Se ha denunciado esta presentación.
Utilizamos tu perfil de LinkedIn y tus datos de actividad para personalizar los anuncios y mostrarte publicidad más relevante. Puedes cambiar tus preferencias de publicidad en cualquier momento.

kiss-recuperare-neurologica

7.393 visualizaciones

Publicado el

  • Inicia sesión para ver los comentarios

kiss-recuperare-neurologica

  1. 1. MINISTERUL SANATATII INSTITUTUL DE MEDICINA FIZICA, I BALNEOCLIMATOLOGIE $I RECUPERABE MEDICALA CAIET DOCUMENTAR RECUPERAREA NEURO-MOTO-RIE FRIN MIJLOACE F'IZTCAL-ISINETICE ! or. IARosLAv KISS PARTEA a II-a Principii gi milloaoe de tratament fizical- kinetic ln afecliunile sistemului nervos EDII]URA MDDICAI..A Bucuregtl, 1989
  2. 2. CUPRINS L Kinetoterapia in reerl,ucalea neuro.motorie a afectriuni'lor sirgtemuLui nervos Dsrifcric si central : +;;;i;-""upationa15 in recuperarea neuro-motorie e Oit"ir.". ii recuperarea neuro-motorie I iirJi,ii .i triarofinetoterapia qi recuperarea neuroamotorie e piecti"terapia ln recuperarea neuro-motorie O- C"iote"apia itt tucupetare.a neuro-motorie Pag, 5 to J' 44 49 67
  3. 3. -! I KI|E"IOTERAPI,A iN ITEEDUCAREA NEULO-MOTOIUE A AFECTTUN,TLOR STSTEMULI-II NERVOS PELTFERIC gI CENTRAL hnportan{a deosebita a miscdrii in tratamentul gi recuperarea defi- citului motor ce apare in diferite afec{iuni ale sistemului nervos central ;i periferic este cunoscutA din cele mai vechi timpuri. Sugestivd, in acest sens,-este urmdrirea in tirr-rp a felului in care a fost privit tratamentul prin :"::iscare in recuperarea sechelelor irrotorii din hemiplegie. Hipocra'te ;i m-ulti care i-ar-r unnat au utiiizat exercifiul {izic pen'tru ionifierea rnuschilor slabi. caeiius Arrrelianr"rs (sec. v) foloseqte in tratarnentul parezelor miq- carea activir gi miqcarea asistatS, in ap5 si pe uscat. in anul 1760, Joseph Clem,ent Tissot, deqi'incearcd si ar:gumenteze -;tiin{ific modul in care trebuie inleles rolul exerciliului fizic in recirpe- rarea hemiplegicilor, nu reuqeEte sd impresioneze gi sd-gi impund punc- tele de vedere. La jumdtatea secolului trecut, cel mai cunoscut ,,physicianit din Londra era clinicianul Robert Bentley Todd. in tratatul sau ,,clinical lectures cn paralysis( scrie : ,,nitnic nn aduce rrai n-rult beneficiti pentru mem- brele paraiizate decit un sistem regulat de exercilii fizice-active, daci bolnavul este capabil ,- sd le eiecute - pasive, in celelalte cazuri(. Todd a rdmas un nume cunoscut in lumea medicala nu atit pentru valoarea deo- sebitd a recornandarilor facute in ceea ce priveste exerciliuI fizic in tra- tamentul boinavilor neurologici, ci mai ales pentru descriere,a clinici magistralS a m,ersului hemiplegic, nlers cunoscut mult timp ca ,,mersul Toddi'. In urmdtorii 30 de ani nu a mai a,pdrut nimic nou in recuperarea mo- iorie a hemiplegicilor. observatiile unui bolnav care s-a autorecuperat, Heinrich Sebastian Frenkel, duc Ia recuperare in suferin.tele neurologice sistematizarea unei nietodclogii de frecvente de exerciliu fizic in timpul activ sd-Ei corecteze funcliile motorii tiei norn:raie, furic{ie pe care o va fixa cronice. Frenkel rec,omandd gedinle cirora bolnavul tre,buie sd incerce alterate. pind la reciqtigarea func- prin repetifii. Prin rezulta,tele deo-
  4. 4. sebite pe care helm Erb care Ior sdi. obfine, Frenkel atrage atenlia marelui neuroiog Wil_ recunoaqte deschis maritele si il recomantli pa?ienqi*, In anul 1892, Rubens Hirschberger introduce la spitalul cochin din Paris metodologra de recuperare a lui Frenhel. puens Ray-r'ond,-;;;;- sorul lui chitrcot la spitalul Satrpetriere it inr ita pe trrenket sA tini pre_ legeri studen{ilor sdi." Acelagi F. Raym.ond sug.ereazi termenurl de .,redducation de mouve- ment( gi creeazd ptimul spital in care baza tralamentului o constituie " lt 1903, Brissaud sugereazd instituirea precoce a exerciliului fizic la hemiplegici (dacd este posibil, chiar din piima saptirnind 'de boald, in ritm _de doud gedinfe zilnic). El spunea : ,,piimbafi bolnavul. si determi- na{i-l sd-qi foloseasca rnembrul su,perior cu'scop bine definit(.. Drgu..primul.rdzboi mondial apar foarte pu{ine noutd{i in dorneniul recuperdrii motorii a hemiplegicilor. ln s.u.A., Tiiney uttlizeaza atele cu dublu lcop i men{inerea- segnientelor paralizate in frzitii funclionale qi prevenirea instaldrii redorilor articulare. in Germania,'Hoffa utilizeazl atele cu bandd elasticd .pentru a reduce deficitul de flexie al genunchiu- lui. De, asemenea, recomandd posturi cu sdculete ae niiip i"tr-" s-";"[ipentru a preveni retraclia adductorilor. Recomandd reluarea cit irai pre- coce a tnersului. le ii ta! 6{ '!n rii ser ter piil der sin ralr loar tori defi ;)eci tera care i.'otn cafe tice c?ea r. Tf, 1 *orrn torat boiilc rm:lt ,reffirp dener educe tradir se dfr{ lgesir mmuwu[r . A urmlt apoi o perioadd destul de lung5 in care autoritatea in materie de care se bucura) a interzis cu lizarea prec,oce a hemiplegicului acuzind mobilizarea contracturi rnuscular.e. Astfel, pind in deceniile II gi chiar rea prin miqcare a hemiplegicilor este ,,inadecvatd(.. Oppenheim (prin desAvirEire mobi- ca generatoare de II;I al secolului nostru recupera- consideratd in intreaga lurne ca 'I {l {. l, ! In anul 1936, samuel Rilek prezinta o lucrare in fala congresului american de terapie fizicalb in care lanseazd termenul cle',,reabifitationi prg:um qi un program indrSzne! de recuperare prin mijloice fizical-ki- netice. Herrnan Kabat, pe baza cercetdriior de neurofiziologie, afirnrd ciprincipiile cunoscute ale kinetoterapiei folosite in ,e"upe.Luu *rs"t ito. hipotoni normal inervali sau in lezlunile neuronului ;"i;; p"r;T;;,';;au fundamentare qtiinfificd in cazurile de leziuni ate sistemului nervos 191t1at qi imagoineazd o noui. tehnicd de aplicare u "**."l1irrlui fizic inaceste cazuri. In anul 1945 lanseaza ideea facilitdrii proprioceptice inrecuperarea paraliziitor, initiat in sct;".;; ;rttiodi";;i in hemip'l,egie. ci{iva ani mai tirziu (1951), Twitchel susline propurrerile teoretice'-ate iui.f{abat prin o serie de observalii clinice'gi oonfirrnd-valoarea facili_ tdrii neuro-musculare in recuperarea deficituiui motor in b;-;;i;'"*;;;-nului motor central. - Denny-Brown crede cd tehnicire de facilitare proprioceptivi au va- loare in recuperare datoritd. faptului cd redesteapta p"i*"]"';{;; ;;-luljarg, esentiale pentru viitorul funclional ai bolnavrrlui. odatd declan-qat5 rniscarea. bolnavul iqi furniz,eazd in continuare sti:nulii propriocel:tivi necesari realizirii actr-rlui rnotor r,,o!un{ar. ' i
  5. 5. I iu1 cu ;i rzit iu- chi Valoarea terapeutici a kitretoterapiei ce utilizeazd tehnici de facili- tare proprioceptiva degi a fost demonstrat6 ciinic qi electromiografic nu esle unanim recunoscutE nici in .prezetlt. 1'Iu1!i au,tori nu-i recunosc nici in avantaj fala de tehnicile clasice de kinetoterapie in r€ea ce priveqte '.-iitorul func{ional al bolnavului. Ar.ind in vedere faptul cA in ultimii ani au apdrut Ia noi in lar5 o serie de lucrAri referitoare la biomecanica aparatului locomotor, kineto- terapie, culturir fizici n-redicald etc., o sutnar6 trecere in revisti a princi- piilor fundar-nentale a1e kinetoterapiei este justificati din punctttl de ve- dere al econotliei cle spaliu a cerietului documentar. I)iite sultlit'r-rentare sirt accesibile tuturor celor care doresc sd aprofundeze problerlele gene- rrrle ale lii netoterirl)ie'. Exista la ora actuala o unanintitate de pireri in ceea ce lrriveqte va- icarea kinetoterapiei aplicate cu discerndmint in rect-lperarea neuro-mo- t.rri e. Elaborarreii unui program judicios de kinetoterapie in recLrperarea deficitulr,ri motor ce apare in suferinlele sistemului nervos reclami res- ;ectarea urnrittoarelor reguli generrle : _- stnrea generalir a bolnavului dicteaza nlolnentul inceperii kineto- terapiei ; -- parametrii de lucru se elaboreazi nutnai in funclie de datele pe :are le oferi evaluarea completd a restantului funclional neuro-motor al L:-'olnavului 1i evalnarea prognostica realista a liniteior fr-rnclionale pe care Ie va putea atinge bolnavul; - reeveiluare periodicii gi, readaptare perrnanenti a rniiloacelor kine- tice folosite. In principai, kinetoterapia are Lrn num6r de obiective bine definit in ceea ce prive;fe recuperarea neuro-lnotorie. 1. RECUPERAREA TORTEI DE CONI'RACTIE MUSCULARA ln mod norntal, orice rnuschi care nu dezvolt6 o forla de contraclie rormala este susceptibil de recuperare. Dacd deficitul de forld este da- torat imobilizlrii, recul)errrea nu ridici nici un fel de problerne. in cazul bolilor neurologice, recuperarea fortpi musculare reclamA un discernd- :nint serios din perterr reculleratorului. Nu orice rnugchi slab va putea fi recuperat pentru o forlA de contrac{ie normalA. DacS este cazul unei denervari partiale prin mecanism traumatic, exerci{iul fizic progresiv va iduce, mai repede sau rlai tirziu, rnr-rgchiul respectiv la o forla de con- traclie apropiata de normal sau normald. Dacd insd deficitul de for!5 se datoreiizti unei leziuni pri,mi'tiv mlrsculare, acelaSi exercitiu fizic pro- gresir,' poate arreel rezultate dezlrstru(;ase pentrn funclia ntotorie a bol- n-tvr"t1:r i. a- ca iui )nt6 ki- ca :ilor nu OS in in ale ili- ro- va- vo- an- I ivi
  6. 6. 2. BECUPERABEA REZISTENTEI MUSCULARE ln:cazurile in care se lucreazd pe o musculaturi cu for{d qi rezisten!5 ,"arrtl,- Jur inervafia este pastrati, num5rul de repetilii cu efori s^ub; -aximat trebuie sd fie cit mai mare pentru a recuper'a rezistenla ia efort a. muschiuliui. In 'cazul leziunilor neurologice, acest gen 'd:e antrenatrnent ;;;rii;;;" "" fi folosit decit in momentul in care muEchiul gi-a_r'edo- i;ilait io,rta de contraclie norma16. Astfel, riscdm sd epuizdm substra' tul metabolic Ei energetic al rnuschiului cu rezultat invers celui scontat' - 3. RECUPERAR,EA COORDONARII tr{T'SCULARE De inrdatd ce forla de contra,ctie qi rezistenla la efort a muEchiuiui tratat au fost recuperate, se impune valorificarea cigtigului oblinut prin incadrarea activit5fii muqchiului recuperat in activitdli funclionale rea- iizate in cola,borare cu ceilalti muqchi ai lantului cinetic respectiv. Printr-u,n numdr suficient de mare de repetitii' fArd incdrcare, se asi- gurd netezi.ei, "r*onia miqcdrii complexe' Mii qi mii de re'petilii ale unei miEcdri efectqa'te ,corect pot reaiiza stereotipul dinarnic necesar' 4. RECUPERAEEA UNEI AMPLITUDINI NORMALE DE MI$CARE . Este evident ci prin recuperarea unei forle de eontraclie normal6, - *ig.u"eu activd tr,ebuie sd parcurgd intreaga ampiitu'dine de mobilitate. Acesta ,e,ste s,copul recuperdrii in majoritatea cazudior. In cazul bolilor neurologice unde forla de contracli,e 9i rezistenfu mus'culard nu pot atinge intotdea"una valo,rile normale, este bin'e si orientdm acest obiectiv al kine- toterapiei spre obliner,ea unui unghi de miqcare in care sh se dezvolte o forld de contraclie qi o rezistenla ta efort cu valoare funclionald firS a tenia ob{inerea unghiului m,axim de rnobilitate, unghi la care fo'rta ce o dezvoltd muqchiul este insufici'entd funclional. 5. RECUPERAREA VITEZET DE EXECUTIE A MI$CARTI Recuperarea vitezei de executie poate fi consideratd ca obiectiv final a1 kinetoierapiei in recuperarea leziunilor neuronului motcr periferic' Desigur, prin antrenam,ent progresiv, se ajunge la performarea unui nu- mar-din te in ce mai mare de miqcdri pe unitatea de timp cu eon'suln energetic rninim. In leziunile neuronului motor central acest ultim oblectiv este atins foarte rar, de cele mai multe ori el fiind exprimat corect prin ,,gdsirea vitezei optime de execulie cu conswn energetic minim qi randament maximg. Nerespe.ctarea vitezei proprii de execulie pentru fi'ecare bolnav B :r: -i 1rltl-T I t: :':r:: ' :-1 :i f.-,,t= ' t"a :.: -'- :- Nr''- a "::- . - -t J: -l
  7. 7. Entd s-lb- gcrt nent evjo- t,td- m:at. rtn r€a- 1SI- I aJ :ior o a o ::r parte are ca rezultat activarea reflexului muscular de intindere, e.r eragerarea spasticit5lii qi limitarea consecutivii ar miqcdrii ini{iale. Din acelea;i motive de economie de spaliu, tehnicile clasice de'kineto- terapie vor fi prezentate succint, acordind o aten{ie deosebita tehnicilor :: facilitare neuro-lnusculard. Migcarea,'instrumentul principal de lucru aI kinetoterapiei poate fi :tilizati sub una sau mai multe din urrndtoarele fonne : activi-asistatS, activ5, activd cu rezistentS. triiscarea pasivA constA din mobilizarea segnrentelor realizatA de i;inetotera,peut sau aparate electromecanice, fird a se dezvoita forla de :lntraclie rnoluntari de cdtre pacient. foIis;carea activd-asistati se realizeazb prin conjugarea fortei de con- ',racfie pe care o dezvolta pacientul cu for{a exterioard pe care o aduce i.;ne toterapeutul sau aparatul electromecani c. Migcarea activd este miqcarea in care intreaga ar-nplitudine este asi- gurati de forla muscularS pe care o dezvolt{ pacientul. Miqcarea activd cu rezisten!5 reclami o forfi de conti'acfie mai lnare, .a migcar'ea activS, pe carc o iniliazd pacientul se opune o for!6 exte- "icard (manual5 sau electro-mecanicd). MArirnea acestei forte poate fi egalA, mai micd sau mai mare decit for{a pe care o dezvolti. pacientul. -n funclie de mdrimea for{ei, contrac{ia voluntard va fi izometric5, izoto- ricA excentrici sau izotoirici concent.rica Kinetoterapia pasiud. Obiec:tivul principai ai kinetoterapiei pasive in recu,perarea neuro-,mo- ;orie il reprezinti profilaxia contracturii musculare, a retractiilor capsulo- iigamentare cu cons,ervarea unor articulafii suple, mobiie in arnplitudini :l':rmale. Acest gen de terapie este de maximd utiiitate in stadiile de paraiizie muscularA qi stadiile inrediat unrrAtoare de recuperare cind for{a de cont.racfie muscu]ari nu depiqeste valoarea L Mobilizarea pasir'f, este simpl6, accesibilS pacientului qi membrilor iamiliei care trebuie sf, participe activ la recuperarea bolnavului. in toatl simplitatea ei, trebuie respectate insi unele per:cepte fir6"de care rir. ::rine inoperanti sau poate duce la leziuni traumatice nedorite. Aceste percepte sint : - stabiiizarea articula{iei proximale qi sus{in€rea segm€n.fului distal ; - respectarea pragului durerii ce apare fie in cursul mobiiizdrii. fie incetarea ei ; - efectuarea mobilizdrii lent, in amplitudine completS, cu tensio- :-ari la sfirqitul cursei iliqcArii. Efectele rnobilizSbii pasive sint bine cunoscute : previne instalarea clntracturilor musculare qi a retrac{iilor capsulo-iigamentare, intdre,,ste ::iformalia pro,prioceiptivS, stimnrleazA reflexele de flexie-extensie, pre- .eiegte terenul vascular $i meiabolic pentrq kinetoterapla activi,
  8. 8. Kin et ot er a pi s a ctiu d rtsistat d Aceasta tehnica de l<ir"retoterapie reprezinta pasul urmator in progra- r,ul de..recuperare neuro-rnotorie. Ar9. g.u obiectiv principat ob{inerea contrac{iei musculare voluntare in condi{ii in care terapeuiut ai"te m+carea. Jn rn-od. obiqnuit, kinetoterapeutul este acela care preia greutatea segmentul distal eiinrinind forta gravita{ionali, efectuinc contractia ntusculari cu for{a qi in amplitudinile ce ii sint o".ol,ult".-si"t";;";;;_ {ionat citeva particularitati : ' l' - informa.rea exacta a bolnavului asupra rniscArii pe s5 o efectueze indi,cindr-r-i si rr-rugchiul c_are prin contraciie nriqcarea ; -- acordarea maximurui de asisten{a pentru rriqc.rea ceruta ; - elirrinarea oricrrei^ posibil.itati de supreere ir rrriscarii cerr_rte prin muEciti sinergici ce au o for{ir d-e contractie nrai ,.,-ror= ; -.- acordarea unei p.1uze suficiente dupi fiecare rni;care voluntarar relrlizrrta ; . leducelea progresivi a asisten{ei rniEcirii .pe rnisura ce se rec'u- lrercu:ar for{a de contractie voluntara. ' Efecteie acestui tip de exerci{iu constau practic din pr"egitirea .rnig- carii active, nu atit in ceqa ce priveste dezvoltarea fortpi ai .o"t""riie, cit in ceea ce privegte coordonarea miEcdrii. Khrctoterapia crctiud. Kinetoterapia activi se poate traduce prin termenul de exercitii li- bere. B'olnavul poate actiona complet farr ajutor. Este unndtorul pas in recuFrar,ea neuro-rnotorie gi este de dorit ca perioada de exerci{iu activ sa fie cit inai scurtd pentru a ajunge la miscdriie actlve impotriva unei rezisten{e. $i in acest gen de exercilii trebuie sd se {ina searna de unele reguli de bsz,5 : fiscare exerci{iu trebuie explicat bolnavului in aga sd inleleagi secven{ialitatea rni;cdrii de Ia pozitio de finalA ; urmdrirea execufiei corecte gi corectarea acesta pozi{ia care trebuie 1:erformeazS rnanierd incit start pin6 la verbala sau manualS a abaterilor ; - schirnbarea exercifiilor crescincl gradul de dificuitate in funclie de progresele obtinute si rezervele funclionale Efecteie kinetoterapiel active sint. pe linga cele evidente, iocale (creq* terea forlei de contractie gi a rezisreniei murulare la efort) si de ordin general ; cresterea rezervei carcliace si respiratorii. deci creqterea rezis- teniei fizice generale, 10
  9. 9. Kinctoterapia actiud cu r ezist entl Recurgern la acest gen de exerci{ii ln momentul. in care bolnavul realizeazd activ arnplitudini cornplete sau eproape complete ale migc5rii. Rezistenla opusi rniqcirii active este bine s& fie reaiizati de mina kineto- terapetrtului. Acesta ,4roate grada cel mai corect efortul cerut bolnavului nsi ri:oate corecta unele devieri de la axul norrnal al rni.gcdrii. ln cadrul recuperirii neuro-Inotorii ajunsA in acest stadir-r trebuie si se lind seama de urmitoarele considerente : . .--,in L€zrrl utilizdrii mqntajeior de scripe{i in scopul ingreuierii c5rii, uirghiul scri,petelui tnebuie adaptat la tonusul muscular qi forla babili pe care o dezv ltd rnuqchiul de tratat i. - este de preferat ca cea rnai ntare reristenld sd putul qi sfirqitul cursei migcdrii ; opusd la * rezistenla se va dplica intotdeauna Ia nivelul 'extremilirtii distale n articula{iei incriminate in miEcare. Efectul major a1 acestui gen de exercitii il reprezint6'dezvoltarea forlei de contrac{ie. Efortut rnaxirnal solicitat in reci-rperarea .forlei tre- buie individualizat de Ia caz la caz. Acest gen de exerci{ii a fost in rnare .:oge in perioada celui de al doilea rSzboi mondial. De Lorme a dezvol- tat mult aceasti tehnic5 rdrninind clasice urmdtoarele notiuni legate de dezvoltarea forlei prin folosirea de greutdli : * exerciliu cu incdrcare - rnaxirn de greutate cu care exerci{iul poate fi performat fard ajutor sau rezistenlA din partea mus.chiului ; incircare muscular5. - rezistenla de moment la care a ajuns muq- chiul lucrat ; - exerciliu cu incircare aju,tat: incArcarea contrabalanseazi forla pe care o dezvolt5'muschiul ; - exerci{ii de incircare rnai mare decit forla de contrac{ie ce o dez- voltS muEchiul; ...- zece repetilii maximale: pezistenfu pe care .o invinge n'rugchiul de zece ori consecutiv in rnigcare de amplitudine normald ; * zeca repetilii minime: cea mai nricd rezisten{5 pe care o inr.'inge mugchiul in zece miqcdri c'onsecutil'e corect executate. O fonni particrrlara a kinetoterapiei o reprezint5 intinderite muscu- Iare. lntinderile sint utilizate mult in recLrperarea musculaturii denervate, deoarece prezinti un avantaj dublu : previn contractura musculari qi au efect facilitator asupra excitabilit5{ii neuro-musculare (cind sint execu- tate rapid), dimpctriv5., efectul este inhibitor (cind se realizeazi foarte lent). intinderea musculari poate fi realizati de kinetoterapeut, de un montaj de scripe{i sau de .bolnavu} insugi prin contrac{ie maxirnalA a gru- pului mus,cular antagonist musc-hiului de intins. In folosirea acestui, ,n,iiloc terapeutic se va rele considerente de ordin practic : -.- tntinderea muscqlardi nu va fi forlatd atunci cind este prezent5 rlurerea ; ml$- pro- Inc€- seama de urmdtoa-
  10. 10. I 't $ . - persistente durerii sau lilaitarea antaigied a mobilititii sint indici siguri tle supradozare.a for{ei sar-r. duratei de iniinder; ; "._ intinderile blinde .qi de lunga.durata au cele mai bune efecte in relaxarea muscularA ; pentru stimularea excitabilita{ii neuro-rnusculare, intinderile vor fi rapide gi re,petate ; ,. . -:- cind inten{iondm sa intindem un 'ru;chi pluriarticurar, vom in- tin'de prima datd arti'culafia proxi'rala si apoi pu "ui Ji.tuu, ri"i"a "iqti-gul ob{inut ; ^ ..orice cistig in arr-rplitudine ob{inut prrn intindere va fi mentinutin continuare lrin n-ri;ciri active qi fixare in'orteza. q :a arrvrrYrrte! . ln afecfiunile sisteruultri nervos central deficitul motor este mrrlt mai complex dat'oritA dezordinii activititii neuro-motorii ce se instaleaza Ia diferite eta.je de integrare si control. Cu toate .i g.udui de dificuitate pe care il ridicl tecuperarea in asemenea cazuri este foarte mare, ine_ ficienla sau eficien{a parliala a artor mijloace t".#u.rtio" (rnedicamen- toase, neuro-chirurg.icale "sau ortopedico-chirurgicale) justifici utilizarea mijloacelor terapeutice specifice rnedicinii fizice" in incercarea de amelio- rar'.e functiona.la a .acestei categorii de bolnrr i Kinetoterapia reprezinta st ru rceste situa{ii rnijlocul teraper.rtic cel rnai eficient. N{odul jn care este aplicrta kinetoterapia a constituit si constituie inca un prile.l de con- troverse si cautari pentru cei ce se ocupa cle recuperarea neuro-motorie a bolnlvilor crr afec[iuni neurologice de tip central. ' l)ezr-olr;rrea unor tehnici de kinetoter.rpie bazate pe dutele noi de tteurofiziologie a comlrortamentului motor au constituit un pas inainte, dar rezolvarea problerrei este inc6 mai putin decit satisfdcatoaru i; ;;";ce priveEte viitorul funcfional al unr-ri nurlir suficient de bolnavi din aceastA categorie. Fara a absolu'tiza valoarea uneia sau alteia dir-r tehnicile mo erne de kinetoterapie, se impu'e prezentarea principiilor generare pe care se ba- zeazi unele dintre ele. letocla Roocl Metoda kinetoterapeutica irnaginatF de Margaret Rood porneEte- de la patru_nofiuni fundarnentale de n6urofiziologie :" l. Norrlalizarea tonusului ttiuscular si e"vocerea rAspunsului rrruscu- lar dorit este desdvir$itA folosind stirr-ruli senzitivi aae"vali. Este nevoie de un .,inpu1a' corect pentru a obfine dezvoltareii -"nui*.a.puns motor corect. 2' Controlul senzitivo-nlotor este brrzat pe dezvolrrre c'onrinud, astfei cE recuperarea trebuie sd porneasca de ta nir-e1r-ii pe care il are bolnavul Ei sA. progreseze secvenfial la nivele din ce !n ce nrai ina]te ale controlului senzitivo-motor. Rdspunsurile rnuscuiare obtinute reflex sint folosite in ,,pattern-uri'( dezvoltate in efortul de a realiza controlul supraspinal al acelor musphi implica{i in activitatea refleri. .. S..Fiecare miscare care se executa trebuie sa aibd un scop precis, o'finaiizare,prestabilitd. cind cortexul motor comancjd o miq"ure i6!;;;i ,,prirxle obiectulu, centrii subeorticali implicati in per,fonnan{a mJtorig J2
  11. 11. produc facilitarea sau inhibilia nruschjlor in maniera cea mai adecvatdpentru a realiza migcarea de gradut *t ,,.'ui io;];;;iolo'"an'o.". senza_ liile care se percep. in tot ",tr.i,l rnigcdrii *p"uriniJi""r""t" i;";;;;i;invd{drii motorii. 4. Ghidaiul senzitivo-senzorial este extrem-de important. El este apri-cabil in speciai in etapere in ,care lratamentul *.G i;;;lizat la trunchi,membre inferioare. gi extremitatile proximate ute -m"*lt."ro. s*perioalecar€.le afld, in mdsura rnai mare sau mai -i"a, ,"6-o;;l;;1."il".iilir.Dacd tratamentul este axat pe ciezvoltarea performanlelor segmen-telor distare are memb""to. srp".iou"i, utunfia qi concentratia voli{ional5 ;'*1t;::iderente, mina aflini"_." in **t iii"* #;;;";"6 """t.iir"".' -. N;;;;ul imens de repetilii a rdspunsuiui .motor corect constitrrie ocondifie esenfiala.a procesului de invatare _rto.i"."'"r Lvr caracterur distinctiv ar acestei metode -a" ru""pu.are neuro-motorieirnaginatd in anii 1954*1956 il consiiJuie utuizarea "r""rriil';;;;;idr;cutanate tn dorinta cte a controta tonuiil ;';;;;;a;;b*i)rir,";:;'#';i;;.cubiacent. cea rnai eficienii -nil"i;i;;" de stimuliri'"uiuiuta este perie-rea si racirea cu cuburi .d; eh;;G. ii"ir p;*^"ii.'#;#;:'u*o.te metodaare o baza neurofiziologica ?emons*"ia.' si- ri;;;', ";;;";;;; ;;',#;;rece e pielii ce aconerd anumiti mu;chi ,cneietiii-tliii't"r-iui"area a.[erett_telor gamma ce iiteru.eazd" riceptot:ii- pentru intinctir-e tti, oc*i mugchi.Acegtia vor regla activitatea fusuriloi .ru,rro-*,r*.r-t*""-a.ind tonusurqi raspunsul contractil rarintinder". ir, ,.rrr-at, metoda Rood se bazeazipe' utilizarea stimulilor cutanali in scopur *.qL;il-,;;iluitatii ;;il;:rilor la intinder.e rrrmatd de stimuiarea proprioceptiva lrrin intinderi ra_pide ale mugchiului care faciiiteu"a iu-ri.ra"i ro.-"i"i.uciiu vot.,ntard ma-ximal5, in aria musculard in "a.e- receptorii pentru intindere au fostsensib.ilizafi prin activarea eferentd gu**u. siperie;h autorilor indicao eficien$a buna, deqi se:]rarg ci se lreEeste in intercalarea unei. ,pauze de 30 de minute inire stimutuou.-".,?unata qi facilitarea-proprioceptivdprin intindere rapida.. Timpur pu""-pr"u lung. Kinetoterapeutul trebuiesd se. bazeze pe experienla proprie p"t." " it"uiii ti-iJ optim ra fie-care bolnav in parte.. r,a unii rotnuvi-"reqterea tonsurui'muscutar gi rds_punsul la intindere sint evidente imediat d;fi r,i""tr.""'riimulirii cuta-nate' Daca ra acest bolnav ;; ;$;;;'pt;"10"i" ;:;;i;";ntru aplicareaintinderil'or muscurare gi soricitareu'"ontra"{iei voluntare. efectur faci=litdrii cutanate poate fi pi.J;ti; ;lre'masura AEa cum se intimprd in mecanismur reflex spinar, sistemur eferentgamma se supune regii.inerva{iei recipro"q .u lyi srr".ri"gton, Astfel, esteposibil sa inhibam ictivitatea "*i- i.,rg"hi (deci .i -ol?in"rn reraxarea)prin apli'carea de stimuli mecanici gi ter.rnici ipe aria cuia,nata sulpraia:centd grupuiui muscular antagonirt- -- *:Iib:t.majora." .lyi Bood consra din extinderea f,lig"rj::".1?:X":11i9 - flcititdrii propri ocepti". " i.ii"iiaiii :yrtli.*il*,s"ill?ltigl"lupri",.u'u-a!-;;;i;ii-d;';i?H;; procedurilor neuro-mus- produc mo- 11 3:n, : ry cr it c1 f o c.a lj z ate., -;i " "i.# i; il i ;'_';diff 1 J"1il. alfa Ei im-pr i "ii " r" i o n'". "r"i ffi#t"] ;:';ffi:?i"",i1:r.nusculard vcluntari. P,l"*:: ji:1ll9j.':^::::1111:,ry" 1 ri intarit ia maximurn prin,,acsr_darsa lr re qept oril pr pentru intild;;;' ;;' ;;;;;;.'i J' :1i#ffi i'll,#XTr!. 13
  12. 12. Stinrirlii cutana{i pot fi aplica{i pentnt faciiitare inainte cr bolnavr,rl sd inceapa exerci{iiie terapeutice sau in tirrptil rnigcArilor, cu scopul de rr modifica echilibrul activitatii musculare prin noi faciliiAri ale agonisti- 1or gi inhibarea activitS{ii antagoni,5tilor. il[etatla, Bobath Tehnicile specifice de stirnulare influen!,eazA reactivitatee negrornus- culara a bolnavului prin o ac{iune dubli : negativa si pozitivi. Tehniciie negative stnt acelea care le foloseste liinetoteraper:iul in incercarea de biocare sau reducerea a influentei centrilor de reglare inferiori, pe cind tehniciie pozitive incearci punerea in ioc gi reconcli{ionarea reac{iilor auto- nrirte ;i de integrare superioare. Practic, programul Bobath se bazeaza pe doua principi i : - inhibi{ia sau sr:primarea activitAlii tonice reflexe anormale, clr rezr,rltatul reducerii si reglarii tanu"sr,rlui muscular ; - facilita'rea integrarii reacfiilor superioare de ridicare sj. echiiibru, in secvenfa dezvoltirrii lor adecvat€, Llrmate de un progranl de activitili elemeniare. Autorii subiiniazii ca scopul tratamentr-rlui nu trebuie sA fie inta- rirea unei mlrsculat.r-trii (c;ire nu este par:rlizata) printr-un efort care nu filce decit si creasca tonr-rsul normal si implicit, spasticitatea. Este esen- tial ca in timpr-rl tr:it:rmentr-tlui sa dim bolnavului cit mai rntrlte senz,afii 1:csibile asupra tonusulr-ti. postr-trii si n-riscarii. lnhibllia activitAtii tonice reflere se face lrrin girsirea pentru fiecar.e boinav in p:rrte pozi{iiie reflex inhibiiorii. Pozitiile reflex inhibitorii sint cel mai adesea poziliile partiai otllrse atitudinii initiale anormale a bol- n:rvrLltri. Facilitarea integritrii reacliilor supericare de ridicare si eclriiibrtr cons-ta din stirnuli,ir€a tlnor miscari de raspuns .spontan din partea bol- navuh-r i controlat in tr-o postr-rrir ref lex-i nh i bitorie. Bolnavui henriplegic a ctutoscut o dezvolt.are n-rotorie normalir pinir ia virstiL adultir. si-:r defir-ritivat performanlele rnotorii pinir la nivelui ma- xin prograrnat genetic. Odati cr-r declariqiirea fenornenelor neurologice legate de injuria cerebrali, aceste performan{e nrotorii scad in grade variabile, pina la disparifie. Dln acest morlent, recu,perarea controlului nrotor constA, in primr:1 rind dln asigurarea stabilittitii prin activarea reflexelor posturale ce stilLr ln trezr nrictlrel nrisciri active ;i apoi in recigtigarea controlr-rlui aslrpre migcirrilor izolate. prin n-rperea sinergiilor de rlasa. Er,aluarea bolnavr:ltti constituie tin 1:rim ti:lp cieosebit de inrportant a] tratamentului,-'deoarece permite aprecieri esLlpra nivelului clontrolll- l.ui voiuntar aL miqcirrii precunr ;i asupra rirspunsuriior motorii anormai€ ce interfereazir migcarea voluntara (in special rnodificArile tonice J:ostu- raie). Tonusul l.nllscular este Evtrlr"rat in ppzitii de decubit dorsal, agezat si ortcstatism, notind ilnghilrl la cere exirgerarea refLextrlr:i mtiscular de intindere se opune miscarii imprimati pasiv cr-i viteza rnedie. De ase. l*1' ,i I :* ;il'.{lntl9;l fi --l ; -lil€:l 14
  13. 13. t us* ile de I' ::enea. se evaiueazir sensibilitatea pr,ofundii ce prez-intd o inare valoare prognostica in recuperarea funcfionald. Autorii grupeaza elementele cli- nice de rrrmirire a controlnlui motor in trei teste de grade diferite de dificultnte : - un prirn test de urrnirire a menlinerii posturii indusA pasir,; - test de evaluare a activitatii rrrotorii voluntere ; - test de evaluare a reacliilor de echilibru qi apirare. In ceea ce privelte tratarnentul propriu-zis, autorii recornanda foro- sirea de pattern-uri reflex inhibitorii care sA contracareze spasticitatea flexoriltrr trunchiului qi membrului superior, precum si spasticitatea extensorilor membrului inferior. Aceste parttern-uri sint de obicei cele dia- :netral opuse ,postfriior tipice lpe care le a'dopta bolnavul he,rri,p.aretic spestic. Pentru inhibitia spasticititii flexorilor trunchiului si nembrului su- perior, se plaseaza bolnavul in lrozitie de extensie a cefei gi trunchiului, rotalie externi a umarului qi extensie completi a cotului cr: antebralul !n supinalie. Pumnul si degetele in extensie cu policele in abdr_rcfie ma- sim5. Mis,clriie de rota{ie lenta a trunchiului cu bazinul fixat se folosesc ;n acelasi scop. Pentru contracararea spasticitafii membrului inferior se utilizeaza lirmdtoarea posturd : ;oidul in abduclie ;i rotalie extern5 combinat cu extensia simultana a Eoidului si genunchiului. se poate miri eficien{a posturii adaugind flexia dorsalS a piciorului qi abduclia.halucelui. In perioada de flacciditate tratamentul se axeazi pe pczilionarea gi niEcarea in pat a bolnavul.ui. Bolnavul va fi stimutat qi aJutat sd foio- seascd membrele paralizate ca sprijin, cit mai p{'ecoce, deoarece forla gra- vitafionala exercita un efect facilitator asupra extensorilor. Se vor schimba foarte des pozitiile in pat nu numai pentru profilaxia atitudlnilor vi* cioase ci si datorita faptului ci presiunile ce se exercita pe diferitele segmente au o valoare de stimuli ce aduc inforrnalii pre{ioase sistemului nervos central. Pozifia de electie care inhiba tonusul flexorilor membrului suirerior ;i pe cel al extensorilor membrului inferior este urmiitoarea : decubit lateral pe partea s5nirtoasi cu capul flectat spre partea bolnavd, rnernbnrl superior cr-r cotul extins este calat cu o perna pentru a nu permite bade- rea lui, iar lrembrul inferior se plaseazi in pozi{ie de semiflexie cu grija ca planta sd nu atingi tibiia patului (declanqarea reac{iei pozitive de spijin). Pe misuri ce reapar rnigcirile voluntare se incepe antrenamentul controlului voh-rntar prin plasarr.ea membrelor in diferite pozi[ii pe care bolnavui trebuie sa le men{ini activ ; extensia cotului cu antepulsia, ro- tafia externi, a'bduclia gi ri.dicarea umdrului, flexia soldului, genr-rnchiu- lui si a picioruiui. Exercifiile pa-sive'sint asociate in permanenfa de tapo, iament qi presiuni dinamice pe corpul muscular cu scop de facilitale a contracliei active. ln momentul in care bolnavul reuses-te si mentind voir.ttar pozi{ia ridicatii a ttrernbrului superior, exercitiul se cornplexeaza cerind bolnavului sd coboare meinbrul elevat Ei sa-l men{in6 in diferite r:ozitii intermediare pe parcursui intregii cr"rrse de miscare. ..::--.'-,".* 15
  14. 14. Mai tirziu, este incurajat gi ajutat s5 reia pozi{ia aqezat intii spri- jinit pasiv, apoi cu sprijin pe aitetiralul de partea afectatd, iar in cele din urmd cu sprijin pe mini, cotul fiind extins. in perioada -de spasticitate care este caracterizata de creEterea con- stantd a tonusului, in diferite grupe musc'ulare 9i miqcSri de mas6, sinci- nelice, fdrd pos,ibilitatea izolarii unor miqc6ri -elementare, bolnavul este asistat sd-gi schirlbe voluntar pozilia din decubit dorsal in decubit ven- tral cu.priiitr pe coate, apoi se pdstreazi-pozilia a;ezat cr-r repartilia greu- tilli trunchiutui pe arn6ele fese ;i in final ri'dicarea in ortostatism cu rp"ilin egal pe ambele memble inferioare. Pozili'a de cyadrupedie este foarie iriportanta pentr'u pl'egirtirea. ortostatismului corect. Urmeazi ;lo- zilia de aqezat p* genun.hi cl-r trtrnchiul redresat dupir care se trece la pozi{ia as;ezat gi c1e aici la ortostatisrn. ' il toate etapele sc. u.tilizeaza din plin :posttrile reflex inhi'bitorii pe crlre le-am amintit mai inainte i; stacliile avansate de recuperare cind -spasticitatea .a sc[zt-it mult, terapia se orienteaza inspre nTigb[rile izolate aie extremitSlilor distale' Folosind !n continttare postitrile reflex inhibitorii, boinavul inva{I Era- dat sir-gi rnobiiizeze ."tii' p,,,rnrr.rt gi degetele ln dif,erite pozilii. In ordine, * '."".rp"."a24 n-rai intji fiexia globalf a degetelor cu posibilitatea 'de a prinde cbiecte cn r-olr-un -a.e !i grgqlate rnica gi mai tirziu extensia b*g*t"lo. cu posibilitatea de a prinde qi lasa obiectul' -llcrodc Brurtstt'ont Faptui ci o serie de activitali reflexe sint trecute progresiv sub con- trol voluntar constituie ideea de baza de Ia care a pornit Brunstrom in dezvolttrrea unei metode de recuperare a herniplegicilor' . DupA o perioadd de fiaccidiiate, apare, de cele mai multe ori, o acti- vitate tonicd-a musculaturii somatice a membrelor atectate. Bolnavul nu po"t" moclifica voluntar aceast5 activitate, dar este 'posibil sd se producd modificdri importante daci anumite reaclii reflexe sini declanEate prin i ntermediul aferentatiei periferice. Activitatea tonica este organizaG in principai, in jurul a citorva scirerne de miscare ,primitive nu,mite sinergii de.- flexie qi extensie a mernbielor. Brunstroni considerd cd cel mai bqn pijlg" de a favoriza r€- ."p*u."u miqcarilor voluntare il reprezint[ evidenlierea qi dezvoltarea cit mai mare ;i rrai precoce a activitA{ii refiexe $i a reactiilor primltive ce apar progresiv dupd strdiui de flacciditate. in al doilea timp, este po- slbil ea p" "boru primelor senzalii de migcare recunoscute de bOlnav si sugerdm o participare voluntara cresclttS'---i* r."umat, iehnica Brunstrom utillzeaza o conbinafie de facilitare central!, stinulare proprioceptivS 9i stimulare periferica cutanatS' pen- tru a trece bolnavu^l Ae ta itadiul ini{ial de reaclii sinergice dq na9.5 ;;;r;'un-slaai,-r intermediar de miEcare I'oluntari dorninati de sinergii' fr-, fr.rot, renunlinrd progresiv la slnergii, se incearca oblinerea miqc[rilor elernentare r oluntere cit mei f in coordonate'- n.;tr""ele tonice ;i reacliile asociate utilizate in metoda Brunstrom sint descrise 1n primui volum al caietului documentar, motiv pentru care 16 Tl t ; ,llT _ a';i ' I a , :* -,'t TT il*r.i ir- 1,...r . rt J ,.t:-
  15. 15. con- 5tncl- este ven- gr€u- cu este po- la mult, tale. gra" [€' dea nsla con. rn acti- nu prrn re pen- Inasa ll. Ior tea re- lrea tive po- rsi :r.'r volr'l prezenia decit principaiele sinergii oblinute de partea hemi- plegicd in tirnpul efectuSrii migcdrilor active contra rezistenld maximald cie partea sindtoas5. La membrul supet'ior sinergia de flerie asociazd urmdto'arele miEcSri : retraclia scapulei gi/sau ridicarea ei, abductia gi rotafia externi a umd- ruiui, flexia cotului, supinatia antebrafului, flexia pumnului qi degetelor' Cea mai puternicA componenta este fleda cotului, iar ceLe mai slabe abducfia qi rotalia externd a umdruiui. Sinergia cle extensie asociazit urmdtoarele migciri : protriclia scapu- iei, adductia qi rotalia internA a umdrului, extensia cotului, prona{ia ante- brafuiui, extensia i:umnului gi degetelot sau, cum se intimpli mai des, extensia pumnului gi flexia degetelor. Pectoral'ul nlare rellrezintd com- panenta cea ntui puternicd, urmatd de prana{ia antebralului. Extensia co- tului este o componenti slabi. La membrul inferior, sinergia de flexie asociazS urmdtoarele miq- cdri : flexie, abductie gi rotalie externd a qoldr:lui, flexia genunchiului, d,orsiflexia gi inversia piciorr-rlui qi dorsiflexia degetelor. Sinergia de extensie asociazd trei cornponente puternice : adductia goldului, extensia genunchiului si flexia plantara cu inversia piciorului' Celelaite componente sint slai:e qi constau din extensia gi rotalia internA a goldului, fiexia plantara a piciorului qi degetelor. De notat 'c5 inversia picioruiui apare in ambele sinergii. Utila pentru urmdrireir evoluliei recuperdrii rreuromotorii a hemiple- gicr-rlui, stadializarea propusd de Brunstrom prezintd avantajul simpli- ti{ii gi deci a foiosirii in practica ziinicS. P'entru membrul superior, deosebeEte doui segmente diferite, ale cdror posibilititi motorii ,trebuie urmbrite separat. Este justificat acest mod ,<le evaluar.e deoarece se Etie cf, in marea majoritate a cazurilor recu- perarea proximalS este net mai bund decit cea distali. Astfel, pentru umdr, bra!, antebra{, stadiile de recuperare sint : * stadiul I : musculatura flasc6, nici o tniqcare voluntard ; - stadiul II : se dezvoltd sinergiile, inilial cea de flexle, apoi cea de extensie qi se dezvolti spasticitatea ; - stadiul IlI : sinergiile sint realizate voluntar, creEte - stadiul IV : apar unele migcdri ce se indepdrteazd sinergice. Astfel, bolnavnl iroate ciuce mina la spate, bralul spasticitatea ; de schemele in antepulsie pini la orizontald, pronalia-sr:pinafia antebrafrtlui cu cotul in flexie. Spas- ticitatea descregte; - stadiul V : se cigtigA itrclependenlA fala de sinergiile de baz6 ; bralul poate fi dus in abduc{ie pind Ia orizon-tal6, in antepuisie qi retro- pulsie, pronatia-supinalia antebralului se realizeazi cll cotul extins com- plet. Spasticitatea este in descregtere ; - stadiul VI : bolnavul poate realiza migcdri donare aproape normald. Nu exi:std spasticitate. Pentru recuperarea miinii vom LlrmAri modul capacitatea de prehensiune : - stadiul I : flacciditate, nici o migcare v.oluntard ; - stadiul II : flexie activd foarte slabd a degetelor ; 17 2 - eaiet doeuneotar .- Ree'rJperarea neuro=motorle pt'rn mijloae,e #aleo=kinetlae - ed' 860 active izolate cu coor- in care este r,eciEtigatd
  16. 16. - stadiul llr : prehensiune cie m.sd san prehensiune ,,in cirlig(, nuare extensie voluntarir a d,egeteior gi nr.r poate relaxa voluntar flexoriicontractafi activ; - stadiul IV : prehensiune laterala si posibiiitatea lasArii obie,ctuiui prin migcarea voluntarir a policelui. Exteniia degetelo. este parlial vo_ luntara gi are o ilmplitudine mica ; - stadiul v : se poate realiza prehensiunea ctigito-l:almari cu prin_ derea ;i ldsarea obiectelor cilindrice si sferice. se c-i,:tige extensia volun_ tarA globaia a degetelor, in amplitudine variabilf,; --'---.^ ' _- stadiul vI : sint posibite toate tipurile de prehenslune, extensia'voluntara a degetelor in ampli,tr-rcline noimala, miscari izolate 'ale dege_ teior. Pentru ;r urtnAri evoluiia recuperArii rnotorii a rnembruh-ri inferior se foloseste ace,e,a;i scalA cu gase gradafii : -. stadiul I: flacciditate'ruscularri, nici o r-uiscare activir; - stadiul II : apar prirnele n,iqcari voluntare de ar-nplitr:dine mi- ninra ; - stadiul III : flexia globala a soldului, genunchiului qi gleznei pot fi realizate voluntar din poiitie aseza,t sau ortoiiatisn-r ; -- stadiul IV : din pozitia asezat este Posibila fleria genunchir-rlui peste 90 de grade 5i dorsiflexia activir .r piciorr-rlni cr-r ridicarea h.ti de pe sol ; - stadiul v : din pozilie ortostatica poate flecta izolat genunchiul Ei face dorsiflexia plantarA in afara sinergiei ; - stadiul vI : din pozi{ie ortostaticir poate realiza abrduclia spldului, iar.din a;ezat poate rota genunchiul si exiinde piciorul asociind.,n g.ud de inversie Tratamentul propriu-zis este diferenliat pentru stadiile de recupe_ rare 1_-'3 gi stadiile superioare 4-5. ln stadile 1-3 pe .ling5 . rnijloaeele recupera,torii clasice {p<xtur5funclional5, kinetoterapie pasiva,"activa-asistaia etc.; se insisti'p.eco* asupra recuperarii umdrului. Ridicarea scapulei este prirnul tirnp dupii care a'cestei n-riscari i se asociazi abduclia r-rrlArului si celelalte "o,r-,pn-nente ale sinergiei de flexie, Kinetoterapeutul sustine bratul si asista miq- car,ea voluntara de ridicare a omoplatuh_ri. perculia sau framintarea fas- ciculelor- superioare ale trapezr-rh-ri vor faciiita contracfia musrculari. ln timpul doi se insista pe invAtarea bolnavului sa ,.{inaii umarul ridicat dup[ care il lnva{am sa coboare activ u'larul. Ridicarea umdrului are o importanlA terapeutica foarte lrare, nli atit pentrr-r asigurarea simetriei umerilor, ci datoritA faptului ca aceastA r-niscire """",ti.te activ inhibi tonusul mugchiuiui pectoral mare. or. este bine cnnoscutf, rela{ia dintre relaxarea pectoralttlui ntare si cresterea amplitudinli abdr-rctiei umirului ;i invers. !- -: ; - ------- :-'*' _-_ . - _ -_ - - a:l c:: : _ - -i-<-!_(_ . --- -.! -= ] i I : * t s ji In timp ce bolnavul executa activ ridicarea si kinetoterapeutul aduce ient umarul intr-o rriscare externd a umdrului Ei supinafia antebratului. Miqcirile efeciuate in ordine inversa dezvolta unele sinergiei de extensie ce apar de obicei dupd sinergia de asistat5 inllial de cdtre kinetdterapeut, 10AU coborirea u,mdrului, ce asociazA rotrafia con:iponente ale flexie si tre'buie
  17. 17. In t Se va stimula activitatea pe'ctoralului m,are efectuindu-se adduclia contra .rezistenla miaximalS de partea sandtoasl (conform fenomenului Raimiste aceasta rniqcar,e antreneazd ad,ducfia de partea bolnavd). Kineto- terapeutr.il susline bralu1 intr-o pozilie interm'ediara intre abduclie si adduclie (la orizontala) cerind bolnavului sd aduci activ bralul in timp ce cLtr mina sanitoasd se opune miqcdrii aplicind o rezlstenld deasupra cotul r-ri. Extensia voluntar6 a cotuluri este o miqcare ,ce se recupereazl. destul de greu. La inceput este imposibili extensia cotului in afara unor ma- nevre de facilitare qi asistar,e a miqcirii. De obicei, se lucreaz5 dupa urm6- toarea sciremd : - pozifia cle dectrblt dorsal fav,orizeazd extensia datoritd influenlei reflexului tonic l:rbirintic ; - reflexul tonic asimetric al gitului este folosit pentru facilitarea contracliei tricepsului, cap,ul va fi rotat de partea sandtoasd ; - pronalia antebralultti facilite'aza ,extensia cotului in timp ce supi- n:rtir o inhibi ; _- reflexul tonic lombar se utilizeaza pentru facilitar'ea extensiei globale a men:brului, trunchiul este rotat spre partea sdndtoasd ; - stimularea. propriocep{iei prin frdmintarea viguroasi a tegumen- tului ce acopera r-nugcl-iiul triceps se asociazd in,cercdrii de a extinde activ cctui : - r'ezistenfa opusd la migcarea sinelgica de *:tensie direcli'oneaz6 efortul bolnavuiui gi facilite'azA dezvoltarea r-rnei forle de c'ontraclie mai mare ; - pozi{ionarea cotului in extensie Ei menlinerea acestei pozilii activ de catre bolnav ; citeva mici inlinderi rapide ,ale tri,cePsului fa,cilite,azd aceast[ contraclie voluntara. OCata ce s-au otrlinut sinergiile de ftrexie gi extensie este necesar sb se treracd la un p'rogram 'de kineto'terapie funclionala. Trecind in stadiile 4 si 5 de evolulie a deficitului m'otor, obi'ectivul recuperdrii il constitui,e oblinerea unor migcdri voluntare cit mai inde- pdrtate rde schem,ele de miqcare sineryicd, in aga fei incit bolnavul sd fie capabii si realizeze rniqciri voluntare eficiente, funclionale. Exersarea acestor miqciri 'debtiteazd cu antrenarea componentelor p,uternice a1e si- nergiei gi se continud cu antrenarea progresivA a comp,onentelor slab,e. Sint folosili stimuli propri'oceptivl gi exteroceptivi abandonind progresiv activit5lile refiexe ,si reacliile asociate. Pentru a incuraja indepdrtarea de miqciiriie sinergice se incepe cu m,obilizdri pasive r'ep'etate cu atingerea diferitelor p5rli aie corpului in scopui de ,a oferi bolnavului o informalie cit mai bogati ,asupra mi;cdrii qi a inCucerii in acliune a facilitdrii cen- trale. Toate exercifiiie active in aceastd etapd ,tre'buie sd aibS o mo'tivalie gi o finalizare clara. Prin rezistenla ce o opun,e kinetoterapeutui la miqcarea activd de extensie se urmdr,eqte ruperea sinergiei dintre acliunea tricepsului Ei cea a pectoralului mare. Se va asista migcarea de ducere a bralrului in ante- pulsie, suslinind bralul in pozitie ceva mai inaltd decit 'orizontala si ce- rind bolnavului sd mentind activ aceasi5 pozifie. Progresiunea se reali- zeaz6, prin menlinerea bralului in pozilii tot mai inalte pind ce apare contrac{ia volun*tard ,excentric6 sau ,concentricd 'de scurtare a muEchiului. 19
  18. 18. Pronalia antebrafnlr-ri c-n cotul flectat se va aslsta prln exersarea pro- naliei contrarezistenlA cu cotr-rl in extensie ;i trecerear progresir,'a la pro- nalie contrarezistenli la diferite grade de flexie a cotului. ' Twitchel afir'rla ca bolnavii.care ating sttrdiul 3 sau 4 de recuperare in primele zece z.le vor reclrpera total. La bolnavi la care lipseqte ras- punsul la facilitarea proprioceptirri nLr se va ob{ine nicioclatir recllpera- rea totala a mi;cAriior voluntare. Cu cit este mai lunga perioada ce reclani facilitarea in realizarea voluntard a miqc6rilor, cu atit recuperare.r motorie este n-r'ai slaba. Pentru recuperarea rniinii, sarcind extrem de dificilii gi uneori impc- sibil de ,atins, se folosesc diferite n-]iiioace cie facilitare a miqcarii active in vederea oblinerii r-rnei ,prehensiuni r-rtile. Daca bolnavul este incapabil sir initieze migcarea de ailucare, rispunsul la tracfiunea gi intinderea adduc- torilor umanrlui provoaci flexia ::eflexa :r degetelor evocind apucarea ;i asista efortr,rl I'oluntar. Flexia pr-rmnr-rlui se asociazi de obicei miqcirii de apucare, avind cer rezr-rltat linritarea forlei de prehensittne. Este necesar sit dezvoltan stabili.zarea ext,ensiei pr-rrnnului pentru a conferi forla necesara actr,rlui prehensiunii. Stabiliz,area pi,rrnnului in extensie se realizeazti reltrtiv uqor in cazul in care cotul este extins. Cu cotul extius qi ltumnul ;sprijinit, percu{ia tendoane,Ior extensorilor efectuata odatA cu cor-ntrnda de a stringe degetele va produce contraclia sinergicir a extensorilor pumnr-tlui conco* mitent cu contracfia flexorilor degetelor. Dupa citeva stringeri sii relaxAri repetate alterntrtiv, sprijinr,rl pumnillui este inloouit cr-t cotnanda verb;tiil ,,{ine'(. Percu{ia tendoaneior rluq'chilor extensori ai purnnultii faciliteazit menlinerea activi a prtmnrtltti in extensie. Odata cr-r extensi;t pun'rnului qi apucarea sint cis,'tigate, ln pozilia cu cotul extins, s,e nerge mai departe exersind pozilionarea gi menlinerea ext€miei ptt'mnuh-ti in condilii de creg- tere,progresivi ;r graduh-ii de fiexie al cotuir-ri. Relaxarea flexorilol degete* lor ;i extensia volnntarir trebuie permanent incurniate. Relaxarea fiexori- 1or este facititata de supinalia antebralului si in-rpingerea policelui de ab- duclie forlata. I)eci. se va exersa rlttlt aceasti rnilc:rre de supinalie a an- tebra-tului gi abdr-rcfie a policetrlui. Stirnularea clltanatil a fetei dorsale a miinii ;i antebrarl;ului, ct-t antebra{r-r1 in supinalie, conlbinat cu manipularile policelui reiaxeazii tensilrnea flexorilor. Progresiunea const5 din reciqti- garea relaxarii flexorilor din pozili ce includ pronalia antebra{ului qi an- iepulsia la orizontalA a bratului. ln recull€rarea relaxirrii tensir-rnii flexo- rilor nu se soiicitA nici un efort voluntar de contraclie a extensorilor i:en- tru a erritir fenonenul de difr,rzir,rn'e care are ca rezultat cresterea torrusr:iui flexorilor spastici. Dr,rpa ce degetele au fost extinse volutttar din pozilia cu braful ridicat (pozilie de facilitare a extensiei degetelor cunoscutd sub nll- mele de fenon-ien Sonque), se contintr.A reclrperilr€.r cu coborirea progresivi a bra{ului. DacA apare cres-terea tensiunii flexorilor concomitent cu sc6- derea forlei extensorilor este nevoie sa retrxtam tranevrele de inhibifie a flexorilor gi stimulare a activitiilii extensorilor. lntr-o etapd ulterioarA se incurajeazA recuperarea prehensillnii late- l,ale. Bolnavul este invalat si-gi mobilizeze policele de-a lungul indexului qi mediusului pentru a realiza prehensiunea laterai5 si apoi sd invele teh- nica relaxirii prehensir-rnii. Perculia sau fricliunea apiica'te pe lungimea tendonului lungul'ui abductor al policelui faciliteazd aceast[ migcare de relaxere. 20 "Ietr"t'.: i _ 3i :r,:ir.li,r-: i- --!E-;_.:- : .i-,P ,i _:*or ,_ n:- _4. -::iia:le:i _3tr -on4a-il,- - -.: _-ie :i.'s.-arii,:: --:- ^-,_* _fa
  19. 19. po- :in >(t rli de 'sI ari rtiv :tit, jge .1 r lir si te ]te- ri- ab- en- ea rile Eti- 5n- 50- En- I CLl nLt- rir-i JIetotla Rabut Sub numele de,,Propriocerptive neuromuscnlar faciliteation(', Herman Kabat a dezvoitat o tretodologie de recuperare neuro-motorie prin migcare pornind de la studiiie de neurofiziologie a miscirii, comportament motor si invitare m,otorie. El a observat ,ci activitatea rnotorie normale, efortul fizic v'olun-tar, nu se exercitA in mod spontan .:i cd in realitate nu existd activitate pur motorie. Oricare efort muscular voluntar este un rdspuns la cerintele mediului exterior, o necesitate de adaptare instantanee, la nrodificirile medir:lui, rrcdificlri ce sint tr.ansmise creierului intr-o manieri de informafie con- tinui a sennaLelor culese prin intermediul receptorilor senzitivi din pe- riferie. Cu cit bagaiul infonnalionai este mai rnare, msi ales it$ormafiile pro- prioceptiue, cu atit rAspunsul muscular este mai puternic. Sursa principald de informafie proprioceptivd o consti'tuie contrac{ia musculari prrternicd deci, in recu,perarea Llnor rnuschi paralizali nu putem spera la rezultate bune fdrd si facem apel la efort voluntar tnaximal din partea bolnavului. Principiile metodei trebuie cunoscute pentru a putea inlelege qi aplica in mod corE'ct acest gen de kinetoterapie in refl.rperar€a, in principal a parezelor din leziunea neuronului motor periferic, dar qi in recuperarea lilIC sau trltor dezordini rn,otorii intilnite in iezir:nile neuronuiui l-notor central : - dezvoltarea neuro-motorie normali se face in sen.s cranio-caudal qi proxiino-disi al ; - dezvoltarea fetali este caracterizaf| de rdspunsuri reflexe secven- !ia1e l,a stirnirli exteroceptivi ; flexia gitului precedi extensia, adductia ut-nirului 'preceda abducfia, rotalia in,terni precedd pe cea extern5, apu- carea obiec.tuiui precedS. lSsarea h-ri, flexia planiari precedi dorsiflexia etc. ; - acti."'itatea reflexd domind intreg comportamentul rnotor, iar com- portarnentul motor este intdrit cu reflexe posturale ; - dezvoltarea coltlportamentului txotor este legatd de ceptorilor senzitivi, vizuali qi auditivi ; - intregul comportamen,t motor este caracterizat de reversibil,e in anrplitudini co'mirlete de flexie qi extensie ; - dezt'oltar-ea motorie implicd cresterea complexitatii cornbinatiilor rniscdrilor rnembrelor ; bilateral. simetric, homolateral, bilateral asime- tric, alternativ reciproc si diagonal reciproc; * dezvoitarea motorie include gi interventia reciproci rapidi dintre funcliiie antagoniste cu predon-dnanfa flexiei sau exteniiei ; - dezvoltarea motorie refiecti secven{ele in ceea ce priveqte direclia miqcSrii, de la vertical5 la orizontalS, oblicd sau diagonaia. In'cornporta- mentul postur.al rliqcdrile de flexie reprezintd verticala, cele de ,abductie- addticfie repr:ezinti orizontala, iar diagonala va asocia miscdrile de flexie- extensie cu cele de abducfie-adduc{ie si rotalii ; ;i de fine{e sint selective. Postura, combinaliile de miqcdri elerientare, arnplitudinea ;i frecvenfa miEcdrii .precum gi efort'ul necesar sint selectate :i devin ar,r.r,omate pe mesure ce se dezvolti performanlele motorii. dezvoltarea re- lltlscarl rltrTtl(l 7,1
  20. 20. Recunoaqter.ea fdrd rezerve a faptului ci la to{i o,amenii existd poten- liale de ,a dezvolta rdspunsuri motorii mai perfeclionat'e Ia solicitiri, ca repetilia unui act motor duce Ia invalare motorie, cd o tnig'care coniplexd e'ste mai ugor invalatd atunci cind are o finalitate pr'ecisd, reprezinta pltnc- tul, ,de pornire al metodologiei kinetoter'apiei in recuperarea neurcmotorie. Kabat d-uce observaliile m'ai departe stabilind patru particularitali 'esen- liale ale miscarii voluntare complexe : 1) Prima particularitate o cons,tituie .folosirea s,che,melor ,c1e n-iiscare in spiralS sau diagonala. Aceste scheme de migcare nai poarti qi numele de ,,scheme de iradiere(( in care fiecare flexie-extensie sali abduclie-ad- duclie este cocrlbinata cu rotalia externi sau internA folosind cele mai avansate direcl,ii din dezvoltarea secven{ialA a mi;carii. Dacit schetna de iradiere plaseazi g,rupul inuscular de recuper:at in pozi{ia ceet m,ai alu,ngitA, muEchiul este intins suficient pentru a ,obline facilita.te,a rispunsului. 2) A doua patrticul'arita,te o constituie cregterea coordonS,rii miEcarii unui s,egment 'corporeal gi a seginentelor intre ele in timpul contr,acliei inusculare voluntare dezvoltata intr-un segment. Iiliscariie active se de- rul,e,azi de la distal spre prorimal in tim,p ce sta'bilitatea articuiard re,cu- noaqt'e sensul invers, de la proximal spre distal. Migcdril'e iitersegmentcu^e urmeazd dezuoltarea m,otorie ncrmtt.ld proglresirtcl cle la biluteral simetric lu ltomolateral ;i cle ld bilcLteral asimetric Ia alternitri reciproce ale memlsru- l,ui suyterior ,si inferior pe diaEonale ce inclucl tcate cele patru ettremitdtL. 3) A treia ,par'ticularitate o constrtuie folosire{r rezisterr{,ei niari,me in' scopul ob[inerii iradierii schemei de mi;care dintr-o purte a corpului irt' alta. 4) A patra particularitaie o constituie utilizarea bateriei de tehni,ci ce iaciliteaza dezvoltarea rnigcArii sau.a posturii : pozilionare, contact ma- nual, intinCeri rnusculare, presiuni articulare. rezisten{a la rni;care etc. Caracterul de baza a1 tehni,cilor de kinetotera.pie dupa 'metoda liabat il reprezintd folosirea rniEcarii globale pe direclie diagonaiA sau in spiral5. Astfel, avem doui scheme de migcare giobala in flexie qi douir in extensie pentru cap, Ei git, trunchiul superior, trunchiul inferior' ;i extremitali. Pattern-,ul de flexi,e qi/s'au extensie a gitului qi trunchiului superior inciude flexia sau extensia, rotafia stinga/dreaptS qi migcarea capului pe o linie ce incruciqeazi linia medianl a corpuiui. Pattern-iirile extre,rnitAfii superioa.re includ miscS.ri pe o dire,clie dia- g-cnala ce incr"u,cigeazi. axa medlani a corpului. Una din diagonale consti din asocierea uri-nEtoarelor i-tliqc6ri : anteprrl,sia r-rmdruh-li, ad,d,u,ctie ;i ro- ta{ie interna in a;: fel incit mina si depbseasci nivelr:l urecirii de aceeaEi parte. cotui fieciat sau extins, antebralul in su1;ina!ie, iar p';trrnr:l Ei dege- teie flectate cu devialie r;diala a putannhri. Schema antagonisti se realizeaza astfel : retropulsia umdrului, abduc- lia qi rotalia internd in aga fel incit mina dreapta sa ajr-rngi deasupra ge- n'-tnchiuirii sting. Cotul este fie'ctat sau ertins, antebraful pronat, pumnui qi degeteie in exiensie cu d-er''ia!ie c'-rbitalS a p,,t,rnului. La membrul inferior rotalia externd aconlp3.niaza a,dduclia, iar rotar- lia inierni se asociazf, abdtlc{iei, in anbeLe dlagonale. Una Cin diagonale inclu-de : flexia, adlr-rciia gi roialia extei:na a gcl- drilui, cloisiflexia plantara. cu i,nversia piciorului. Schema antagonistd este : exiensie, abduclie gi rotalie internA a qolduiui, flexia plantarii qi eversia 22
  21. 21. piciortrlui. Ace,astd diagonalS este paralelS cu cea a memibruiui superior. O alta diagonalS, ce nu are corespondent la'membrul superior este urm6- toarea : fiexie a'bducfie gi rotalie internd a qoldului cu d'orsiflexie plantara gi eversie. Schema antagonistd reuneEte extensia, adduclia si rotalia ex- ternd a goldului, flexia plantari qi inver,sia piciorului. Facilitarea proprioceptivd a activita{ii musculare este asiguratd de o serie de manevre ce se aplicd in timpul miqcdrilor active pe diagonalS. Prin pozifiotl;trecl bohtauului se eauta utilizarea influenlei reflexului tonic labirinti'c pentru intArirea efortului de asistare necesar sai-i pentru asistarea migcarii solicitate. in pl'us, pentru rec'Lrperarea flexiei s,e lucreazi din pozifie de decubit ventral, iar pentru recurperarea extensiei din decubit dorsal. Pozilia se- migezind (in qezlong) faciiiteaza flexia membruLui sqperior. in pozitiona- rea bolnavului se [ine seama qi de forta gravitationala. Progresiunea se face de ia pozi{ii in care este eli,minatA aceastd for!6 spre pozilil in care forfa gravitalionala este folositi ca rezisten{i la miqcarea soli;citatd. Contactul mattual permite exercitarea de presiuni pe grupele muscu- lare, tendoane, articulafii, cu scopul facilitirii activitA{ii fusurilor neuro- muscular,e. Contactul manual se face pe suprafala tegumentarf, a grup,ului muscular de'tratat, pe o iinie corespunzdtoare direcli'ei in care va fi apii- cata rezistenla. Camancla uerbald" precurrl gi tonalitatea vocii reprezintd mijloace de facilitare centrald'a rniqcdrii gi trebuie fo'I'osite adecvat. Comenzi scurte cu tonalitatea riditcatS sint folosite atunci cind dorim stimularea rniqc6rii ac- tive. Cind urmSrin realizare.a unui efort maximal tonul va fi moderat. Coman'da tre,buie sd fie scurtA, clard ;i la m,omentul oportun. Stimulii cte itttindet'e sint aplica{i in scheme 'de miscare in care grupul muscular antagonist este in scurtare mraximd. Astfel, grupul m,us,cular ago- nist de tratat est'e in alungire maximd gi se rea'iizeazl intinder'ea fusurilor neuro-rnusculare. Inediat dupa intindere, con-],an'da ;,impinge(( sau ,,trage(' va indica contr,aclira izotonicl a agonistului. Intinderea trebuie sA fie scurti pentru a avea ef,Ect facilitator, in caz contrar (la intinderi prelungi,te) se produce acornodarea la pozi{ia alungitd si efectul facilitator 'este zero. Tracliunea gi fixurea articulard. sint foioslte pentru stirn,ularea reoep* toriior ar'ficulari. Tracliunea sau departarea suprrafetelolarticulare gna de alta este folositd pentru activar,ea rispunsulni flexor. Fixarea sau apropie- rea suprafelelor articular,e o folosiarr pentru activar'ea raspnns,ul,ui ex- tensor, Rezistenfa marimald este aplicati componentelor ce},or rnai puternice ale schetnei de mi-scare. Folosim irraxirnul d,e rezistenta ,posibil pentru a solicita anaxi'rnum de efort din partea bolnavului dind totusi posibilitatea migcdrii segmentului in toata an-rp{itudine,a. Segmentul se va migca din pozilia de maximi alungire musculard sau pozilia de maximd scurtare. ,Sirtcronizctr'ea rwnnald include contraclia muschilor in secvenle ce decurg din miqcdrile coordonate, in ,aqa fe1 incit sa fie realizate cursiv, fdra acroqari. Ini{ial .se executd miscdri intenlionale contr'olate de ia proximal spre 'distal (dupa scherna nontald de dezvoltare a mis;cirilor coordonate) qi se trece apci Ia misciri ce implica contr,acfii musculare coordonate por- nind dinspre proxintal (de ex., allticarea qi ridicarea unui obiect). 23
  22. 22. Dacd sicronizarea nu este realizatd corect de boinav, sincronizarea norm,alS este aiutatA prin scheme de miEcare, inilial distal gi apoi proxi- ma1 in care primul timp iI va constitui rotalia intregii extremitdfi. Si,ncronizarea pentru erprimarea for[ei consld din apli'carea q.rnei re- zistenle maximale ,celei mai puternice cornpon'ente musculare a schemei de migcare complexS, in aqa fel incit iradierea sau excesLtl de inforrnalie proprioceptivd si poatd fi utilizat de cotnponentele musculare mai sla'be. Secvenla de contractie musculari este de Ia distal la proxi'mal. DacA insS componenta distald e's{e prea sla'bd, rezistenla se va opune proximetl pind se ob{ine forld de cont.ractie suficientd in parte'a distalb a extremitdlii. DacS este mai slabl conlponenia proxiilald, rezistenla se aplice distal. Dacb forla de c'ontraclie este la fel d'e s1ab5 proximal Ei di'stal, vorn invdta bol- navul sd men{ind muEchiul in pozi{ie de scurtare (contrac{ie izometrici) pornind dinspre distal spre proximal. Dr-rpi ce s-a oblinui rbspunsul mus- cular in pozilie de s,curtare, s,e trece la erersarea aceluiaqi rhspuns in pozilie de alungire. Contraclia repetatd a mu$chilor slabi este folositd pentru recuperarea rezisten{ei rnusculai'e gi creEterea pragului de apari{ie a oboseiii mus,cu- iare. Mi;c5rile s'e vor exe,cuta in or'dinea descrisd mai stts. in mom,enbul in c,are ,cornponenta musculard slabi incepe sd inilieze nni.Scare,a voluntarE, se institu-ie contr,aclia izotoni'ci a tutur'or componentelor mursculare ale schemei de miq'caxe 9i addugim rezisten{a. Dupd ce comrp,onenta slabi este capabild sI ,,!ind( qi sd invingd o r,ezi.sten{d minim6, se trece la efectuarea de repetilii f olosind,con'tracfii izotonice. Tehnica ,,,tine-relaxes.zdd actiu,este folositd in c,azurile in care efortui susfinu,t pe care il reclamd contracliile repetate nu este posibil datoritd de- ficitului de ccntraclie musculard, a unei rezistenle mus,cuLa.re r'eduse sau datorita forlei prea mari a grupului muscular,antagonist. Contracfia izome- tricd in. pozifie de scurtare (!ine), este urmatd de relaxare (dd drumul) astfel cE, componenta musculari slabd revine tapid in pozilie de alungire. Inzsersare lentd a sep,sului Ce rni;care este folositd pentru a stimul,a schema cle mig'care agonistd in cazurile in care creqte instabilitatea articu- iard generatdr de dezechilibr,ul'dintre forla redusa a agonistu'lui gi for{a pr'ea mare a antagonistului. Se executS. inilial ,o contrac{ie izotonici contra rezisten{5 a intnegii scheme de migcare antagonist5, urmati imediat de contraclia izotonlcS Ii- berS a. mugchiJ.cr schen:ei de miscare agonistS. Inuersare lentd-!.inere dupd citeva repetbri aie inversdrii lente, se cere bolna'.rului sd menlind muEchiul agonist in pozilie de scurtare. Deci o con- traclle izotonicd este urmatd de o contracfie izotnetricd la nivel,ul grupu- lui muscular agonist. . Stabilizarea ritmicd utilizeazd contraclia izo::retricd a muqchilor sche- melor de milcare antagonistd qi agonistd pentrtt a dezvolta forla contrac- tiei rnusculare pi a asigura stabilitatea articirlaliei. In orice T:unct a-I d'es- f5qurdrii miqcdrii se cere bolnavului s5 men{ind contraelia impotriva unei rezi.stenle aplicatd grupului agonist qi apoi sd continrie niqcarea in timp ce rezistenla este aplicatd pe antagonigti. 24 .';ietocla. I -l:-l!'l p:utica i ^argi de -i-c1unt.a:*t Ace: criccepii -:-iiscari,e ir care :: ie ni:ri,' Rzcuper;
  23. 23. - Fgnlru a ob{ine amplitudini ,normale de miqcare se uiilizeazd unele tehnici de relaxare dintre care a,mintim : '* Itt'uersarea lentd a migcdrii-thrc-relaxeaedr ; boLnav,-rl dezvoltl ac- tiv miqcarea pina 1a p,r-rnctul iinrita. Pentru a depdsi acest punct ;;i; ;;-cesar sA se realizeze inhibitia rniqcdrii in grupui antagonist Ei facilitarea ei in grupui muscular a'gonist. se pr.ocedeaza lstfel ; c"ontracfia izotonicd a grup'ttiui muscular antagonist este urrl'ati de contracfia izometricd in scurtare a grupul'ui sgonist si apoi contracfia izotonici a agonistului in cea nrai mare amplitudine posibili. *. cuttrac{ie rela.xcu"e: daca nu este ;:osibila misc;rrea activa in grupul lttu,ccu'lar agonist, folosim aceastd tehnicd pentru a relaxa gr:upul ,r.r.".".r- lar antagonist facilitiird astfel activit.atea agonistului. _ Seg'mentul este nlobilizat pasi.v in schema'de miscare agonista pina la limitele extre:ne, bolnavul con.tractin,d a,ctiv izotonicl imr:otiivo urr.f .o_ zisten{e gru}:ul mus'cular antagonist. se cere bolnar-rrlui sa se relaxeze si s'e mobilizeaza 'din nou pasiv, in sensul activitdtii agonistului pi"a io-""pungl unde miEcarea esie iimitatd. Este o tehnici folosita in rbcuperarea amplitudinilor arti,culare nomale. lin'e-t^ela:teazA : e's+e o tehnicl fclosita in reculrerarea segrrre,irtelor d,ureroase. Bclnar,'ul contractd izomeiric rnugchiul ogu.rirt, u" relaxeazi si apoi efectue'azd o contra'cfie izotonici a aceh-riaqi muf,chi pinii la uinit.r ir1- pusd de drrl'cre. hletoda Ktzott p^l Voss Margareth Knoft Ei Dorothy voss au aprofundat tehnica l<inetotera- peuti,cd imaginata de Kabat Ei au extins,o la trata,mentul unei gane mai Iargi de afec{ir-rni neurologice soldate cu dezordini ale activita{ii motorii voluntare. Aceastd rnetodd cle -kiletoterapie uiilizeazi nrai r:nrlt stirnrrlarea pro- prioc-epliei Ei incearcd sd focalizeze contracfiile musculare de tip sGili"Miqcdrile se executd activ pe diagonali suu i.t spirald pornind oe ta pozllj" in oare muqchiul de facilitat este in intindere maxirne Ei ajunge in poziiie de maximi scurtare (ea qi in metoda l{abat). Re c uper a r e a n e r Lr o - nloto r. i e pr in b i o J e e clbrt cl ; Atit cercetlrile 'de,netrrofiziologie cit gi cercetarile inod.erne compor- tamentale qi-au concentrat ,niurt atenlia asuprri porsil:ilitafilor de folosire a feedback-ului senzoriat in ini{ierea activiti:{ii motorii eiementare .si per- formarea cons'ecutivd a migc.irilor complexe coordonate lcirmin-t'oob,Harris 1971, Kukulka 1975, Basmajian Ei attrii). Experi,mentele clasice de denerv:rre ri unui membrr_r aduc dovezi de necontestat in ceea ce privegte fepiul ci stinrriiji motori depind de afe_ rentafia s,enzitivo-senzoriali. La mairnufele la care s-au seclionat riddci- nile posterioare cu intrerui:erea afenenia{iei provenite din rlembrul su- prerior, comportamentul m,otor este a'celagi ca gi cind membrcrl respectiv ar fi compl'et par'alizat. De fapt, tulburdrile funciionatre *".i"Ou." denervirii 'senzitive 'dep5'$es,c cu muit tulburdrile motorii realizate de leziunea ariei rnotorii corticale. Exista dotid explicrfii posibile p*"ti-t"fltr-rl ci in ciuda lr i il oi 4J
  24. 24. ,c I il irl: j rii u,nei 'aferenfe intacte spre mu$chii din extremitatea afectate aceasta este rlasca Er nu po'ate fi utilizata de animal pentr,u nici o activitate : . 1). se'cfiunea ra'ddcinilor posterioare pro'oacd o ,,disfacilitare(( ma-sivd..Adic5, i^n lipsa infl'uxul,ui receptorilor pentru i",tiiraur. din nisschii rnembrului a,f,e'ctat, motoneuronii,ce i.nerveazd aceqti -usohid".il';il;;deprirna{i in ceea ce privegte excitabilita-tea incit .int irr".p,ubili si reaJlio-neze la salvele de impulsuri ce vin pe cdile motoriicent.;I": 2) Datorita faptului cA enimairtl este privat Oe aprecierea kinestezicd exactd asup-ra pozi{iei membrului afectat,'el nu ,ute ?uoauroentul pentru a genera salve de irnpulsuri descend,ente potrivite pentru a stabiiiza rnem_ brul in atitudini fixe sau pentru a declansa migciri ioluntare. t Nu putem stabiti incd daca una sau alta din expticiqii este cea co- rectd. Se pare ca participa ambele. Concluzia indiscutatild este cI stim,ulul motor toni'c postural .;i cel fazic sint defectivi in lipsa aferenlelor senzi_ tivo-senzoriale. _..T1bes,ul dorsal,.fec{iune in car,e se poate interpreta problema rniE- cirii defective in termenii biofeedb,ack-ului kinestezic afectat, rezulta,tul lezi,r:ni'1or ce afecteaza conidurcerea informaliei in caiie columnei dorsale are drept consecinla r,educerea coordondrii miscarilor voluniore. o s,erie de observalii clinice duc la concluzia cd leziunea Ia orirce ni,vei a cailor senzi- tive ce conduc informa{iite tactire si kinestezi"u, ,pout. p.oar,"" tul,buriri ale motricitatii. de la forr-ne lnirrore pina In ataxie. se po,ate conchi,de deci cii stabilitatea posturald, miqcirile voluntare normale depind de acuratefea feed,bacli-uluiienzitiv. chiar un indivi'd intact din punct de vedere neurologic poate prezenta felonSene^ de mig'c*re pato,logica prin introspeclie, evocifiJ iituatii in care a. forlat foarte muit perfonmanle motorii sau a iost supus unor eforturi fiz_lce ce au dus La oboseald musculard excesivd. . il l"o.a obisnuit. interpretam anumite senza[ii ce provin din extre- mitd{i, {ildeminare, stingdcie, parestezii) ca oboseald musculard. Aceste senzafii distorsionate pot {i responsabile pentru iipsa de cooordonare (d" ;;;tremuratr.rril,e fac imposibild men{inerea unei pozitii fixe sau efectuarea unei miqciri line intre doua amplitudini extreme). Datoritd asernandrii intre a'ccste conditii qi si,mptomele din anumite tr-rlburdri ale activit{fii neurom,usculare, este 'indreptdtitd pdrerea cd o parte din ele sint rezultatul feedback-ul,ui kinestezlc distorsionat. Aceste distorsiuni pot rezulta din leziuni ale SNC care afecteaza iie ooii ru""pt"".u sau 'oare afecteaza meoanismele ce'c,ontroleazi sensibilitatea rece'piorilctr kinestezici. ale stimularii pe- gi nu a activitalii stabileasca (rezultate c brului. Pe:: r.e{e bolnar iorie. ReeC bileascd o : gi senzaliilr pczifia arti lului tactil por{iunea bra{ului. Rezult. liie bolnar- r'rigcarea sr l.-eut in ccr Feedce tea nruscuf permit inv motorie. I feedback.-;. De fap utilizabila ! metode stil portamenta unor tehniq cirora se p gamd larg; 'cardiac. Biofee'( Santa ifon acestei soci special in o Tema r aniior 1960 ziologice in pozitive elt asupra acti nivelul res: ierii,fie in : Implic: in schimb i neuro-moio inca de zgomotului fost u,tilizar cularS in m 14arina folosirii inJ in recupera diferite afer In acest context. este posibil ca efecteLe favorabile riferice sd fie, in parte, reiultatul facilitirii senzoriaG motorii propriu-zise. .Masajul Ei manip;r-ridrile pasive pot fi eficiente prin creqterea infor- nratiei s'enzitive de la membrul afectit. Suplirnentul de sti;iii "diti.*ride la'piele, mugchi gi-alli r,eceptori kinestezici poate sd rra.""."a i";,u"'6i-litatea cd membnui afectat sd fie utilizat rnai tine prin o mai bund con- stientizare a- pozi{iei sale in spa{iu si a activjtatii lui. Kinetotenapia pasiv6 Poqle cgntri,bui, de asem,enea, Ia men{inerea sensrbilitd{ii normal; ; ;;p-torilor de intindere (prin prezervarea eiasticita{ii normale a fibrelor intra- fuzale p€ care sint conectali recepto,rii la intinder,el lilr"* a:utd bolnavul si ?6 f- I i I
  25. 25. stabile'asc6 noi mo'dalitati de corelare intre tipuriie de sensibilitate tactila (rezultate din stimularile rnecanice $i tern-]ice) qi diferitele pozitii ,ale menr- brului. Pentru.inaximalizarea acestlli efect, kinetoterapeutul trebuie sir in- vele bolnavul ca in tirnpul migc5rii s5 urmirea,scir viznal perfonnan{a mo- icrie. Reeducarea neuro-mo'torie poate fi realizata aiutind bolnavul sa sta- bileascd o noud rel,alie intre pozilia qi miqcare,a seglrentari pe de o parte 9i senza{iile reziduale tarctile si lrinestezice, pe de alta parte. De exemplu : pczilia articulafiei cotuiui p'oate fi strict monitoriz,ata in termenii contro- luiui tactil qi senzaliilor termice care vin Cin .ariile cutanate ce acoperd porliunea distaia a bicepsului qi partea proxirn.ala ai flerorilor ante- bratr tlui. Rezultaiul reeduc:frii tnotorii depinde in mare mAsurii de posibilitA- liie bolnavului de a se concel-rtra astipra senzaliilor cferite de pozitia qi miqcarea s'egr-n'entulni afe,ctat, senzatii suplimentare. oferite de kinetotera- peut in cornpensalie pentru senzaliile normale pier.dute 'p'rin boaid. free'dback-ul electromiografic al semnalelor electrice ce traduc activita- te'a musculari, monitorizate vizual pe osailoscop sau au'ditiv prin difuzor. permit invdtarea controlului voluntar, chiar la nivel ultrafin de unitate motorie. Basmaiian a intro,dus tehnica de automonltorizare utilizrinC fecdblck-ui re,prezentet dc activitltee rriotorie I bolrravtiLrri. De fapt, biofeedback-ul este considerat astazi ca o tehnic[ gtiinlifica u,tilizabila in re'cr:perarea funclionald. Conceptele fundamentale ale ac'estei rnetode stimuleazd treLce,rea la i,rn nou gen de r-nedicini __ nedicina com- portamentali. Reeducarea comportam,entala pune accentul pe utilizarea unor tehnici comportamentale (printre care -ci biofeedback-ul) cu ajutorui cdrora se pot influenla favorabil modificariie comportament'ale ce includ o garna larga de periurbari. de la obezi,tate pind Ia tulburArile de ritll cardiac. Biofeedback-u'l ca tehnica terapeuti'c[ a apdrut in anul ]9ii9 cind la Santa Ulonica a luat fiinlA ,,Biofeedback Research So,ciety'(. Cercetatorii acestei scciet5li au ini[iat studierea mecanisrnelor feedback biologice, in special in psihoterapie. Tema cornuni de ,cercetare derivd din demonstrafiile facute in iurul aniicrr 1960 asupra capacitdfii ulrlane de a modifica voluntar ;rctivitdii fi- ziologice incoirqtiente. cu condilia ca acestea si fie monitorizate prin dis- pozitive electronice de diagnostic. Prin concentrarea vcinlei subie,ctului asllpra activitAtii fiziologice urmdri'te, semnalele electronice care indi,cd nivelul respectivei activitAli pot fi modificate voluntar fie in sensul cres- terii,fie in sensul descreqterii 1or. implicatiiie practice in recupea:are sint lirnitate pentru EllG si EKG, in schimb eJ.ectromiografia gi-a cigtigat un loc de frunte in recup,erarea neltro-nrotorie. irrca .de la inceputr-rrile electromicgrafiei, urrnbrirea de ca,fre bolnav a zgomotului generat de potenfialele de unitate motorie dezvolt,ate activ, ir fost utiiizati de explorationiqti pentru gradarea for{ei de contraclie mus- cuJard in muschi,ul erplorat. Marinacci gi Horande au fScut scurte m,entiuni despre posibilitatea folosirii infornratiei sonore ce refiecta fidet activitatea neuro-muscularA in re,cuperarea diferitelor deficite motorii. Ei au observat ,c5. bolnavii cu diferite afectiuni nerlro-lrotorii care ar: fost sr-rpugi in repetate rinduri la 27
  26. 26. explorari elecirorniografice, all r:ecllperat mai rapid forfa de contra,c{ie tlusclllara dificitarS, comparativ cu bolnavii la caie aceste explor5ri s-ar-r efectuat o singura dat6. Basn'iajian si colaboratorii sai au ciezvoltat rnult cercetarea nrecanis- rnelor de acliune ale feedbacli-ului electromiografic gi au conceput o se- rie de aparate ce permit lxezentareri perfornrinlelor notorii intr-o ma- nieri accesibilS inlelegerii bolnavului. Cu un aparat de coustructie proprie aur r.rrrnirlit evolulia recuperirii neuro'motorii la bolnavi ce prezenlau deficite nrotorii de o,rigine peiiferici ft de natr-rri centrrrla. in leziunile nervilcr periferici, clin ir-rorlentr-rl in cli-e procesul cle re- inervare este atrtor.sat si muschii afectati ating vaLoarea cloi, utilizarea auto- antrett:rmentr-riui cu aparatul ,,Biotenscontrol'( aduce lrvantaie consijera- bile prin scurta.rea timl:ului necesar recuperarii unei forfe de contrac{ie trrusculara de valoare trei si perniite institi.iirea precoce a progralneior de kinetoterapie fttnclional5. Deoarece ai:ariitul nn perntite exersarea ltilA :r ttluschilor cu t'aioare rn,ai mici decit doi, nr-i putem aduce infonr-ia{ii des- pre pcsibiliterlile de reeducare ntr-rscul:rrir in stadiile 0-I. Un alt dorreniu al recttperirli neuro-rlotorii in care ain r-rtilizat r:u sllcces acest aparat il constituie recuperareil extensiei aci.ive a pr-unnuiui 5i dqqetelor in he;lipareza spasticir de r.tiologie vascullr5 cerebrala. Rezr,rl- tatele obtinute din cercetarea efectului aritoantrenatnentnlili biofeedback- FIMG in recr.lilerarea fortei de extensie a p..rnrnului liL bolnavii hemipare- lici sp.rstici care ditpir sase lLrni de la accidentul vascular cerebral au ied.l- bindit o for!;it de contracfie suficientd. pentnr a lnenline activ pozitia de extensie a pumuttltti indr-rsir pasir', evidentiaza o serie de aspecte intere- sanle. - Astfel, in ciud:r fapiului ca spasticitatea antagonistilr.ir flexori nu a fost influenfata semnificativ, arnplitudinea extensiei actirre a pumnului a crescut mult n-r'ai mult falir de creqterile obfinute prin rnijlo,acele clasice. Acest lucru se explica nut-nai prin creqteretr forfei de contraclie voluntard a extensorilor deoarece nu s*au folosit nici un fel de rnijloace'de reducere a spasticitS{ii fiexorilor. Perforrnarea testului func{ional (prinderea si }isarea unei mingi de tenis) se datoreazd in prirnul rlnd reducerii sinergiei exagerate de extensie a prrmnului qi fiexia degeteior. Deci s-a oblinr-rt un control superior al activitalilor motorii distale. $i in ceea ce priveste forfa cJe contracfie voluntara a extensorilor pumnului gi degetelor se observi cd toli boinavii au cistigat un plus de for!5 de contracfie r,oluntard. -aloaree functioriata r t'resterj i fol.iei cle contrr(.tie a extensorilor pumnului si degetelor nu poate fr discr-rtata .Jeclt in core'latie strinsS cu reducerea slnsticitatii flexorilor. Fara a cor.:.stitui o reg,,il5 generala., auto- antrenatnentul prin biofeedback EI.IG irsociat cu stim,r-itaiea eieciricd a extensorilor pumnilh-ti gi degetelor are ca lezultat ledncerea spasticitalii flexorilor. AceastA reducere a spastirltSlii este de cele mai multe ori limi- tata ca durat5. dar permite institi-iirea uncr programe de kinetoterapie ce pot prelungi durar:l recr-rcerii -rpasticititii si l;ermit exersarea rlnor :itiscAri funclionlrle. ao TERAPIA NEURO..} In c:.:.i' rlotorie. :e l'ea n€Liir-,- kinetoter-,; autoserv:re Prlnc:r prisirra '.ir: r- tuati de i:i vului) ; - l-t'' rirsl:undi -_. a) re:: servirii si . aieasA in f'* b)'ab:r c) an:: - erp citul motcr -+.-; - :ii,- EVALUARLI Datori;. sistemului : iionale pe ; ir-ri rnotor g in cazu lrolului n:o: ..lor senzitir-
  27. 27. TERAPIA OCUPATIONALA IN RECUPERAREA NEURO.MOTORIE In cadrul programului complex pe car'e it implica recuperarea neuro- motorie, terapiei ocr,rpafionale ii revine sarcina de ,a perfecfiona coordona- rea neuro-muscularti, de a ,,netezi(( mi_scirile voluntlre recirytigate prin kinetoterapie si de a le ingloba in activitati gestuale r-rtile bolnivului i1 autoservire sall €xersarea unei activitati sociale. Principiile de aplicar.e a terapiei ocupalionale frrisrlrl urmitoarelor asltecte practice : _- Evaluarea deficitr-rlui nenro-rnotor (evalLrare tuati de kinetoterapeut, urmirind in sp,ecial stadlul trelruie prin segrratl de cea efec- funclional a} bolna* vului) ; - programr-rl dc terapie ocupationalir r5spunda urndtoarelor deziderate : trebuie si functional si sli a) restabilirea funcliei neuro-motolii in raport cu necesitdfile auto- servirii si- a ex€.r'serii meseriei {aceeaqi ca inaintea imbolndvirii s,au alta, aleasi in func{ie de capaeitatea fr_rnclionald restanta) ; b)'abordarea terapeutica a disfr-rncfiilor senzitivo-motorii ; c) antrenamentul ritilizdrii ortezelor in activitate gmtua.l6 zilnicA ; - explorarea prevocalional5 a bolnavuh-ri in raport strins cu defi- citul motor restant ; - stabilirea progratntrlr-ri de activitate zilnicA la dorniciliLrl bolnevr-rluj. EVALUAREA DEFICITULUT NEURO.MOTOR Datorita marii virriabiliteli a deficitelor mo'torii ce apar in afecfir-rnile sistemului nervos, er"aluarea ,corectS se ,-a axa gi in cazul terapiei ocurla- lionale pe particularitilile fundamentale caracteristice afectdrii neuronu- lui motor periferic sau a neuronului motor central. in cazul leziunilor neurologice centrale care induc arterir-i ale con- trolului motor concomitent cu tulbr:r5ri de intensirtate variabild a func{i- tlor senzitivo-senzoriale 9i perceptuale, evaluarea trebuie si stabileascd in 29
  28. 28. ce mdsurd deficitul motor se interfereazd cu interesare,a func[iitor de inte- grare. strudiul acestor.observa{ii va perrni,te stabilirea prograrrului c,or,ect de terapie- ocupalionaia Fisa test folosita de Institutul de recuperare medicala New-york este foarte complexa gi poaie servi drept modet ,celor ,care ao"u.o ,a "uo"a--"oserios problema recriperarii neuro-motorii utilizind ralional terapiE oi"pi- !ionali. o prirna parte a fisei tbst se a,dneseazd clatelor pers,onale ale b,olnavu- lui'qi r-rnor a,specte generale Legate de starea rui senzitivo-motorie. Nume Diagnostic Ocupa!ia Da,ta . Pl'enume comp,le,t morf of,unc{ional Virsta Adresa Sinerr Nr. figei Ferforrmanla rno.torie funcfiona,ld : Stalca scnsi,bilitatii s.up*'li.ci,alc ;i pr.o.[uncle : Starr.a f uncliilor. de perceptie : Starea Iunc!iilor dc intcgrale : Pr-og.rarnurl rec,omandat : - irnediat 1 - in viitor In conrtintra,re ,se urmd,re.lte aprecierea cit mai exactd a stdrii fizice a bolnavq.rlui (dln pun. t de vedere neuro-motor) Dreapta FurTc$ia n'totorie Stinga Data Spasti- citate X{obil. artic. N{i$oare activd Spasti- citate MobiI artiic. ,Migcare activd ---I. Stabilitate trunchi Pozitie agezat Echilibru II. Mobilizare artic. pasivd/spasticitate Subluxa{ii 30 Edeme
  29. 29. III. Migcare activd A. Mobilizarea izolatd a scapulei ; - ridicare - retraetie * protraclie For!5. B. Migcdri actirre Amp1. globale Ampl. Fortd. Sinergii I. Nu are migcdri voluntare 2. Sinergi.i/corrponente ce apar 3. Sinergii/comp. ce ini{iazd sinergia de flexie $i de extensie. Flexie ; antepulsia retropulsia abductia Sinerfii. hiperextensia Rota{ia ext, flexie cot supinatie Extensie : adductielrot. int. extensie cot pronatie 4. Miqcdri' mlna la ce se inderpdrteazd de sinergii; gurd rnina 15 umarlll de aeeeapi parte mina ia umdrul opus pronatie, supinatie Q1
  30. 30. mina la spate independen!d fa{d de sinergii migcdri active izolate C. Migcare izolatd a pumnului imposibild flexie extensie stabili'zare D. NliEcdri ale miinii, imposibile flexie semivoluntard giobal5 a degetelor flexie r.oluntard g1oba15 prehensiune laterald - extensie voluntard globaiS a degetelor prehensiune de finele E. Forta prehensiunij globald laterald palmard Evaluarea sensibilitSlii qi funcliilor de percep{ie Dreapto Dota Sttnga IV. Integrarea senzitivo-motorie A. Esteziometrie R. Stereognozie (0-6) nasture, creion, ac de siguran!6, mon,edd, burete, cheie 2t 3 - Cqiet dt
  31. 31. C. Perceptie tactild (0-10) cerc, triunghi, pdtrat, romb, semicerc, oval, stea, dreptunghi, c|uce, hexagon D. Sensibilitatea kinestezicd grosierd (0-6) umdr/abd/add Cot flexiext prona!ie/supina{ie Sensibilitatea kinestezicd find : (0-4) pumn flex/ext E. Dubld stlmulare simultand; l. mina stg. qi dr. (0-t-Z) 2. rrtina stg. fatd dr. 3. fa{d stg. fald dr. 4. mina stg. fatd stg. 5. mind dr. fatd stg. 6. mind dr. fatd dr. V. Perceplia vizuald {. $emianopsie,corlpe,nsaltd/neoompensatd B. Acuitate vizualE C. Coordonare motorie ,oeru,lard ventioald,,orizontald, diag,onaLd D. Fund de ochi VI. Orientare spa{iald qi recunoagterea schemei corporale. A. Discriminare stin_gd-dreapta (scor 0-l_2)1. atinge piciorul drept 2. atinge ochiul sting 3. este obrazul dr. sau stg. 4. este bratul dr. sau stg, 5. atinge ochiul dr. Si piciorul stg. 6. atinge bratul stg. gi-piciorul di. 7. atinge mina mea dr.- B. atinge mina mea dr. Si bratul sts. 9. atinge mina mea stg. ' * 10. atinge bratul meu drept gi mina stg. lJ. Asamblarea unei figUri din componente disparate C. Fraxiiie tridimensionale Benton 3 - caiet documentar - Recuperarea n€uro-motoirie prin miJloace fizico-khetlce - cd" 860 ea
  32. 32. VU. Studiul comportamentului 1. orientarea in timp $i spatiu 2. poten{ial de invdtar-e - :J. concentrarea atentiei 4. capacitatea de autocorectare 5. memorie anterogradd si retro.qracld 6. impulsivitate L.. datele obtinute din aceastA evaruare se vor rsocia inforrna{iiie pri_vind ,starea ar"ticulatiilor (bilanlui articular pasiv; ,;i f;;i; de contractiernuscul.arr voluntarA (testare musculara qi bi'lan{ ""ii."i".-^"tiri"^'"""-t". Programul de terapie ocupalionalir trebui"'ais"uioi"cu to{i 'rem,briiechipei de r'ec,uperare .pentru ca'prin conjugarea efo.tu.rtor sa ob[inenrmaxirr de randarnent ;i sii evitd.m unele sripripuneri-al-""ti"itati ..;;il;obosi sau plictisi bolnavul. ,. . Terapia ocupationalir urnrdreste trei rnari obiectivc:restabilirea func- liei fizice' tratarea disf'unc{iilor senzitivo-motorii ;i -*eleciionarea activitd-tilor utile in scop terapeutic gi reci,rperator. RESTABILIRFIA TUNCT,IILOR FIZICE Pentru indeplinirea aces,tr-ri obiectiv principii fundamentale, universal valabiie trebuie respe,ctate r-inrritoarele in toa,te cazuri'le de afectare ale lruscnlarA si a controhrlui volun- ner ii::i !!r t bili, sini pcsi fisn; cr_rlo. func! intoc schirr _-cuta l capab m'etrir neutn ruaril A cronol tentei navi s: sistemuh-ri nervos : ]. imbunitalirea forlei cle contraclie tar ai rniqcdrii ; 2. cresterea mobilitatii articulare qi nrenlinerea suplefei erticulatiilorseg,rnentelor afectate ; 3. imbunatdlinea rniqcdrilor manuare de fine{e, sub control vizualpermanent: 4' cresterea dexteritilii in gestualit'atea uzuali si cea profesionala ; 5. creqtere.a rezis,tenfei Ia efort. in cazul leziunilor de neuron motor periferic. ;:rimur obiectiv il re-prezintd redobindirea for{ei de contrac{ie n-r.,r"rr1*.a. s.:il",t iil"a ci mis_ carea activa este singura capabild si creasci forfa rluscui".;, ;;-;;. lisiit"icit mai precoce activiti{i in care sa fie exersatd iniqcarea a"ii"itura ;;J,-to.r-il unor montaje de scripeti sau suporturi care sa asiste miqcarea defici-tard. Pe mdsurd .e lg reclrper€aza iorla a. "o.ti.u"{ie'ior"ntara, se re-nunld progresiv la nrijloacele de asistare si se trece la activita{i adecvate noilor posibilitdli motorii are bolnavui,ui. Etapa ".,oatoa.u ,ra u,rmdri exer_ 1a19a. de activi'ta{i care sa reclame o rezistln{a va.iauiia opusi miEciriideficitare. Gradarea rezistenlei va fi supravegheata p-"T"" a nu ajunge laoboseald. oboseala rnusculara in terapii ocup:alionala o." ,"u rezultat ime_ diat perfor,marea incorecta a activitdfii qi 'dei"ur,u;io, ootrurrului prinirnpresia falsl ca nu poate realiza activitatea o"..r,t".' -- -* - ,. Pentru menfinerea sau recuperarea unor amplitudini ar,ticula'e func- {ionaie se vor exersa activitdli in .are articul,a{ii,le vizale sd fie cit maiamplu mobiliza'te, pe cit posibil in am'plitudini extrem;. f;;;;";iil^i; 34 i.i li'
  33. 33. care limitarea arti'cul'ard este definitivd sau instabilitatea ei creeazi pro-bleme in performfl"-" -yl"r ";ii;i.;ii .gestuale, se inoearcd ortezar€a siexersarea activitAfitor cu orteza respectiva. In leziunire sistemului nervos centrar ne afram in fa{a unui deficitneuro-motor comprex, care asociazd perturbari aie ton"surui muscular,coordondrii migcdrii, afectarea sensftitiialii si a senzoriului. Pent'u acesti bornavi, o'biectivur major.ar_ terapi,ei ocupafionare tre-buie sa il constituie dezvoitare," *r"i-a iosiuila a]'rniliiior ae integrareprin creq t e*ea vol umului de infor*"iii *iriti;;ir;;;;lijr" - o,ritori zarein ,aga manieri incit rdspuns"r "r,ot"r^.a fie cit ;-"i";."";i. La a,ceqti bor_navi evitSm de r'a inceput activitSti ce reclamd forta ,de contrac{iemare pentru a nu accentua dezordinei t"""."i"i',i"*Jffi. se va insistape migcdri 'libere, far6.incancare, efectuut" in-"ii*-1;;;'pe mdsurd cecontrolul motor si coorrdonarea activitatii -".,."i"r" ,"'i-n,rrrdtdfegte, setrece progresiv la dezvoltarea-i";t"i gi ie"istentei muscurare. Tulb,urdriie senzoriare ce-se intilnesc frecvent in reziunile sistemuruinervos central (afectarea vederii, a praxiiior, ;'.;i;#;i corporale etc.)constituie obstacore serioase in absiai,urarea_activitdtilor cotidiene, chiardintre ceie mai oi*pJg:..R"i""eq""*rolnavului " "^", ""iivitdfi elemen-tare 'curn sint : activitaf'e^de. transter-fin.":tr.id i"t i"]otoliu etc.), mo_bitizarea fotoriurui rurant, i'b.icarla, J"tiirtaFiegi;; ;; i;."" personard. ;',lH?TIiL:",1;l.J:,"' ocupalionir;,-;;i;i;;ili;;;,ll ',,Bn"o.i-chiar im- Selercfion'area activitalilor din aadrul -progrramului de terapie ocupa_fionald trebuie sa {ind seama a* *"--Jiouoerl o8.ra u.p["t.1* care este pond'erea pe ,care o are afectarea sistemu,rui efector (mus_culo-articr.rlar) in generar,ea cleficitului iu".iio"ui; - c9r9 este pop/erea afect6rii activiia{ii nervoasenerarea deficitului f'Uncfional. superioare,in ge- - Pentru a d,etermina ponderea celor func{i,onal este util sa urma.im ;;";Gintocmi programul de activitate. Aprecieri asupra sistem,ului efector : . . - mobilitate generala : unilateral. sclumbarea condi{iilor de baza : - analiza rniscdrii Ia nivelur articulafiei interesate ; migcarea se exe_cutd in amplitu'dine completd ."" i".t*ptrertd, mus,curatura inter,esa;ti estecaparbili sd d'ezvor,te o cont'acti" ir;;;"i;,i;":i;#i",:d, Excentricd ), izo_mretricd, existd sau nll 0 coo.donar,e intre,3gonigti-antagonis-ti, sineqgiEti qi il?T*figil J-i,i?i"tizeazd sa' ".' .tutiutitea' articulirJ i''timp;f ;id- Apreci,eri asupra activi,ti{ii nervoase superioare : doud componente ale deficitului schemd simplificatd inainte de a biiateral recipr.oc, adaptare la nivelul .coeficientului intelectual, virsta m,entald- r'vsrlll aoerlclenturur interectual,.virsta m,entala in raport cu virstacronologicd, ,capacitatea de concentru"u ql d. il";i;;;;* "'^' *:*pl"le ta nevoite psihologice gi ,la defi,citete detente, ori'entarea 6*;;;""'-*p;rj;i;';i;=",n"&;H:f'J:i.#,:r iiii?tj1:, :*: ,u,,i*,,.if fk;*;$i:i:*:'ffi ffi ll"::'Tiiffi ;#"i"li'l,l"iliriii: ; il L sau 9e izoTeazl qi es'te refractar la orice rcolaborare. 35
  34. 34. E -ALUAIIEA PREVO'CATIONALA in recuperarea afe,c{iunilor neurologice in general gi a celor de tip central, in spsrsiill, ne izbim frecvent de sitr-rafii in care leziunea este de- finitiva gi in ciuda oricirui efort tera,peutic sau recuperator se instaleaz5 un deficit funclional de gravitate v,ariabilA care nu poate fi infh-ren{a,t. in cele mai multe din cazuri, bolnavii nu vor mai putea exercita profesiunile pe care le-au invalat qi practi,cat inainte de irnbolnAvire. Terapiei ocupa- li'onale ii revine sar,cina de a apr'ecia ir,rdi,cios capacitalile motorii'restante qi in funclie de ele sd reorienteze profesional bolnavul spre activitA{i ac- cesibile. Problema aceasta 'este foarte complexii, are implica{ii socia}e se- rioase qi iraplicd o mare responsabilitate. Etapele p.e care trebuie sd le parcurga bolnavul in vederea reprofesio- naiizarii pot fi rezumate, in tnrre lrstfel : - evaluaren compl,etA a activititii nelrro-motorii in corel.ati,e strinsd cu solicitArile impuse de noua profeslune ; - alegerea ,celor mui eficiente mijioace ajutatoare iant, atrtomobil adaptat etc.) ;i antr,enarea funclionaia ficiaie create ; - asigurarea condi!iilor optinre de conrunicsrc cu (orteze, fotoliu ru- in condifiile arti- cei din iur. oR' n-ius, ii110t lrart: ^:--^>llrc ann - asist pozii l rare; efecl reall; nogt! ORTEJ i l. trare: genu: lTlent. baza r ;oldr"ri orizoi: il realiz. pe 1i::. STABILIREA PROGRAMULUI DE ACI]IVITATE LA DOMICIL,IUL BOLNAVULUI Este evident cir ori,cit de l,uneA ar fi spitalizareil. in cazurile neurolo- gi,ce ce reclarni r,e'cuperare funclionald, a,ceastei perioada este insuficientir pentru oblinerea m,aximului de ci;tlg functional. Programul de recuperare neuro-rnotorie amorsat in spital si urmat o perioarda cle timp, vri trebr_ri con- tinuat ia don,iciliu. lMembrilor familiei bolnavului le revine sarcina de a continr:a asistarea mig'carilor deficitare, intretinerea cistigr-irilor furx{io- nale o'blinute in spital. in acest scop, instr,uirea meir-rbriloi familiei este o sarcini ,obligatorie atit a kinetotera,per,itului 'cit r-nai ales a specialistului in terapie ocupalionali. Acersta va stabili programul de activitate zilnicd e bolnrvului si prin reevaluAri periodice va aduce rrodificdri,le ce se impun in funcfie de pro- gresele pe care le-a inregistrat bolnavul.
  35. 35. ORTEZAREA lN RBCUPETTAREA NEURO-MOTORIE Orteza este un instrument ataqat corpului in scopul de a substitui forla mus,cularii pierduti, a asista activitatea muschiior slabi, n poziliona sau imobiliza un seglrlent sar,r pentru a corecta ,o diformitate. clasic, ortezele se clasifica in doud categorii : statice ;i dinamice. ortezele statice nu au p5rfi mobile pe cind cele dinamice au. h4iqcarea in cazuL ortezelor dinan-rice poate fi provocati p,rin diferite sisteme : benzi elastice, scripefi, electric etc. Aceeasi ortezd poate avea concomiient n-rai nrulle utilitali : de ex. orteza dinamici de rnini poate asista prehensiunea dar in arcelasi timp pozilioneazd policel,e paraiizat in pozilie funclionalA prevenind inst:rl;rrea redorii articulare. ortezarea reprezinta un miiioc terapeutic extrell de uiil in rec,upe- rarea funclionala a deficienlilor neuro-rnotorii. 1n scop profilactic, orteza- rea previne ins'talarea atitudiniior vicioase. in scop recup,erator permite efectuarea un,or migcari care in li,psa acestui sr-rport ar fi irnposlnit ae real izat. Aplicarea corectA a unei orteze reclarnA un inalt profesionaiisnr 9i clr- noqtinfe solide de anatomie qi biornecanicd. ORTEZARLA. MEMBRULUI INFERIOR in ortezarel membrului inferior prirr:r grija trebnie si o constituie pas- tr"area relaliilor noruale statice si dinarniie dintre articuialiile soldmlui, genunchiuhti. qleznei si articr-riafia subastrugalia,n.r. ir"r ,.r.roJ non'nal alinia- trrEntttl articulatiilor membrelor inferioare 'este re:rliznt atunci cind la o baza de spriji:r cle J-10 centirretri clistlrntiL intre rnlrleolele interne, exele goldului, genunchiului gi gleznei se proiecteaza in pl,an fronti,rl, pe o linie orizontaiA perpendicul:rra pe axul rnediosagitaL al corpului. in plan transversal, aliniarnentul segm'entelor t-nembrului inferior este realizat ln asa fel incit axele solcluriior gi genunchilor sint perpendiculare pe linia rledianir (in ortosta,tisr.r-r cu depdrtare de b-l0 crl intre maleolele ,7(
  36. 36. interne) pe cind laxla gle?nei este'rotati extern cu 20-s0 de grade fali de axa genunchiului. Astfel axa genq.rnchiului serveqte ca linie dJ referintd in plan transvers pentru ali,niaimentul. componentelor orto,tice. Materialele din care se, confecfio'neazd ortezele pentru ferior sin't : ,o!eJ., pLastic etc. Cel mai frecvent se fo[osesc scdrilel,e ce se ataqeazd fie tofului fie Ia un suslindtor plantar introdus in pantoi. Sc6rila soli,di este rigidd ;i se ataqeaz6 fix la tocul pantofului. Un alt tip de scdri!5 po,ate fi transferat de la un pantof la al,tui. Arti,culatia gl,eznei este asistatd de un sistem rn,e,canic care limiteazd rnobilltatea gleznei qi are o acliune de ,control a flexiei plantare qi dorsi- figxie,i piciorului prevenind ,contracturile muscula.e pe cl" o parte gi am- plitudinile an'ormatre de rniqcare la nivelul gleznei, pe de alid pirte. Aceas't5 ortezb este utilizatd in scopul influenldrii controlului activ al articul,aliei supraiacente. De ex. blo,car'ea flexiei plantare va induce flexia genunchiu- 191- !i -invers, blocare,a dorsiflexiei pici,orului va induce exteniia genun- chiului. atteza cu arc folositi pentru asjstar,ea dorsiflexiei pr,antare este p,er- misb numai in cazurile in care avem o flexie piantard activi in amplitr-r- dine normalS 9i- dorsifiexia este iposibild (adica articr-ilatia este lirberi) dar f,orla muschilor lojei antero-externe ,a gambei este scezuie. De multe ori, in cursul programului de recuperare lfelrro-notorie, he lovim de insuficienta blocar'e in extensie a articulaliei genunchiutui. Chiar 'dacd muEchii stabilizatori ai soldului au valori funclionale, recuperarea mersul'ui este intirziatd de instabilitatea genunchiuiui. c)rteza care este ca-pabiiS si menlind genun,chiul in extensie este foarte sirlrrpti si permite rellrarea mersului cit mai precoce. Existd qi alte tipuri de orteze pentru genunchi, mai sofisti,cate. care asigurS corectarea instabilita{ii laterale a genunchi'ului sau asist6 extensia activd a genunchiului concornitent cu blocarea lui in ,extensie. Pentru articulalia Eoldului care are miqcari libere in pran sagitai, se ildicd bandra pelvind pe care o lolosim in spe,cial pentru a ContnolJ miq'cd- rile de addu,clie*abdtrclie qi notafie internd-externd. Limitanea extensi'ei soldului prin blocaj posterior este folositi in scopul substituirii activitilii flexorilor soldului. Pe lingd aceste tipuri de orteze, modele vechi, in ultimul timp s-au imaginart, o serie de orteze din material.e plasti'ce terrnomodelabile, mai u$oare si mai convenabile din punct de vedere estetic. Cele mai o'biqnuite sint urmdtoarel,e : A. Or'teza posterioard glezni*pi,cior. Apli'carea acestei 'orteze trebuie s5 respecte urmi.toarele indicalii : - defi'cit d'e fortd mus'oulari variabii, incl.usiv paralizia dorsiflexori- plantari cu ,con'dilia exist'enlei unei forfe de contractie de valoare z- muEchilor flexori plianrtari ; - asigurarea stabilitalii me'diolaterale a picior,ului in timpul ortosta- tisrnului ; - plasarea tn totalitate a plan'tei senfa unui var sau valg accentuaf) ; - dorsiflexia pasivd a piciorului ag membrul in- la'tocul pan- ior 3a ree nai-t buir pla: a]lr1 ac{i ort€ pa$ pres tajo glez tisn: cien plan rota! pe fa Orte. 1 ptuni sI lnr ( I tnedir rul g pe sol in timpul ortostatismului (ab- la 90 de grade; f tt
  37. 37. spasticiiate absentd, sau in cel mai riu caz moderati ; c-ontrol motor voluntar qi stabilitate bun5 a genunehiului ; for{E muscr.rlari suficientd a stabilizatorilor qoldu'lui ; edem absent sau nesemnificativ. lnavul care utilizeazd un asemenea tip de ortez| ciqtigd menline- mativ 5 centimebri sub capul peroneului. uportul metatarsian este deosebit de important qtiind c5..punctul de e al asistdrii dorsiflexiei plantare il reprezintd tepminafia distaif a . Din acest considerent, partea distaid a ortezei nu trebuie si de- :5 iimita de 6 mm distanta de capetele inetatarsienelor. Astfel, a'par uri inconfortabile intre planta qi incdl{irnin'tea ortopedicd (mai avan- decit inclllamintea obignui'ti). Orteza spirald gleznS-Picior' -picior de tip flasc sau cr-r spasticitate r.ll,odera,tl a antagonigtilor ; - instabilitatea n-rediala sau laterala a piciorului in timpul ortosta- dezechilibru sever nl musculaturii agoniste-antagoniste a spasticitate severi a tricepsului sural ; edeme mari ale piciorr-rlui si garnbei ; diformitate fixat6. ticatS judicios, aceastS ortezd permite controlul miqcarii in toate ile piciorul'ui : atit in plan frontal cit Ei in plan sagital Ei chiar al unea spirralS a ortezei pornind din partea mediali a plantei trece posterioard a gambei qi se terminS tra nivelul condilului tibial intern. se fixeazi cu o band5. adezivS. la nivelul treimii proximale ra gamb'ei. Orteza seni:spirali giezna-picior. icarea acestei orteze este indicatA in urmitoarele cazuri : deficit de for{5 de ,contraclie al mugchilor eversori qi dorsiflexori : c"u deviati,a piciorului in pozilie de var-equin ; spasticitatea tricepsului sural absentd sau moderatS ; instabilitate medio-latenal5 a piciorului in timpul ortostatismului traindicaliile sint,cele descrise 1a orteza spirala giezni-picior. deosebire de orteza prezentatd mai sus care pornegte din partea a piciorului qi descrie o rotalie corlpleti de 360 de grade in ju- i, orteza semispiralir porn€Ete de la marginea 1atera,15 a plantei, 3CI

×