Rối Loan Kali máu- ThS_BS_ Tu.pdf

1. ThS.BS NGUYỄN NGỌC TÚ
BM Hồi Sức Cấp Cứu và Chống độc
RỐI LOẠN KALI MÁU

2. TỔNG QUAN
Sự phân bố kali trong cơ thể
 Tổng lượng kali trong cơ thể
khoảng 50 mEq/kg (70kg → 3500
mEq)
 Chỉ có khoảng 2% trong dịch
ngoại bào, 98% lượng K+ trong
nội bào
 Lượng kali trong dịch ngoại bào
khoảng 60 – 80 mEq

3. TỔNG QUAN
Sự phân bố kali trong cơ thể
➢Plasma chiếm 25% dịch ngoại bào
➢Tổng lượng kali trong plasma 20-25 mEq # 0.4%
tổng lượng Kali của cơ thể
➢ Do đó, [K] máu không nhạy đối với sự thay đổi
kali của toàn cơ thể

4. TỔNG QUAN
Nồng độ kali máu
Bình thường: 3.5 - 5.0 mEq/l
[K] máu giảm 1 mEq/l
cơ thể thiếu hụt khoảng 200 – 400 mEq
[K] máu tăng 1 mEq/l
cơ thể tích tụ khoảng 100 – 200 mEq

5. TỔNG QUAN
Brown RS. Extrarenal potassium homeostasis Kidney Int 1986;30:116-127

6. TỔNG QUAN
➢ Nhu cầu K mỗi ngày 50-150 mEq.
➢ Kali chủ yếu hấp thu qua thức ăn
– Thức ăn nhiều kali: cam, bưởi, cà chua, chuối,
lê, nho khô…
➢ Kali được thải qua phân và nước tiểu, trong đó
90% bài tiết bởi thận.
➢ Nồng độ kali trong máu được giữ ổn định, thay
đổi không quá 10% trong ngày

7. TỔNG QUAN
Ở thận, K tái hấp thu ở ống lượn gần, bài tiết ở
ống luợn xa bằng cách trao đổi với Na+
❖Ở người khỏe mạnh thận có thể tiết 6 mEq /
kg / ngày ,
❖Ngay cả thiếu Kali nặng, thận vẫn thải 5-15
mEq/lit nước tiểu

8. TỔNG QUAN

9. TỔNG QUAN

10. TỔNG QUAN
 Tăng hay giảm nồng độ kali máu đều liên quan
tăng tỉ lệ tử vong
 Thay đổi cân bằng nội môi của kali liên quan đến
các quá trình bệnh lý: tim mạch, thận, nội tiết...

11. HẠ KALI MÁU
 Định nghĩa: hạ kali máu khi K < 3.5 mEq/l
Mức độ:
Nhẹ: 3 – 3.5 mEq/l
Trung bình: 2.5 – 3 mEq/l
Nặng: < 2.5 mEq/l

12. NGUYÊN NHÂN HẠ KALI MÁU
 Di chuyển kali vào nội bào
 Thiếu hụt kali toàn cơ thể

13. NGUYÊN NHÂN HẠ KALI MÁU
Di chuyển kali vào nội bào
➢Thuốc đồng vận thụ thể beta: (Vd: albuterol)
➢Insulin + glucose
➢Rối loạn chuyển hóa: K+ trao đổi với ion H+
•pH tăng 0.1 K giảm 0.5 ± 0.2 mEq/L
•pH giảm 0.1 K tăng 0.5 ± 0.2 mEq/L
➢Hạ thân nhiệt
➢Liệt chu kỳ

14. NGUYÊN NHÂN HẠ KALI MÁU
Mất kali
➢Qua thận
➢Ngoài thận

15. NGUYÊN NHÂN HẠ KALI MÁU
Qua thận
Lợi tiểu
Hạ magie máu
Kiềm chuyển hóa
Mất dịch dạ dày

16. NGUYÊN NHÂN HẠ KALI MÁU
Ngoài thận
Tiêu chảy
Mất dịch mật, ruột non...

17. THÀNH PHẦN DỊCH MẤT

18. CƠ CHẾ MẤT KALI
 Mất Kali trong dịch dạ dày không đáng kể, nếu
mất nhiều hay nặng thường kết hợp với nôn ói và
rửa dạ dày.
➢ [K]/dịch dạ dày # 5-10 mmol/lit
 Giảm Kali trong trường hợp này là do tăng bài tiết
ở thận vì :
➢ Mất dịch dạ dày giảm thể tích ngoại bào và
gây kiềm chuyển hóa phóng thích aldosterol,
dẫn đến tăng bài tiết K qua thận

19. CƠ CHẾ MẤT KALI
Cường aldosterol nguyên phát
Do rối lọan điều hòa bài tiết aldosterol
Gặp trong:
➢Adenoma TTT( hội chứng Cohn)
➢Carcinoma hay tăng sản vỏ TTT

20. CƠ CHẾ MẤT KALI
 Ở thận, K tái
hấp thu ở ống
lượn gần, bài
tiết ở ống
luợn xa bằng
cách trao đổi
với Na+

21. LÂM SÀNG HẠ KALI MÁU
 Hạ kali máu nhẹ thường không triệu chứng, triệu
chứng xuất hiện nếu K < 3 mEq/l.
 K máu giảm càng nhanh, triệu chứng càng rõ
• Thần kinh-cơ:
Yếu cơ, chuột rút, liệt ruột, táo bón
Khi K < 2 mEq/l: ly giải cơ, liệt tiến triển, giảm
thông khí do yếu cơ hô hấp

22. LÂM SÀNG HẠ KALI MÁU
 Tim mạch:
ECG:
Hạ [K] mức độ trung bình : T dẹt, đảo ngược,
ST chênh xuống, sóng U cao > 1mm
Hạ [K] mức độ nặng: điện thế thấp, PR dài,
QRS dãn rộng, QT kéo dài
 Rối loạn nhịp: nếu kèm theo hạ Mg, TMCT…

23. ECG TRONG HẠ KALI MÁU

24. ECG TRONG HẠ KALI MÁU
[K] 1.6 mEq/L

25. ECG TRONG HẠ KALI MÁU
[K] 2.5 mEq/L

26. ĐIỀU TRỊ HẠ KALI MÁU
Chuyển kali vào nội bào:
Điều trị nguyên nhân
Thiếu kali:
Bù kali

27. ĐIỀU TRỊ HẠ KALI MÁU
1.Bù kali nếu thiếu thật sự và điều trị nguyên nhân
– Tầm soát hạ Mg máu
2.Ước tính lượng Kali thiếu
3.Nếu ECG thay đổi hoặc có triệu chứng : bù
đường tĩnh mạch
4.Nếu ECG không thay đổi hoặc không triệu
chứng: bù đường uống
5.Theo dõi [K] thường xuyên trong lúc điều trị

28. ĐIỀU TRỊ HẠ KALI MÁU
 Qua đường tĩnh mạch
 Tốc độ < 20 mEq/giờ ngoại trừ khi có liệt hoặc rối
loạn nhịp thất (40mEq/h)
 Dung dịch pha truyền:
Qua đường ngoại biên: [K[] < 40mEq/l
Qua đường trung tâm: [K] < 100mEq/l
 Nên bù qua đường truyền trung tâm
Nếu bù với tốc độ cao, có thể làm tăng thoáng
qua [K] máu trong buồng tim rối loạn nhịp
chia bù qua 2 đường tĩnh mạch ngoại biên lớn

29. ĐIỀU TRỊ HẠ KALI MÁU
 Qua đường tĩnh mạch
 Chế phẩm kali
Kalichlorua 10% 10ml 13 mEq K
Kalichlorua 10% 15ml 20 mEq K
 Pha dịch truyền
20mEq K trong 500ml NS [K] = 40mEq/l
10mEq K trong 100ml NS [K] = 100mEq/l

30. ĐIỀU TRỊ HẠ KALI MÁU
 Liều lượng phụ thuộc vào ion đồ huết thanh và
cân bằng kiềm toan.
Kali cần bù được tính theo công thức
mmol kali = kg thể trọng x 0,2 x 2 x (4,5 - kali
huyết thanh hiện tại tính theo mmol)
Trong đó : thể tích ngoài tế bào được tính từ thể
trọng kg x 0,2).

31. ĐIỀU TRỊ HẠ KALI MÁU
VÍ DỤ :
Bệnh nhân nam, 70 kg, kali máu : 2,3 mmol/l,
không ghi nhận triệu chứng lâm sàng của hạ kali
máu
Tính lượng cần bù ?
Tốc độ truyền ?

32. ĐIỀU TRỊ HẠ KALI MÁU
Kali cần bù được tính theo công thức
mmol kali = kg thể trọng x 0,2 x 2 x (4,5 - kali
huyết thanh hiện tại tính theo mmol)
= 70 x 0,2 x 2 x ( 4,5 – 2,3 )
= 61,6 mmol

33. ĐIỀU TRỊ HẠ KALI MÁU
Qua đường uống:
1. Kaleoride 0.6 g ( khoảng 8 mmol )
2. Kadyum 0.6 g
3. Kanomin 1 g ( 13 mEq )
4. Dung dịch KCl 3% (39 mEq/ 100 ml)
5. Thức ăn giàu kali

34. ĐIỀU TRỊ HẠ KALI MÁU
 Kali tăng chậm, có thể mất vài ngày mới đạt nồng
độ mục tiêu
XN lại kali máu mỗi khi truyền được 40 mmol K+
để điều chỉnh
 Nếu nồng độ kali không tăng, chú ý kiểm tra
nồng độ Magie, nếu thiếu, cần bù song song

35. TĂNG KALI MÁU
 Định nghĩa: [K] máu > 5 mEq/l
 Nguy hiểm, đe dọa tính mạng
 Theo European Resuscitation Council Guideline
 • Tăng kali máu nhẹ: 5.5-5.9 mmol/L,
 • Tăng kali máu trung bình: 6.0-6.4 mmol/L
 • Tăng kali máu nặng: ≥6.5 mmol/L
 Mức độ nặng của tăng kali máu: các RL điện tim

36. NGUYÊN NHÂN TĂNG KALI MÁU
1.Tăng nhập
2.Tăng sản suất
3.Tái phân bố: chuyển từ nội bào ra ngoại bào
4.Giảm bài tiết
5.Tăng giả

37. NGUYÊN NHÂN TĂNG KALI MÁU
Tăng nhập:
 Truyền máu lượng lớn
 Cung cấp kali (IV hoặc uống)
 Chế độ ăn nhiều kali
 Muối thay thế (Vd. Muối kali của penicillin

38. NGUYÊN NHÂN TĂNG KALI MÁU
Tăng sản xuất:
➢Tán huyết
➢Ly giải cơ
➢Bỏng diện rộng
➢Hội chứng ly giải u
➢Hoạt động thể lực quá mức
➢Chấn thương

39. NGUYÊN NHÂN TĂNG KALI MÁU
Tái phân bố:
➢Toan máu (chuyển hóa hoặc hô hấp)
➢Thiếu insulin
➢Thuốc
▪Succinylcholine
▪Beta-blockers
▪Digoxin (ngộ độc hay quá liều)
➢Tăng kali máu liệt chu kỳ gia đình

40. NGUYÊN NHÂN TĂNG KALI MÁU
Giảm bài tiết:
➢Giảm GFR (Vd, suy thận cấp hoặc suy thận mạn
gđ cuối)
➢Giảm hoạt động của mineral corticoid
(aldosterol)
➢Khiếm khuyết bài tiết bởi ống thận (Vd, toan hóa
ống thận typ II và IV)
➢Thuốc (Vd, NSAIDs, cyclosporine, lợi tiểu giữ
kali, ức chế men chuyển, ức chế thụ thể

41. NGUYÊN NHÂN TĂNG KALI MÁU
Tăng kali máu giả: 20%
➢Mẫu máu xn bị tán huyết
➢Garrot quá lâu
➢Tăng tiểu cầu
➢Tăng bạch cầu

42. THUỐC GÂY TĂNG KALI MÁU
ACE Inhibitors* NSAIDs
Angiotensin Recepter
Blockers*
Pentamidine
beta2-Blockers Potassium penicillin
Cyclosporine Tacrolimus
Digitalis TMP+SMX
Lợi tiểu giữ kali Succinylcholine
Heparin

43. LÂM SÀNG TĂNG KALI MÁU
➢[K] tăng càng nhanh, triệu chứng càng nặng
nề
➢– Tăng [K]/máu mãn thường dung nạp ở mức nồng
độ 7-8mEq/l, trong khi tăng kali máu cấp sẽ nghiêm
trọng như ngưng tim xảy ra ở ngưỡng [K] thấp hơn
➢Biểu hiện thần kinh cơ: yếu cơ, mất phản xạ,
liệt hướng lên, giảm thông khí
➢Triệu chứng dạ dày ruột: buồn nôn, nôn, đau
quặn từng cơn và tiêu chảy

44. LÂM SÀNG TĂNG KALI MÁU
 ECG
[K] máu
(mmol/L)
Biểu hiện trên ECG
5.5-6.5 Sóng T cao, nhọn
6.5-7.5 Mất sóng P, PR dài
7.5-8.5 Dãn rộng phức bộ QRS
>8.5 QRS dãn rộng hình sin,
rung thất

45. LÂM SÀNG TĂNG KALI MÁU

46. LÂM SÀNG TĂNG KALI MÁU
 Mức độ nặng của điện tim thường tăng cùng với
nồng độ kali máu

47. LÂM SÀNG TĂNG KALI MÁU

48. LÂM SÀNG TĂNG KALI MÁU
ECG [K] 7.1

49. LÂM SÀNG TĂNG KALI MÁU
ECG [K] 8.5

50. ĐIỀU TRỊ TĂNG KALI MÁU
➢Nếu không có rối loạn tim mạch, bước đầu tiên
là xác định tăng kali/máu thật sự.
➢Ngưng cung cấp Kali
➢Bệnh nhân không triệu chứng với sự tăng nhẹ
Kali (5 - 6.0 mEq/l) cần xác định và điều trị
nguyên nhân gốc
➢Khi có triệu chứng, điều trị cần tích cực :
▪Đối kháng tác dụng trên màng tế bào
▪Chuyển K từ dịch ngoại bào vào trong tế bào
▪Lấy K+ khỏi cơ thể

51. ĐIỀU TRỊ TĂNG KALI MÁU

52. ĐIỀU TRỊ TĂNG KALI MÁU
1.Đối kháng tác dụng trên màng tế bào
2.Chuyển kali vào tế bào
➢Insulin + glucose:
➢Bicarbonate:
3.Tăng thải
➢Lợi tiểu: furosemide 40 mg IV
➢Resin: kayexalate
➢Lọc máu

53. ĐIỀU TRỊ TĂNG KALI MÁU
1.Đối kháng tác dụng trên màng tế bào
➢Chỉ định khi tăng kali máu nặng (> 7mEq/l) và
hoặc kèm thay đổi nghiêm trọng trên ECG (mất
sóng P và QRS giãn)
➢Tác dụng chỉ kéo dài 15 – 30 phút
➢Calcium chlorid hoặc Calcium gluconate
➢Nếu ngộ độc digitalis: không sử dụng calcium
(Magne thay thế)

54. ĐIỀU TRỊ TĂNG KALI MÁU
1.Đối kháng tác dụng trên màng tế bào
➢Calcium chlorid: 10% 10ml IV > 3 phút
•Mạnh hơn Calcium Gluconate 3 lần
•Biến chứng: viêm tắc tĩnh mạch
➢Calcium gluconate: 10% 10ml IV > 3 phút
•Yếu hơn, ít kích ứng tĩnh mạch
➢Có thể lập lại sau 5 phút
➢Nếu 2 lần đầu thất bại, lập lại lần 3 thường
cũng không hiệu quả

55. ĐIỀU TRỊ TĂNG KALI MÁU
2. Chuyển kali vào trong tế bào
Insulin + glucose
50g–100g Glucose (D20% 500ml) + 10-20 đơn vị
Insulin thuờng TTM
➢Nếu có hiệu quả [K+] sẽ giảm 0.5-1.5 mmol/L
➢Khởi đầu tác dụng sau 15 – 30 phút
➢Thời gian tác dụng 4 – 6 giờ.
➢Chỉ định khi tăng kali máu nặng (K+ ≥ 6,5
mmol/L) cũng có thể chỉ định khi tăng kali máu
mức độ trung bình (K + = 6,0 - 6,4 mmol/L)

56. ĐIỀU TRỊ TĂNG KALI MÁU
2. Chuyển kali vào trong tế bào
Natri Bicarbonate
➢Bicarbonate chỉ hiệu quả chuyển kali vào tế bào
nếu bệnh nhân toan toan máu.
➢Hiệu quả bắt đầu sau 4 giờ và kéo dài khoảng
> 6 giờ.

57. ĐIỀU TRỊ TĂNG KALI MÁU
2. Chuyển kali vào trong tế bào
Albuterol
➢Phun khí dung: 10-20mg trong >15 phút
➢TTM: 0.5mg trong 100ml D5W TTM trong >15ph
➢Có thể giảm [K] 1 – 1.5 mmol/l
➢Tác dụng sau 10 - 30 phút, kéo dài khoảng 3-6
giờ.
➢Hiệu quả ở bn suy thận cần hạn chế dịch nhập.
➢Chỉ định khi tăng kali máu nặng (K+ ≥ 6,5 mmol/L)
cũng có thể chỉ định khi tăng kali máu mức độ trung
bình (K + = 6,0 - 6,4 mmol/L

58. ĐIỀU TRỊ TĂNG KALI MÁU
3. Tăng thải kali
• Resonium (Sodium polystyrene sulfonate)
➢Liều: 15-45g uống hoặc thụt tháo, pha với 50ml
dung dịch sorbitol 20% hoặc lactulose (15x4)
➢Giảm [K] 0.5 – 1 mEq/l
➢Hiệu quả sau 1 – 2 giờ
➢Kéo dài 4 – 6 giờ
➢Chỉ định trong điều trị tăng kali máu mức độ
trung bình và nhẹ

59. ĐIỀU TRỊ TĂNG KALI MÁU
3. Tăng thải kali
Lợi tiểu quai hoặc thiazide
➢Liều: 20-80mg phụ thuộc vào tình trạng dịch và
chức năng thận
➢Hiệu quả giảm kali phụ thuộc vào đáp ứng với
lợi tiểu
➢Khởi phát sau 30 – 60 phút
➢Kéo dài 4 – 6 giờ

60. ĐIỀU TRỊ TĂNG KALI MÁU
3. Tăng thải kali
Lọc máu
➢Lọc máu: và phương pháp hiệu quả và đảm
bảo loại trử kali ra khỏi cơ thể.
➢Làm giảm [K] 1 mEq/l trong giờ đầu và mỗi
1mEq/l 2 giờ sau đó.

61. ĐIỀU TRỊ TĂNG KALI MÁU

62. Chỉ định kinh điển của RRT
Khi có biến chứng đe dọa tính
mạng gây ra bởi AKI
 Quá tải dịch không đáp ứng với điều trị nội khoa
 Tăng kali máu nặng (>6.5) hay Kali máu tăng nhanh
 Toan chuyển hoá nặng (pH <7.1).
 Triệu chứng tăng urê huyết như viêm màng ngoài tim,
bệnh não urê huyết cao, bệnh thần kinh do urê huyết
cao
 Ngộ độc một số loại thuốc và rượu (methanol,
ethylene glycol, sallicylates) mà có thể điều trị với lọc
máu.
Rachoin et al. Crit Care Med 2019; 47:715–721

63. ĐIỀU TRỊ TĂNG KALI MÁU
Tình trạng Điều trị Lưu ý
ECG thay đổi hoặc K >
7mEq/l
Calcium gluconate (10%): 10ml IV
trong hơn 3ph, có thể lập lại sau
5ph
Tác dụng chỉ 20-30ph
Không cho bicarbonate
sau calcium
ECG thay đổi và trụy
tuần hoàn
Calcium chloride (10%): 10ml IV
trong hơn 3ph
Ca chloride chứa Ca gấp
3 Ca gluconate
Block AV kháng với
calcium
1. 10U regular insulin trong 500ml
D20% truyền trong >1 giờ
2. Đặt máy tạo nhịp
Hạ K 1 mEq/l trong 1 –
2 giờ
Ngộ độc digitalis 1. Magnesium sulfate: 2g IV bolus
2. Digitalis specific antibodies
Không sử dụng calcium
nếu nghi ngờ ngộ độc
digitalis
Sau điều trị trên hoăc
không thay đổi ECG
Kayexalate: 30g trong 50ml sorbitol
20% uống hoặc thụt tháo với 50g
trong 200ml sorbitol 20%

64. ĐIỀU TRỊ TĂNG KALI MÁU
Điều trị Liều Bắt đầu
tác dụng
Hạ [K]
mEq/l
Thời gian
tác dụng
CaCl2 / Ca
gluconate 10%
10-20 ml TM trong>3ph 1-3 ph 0 30-60 ph
Insulin+glucose 10 U insulin+50gG IV 15 ph 1 6 – 8h
Albuterol 10-20mg PKD (>15ph)
0.5mg/100ml D5W IV (>15ph)
10-30 ph 1-1.5 3 – 6h
Na bicacbonate 50-100 mEq TM (2-4mEq/ph) 4h 0.5-0.75 > 6h
Furosemide 40 mg TM 30-60 ph - 4 – 6h
Resin (Sodium
polystyrene)
Uống: 30g + 50ml sorbitol 20%
Thụt tháo: 50g+100ml Sorbitol20%
1-2 h 0.5-1 4 – 6h
Lọc thận

65. THEO DÕI ĐIỀU TRỊ
– Theo dõi liên tục điện tim trên monitor, làm điện
tim 12 chuyển đạo định kỳ.
– Xét nghiệm kali máu theo dõi từ khi bắt đầu điều
trị . Mục tiêu: hạ kali < 6 mmol/L sau 2 giờ.
– Xét nghiệm đường máu mao mạch: trước khi cho
insulin, phút thứ 15-30, sau đó XN mỗi giờ trong 6
giờ

66. CẢM ƠN CÁC BẠN