studenti anVMG/rezidenti pneumo

1. Pleureziile
Studenți: Ștefan Săndulache
Diana Lavinia Pricope
grupa 27, seria C, MG V
Îndrumător: prof. dr. Traian Mihăescu

2.  Cele mai frecvente boli ale pleurei.
 Reprezintă atât expresia afectării pleurale per se cât şi expresia a numeroase
afecţiuni pulmonare şi extrapulmonare.
 Prevalenţa este de 320 cazuri/100.000 locuitori în ţările industrializate iar în ţările
cu incidenţă crescută a tuberculozei, pleurezia tuberculoasă reprezintă aproximativ o
treime din cazuri.
 Etiologia neoplazică şi lupică – mai frecventă la femei.
 Etiologia pancreatică şi mezoteliomul malign – mai frecvent la bărbaţi

3. Ce este pleurezia?
Revărsat lichidian în cavitatea
pleurală
EXSUDAT
TRANSSUDAT

4. Seroasa este compusă din două foiţe:
– pleura parietală
– pleura viscerală
– creează un spaţiu virtual – cavitatea pleurală este „virtuală“ (< 30 ml lichid pleural), care transmite
instantaneu variaţiile de volum ale cuştii toracice la plămân și previne colapsul alveolar
 Acoperă tot plămânul până la nivelul hilului și pătrunde la nivelul scizurilor; asigură alunecarea
între plămân şi peretele toracic.
 Vascularizaţie arterială: arterele bronşice (pleura viscerală), arterele intercostale & mamare interne
(pleura parietală)
 Rolul pleurei:
▪ participă în răspunsul organismului la agresiunile locale– infecţii, inflamaţie, tumori, particule
inhalate (azbest)
▪ participă la drenajul lichidului pleural şi a produşilor de degradare
Structura și funcția pleurei

5. 1) În funcţie de compoziţia lichidului pleural:
• exsudat
• transsudat
2) În funcţie de procesul patologic de bază:
• secundar unei afecţiuni pulmonare
• secundar unei afecţiuni extrapulmonare
3) În funcţie de evoluţie:
• acute
• cronice
4) În funcţie de localizare:
• pleurezia marii cavităţi
• pleurezii închistate: apicală, costomarginală, diafragmatică, mediastinală
Clasificarea pleureziilor

6. Mecanisme de acumulare a lichidului intrapleural
Pleură normală (revărsate pleurale transsudative sărace în proteine):
Pleură patologică (revărsate pleurale exsudative bogate în proteine):
• creşterea presiunii hidrostatice (încărcare hidrică)
• creşterea presiunii la nivelul interstiţiului pulmonar (IC stângă)
• creşterea presiunii negative intrapleurale (atelectazie)
• scăderea presiunii oncotice capilare (hipoalbuminemie, sdr. nefrotic)
• „aspirare“ de lichid din peritoneu – ascită
• creşterea permeabilităţii capilare
• scăderea capacităţii de reabsorbţie (pahipleurită)
• blocaj limfatic la nivel pleural (sechele radioterapie) sau mediastinal
• leziuni inflamatorii sau neoplazice

7. Simptome
durere toracică;
dispnee;
tuse neproductivă;
tahipnee;
tahicardie;
cianoză periferică.
Simptome ce sugerează etiologia:
• edeme + ortopnee + dispnee paroxistică
nocturnă = insuficienţă cardiacă congestivă
• transpiraţii nocturne + stări subfebrile +
hemoptizie = tuberculoză
• scădere ponderală + hemoptizie = neoplazie
• febră + expectoraţie muco-purulentă =
pneumonie

8. Triada sindromului pleuritic:
– abolirea trasmiterii vibraţiilor vocale
– matitate netă la percuţie („lemnoasă“) declivă
– abolirea sau diminuarea murmurului vezicular
 Inspecţie: atitudine antalgică, respiraţie superficială
 Diminuarea excursiilor costale sau imobilitatea
hemitoracelui
 Matitate situată decliv la percuţie
 Frecătura pleurală, suflu pleuretic (marginea
superioară)
 Egofonie (voce tremurată)
 Semne generale de gravitate: polipnee, cianoză,
tahicardie, hTA
SEMNELE POT LIPSI SAU SUNT DISCRETE:
– Pleurezii mici
– Pleurezii închistate
Examenul clinic obiectiv

9. Examenul radiologic
În poziţie postero-anterioară:
– opacitatea sinusurilor costofrenic şi
frenicovertebral dacă volumul depăşeşte
175 - 500 ml
– opacitatea este omogenă cu limita
superioară concav, ascendentă la peretele
toracic, se subţiaza cefalic, nu are
bronhogramă aerică, vasele pulmonare sunt
vizibile prin opacitate.

10. În profil:
– sinusul costodiafragmatic opac,
marginea superioară fiind concavă
– imaginea radiologică apare la
acumularea a 50-70 ml lichid pleural.
– revărsatele mici se colecteză între
plămân şi diafragm şi pot fi văzute
numai în decubit lateral.

11. În poziţia decubit dorsal:
– revărsatul pleural este vizibil radiologic dacă are cel
puţin 500 ml
– conturul diafragmatic şters
– sinusul costofrenic opacifiat
– transparenţă pulmonară redusă omogen
– opacifierea apicală în poziţia Trendelelenburg indică
revărsat pleural mobil
– în contrast cu pneumonia şi atelectazia, vasele
pulmonare se pot vizualiza prin opacitate şi absenţa
bronhogramei şi alveologramei aerice.

12. Revărsat pleural – cantitate mică de lichid

13. Revărsat pleural – cantitate medie de lichid
curba Damoiseau

14. Revărsat pleural – cantitate medie de lichid
curba Damoiseau

15. Revărsat pleural – cantitate mare de lichid

16. Revărsat pleural în scizura orizontală - profil

17. Puncţia pleurală (toracocenteză)
Scopul tehnicii:
• Confirmă revărsatul pleural
• Permite distincţia între transsudat şi exsudat
Indicaţii:
• Orice revărsatul pleural fără diagnostic cert
Contraindicaţii:
• Boli hemoragice
• Tratament anticoagulant
• Ventilaţie asistată
• Pleurezii de origine cardiacă
Complicaţii:
• pneumotorax, durere la locul puncţiei
• contaminarea lichidului pleural => transformare
în empiem pleural

18.  informăm pacientul cu privire la efectuarea tehnicii explicându-i necesitatea acesteia și tehnica
pe scurt;
 obținem consimțământul infomat al pacientului;
 localizare: pe linia axilară posterioară în spatiul VII – VIII i.c;
 așezăm pacientul pe scaun, în poziție șăzând cu fața spre spătarul scaunului sau la marginea
patului cu toracele flectat anterior și coatele sprijinite pe genunchi;
 dezinfectăm locul puncției și fixăm câmpurile sterile desupra și dedesuptul locului de puncție;
 facem o anestezie focală cu Xilină 1%;
 introducem acul în spațiul intercostal decliv decelării matității, perpendicular pe torace,
razant cu marginea superioară a coastei inferioare (pentru a evita lezarea p.v.n
intercostal);
 se recoltează 50 ml lichid în 3 seringi pentru analize de labotator și examen citologic;
 scoatem acul lent la finalul procedurii;
 se masează și se pansează steril locul puncției.
Cum se face toracocenteza?

19. În fața unui revărsat pleural trebuie să ne punem 3 întrebări:
1. Trebuie să puncţionăm revărsatul pleural?
▪ Ȋn marea majoritate a cazurilor DA
▪ DOAR DACĂ:
– revărsate pleurale minime (< 10 mm)
– insuficienţă cardiacă evidentă DOAR DACĂ:
• lichid unilateral
• absenţa cardiomegaliei
• dureri pleurale
• hipertermie
• absenţa ameliorării după tratament corect condus
2. Este un exsudat sau un transsudat?
3. Care este etiologia exsudatului?

20. Exsudat versus transsudat
In scopul diferențierii dintre exsudat și transsudat se utilizeaza criteriile Light.
Alte elemente în lichidul pleural:
• ADA (adenozin deaminaza) > 45 UI/mL în TBC, neoplazii, artrită reumatoidă
• glucoza ↓ (< 60 mg/dl) în TBC, boli maligne, hemotorax, revărsat pleural parapneumonic
• amilaza ↑ în pancreatita acută şi cronică, cancer pancreatic, tumorile glandelor salivare
Criterii EXSUDAT TRANSSUDAT
Proteine pleurale >30 g/l < 30 g/l
Raportul proteine pleurale /
proteine serice
>0,5 <0,5
Raportul LDH pleural/ LDH
seric
>0,6 <0,6

21. TRANSSUDAT EXSUDAT
 insuficienţa cardiacă congestivă
 ciroză hepatică decompensată vascular
 sindrom nefrotic
 dializa peritoneală
 hipoalbuminemie (malnutriţie)
 glomerulonefrită
 sindrom de venă cavă superioară
 boli neoplazice (neoplasm primitiv/secundar)
 boli infecțioase (infecţii bacteriene, fungice, parazitare,
micobacteriene)
 embolie pulmonară
 boli gastrointestinale (pancreatite acute/cronice, abces
subfrenic, abces hepatic, perforaţie de esofag, hernie
diafragmatică)
 după chirurgie de by-pass coronarian
 sindrom Dressler
 afecțiuni în sfera genitală (sindrom de hiperstimulare
ovariană, sindrom Meigs, endometrioză)
 colagenoze (poliartrită reumatoidă, LES, sindrom
Sjogren, Churg-Strauss, granulomatoza Wegener)
 toxicitate medicamentoasă (Nitrofurantoin, Amiodarona,
Metotrexat, Metronidazol)

22. Diagnosticul etiologic al lichidului
Aspectul macroscopic al lichidului
• Lichid clar: transsudat sau exsudat
• Lichid tulbure sau purulent: revărsat pleural purulent (empiem)
• Lichid hemoragic: neoplazii, hemotorax, infarct pulmonar, TBC
• Hematocrit < 14% = hematic => malignitate posibilă
• Hematocrit > 14 % (sau 40% din Ht sistemic) = hemotorax
• Lichid lăptos: chilotorax
• Lichid brun: aspergiloză
• Miros putred: infecţie cu anaerobi
• Lichid foarte vâscos: mezoteliom

23. • pleurezie serofibrinoasă
• fie contact recent, fie ruperea unui focar pulmonar (empiem)
• pacienţi tineri cu sindrom de impregnare bacilară:
– debut progresiv
– subfebrilitate/febră mare în empiem
– transpiraţii nocturne
– inapetenţă
– astenie
– scădere ponderală
• IDR negativă frecvent
• BK în lichid excepţional, DAR culturi pozitive
• lichid serocitrin, bogat în proteine, limfocite > 80%, glucoză ↓
• BIOPSIILE TREBUIE CULTIVATE
Revărsate pleurale tuberculoase

24. • N.B. În absența unei etiologii evidente, în țările cu o incidență crescută în TBC,
prezumția clinică + exsudatul bogat în Ly pot fi suficiente pentru inițierea
tratamentului. Valoarile ridicate ale ADA întăresc această suspiciune!
• Pleurezia tuberculoasă apare în general rapid (< 2 ani) după primoinfecție se poate
vindeca spontan, dar este urmată de o TB pulmonară în anul (anii) următor(i).
• tratamentul include:
 igieno-dietetic
 etiologic (cu tuberculostatice)
 patogenic (cu CS)
 simptomatic (durere, tuse, transpirațiilor)
 kineziterapia (pentru prevenirea apariției sechelelor fibroase)

25. Ecografia
• ecografia transtoracică şi
transdiafragmatică poate identifica
revărsatele pleurale.
• este foarte utilă în localizarea
pungilor pleurale situate în
vecinătatea peretelui toracic, pe care
radiografia nu le poate diferenţia cu
certitudine de tumori sau îngroşările
pleurale, în vederea puncţionării lor.
• ecografia abdominală poate
decela cauze subdiafragmatice ale
revărsatelor pleurale.

26. Diagnostic diferenţial
pneumonia lobului inferior;
atelectazia lobului inferior;
pahipleurită întinsă;
neoplasmul bronho-pulmonar masiv;
pericardită exsudativă masivă;
chistul hidatic voluminos la baza pulmonului;

27. Complicații
• Transformare purulentă – empiem pleural
• Insuficienţă respiratorie
• Fistulizare în bronşii (doar în pleureziile purulente)
• Vindecare cu defect = pahipleurită
• Pahipleurita extinsă = fibrotorax pleurogen
• Disfuncţie ventilatorie restrictivă – cord pulmonar cronic

28. Principii de tratament
Igieno-dietetic
• repaus la pat (mai ales în episoadele febrile)
• temperatură adecvată ambientală
• camera trebuie să fie bine aerisită
• regim alimentar hipercaloric, bogat vitaminizat, iniţial hidro-zaharat, ulterior diversificat
• igienă bucală riguroasă
• igiena pielii (mai ales la pacienţii cu transpiraţii profuze)
• kinetoterapie respiratorie
• tratament simptomatic (antalgice, antipiretice, antitusive/expectorante)

29. Tratament chirurgical:
• pleurezia în cantități mari (peste 2000 - 2500ml) are recomandare de drenare a fluidului prin
puncție pleurală, dar până în 1000 ml per puncție.
• în formele de pleurezii parapneumonice în care nu se poate obţine o evacuare corectă a
lichidului pleural cu ajutorul tehnicilor clasice
• pentru realizarea pleurodezei cu ajutorul toracoscopiei video-asistate – are avantajul de a insufla
talc direct pe suprafaţa pleurală faţă de metoda clasică, de a injecta soluţia ce conţine talc în
spaţiul pleural
• decorticare pulmonară – în formele de pahipleurită extinsă care determină disfuncţie ventilatorie
restrictivă severă
• implantarea de shunt-uri pleuro-peritoneale în pleureziile recurente sau în cazul pleureziilor
chiloase (soluţie terapeutică de rezervă)

30. Take home messages
 În ţările cu incidenţă crescută a tuberculozei, pleurezia tuberculoasă reprezintă aproximativ o
treime din cazuri.
 O anamneză și un examenul clinic corect efectuat ne ajută la orientarea diagnosticului.
 Triada sindromului pleuritic: abolirea transmiterii vibraţiilor vocale, matitate netă la percuţie
(„lemnoasă“) declivă, abolirea sau diminuarea murmurului vezicular.
 Examenul radiologic este obligatoriu, putând fi urmat de un examen CT (pentru a putea
identifica corect cauza pleureziei și să nu trecem pe lângă un diagnostic de neoplasm
bronhopulmonar sau mezoteliom pleural).
 Puncția pleurală ne oferă informații asupra etiologiei lichidului pleural (exsudat vs transsudat pe
baza criteriilor Light).
 Tratamentul este igieno-dietetic, farmacologic și chirugical.

31. • Mihaescu T, Crisan R, “Pneumologie clinica – manual pentru studenti si tineri medici”,
Iasi, 2016
• Mihaescu T, “Pneumologie”, editura Dan, 2010
• Ungureanu G, “Terapeutica Medicala”, editura Polirom, 2014
• https://www.slideshare.net/tmihaescu/patologie-pleurala-mihaescu
• https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/pleurisy/symptoms-causes/syc-
20351863
Bibilografie