Đặc điểm hình ảnh siêu âm Doppler mạch máu có đối chiếu CT trong chẩn đoán Hẹ...
7. bs lan bs toai-jadas-27 htb jia (1)
1. ÁP DỤNG THANG ĐIỂM JADAS-27
ĐÁNH GIÁ HOẠT TÍNH BỆNH
VIÊM KHỚP THIẾU NIÊN TỰ PHÁT
TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG II
PGS.TS. Nguyễn Thị Thanh Lan
Th.BS Nguyễn Đình Toại
2. NỘI DUNG
Đặt vấn đề
Mục tiêu nghiên cứu
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
Kết quả và bàn luận
Kết luận
Kiến nghị
3. ĐẶT VẤN ĐỀ
VKTNTP là nhóm bệnh khớp mạn thường gặp ở trẻ
em, nguyên nhân hàng đầu đưa đến mất chức năng
vận động khớp và tàn phế.
Trước 1990: bệnh lành tính, tỉ lệ lui bệnh 70 - 90%
< 10 - 20% trẻ có RLCN trung bình nặng
Gần đây: diễn tiến phức tạp, tỉ lệ lui bênh < 50%
# 1/3 có RLCN nghiêm trọng
4. Các nghiên cứu gần đây cho thấy JADAS-27 là công
cụ có giá trị trong đánh giá hoạt tính bệnh trẻ
VKTNTP [5][6][7].
Ở Việt Nam, hiện chưa có công trình nghiên cứu nào
áp dụng những thang điểm tổng hợp để đánh giá hoạt
tính của nhóm bệnh lý này ở trẻ em.
ĐẶT VẤN ĐỀ
6. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát
Khảo sát giá trị của thang điểm JADAS-27 khi áp
dụng đánh giá hoạt tính bệnh trẻ viêm khớp thiếu
niên tự phát tại Bệnh viện Nhi Đồng 2.
7. Mục tiêu chuyên biệt
1. Xác định tỉ lệ các đặc điểm dân số nghiên cứu.
2. Xác định điểm số JADAS-27 trong từng phân nhóm
điều trị (ACR 2011) theo mức độ hoạt tính bệnh.
3. Xác định tỉ lệ thay đổi điện di đạm và tổn thương
xương theo mức độ hoạt tính bệnh, tương ứng với
thang điểm JADAS-27.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
8. ĐỐI TƯỢNG VÀ
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu cắt ngang mô tả có phân tích.
Dân số nghiên cứu
Dân số mục tiêu: Tất cả trẻ dưới 16 tuổi được chẩn đoán
viêm khớp thiếu niên tự phát theo tiêu chuẩn ILAR.
Dân số nghiên cứu: Những trẻ được chẩn đoán viêm khớp
thiếu niên tự phát theo tiêu chuẩn ILAR tại bệnh viện Nhi
Đồng 2 từ tháng 9/2013 đến tháng 6/2014.
9. Cở mẫu
Ước tính theo công thức: N = Z2
1-α/2.p.(1-p)/d2
Với α = 0,05; Z= 1,96; d= 0,1; p là tỷ lệ bệnh còn hoạt tính
được ghi nhận trong một nghiên cứu tiền cứu 48,7% [7], từ đó
tính ra N = 96. Vậy cỡ mẫu tối thiểu là 106 trường hợp (+ 10%
sai lệch do chọn mẫu).
Thu thập và xử lý số liệu:
Dữ liệu được nhập và xử lý thống kê bằng phần mềm SPSS 20
10. Bệnh nhân VKTNTP được chẩn đoán theo tiêu chuẩn ILAR
Lô nghiên cứu
Thu thập các biến số nghiên cứu
Xác định tỉ lệ các đặc điểm dân số nghiên cứu
Đánh giá những thay đổi bệnh lý trên cận lâm sàng
Điện di đạm máu X quang xương khớp
MT 1
MT 3
Xác định điểm số JADAS-27 trong từng phân nhóm điều trị theo mức độ
hoạt tính bệnh (ACR 2011)
MT 2
Xác định tỉ lệ thay đổi điện di đạm và tổn thương xương theo mức độ hoạt
tính bệnh và phân nhóm điều trị
SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU
13. Phân nhóm điều trị theo ACR-2011
Tác giả Ít khớp Đa khớp
RF (+)
Đa khớp
RF (-)
VĐBG Hệ thống VKVN VKKPL
Hyrich 52% 20% 3% 7% 6% 8% 4%
Mcerlane 51% 19% 3% 4% 8% 8% 7%
El-Najjar 38,9% 27,7% 11,1% 22,2% 0% 0%
Ít khớp Đa khớp Viêm khớp
cùng chậu
họat động
Hê thống với
đặc điểm hệ
thống
Hê thống với
viêm khớp
hoạt động
59,4%
24,3%
10,7%
2,8% 2,8%
14. Phân bố giới tính Nam
46,3
%
Nữ
53,7
%
Tác giả Tỉ lệ nữ/nam
Chúng tôi
Ít khớp, đa khớp,
hệ thống
Viêm điểm bám gân
1,2/1
Nữ > Nam
Nam > Nữ
Y văn
Ít khớp, đa khớp
Viêm điểm bám gân
Hệ thống
2/1- 3/1
Nữ > Nam
Nam > Nữ
Nữ = Nam
Sự phân bố giới tính phụ thuộc vào thể lâm sàng và địa lý/ chủng tộc.
Một số báo cáo từ Châu Á: bệnh có khuynh hướng xảy ra nhiều ở nam giới
15. Tuổi khởi phát bệnh
Tuổi khởi phát bệnh trung bình là 7 ± 2,9 tuổi.
< 5 tuổi 5-10 tuổi > 10 tuổi
27,7%
53,1%
19,2%
Tác giả Tuổi khởi phát
Y văn 1-3 tuổi: chủ yếu
8-10 tuổi
Consolaro 3,4 tuổi
Nordal 5,5 tuổi
Mcerlane 6,6 tuổi
16. Thời gian mắc bệnh
Thời gian mắc bệnh trung bình 19,2 ± 21,6 tháng.
< 6 tháng 6-12 tháng > 12 tháng
28,2% 29,4%
42,4%
Consolaro: 2 năm
Mcerlane: 1,4 năm
Trẻ VKTNTP có hoạt tính bệnh
kéo dài và thời gian mắc bệnh
lâu thì tổn thương càng nặng
17. Phân bố mức độ thay đổi tốc độ lắng máu giờ đầu
Consolaro: 15mm El-Najjar: 21mm Hyrich: 20mm
Mcerlane: 21mm Nordal: 35mm
64,4% bn trong nghiên cứu chúng tôi có tăng phản ứng viêm.
VS tăng càng cao hoạt tính bệnh càng nặng.
Tiên lượng kém ở những bệnh nhân có VS tăng cao kéo dài.
VS ≤ 20 mm 20-50 mm 51-100 mm > 100 mm
N 63 70 32 12
Tỉ lệ (%) 35,6% 39,5% 18,1% 6,8%
m ± SD 37,7 ± 31,1
18. Họat tính bệnh VKTNTP theo ACR-2011
HTB nhẹ
25,4%
HTB nặng
21,5%
HTB trung bình
32,2%
Không HTB
20,9%
79,1% bn có bằng chứng bệnh hoạt động tại thời điểm nghiên cứu.
Các nghiên cứu gần đây ghi nhận 2/3 trẻ VKTNTP có HTB tiến
triển liên tục hoặc từng đợt cho đến tuổi trưởng thành.
19. Tỉ lệ phân bố HTB ở mỗi nhóm điều trị theo ACR-2011
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Ít khớp Đa khớp Viêm khớp
cùng chậu
Hệ thống
31,4%
4,7% 10,5%
26,7%
32,6% 15,8%
34,3%
34,9%
31,6%
7,6%
27,9%
42,1%
100%
Tỉlệ(%)
HTB nặng
HTB trung bình
HTB nhẹ
Không HTB
Tác giả Tỉ lệ lui bệnh
Ít khớp Đa khớp VKCCHĐ Hệ thống
Y văn 36 - 84% 12,5 - 65% 0 - 76%
Oen (2002) 47% 23% nhóm RF (-)
6% nhóm RF (+)
37%
Flato (2006) < 20%
20. Mục tiêu 2
Xác định điểm số JADAS-27 trong từng phân nhóm điều trị
theo mức độ hoạt tính bệnh
21. Điểm số JADAS-27 trung bình ở mỗi nhóm điều trị theo HTB
Điểm số JADAS-27 càng cao, hoạt tính bệnh càng nặng.
Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về điểm số JADAS-27 trung
bình ở các phân nhóm điều trị có cùng mức độ HTB.
Hoạt tính bệnh
Phân nhóm Rx
Nhẹ Trung bình Nặng Kruskal
WallisĐiểm số JADAS-27 trung bình
VKTNTP 3,7 ± 2,0 9,1 ± 3,8 22,9 ± 5,0 p=0,00
Ít khớp 3,7 ± 2,2 8.5 ± 2,9 20,3 ± 4,6 p=0,00
Đa khớp 3,9 ± 1,8 9,9 ± 5,3 25,8 ± 5,1 p=0,00
Viêm khớp cùng chậu 2,3 ± 0,5 10,8 ± 3,8 20,9 ± 2,6 p=0,00
Hệ thống 23,1 ± 5,3
Mann-Whitney p=0,13 p=0,16 p=0,19
22. 22
Ngưỡng điểm JADAS-27 cho nhóm HTB nặng
Ít khớp Đa khớp Độ nhạy Đ. đặc hiệu
Chúng tôi > 14,3 100% 96,4%
Consolaro (2014) ≥ 4,2 ≥ 8,5 90%
Bulatovic (2014) ≥ 6 77% 77%
Đường cong ROC giữa điểm số JADAS-27 và hoạt tính bệnh
23. Đường cong ROC giữa JADAS 27 và điện di đạm
Đường cong ROC giữa JADAS 27 và tổn thương xương muộn
Phân tích đồng thời mối liên quan giữa HTB với những thay đổi trong kết quả điện
di đạm máu và tổn thương xương chúng tôi lấy ngưỡng JADAS-27 cho
nhóm HTB nặng là > 10 điểm với 100% độ nhạy và 87,1% độ đặc hiệu
Ngưỡng JADAS-27 cho đảo ngược A/G > 10 điểm
(với 71,2% độ nhạy và 85,6% độ đặc hiệu )
Ngưỡng JADAS-27 cho t2 xương muộn > 10 điểm
(với 70% độ nhạy và 84,3% độ đặc hiêu)
24. Mục tiêu 3
Xác định tỉ lệ thay đổi điện di đạm máu và tổn thương
xương theo hoạt tính bệnh
25. Tỉ lệ thay đổi kết quả điện di đạm máu theo hoạt tính bệnh
Kiểu rối loạn thành phần điện di quan trọng hơn sự bất thường chung , đặc
biệt đảo ngược tỉ lệ A/G. Theo Cassidy, có tương quan giữa tăng Globulin
miễn dịch trong huyết thanh với mức độ hoạt tính bệnh. Tăng Globulin miễn
dịch càng cao thì hoạt tính bệnh càng nặng [3].
0
20
40
60
80
100
HTB nhẹ
HTB trung
bình HTB nặng
71,1%
82,5%
100%
Bình thường Bất thường
0
20
40
60
80
100
HTB nhẹ
HTB trung
bình HTB nặng
17,8% 24,6%
78,9%
Bình thường Giảm
Tỉ lệ đảo ngược A/G theo hoạt tính bệnhTỉ lệ thay đổi điện di đạm theo hoạt tính bệnh
26. Điểm số JADAS-27 càng cao thì HTB càng nặng và xáo trộn điện di đạm càng
nhiều. Trong đó, nhóm có đảo ngược tỉ lệ A/G có điểm số JADAS-27 trung
bình cao nhất (16,7 ± 8,9 điểm)
Điểm số JADAS-27 trung bình ở mỗi nhóm HTB theo kết quả
điện di đạm
Điện di đạm Bình thường Bất thường Mann-Whitney
Điểm số JADAS-27 trung bình
VKTNTP
HTB nhẹ
HTB trung bình
HTB nặng
2,8 ± 4,4 11,4 ± 8,8 p = 0,000
3,5 ± 1,3 3,7 ± 2,3 p = 0,841
8,5 ± 2,9 9,2 ± 3,9 p = 0,622
22,7 22,9 ± 5,1 p = 0,927
Kruskal Wallis p = 0,000 p = 0,000
27. Tổn thương sớm: sưng mô
mềm và mất vôi đầu xương.
Tổn thương muộn: bào mòn
khớp, hẹp khe khớp, bán trật
khớp, lệch trục khớp,…
0
20
40
60
80
100
HTB nhẹ
HTB trung
bình HTB nặng
17,8% 21,1%
76,3%
Tổn thương sớm Tổn thương muộn
Tỉ lệ thay đổi tổn thương xương theo mức độ hoạt tính bệnh
Khoảng ¼ bn VKTNTP nhóm HTB nhẹ - trung bình có tổn thương xương
tiến triển, cần được phát hiện để có những biện pháp can thiệp điều trị phù
hợp. X quang xương khớp là chỉ định bắt buộc tại thời điểm thăm khám
ngay cả khi HTB nhẹ trên lâm sàng.
28. Điểm số JADAS-27 ở mỗi nhóm HTB theo tổn thương xương
Tổn thương sớm Tổn thương muộn Mann-
WhitneyĐiểm số JADAS-27 trung bình
VKTNTP
HTB nhẹ
HTB trung bình
HTB nặng
7,9 ± 6,1 16,7 ± 9,2 p = 0,000
3,9 ± 2,2 2,9 ± 0,8 p = 0,136
8,3 ± 3,2 12,1 ± 4,7 p = 0,005
22,3 ± 6,3 23,1 ± 4,6 p = 0,718
Kruskal Wallis p = 0,000 p = 0,000
Theo tác giả Nordal điểm số JADAS-27 tại thời điểm 1 năm sau khởi
phát bệnh càng cao, tiên đoán tổn thương xương càng nghiêm trọng.
29. Đặc điểm dân số nghiên cứu
Tỉ lệ nư ̃/ nam = 1,2/1
Tuổi khởi bệnh trung bình 7 tuổi
Thời gian bệnh trung bình 1,6 năm.
79,1% BN có bằng chứng bệnh hoạt động tại thời điểm nghiên cứu.
KẾT LUẬN
30. Điểm số JADAS-27 trung bình ở mỗi nhóm điều trị theo HTB
Điểm số JADAS-27 gia tăng theo mức độ hoạt tính bệnh.
Điểm số JADAS-27 trung bình cho nhóm HTB nhẹ 3,6 điểm,
nhóm HTB trung bình 9,1 điểm và nhóm HTB nặng 23,1 điểm.
Ngưỡng điểm JADAS-27 cho nhóm HTB nặng > 10 điểm
(với 100% độ nhạy và 87,1% độ đặc hiệu).
31. Thay đổi điện di đạm và tổn thương xương theo hoạt tính bệnh,
tương ứng với thang điểm JADAS-27
Xáo trộn miễn dịch nặng và/hoặc tổn thương xương muộn thường
gặp ở nhóm HTB nặng.
Điểm số JADAS-27 cũng gia tăng theo mức độ xáo trộn điện di
đạm và/hoặc mức độ tổn thương xương.
32. Áp dụng thang điểm JADAS-27 để đánh giá HTB cho tất
cả trẻ VKTNTP trên thực hành lâm sàng.
Những Bn có điểm số JADAS-27 > 10 là nhóm bệnh nặng
cần được can thiệp tích cực, phối hợp sớm DMARDs và
hoặc LPSH.
KIẾN NGHỊ
33. TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Thị Kim Yến (2013), “ Đặc điểm VKTNTP kháng trị tại bệnh viện Nhi Đồng 2 ”, Luận
văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú, chuyên ngành Nhi khoa, Đại học Y Dược, Tp HCM.
2. Bulatović C.M., et al (2014), “Interpretation of the Juvenile Arthritis Disease Activity Score:
responsiveness, clinically important differences and levels of disease activity in prospective
cohorts of patients with juvenile idiopathic arthritis”, Rheumatology Oxford, Feb, 53(2):307-12.
3. Cassidy (2010), “Chronic arthritis”, Textbook of pediatric rheumatology, Elsevier Saunders, 6th
edition, pp.221-324.
4. Consolaro A., Bracciolini G., et al and for the Paediatric Rheumatology International Trials
Organization (2013), “Defining criteria for high disease activity in juvenile idiopathic arthritis
based on the Juvenile Arthritis Disease Activity Score”, Ann Rheum Dis, doi:
10.1136/annrheumdis-2013-204186.
5. Consolaro A., Ruperto N., Bazso A., Pistorio A., Magni-Manzoni S., et al, for the Paediatric
Rheumatology International Trials Organisation (2009), “Development and validation of a
composite disease activity score for juvenile idiopathic arthritis”, Arthritis Rheum, 61: 658–66.
6. McErlane F., et al (2012), “Validation of JADAS in all ILAR subtypes in juvenile idiopathic
arthritis in the clinical setting”, EULAR Annual Meeting: Abstract THU0307.
7. Nordal E., Zak M., Aalto K., Berntson L., Fasth A., Herlin T., Lahdenne P., Nielsen S., Straume
B., Rygg M., Nordic Study Group of Pediatric Rheumatology (2011), “Ongoing disease activity
and changing categories in a long-term nordic cohort study of juvenile idiopathic arthritis”,
Arthritis Rheum., 63(9):2809-18. doi: 10.1002/art.30426.
8. Oen K, Malleson P.N., Cabral D.A., et al. (2002), “Disease course and outcome of JRA in a
multicenter cohort”, J. Rheumatol., 29 1989–1999.
9. Solari N., Viola S., Pistorio A., Magni-Manzoni S., Vitale R., Ruperto N., et al (2008),
“Assessing current outcomes of juvenile idiopathic arthritis: a cross-sectional study in a tertiary
center sample”, Arthritis Rheum, 59(11):1571-9.
10. Sztajnbok F. (2007), “Discordance between physician’s and parent’s global assessments in
juvenile idiopathic arthritis”, Rheumatology, 46:141–145 doi:10.1093/rheumatology/kel201.
34. CHÂN THÀNH CÁM ƠN QUÝ THẦY CÔ
VÀ CÁC ANH CHỊ ĐÃ CHÚ Ý LẮNG NGHE
35. Tiêu chuẩn ILAR:
Tuổi khởi phát: < 16 tuổi.
Viêm ≥ 1 khớp
Thời gian viêm khớp tối thiểu: 6 tuần
Các thể bệnh ở giai đoạn khởi phát : thể ít khớp (lan rộng và
giới hạn), thể đa khớp RF (-), thể đa khớp RF (+), thể hệ
thống, viêm khớp vảy nến, viêm điểm gân bám và viêm khớp
không phân loại.
Loại trừ các bệnh lý khớp mạn khác ở trẻ em.
36. Phân nhóm điều trị theo ACR-2011
Nhóm viêm ít khớp: thể ít khớp giới hạn, cũng như viêm điểm bám gân,
VKVN, và VKKPL có viêm từ 4 khớp trở xuống trong toàn bộ diễn tiến
bệnh.
Nhóm viêm nhiều khớp: thể ít khớp lan rộng, thể đa khớp RF-dương, thể đa
khớp RF-âm, cũng như viêm điểm bám gân, VKVN, và VKKPL có viêm
từ 5 khớp trở lên trong toàn bộ diễn tiến bệnh.
Nhóm viêm khớp cùng chậu hoạt động: bao gồm tất cả bệnh nhân có bằng
chứng lâm sàng và hình ảnh của viêm khớp cùng chậu hoạt động. Có thể
từ bất kỳ phân loại nào của ILAR.
Nhóm viêm khớp hệ thống với đặc điểm hệ thống hoạt động: bao gồm tất
cả bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn ILAR cho thể hệ thống và hiện có sốt hoạt
động do VKTNTP thể hệ thống kèm hay không kèm những đặc điểm hệ
thống khác nhưng không có viêm khớp hoạt động.
Nhóm viêm khớp hệ thống với viêm khớp hoạt động: bao gồm tất cả bệnh
nhân thỏa tiêu chuẩn ILAR cho thể hệ thống và hiện có viêm khớp hoạt
động, nhưng không có đặc điểm hệ thống hoạt động.
Notas del editor
Sự khác biệt đáng kể về địa lý và chủng tộc có liên quan đến tỷ lệ phân bố của bệnh
Sự khác biệt về tuổi khởi phát : phát hiện bệnh trễ, địa lý / chủng tộc.