HÔ HẤP

1. KHÁNG SINH
ĐIỀU TRỊ
VIÊM PHỔI TRẺ EM
TS BS TRẦN ANH TUẤN
KHOA HÔ HẤP
BV NHI ĐỒNG I

2. I/ NHẮC LẠI

3. A. PHÂN LOẠI
VIÊM PHỔI

4.  Thở nhanh
 Thở co lõm lồng ngực
2 TRIỆU CHỨNG “CHÌA KHÓA“
(KEY SIGNS)

6. ICU : ≥1 major or ≥ 2 minor criteria

7. LƯU ĐỒ XỬ TRÍ NKHHCT
Ở TRẺ < 5 TUỔI THEO TCYTTG

8. PHÂN LOẠI VIÊM PHỔI
Ở TRẺ 2 – 59 THÁNG (WHO)
PHÂN LOẠI TC LÂM SÀNG
VIÊM PHỔI Không có DH NH
Không co lõm lồng ngực
Thở nhanh
VIÊM PHỔI
NẶNG
Không có DH NH
Thở co lõm lồng ngực
VIÊM PHỔI
RẤT NẶNG
Tím tái trung ương
Không uống được
Li bì – khó đánh thức
DH suy hô hấp nặng khác

9. B. ÑIEÀU TRÒ VIEÂM PHOÅI
 Choáng nhieãm truøng: Khaùng sinh
 Choáng suy hoâ haáp: Oxygen, NCPAP, thôû maùy
 Dinh döôõng
 Ñieàu trò caùc TC ñi keøm: soát, khoø kheø , …
 Ñieàu trò bieán chöùng

10. CHÆ ÑÒNH THÔÛ OXYGEN
Toát nhaát döïa treân SpO2 :
- Thôû oxygen khi SpO2 < 90%
- Muïc tieâu : Tröôùc ñaây: SpO2 = 90 – 95 %
Hieän nay : SpO2 = 92 – 96 %
- Ngöng oxy khi :
LS caûi thieän , oån ñònh
SpO2 > 92 %

11. CHÆ ÑÒNH THÔÛ OXYGEN
CHÆ ÑÒNH DÖÏA TREÂN LAÂM SAØNG ( WHO ) :
 Chæ ñònh tuyeät ñoái :
1. Tím taùi trung öông
2. Li bì – khoù ñaùnh thöùc
 Chæ ñònh töông ñoái :
3. Thôû nhanh > 70 laàn / phuùt
4. Thôû co loõm ngöïc naëng
5. Ñaàu gaät guø theo nhòp thôû
6. Reân ró
7. Vaät vaõ kích thích – Naèm yeân sau khi thôû oxygen

12. C /CUNG CAÁP ÑUÛ NÖÔÙC – ÑIEÄN
GIAÛI – DINH DÖÔÕNG
- Tieáp tuïc cho aên uoáng , buù . Caân haøng ngaøy .
- Chæ ñònh nuoâi aên qua sonde daï daøy :
Thôû nhanh treân 70 – 80 laàn / phuùt
Noân oùi lieân tuïc neáu aên uoáng baèng ñöôøng mieäng
Khi treû aên uoáng / buù : SpO2 giaûm < 90% duø coù
thôû Oxygen
Keùm phoái hôïp caùc ñoäng taùc nuùt – nuoát – hoâ haáp
Taêng roõ reät coâng hoâ haáp khi aên uoáng / buù

13. - Chæ ñònh truyeàn dòch - nuoâi aên baèng ñöôøng tónh maïch :
Khi coù maát nöôùc
Khi nuoâi aên baèng ñöôøng tieâu hoùa chæ coù theå cung caáp
ñöôïc khoâng quaù 80 ml/kg/ngaøy
Löu yù hoäi chöùng taêng tieát ADH khoâng thích hôïp
( khi coù: giôùi haïn cung caáp = 2/3 nhu caàu caên baûn )

14. II. KHÁNG SINH
ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI

15. KHÁNG SINH
ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI
Chọn lựa KS
• Theo tác nhân gây bệnh được xác định
• Theo kinh nghiệm
ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI =
ĐIỀU TRỊ THEO KINH NGHIỆM

16. NGUYÊN TẮC LỰA CHỌN
KHÁNG SINH THEO KINH NGHIỆM
1. Hoàn cảnh mắc bệnh: VPCĐ / VP BV
2. Tuổi bệnh nhân
3. Tình trạng miễn dịch
4. Theo mức độ nặng của bệnh

17. TÁC NHÂN GÂY BỆNH
THEO TUỔI

18. Các nước đang phát triển
- VP do virus thường kết hợp với VP do
VT (Yếu tố nguy cơ)
- Khó phân biệt VP Virus / VT
- Tỷ lệ tử vong do VP cao ở các nước
đang phát triển.
WHO: VP = VP do vi trùng

19. VIRUS
VK GRAM (-)
ÑR
SÔ SINH
VIEÂM PHOÅI RAÁT NAËNG
PNE
HI
VKKÑH
2 tuoåi
5 tuoåi
BETA-
LACTAM

20. VIRUS
VK GRAM (-)
ÑR
SÔ SINH
VIEÂM PHOÅI RAÁT NAËNG
PNE
HI
VKKÑH
2 tuoåi
3 tuoåi
BETA-LACTAM
MACROLIDES

21. VP điển hình & VP không điển hình
VP điển hình: diễn tiến cấp tính với sốt cao, rét
run, đau ngực, ho có đàm. Xquang phổi: có
hình ảnh VP thuỳ. Điển hình: VP do phế cầu.
VP không điển hình: khởi phát từ từ (nhiều
ngày, vài tuần), sốt nhẹ, ho khan, nhức đầu,
mệt mõi. Xquang phổi không có hình ảnh VP
thuỳ điển hình, nhuộm gram đàm âm tính, kém
đáp ứng với điều trị kháng sinh họ penicillin.
Thường do M. pneumoniae, C. pneumoniae,
Legionella pneumophila.

22. ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI
THEO TCYTTG

23. VIÊM PHỔI Ở TRẺ
DƯỚI 2 THÁNG TUỔI
 Mọi viêm phổi ở trẻ < 2 tháng đều nặng –
cần nhập viện
 VP sơ sinh = nhiễm khuẩn nặng
 Kháng sinh ban đầu:
Ampicilline + Gentamycine
 KS thay thế: Cefotaxime
( tránh dùng Ceftriaxone )
 Nghi tụ cầu: Oxacilline + Gentamycine

24. ĐIỀU TRỊ THEO KINH NGHIỆM
* TRẺ < 2 (3) THÁNG TUỔI:
Nhập viện
Ampicilline/C3G + Gentamycine

25. LƯU ĐỒ XỬ TRÍ VIÊM PHỔI
Ở TRẺ 2-59 TH TUỔI THEO TCYTTG
DH
nguy
hiểm
Viêm phổi rất nặng
• Nhập viện (Cấp cứu).
• KS: Ampi TM +Genta TB/C3G TM
Thở co
lõm
ngực
Viêm phổi nặng
• Nhập viện.
• KS: Penicilline G / Ampicilline TM
Thở
nhanh
Viêm phổi
• ĐT tại nhà - KS uống: Amoxicilline

26. 2014

27. ĐIỀU TRỊ NGỌAI TRÚ VIÊM PHỔI
Ở TRẺ 2 THÁNG – 5 TUỔI
 Amoxicillin: lựa chọn hàng đầu
Liều lượng:
• Trước đây: 50mg/kg/ng chia 2 lần
• Hiện nay: 80-90mg/kg/ng
 ĐT thay thế:
- Amoxicillin / Acid Clavulanic
- C2G uống: Cefaclor, Cefuroxime
- Macrolides: Erythromycin, Clarithromycin,
Azithromycin

28. CEPHALOSPORINS UỐNG
Họat tính đối với S.pneumoniae :
Cefuroxime>Cefprozil  Cefaclor
> Cefixime> Cefadroxil=Cefalexin
Là thuốc điều trị thay thế / VP cộng đồng

29. TRẺ TỪ 5 TUỔI TRỞ LÊN

30. ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI
Ở TRẺ ≥ 5 TUỔI
 VP không điển hình (Mycoplasma/ Chlamydia
pneumoniae): nguyên nhân quan trọng.
 S. pneumoniae: nguyên nhân phổ biến nhất
của VP do vi trùng.
 H. influenza: ít gặp hơn.
 Lựa chọn kháng sinh ban đầu / viêm phổi
nhẹ đến vừa: nhằm vào S. pneumoniae &
Mycoplasma

31. ĐIỀU TRỊ THEO KINH NGHIỆM
TUỔI NGUYÊN NHÂN KHÁNG SINH
> 5 tuổi S.pneumoniae
H.influenzae
M.pneumoniae
C.Pneumoniae
VP nhẹ - TB:
Erythromycin
hay Clarithro.
hay
Azithromycin
Nặng :
Macrolide +
C3G/C2G
PNE kháng PNC :
C3G hay Vanco

32. ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI
Ở TRẺ ≥ 5 TUỔI
*Macrolide (erythromycin, clarithromycin,
azithromycin) hay Tetracycline (trẻ  8 tuổi):
KS lựa chọn ban đầu.
Erythromycine: 40mg/kg/ng chia 4 lần x 10ng
Clarithromycine: 15mg/kg/ng chia 2 lần x 10ng
Azithromycine: 10 mg/kg/ng (1 lần/ng) x 5ng
*Fluoroquinolones (Levofloxacine): ĐT thay thế

33. Macrolides thế hệ mới
(azithromycin, clarithromycin)
 An toàn hơn, ít tác dụng phụ / đường tiêu hóa
 Phổ tác dụng rộng hơn erythromycin (VK Gram
dương, Mycoplasma, Chlamydia, H.influenzae).
 Chưa có bằng chứng hiệu quả hơn
Erythromycin
 Tuân thủ điều trị tốt hơn.

35. KS khuyến cáo ban đầu: Amoxicillin
Thuốc thay thế: Co-amoxiclav,
Cefuroxime, Cefaclor, Erythromycin,
Azithromycin, Clarithromycin
Có thể cho thêm Macrolides ở bất
cứ tuổi nào nếu:
 Không đáp ứng ĐT ban đầu
 Nghi VP do Mycoplasma,
Chlamydia
 Bệnh rất nặng
Thời gian ĐT: ít nhất 5 ngày
2013

36. III. ĐÁNH GIÁ
ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ

37. ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ
Thời điểm đánh giá: 48-72g,
Khi có DH nặng hơn.
 Tránh 2 thái cực:
Vội vàng.
Trì hoãn/chậm trễ.
Tiêu chí đánh giá:
Toàn diện
Chính yếu: nhịp thở - co lõm ngực.

38. ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ
- Đánh giá sau 48 giờ
Dựa vào:
Nhịp thở
Tổng trạng: không sốt, ăn / bú khá hơn
3 tình huống :
1 . Tốt hơn: tiếp tục KS đủ thời gian
2 . Không đổi: Đổi KS ……Nhập viện
3 . Xấu hơn: Nhập viện

39. Khi nào cần chụp
Xquang ngực kiểm tra?

43. VP KÉM
ĐÁP ỨNG
CHẨN ĐOÁN
KHÁC
VHHT
Viêm tiểu PQ
Hen
Dị vật đường
thở bỏ quên
Dị dạng phổi
BS
Khác
CHẨN ĐOÁN
ĐÚNG
Có biến chứng:
TDMP, abcès phổi,
VP hoại tử
Sử dụng KS không
phủ hợp: liều lượng,
cách dung,
Bệnh đồng mắc: RGO
Cơ địa: suy dinh
dưỡng, SGMD (BS, MP),
bệnh nền (Tim BS, bệnh
phổi mạn, bệnh TK-cơ,
dị tật BS…)
TNGB:
- Kháng thuốc
- KS khộng phù hợp
- Khác: virus, TNKĐH,
Lao, Nấm, Đơn bào, …
Có đúng là
không đáp ứng?