NHI

1. Khí maùu ñoäng maïch
Bs Phuøng Nguyeãn Theá Nguyeân
Bm Nhi - ÑHYD

2. Muïc tieâu
1. Phaân tích ñöôïc roái loaïn toan kieàm.
2. Phaân tích caùc chæ soá phaûn aùnh tình traïng
oxy hoaù maùu.
3. Trình baøy nguyeân nhaân vaø caùch xöû trí caùc
roái loaïn toan kieàm.
4. Trình baøy caùc yeáu toá treân khí maùu giuùp tieân
löôïng beänh.

3. Khí maùu giuùp
1. Chaån ñoaùn roái loaïn toan kieàm.
2. Ñaùnh giaù tình traïng thoâng khí.
3. Ñaùnh giaù tình traïng oxy hoùa maùu

4. Chæ ñònh thöïc hieän khí maùu
1. Ñaùnh giaù roái loaïn toan kieàm.
2. Ñaùnh giaù tình traïng oxy hoùa maùu.
3. Ñaùnh giaù tình traïng thoâng khí.
4. Theo doõi vaø tieân löôïng beänh.
5. Ñaùnh giaù vaø theo doõi quaù trình giuùp thôû vaø
cung caáp oxy

5. Caùc keát quaû töø khí maùu
Thoâng soá Trò soá b.thöôøng Ghi chuù
pH 7.35 – 7.45
PaCO2 35 – 45 mmHg Aùp suaát phaàn CO2 trong maùu
PaO2 80 – 100 mmHg Aùp suaát phaàn O2 trong maùu
SaO2 95 – 97% Ñoä baûo hoøa oxy cuûa Hb/maùu
HCO3 22 – 26 mEq/l Noàng ñoä HCO3 trong h.töông
tCO2 24 – 28 mEq/l Noàng ñoä HCO3 trong ñ.k.chuaån
ctO2 15.8 – 22.2 V% Toång löôïng oxy trong maùu
BBE , BE, ABE,
(blood base excess)
- 5 – +5 mEq/l Kieàm dö trong maùu
Beecf (SBE) - 5 – +5 mEq/l Kieàm dö trong dòch ngoai baøo
AaDO2 < 10 – 60 mmHg Kh.aùp oxy giöõa PN vaø maùu ÑM

6. Taïi sao phaûi ghi Hb, FiO2, NÑ
• Neáu khoâng ghi maùy thöïc hieän ôû ñieàu kieän: Hb 15g/dl, FiO2
21%, NÑ 37.
• Hb:
• SaO2: taêng
• CtO2 = 1,34xHbxSaO2 + 0,003xPaO2
• FiO2:
• AaDO2= FiO2(760-pH2O) –PaO2 –PaCO2/R
• PaO2/FiO2.
• PaO2.
• NÑ:
• PaO2, PaCO2: taêng 1oc taêng 5%
• SaO2: taêng NÑ ñöôøng cong leäch phaûi, giaûm gaén keát

7. yeáu toá aûnh höôûng ñeán keát quaû khí maùu
• Syringe: Khí khueách taùn qua syringe nhöïa laøm aûnh höôûng
ñeán keát quaû:
• Thöïc hieän trong voøng 15 phuùt.
• Ñeå trong bình nöôùc ñaù
• Boùng khí: aûnh höôûng PaO2 vaø PaCO2
• PaO2 trong maãu maùu > 158  giaûm PaO2
• PaO2 trong maãu maùu < 158  taêng PaO2
Tuyø thuoäc vaøo löôïng khí, thôøi gian tieáp xuùc vaø coù laéc syringe khoâng
Xöû trí: ñaåy heát khí trong maãu maùu trong voøng 2 phuùt.
• Duøng heparin: giaûm PCO2 do pha loaõng  theå tích maùu
tôùi thieåu 0,6 ml.

8. yeáu toá aûnh höôûng ñeán keát quaû khí maùu
• Taêng baïch caàu trong maùu: giaûm PaO2
• Phaân tích sôùm
• Ñeå trong bình ñaù
• Traû keát quaû

9. Caùc böôùc phaân tích khí maùu
• Böôùc 1: toan hay kieàm
pH < 7.35: toan & pH > 7.45: kieàm
Ñieàu chænh roái loaïn döïa treân pH.
pH < 7.2: toan naëng vaø pH > 7.55 kieàm naëng
PH giaûm öùc cheá thaàn kinh trung öông, taêng kích thích thaàn
kinh trung öông

10. • Böôùc 2: chuyeån hoùa hay hoâ haáp.
• PaCO2
• HCO3 hay BE cef
• Roái loaïn chuyeån hoùa
• BE < - 2: toan chuyeån hoùa
• BE > + 2: kieàm chuyeån hoùa.
pH taêng pH bình thöôøng pH giaûm
PaCO2 taêng Kieàm chuyeån hoùa Toan kieàm hoån hôïp Toan hoâ haáp
PaCO2 bt Kieàm chuyeån hoùa bt Toan chuyeån hoùa
PaCO2 giaûm Kieàm hoâ haáp Toan kieàm hoån hôïp Toan chuyeån hoùa

11. Böôùc 3: do hoâ haáp: xaùc ñònh caáp hay maõn
pH thaáp
PaCO2 cao
Toan hoâ haáp
pH/PaCO2
> 0,008 0,008
0,003
Coù kieàm
CH keømCoù Toan
CH keøm
Toan hoâ
haáp
Toan hoâ
haáp maõn
< 0,0030,003<-> 0,008
Toan hoâ
haáp

12. Böôùc 3: do hoâ haáp: xaùc ñònh caáp hay maõn
pH cao
PaCO2
thaáp
kieàm hoâ haáp
pH/PaCO2
> 0,008 0,008
0,003
Coù toan CH
keømCoù kieàm
CH keøm
kieàm hoâ
haáp caáp
kieàm hoâ
haáp maõn
< 0,003
0,003<-> 0,008
kieàm hoâ
haáp

13. • Böôùc 4: toan chuyeån hoùa coù taêng anion gap?
• Böôùc 5: coù toan chuyeån hoùa anion gap bình thöôøng?
• Böôùc 6: buø tröø hoâ haáp nhö theá naøo cho roái loaïn chuyeån hoùa.?

14. Böôùc 3b: roái loaïn chuyeån hoùa
pH thaáp
PaCO2
thaáp
Toan chuyeån hoùa
(A) paCO2 döï ñoaùn = 1,5 HCO3 + 8 ± 2
PaCO2 thöïc > A PaCO2 thöïc < A
Toan hoâ
haáp keøm
Kieàm hoâ
haáp keøm
PaCO2 thöïc = A
Toan CH
BE < -2 (-5) PaCO2 bình thöôøng

15. Böôùc 3b: roái loaïn chuyeån hoùa
pH cao
PaCO2 cao
kieàm chuyeån hoùa
(A) paCO2 döï ñoaùn = 0,7 HCO3 + 20 ±
1,5
PaCO2 thöïc > A PaCO2 thöïc < A
Toan hoâ
haáp keøm
Kieàm hoâ
haáp keøm
PaCO2 thöïc = A
Kieàm CH
BE > 2 (5) PaCO2 bình thöôøng

16. • Böôùc 4: toan chuyeån hoùa coù taêng anion gap?
Anion Gap: Na - (Cl + HCO3)
(bình thöôøng: 12 +/- 2 meq/L)
Giaù trò bình thöôøng: 7-14 mEq/l
Nhöõng maùy môùi giaù trò bình thöôøng coù theå: 3-11 mEq/l (do maùy môùi cho
trò soá ño noàng ñoä cl cao hôn)
taêng anion gap: taêng acid
anion gap bình thöôøng: maát HCO3

17. Anion gap
Khoaûng troáng ion (Anion Gap):
toång soá ion aâm khoâng ño ñöôïc - toång soá ion döông
khoâng ño ñöôïc
Ion aâm: Cl-, HCO3
-, [PO4
2-, SO4
2-, Alb, Acid höõu cô]
Ion döông: Na+, K+, Ca2+, [Mg2+, H+….]
•Na+ + K+ + UC = Cl-, HCO3
- + UA
•UA – UC = Na+ + K+ - (Cl- + HCO3
- ) = 16 ± 2
•UA – UC = Na+ - (Cl- + HCO3
- ) = 12 ± 2

18. Anion gap
Nhieãm acid coá ñònh :
HX + NaHCO3  NaX + H2O + CO2
1mEq NaHCO3 maát ñi theá baèng 1mEq X  Anion gap
taêng
Theâm 2.5 mEq/l cho moãi 1 g/dL albumin maùu
giaûm

19. 1. Normal gap 2. Increased gap
1. Renal “HCO3”
losses
2. GI “HCO3”
losses
Proximal RTA
Distal RTA
Diarrhea
1.  Acid prod 2.  Acid elimination
Lactate
DKA
Ketosis
Toxins
Alcohols
Salicylates
Renal disease
Toan chuyeån hoùa & anion gap

20. • Taêng anion gap
MUDPILES:
• Methanol,
• Uremia,
• Diabetic & alcoholic
ketoacidosis,
• Paraldehyde,
• Isoniazid or iron,
• Lactate,
• Ethylene glycol
• Salicylates
Anion gap bình thöôøng
HARD UP:
Hyperalimentation
Acetazolamide
Renal tubular acidoses
and renal insufficiency,
Diarrhea and diuretics,
Ureterostomy
Pancreatic fistula

21. Toan hoùa oáng thaän
Coù 3 loaïi:
Type 1: toan hoùa oáng thaän xa
Oáng thaän xa giaûm khaû naêng baøi tieát H+ maát HCO3
Type 2: toan hoùa oáng thaän gaàn.
Oáng thaän gaàn giaûm haáp thu HCO3  maát HCO3, giaûm K+
maùu
(Type 3:1 daïng cuûa type 1)
Type 4:
thieáu mineralocorticoid  giaûm haáp thu Na, HCO3, taêng K+.

22. Toan hoaù oáng thaän
 Tieát acid oâ thaän xa
10 –12
thaáp
>5.3
+
Soûi thaän
1-2 meq/kg
 haáp thu bicarb o thaän gaàn
15 – 20
Thaáp hay bình thöôøng
< 5.3
-
Coøi xöông
10 - 15 meq/kg
Type 2
Cô cheá
maùu bicarb
maùu K
Nöôùc tieåu pH
Nöôùc tieåu AG
Bieán chöùng:
Buø bicarb
Type 1 Type 4
 aldo
15 – 20
cao
< 5.3
-
1 –2 meq/kg
Lôïi tieåu quai, taêng k

23. • Böôùc 5: toan hay kieàm chuyeån hoùa khaùc keøm theo toan anion
gap taêng.
• AG/HCO3:
• HX + NaHCO3  NaX + H2O + CO2
• AG/HCO3 < 1: toan chuyeån hoùa AG bình thöôøng phoái hôïp.
• 1 ≤ AG/HCO3 ≤ 2: toan CH anion gap taêng
• AG/HCO3 > 2: kieàm chuyeån hoùa keøm.

24. Anion gap nieäu
• H+ ñöôïc baøi tieát qua thaän chuû yeáu daïng NH4+.
• Khi HCO3 maát qua ñöôøng tieâu hoùa NH4+ seõ taêng.
• Khi HCO3 maát qua thaän NH4+ seõ giaûm.
• NH4+ baøi tieát döôùi daïng NH4Cl. Vì vaäy NH4 taêng thì Cl taêng
vaø ngöôïc laïi.
• Ion nieäu:
• Na+ + K+ Ca + Mg + NH4 = Cl + HCO3 + PO4 + SO4 + HX
• Anion gap nieäu = UA – UC = Na + K – Cl

25. Anion gap nieäu
• Khi maát HCO3 qua TH: NH4 taêng, CL taêng, anion gap nieäu aâm.
• Khi maát HCO3 qua Thaän: anion gap nieäu ≥ 0.
• Khi giaûm theå tích dòch ngoaïi baøo thì Na giaûm, cl giaûm. Coâng
thöùc treân coù theå khoâng ñuùng.
• Khi pH > 6.5 caàn ño HCO3 nieäu. Ñeå theâm vaøo coâng thöùc treân.

26. Ñieàu trò toan chuyeån hoaù
Toan chuyeån hoùa:
Chæ ñònh: pH <7.2 hoaëc HCO3 < 8
Choáng chæ ñònh: chöa giaûi quyeát toan hoâ haáp
Caùch buø:
Löôïng thieáu = 0,4 x BE x P hay = 0,4 (18-HCO3) x P
Chæ buø ½ löôïng thieáu (A) trong 6- 8 giôø.
HCO3 thieáu = p x 0.5 (24-HCO3)
0.5: bircabobnate space, coù theå 0.7 khi naëng

27. Ñieàu trò toan chuyeån hoùa
½ A bolus
½ A: truyeàn
TM 6 giôø
½ A TTM 1 giôø
½ A: truyeàn TM
6 giôø
A: truyeàn TM 6 giôø
pH 7.0 7.2

28. 1. Cl nieäu < 20 2. Cl nieäu > 20
1. Renal “H+””
losses
2. GI “H+”
losses
lôïi tieåu
Toan hoâ haáp
Oùi
Daãn löu
sond da daøy
1.  HC03 2.  taùi haáp thu HCO3
Buø toan quaù möùc
taêng
Mineralocorticoid
Lôïi tieåu QUAI
kieàm chuyeån hoùa

29. Nguyeân nhaân kieàm chuyeån hoùa
• Kieàm chuyeån hoùa:
• Giaûm k+
• Uoáng 1 löôïng lôùn dung dòch kieàm
• Maát dòch do oùi, daãn löu sond daï daøy.
• Lôïi tieåu
• Giaûm töôùi maùu thaän
• Cho bicarbonate quùa möùc
• Truyeàn maùu
• Steroid
• Cöôøng aldosterone, taêng tieát cortisol voû thöôïng thaän
• Taêng thoâng khí

30. • Kieàm gaây giaûm k maùu:
• Chuyeån vaøo noäi baøo.
• Khoâng ñöôïc taùi haáp thu hay maát qua
nöôùc tieåu thay theá cho haáp thu H+.
• Taêng aldosterone laøm taêng haáp thu Na+
vaø taêng tieát K+.
• Giaûm K+ gaây kieàm chuyeån hoùa:
• Taêng tieát H+.
• Taêng hoaït ñoäng heä NaHCO3

31. •Kieàm chuyeån hoùa:
• Buø K+:
• Duøng lôïi tieåu giöõ K+, ngöng lôïi tieàu quai.
• K+ khoang 3,5-4mEq/l
• Buø Cl: khi coù Cl nhieàu, Na+ taêng haáp thu qua
NaCl,
• Buø dòch: maát dòch gaây taêng aldosterone
• Giaûm maát H+ qua dòch daãn löu daï daøy baèng
aantiH2.
Kieàm naëng: (pH>7.55)
• Buø HCl qua tónh maïch trung taâm.
• HCl = (0,3 X P X BE):
• Truyeàn 1/2 trong 4-6 giôø.

32. Toan hoâ haáp
• 5 nhoùm nguyeân nhaân:
• öùc cheá heä thaàn kinh trung öông
• Beänh maøng phoåi
• Beänh phoåi COPD vaø ARDS
• Roái loaïn thaàn kinh cô
• Buø tröø cho kieàm chuyeån hoaù

33. Ñieàu trò
• Toan hoâ haáp:
• Beänh nhaân töï thôû:
xem xeùt giuùp thôû khi pH <7.25 hay pH giaûm daàn qua nhieàu
laàn theo doõi.
Ñieàu chænh nhöõng roái loaïn: giaûm K+ maùu, giaûm ñöôøng
huyeát, soác, thieáu maùu.
Cpap, PEEP, FiO2.
• Beänh nhaân ñang thôû maùy
Taêng RR
Taêng Vt
Taêng pi

34. Nguyeân nhaân kieàm hoâ haáp
• Kieàm hoâ haáp:
• Giaûm oxy töø trung bình ñeán naëng.
• Ngoä ñoäc aspirin
• Thoâng khí quaù möùc
• Beänh phoåi haïn cheá:
 Xô phoåi.
 Bieán daïng loàng ngöïc
 Vieâm phoåi ARDS
 Suy tim sung huyeát.
• Thaàn kinh:
 Soát
 Lo laéng, kích thích
 Toan dòch naõo tuûy
 Ñau
 Chaán thöông
• soác

35. Ñieàu trò
• Kieàm hoâ haáp:
• Beänh nhaân töï thôû:
• Ñieàu trò giaûm oxy maùu: PaO2 > 60 mmHg, SpO2 >90%
• Nguyeân nhaân.
• Beânh nhaân ñang thôû maùy.
• Giaûm RR
• An thaàn

36. Ñaùnh giaù tình traïng oxy hoùa maùu

37. Ñaùnh giaù tình traïng oxy hoùa maùu
• SaO2
• PaO2
• AaDO2
• PaO2/FIO2
• Giaù trò bình thöôøng
• Yù nghóa
• Trò soá naøo quan troïng phaûn aùnh tính traïng
oxy hoùa maùu

38. PHAÂN TÍCH PaO2
• Laø chæ soá giuùp ñaùnh giaù tình traïng nhaän O2 taïi phoåi.
• BT: 80 -100 mmHg.
• Coù nhieàu yeáu toá aûnh höôûng leân söï thay ñoåi PaO2:
• Khi pH taêng hay giaûm 0.1 thì PaO2 seõ giaûm hay taêng 10%
• PaCO2: khoâng bao giôø Pao2 quaù 158 mmHg
• Thaân nhieät: taêng 1oC thì PaO2 taêng 5%.

39. Phaân ñoä SHH khi FiO2 = 21%
Möùc ñoä PaO2 (mm Hg) SaO2
Nheï 60 - 79 90 - 94
Trung bình 45 - 59 75 - 89
Naëng < 45 < 75
Khi Bn coù thôû O2 phaân aùp O2 toái thieåu = % FiO2 x 5
Ví duï: Bn ñang thôû FiO2 50% thì PaO2 = 50 x 5 = 250 mmHg

40. Duøng PaO2 ñeå ñaùnh giaù O2 lieäu phaùp &
caùch xöû trí
PaO2
YÙù nghóa vaø caùch xöû lyù
PaO2 < 60 Giaûm O2 maùu chöa ñöôïc ñieàu chænh
60 < PaO2 < 100 Giaûm O2 maùu ñaõ ñöôïc ñieàu chænh, nhöng Bn
seõ bò giaûm O2 maùu neáu giaûm FiO2
100 < PaO2 <PaO2 döï
ñoaùn
Bn seõ bò giaûm O2 maùu neáu ngöøng O2, nhöng
coù theå giaûm FiO2 ñöôïc
PaO2 > PaO2 döï ñoaùn Giaûm O2 maùu ñieàu chænh quaù dö, coù theå
khoâng giaûm O2 maùu khi ngöøng O2, nhöng
phaûi giaûm O2 daàn daàn.

41. NGUYEÂN NHAÂN GIAÛM OXY
• giaûm phaân aùp
• giaûm oxy trong khí hít vaøo.
• shunt
• giaûm tyû leä thoâng khí/töôùi maùu (v/q).
• giaûm khueách taùn

42. giaûm oxy do shunt
khoâng caûi thieän khi cho oxy vôùi
FiO2 100%

43. giaûm oxy do giaûm v/q
CUNG CAÁP OXY VÔÙI FiO2 CAO
CAÛI THIEÄN PaO2

44. Caùc yeáu toá giuùp ñaùnh giaù toån thöông phoåi
• A-aDO2 baát thöôøng:
AaDO2 = FIO2 (PB - PH20) - PaCO2/R – PaO2
• Tyû leä PaO2/FiO2 < 200.
• PaO2 khoâng töông öùng vôùi FIO2 cung caáp
BÌNH THÖÔØNG: PaO2 = 5 X FIO2.

45. giaûi thích PaO2/FiO2
PaO2 FiO2 PaO2/FiO2 Qs/Qt Baát thöôøng
240 0.4 600 5 Khoâng
120 0.4 300 10 Khoâng hay ít
100 0.4 250 15 Nheï
80 0.4 200 20 Trung bình
60 0.4 150 30 Naëng
40 0.4 100 40 Raát naëng

46. Thay ñoåi coù yù nghóa tieân löôïng xaáu
• PaO2 < 60 mmHg khoâng caûi thieän sau cung caáp O2.
• AaDO2 > 400.
• PaO2/FiO2 (bình thöôøng 400-500) < 300: ALI (<200
ARDS)