HÔ HẤP HEN PHẾ QUẢN

1. PGS.TS.BS. Phan Höõu Nguyeät Dieãm
Boä moân Nhi, ÑH Y D

2. NÊU ĐƯỢC:
 5 tiêu chuẩn chẩn đoán hen
 các chẩn đoán phân biệt hen trẻ em
 các thể lâm sàng hen ( phenotype)
 đánh giá mức độ nặng của cơn hen
 các thuốc điều trị cắt cơn và điều trị phòng ngừa
 phác đồ điều trị cắt cơn hen
 3 mức độ kiểm soát hen
 cách chọn lựa thuốc điều trị phòng ngừa hen

3. Hen laø gì ?
1. Beänh vieâm maõn ñöôøng hoâ haáp
2. Taêng nhaïy caûm PQ vôùi nhöõng yeáu toá kich thích
3. Taéc ngheõn PQ lan toûa→ côn hen
Bình thöôøng Hen Côn caáp

4. Yeáu toá nguy cô
Gen
Nhieãm sieâu vi
Moâi tröôøng
Hieän töôïng vieâm
Taêng maãn caûmPQ Heïp ñöôøng daãn khí
Yeáu toá khôûi phaùt
Khoùi , di nguyeân ,thôøi tieát, vaän ñoäng
Trieäu chöùng
Ho, khoø kheø , thôø
nhanh, töùc ngöïc
CÔ CHEÁ TRONG
ÑÒNH NGHÓA HEN

5. LAØM THEÁ NAØO CHAÅN ÑOAÙN HEN?
Ba böôùc ñeå chaån ñoaùn hen treû em
1.Beänh söû
( medical
history)
2. Khaùm
laâm saøng
(physical
examination)
3.Ñaùnh giaù khaùch
quan (objectives
measurements)
Chöùc naêng hoâ haáp
Xeùt nghieäm khaùc

6. Böôùc 1: BEÄNH SÖÛ
Nghó ñeán hen khi coù tieàn söû taùi ñi taùi laïi:
 Ho
 Khoø kheø
 Thôû nhanh hay thôû noâng
 Töùc ngöïc
Nhöõng trieäu chöùng naøy coù theå xaûy ra vaø
naëng hôn vaøo ban ñeâm, laøm treû phaûi
thöùc giaác

7. Nhöõng trieäu chöùng naøy xaáu hôn khi:
Nhieãm sieâu vi
Tieáp xuùc khoùi thuoác, muøi naëng
Theå thao
Tieáp xuùc dò nguyeân: buïi nhaø, phaán hoa,
thuù vaät,naám moác, daùn
 Thay ñoåi khí haäu
 Cuôøi, khoùc

8. Chaån ñoaùn soùt ( underdiagnosis)
beänh hen laø vaán ñeà thöôøng gaëp, ñaëc
bieät laø khi treû coù keøm NTHH→ khoâng
ñöôïc ñieàu trò thích hôïp
Caân nhaéc chaån ñoaùn hen ôû treû coù
chaån ñoaùn laäp ñi laäp laïi:
 VPQ dò öùng
VPQ khoø kheø
VPQ daïng hen
Vieâm phoåi taùi phaùt
VTPQ taùi phaùt

9. Nhöõng nguyeân nhaân ñöôïc che
daáu (masqueraders) bôûi chaån
ñoaùn hen:
Doø khí quaûn thöïc quaûn
Vascular ring
Di vaät ñöôøng thôû
Beänh tim baåm sinh coù cao aùp phoåi
Traøo ngöôïc daï daøy thöïc quaûn
Haïch lao trung thaát, u trung thaát
Beänh suy giaûm mieãn dòch ( HIV)
Loaïn saûn pheá quaûn phoåi

10. Nhöõng daáu hieäu vaø trieäu chöùng nghi
ngôø khoâng phaûi hen:
Tím khi buù, aên
Noân oùi khi buù, aên
Khoâng taêng caân( failure to thrive)
Khoâng ñaùp öùng vôùi ñieàu trò hen thích hôïp
Ngoùn tay duøi troáng

11. Böôùc 2: Khaùm laâm saøng
- Hoäi chöùng taéc ngheõn hoâ haáp döôùi
-Thöïc haønh LS ñaùnh giaù nhanh ñeå xöû trí:
Côn nheï: khoâng hoaëc khoù thôû nheï,
SpO2 > 95%
Côn TB: khoù thôû,NT nhanh, ruùt loõm
ngöïc, SpO2 91-95%
Côn naëng :ngoài thôû, co keùo UÑC,
khoâng aên, buù ñöôïc,SpO2 < 91%
Côn nguy kòch: tím taùi, vaät vaõ, hoân meâ

12. Böôùc 3: Ñaùnh giaù khaùch quan
-1. Spirometry ( FEV1, FVC, FEV1/
FVC):
Hoäi chöùng taéc ngheõn coù ñaùp öùng vôùi kích
thích 2 ( gold standard) FEV1 giảm , FEV1/
FVC < 0,8; sau khi dùng thuốc dãn phế quản FEV1
tăng 12% ( hoặc 200ml)
•2.Theo doõi söï thay ñoåi PEF ( peak
expiratory flow) trong 1-2 tuaàn khi:
Treû coù trieäu chöùng hen nhöng spirometry bình
thöôøng
Ñeå ñaùnh giaù ñoä naëng cuûa beänh vaø höôùng daãn
ñieàu trò

14. -Nghiệm pháp không xâm lấn đo lường chỉ số
sinh học  hiện tượng viêm trên những trẻ khò
khè tái phát
-eNO tăng cao ở bệnh nhân suyễn, tăng trong
đợt bệnh cấp, giảm khi điều trị với corticoids
đường hít hay uống, montelucast
- eNO giúp chẩn đoán chính xác đến > 80% các
trường hợp suyễn
3..Đo khí NO thở ra ( eNO):

15. 5 tiêu chuẩn :
 Ho, khò khè tái đi tái lại
 Đã loại trừ các nguyên nhân ho, khò khè khác
 Có yếu tố nguy cơ suyễn
 Đáp ứng với thuốc dãn phế quản
 Khám lâm sàng và test chẩn đoán

16.  Trẻ khò khè dưới 3 tuổi có nguy cơ cao hen nếu có
1 tiêu chuẩn chính :Cha mẹ hen
 Viêm da dị ứng
 Dị ứng với dị nguyên do hít
 ( khói , bụi, phấn hoa…)
2 tiêu chuẩn phụ : Viêm mũi dị ứng
 K.K.không liên quan đến cảm lạnh
 Eosinophiles > 4%
 Dị ứng thức ăn
 API(+) = nguy cơ phát sinh hen từ 6-14 tuổi tăng 4-10 lần
 API(-) = 95% không bị hen
Castro-Rodriguez Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:1403-6
 Gubert et al Allergy Clin. Immumol . 2004 114, 1282-1287

17. PRACTALL EAACI / AAAAI Consensus Report
Giữa các đợt có triệu chứng trẻ có
khỏe hoàn toàn không?
Có Không
Cảm lạnh là yếu tố
kích thích hen ?
Gắng sức là yếu tố
kích thích hen
Trẻ có dị ứng với yếu
tố đặc hiệu?
Có Có Có Không
Hen do virus a Hen gắng sứca Hen do dị nguyên
đặc hiệu
Hen dị
nguyên
không rõab
Không Không
aChildren may also be atopic.
bDifferent etiologies, including irritant exposure and as-yet not evident allergies, may be included here.
Adapted from Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34.
Phenotype hen ở trẻ trên 2 tuổi

18. Laøm theá naøo ñeå ñieàu trò thaønh
coâng hen treû em?

19. Ñaùnh giaù
vaø
Theo doõi
Kieåm soaùt
nhöõng yeáu
toá laøm hen
naëng
Ñieàu trò
baèng thuoác
Gíaùo duïc
beänh nhaân
BOÁN CHÌA KHOAÙ CÔ BAÛN ÑEÅ
ÑIEÀU TRÒ THAØNH COÂNG HEN PQ

20. 1.Ñieàu trò baèng thuoác
Thuoáccaét côn Thuoác ngöøa côn
-SABA ( short
acting beta 2
agonist)
-Ipratropium
bromide
-Corticosteroide
uoáng(ngaén ngaøy)
-Theophylline
-Sulfate magne
-ICS ( inhaled
corticosteroid)
-LABA ( long acting)
-Leucotriene
modifier
-Theophylline phoùng
thích chaäm
Anti -IgE

21. SÔ ÑOÀVÒ TRÍ TAÙC DUÏNG THUOÁC CAÉT CÔN
ADRENORECEPTOR CHOLINERGICRECEPTOR
ADENYLCYCLASE GUANYLCYCLASE
AMP AMP c
DAÕN PQ CO PQ
GMP C GMP
5’ AMP 5’ GMP
PHOSPhODIESTERASE
XANTHINES
AGONIST ANTI-CHOLINERGIC
(-)
(-)(+)

22. Điều trị cắt cơn hen

23.  SABA ( Short acting ß 2 agonist) : Ventoline (chích,
uống, KD) , Bricanyl ( TDD, uống)
 Anti cholinergic ( Ipratropium bromide): Atrovent,
Combivent ( Ipra 500µg+ vento 3mg)
 Magne sulfate
 Theophylline ( chích)
 Corticoides ( chích, uống, KD Pulmicort)

24.  Tăng khò khè và khó thở
 Tăng ho, đặc biệt là về đêm ho
 Giảm các hoạt động hàng ngày kể cả ăn bú
 Đáp ứng điều trị kém

25.  Đặt NKQ trước đó vì suyễn cơn nặng
 Nhập cấp cứu vì suyễn trong năm trước
 Uống corticoides thời gian ngắn hay vừa mới
ngưng corticoides
 Không dùng corticoides hít
 Dùng hơn một lọ thuốc dãn phế quản tác dụng
nhanh / trong 1 tháng
 Có vấn đề về tâm lý
 Không tuân thủ

26.  Dãn phế quản
 Tác dụng ngay
 Với dụng cụ thích hợp

27. Buồng hít tự chế

28. Cách xử trí cơn suyễn tại nhà
Ho, khoø kheø, thôû meät,
Xòt Salbutamol 100g MDI 2 nhaùt
(treû nhoû xòt 4 nhaùt salbutamol 100g MDI +
Babyhaler)
moãi 20 phuùt trong 1 giôø ñaàu (neáu chöa caét côn)

29. Đáap ứng tốt
-Hết thở mệt
- Cắt cơn hen kéo dài 4 giờ
Xịt tiếp Salbutamol 100g MDI
Mỗi 3 – 4 giờ
Trong 1 – 2 ngày
Liên hệ BS khám bệnhh

30. Ñaùp öùng khoâng hoaøn toaøn
Côn trung bình
Tieáp tuïc hít salbutamol moãi 1-2 giôø
Corticoids uoáng
Ñeán BS ngay ngaøy ñoù

31. Ñaùp öùng xaáu
Beù coøn thôû meät
Hít tieáp Salbutamol MDI
Keát hôïp hít Ipratropium
Uoáng Corticoids
Ñöa beänh nhi ñeán Khoa Caáp cöùu BV ngay.

32. Cơn hen
Cơn TB,nặng: Oxy,
KD Salbu/ 20ph x 3
KD Ipratropium / 20ph x 3
Hydrocortisone TM
Prednisone
Đáp ứng tốt
Kd Salbu± Ipratropium
/4-6h /24h
Tiếp tục Prednisone 3-5 ng
Cơn dọa ngưng thơ :oxy,
Adrenaline TDD /20ph x 3
KD Salbu/ 20ph x 3
KD Ipratropium / 20ph x 3
Hydrocortisone TM
Đáp ứng không hoàn toàn, xấu
Nằm hồi sức
Kd Salbu/1h+Ipratropium/1-2h
Hydrocortisone TM
Cân nhắc Aminophyllin,
Magnesium
Không cải thiện: đặt NKQ, Thở
máy

33. Kd β2
I II III
/ 1,2,3 h…..
Anticholinergic
30’
I II III / 2,4,6 h
TDD Bricanyl,Adrenaline
I II III
TTM Salbutamol,Xanthines
/1h
Corticoides
Nöôùc ñgiaûi
Hoå trôï h h
hoaëc

34. Điều trị phòng ngừa

35. Nhöõng yeáu toá khaùc laøm naëng hen PQ:
Vieâm muõi- vieâm xoang
TNDD-TQ
Dò öùng vôùi thuoác: aspirine, NSAID, sulfites(
baûo quaûn traùi caây, thöùc uoángâ),
betablockers
Ñieàu trò ñuùng nhöõng tình traïng naøy coù theå
giaûm taàn suaát vaø ñoä naëng côn hen

36.  Dị nguyên trong nhà ( bên trong )
 Mạt nhà trong bụi nhà
 Ẩm ướt
 Thú nuôi trong nhà
 Cây trong nhà
 Nấm mốc
 Dị nguyên trong không khí (bên ngoài)
 Phấn hoa: theo mùa
 Nấm mốc
M RAFFARD CIAC HCMV 2010

37. 2.Kieåm soaùt nhöõng yeáu toá goùp
phaàn laøm naëng côn hen
NTHHC,
Cuùm
Haïn cheá tieáp xuùc vôùi ngöôøi
bò caûm cuùm- Chuûng ngöøa
cuùm
Khoùi thuoác Khoâng huùt thuoác trong nhaø
Buïi nhaø Giaët aùo goái, thuù boâng baèng
nöôùc noùng moãi tuaàn
Suùc vaät
Giaùn
Khoâng nuoâi trong nhaø
Lau nhaø, xòt thuoác

38.  Inhaled glucocorticosteroids ( ICS)
(beclomethasone, budesonide, fluticasone)
 Long-acting inhaled β2-agonists ( LABA)
(formoterol, salmeterol) ( > 5t)
Combination: ICS + LABA
 Leukotriene modifiers
(montelukast (Singulair, Montiget), zafirlukast)
 Methylxanthines SR
 Anti-IgE
 Cromones
THUỐC NGỪA SUYỄN

39. Lieàu corticoids hít ôû treû em:
Thuoác Lieàu thaáp Lieàu trung bình Lieàu cao
Beclomethasone
dipropionate
100-400g 400-800g >800g
Budesonide 100-200g 200-400g >400g
Fluticasone 100-200g 200-500g >500g
( GINA 2002)

40. KHI NÀO CẦN NGỪA
SUYỄN ?

41. Mức kiểm soát
Đặc điểm Kiểm soát
(Tất cả sau đây)
Kiểm soát một phần
(Có thể có trong bất kỳ tuần
nào)
Không kiểm soát
(Có 3 hoặc hơn các đặc điểm
tính của hen kiểm soát một
phần trong bất kỳ tuần nào)
Triệu chứng ban
ngày:
khò khè, ho,
khó thở
Không hoặc < 2 lần
/tuần
Hơn 2 lần/tuần Hơn 2 lần/tuần
Hạn chế hoạt động Không Có Có
Triệu chứng ban
đêm/thức giấc
Không Có Có
Nhu cầu thuốc cắt
cơn/điều trị cấp cứu
≤2 ngày/tuần >2 ngày/tuần >2 ngày/tuần

42. aCorticosteroids uống chỉ nên sử dụng điều trị cơn hen cấp nặng.
ICS = inhaled corticosteroids.
1. Global Initiative for Asthma. Pocket Guide for Asthma Management and Prevention in Children 5 Years and Younger. A Pocket Guide for
Physicians and Nurses. 2009. www.ginasthma.org. Accessed 5 May 2009.
Giáo dục về suyễn, Kiểm soát môi trường,
và Beta2-Agonists tác động nhanh theo nhu cầu
Kiểm soát khi sử dụng beta2-
agonists tác động nhanh theo
nhu cầu
Kiểm soát một phần khi sử dụng
beta2-agonists tác động nhanh
theo nhu cầu
Không kiểm soát hoặc kiểm soát
một phần khi sử dụng ICS liều
thấpa
Chọn lựa thuốc kiểm soát cơn
Tiếp tục sử dụng
beta2-agonists tác dụng
nhanh theo nhu cầu
ICS LiỀU THẤP GẤP ĐÔI LiỀU ICS
LEUKOTRIENE MODIFIER ICS LiỀU THẤP
+
LEUKOTRIENE MODIFIER

43. Thuốc ngừa nào tốt nhất ?
ICS ? MONTELUKAST ? LABA?

44. 3.Ñaùnh giaù vaø theo doõi
-Heïn taùi khaùm:
Hen chöa kiểm soaùt: TKmoãi 2 tuaàn
Kieåm soaùt moät phaàn: TK moãi thaùng
Kieåm soaùt trieät ñeå hen: TK moãi 3 thaùng
-Muïc ñích:
Kieåm tra söï tuaân thuû cheá ñoä ñieàu trò
Taêng giaûm lieàu thuoác khi caàn
Chaám ñieåm theo ACT, CACT

45. Möùc ñoä kieåm soaùt Haønh ñoäng
Kieåm soaùt toát Duy trì vaø tìm böôùc
kieåm soaùt thaáp nhaát
Kieåm soaùt moät phaàn Xeùt taêng baäc ñeå coù theå
kieåm soaùt toát
Chöa kieåm soaùt ñöôïc Taêng baäc cho ñeán khi
kieåm soaùt toát

47. 4
4
4
3
3
18

48.  25  KIEÅM SOAÙT HOAØN TOAØN (TOTALLY
CONTROLLED)
 20 – 24  KIEÅM SOAÙT TOÁT (WELL CONTROLLED)
 ≤ 19  KHOÂNG KIEÅM SOAÙT (POORLY CONTROLLED)
 ≤ 15  KHOÂNG KIEÅM SOAÙT ( NOT CONTROLLED)
 CHUYEÅN BAÙC SYÕ CHUYEÂN KHOA.
Nathan RA, et al. J Allergy Clin Immunol. 2006; 117:549-56.

50. 4. Giaùo duïc beänh nhaân
-Toán nhieàu thôøi gian,nhöng giuùp bn tuaân thuû
ñieàu tri
Giaùo duïc :
Hen laø gì?
Caùch phoøng traùnh caùc yeáu toá laøm naëng
côn hen
Coù hai loaïi thuoác ñieàu trò hen ( caét côn,
ngöøa côn)

51. Caàn bieát ñieàu tri hen bao goàm: ñieàu trò
haøng ngaøy vaø ñieàu trò khi coù côn hen (
action plan)
Caùch nhaän bieät caùc daáu hieäu hen trôû
naëng vaø caùch töï xöû trí böôùc ñaàu
Giaùo duïc veà kyõ naêng:
Caùch duøng MDI, buoàng ñeäm
Caùch duøng PEF

52. Issues with Current Therapies
SỰ TUÂN THỦ LÀ CHÌA KHOÁ ĐiỀU TRỊ
THÀNH CÔNG
.
“Does it work?” “Can it work?”
(e.g., controlled
clinical data)
Oral vs.
inhaled
Side
effects
Cost
Patient
education
Onset of
action
Inhalation
technique
Effectiveness = Efficacy + Adherence
Dosing
frequency