo Posterior (NeuroHipofisis) – Sirve de reserva de las siguientes hormonas: i. Oxitocina; ii. Vasopresina; b) Lóbulo Anterior (AdenoHipófisis): i. Grupo 1 – FSH, LH y TSH; ii. Grupo 2 – PRL, hGH; iii. Grupo 3 – ACTH y MSH;  EL OVÁRIO Y SUS HORMONAS  Ovário  Produce 2 tipos de Hormonas: a) Hormonas Esteroideas Sexuales; b) Hormonas Proteicas;
  26. 26.  Se denomina hormonas sexuales esteroideas a las producidas por el ovário o por los testículos: a) Estrógenos: 17β - estradiol, estrona y estriol; b) Gestagenos: Progesterona; Derivados del Colesterol; c) Andrógenos: Testosterona;  Los estrogenos, en la mujer, pueden ser producidos por: a) Ovarios; b) Corteza Suprarrenal; c) Placenta;  La producción diaria de los estrogenos varia según la fase del ciclo ovárico: a) 30 a 50 ug/día – en la fase folicular precoz; b) 300 a 500 ug/día – en la fase pre-ovulatória; c) 200 a 350 ug/día – en la fase lútea;  El 17β – estradiol que se produce en los ovários son responsable de dar las características sexuales primarias a la mujer, donde ayuda a determinar el sexo de la persona;  Los estrógenos también actuan en los caracteres sexuales secundarios donde transcurre una serie de cambios anatómicos, fisiológicos, psicológicos, de conducta, de gustos, que se inician en las etapas de la pubertad y durante la adolescencia;  Los estrogenos en la pubertad para las mujeres: a) Aumentan el Vello Pubiano o axilar; b) Demuestran el crecimiento de los senos; c) Aparece la Menstruación; d) Empieza la Ovulación; e) Hay un mayor ensanchamiento en las caderas con respecto a la de los hombres;  Los estrogenos son responsables de estimular el ovario para que produzca, madure y libere el óvulo;  En Ovários: a) Estimulan el crecimiento del endometrio (glandulas, epitelio y estroma) durante la primera mitad del ciclo; b) Hipertrofia de fibras del miometrio de la mujer gestante. Potencian la dinámica uterina producida por la oxitocina; c) Durante la ovulación aumentan la luz del conducto y del Orifício Cervical Externo. Producen una secreción cervical abundante, transparente, alcalina y con gran elasticidad para favorecer el paso de los espermatozoides;  En Trompas - Aumento de células ciliadas y del peristaltismo para favorecer el transporte del óvulo;  En Vagina - Multiplicación de células, llenandose de glucógeno;  En Mamas - Aumento del tamaño y del número de conductos galactóforos y de la coloración del la areola;  Otras Acciones: a) Favorecen la calcificación de las epífisis y la retención de agua y de sodio; b) Acción anabolizante = aumento de lipemia, colesterinemia y la síntesis proteica;
  27. 27.  La Otra acción de los estrógenos son: a) Estimulan el crecimiento de piel y mucosas; b) Estimulan la eritropoyesis; c) Acción vasodilatadora y antibacteriana; d) Estimulan el tono simpático;  Progesterona  Comienza a producirse em pequeñas cantidades y en forma creciente en el folículo pre- ovulatório. Aumenta la producción en grande cantidades en la 2ª mitad del ciclo ovárico;  El cuerpo luteo es el principal productor de esta hormona, junto a la placenta;  Tiene una acción termogénica importante, aumentando 0,5 ºC, en la fase lútea del ciclo;  Función fundamental es la protección del embarazo en sus fases iniciales;  Prepara el endometrio para recoger, desarrollar y mantener al huevo fecundado;  La Progesterona, en Útero: a) En el endometrio modificaciones secretoras en el epitelio y en las glándulas – transformación progestacional del estroma y cambios vasculares en la fase secretora del ciclo; b) En el miometrio reduce la capacidad de contracción de las células para mantener la gestación, hiperplasia de las fibras musculares uterinas; c) En el Cuello va presentar secreción espesa con leucocitos, poco favorables al paso de espermatozoides, disminuye el diámetro del Orifício Cervical Externo;  La Progesterona, en Trompas: a) Enlentece la movilidad intra-tubárica. Existe cambios secretores en las células del epitelio para nutrir al huevo fecundado durante el transporte;  La Progesterona, en la Vagina: a) Epitelio vaginal más delgadoy más descamación de células superficiales;  La Progesterona, en las Mamas: a) Las prepara a la lactancia durante la gestación;  La Progesterona, en Otras Acciones: a) Acción termogenica importante, produciendo un aumento de la temperatura basal de 0,5 ºC, en la fase lutea del ciclo; b) Acción anabolizante y estímuo del tono simpático;  Andrógenos (Testosterona [hombre] y Androstediona [mujer])  Cumple las siguientes funciones: a) Precursores para producción de estrógenos; b) Efectos sobre el vello pubiano y axilar; c) Desarrollo del clítoris; d) Aumento de libido a mitad de ciclo;
  28. 28.  Producción de Estrógenos a partir de andrógenos  La LH actúa sobre las células de la teca para producir andrógenos – Los andrógenos se transportan de la teca a las células de la granulosa – sufren aromatización para dar lugar a estrógenos por la acción de la FSH sobre enzimas aromatasa;  Acción de Hormonas Ováricas en el ciclo sexual  Hormonas no Esteroidales – Los folículos Ováricos;  Inhibina: Proteína glicosilada – se sintetiza en granulosa con efecto feedback (-) sobre FSH;  Activina: Estimula Secreción Hipofisaria de FSH;  Relaxina: En Cuerpo Lúteo;  Fases del Ciclo Sexual Ciclo Ovárico Ciclo Endometrial Fase Folicular (Hormona Foliculo Estimulante) Fase Proliferativa – FSH Fase Lútea (Hormona Luteinizante) Fase Secretora - LH  CICLO OVÁRICO Y OVULACIÓN  Características:  Proporciona un óvulo maduro para la fecundación;  El elemento más importante es el folículo;  Al nacer hay +/- de 300.000 a 500.000 folículos;  Solo maduran 400 folículos, el resto atrofian;  Transcurre desde el primer dia de la menstruación hasta el primer día de la siguiente;  Tiene una duración aproximada de 28 – 30 días, pero hay variaciones individuales. FIGO considera 21 – 37 días;  En la 1ª fase se produce la maduración del folículo y predominan los estrógenos;  Predomina la FSH – se produce a nivel de hipófisis que es estimulada por la Hormona Liberadora de Gonadotrofina que se produce en el hipotálamo;  En la 2ª fase encontramos el cuerpo lúteo y predomina la Progesterona;  Predomina la LH – se produce a nivel de hipófisis que es estimulada por la Hormona Liberadora de Gonadotrofina que se produce en el hipotálamo;  El ciclo Ovárico caracteriza el desarrollo folicular;  El desarrollo de los folículos empiezan en la 1ª Menstruación (menarca);
  29. 29.  El ciclo ovárico se divide en 2 fases: a) Fase Tónica; b) Fase de Maduración Folicular;  En la fase Tónica se presenta: a) Folículos Promordiales; b) Folículos Primários;  En la fase de Maduración Folicular se presenta: a) Reclutamiento Folicular; b) Foliculos Preantrales; c) Folículos Secundarios (antrales); d) Folículo dominante; e) Folículo Terciário (DeGraff);  La fase de maduración folicular dura entre 10 – 15 días;  El cada ciclo ovárico +/- 10 óvulos empiezan la maduración y al final apenas 1 madura por completo;  La Fase de Maduración Folicular está dominanda por la FSH – Dependiente de FSH;  La fase Tónica empieza de 65 – 60 días antes – Es independiente de FSH;  El início de la foliculogénesis ocurre durante los últimos días del ciclo menstrual anterior;  En la fase tónica +/- 50 folículos se “preparan” para madurar, destos 50 apenas 10 pasan a la fase de maduración folicular;  De la fase de maduración folicular ocurre la ovulación donde se libera, generalmente, 1 óvulo. Puede ocurrir de liberarse más de 1 óvulo en casos de embarazos múltiples;  De la fase de Ovulación se puede ocurrir la fecundación generando el cuerpo luteo que va generar el embarazo;  Se este cuerpo luteo no es fecundado va ocurrir la luteolisis, generando el corpus albicans (cicatriz en el ovário);  Ciclo Ovárico y Ovulación  Folículos maduro – Folículos de DeGraff;  Crecen más capas de celulas de la granulosa;  Se produce una diferenciación celular entre las células de la granulosa y el estroma circundante que constituirá la Teca;  La Teca se divide en: a) Interna – Muy vascularizada y rica en Hormonas; b) Externa – Formación fibrosa de Sostén;  El desarrollo del folículo depende de las hormonas gonadotrofinas FSH y LH;  El ovário simultaneamente produce estrógenos;  El el ovário pasa lo siguiente:  Formación de los “Folículos Primordiales” que es una célula donde contiene un núcleo (seria el óvulo) rodeado por una capa simple de células que al final seria la capa de la granulosa. De esto pasa a ser “folículo primario Unilaminar” donde las celulas de la granulosa pasan a ser mas evidentes, aumenta de tamaño e empieza a forma la capa de la Teca (Interna y Externa);
  30. 30.  Al final pasa a ser “Folículo Primario Multilaminar” donde las capas de la granulosa empiezan a diferenciar para la formación del huevo;  Los Folículos Primordiales se encuentran en millones desde la fase embrionária de la mujer;  Las Funciones del Folículo primario son: a) Oocito produce las glucoproteínas de la membrana pelúcida; b) Las Células de la Granulosa producen estradiol a partir de androstenediona; c) La Teca Interna posee receptores para LH, produce androstenediona; d) La Teca Externa sirve de Sostén;  Las Funciones de la Medula son: a) Las Células Intersticiales medulares secretan estrógenos; b) Las Células Hiliares Medulares secretan andrógenos;  Las Funciones del Folículos son: a) Células Basófilas de la hipófisis anterior - producen FSH; b) Células de la Granulosa - proliferan y producen estradiol y liquido folicular; c) Líquido Folicular – produce progesterona, estradiol, inhibina, filiostatina y activina (regulan secreción de LH y FSH); d) Teca Interna – posee receptores para LH, produce androstenediona; e) Teca Externa – Sirve de Sostén;  El Folículo terciario es el folículo que ya está listo para la ovulación;  La característica del Folículo Terciario es que ha formado una sola cavidad;  Las funciones del Cuerpo Lúteo son: a) Glándula endocrina temporal – células granulosas Luteínicas (producción de progesterona) – Convierte los andrógenos en estrógenos; b) Células tecales Luteínicas – producen andrógenos y progesterona; c) Inhiben LH y FSH a través de estrógenos y andrógenos;  Se hasta los 9 días (tiempo de vida de la hormona Luteinizante) no existe la concepción del óvulo, el cuerpo luteo se transforma en Cuerpo Albicans;  La hormona Luteinizante tiene un tiempo de vida de 4 meses se el óvulo fue fecundado;  Las Funciones de las trompas de Falopio son: a) Facilita la llegada del espermatozoide a la ampolla; b) Facilita el transporte del óvulo fecundado; c) Presenta células intercalares donde capacitan el espermatozoide, nutren y protegen al óvulo, sirve de barrera líquida antibacteriana; d) Las Células ciliadas facilitan en transporte del óvulo;  Las funciones del útero son: a) Presenta endometrio donde Alberga al óvulo fecundado; b) Prolifera en el ciclo menstrual; c) Presenta miometrio donde produce prostaglandinas (para el trabajo del parto) y produce contracciones rítmicas;
  31. 31.  El Foliculo de DeGraff presenta las siguientes capas: a) Teca – llena de líquido y rica en estrógenos; b) Capa Granulosa (produce hormonas) – Contiene células germinales; c) Disco Oóforo – capa en contacto con la célula germinal (Corona Radiada); d) Membrana Pelucida – entre la corona radiada y célula germinal; e) Antro – cavidad central llena de líquido;  Ovulación: a) El Folículo de DeGraff alcanza 10 – 12 mm; b) El Folículo de DeGraff se aproxima a la superficie del Ovário y presiona la pared hasta que se rompe y expulsa el líquido folicular y el óvulo, rodeado por la zona pelucida y la corona radiada; c) La zona de Ruptura se denomina ESTIGMA;  Tiene lugar hacia el dia 14 del ciclo y está desencadenado por un aumento en la secreción de LH y FSH;  El aumento brusco de LH desencadena la ovulación;  En los ovarios este aumento de gonadotrofinas se corresponde con un pico en la secreción de estrógenos y progesterona;  Cuerpo Lúteo o amarillo:  Tras la ovulación se colapsa el folículo y forma el cuerpo lúteo;  Se produce un aumento de progesterona y una disminución de LH y FSH, debido a la acción inhibitoria de los estrógenos y la progesterona;  Antes de la menstruación hay una caída brusca de los níveles hormonales;  Presenta 4 estadíos: a) Proliferación – engrosamiento de la teca interna; b) Vascularización – Crecimiento de células de la granulosa y penetración de vasos procedentes de la teca interna; c) Madurez – el cuerpo lúteo se evidencia en la superficie del ovario (1-2 cm). Se hay gestación se denomina “CUERPO LUTEO GRAVÍDICO” d) Regresión – pasa a los días 23 – 26 del ciclo. Hay la fibrosis de las células luteínicas con la formación del cuerpo albicans;  Se NO HAY GESTACIÓN el cuerpo luteo sobrevive 9 días, involucra y se convierte en cuerpo albicans, dejando de producir progesterona;  Se HAY GESTACIÓN, por la acción de la HCG producida por el huevo implantado el cuerpo luteo sobrevive 4 meses produciendo progesterona;
  32. 32.  CICLO ENDOMETRIAL  Endometrio – capa mucosa que recubre la cavidad uterina;  Sufre distintos cambios morfológicos a lo largo del ciclo menstrual, como la capacidad de descamarse y regenerarse cada 28 días a causa de los cambios endocrinos del ovario;  Las fases del endometrio son: a) Fase Proliferativa – Aumenta el espesor del endometrio y la longitud de las glándulas; b) Fase Secretora – glándulas más tortuosas y con aumento de la anchura de epitelio. Vertido de glucógeno y mucopolisacáridos. Al final de la fase aparece un infiltrado leucocitario que indica el inicio de la hemorragia menstrual; c) Fase Pre-menstrual o isquemica – regresión endometrial; d) Fase de la menstruación – descamación periódica de la capa funcional del endometrio, siempre que el ovocito no haya sido fecundado. A los 4 días de iniciada la menstruación, el endometrio ya está regenerado;  Se el óvulo es fecundado suministra um emplazamiento adecuado para implantarse y desarrollarse;  CICLO MENSTRUAL  Se consideran normales entre 21 – 37 días (FIGO);  La menstruación se presenta desde la pubertad hasta la menopausia, excepto durante el embarazo y la lactancia;  El flujo menstrual dura entre 2 – 8 días;  Composición del flujo menstrual = agua, hematíes, leucocitos, células de tejido endometrial, moco de cuello uterino, descamación vaginal y prostaglandinas;
  33. 33.  CICLO CERVICAL  La función del ciclo cervical es: a) La conservación de la unión escamo columnar es importante; b) Progresivo aumento de la secreción de moco en la fase folicular y hasta el momento de la ovulación; c) Moco abundante, mas claro y transparente; d) Mayor filancia; e) Favorece a los espermatozoides un medio optimo de ascenso en los días previos a la evolución;
  34. 34. Gametogenesis  GENERALIDADES  Es el proceso mediante el cual los gamentos de ambos sexos se diferencian y maduran hasta ser aptos para la fecundación;  La gametogénesis en organismo masculino se llama ESPERMATOGÉNESIS. La gametogénesis en organismo masculino se llama OVOGÉNESIS;  Tenemos 46 cromosomas marcadores (23 del hombre + 23 de la mujer);  OVOGÉNESIS  Proceso de formación y diferenciación de gametos femeninos u óvulos, pasando por los estados de ovogonias a ovocito primario, a ovocitos secudarios y óvulo;  Se produce en los óvulos;  Comienza en el estado embrionario de cada mujer (solo 400.000);  Termina con la meunopausia;  Cada Folículo primordial tiene sus ovogónias primitivas;
  35. 35.  Las Ovogonias (células más primitivas del óvulo) se transformam en ovocitos primarios en las PRIMERAS SEMANAS DE GESTACIÓN;  El Ovocito Primário detiene su maduración a partir de las 20 semanas por el factor inhibidor de la meiosis;  El Factor inhibidor de la meiosis detiene la maduración en el período de la Profase de la 1ª división meiótica;  El ciclo genital femenino empieza en la pubertad (+/- 12 años de edad);  La LH es el responsable por continuar la divisón meiótica hasta llegar al óvulo con 23 cromosomas;  La FSH es la hormona que interviene en la ovulación;  La mujer, antes de nacer y hasta llegar la pubertado los ovocitos estavan en forma primaria con 46 cromosomas  36 horas antes que se produzca la ovulación, el ovocito primario empieza su maduración a través de la LH, formando el 1º corpusculo polar y el ovocito secundario (23 cromosomas);  La LH es es responsable por inhibir el Factor inhibidor de la meiosis donde va permitir que el ovocito primario pueda madurar hasta ovocito secundario;  El óvulo eliminado por el ovário está en forma de ovocito secundario donde las fimbrias de la trompa de falopio captan este ovocito hasta la región ampular;  Se este ovocito secundario es fecundado por un espermatozoide, empieza lo que se conoce como 2 división meiótica, donde se forma un 3º cuerpo polar y la duplicación del óvulo + el espermatozoide;  Para que ocurra la 2ª división meiótica, NECESARIAMENTE hay que ocurrir la FECUNDACIÓN;  Resumen de la ovogénesis:  Estos, en la fase de maduración, tras la primera división de la meiosis se transforman en 2 células de distintos tamaños, 1 grande (ovocito secundario) y 1 pequeño (1º corpúsculo polar);
  36. 36.  Ambos sufren la segunda división meiotica, tras la fecundación, originando el óvulo y 3 corpúsculos polares;  FECUNDACIÓN  Ocurre en la región ampular de la trompa de falopio;  No es nada mas que la fusión del ovocito con el espermatozoide, dando lugar al huevo fecundado;  Las Fases son: a) Encuentro de los gametos; b) Interacción con la membrana pelucida; c) Fusión de los gametos y activación de los ovocitos; d) Reacción de cortical; e) Incorporación del espermatozoide; f) Primera división de la segmentación;  Encuentro de los Gametos  De los 200 – 300 millones de espermatozoides depositados en el tracto genital femenino, 300 – 500 llegan al sitio de la fecundación;  La dispersión de las células de la corona radiada es por acción de la hialuronidasa;  Importantes movimientos de la cola;  Poder fecundante del espermatozoide es de 3 días;  Interación con la Zona Pelúcida  El espermatozoide que logró penetrar a través del gel de cumulo se pone en contacto con la membrana pelúcida (glicoproteínas);  En el caso de la membrana pelúcida, está compuesta de gran cantidad de glicoproteínas;
  37. 37.  Fijación específica para cada especie;  Reacción acrosomica – consiste en liberación de enzimas contenidas en el acrosoma y la hidrólisis de la zona pelúcida, por un flujo enorme de calcio;  Fusión de los Gametos y Activación del Ovocito  El primer espermatozoide que llega al espacio perivitelino se fusiona inmediatamente con el ovocito;  Se fuciona las membranas plasmáticas;  Esta fusión provoca un cambio en el potencial de membrana, con un flujo de calcio;  Primera manifestación es la fagocitosis completa y rápida del espermatozoide y la incorporación de la cabeza del espermatozoide al citoplasma del ovocito;  Reacción cortical y termianción de la Meiosis  Inducidos por la movilización de Ca, los gránulos corticales, enzimas hidrolíticas, provocan cambios en la zona pelúcida (hacen impermeable a los demás espermatozoides). Reacción cortical;  El ovocito completa las 2ª división meiótica;  Se forma un ovocito maduro y un segundo cuerpo polar. El núcleo de ese ovocito (ahora huevo) es el pronúcleo femenino;  Incorporación del espermatozoide  Ovocito fagocita al espermatozoide;  Dentro del citoplasma del ovocito, crece el núcleo del espermatozoide para formar el pronúcleo masculino y se degenera su cola;  Primera división de la segmentación  A las 12 horas de la activación del ovocito;  Los 2 pronúcleos se ponen en contacto, pierden sus membranas y entremezclan sus cromosomas;  La célula huevo queda entonces con 46 cromosomas (intercambio del material genético del padre y de la madre);  Se origina las 2 primeas células blastodermicas;  Final de la fecundación e inicio del desarrollo embrionario;  DESARROLLO Y TRANSPORTE DEL HUEVO
  38. 38.  Segmentación del Cigoto  Una vez fecundado el óvulo la célula se divide por mitosis repetidas;  Estas células se denominan Blastómeras;  Las blastómeras sufren compactación, separandose las células internas de las externas;  Al 4º día despues de la fecundación, las células forman una Mórula (≈30 células);  La mórula tiene una masa celular interna (tejido embrionario) y una masa celular externa (trofoblasto, más tarde = la placenta);  Las blastómeras están rodeadas por la zona pelúcida;  Formación del Blastocisto  Cuando la mórula penetra en el útero (4 días después de la fecundación) se introduce líquido por la zona pelúcida hacia los espacios intercelulares de la masa celular interna;  Se forma así una cavidad = Blastocele o cavidad del Blastocisto;  El embrión se llama ahora BLASTOCISTO (5 – 6 días);  Las células de la masa celular externa o TROFOBLASTO se aplanan y forman la pared epitelial del blastocisto;  La zona pelúcida desapareció para que comience la implantación en el 1 /3 superior de la pared dorsal del útero;  En el 6º día las células del trofoblasto se introducen en las células epiteliales de la mucosa uterina;  Emigración del huevo Fecundado  El huevo fecundado es transportado a lo largo de la trompa hasta el útero;  El embrión llega a la cavidad uterina al cuarto dia en fase de MORULA;  Traslado de forma discontinua por ondas contráctiles (a lo largo de la trompa);  En interior del útero el embrión esta sobrenadando en la cavidad durante 3 – 4 días hasta su implantación;  IMPLANTACIÓN O ANIDACIÓN  Se denomina implantación a la fijación del blastocisto al endometrio y a su posterior penetración hasta invadir los vasos sanguíneos maternos;  Inicia en el día 6 y terminan el día 12 despues de la fecundación;  El proceso de implantación presenta 3 fases: a) Aposición – Se produce la preparación del blastocito y las modificaciones del endometrio que hacen posible la implantación. 2 hechos importantes en la preparación del Blastocito: i. Rotura de la zona pelúcida (6º día); ii. Orientación;
  39. 39. b) Adhesión – Entra en contacto el trofoblasto del blastocisto con el epitelio endometrial. Dirigido por citocinas y quimiocinas; i. Selectina – L = regula primeros pasos de adhesión del blastocisto al endometrio; c) Invasión – Trofoblasto atraviesa la membrana basal invadiendo el estroma endometrial. Por un proceso proteolico y degradación de la matriz extracelular. Producido por el activador del fibrinogeno urocinasa y por metaloproteinas;  Las Modalidades de Invasión son: i. Células del trofoblasto penetran en células del epitelio, atraviesan Membrana Basal y penetran estroma; ii. Células de Trofoblasto se introducen por debajo del epitelio y las sustituyen; iii. Células del Trofoblasto se fusionan con células del epitelio;
  40. 40. Cardiopatias y Embarazo  CONSIDERACIONES GENERALES  Son pocos los padecimientos cardio-vasculares que contra-indican el embarazo;  Deben ser considerados de alto riesgo;  No es necesario que el parto ocurra indefectiblemente por cesária;  En el embarazo se puede manifestar por ver primera, una cardiopatía pre-existente;  Es la 4ª causa de muerte materna;  INTRODUCCIÓN  Cambios Hemodinámicos  Aumento del 50% de la volemia;  Aumento del Gasto Cardíaco entre 30 y 50%;  Aumento de la frecuencia cardíaca;  Disminución de la Tensión Arterial;  Disminución de la Resistencia Vascular Sistémica y Pulmonar;  Se favorecen los mecanismos de coagulación sanguínea;  Un Aumento del volumen Sanguíneo total + una disminución de la resistencia hay un aumento del volumen sistólico;  Con el crecimiento uterina va ocasionar un mayor obstrucción de la vena cava ocasionando un bajo volumem sistólico;  En las 40 semanas hay un incremento en el gasto cardíaco de 30 – 50%;  Cambios Fisiológicos en la Gestación  Volumen Sanguíneo = 40 – 50%;  Masa Eritrocitaria = 20 – 40%;
  41. 41.  Volumen Plasmático = 50 – 60%;  Retención de agua y edema = 1 – 2 Lt;  Edema = 50 – 80%;  Aumento de la Frecuencia Cardíaca = 10 – 20 latidos;  CARDIOPATIAS Y EMBARAZO  Incremento de la Volemia  Hay un aumento de los estrógenos que ocasiona un aumento de la Renina y Angiotensina II donde produce un Aumento de aldosterona por cuenta del aumento del tono simpático, produciendo retensión de Na+ y H²O ocasionando un aumento del volumen plasmático (30 – 50%) donde aumento en aproximadamento 50% del volumen sanguíneo Total. Por fin existe los eritrocitos aumentados (20 – 30%) seguido de un aumento en la eritropoyetina, Somatotrofina Coriónica Humana y Prolactina;  Reducción de la Resistencia Vascular Sistemica  Circulación placentaria de baja resistencia + aumento de estrógenos, Prostaglandinas (producción de Calor) – ocasiona Vasodilatación y consecuente disminución de la resistencia vascular sistémica;  SIGNOS Y SÍNTOMAS a) Taquicardia; b) Disnea; c) Edemas de Miembros Inferiores; d) Decaimiento; e) Fatiga; f) Dolor Torácico; g) Palpitaciones; h) Hemoptisis; i) Cianosis; j) Ingurgitación Yugular;  HALLAZGOS FISIOLÓGICOS EN EL EXAMEN FÍSICO DURANTE EL EMBARAZO a) Taquicardia; b) Aumento de la PA diferencial; c) Ingurgitación yugular; d) Edemas Maleolares; e) Disminución del MV en bases Pulmonares; f) Subcreptantes; g) Desplazamiento del Latido Cardíaco hacia arriba y a la izquierda; h) Aumento de la intensidad del 2º ruído; i) Soplo Sistólico pulmonar; j) 3º ruído; k) Soplo Diastólico en borde paraesternal izquierdo;  REPERCUCIÓN DEL EMBARAZO SOBRE LAS CARDIOPATÍAS  Las cardiacas se agravan durante el embarazo, debido a la sobrecarga;  La modificación hemodinámica sucede durante todo el embarazo pero son más bruscas en el 3º trimestre;  Durante las contracciones del trabajo de parto hay aumento del gasto cardíaco en 20%;  Dependiendo del tipo de cardiopatía, las complicaciones más frecuentes son: Cardiopatía congestiva y Edema Agudo de Pulmón;
  42. 42.  REPERCUCIÓN DE LA CARDIOPATÍA SOBRE EL EMBARAZO  En hijos de madres cardiópatas, saen reportado, mayor incidencia: a) Malformaciones Cardíacas – 4%; b) Retraso del crecimiento; c) Prematuridad; d) Sufrimiento Fetal; e) Muerte Perinatal;  DIAGNÓSTICO  Examen Físico Cardíaco Durante el Embarazo Normal  Hiperventilación;  Disnea;  Palpitaciones;  Circulación Hiperdinámica: a) Pulsos amplios y pulso capilar; b) Soplos Funcionales;  El ruído de V. Korotkoff puede ser muy debil o ausente;  Puede usarse máquinas manuales para medir la PA;  Edema periférico;  Impulso apical intenso, sostenido, desplazado, impulso VD palpable;  Hallazgo rediológico normal en el embarazo;  R1 con frecuencia ampliamente desdoblado y puede ser confundido con R4;  R3 puede ocurrir normalmente y se es suave, intermitente y aislado, no requiere estudio;  Soplo sistólico – se encuentra en 96% de los pacientes;  Soplo Diastólico – Se encuentran en 18% de los pacientes, suave, transitorios que se auscultan en el Borde esternal izquierdo. Provavelmente debidos a flujo a través de la Valvula Tricuspide;  Cambios observados en pruebas incruentas durante el embarazo  Electrocardiograma: a) Eje eléctrico desviado a la izquierda; b) Aumento de la amplitud del QRS; c) Taquicardia Sinusal; d) Alteraciones de la Repolarización;  Radigrafía de Tórax: a) Desplazamiento del diafragma hacia arriba; b) Horizontalización del corazón;  Ecocardiograma: a) Aumento del diámetro ventricular telediastólico; b) Aumento del grosor de las paredes del ventrículo izquierdo; c) Aumento de la motilidad ventricular; d) Derrame Pericárdico;  Síntomas de Cardiopatía a) Disnea intensa y progresiva; b) Disnea paroxistica nocturna; c) Sincope de esfuerzo; d) Dolor torácico relacionado con esfuerzo o emociones;
  43. 43.  Signos de Cardiopatía a) Cianosis; b) Hipocratismo digital; c) Signos de hipertensión pulmonar; d) Hepatomegalia; e) Desviación del eje QRS a la izquierda; f) Cambios Radiológicos anormales; g) Arritmias Severas;  CLASIFICACIÓN CLÍNICA (NEW YORK HEART ASS)  Clase I – Sin alteraciones, no limita actividad;  Clase II – Limitación Leve de Actividad Física;  Clase III – Notoria Limitación de Actividad Física;  Clase IV – Alteracion grave, incapacidad para efectuar sin molestias cualquier Actividad Física;  CONTROL PRENATAL  Diagnóstico de Cardiopatía  Referencia al servicio especializado de cardiología;  Compartir diagnóstico y plan de manejo conjunto;  Monitorizar clinicamente y mediante exámenes de laboratorio y gabinete, la función cardíaca;  Reevaluarse cada 2 – 4 semanas, especialmente entre las 28 – 32 semanas de embarazo;  Evitar la Sobrecarga Circulatoria a) Restricción de ejercícios; b) Evitar el calor excesivo; c) Dieta hiposódica (menos de 2 g /día); d) Dieta calórica equilibrada; e) Evitar la anemia, infecciones y la ansiedad; f) Medias de compresión elástica; g) Control cardiológico periódico;  Modificaciones Hemodinámicas Durante el Trabajo de Parto  Se triplica el consumo de O²;  Aumenta PA durante cada contracción;  EL GC aumenta en 35% etre contracciones debido a:  Cambios del volumen sistólico (300 – 500 cc de sangre “auto transfundida” con cada contracción);  Aumento de la FC durante cada contracción;  Estos cambios Hemodinámicos se afectan por el tipo de anestesia y analgesia empleados;  Criterios de Hospitalización  De causa materna – Evidencia de descompensación, presencia de patología asociada (infección), adecuación del tratamiento;  De Causa Fetal – Deterioro del Crecimiento fetal o perfil biofísico;  Inicio de TP y a las 37 semanas;  Manejo Prenatal: Contra-Indicar o interrumpir la gestación a) Cardiopatía congénita cianótica; b) Hipertensión Pulmonar; c) Cardiomiopatía Dilatada con ICC; d) Lesiones Obstructivas Sintomáticas;
  44. 44.  Indicaciones para Parto por Cesaria en Mujeres con Enfermedad CardioVascular a) Razones obstétrica; b) Anticoagulación con Warfarina; c) Lesiones Cardíacas con Obstrucción Fija; d) Hipertensión pulmonar; e) Aorta dilatada o inestable;  Modificaciones Hemodinámicas durante el Post Parto  El gasto cardíaco aumenta 60% inmediatamente post parto:  Aumento del retorno venoso;  Autotransfusión;  Puede haber deterioro clínico en el período post parto inmediato (edema pulmonar);  Los cambios hemodinámicos se normalizan entre 1-2 semanas, en algunos casos hasta 2-4 semanas;  Modificaciones Hemodinámicas durante el Parto y Post Parto  Consideraciones adicionales en Cesária: a) Intubación y extubación; b) Tipo de Anestesia, fármacos anestésicos y analgésicos; c) Grado de perdida de sangre; d) Cirugía Abdominal; e) Alívio de la Compresióon Vagal; f) El retorno al estado hemodinámico normal puede tomar hasta 6 semanas;  TRATAMIENTO  Consideraciones I a) Permanecer en Decúbito Lateral Izquierdo; b) Evita altas dosis de ocitocina; c) Restricción Hídrica (75ml /hora); d) Restricción Salina (2gr. /día); e) Disminuir Actividad Física; f) Uso de oximetria de pulso; g) Monitoreo hemodinamico; h) Electrocardiogramo; i) Anestesia epidural puede provocar hipotensión arterial; j) La ACO debe pasar a heparina EV, al inicio del trabajo de parto (37 semanas), con suspensión total 6hrs previas al parto, en caso de urgencia usar sulfato de protamina; k) Profilaxis para el inicio al comienzo de fase activa (4cm de dilatación) manteniendola hasta 2 dosis post parto (c /8 hrs); l) Evitar el pujo materno excesivo (fórceps profiláctico), procurar un expulsivo breve;  Consideraciones II  No existe contraindicación para la lactancia materna, incluso en las ACO;  Contraindicados el enalapril, amiodarona;  Uso de diuréticos de control, en especial hidroclorotiazida;  Sin contraindicación para digitalicos, quinina;  Evitar uso de ACO en el 1º trimestre;  Se recomienda a las pacientes con estenosis aórtica no quedar embarazadas;
  45. 45.  Profilaxis antibiótica en paciente sometidas a procesos invasivos (cordocentesis), ampicilina 2gr. EV y gentamicina 1,5 mg /k IM, 30 min antes del procedimiento;  2 dosis separadas c /8hrs en alergia a penicilina usar vancomicina 1gr. EV, 30 min previos y 12 hrs después;  Pesquisa precoz de infección urinaria;  Control clínico, especial énfasis en el crecimiento fetal;  Atención al parto (mantener la asistencia multidisciplinaria) a) Vigilar función cardiaca en el post-parto inmediato; b) Valorar el factor retorno venoso y el aumento brusco de la volemia; c) Atención calificada del parto: Episiotomía restrictiva y manejo activo del 3º período del parto, evitar pérdidas por el uso de anticoagulantes; d) Vigilancia activa del post-parto inmediato; e) Deambulación temprana; f) Consejeria en planificación familiar y dotación del método mas apropiado; g) Cita de control en 1-2 semanas;  Fármacos Anti-Hipertensivos  Se presenta en una de cada 10 gestantes y es factor de morbi-mortalidad, de cualquiera de estas formas: a) Pre-existente; b) Gestacional; c) Inducida por el Embarazo; d) Pre-Eclampsia /Eclampsia;  Puerperio  Debe evitarse el sangrado puerperal excesivo mediante una cuidadosa atención del parto, y masaje uterino Suave;  No utilizar derivados del ergotamina;  Corregir anemia si se produce;  Controlar hematocrito a las 48hrs post parto;  Lactancia  No existe contra-indicación a la lactancia materna, incluso en las pacientes con tratamiento anticoagulante;
  46. 46. Hiperemesis Gravídica  DEFINICIÓN  La Emesis Gravídica son las Nauseas y Vómitos esporádicos, preferentemente matutinos, que molestan a la gestante, pero que no impiden su correcta alimentación;  La Hiperemesis Gravídica son Vómitos incoercibles que impiden la correcta alimentación de la pacente, ocasionandole perdida de peso corporal > 5%m trastornos hidroelectrolíticos, cetonuria y desequilibrio metabólico;  EPIDEMIOLOGÍA  Frecuencia 3 – 5 por cada 1000 embarazadas;  Se relaciona coon la nuliparidad, siendo más frecuente en embarazadas múltiples;  ETIOLOGÍA  Desconocida, se trata de un síndrome al que contribuyen varios factores predisponentes;  CLASIFICACIÓN Heperemesis Gravídica Leve Hiperemesis Gravídica Moderada Hiperemesis Gravídica Severa En este tipo no hay deshidratación y la pérdida de peso es menos del 5%; Hay signos de deshidratación y la pérdida de peso es entre el 5 – 10%; Hay signos de deshidratación severa, ansiedad, ictericia, cetoacidosis, la perdida de peso es de más de 10%, oliguria y Shock  FACTORES PREDISPONENTES  Hormonas  HCG – el período en que la hiperemesis es más frecuente (6-16 semanas);  ACTH – Déficit hormonal, durante el embarazo en respuesta del eje adrenal ante el aumento de la demanda hormonal durante la gestación;  Estrógenos – Su alta producción, produce un enlentecimiento del tránsito intestinal (acumulo de fluidos gastro intestinales);  Progesterona;
  47. 47.  GastroIntestinales – Tanto los estrógenos como la progesterona actúan como mediadores de las siguientes alteraciones: a) La relajación del músculo liso, modifica la motilidad del esófago, estomago e intestino, enlentecimiento el tránsito; b) La disminución del tono del esfínter esofágico, causa sobre todo pirosis, pero también favorecer el vómito; c) El retraso del vaciado gástrico durante el embarazo contribuye significativamente a la sensación nauseosa y al vómito;  Psicológico: a) Trastorno de conversión; b) Síntoma de histeria; c) neurosis o depresión; d) Estrés psicosocial;  Otros Factores: a) Anomalias hepáticas; b) Alteraciones del metabolismo lipídico; c) Cambios en el funcionamiento del Sistema Nervioso Autónomo para adaptarse a gestación; d) Deficit de vitaminas como la B6, o de oligo elementos (Zn , Ca);  FISIOPATOLOGÍA  Desequilíbrio Hidroelectrolítico;  Pérdida del contenido gástrico (Disminución de H²O, HCl y eletrolítos);  Deshidratación iso-hipotónica (alcalosis metabólica por pérdida de H+ y Cl);  Posterior queda en la concentración de Na (característica manifiesta);  El descenso del K+ produce la perturbación grave del equilíbrio electrolítico;  La perdida de K+ no se debe a eliminación del líquido gástrico, sino a mecanismo compensatorios a nivel renal, debidos a la alcalosis metabólica;  CLÍNICA a) Vómitos; b) Epigastralgia; c) Sialorrea; d) Pérdidas de peso; e) Signo de hipovolemia y deshidratación; f) Cetosis; g) Casos Graves (icterícia, neuritis periférica, encefalopatía, Insuficiencia Hepatorrenal);  DIAGNÓSTICO  Clínico  Se establece en presencia de vómitos persistentes y graves y durante el embarazo;  Al princípio la sintomatología es tolerable pero después aparece deshidratación, cambios en los electrolitos y pérdida gradual de peso;  Otros síntomas frecuentes son sialorrea, sensibilidad aumentada para determinados olores y alteraciones en el sentido del gusto;  El síntoma más llamativo de la exploración es la deshidratación, pudiendo aparecer taquicardia e hipotensión arterial;  En casos graves la lengua presenta un aspecto seco y rugoso y la respiración tiene un fuerte olor a acetona, excepcionalmente aparece ictericia;
  48. 48.  ENFERMEDADES QUE PUEDEN CONFUNDIRSE CON HIPEREMESIS GRAVÍDICA Digestivas Gastroenteritis; Colecistitis; Hepatitis; Obstrucción Intestinal; Ulcera péptica; Pancreatitis; Apendicitis; Metabólicas Cetoacidosis Diabética; Porfiria; Enf. De Addison; Hipertiroidismo; Genito-urinarias Pielonefritis; Uremia; Cálculos; Quiste Torsionado; Degeneración de Miomas; Complicaciones del Embarazo Preeclampsia; Hígado Graso Agudo; Neurológicas Tumores cerebrales; Patología Vestibular; Migraña; Lesiones del SNC; OTRAS Intoxicación o Intolerancia a drogas; Enfermedad trofoblástica;  ENFLAQUECIMIENTO a) Vómitos simples (más frecuente); b) Deshidratación (duración); c) Pérdida de Peso (Alteración Materna);  FENOMENOS NERVIOSOS  Neuritis periférica con disminución de los reflejos profundos;  Aparece solo cuando no ha sido tratada la hiperemesis;  PRUEBAS DE LABORATORIO  Aumento de las densidad de la orina y cetonuria;  Elevación del nitrógeno ureico y hematocrito (hemoconcentración);  Disminución de Na, K, Cl (15 – 30% de los casos);  Elevación de las transaminasas y de la bilirrubina total (15 – 50%);  Hipoproteinemia;  Acidosis Metabólica;  Son frecuentes también alteraciones de la función tiroidea - T4 y supresión de TSH (60%);  Es importante laboratórios completos hemograma bilirrubinas, urea, cratinina;  TRATAMIENTO  Emesis Gravídica  Medidas Generales: a) Comidas pequeñas y frecuentes; b) Dar preferencia a los alimentos frios y sólidos – evitar los líquidos y calientes; c) Condimentación sencilla (evitar alimentos fritos y grasientos); d) Desayunar en la cama y esperar 5min. antes de levantarse;
  49. 49.  Hiperemesis Gravídica  Medidas Generales: a) Analizar el ambiente familiar (estimulos que provoquen vómitos); b) Permitir que la gestante no se ajuste al horario de comida habitual y aconsejar que tome cualquier alimento que la parezca aceptable cuando lo desee; c) Vitaminas B6 y B1 sedantes ligeros antihistamínicos H2; d) Control diario de peso;  Tratamiento Farmacológico Medicamentos que se utilizan en el tratamiento de la hiperemesis Piridoxina (B6) 10 – 25 mg / 8h (VO); Tiamina (B1) 100 mg (IV, IM); Doxilamina + Piridoxina 1 caps / 4-6-8h; Metoclopramida (más usado) 10mg /6-8h (VO, IM, IV); Prometazina 25mg /4h (VO, VR); Hidroxizina 50-100mg /6h (VO); Tietilperazina 6,5 mg /8-12h (VO, VR); Ondansetrón 4 mg /8hr (IV); Metilprednisolona 16mg /8hr (VO);  Tratamiento Inicial  Internación y reposo absoluto;  Prohibición de ingesta por 48 horas;  Reposición hidroelectrolitica: a) Sol. Ringer lactato 1000 cc; b) Sol. DSA 5% 1000 cc; c) Sol. Fisiológica 1000 cc;  Antieméticos parenterales: a) Metoclopramida amp. 10mg – EV - c /8hrs;  Tratamiento De Sostén  Ranitidina amp. 50mg – EV - c /8hrs;  Proclorperazina – 25mg / 1-2x por día (VR) – Antiemético;  Diacepam – 5 -10mg / IM – EV;  Complejo B;  Vit. C;
  50. 50. 2º Parcial
  51. 51. Rotura Prematura de Membrana  GENERALIDADES  Solución de continuidad de las membranas corioamnióticas antes de que inicie el trabajo de parto;  Aproximadamente el 80% de Rotura Prematura de Membrana ocurren a Término y un 90% inician el parto en un tiempo menor a 48hrs;  NOMECLATURA  Rotura Prematura de Membrana a término ocurre luego de las 37 semanas de gestación;  Rotura Prematura de Membrana pré-término ocurre antes de las 37 semanas de gestación;  Rotura Prematura de Membrana precoz ocurre durante el Trabajo de Parto (riesgo de infección);  FACTORES PREDISPONENTES a) Infección intra-amniótica = Listeria Monocutogenes; b) Infección Cérvico–Vaginal = Tricomonas, bacterioides, Gardnerella, Estafilococos y estreptococos; c) Aumento en la presión intra-uterina; d) Incompatibilidad del orifício cervical interno; e) Traumatismo; f) Aborto previo; g) Nutricional = Déficit de Vit. C, Zinc, Desnutrición y anemia; h) Toxicología = Drogas, alcohol y Tabaco;  FISIOPATOLOGÍA  La causa es una reducción de la resistencia de las membranas por consecuencia de proteasas bacterianas, donde el mecanismo no se conoce con exactitud;  Existen diversas teorías que se basan en un desequilibrio a nivel de los componentes de las membranas, o sea, un aumento de colagenasa en Liquido Amniótico de Gestantes a Término;  Después de la rotura de membranas, existe la activación de fosfolipasa a través de los fosfolípidos con formación de ácido araquidónico;  En caso de Rotura Prematura de membrana pre-términa, su causa es multifactorial donde la infección o inflamación coriodecidual son considerados factores casuales;  Invasión bacteriana del espacio coriodecidual (estimula la decidua y las membranas fetales a producir citoquinas [IL1, IL6, IL8]) que promueven la liberación de protaglandinas y existe la estimulación en la liberación de metaloproteasas (degrada tejido conectivo);
  52. 52.  ESTRUCTURAS DE LAS MEMBRANAS FETALES  Los Marcadores endógenos de la inflamación estimulan la síntesis de prostaglandinas y aumentan la actividad colagenasa y elastasa;  CLÍNICA  Rotura Prematura de Membrana sin Infección: a) Salida de Líquido Amniótico por genitales; b) Disminución de la altura Uterina;  Rotura Prematura de Membrana con Infección: a) Salida de Líquido Amniótico purulento; b) Contractilidad que no cede a la tocólisis; c) Hipertermia; d) Taquicardia Materna y Fetal; e) Leucocitosis (> 15.000) con neutrofilia;  El signo patognomónico de la corioamnionitis es la presencia del Líquido Amniótico purulento seguido por contractilidad aumentada que no cede a la uteroinhibición;
  53. 53.  DIAGNÓSTICO  Anamnesis:  Sospecha inicial – fuga de líquido a través de la vagina;  Falsos Positivos: a) Pérdida de tapón de moco; b) Exudado vaginal relacionado con infección;  Especuloscopía: Visualización de Líquido Amniótico saliendo por el orificio cervical;  Ecografía: disminución importante del volumen de Líquido Amniótico asociado a la referencia de pérdida del mismo por parte de la madre;  pH Vaginal: cambio a la alcalinidad por la presencia de Líquido Amniótico (papel de nitracina);  Microscopía: cristalización en hojas de helecho del Líquido Amniótico tomado del fondo de saco vaginal posterior;  NO SE DEBE HACER TACTO VAGINAL – puede introducir bacterias desde la vagina hacia la cavidad uterina;  MANIOBRA DE TARNIER: Tacto + Valsalva = salida de Líquido Amniótico;  Examen especular estéril: a) Acumulación de líquido en el fondo de saco vaginal posterior; b) Observación directa de escape de líquido por orifício = pruebas de membranas rotas;  Papel de Nitracina:  Cambia a color azul oscuro con pH >6,5 (pH L.A. = 7,1 – 7,3);  Sensibilidad y especificidad;  Falsos Positivos: a) Sangre; b) Semen; c) Orina Alcalina; d) Vaginosis Bacteriana; e) Tricomoniasis;  Cristalografía:  Imagen en Helecho – Arborización del Líquido Amniótico en Porta–Objetos;  Sensibilidad y Especificidad = 96%;
  54. 54.  NO afecta en contaminación por meconio ni alteraciones en pH;  Falsos Positivos: a) Semen; b) Moco Cervical; c) >48h de Rotura Prematura de Membranas;  DIAGNÓSTICO DEFINITIVO  Acumulación de Líquido Amniótico + Prueba papel de Nitracina (imagen en Helecho);  Se debe realizar también: a) Examen de Orina; b) Hemograma; c) Proteína C Reactiva;  TRATAMIENTO  Objetivo:  Supervivencia Neonatal a la edad gestacional en que ocurre RPM;  Manejo de RPM pré-termino:  34 – 37 semanas = CONDUCTA ACTIVA (Cesárea o Inducción del parto);  <34 semanas = CONDUCTA EXPECTANTE (Buscar datos de infección, madurez pulmonar y establecer bienestar fetal);  Manejo:  Detectar factores de riesgo asociados;  Instalar vía EV segura;  Iniciar antibioticoterapia si cuenta con personal de salud capacitado;  Si RPM es mayor de 12 horas usar antibiótico: a) Ampicilina - 2 gr EV si la gestante no manifiesta signos de alergia medicamentosa; b) Eritromicina - 500 mg cada 8 horas por vía oral, o Gentamicina 160 mg IM;  Si hay fiebre o líquido con mal olor iniciar antibioticoterapia combinada se debe administrar Ampicilina 2gr EV + Gentamicina 160 mg EV;  Manejo en Gestación Pre-Términa:  Gestación entre 34 y 36 semanas: Manejar igual que feto a término;  Gestación entre 31 y 33 semanas: Administración de corticoides, y antibioticoterapia por 48 horas;  Extracción fetal mediante cesárea o inducción de trabajo de parto según condiciones obstétricas;  Gestación menor de 31 semanas: Conducta expectante y manejo multidisciplinario;  Maduración pulmonar fetal - Con Betametasona 12 mg, IM por día, 2 dosis;
  55. 55.  COMPLICACIONES  Edad gestacional: a) Síndrome de Distress Respiratório (SDR); b) Hemorragia inter-ventricular; c) Enterocolitis necrotizante; d) Sepsis;  Infección intra-amniótica;  Compresión del cordón;
  56. 56. Embarazo Múltiple  GENERALIDADES  Se define como el desarrollo simultaneo en el útero de dos o mas fetos;  El termino gemelo se refiere a cada uno de los dos o mas hermanos nacidos en el mismo parto;  El embarazo gemelar corresponde al 1% de los nacimientos;  La mortalidad perinatal es 4x mayor en los embarazos dobles que en los únicos;  EMBARAZO MÚLTIPLE  Embarazo Múltiple - Gestación simultánea de 3 o más fetos;  Embarazo Gemelar – Gestación simultánea de 2 fetos;  Morbilidad perinatal: más alto que en embarazo único y además existe: menor desarrollo físico y mental;  Super-fetación: Fertilización de 2 óvulos liberados en ciclos menstruales diferentes. Esto en el ser humano es virtualmente imposible, debido a que el cuerpo lúteo inicial del embarazo tendría que ser suprimido para permitir una segunda ovulación un mes después;  FRECUENCIA  Gemelos = 1 para cada 80 – 120 nacimientos;  Tri – Gemelos = 1 por cada 80² (6.400) nacimientos;  Cuadri-gemelos = 1 por cada 80³ (512.000) nacimientos;  Quíntuplos = 1 por cada 804 (40.960.000) nacimientos;
  57. 57.  Aumento de casos: a) Inductores de Ovulación (Gonadotrofinas y Clomifeno); b) Fertilización “in Vitro”;  PATOGENIA Y CLASIFICACIÓN  Poliembriona - Por la división única o múltiple de un solo huevo;  Poliovulación - Por la fecundación de dos o mas óvulos;  Por la combinación de ambos procesos  EMBRIOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN  Monocigotico – 30%;  Bicigotico – 70%  GÉNESIS DEL EMBARAZO MÚLTIPLE  Tipos Fundamentales de Embarazo Múltiple:  Bivitelino o Bicorial o Bicigotico: a) Proviene de la fecundación de 2 óvulos distintos; b) Son Gemelos Desiguales o Fraternos; c) Costituye el 70% de los Embarazo Múltiple; d) Se da por estallido de 2 óvulos en un mismo ciclo ovárico; e) Mismo sexo o diferentes;  Factores Predisponentes: a) Raza: (1/20 en Nigeria vs 1/155 en Japón); b) Edad materna: Aumenta en las edades de 35-39 años; c) Paridad: Mayor en multigestantes; d) Factores familiares: Transmisión materna; e) Nutrición materna: Mayor talla, mayor probabilidad; f) Técnicas de reproducción: 20-30% mayor;
  58. 58.  Dicigotico:  Impregnación – Óvulos fencundados en 1 coito;  Super-impregnación – Óvulos fecundados em 2 coitos diferentes;  Super-fecundación – 2 óvulos del mismo ciclo - Fertilización de 2 óvulos liberados más o menos al mismo tiempo por semen expulsado en 2 relaciones sexuales diferentes. Estos son casos en los que los fetos tienen caracteres, grupos sanguíneos que corresponden al mismo o distintos cónyuges varones;  Características: a) Sexo diferente; b) Semejanza de hermanos; c) Enfermedades con-natales independientes; d) Membranas ovulares propias; e) Liquido amniotico; f) Peso al nacer diferente;  Monocigotico a) Proviene de la fecundación de un solo óvulo; b) Son gemelos idénticos c) Constituye el 30% de los embarazos dobles; d) Se da por una separación en 2 masas del material embrionário de 1 solo óvulo fertilizado; e) Sexos iguales y muy semejantes física y psíquicamente; f) Serología idéntica y también sus deformidades;  Características: a) Raza; b) Herencia; c) Paridad; d) Edad Materna;
  59. 59.  División de los tipos de embarazo monocigotico: a) PLACENTA: BICORIÓNICA BIAMNIÓTICA = En 20-30% la división a las 72h de la fecundación; b) PLACENTA: MONOCORIÓNICA BIAMNIÓTICA = En 70-80% la división a los 4 – 8 días de la fecundación; c) PLACENTA: MONOCORIÓNICA MONOAMNIÓTICA = 50% de mortalidad después de 32 semanas. En 1% la división entre 9 - 12 días de la fecundación; d) SIAMESES = En 1/70.000 nacimientos: la división después del día 13 de la fecundación;
  60. 60.  Siamesis  Simétricos: a) Onfalopagos; b) Pigópagos; c) Isquiopago; d) Craneópagos;  Asimétricos: a) Epignatos; b) Teratópagos;  Hallazgos ecograficos: a) Gemelos uno frente al otro b) Cabezas mismo plano. c) 2 cabezas en hiperextensión d) Cajas toracicas muy proximas e) No cambio a los movimientos;  DIAGNÓSTICO DE EMBARAZO GEMELAR  Signos de Presunción: a) Antecedentes de gemelaridad de la embarazada o de su rama materna; b) Intensificación de molestias generales del embarazo, especialmente la hiperemesis gravídica y acentuación de movimientos fetales; c) Altura uterina aumentada para la edad gestacional. d) Auscultación de más de un tono fetal; e) Palpación de más de un feto;  Examen Físico: a) Mayor ganancia ponderal b) Polihidramnios c) Edema / Palidez  Signos de Certeza: a) Ecografía – Evalua la corionicidad y amnionicidad y determina el sexo;  Anamnesis a) Antecedentes familiares; b) Uso de inductores de la ovulación; c) Hiperemesis gravídica; d) Acentuación de los movimientos fetales; e) Antecedentes personales de embarazos múltiples anteriores;
  61. 61.  Examenes Complementarios:  Ecografía: a) Monitozación Electrónica FCF (Fecuencia Cardíaca Fetal); b) Electrocardiografía Fetal; c) Ecografía Doppler – Visulizar posible cordones entrecruzados;  DIAGNÓSTICO DE AMNIONICIDAD – CRIONICIDAD  Ultrasonografía: a) La morbi-mortalidad perinatal es 3x mayor en embriones Monocorionicos; b) 16 – 20 Semanas; c) 1 – 2 placentas; d) Membrana divisoria? Grosor 2mm e) Signos de lambda o T;  CORIONICIDAD Y AMNIONICIDAD  Bicoriónico – Biamniótico; a) Dos placentas claramente separadas; b) Fetos con el mismo o diferente sexo; c) Membrana divisoria gruesa (2 capas amnióticas y una o 2 coriónicas);  Monocorial – biamniótico a) Una placenta; b) Fetos del mismo sexo; c) Membrana divisoria delgada (2 capas de amnios);  Monocorial monoamniótico a) Una placenta; b) No se observa membrana; c) Fetos del mismo sexo;  DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL EMBARAZO GEMELAR  Embarazo de mayor Edad gestacional;  Macrosomía Fetal;  Polihidramnios;  Tumor abdominal (miomas, ovario);  Hidrops Fetal;  COMPLICACIONES  Maternas:  Aumenta de 3 a siete veces: a) Anemia b) Enfermedades gestósicas a. Hiperemesis gravídica; b. Gestosis organopáticas; c. Hipertensión inducida por el embarazo; c) Sepsis asociada a rotura prematura de membranas; d) Hemorragia post parto; e) Infecciones urinarias;
  62. 62.  Ovulares:  Amenaza de aborto, aborto espontáneo.  Polihidramnios (PHA).  Conexiones vasculares anómalas de la placentación: Síndrome de transfusión feto fetal;  Inserción velamentosa del cordón - vasa previa;  Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta: posterior a la salida del gemelo I.  Accidentes del cordón: procúbito, prolapso, trenzado de cordones;  Placenta previa;  Fetales: a) Prematurez; b) RCIU; c) RPM; d) Malformaciones;  Del Parto: a) Anomalías de presentación; b) Distocia dinámica; c) Atonía uterina;  MANEJO ANTEPARTO a) Evaluacion del crecimiento fetal; b) Prevencion del parto pre-termino; c) Determinacion de la via de parto; d) Embarazo de Alto Riesgo; e) Control medico cada 2-3 semanas; f) Retiro del trabajo a las 26 - 28 semanas; g) Educación a la madre en cuanto a los riesgos; h) Consulta precoz frente a contracciones uterinas, sangramiento, etc.; i) Suplemento de Hierro y Ácido Fólico; j) Prevención de parto prematuro; k) Vigilar crecimiento fetal; l) Determinar mejor momento y mejor vía de parto; m) Ultrasonido; n) 12 semanas diagnóstico de gestación múltiple y corionicidad;  PREVENCIÓN DE PARTO PRE-TÉRMINO  Ultrasonografia del cuello uterino: a) Evaluación 24, 28 y 32 semanas; b) Longitud del cuello; c) Cambios estáticos o dinámicos;  Fibronectina;  Analisis de la flora vaginal:  Conducta: a) Reposo; b) Uteroinhibicion; c) monitorización domiciliaria de la actividad uterina;  Maduración pulmonar;
  63. 63.  DETERMINACIÓN DE LA VÍA DEL PARTO  PARTO VAGINAL: a) Primer gemelar esta cefálico; b) Conducción; c) Monitorización de la FC fetal; d) Después del primer nacimiento: ECO; e) Las decisiones obstétricas dependen del N° de fetos; f) Presentaciones fetales; g) Edad gestacional; h) Estimación de peso de cada feto; i) Cobertura hospitalaria y de especialistas;  MANEJO DEL PARTO  La frecuencia de las distintas combinaciones de presentaciones es la siguinte a) Cefalica-cefalica: 40%; b) Cefalica-pelvica: 26%; c) Pelvica-cefalica: 10%; d) Pelvica-pelvica: 10%; e) Cefalica-transversal: 8%;  CONDUCTA INTRA-PARTO a) Institución adecuada; b) Equipo multidisciplinario; c) Buen apoyo neonatológico; d) Monitorización continua; e) Intervalo entre nacimientos < 30 minutos; f) La OMS permite esperar hasta un intervalo de 2 hs siempre y cuando no haya alteraciones de la FCF; g) Disponibilidad de cesárea inmediata; h) Prudencia en la amniotomía;  POSICIÓN DE LOS FETOS  Gemelo A (cefálica) - Gemelo B (cefálica)  Se recomienda PARTO VAGINAL;  Complicaciones: a) Conversión del 2° gemelo a una situación transversa; b) Prolapso del cordón; c) Intervalo prolongado del periodo expulsivo del gemelo B;
  64. 64.  PUERPERIO  Involución Uterina;  Infecciones;  DETERMINACIÓN DE LA VIA DEL PARTO CESAREA  Resolución del parto por cesárea: a) 1° gemelar en presentación no cefálico; b) Gemelos mono amnióticos; c) Siameses; d) 3 fetos o más; e) Gemelo “A” NO Cefálico;
  65. 65. Cesárea  GENERALIDADES  Intervención quirúrgica que tiene por objeto extraer el feto, vivo o muerto, a través de laparotomía e incisión de la pared uterina, después de que el embarazo ha llegado a las 27 semana;  INCIDENCIA  Existe una tendencia mundial al aumento de la frecuencia;  En 1960: 5% partos eran cesáreas;  En 1992: 40%  2007: tasa 69 % en centros hospitalarios privados  2006: tasa 37 % en centros de salud pública;  Causas: a) Distocias; b) Presentaciones pélvicas; c) Cesáreas previas;  INDICACIONES ABSOLUTAS a) Cardiopatía severa; b) Herpes genital activa; c) Cesárea anterior y con una presentación pélvicas actual; d) Cesárea corporal anterior; e) DPPNI; f) DCP materno fetal; g) Prolapso de cordón; h) Sufrimiento fetal agudo; i) Cesárea iterativa; j) Miomas cervicales; k) Situación transversa; l) Placenta previa oclusiva total;  INDICACIONES RELATIVAS a) Antecedentes de Perdida fetal recurrente; b) CA cervical; c) Toxemias; d) Periodo expulsivo prolongado; e) Presentación pélvicas; f) Tumores pélvicos; g) Voluntad de la paciente y/o pareja; h) Indicación de interrupción pre-término; i) Cesárea previa; j) Producto grande; k) Primigesta precoz o de edad avanzada; l) Placenta previa; m) Ruptura prematura de membranas;
  66. 66.  INDICACIONES MATERNAS a) Desproporción Céfalo-Pelvis; b) Estrechez pélvica; c) Distocia partes blandas; d) Malf. Congénicas; e) Cirugía previa de Útero; f) Distocia de la contracción; g) Placenta previa; h) Desprendimiento prematuro de placenta;  INDICACIONES FETALES a) Macrosomía fetal; b) Prolapso del cordón umbilical; c) Sufrimiento fetal; d) Embarazo prolongado; e) Malformaciones fetales incompatibles con el parto; f) Cesárea post-mortem;  INDICACIONES MIXTAS a) Signo de desproporción Céfalo-Pelvis; b) Preeclamsia-eclampsia; c) Embarazo multiples; d) Infección amniótica; e) Isoinmunización materno-fetal;  TIPOS DE CESÁREA  Según Antecedentes obstétricos de la Paciente:  Primera: Es la que se realiza por primera vez;  Previa: Es cuando existe el antecedente de una cesárea anterior;  Iterativa: Es la que se practica en una paciente con antecedentes de dos o más cesáreas;  Según Indicaciones:  Urgente: Es la que se practica para resolver o prevenir una complicación materna o fetal en etapa crítica;  Electiva: Es la que se programa para ser realizada en una fecha determinada por alguna indicación médica y se ejecuta antes de que inicie el trabajo de parto.  Según técnica quirúrgica: a) Corporal o clásica; b) Segmento corporal (Tipo Beck); c) Segmento arciforme (Tipo Kerr);  ELECCIÓN DE LAS INCISIONES ABDOMINALES  Laparotomía media infraumbilical;  Laparotomia transversa infraumbilical (Incisión de Pfannenstiel);
  67. 67.  TÉCNICA QUIRÚRGICA  Los cuidados pre-operatorios incluyen:  Valoración pre-anestésica;  Ayuno pre-operatorio de 8 hrs o más (cuando el caso lo permita);  Rasurado supra-púbico y aseo completo, con especial énfasis en la vulva y perineo;  Colocación de sonda vesical;  Disponibilidad de sangre segura y compatible;  LAPAROTOMÍA MEDIANA INFRA-UMBILICAL  Permite un acceso mas rápido al útero, hemorragia menor, mayor capacidad para extender la incisión al ombligo. En el embarazo se ve favorecida por la diastasis de los rectos abdominales;  Indicaciones: a) Urgencia materno fetal; b) Incisión previa en la línea media; c) Prolapso de cordón; d) Síndrome de Hellp; e) Hipovolemia y shock; f) Trauma y obesidad;  LAPAROTOMÍA DE INCISIÓN TIPO PFANNENSTIEL  Incisión transversa en pliegue de la piel a 2 o 3 cm de la sínfisis púbica;  Extensión promedio de 12 a 15 cm;  Disección de los planos, la disección de la fascia es transversal y se extiende en sentido cefálico hasta la cicatriz umbilical y en sentido caudal hasta borde de la sínfisis;  La divulsión de los rectos y el peritoneo parietal y visceral es medial;
  68. 68.  VENTAJAS: a) Es mas estética; b) Menor tensión en la línea de incisión; c) Rara deshiscencia, evisceración o hernia incisional; d) Menor dolor; e) Menor inhibición de movimientos respiratorios; f) Deambulacion mas temprana;  DESVENTAJAS: a) Hematomas; b) Parestesias a nivel genitocrural por lesión de nervios periféricos; c) Infección; d) No se puede extender; e) Dificulta exposición de anexos;  TÉCNICA QUIRÚRGICA (Laparotomía transversa infraumbilical):  Disección por planos de la pared hasta cavidad abdominal;  Se procede a la dieresis por planos;  Una vez abierta la cavidad peritoneal se coloca el separador supra-pubico;  Colocar compresa aislante para absorber liquido, sangre y rechazar intestino;  Incisión arciforme del Peritoneo visceral  Inicia la exploración del útero;  Incisión arciforme a nivel del segmento uterino luego de rechazada la vejiga;  En la línea media del útero se incide con bisturí 2 cm de miometrio hasta la exposición de las membranas amnióticas;  Se introduce el dedo índice y medio en el corte levantado ángulo de la histerectomía;  Realizando corte con tijera 4 – 5 cm a ambos lados de la línea media para formar una línea arqueada con concavidad superior;  Se abre el saco amniótico y se orienta la presentación fetal hacia la herida uterina, para proceder a la extracción del feto;  Conforme se eleva la cabeza a través de la incisión, se aplica compresión gradual al fondo uterino desde la pared abdominal para ayudar a expulsar el feto;  El ayudante hace presión sobre el fondo uterino y empuja la presentación para facilitar la extracción de la cabeza;  Una vez que sale la cabeza se realiza aspiración de nariz y orofaringe;
  69. 69.  Tracción por debajo de los maxilares para completar la extracción del resto del cuerpo;  Se coloca al RN a un nivel Inferior al de la placenta a un lado del abdomen;  Se pinza el cordón con dos pinzas kocher para seccionarlo entre ambas;  Es tradicional que la placenta se extraiga mediante desprendimiento manual de la inserción uterina;  Una técnica alternativa es una tracción suave sobre el cordón umbilical para lograr un desprendimiento espontáneo;  Se agrega dosis de 5 UI de oxitocina IV para facilitar las contracciones uterinas y reducir el volumen de la hemorragia;  Se inspecciona la cavidad uterina, se limpia con una compresa de laparotomía seca y se extrae cualquier segmento adherente de las membranas;  HISTEROTOMÍA  Corporal o Clásica:  Indicaciones más frecuentes son: a) Cáncer cérvico-uterino invasor; b) Embarazo pre-término; c) Procesos adherenciales o varicosos importantes en el segmento inferior; d) Placenta previa en cara anterior; e) Cesárea post mortem; f) Cuando después de la cesárea se realizará una histerectomía;  Sus desventajas son: a) Apertura y cierre más difícil; b) Mayor hemorragia; c) Adherencias más frecuentes; d) Histerorrafia menos resistente que puede hacerse dehiscente durante un nuevo embarazo;
  70. 70.  Segmento Corporal (BECK):  La incisión es vertical y se realiza sobre el segmento y parte del cuerpo uterino;  Sus principales indicaciones son: a) Embarazo pret-érmino; b) Placenta previa en la cara anterior del útero; c) Anillo de retracción e histerorrafias corporales previas;  Segmento arciforme o transversal (KERR):  Es la técnica quirúrgica más usada por sus múltiples ventajas;  Al realizarse una incisión transversal del segmento inferior del utero;  Ventajas: a) Producir menos hemorragia; b) Permitir una fácil apertura y cierre de la pared uterina; c) Formación de cicatriz uterina muy resistente con poca probabilidad de dehiscencia y ruptura en embarazos subsecuentes y así como pocas adherencias post-operatorias;  HISTERORRAFIA  La sutura:  En dos planos a puntos continuos: a) El primero hemostático; Catgut cromado 1/0 b) El segundo invaginante; c) el tercero peritonizante - Catgut simple 2/0;  Se revisa la cavidad pélvica y se lava con solución fisiológica;  Favorece la extracción: a) Sangre libre; b) Liquido amniótico; c) Vernix caseoso;  Disminuye la incidencia de íleo paralítico y la formación de adherencias;
  71. 71.  CIERRE DE PARED POR PLANOS  Con aguja atraumática se realiza el cierre del peritoneo Parietal y el afrontamiento muscular. Con Catgut simple 2/0  Se sutura la aponeurosis a puntos separados o continuos con aguja atraumática y sutura no absorbible con vicril del 1.  Se verifica hemostasia y se realiza síntesis del Tej. celular subcutáneo con sutura de absorción rápida con aguja atraumática.  Se sutura la piel;  COMPLICACIONES  Inmediatas:  Son las que se presentan en el acto quirúrgico o en el post-operatorio inmediato; a) Prolongación de la incisión en útero (lesión a vasos y hematomas); b) Lesiones de la vejiga (fístulas vesico-uterinas); c) Complicaciones anestésicas; d) Complicaciones respiratorias (embolismo por liq. amniótico u origen vascular); e) Lesiones intestinales (adherencias previas); f) Íleo paralítico; g) Distensión vesical por atonia;  Tardías:  Son las que se presentan en el puerperio tardío o meses después de la operación; a) Hematoma de la pared abdominal; b) Dehiscencia de la herida; c) Fístulas de recto o vejiga (después de 1 mes); d) Endometritis (4 y 5 día post-operatorio); e) IVU (1 semana después);

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