SlideShare una empresa de Scribd logo
1 de 7
Descargar para leer sin conexión
SỞ Y TẾ TP.HỒ CHÍ MINH
BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG
_____________________________________
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
_______________________________________________________________
HƯỚNG DẪN
Kích thích buồng trứng đa noãn với phác đồ dài cho IVF
(Ban hành kèm theo Quyết định số /QĐ-BVHV ngày 23/5/2014
của giám đốc bệnh viện Hùng Vương)
____________________________
1. ĐỊNH NGHĨA VÀ MÔ TẢ
1.1 Phác đồ dài
Là cách gọi rút gọn của phác đồ kích thích buồng trứng dành cho IVF có sử dụng
Gonadotrophin-Releasing Hormone agonist (GnRH đồng vận) để ức chế tuyến Yên.
Mục tiêu của việc ức chế tuyến Yên là ngăn chặn sự xuất hiện của đỉnh LH, kết
quả của phản hồi dương tính của nồng độ cao vượt ngưỡng và kéo dài của estradiol.
Trong phác đồ dài, GnRH đồng vận được đưa vào cơ thể một cách liên tục,
không thành xung, làm cho tuyến Yên bị giải mẫn cảm (down-regulation) do hiện
tượng nội hóa các thụ thể của tuyến Yên với GnRH. Trong phác đồ này,
gonadotrophin ngoại sinh chỉ được đưa vào cơ thể sau khi tuyến Yên đã được giải mẫn
cảm hoàn toàn.
1.2 Các biến thể
Các biến thể của phác đồ dài khác nhau ở thời điểm và phương thức đưa GnRH
đồng vận vào cơ thể. Các biến thể thường dùng của phác đồ dài gồm:
1.2.1 Phác đồ dài bắt đầu N1
Trong biến thể này của phác đồ dài, GnRH đồng vận, ở dạng huyền dịch phóng
thích chậm (depot), được đưa vào cơ thể bằng đường tiêm bắp vào ngày thứ nhất của
chu kỳ. Liều GnRH đồng vận đưa vào có thể là liều qui ước (tương đương với 3.75mg
Triptoreline), hoặc ½ liều qui ước, hoặc ⅓ liều qui ước. Độ sâu của ức chế tỉ lệ thuận
với lượng GnRH đồng vận đưa vào. Liều GnRH đồng vận càng cao thì hiện tượng ức
chế tuyến yên càng sâu, khả năng xuất hiện đỉnh LH tự phát càng thấp, nhưng tổng
liều gonadotrophin ngoại sinh cần thiết sẽ tăng lên, cũng như tần suất xảy ra đáp ứng
kém của buồng trứng với kích thích sẽ cao hơn.
1.2.2 Phác đồ dài bắt đầu giữa pha hoàng thể
Trong biến thể này của phác đồ dài, GnRH đồng vận, ở dạng phóng thích tức
thời, được đưa vào cơ thể (hoặc qua đường tiêm dưới da, hoặc qua đường niêm mạc
mũi dạng spray), vào giữa pha hoàng thể của một chu kỳ có phóng noãn hoặc ngay
ngày hôm sau của một vỉ thuốc tránh thai chứa hàm lượng thấp (30μg EE) estro-
progestogen phối hợp. Phác đồ này có 3 biến thể chính:
- (1) biến thể có giảm liều GnRH đồng vận hàng ngày, chỉ còn ½ liều, sau khi
đã đạt được mục tiêu giải mẫn cảm tuyến Yên.
- (2) biến thể giữ nguyên liều GnRH đồng vận hàng ngày sau khi đã đạt được
mục tiêu giải mẫn cảm tuyến Yên.
1
BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG
- (3) biến thể ngưng hẳn GnRH đồng vận hàng ngày sau khi đã đạt được mục
tiêu giải mẫn cảm tuyến Yên.
Không biến thể nào tỏ ra có ưu thế hơn các biến thể còn lại. Tuy nhiên tổng quan
Cochrane lo ngại về những kết luận này do các nghiên cứu còn thiếu độ mạnh cần
thiết.
1.2.3 Phác đồ siêu dài
Trong biến thể này của phác đồ dài, GnRH đồng vận, ở dạng huyền dịch phóng
thích chậm, được đưa vào cơ thể bằng đường tiêm bắp, trong khoảng thời gian từ 3-6
tháng. Lần tiêm đầu tiên được thực hiện vào ngày thứ nhất của chu kỳ. Các mũi tiêm
sau được thực hiện với khoảng cách 28 ngày.
2. CÁC CHỨNG CỨ
- Tổng quan Cochrane cho thấy trong các chu kỳ IVF sử dụng phác đồ dài, việc
dùng thuốc thuốc tránh thai chứa hàm lượng thấp (30μg EE) estro-progestogen
phối hợp để chủ động quản lý số lượng bệnh nhân được lên chương trình thực
hiện IVF không ảnh hưởng đến kết cục tiên khởi là tỉ lệ trẻ sinh sống cũng như
không ảnh hưởng đến các kết cục trung gian. Trong các chu kỳ IVF sử dụng
phác đồ đối vận, việc dùng thuốc thuốc tránh thai chứa hàm lượng thấp (30μg
EE) estro-progestogen phối hợp để chủ động quản lý số lượng bệnh nhân được
lên chương trình thực hiện IVF không ảnh hưởng đến kết cục tiên khởi là tỉ lệ
trẻ sinh sống nhưng lại có ảnh hưởng bất lợi đến các kết cục trung gian là tỉ lệ
thai lâm sàng thấp, tổng liều gonadotrophin cần thiết cao hơn và tổng thời gian
điều trị dài hơn
- Tổng quan Cochrane cho thấy so sánh 2 biến thể của sử dụng GnRH đồng vận
depot so với hàng ngày, không có sự khác biệt có ý nghĩa về kết cục theo
nghĩa là tỉ lệ thai lâm sàng. Tuy nhiên, phác đồ dài dùng depot N1 cần dùng
đến tổng liều gonadotrophin ngoại sinh cao hơn và thời gian kích thích dài
hơn.
- Tổng quan Cochrane cho thấy so sánh phác đồ kích thích buồng trứng cho IVF
sử dụng GnRH đối vận (phác đồ GnRH đối vận) với phác đồ dài, không có sự
khác biệt có ý nghĩa về kết cục theo nghĩa là tỉ lệ sinh sống và thai kỳ tiến
triển. Tuy nhiên, phác đồ đối vận có thời gian kích thích ngắn hơn, tổng liều
gonadotrophin ngoại sinh cần sử dụng thấp hơn và khả năng xảy ra quá kích
buồng trứng thấp hơn.
- Tổng quan hệ thống do Coomarasamy thực hiện cho thấy khi thực hiện kích
thích buồng trứng IVF bằng phác đồ dài, so sánh 2 loại gonadotrophin sử dụng
hMG với FSH tái tổ hợp, có một khác biệt về kết cục tiên khởi theo nghĩa là tỉ
lệ trẻ sinh sống, Risk Difference là 4% với thuận lợi thiên cho hMG. Trái với
kết luận trên, tổng quan Cochrane so sánh FSH tái tổ hợp với gonadotrophin
nước tiểu dùng cho phác đồ dài lại không thấy sự khác biệt này. Cần lưu ý
trong tổng quan này, thuật ngữ gonadotrophin nước tiểu được dùng để chỉ cả
hMG, FSH-HP và FSH-P.
- Một RCT của Platteau cho thấy trong phác đồ dài cho các chu kỳ ICSI, so
sánh với FSH tái tổ hợp hay với phác đồ kích thích buồng trứng dùng
gonadotrophin hỗn hợp (mixte protocol), HP-hMG cho kết cục tiên khởi là tỉ
2
BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG
lệ trẻ sinh sống cao hơn. Tuy nhiên, RCT này có thể tiềm ẩn nguy cơ có thiên
lệch do sự hỗ trợ của các công ty dược. Hompes, trong một nghiên cứu đa
trung tâm với thiết kế tương tự đã không ủng hộ kết luận này của Platteau.
- Hướng dẫn lâm sàng của ESHRE về lạc nội mạc tử cung khuyến cáo rằng
không có sự khác biệt về kết cục trung gian và kết cục tiên khởi khi thực hiện
IVF cho bệnh nhân có lạc nội mạc tử cung với các phác đồ kích thích buồng
trứng khác nhau. Tuy nhiên, phác đồ dài cho phép thu thập được nhiều noãn
bào hơn.
- Cũng liên quan đến IVF ở bệnh nhân có lạc nội mạc tử cung, tổng quan
Cochrane cho thấy phác đồ siêu dài với tổng độ dài của giải mẫn cảm tuyến
Yên là 3-6 tháng có thể cải thiện kết cục của IVF trên bệnh nhân có lạc nội
mạc tử cung nặng và bệnh tuyến cơ tử cung.
- Phác đồ đối vận cho phép loại trừ gần như tuyệt đối tình trạng quá kích buồng
trứng nếu như được khởi động trưởng thành cuối cùng noãn bào với GnRH
đồng vận. Khi thực hiện IVF dùng phác đồ dài, chỉ có một cách duy nhất để
khởi động trưởng thành cuối cùng noãn bào là sử dụng hCG, và vì thế không
thể loại bỏ nguy cơ quá kích buồng trứng.
- Hiện tượng hoàng thể hóa sớm có thể xảy ra trong cả hai loại phác đồ dài cũng
như phác đồng đối vận. Trong phác đồ đối vận, hiện tượng hoàng thể hóa sớm
có thể ảnh hưởng đến kết cục của chu kỳ IVF theo nghĩa của tỉ lệ trẻ sinh
sống, tỉ lệ thai lâm sàng. Tuy nhiên, cơ sở dữ liệu về ảnh hưởng của hoàng thể
hóa sớm trên kết cục của phác đồ dài không chứng minh được kết cục tương
tự. Thái độ hợp lý cho các chu kỳ IVF có xảy ra hiện tượng hoàng thể hóa sớm
là đông phôi toàn bộ và chuyển phôi trữ lạnh trong các chu kỳ phôi trữ.
3. CHỈ ĐỊNH
Không có chỉ định nào là chỉ định tuyệt đối phải dùng phác đồ dài.
Phác đồ dài có thể là phác đồ được ưu tiên trong lựa chọn hơn phác đồ đối vận
trong 2 tình huống:
- Cần điều tiết lượng bệnh nhân theo kế hoạch trong trường hợp hoạt động của
đơn vị SSHT có nguy cơ quá tải.
- IVF ở bệnh nhân có lạc nội mạc tử cung vùng chậu nặng hoặc bệnh nhân có
bệnh tuyến-cơ tử cung. Lựa chọn tốt nhất cho bệnh nhân có chỉ định IVF có
bệnh tuyến-cơ tử cung là phác đồ siêu dài.
4. CÁC TRƯỜNG HỢP KHÔNG NÊN CHỌN PHÁC ĐỒ DÀI
Phác đồ dài là phác đồ có kết cục bất lợi trong các tình huống:
4.1 Bệnh nhân có đáp ứng kém hoặc có nguy cơ sẽ đáp ứng kém.
Tiêu chuẩn của đáp ứng kém được căn cứ vào tiêu chuẩn của đồng thuận
Bologna (2011) của ESHRE: Bệnh nhân với ít nhất hai trong 3 đặc trưng sau được
định nghĩa là đáp ứng kém:
- Tuổi mẹ ≥ 40 hay có bất cứ nguy cơ nào của đáp ứng kém
- Tiền sử có đáp ứng kém với ≤ 3 noãn bào thu hoạch được trong lần kích thích
buồng trứng IVF trước đó bằng phác đồ qui ước.
3
BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG
- Dự trữ buồng trứng thấp
+ AMH < 0.5-1.1ng/ml
+ AFC < 5-7
4.2 Bệnh nhân với nguy cơ quá kích buồng trứng
- Dự trữ buồng trứng cao
+ AMH ≥ 3.3ng/ml
+ AFC ≥ 20
- Bệnh nhân đã có tiền sử quá kích buồng trứng khi thực hiện kích thích buồng
trứng trước đó cho IUI/IVF
- Bệnh nhân có đa nang buồng trứng đã được xác định theo tiêu chuẩn của đồng
thuận Rotterdam (2003) giữa ASRM-ESHRE.
5. CÁC VẤN ĐỀ CẦN LƯU Ý KHI THỰC HIỆN PHÁC ĐỒ DÀI
- Nên chọn thực hiện giải mẫn cảm với GnRH đồng vận tác dụng nhanh. Không
ưu tiên chọn thực hiện giải mẫn cảm với GnRH đồng vận dạng depot dù với
liều đã được giảm.
- Nên chọn hMG là gonadotrophin đầu tay trong phác đồ dài.
- Nếu nguy cơ quá kích buồng trứng xuất hiện khi đang thực hiện phác đồ dài,
cần áp dụng các biện pháp dự phòng bị động và cần lưu ý đến hiệu quả dự
phòng thay đổi của chúng: chuyển sang IVM, cai thuốc (coasting), trữ phôi
toàn bộ, sử dụng dopamin agonist (cabergoline hoặc bromocryptine) sau chọc
hút noãn, truyền Hydroxyethyl starch hay human Albumin sau chọc hút noãn.
- Quyết định thời điểm khởi động trưởng thành cuối cùng của noãn bào được
căn cứ trên đặc tính của đoàn hệ noãn.
6. TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Tehraninejad ESh, Nekoo EA, Ezabadi Z, Rashidi BH, Amirchaghmaghi E, Matroud EP.
Half-dose, long-acting gonadotropin-releasing hormone agonist (Diphereline) is comparable
with daily injections of short-acting gonadotropin-releasing hormone agonist (Suprefact) in
IVF/ICSI cycles. Arch Med Sci. 2010 Dec;6(6):945-9. Epub 2010 Dec 29.
2. Maheshwari A, Gibreel A, Siristatidis CS, Bhattacharya S. Gonadotrophin-releasing
hormone agonist protocols for pituitary suppression in assisted reproduction. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2011, Issue 8. Art. No.: CD006919. DOI:
10.1002/14651858.CD006919.pub3.
3. Smulders B, van Oirschot SM, Farquhar C, Rombauts L, Kremer JAM. Oral contraceptive
pill, progestogen or estrogen pretreatment for ovarian stimulation protocols for women
undergoing assisted reproductive techniques. Cochrane Database of Systematic Reviews
2010, Issue 1. Art. No.: CD006109. DOI: 10.1002/14651858.CD006109.pub2.
4. Trevisan Albuquerque LE, Saconato H, Maciel MCR, Tso LO. Depot versus daily
administration of gonadotrophin releasing hormone agonist protocols for pituitary
desensitization in assisted reproduction cycles. Cochrane Database of Systematic Reviews
2005, Issue 1. Art. No.: CD002808. DOI: 10.1002/14651858. CD002808.
5. Al-Inany HG, Youssef MAFM, Aboulghar M, Broekmans FJ, Sterrenburg MD, Smit JG,
Abou-Setta AM. Gonadotrophinreleasing hormone antagonists for assisted reproductive
4
BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG
technology. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 5. Art. No.: CD001750.
DOI: 10.1002/14651858.CD001750.pub3.
6. Arri Coomarasamy, Masoud Afnan, Deepti Cheema, Fulco van der Veen, Patrick M.M.
Bossuyt, Madelon van Wely. Urinary hMG versus recombinant FSH for controlled ovarian
hyperstimulation following an agonist long down-regulation protocol in IVF or ICSI
treatment: a systematic review and meta-analysis. Hum. Reprod. (2008) 23 (2): 310-315. doi:
10.1093/humrep/dem305.
7. Westergaard LW, Bossuyt PMM, Van der Veen F, van Wely M. Human menopausal
gonadotropin versus recombinant follicle stimulation hormone for ovarian stimulation in
assisted reproductive cycles. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 2. Art.
No.: CD003973. DOI: 10.1002/14651858.CD003973.pub2.
8. Van Wely M, Kwan I, Burt AL, Thomas J, Vail A, Van der Veen F, Al-Inany HG.
Recombinant versus urinary gonadotrophin for ovarian stimulation in assisted reproductive
technology cycles. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 2. Art. No.:
CD005354. DOI: 10.1002/14651858.CD005354.pub2.
9. Platteau P, Nyboe Andersen A, Loft A, Smitz J, Danglas P, Devroey P. Highly purified
HMG versus recombinant FSH for ovarian stimulation in IVF cycles. Reprod Biomed Online.
2008 Aug;17(2):190-8.
10. Hompes PG, Broekmans FJ, Hoozemans DA, Schats R; FIRM group. Effectiveness of
highly purified human menopausal gonadotropin vs. recombinant follicle-stimulating
hormone in first-cycle in vitro fertilization-intracytoplasmic sperm injection patients. Fertil
Steril. 2008 Jun;89(6):1685-93. Epub 2007 Aug 6.
11. ESHREESHRE guideline for the diagnosis and treatment of endometriosis. ESHRE
guideline 2005.
12. Sallam HN, Garcia-Velasco JA, Dias S, Arici A, Abou-Setta AM. Long-term pituitary
down-regulation before in vitro fertilization (IVF) for women with endometriosis. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2006, Issue 1. Art. No.: CD004635. DOI:
10.1002/14651858.CD004635.pub2.
13. Humaidan P, Papanikolaou EG, Tarlatzis BC. GnRHa to trigger final oocyte maturation: a
time to reconsider. Hum Reprod. 2009 Oct;24(10):2389-94.
14. Elnashar AM. Progesterone rise on the day of HCG administration (premature
luteinization) in IVF: an overdue update. J Assist Reprod Genet. 2010 Apr;27(4):149-55.
Epub 2010 Feb 23.
15. Bosch E, Valencia I, Escudero E, et al. Premature luteinization during gonadotropin-
releasing hormone antagonist cycles and its relationship with in vitro fertilization outcome.
Fertil Steril. 2003 Dec;80(6):1444-9.
16. Lai TH, Lee FK, Lin TK, Horng SG, Chen SC, Chen YH, Wang PC. An increased serum
progesterone-to-estradiol ratio on the day of human chorionic gonadotropin administration
does not have a negative impact on clinical pregnancy rate in women with normal ovarian
reserve treated with a long gonadotropin releasing hormone agonist protocol. Fertil Steril.
2009 Aug;92(2):508-14. Epub 2008 Aug 12.
17. Mijatovic V, Florijn E, Halim N, Schats R, Hompes P. Adenomyosis has no adverse
effects on IVF/ICSI outcomes in women with endometriosis treated with long-term pituitary
down-regulation before IVF/ICSI. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2010 Jul;151(1):62-5.
Epub 2010 Apr 21.
18. Pandian Z, McTavish AR, Aucott L, et al. Interventions for ’poor responders’ to
controlled ovarian hyper stimulation (COH) in in-vitro fertilisation (IVF). Cochrane Database
5
BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG
of Systematic Reviews 2010, Issue 1. Art. No.:CD004379. DOI:
10.1002/14651858.CD004379.pub3.
19. Ferraretti AP, La Marca A, Fauser BC, Tarlatzis B, Nargund G, Gianaroli L; ESHRE
working group on Poor Ovarian Response Definition. ESHRE consensus on the definition of
'poor response' to ovarian stimulation for in vitro fertilization: the Bologna criteria. Hum
Reprod. 2011 Jul;26(7):1616-24. Epub 2011 Apr 19.
20. Ocal P, Sahmay S, Cetin M, Irez T, Guralp O, Cepni I. Serum anti-Müllerian hormone and
antral follicle count as predictive markers of OHSS in ART cycles. J Assist Reprod Genet.
2011 Dec;28(12):1197-203. Epub 2011 Sep 1.
21. Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS consensus workshop group. Revised 2003
consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary
syndrome (PCOS). Hum Reprod. 2004 Jan;19(1):41-7.
22. D’Angelo A, Brown J, Amso NN. Coasting (withholding gonadotrophins) for preventing
ovarian hyperstimulation syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 6.
Art. No.: CD002811. DOI: 10.1002/14651858. CD002811
23. D'Angelo A, Amso N. Embryo freezing for preventing Ovarian Hyperstimulation
Syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(2):CD002806.
24. D’Angelo A, Amso NN. Embryo freezing for preventing ovarian hyperstimulation
syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3. Art. No.: CD002806.
DOI: 10.1002/14651858.CD002806.pub2.
25. Tang H, Hunter T, Hu Y, Zhai SD, Sheng X, Hart RJ. Cabergoline for preventing ovarian
hyperstimulation syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 2. Art.
No.: CD008605. DOI: 10.1002/14651858. CD008605.pub2.
26. Youssef MAFM, Al-Inany HG, Evers JLH, Aboulghar M. Intra-venous fluids for the
prevention of severe ovarian hyperstimulation syndrome. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2011, Issue 2. Art. No.: CD001302. DOI: 10.1002/14651858. CD001302
27. Youssef MAFM, Al-Inany HG, Aboulghar M, Mansour R, Abou-Setta AM. Recombinant
versus urinary human chorionic gonadotrophin for final oocyte maturation triggering in IVF
and ICSI cycles. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 4. Art. No.:
CD003719. DOI: 10.1002/14651858. CD003719
GIÁM ĐỐC
Nguyễn Văn Trương
6
BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG
QUY TRÌNH THỰC HIỆN PHÁC ĐỒ DÀI
N1 của chu kỳ: bắt đầu thuốc tránh thai hàm lượng thấp estro-
progestogen (30μg
EE) phối hợp. Tổng thời gian từ 14 đến 21 ngày hoặc
hơn, theo kế hoạch điều tiết của khoa
Bắt đầu Triptoreline 0.1mg
TDD hàng ngày. Tổng thời gian từ 10 đến 14
ngày, đến khi đạt được tình trạng giải mẫn cảm hoàn toàn của tuyến
Yên: E2 < 10, LH < 2
Giảm ½ liều Triptoreline còn 0.05mg
TDD hàng ngày.
Bắt đầu hMG / HP-hMG hàng ngày, X 5 ngày.
Liều đầu hMG dựa trên AMH và AFC trước khi cho OCs
Dứt OCs đêm trước của ngày dự kiến GnRHa
Dứt giải mẫn cảm. SÂ loại trừ nang cơ năng
Duy trì liều Triptoreline ở 0.05mg
TDD hàng ngày.
Duy trì hoặc điều chỉnh liều hMG / HP-hMG tùy đáp ứng.
Khoảng cách theo dõi từ 1 đến 3 ngày. Có thể dùng AMH.
Theo dõi đáp ứng qua SÂ NN, E2, LH, P4
Theo dõi đáp ứng qua SÂ NN, E2, LH, P4
Duy trì liều Triptoreline ở 0.05mg
TDD hàng ngày.
Duy trì hoặc điều chỉnh liều hMG / HP-hMG tùy đáp ứng.
Khoảng cách theo dõi từ 1 đến 3 ngày
Nguy cơ OHSS
Xem phác đồ OHSS *
Đáp ứng kém
Xem tiêu chuẩn ESHRE *
Phòng OHSS bị động
Xem phác đồ OHSS *
Ngưng CK / IUI nếu được
Đáp ứng chuẩn
≥ 3 nang noãn d ≥ 17mm
và E2 ≥ 200 pg/ml
cho mỗi NN
Ngưng Triptorelin.
rec-hCG 250μg
TDD
Kích thích buồng trứng
Chọc hút noãn 36 giờ sau tiêm
rec-hCG xxv
P4 <1.5 ng/ml
Trữ phôi toàn
bộ
Giải mẫn cảm tuyến Yên
Chuẩn bị theo kế hoạch
Gây trưởng thành noãn
Chọc hút noãn
Tình trạng P4 ở ngày khởi động phóng noãn
Chuyển phôi tươi
P4 >1.5 ng/ml
IUI
rec-hCG 250μg
TDD
7
BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG

Más contenido relacionado

Más de SoM

Nhóm máu hệ rhesus
Nhóm máu hệ rhesusNhóm máu hệ rhesus
Nhóm máu hệ rhesusSoM
 
Cấu trúc và chức năng của hồng cầu
Cấu trúc và chức năng của hồng cầuCấu trúc và chức năng của hồng cầu
Cấu trúc và chức năng của hồng cầuSoM
 
Vận chuyển vật chất qua màng tế bào
Vận chuyển vật chất qua màng tế bào Vận chuyển vật chất qua màng tế bào
Vận chuyển vật chất qua màng tế bào SoM
 
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.pdf
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.pdfbệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.pdf
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.pdfSoM
 
hen phế quản.pdf
hen phế quản.pdfhen phế quản.pdf
hen phế quản.pdfSoM
 
cơn hen cấp.pdf
cơn hen cấp.pdfcơn hen cấp.pdf
cơn hen cấp.pdfSoM
 
đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.pdf
đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.pdfđợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.pdf
đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.pdfSoM
 
khó thở.pdf
khó thở.pdfkhó thở.pdf
khó thở.pdfSoM
 
các test chức năng phổi.pdf
các test chức năng phổi.pdfcác test chức năng phổi.pdf
các test chức năng phổi.pdfSoM
 
ngất.pdf
ngất.pdfngất.pdf
ngất.pdfSoM
 
rung nhĩ.pdf
rung nhĩ.pdfrung nhĩ.pdf
rung nhĩ.pdfSoM
 
đánh gia nguy cơ tim mạch cho phẫu thuật.pdf
đánh gia nguy cơ tim mạch cho phẫu thuật.pdfđánh gia nguy cơ tim mạch cho phẫu thuật.pdf
đánh gia nguy cơ tim mạch cho phẫu thuật.pdfSoM
 
thiết bị tim mạch.pdf
thiết bị tim mạch.pdfthiết bị tim mạch.pdf
thiết bị tim mạch.pdfSoM
 
rối loạn nhịp tim.pdf
rối loạn nhịp tim.pdfrối loạn nhịp tim.pdf
rối loạn nhịp tim.pdfSoM
 
nhịp nhanh trên thất.pdf
nhịp nhanh trên thất.pdfnhịp nhanh trên thất.pdf
nhịp nhanh trên thất.pdfSoM
 
hội chứng WOLFF-PARKINSON-WHITE ( hội chứng tiền kích thích).pdf
hội chứng WOLFF-PARKINSON-WHITE ( hội chứng tiền kích thích).pdfhội chứng WOLFF-PARKINSON-WHITE ( hội chứng tiền kích thích).pdf
hội chứng WOLFF-PARKINSON-WHITE ( hội chứng tiền kích thích).pdfSoM
 
bóc tách động mạch chủ.pdf
bóc tách động mạch chủ.pdfbóc tách động mạch chủ.pdf
bóc tách động mạch chủ.pdfSoM
 
hội chứng động mạch chủ cấp.pdf
hội chứng động mạch chủ cấp.pdfhội chứng động mạch chủ cấp.pdf
hội chứng động mạch chủ cấp.pdfSoM
 
nhịp nhanh phức bộ QRS rộng.pdf
nhịp nhanh phức bộ QRS rộng.pdfnhịp nhanh phức bộ QRS rộng.pdf
nhịp nhanh phức bộ QRS rộng.pdfSoM
 
nhịp chậm, block nhĩ thất và phân ly nhĩ thất.pdf
nhịp chậm, block nhĩ thất và phân ly nhĩ thất.pdfnhịp chậm, block nhĩ thất và phân ly nhĩ thất.pdf
nhịp chậm, block nhĩ thất và phân ly nhĩ thất.pdfSoM
 

Más de SoM (20)

Nhóm máu hệ rhesus
Nhóm máu hệ rhesusNhóm máu hệ rhesus
Nhóm máu hệ rhesus
 
Cấu trúc và chức năng của hồng cầu
Cấu trúc và chức năng của hồng cầuCấu trúc và chức năng của hồng cầu
Cấu trúc và chức năng của hồng cầu
 
Vận chuyển vật chất qua màng tế bào
Vận chuyển vật chất qua màng tế bào Vận chuyển vật chất qua màng tế bào
Vận chuyển vật chất qua màng tế bào
 
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.pdf
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.pdfbệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.pdf
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.pdf
 
hen phế quản.pdf
hen phế quản.pdfhen phế quản.pdf
hen phế quản.pdf
 
cơn hen cấp.pdf
cơn hen cấp.pdfcơn hen cấp.pdf
cơn hen cấp.pdf
 
đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.pdf
đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.pdfđợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.pdf
đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.pdf
 
khó thở.pdf
khó thở.pdfkhó thở.pdf
khó thở.pdf
 
các test chức năng phổi.pdf
các test chức năng phổi.pdfcác test chức năng phổi.pdf
các test chức năng phổi.pdf
 
ngất.pdf
ngất.pdfngất.pdf
ngất.pdf
 
rung nhĩ.pdf
rung nhĩ.pdfrung nhĩ.pdf
rung nhĩ.pdf
 
đánh gia nguy cơ tim mạch cho phẫu thuật.pdf
đánh gia nguy cơ tim mạch cho phẫu thuật.pdfđánh gia nguy cơ tim mạch cho phẫu thuật.pdf
đánh gia nguy cơ tim mạch cho phẫu thuật.pdf
 
thiết bị tim mạch.pdf
thiết bị tim mạch.pdfthiết bị tim mạch.pdf
thiết bị tim mạch.pdf
 
rối loạn nhịp tim.pdf
rối loạn nhịp tim.pdfrối loạn nhịp tim.pdf
rối loạn nhịp tim.pdf
 
nhịp nhanh trên thất.pdf
nhịp nhanh trên thất.pdfnhịp nhanh trên thất.pdf
nhịp nhanh trên thất.pdf
 
hội chứng WOLFF-PARKINSON-WHITE ( hội chứng tiền kích thích).pdf
hội chứng WOLFF-PARKINSON-WHITE ( hội chứng tiền kích thích).pdfhội chứng WOLFF-PARKINSON-WHITE ( hội chứng tiền kích thích).pdf
hội chứng WOLFF-PARKINSON-WHITE ( hội chứng tiền kích thích).pdf
 
bóc tách động mạch chủ.pdf
bóc tách động mạch chủ.pdfbóc tách động mạch chủ.pdf
bóc tách động mạch chủ.pdf
 
hội chứng động mạch chủ cấp.pdf
hội chứng động mạch chủ cấp.pdfhội chứng động mạch chủ cấp.pdf
hội chứng động mạch chủ cấp.pdf
 
nhịp nhanh phức bộ QRS rộng.pdf
nhịp nhanh phức bộ QRS rộng.pdfnhịp nhanh phức bộ QRS rộng.pdf
nhịp nhanh phức bộ QRS rộng.pdf
 
nhịp chậm, block nhĩ thất và phân ly nhĩ thất.pdf
nhịp chậm, block nhĩ thất và phân ly nhĩ thất.pdfnhịp chậm, block nhĩ thất và phân ly nhĩ thất.pdf
nhịp chậm, block nhĩ thất và phân ly nhĩ thất.pdf
 

Último

SGK XƠ CỨNG BÌ ĐHYHN rất là hay nha .pdf
SGK XƠ CỨNG BÌ ĐHYHN rất là hay nha .pdfSGK XƠ CỨNG BÌ ĐHYHN rất là hay nha .pdf
SGK XƠ CỨNG BÌ ĐHYHN rất là hay nha .pdfHongBiThi1
 
Đề Cương Ôn Thi Tốt Nghiệp Nội Khoa Y6 VMU TBFTTH - Đại Học Y Khoa Vinh Tốt n...
Đề Cương Ôn Thi Tốt Nghiệp Nội Khoa Y6 VMU TBFTTH - Đại Học Y Khoa Vinh Tốt n...Đề Cương Ôn Thi Tốt Nghiệp Nội Khoa Y6 VMU TBFTTH - Đại Học Y Khoa Vinh Tốt n...
Đề Cương Ôn Thi Tốt Nghiệp Nội Khoa Y6 VMU TBFTTH - Đại Học Y Khoa Vinh Tốt n...tbftth
 
SGK U LYMPHO rất hay và cập nhật cần thiết cho bác sĩ.pdf
SGK U LYMPHO rất hay và cập nhật cần thiết cho bác sĩ.pdfSGK U LYMPHO rất hay và cập nhật cần thiết cho bác sĩ.pdf
SGK U LYMPHO rất hay và cập nhật cần thiết cho bác sĩ.pdfHongBiThi1
 
Tiêu chuẩn quốc gia TCVN 12976:2020 (ISO 22716:2007)
Tiêu chuẩn quốc gia TCVN 12976:2020 (ISO 22716:2007)Tiêu chuẩn quốc gia TCVN 12976:2020 (ISO 22716:2007)
Tiêu chuẩn quốc gia TCVN 12976:2020 (ISO 22716:2007)Phngon26
 
SGK LEUKEMIA CẤP đại học y hà nội rất hay.pdf
SGK LEUKEMIA CẤP đại học y hà nội rất hay.pdfSGK LEUKEMIA CẤP đại học y hà nội rất hay.pdf
SGK LEUKEMIA CẤP đại học y hà nội rất hay.pdfHongBiThi1
 
Triệu chứng học thăm khám cơ xương khớp.pdf
Triệu chứng học thăm khám cơ xương khớp.pdfTriệu chứng học thăm khám cơ xương khớp.pdf
Triệu chứng học thăm khám cơ xương khớp.pdfHongBiThi1
 
Công bố GMP NN Đợt 35 - Danh sách Đạt.pdf
Công bố GMP NN Đợt 35 - Danh sách Đạt.pdfCông bố GMP NN Đợt 35 - Danh sách Đạt.pdf
Công bố GMP NN Đợt 35 - Danh sách Đạt.pdfPhngon26
 
SGK RẮN CẮN ĐHYHN rất là hay nha các bạn.pdf
SGK RẮN CẮN ĐHYHN rất là hay nha các bạn.pdfSGK RẮN CẮN ĐHYHN rất là hay nha các bạn.pdf
SGK RẮN CẮN ĐHYHN rất là hay nha các bạn.pdfHongBiThi1
 
SGK Viêm gan virus B mạn tính rất hay.pdf
SGK Viêm gan virus B mạn tính rất hay.pdfSGK Viêm gan virus B mạn tính rất hay.pdf
SGK Viêm gan virus B mạn tính rất hay.pdfHongBiThi1
 
Công bố GMP NN Đợt 35 - Danh sách Điều chỉnh.pdf
Công bố GMP NN Đợt 35 - Danh sách Điều chỉnh.pdfCông bố GMP NN Đợt 35 - Danh sách Điều chỉnh.pdf
Công bố GMP NN Đợt 35 - Danh sách Điều chỉnh.pdfPhngon26
 
Đề Cương Ôn Thi Tốt Nghiệp Nhi Khoa Y6 VMU TBFTTH - Đại Học Y Khoa Vinh Tốt n...
Đề Cương Ôn Thi Tốt Nghiệp Nhi Khoa Y6 VMU TBFTTH - Đại Học Y Khoa Vinh Tốt n...Đề Cương Ôn Thi Tốt Nghiệp Nhi Khoa Y6 VMU TBFTTH - Đại Học Y Khoa Vinh Tốt n...
Đề Cương Ôn Thi Tốt Nghiệp Nhi Khoa Y6 VMU TBFTTH - Đại Học Y Khoa Vinh Tốt n...tbftth
 
SGK VIÊM DA CƠ VÀ VIÊM ĐA CƠ TỰ MIỄN.pdf
SGK VIÊM DA CƠ VÀ VIÊM ĐA CƠ TỰ MIỄN.pdfSGK VIÊM DA CƠ VÀ VIÊM ĐA CƠ TỰ MIỄN.pdf
SGK VIÊM DA CƠ VÀ VIÊM ĐA CƠ TỰ MIỄN.pdfHongBiThi1
 
SGK Loãng xương Y6 rất hay rất dễ và rất rõ ràng.pdf
SGK Loãng xương Y6 rất hay rất dễ và rất rõ ràng.pdfSGK Loãng xương Y6 rất hay rất dễ và rất rõ ràng.pdf
SGK Loãng xương Y6 rất hay rất dễ và rất rõ ràng.pdffdgdfsgsdfgsdf
 
8. Xơ cứng bì.pdf rất hay và đặc sắc cực kỳ
8. Xơ cứng bì.pdf rất hay và đặc sắc cực kỳ8. Xơ cứng bì.pdf rất hay và đặc sắc cực kỳ
8. Xơ cứng bì.pdf rất hay và đặc sắc cực kỳHongBiThi1
 
Đạo đức trong nghiên cứu khoa học Slide
Đạo đức trong nghiên cứu khoa học  SlideĐạo đức trong nghiên cứu khoa học  Slide
Đạo đức trong nghiên cứu khoa học SlideHiNguyn328704
 
SGK Hội chứng ruột kích thích Y6 Trường YHN.pdf
SGK Hội chứng ruột kích thích Y6 Trường YHN.pdfSGK Hội chứng ruột kích thích Y6 Trường YHN.pdf
SGK Hội chứng ruột kích thích Y6 Trường YHN.pdfHongBiThi1
 
Công bố GMP NN Đợt 35 - Danh sách Giải trình.pdf
Công bố GMP NN Đợt 35 - Danh sách Giải trình.pdfCông bố GMP NN Đợt 35 - Danh sách Giải trình.pdf
Công bố GMP NN Đợt 35 - Danh sách Giải trình.pdfPhngon26
 
SGK RỐI LOẠN NƯỚC VÀ NATRI MÁU hay lắm nha.pdf
SGK RỐI LOẠN NƯỚC VÀ NATRI MÁU hay lắm nha.pdfSGK RỐI LOẠN NƯỚC VÀ NATRI MÁU hay lắm nha.pdf
SGK RỐI LOẠN NƯỚC VÀ NATRI MÁU hay lắm nha.pdfHongBiThi1
 

Último (18)

SGK XƠ CỨNG BÌ ĐHYHN rất là hay nha .pdf
SGK XƠ CỨNG BÌ ĐHYHN rất là hay nha .pdfSGK XƠ CỨNG BÌ ĐHYHN rất là hay nha .pdf
SGK XƠ CỨNG BÌ ĐHYHN rất là hay nha .pdf
 
Đề Cương Ôn Thi Tốt Nghiệp Nội Khoa Y6 VMU TBFTTH - Đại Học Y Khoa Vinh Tốt n...
Đề Cương Ôn Thi Tốt Nghiệp Nội Khoa Y6 VMU TBFTTH - Đại Học Y Khoa Vinh Tốt n...Đề Cương Ôn Thi Tốt Nghiệp Nội Khoa Y6 VMU TBFTTH - Đại Học Y Khoa Vinh Tốt n...
Đề Cương Ôn Thi Tốt Nghiệp Nội Khoa Y6 VMU TBFTTH - Đại Học Y Khoa Vinh Tốt n...
 
SGK U LYMPHO rất hay và cập nhật cần thiết cho bác sĩ.pdf
SGK U LYMPHO rất hay và cập nhật cần thiết cho bác sĩ.pdfSGK U LYMPHO rất hay và cập nhật cần thiết cho bác sĩ.pdf
SGK U LYMPHO rất hay và cập nhật cần thiết cho bác sĩ.pdf
 
Tiêu chuẩn quốc gia TCVN 12976:2020 (ISO 22716:2007)
Tiêu chuẩn quốc gia TCVN 12976:2020 (ISO 22716:2007)Tiêu chuẩn quốc gia TCVN 12976:2020 (ISO 22716:2007)
Tiêu chuẩn quốc gia TCVN 12976:2020 (ISO 22716:2007)
 
SGK LEUKEMIA CẤP đại học y hà nội rất hay.pdf
SGK LEUKEMIA CẤP đại học y hà nội rất hay.pdfSGK LEUKEMIA CẤP đại học y hà nội rất hay.pdf
SGK LEUKEMIA CẤP đại học y hà nội rất hay.pdf
 
Triệu chứng học thăm khám cơ xương khớp.pdf
Triệu chứng học thăm khám cơ xương khớp.pdfTriệu chứng học thăm khám cơ xương khớp.pdf
Triệu chứng học thăm khám cơ xương khớp.pdf
 
Công bố GMP NN Đợt 35 - Danh sách Đạt.pdf
Công bố GMP NN Đợt 35 - Danh sách Đạt.pdfCông bố GMP NN Đợt 35 - Danh sách Đạt.pdf
Công bố GMP NN Đợt 35 - Danh sách Đạt.pdf
 
SGK RẮN CẮN ĐHYHN rất là hay nha các bạn.pdf
SGK RẮN CẮN ĐHYHN rất là hay nha các bạn.pdfSGK RẮN CẮN ĐHYHN rất là hay nha các bạn.pdf
SGK RẮN CẮN ĐHYHN rất là hay nha các bạn.pdf
 
SGK Viêm gan virus B mạn tính rất hay.pdf
SGK Viêm gan virus B mạn tính rất hay.pdfSGK Viêm gan virus B mạn tính rất hay.pdf
SGK Viêm gan virus B mạn tính rất hay.pdf
 
Công bố GMP NN Đợt 35 - Danh sách Điều chỉnh.pdf
Công bố GMP NN Đợt 35 - Danh sách Điều chỉnh.pdfCông bố GMP NN Đợt 35 - Danh sách Điều chỉnh.pdf
Công bố GMP NN Đợt 35 - Danh sách Điều chỉnh.pdf
 
Đề Cương Ôn Thi Tốt Nghiệp Nhi Khoa Y6 VMU TBFTTH - Đại Học Y Khoa Vinh Tốt n...
Đề Cương Ôn Thi Tốt Nghiệp Nhi Khoa Y6 VMU TBFTTH - Đại Học Y Khoa Vinh Tốt n...Đề Cương Ôn Thi Tốt Nghiệp Nhi Khoa Y6 VMU TBFTTH - Đại Học Y Khoa Vinh Tốt n...
Đề Cương Ôn Thi Tốt Nghiệp Nhi Khoa Y6 VMU TBFTTH - Đại Học Y Khoa Vinh Tốt n...
 
SGK VIÊM DA CƠ VÀ VIÊM ĐA CƠ TỰ MIỄN.pdf
SGK VIÊM DA CƠ VÀ VIÊM ĐA CƠ TỰ MIỄN.pdfSGK VIÊM DA CƠ VÀ VIÊM ĐA CƠ TỰ MIỄN.pdf
SGK VIÊM DA CƠ VÀ VIÊM ĐA CƠ TỰ MIỄN.pdf
 
SGK Loãng xương Y6 rất hay rất dễ và rất rõ ràng.pdf
SGK Loãng xương Y6 rất hay rất dễ và rất rõ ràng.pdfSGK Loãng xương Y6 rất hay rất dễ và rất rõ ràng.pdf
SGK Loãng xương Y6 rất hay rất dễ và rất rõ ràng.pdf
 
8. Xơ cứng bì.pdf rất hay và đặc sắc cực kỳ
8. Xơ cứng bì.pdf rất hay và đặc sắc cực kỳ8. Xơ cứng bì.pdf rất hay và đặc sắc cực kỳ
8. Xơ cứng bì.pdf rất hay và đặc sắc cực kỳ
 
Đạo đức trong nghiên cứu khoa học Slide
Đạo đức trong nghiên cứu khoa học  SlideĐạo đức trong nghiên cứu khoa học  Slide
Đạo đức trong nghiên cứu khoa học Slide
 
SGK Hội chứng ruột kích thích Y6 Trường YHN.pdf
SGK Hội chứng ruột kích thích Y6 Trường YHN.pdfSGK Hội chứng ruột kích thích Y6 Trường YHN.pdf
SGK Hội chứng ruột kích thích Y6 Trường YHN.pdf
 
Công bố GMP NN Đợt 35 - Danh sách Giải trình.pdf
Công bố GMP NN Đợt 35 - Danh sách Giải trình.pdfCông bố GMP NN Đợt 35 - Danh sách Giải trình.pdf
Công bố GMP NN Đợt 35 - Danh sách Giải trình.pdf
 
SGK RỐI LOẠN NƯỚC VÀ NATRI MÁU hay lắm nha.pdf
SGK RỐI LOẠN NƯỚC VÀ NATRI MÁU hay lắm nha.pdfSGK RỐI LOẠN NƯỚC VÀ NATRI MÁU hay lắm nha.pdf
SGK RỐI LOẠN NƯỚC VÀ NATRI MÁU hay lắm nha.pdf
 

Phác đồ kích thích buồng trứng dành cho ivf có sử dụng gonadotrophin releasing hormon agonist (gn rh đồng vận) để ức chế tuyến yên

  • 1. SỞ Y TẾ TP.HỒ CHÍ MINH BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG _____________________________________ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc _______________________________________________________________ HƯỚNG DẪN Kích thích buồng trứng đa noãn với phác đồ dài cho IVF (Ban hành kèm theo Quyết định số /QĐ-BVHV ngày 23/5/2014 của giám đốc bệnh viện Hùng Vương) ____________________________ 1. ĐỊNH NGHĨA VÀ MÔ TẢ 1.1 Phác đồ dài Là cách gọi rút gọn của phác đồ kích thích buồng trứng dành cho IVF có sử dụng Gonadotrophin-Releasing Hormone agonist (GnRH đồng vận) để ức chế tuyến Yên. Mục tiêu của việc ức chế tuyến Yên là ngăn chặn sự xuất hiện của đỉnh LH, kết quả của phản hồi dương tính của nồng độ cao vượt ngưỡng và kéo dài của estradiol. Trong phác đồ dài, GnRH đồng vận được đưa vào cơ thể một cách liên tục, không thành xung, làm cho tuyến Yên bị giải mẫn cảm (down-regulation) do hiện tượng nội hóa các thụ thể của tuyến Yên với GnRH. Trong phác đồ này, gonadotrophin ngoại sinh chỉ được đưa vào cơ thể sau khi tuyến Yên đã được giải mẫn cảm hoàn toàn. 1.2 Các biến thể Các biến thể của phác đồ dài khác nhau ở thời điểm và phương thức đưa GnRH đồng vận vào cơ thể. Các biến thể thường dùng của phác đồ dài gồm: 1.2.1 Phác đồ dài bắt đầu N1 Trong biến thể này của phác đồ dài, GnRH đồng vận, ở dạng huyền dịch phóng thích chậm (depot), được đưa vào cơ thể bằng đường tiêm bắp vào ngày thứ nhất của chu kỳ. Liều GnRH đồng vận đưa vào có thể là liều qui ước (tương đương với 3.75mg Triptoreline), hoặc ½ liều qui ước, hoặc ⅓ liều qui ước. Độ sâu của ức chế tỉ lệ thuận với lượng GnRH đồng vận đưa vào. Liều GnRH đồng vận càng cao thì hiện tượng ức chế tuyến yên càng sâu, khả năng xuất hiện đỉnh LH tự phát càng thấp, nhưng tổng liều gonadotrophin ngoại sinh cần thiết sẽ tăng lên, cũng như tần suất xảy ra đáp ứng kém của buồng trứng với kích thích sẽ cao hơn. 1.2.2 Phác đồ dài bắt đầu giữa pha hoàng thể Trong biến thể này của phác đồ dài, GnRH đồng vận, ở dạng phóng thích tức thời, được đưa vào cơ thể (hoặc qua đường tiêm dưới da, hoặc qua đường niêm mạc mũi dạng spray), vào giữa pha hoàng thể của một chu kỳ có phóng noãn hoặc ngay ngày hôm sau của một vỉ thuốc tránh thai chứa hàm lượng thấp (30μg EE) estro- progestogen phối hợp. Phác đồ này có 3 biến thể chính: - (1) biến thể có giảm liều GnRH đồng vận hàng ngày, chỉ còn ½ liều, sau khi đã đạt được mục tiêu giải mẫn cảm tuyến Yên. - (2) biến thể giữ nguyên liều GnRH đồng vận hàng ngày sau khi đã đạt được mục tiêu giải mẫn cảm tuyến Yên. 1 BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG
  • 2. - (3) biến thể ngưng hẳn GnRH đồng vận hàng ngày sau khi đã đạt được mục tiêu giải mẫn cảm tuyến Yên. Không biến thể nào tỏ ra có ưu thế hơn các biến thể còn lại. Tuy nhiên tổng quan Cochrane lo ngại về những kết luận này do các nghiên cứu còn thiếu độ mạnh cần thiết. 1.2.3 Phác đồ siêu dài Trong biến thể này của phác đồ dài, GnRH đồng vận, ở dạng huyền dịch phóng thích chậm, được đưa vào cơ thể bằng đường tiêm bắp, trong khoảng thời gian từ 3-6 tháng. Lần tiêm đầu tiên được thực hiện vào ngày thứ nhất của chu kỳ. Các mũi tiêm sau được thực hiện với khoảng cách 28 ngày. 2. CÁC CHỨNG CỨ - Tổng quan Cochrane cho thấy trong các chu kỳ IVF sử dụng phác đồ dài, việc dùng thuốc thuốc tránh thai chứa hàm lượng thấp (30μg EE) estro-progestogen phối hợp để chủ động quản lý số lượng bệnh nhân được lên chương trình thực hiện IVF không ảnh hưởng đến kết cục tiên khởi là tỉ lệ trẻ sinh sống cũng như không ảnh hưởng đến các kết cục trung gian. Trong các chu kỳ IVF sử dụng phác đồ đối vận, việc dùng thuốc thuốc tránh thai chứa hàm lượng thấp (30μg EE) estro-progestogen phối hợp để chủ động quản lý số lượng bệnh nhân được lên chương trình thực hiện IVF không ảnh hưởng đến kết cục tiên khởi là tỉ lệ trẻ sinh sống nhưng lại có ảnh hưởng bất lợi đến các kết cục trung gian là tỉ lệ thai lâm sàng thấp, tổng liều gonadotrophin cần thiết cao hơn và tổng thời gian điều trị dài hơn - Tổng quan Cochrane cho thấy so sánh 2 biến thể của sử dụng GnRH đồng vận depot so với hàng ngày, không có sự khác biệt có ý nghĩa về kết cục theo nghĩa là tỉ lệ thai lâm sàng. Tuy nhiên, phác đồ dài dùng depot N1 cần dùng đến tổng liều gonadotrophin ngoại sinh cao hơn và thời gian kích thích dài hơn. - Tổng quan Cochrane cho thấy so sánh phác đồ kích thích buồng trứng cho IVF sử dụng GnRH đối vận (phác đồ GnRH đối vận) với phác đồ dài, không có sự khác biệt có ý nghĩa về kết cục theo nghĩa là tỉ lệ sinh sống và thai kỳ tiến triển. Tuy nhiên, phác đồ đối vận có thời gian kích thích ngắn hơn, tổng liều gonadotrophin ngoại sinh cần sử dụng thấp hơn và khả năng xảy ra quá kích buồng trứng thấp hơn. - Tổng quan hệ thống do Coomarasamy thực hiện cho thấy khi thực hiện kích thích buồng trứng IVF bằng phác đồ dài, so sánh 2 loại gonadotrophin sử dụng hMG với FSH tái tổ hợp, có một khác biệt về kết cục tiên khởi theo nghĩa là tỉ lệ trẻ sinh sống, Risk Difference là 4% với thuận lợi thiên cho hMG. Trái với kết luận trên, tổng quan Cochrane so sánh FSH tái tổ hợp với gonadotrophin nước tiểu dùng cho phác đồ dài lại không thấy sự khác biệt này. Cần lưu ý trong tổng quan này, thuật ngữ gonadotrophin nước tiểu được dùng để chỉ cả hMG, FSH-HP và FSH-P. - Một RCT của Platteau cho thấy trong phác đồ dài cho các chu kỳ ICSI, so sánh với FSH tái tổ hợp hay với phác đồ kích thích buồng trứng dùng gonadotrophin hỗn hợp (mixte protocol), HP-hMG cho kết cục tiên khởi là tỉ 2 BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG
  • 3. lệ trẻ sinh sống cao hơn. Tuy nhiên, RCT này có thể tiềm ẩn nguy cơ có thiên lệch do sự hỗ trợ của các công ty dược. Hompes, trong một nghiên cứu đa trung tâm với thiết kế tương tự đã không ủng hộ kết luận này của Platteau. - Hướng dẫn lâm sàng của ESHRE về lạc nội mạc tử cung khuyến cáo rằng không có sự khác biệt về kết cục trung gian và kết cục tiên khởi khi thực hiện IVF cho bệnh nhân có lạc nội mạc tử cung với các phác đồ kích thích buồng trứng khác nhau. Tuy nhiên, phác đồ dài cho phép thu thập được nhiều noãn bào hơn. - Cũng liên quan đến IVF ở bệnh nhân có lạc nội mạc tử cung, tổng quan Cochrane cho thấy phác đồ siêu dài với tổng độ dài của giải mẫn cảm tuyến Yên là 3-6 tháng có thể cải thiện kết cục của IVF trên bệnh nhân có lạc nội mạc tử cung nặng và bệnh tuyến cơ tử cung. - Phác đồ đối vận cho phép loại trừ gần như tuyệt đối tình trạng quá kích buồng trứng nếu như được khởi động trưởng thành cuối cùng noãn bào với GnRH đồng vận. Khi thực hiện IVF dùng phác đồ dài, chỉ có một cách duy nhất để khởi động trưởng thành cuối cùng noãn bào là sử dụng hCG, và vì thế không thể loại bỏ nguy cơ quá kích buồng trứng. - Hiện tượng hoàng thể hóa sớm có thể xảy ra trong cả hai loại phác đồ dài cũng như phác đồng đối vận. Trong phác đồ đối vận, hiện tượng hoàng thể hóa sớm có thể ảnh hưởng đến kết cục của chu kỳ IVF theo nghĩa của tỉ lệ trẻ sinh sống, tỉ lệ thai lâm sàng. Tuy nhiên, cơ sở dữ liệu về ảnh hưởng của hoàng thể hóa sớm trên kết cục của phác đồ dài không chứng minh được kết cục tương tự. Thái độ hợp lý cho các chu kỳ IVF có xảy ra hiện tượng hoàng thể hóa sớm là đông phôi toàn bộ và chuyển phôi trữ lạnh trong các chu kỳ phôi trữ. 3. CHỈ ĐỊNH Không có chỉ định nào là chỉ định tuyệt đối phải dùng phác đồ dài. Phác đồ dài có thể là phác đồ được ưu tiên trong lựa chọn hơn phác đồ đối vận trong 2 tình huống: - Cần điều tiết lượng bệnh nhân theo kế hoạch trong trường hợp hoạt động của đơn vị SSHT có nguy cơ quá tải. - IVF ở bệnh nhân có lạc nội mạc tử cung vùng chậu nặng hoặc bệnh nhân có bệnh tuyến-cơ tử cung. Lựa chọn tốt nhất cho bệnh nhân có chỉ định IVF có bệnh tuyến-cơ tử cung là phác đồ siêu dài. 4. CÁC TRƯỜNG HỢP KHÔNG NÊN CHỌN PHÁC ĐỒ DÀI Phác đồ dài là phác đồ có kết cục bất lợi trong các tình huống: 4.1 Bệnh nhân có đáp ứng kém hoặc có nguy cơ sẽ đáp ứng kém. Tiêu chuẩn của đáp ứng kém được căn cứ vào tiêu chuẩn của đồng thuận Bologna (2011) của ESHRE: Bệnh nhân với ít nhất hai trong 3 đặc trưng sau được định nghĩa là đáp ứng kém: - Tuổi mẹ ≥ 40 hay có bất cứ nguy cơ nào của đáp ứng kém - Tiền sử có đáp ứng kém với ≤ 3 noãn bào thu hoạch được trong lần kích thích buồng trứng IVF trước đó bằng phác đồ qui ước. 3 BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG
  • 4. - Dự trữ buồng trứng thấp + AMH < 0.5-1.1ng/ml + AFC < 5-7 4.2 Bệnh nhân với nguy cơ quá kích buồng trứng - Dự trữ buồng trứng cao + AMH ≥ 3.3ng/ml + AFC ≥ 20 - Bệnh nhân đã có tiền sử quá kích buồng trứng khi thực hiện kích thích buồng trứng trước đó cho IUI/IVF - Bệnh nhân có đa nang buồng trứng đã được xác định theo tiêu chuẩn của đồng thuận Rotterdam (2003) giữa ASRM-ESHRE. 5. CÁC VẤN ĐỀ CẦN LƯU Ý KHI THỰC HIỆN PHÁC ĐỒ DÀI - Nên chọn thực hiện giải mẫn cảm với GnRH đồng vận tác dụng nhanh. Không ưu tiên chọn thực hiện giải mẫn cảm với GnRH đồng vận dạng depot dù với liều đã được giảm. - Nên chọn hMG là gonadotrophin đầu tay trong phác đồ dài. - Nếu nguy cơ quá kích buồng trứng xuất hiện khi đang thực hiện phác đồ dài, cần áp dụng các biện pháp dự phòng bị động và cần lưu ý đến hiệu quả dự phòng thay đổi của chúng: chuyển sang IVM, cai thuốc (coasting), trữ phôi toàn bộ, sử dụng dopamin agonist (cabergoline hoặc bromocryptine) sau chọc hút noãn, truyền Hydroxyethyl starch hay human Albumin sau chọc hút noãn. - Quyết định thời điểm khởi động trưởng thành cuối cùng của noãn bào được căn cứ trên đặc tính của đoàn hệ noãn. 6. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Tehraninejad ESh, Nekoo EA, Ezabadi Z, Rashidi BH, Amirchaghmaghi E, Matroud EP. Half-dose, long-acting gonadotropin-releasing hormone agonist (Diphereline) is comparable with daily injections of short-acting gonadotropin-releasing hormone agonist (Suprefact) in IVF/ICSI cycles. Arch Med Sci. 2010 Dec;6(6):945-9. Epub 2010 Dec 29. 2. Maheshwari A, Gibreel A, Siristatidis CS, Bhattacharya S. Gonadotrophin-releasing hormone agonist protocols for pituitary suppression in assisted reproduction. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 8. Art. No.: CD006919. DOI: 10.1002/14651858.CD006919.pub3. 3. Smulders B, van Oirschot SM, Farquhar C, Rombauts L, Kremer JAM. Oral contraceptive pill, progestogen or estrogen pretreatment for ovarian stimulation protocols for women undergoing assisted reproductive techniques. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 1. Art. No.: CD006109. DOI: 10.1002/14651858.CD006109.pub2. 4. Trevisan Albuquerque LE, Saconato H, Maciel MCR, Tso LO. Depot versus daily administration of gonadotrophin releasing hormone agonist protocols for pituitary desensitization in assisted reproduction cycles. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 1. Art. No.: CD002808. DOI: 10.1002/14651858. CD002808. 5. Al-Inany HG, Youssef MAFM, Aboulghar M, Broekmans FJ, Sterrenburg MD, Smit JG, Abou-Setta AM. Gonadotrophinreleasing hormone antagonists for assisted reproductive 4 BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG
  • 5. technology. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 5. Art. No.: CD001750. DOI: 10.1002/14651858.CD001750.pub3. 6. Arri Coomarasamy, Masoud Afnan, Deepti Cheema, Fulco van der Veen, Patrick M.M. Bossuyt, Madelon van Wely. Urinary hMG versus recombinant FSH for controlled ovarian hyperstimulation following an agonist long down-regulation protocol in IVF or ICSI treatment: a systematic review and meta-analysis. Hum. Reprod. (2008) 23 (2): 310-315. doi: 10.1093/humrep/dem305. 7. Westergaard LW, Bossuyt PMM, Van der Veen F, van Wely M. Human menopausal gonadotropin versus recombinant follicle stimulation hormone for ovarian stimulation in assisted reproductive cycles. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 2. Art. No.: CD003973. DOI: 10.1002/14651858.CD003973.pub2. 8. Van Wely M, Kwan I, Burt AL, Thomas J, Vail A, Van der Veen F, Al-Inany HG. Recombinant versus urinary gonadotrophin for ovarian stimulation in assisted reproductive technology cycles. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 2. Art. No.: CD005354. DOI: 10.1002/14651858.CD005354.pub2. 9. Platteau P, Nyboe Andersen A, Loft A, Smitz J, Danglas P, Devroey P. Highly purified HMG versus recombinant FSH for ovarian stimulation in IVF cycles. Reprod Biomed Online. 2008 Aug;17(2):190-8. 10. Hompes PG, Broekmans FJ, Hoozemans DA, Schats R; FIRM group. Effectiveness of highly purified human menopausal gonadotropin vs. recombinant follicle-stimulating hormone in first-cycle in vitro fertilization-intracytoplasmic sperm injection patients. Fertil Steril. 2008 Jun;89(6):1685-93. Epub 2007 Aug 6. 11. ESHREESHRE guideline for the diagnosis and treatment of endometriosis. ESHRE guideline 2005. 12. Sallam HN, Garcia-Velasco JA, Dias S, Arici A, Abou-Setta AM. Long-term pituitary down-regulation before in vitro fertilization (IVF) for women with endometriosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 1. Art. No.: CD004635. DOI: 10.1002/14651858.CD004635.pub2. 13. Humaidan P, Papanikolaou EG, Tarlatzis BC. GnRHa to trigger final oocyte maturation: a time to reconsider. Hum Reprod. 2009 Oct;24(10):2389-94. 14. Elnashar AM. Progesterone rise on the day of HCG administration (premature luteinization) in IVF: an overdue update. J Assist Reprod Genet. 2010 Apr;27(4):149-55. Epub 2010 Feb 23. 15. Bosch E, Valencia I, Escudero E, et al. Premature luteinization during gonadotropin- releasing hormone antagonist cycles and its relationship with in vitro fertilization outcome. Fertil Steril. 2003 Dec;80(6):1444-9. 16. Lai TH, Lee FK, Lin TK, Horng SG, Chen SC, Chen YH, Wang PC. An increased serum progesterone-to-estradiol ratio on the day of human chorionic gonadotropin administration does not have a negative impact on clinical pregnancy rate in women with normal ovarian reserve treated with a long gonadotropin releasing hormone agonist protocol. Fertil Steril. 2009 Aug;92(2):508-14. Epub 2008 Aug 12. 17. Mijatovic V, Florijn E, Halim N, Schats R, Hompes P. Adenomyosis has no adverse effects on IVF/ICSI outcomes in women with endometriosis treated with long-term pituitary down-regulation before IVF/ICSI. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2010 Jul;151(1):62-5. Epub 2010 Apr 21. 18. Pandian Z, McTavish AR, Aucott L, et al. Interventions for ’poor responders’ to controlled ovarian hyper stimulation (COH) in in-vitro fertilisation (IVF). Cochrane Database 5 BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG
  • 6. of Systematic Reviews 2010, Issue 1. Art. No.:CD004379. DOI: 10.1002/14651858.CD004379.pub3. 19. Ferraretti AP, La Marca A, Fauser BC, Tarlatzis B, Nargund G, Gianaroli L; ESHRE working group on Poor Ovarian Response Definition. ESHRE consensus on the definition of 'poor response' to ovarian stimulation for in vitro fertilization: the Bologna criteria. Hum Reprod. 2011 Jul;26(7):1616-24. Epub 2011 Apr 19. 20. Ocal P, Sahmay S, Cetin M, Irez T, Guralp O, Cepni I. Serum anti-Müllerian hormone and antral follicle count as predictive markers of OHSS in ART cycles. J Assist Reprod Genet. 2011 Dec;28(12):1197-203. Epub 2011 Sep 1. 21. Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS consensus workshop group. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome (PCOS). Hum Reprod. 2004 Jan;19(1):41-7. 22. D’Angelo A, Brown J, Amso NN. Coasting (withholding gonadotrophins) for preventing ovarian hyperstimulation syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 6. Art. No.: CD002811. DOI: 10.1002/14651858. CD002811 23. D'Angelo A, Amso N. Embryo freezing for preventing Ovarian Hyperstimulation Syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(2):CD002806. 24. D’Angelo A, Amso NN. Embryo freezing for preventing ovarian hyperstimulation syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3. Art. No.: CD002806. DOI: 10.1002/14651858.CD002806.pub2. 25. Tang H, Hunter T, Hu Y, Zhai SD, Sheng X, Hart RJ. Cabergoline for preventing ovarian hyperstimulation syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 2. Art. No.: CD008605. DOI: 10.1002/14651858. CD008605.pub2. 26. Youssef MAFM, Al-Inany HG, Evers JLH, Aboulghar M. Intra-venous fluids for the prevention of severe ovarian hyperstimulation syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 2. Art. No.: CD001302. DOI: 10.1002/14651858. CD001302 27. Youssef MAFM, Al-Inany HG, Aboulghar M, Mansour R, Abou-Setta AM. Recombinant versus urinary human chorionic gonadotrophin for final oocyte maturation triggering in IVF and ICSI cycles. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 4. Art. No.: CD003719. DOI: 10.1002/14651858. CD003719 GIÁM ĐỐC Nguyễn Văn Trương 6 BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG
  • 7. QUY TRÌNH THỰC HIỆN PHÁC ĐỒ DÀI N1 của chu kỳ: bắt đầu thuốc tránh thai hàm lượng thấp estro- progestogen (30μg EE) phối hợp. Tổng thời gian từ 14 đến 21 ngày hoặc hơn, theo kế hoạch điều tiết của khoa Bắt đầu Triptoreline 0.1mg TDD hàng ngày. Tổng thời gian từ 10 đến 14 ngày, đến khi đạt được tình trạng giải mẫn cảm hoàn toàn của tuyến Yên: E2 < 10, LH < 2 Giảm ½ liều Triptoreline còn 0.05mg TDD hàng ngày. Bắt đầu hMG / HP-hMG hàng ngày, X 5 ngày. Liều đầu hMG dựa trên AMH và AFC trước khi cho OCs Dứt OCs đêm trước của ngày dự kiến GnRHa Dứt giải mẫn cảm. SÂ loại trừ nang cơ năng Duy trì liều Triptoreline ở 0.05mg TDD hàng ngày. Duy trì hoặc điều chỉnh liều hMG / HP-hMG tùy đáp ứng. Khoảng cách theo dõi từ 1 đến 3 ngày. Có thể dùng AMH. Theo dõi đáp ứng qua SÂ NN, E2, LH, P4 Theo dõi đáp ứng qua SÂ NN, E2, LH, P4 Duy trì liều Triptoreline ở 0.05mg TDD hàng ngày. Duy trì hoặc điều chỉnh liều hMG / HP-hMG tùy đáp ứng. Khoảng cách theo dõi từ 1 đến 3 ngày Nguy cơ OHSS Xem phác đồ OHSS * Đáp ứng kém Xem tiêu chuẩn ESHRE * Phòng OHSS bị động Xem phác đồ OHSS * Ngưng CK / IUI nếu được Đáp ứng chuẩn ≥ 3 nang noãn d ≥ 17mm và E2 ≥ 200 pg/ml cho mỗi NN Ngưng Triptorelin. rec-hCG 250μg TDD Kích thích buồng trứng Chọc hút noãn 36 giờ sau tiêm rec-hCG xxv P4 <1.5 ng/ml Trữ phôi toàn bộ Giải mẫn cảm tuyến Yên Chuẩn bị theo kế hoạch Gây trưởng thành noãn Chọc hút noãn Tình trạng P4 ở ngày khởi động phóng noãn Chuyển phôi tươi P4 >1.5 ng/ml IUI rec-hCG 250μg TDD 7 BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG