SlideShare una empresa de Scribd logo
1 de 36
Descargar para leer sin conexión
ÁP DỤNG THANG ĐIỂM JADAS-27
ĐÁNH GIÁ HOẠT TÍNH BỆNH
VIÊM KHỚP THIẾU NIÊN TỰ PHÁT
TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG II
PGS.TS. Nguyễn Thị Thanh Lan
Th.BS Nguyễn Đình Toại
NỘI DUNG
 Đặt vấn đề
 Mục tiêu nghiên cứu
 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
 Kết quả và bàn luận
 Kết luận
 Kiến nghị
ĐẶT VẤN ĐỀ
 VKTNTP là nhóm bệnh khớp mạn thường gặp ở trẻ
em, nguyên nhân hàng đầu đưa đến mất chức năng
vận động khớp và tàn phế.
 Trước 1990: bệnh lành tính, tỉ lệ lui bệnh 70 - 90%
< 10 - 20% trẻ có RLCN trung bình  nặng
 Gần đây: diễn tiến phức tạp, tỉ lệ lui bênh < 50%
# 1/3 có RLCN nghiêm trọng
 Các nghiên cứu gần đây cho thấy JADAS-27 là công
cụ có giá trị trong đánh giá hoạt tính bệnh trẻ
VKTNTP [5][6][7].
 Ở Việt Nam, hiện chưa có công trình nghiên cứu nào
áp dụng những thang điểm tổng hợp để đánh giá hoạt
tính của nhóm bệnh lý này ở trẻ em.
ĐẶT VẤN ĐỀ
JADAS 27 (JUVENILE ARTHRITIS DISEASE ACTIVITY SCORE 27)
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát
 Khảo sát giá trị của thang điểm JADAS-27 khi áp
dụng đánh giá hoạt tính bệnh trẻ viêm khớp thiếu
niên tự phát tại Bệnh viện Nhi Đồng 2.
Mục tiêu chuyên biệt
1. Xác định tỉ lệ các đặc điểm dân số nghiên cứu.
2. Xác định điểm số JADAS-27 trong từng phân nhóm
điều trị (ACR 2011) theo mức độ hoạt tính bệnh.
3. Xác định tỉ lệ thay đổi điện di đạm và tổn thương
xương theo mức độ hoạt tính bệnh, tương ứng với
thang điểm JADAS-27.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
ĐỐI TƯỢNG VÀ
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
 Nghiên cứu cắt ngang mô tả có phân tích.
Dân số nghiên cứu
 Dân số mục tiêu: Tất cả trẻ dưới 16 tuổi được chẩn đoán
viêm khớp thiếu niên tự phát theo tiêu chuẩn ILAR.
 Dân số nghiên cứu: Những trẻ được chẩn đoán viêm khớp
thiếu niên tự phát theo tiêu chuẩn ILAR tại bệnh viện Nhi
Đồng 2 từ tháng 9/2013 đến tháng 6/2014.
Cở mẫu
Ước tính theo công thức: N = Z2
1-α/2.p.(1-p)/d2
Với α = 0,05; Z= 1,96; d= 0,1; p là tỷ lệ bệnh còn hoạt tính
được ghi nhận trong một nghiên cứu tiền cứu 48,7% [7], từ đó
tính ra N = 96. Vậy cỡ mẫu tối thiểu là 106 trường hợp (+ 10%
sai lệch do chọn mẫu).
Thu thập và xử lý số liệu:
Dữ liệu được nhập và xử lý thống kê bằng phần mềm SPSS 20
Bệnh nhân VKTNTP được chẩn đoán theo tiêu chuẩn ILAR
Lô nghiên cứu
Thu thập các biến số nghiên cứu
Xác định tỉ lệ các đặc điểm dân số nghiên cứu
Đánh giá những thay đổi bệnh lý trên cận lâm sàng
Điện di đạm máu X quang xương khớp
MT 1
MT 3
Xác định điểm số JADAS-27 trong từng phân nhóm điều trị theo mức độ
hoạt tính bệnh (ACR 2011)
MT 2
Xác định tỉ lệ thay đổi điện di đạm và tổn thương xương theo mức độ hoạt
tính bệnh và phân nhóm điều trị
SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Mục tiêu 1
Đặc điểm dân số nghiên cứu
Phân nhóm điều trị theo ACR-2011
Tác giả Ít khớp Đa khớp
RF (+)
Đa khớp
RF (-)
VĐBG Hệ thống VKVN VKKPL
Hyrich 52% 20% 3% 7% 6% 8% 4%
Mcerlane 51% 19% 3% 4% 8% 8% 7%
El-Najjar 38,9% 27,7% 11,1% 22,2% 0% 0%
Ít khớp Đa khớp Viêm khớp
cùng chậu
họat động
Hê thống với
đặc điểm hệ
thống
Hê thống với
viêm khớp
hoạt động
59,4%
24,3%
10,7%
2,8% 2,8%
Phân bố giới tính Nam
46,3
%
Nữ
53,7
%
Tác giả Tỉ lệ nữ/nam
Chúng tôi
Ít khớp, đa khớp,
hệ thống
Viêm điểm bám gân
1,2/1
Nữ > Nam
Nam > Nữ
Y văn
Ít khớp, đa khớp
Viêm điểm bám gân
Hệ thống
2/1- 3/1
Nữ > Nam
Nam > Nữ
Nữ = Nam
Sự phân bố giới tính phụ thuộc vào thể lâm sàng và địa lý/ chủng tộc.
Một số báo cáo từ Châu Á: bệnh có khuynh hướng xảy ra nhiều ở nam giới
Tuổi khởi phát bệnh
 Tuổi khởi phát bệnh trung bình là 7 ± 2,9 tuổi.
< 5 tuổi 5-10 tuổi > 10 tuổi
27,7%
53,1%
19,2%
Tác giả Tuổi khởi phát
Y văn 1-3 tuổi: chủ yếu
8-10 tuổi
Consolaro 3,4 tuổi
Nordal 5,5 tuổi
Mcerlane 6,6 tuổi
Thời gian mắc bệnh
 Thời gian mắc bệnh trung bình 19,2 ± 21,6 tháng.
< 6 tháng 6-12 tháng > 12 tháng
28,2% 29,4%
42,4%
Consolaro: 2 năm
Mcerlane: 1,4 năm
Trẻ VKTNTP có hoạt tính bệnh
kéo dài và thời gian mắc bệnh
lâu thì tổn thương càng nặng
Phân bố mức độ thay đổi tốc độ lắng máu giờ đầu
Consolaro: 15mm El-Najjar: 21mm Hyrich: 20mm
Mcerlane: 21mm Nordal: 35mm
64,4% bn trong nghiên cứu chúng tôi có tăng phản ứng viêm.
VS tăng càng cao hoạt tính bệnh càng nặng.
Tiên lượng kém ở những bệnh nhân có VS tăng cao kéo dài.
VS ≤ 20 mm 20-50 mm 51-100 mm > 100 mm
N 63 70 32 12
Tỉ lệ (%) 35,6% 39,5% 18,1% 6,8%
m ± SD 37,7 ± 31,1
Họat tính bệnh VKTNTP theo ACR-2011
HTB nhẹ
25,4%
HTB nặng
21,5%
HTB trung bình
32,2%
Không HTB
20,9%
79,1% bn có bằng chứng bệnh hoạt động tại thời điểm nghiên cứu.
Các nghiên cứu gần đây ghi nhận 2/3 trẻ VKTNTP có HTB tiến
triển liên tục hoặc từng đợt cho đến tuổi trưởng thành.
Tỉ lệ phân bố HTB ở mỗi nhóm điều trị theo ACR-2011
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Ít khớp Đa khớp Viêm khớp
cùng chậu
Hệ thống
31,4%
4,7% 10,5%
26,7%
32,6% 15,8%
34,3%
34,9%
31,6%
7,6%
27,9%
42,1%
100%
Tỉlệ(%)
HTB nặng
HTB trung bình
HTB nhẹ
Không HTB
Tác giả Tỉ lệ lui bệnh
Ít khớp Đa khớp VKCCHĐ Hệ thống
Y văn 36 - 84% 12,5 - 65% 0 - 76%
Oen (2002) 47% 23% nhóm RF (-)
6% nhóm RF (+)
37%
Flato (2006) < 20%
Mục tiêu 2
Xác định điểm số JADAS-27 trong từng phân nhóm điều trị
theo mức độ hoạt tính bệnh
Điểm số JADAS-27 trung bình ở mỗi nhóm điều trị theo HTB
Điểm số JADAS-27 càng cao, hoạt tính bệnh càng nặng.
Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về điểm số JADAS-27 trung
bình ở các phân nhóm điều trị có cùng mức độ HTB.
Hoạt tính bệnh
Phân nhóm Rx
Nhẹ Trung bình Nặng Kruskal
WallisĐiểm số JADAS-27 trung bình
VKTNTP 3,7 ± 2,0 9,1 ± 3,8 22,9 ± 5,0 p=0,00
Ít khớp 3,7 ± 2,2 8.5 ± 2,9 20,3 ± 4,6 p=0,00
Đa khớp 3,9 ± 1,8 9,9 ± 5,3 25,8 ± 5,1 p=0,00
Viêm khớp cùng chậu 2,3 ± 0,5 10,8 ± 3,8 20,9 ± 2,6 p=0,00
Hệ thống 23,1 ± 5,3
Mann-Whitney p=0,13 p=0,16 p=0,19
22
Ngưỡng điểm JADAS-27 cho nhóm HTB nặng
Ít khớp Đa khớp Độ nhạy Đ. đặc hiệu
Chúng tôi > 14,3 100% 96,4%
Consolaro (2014) ≥ 4,2 ≥ 8,5 90%
Bulatovic (2014) ≥ 6 77% 77%
Đường cong ROC giữa điểm số JADAS-27 và hoạt tính bệnh
Đường cong ROC giữa JADAS 27 và điện di đạm
Đường cong ROC giữa JADAS 27 và tổn thương xương muộn
Phân tích đồng thời mối liên quan giữa HTB với những thay đổi trong kết quả điện
di đạm máu và tổn thương xương chúng tôi lấy ngưỡng JADAS-27 cho
nhóm HTB nặng là > 10 điểm với 100% độ nhạy và 87,1% độ đặc hiệu
Ngưỡng JADAS-27 cho đảo ngược A/G > 10 điểm
(với 71,2% độ nhạy và 85,6% độ đặc hiệu )
Ngưỡng JADAS-27 cho t2 xương muộn > 10 điểm
(với 70% độ nhạy và 84,3% độ đặc hiêu)
Mục tiêu 3
Xác định tỉ lệ thay đổi điện di đạm máu và tổn thương
xương theo hoạt tính bệnh
Tỉ lệ thay đổi kết quả điện di đạm máu theo hoạt tính bệnh
Kiểu rối loạn thành phần điện di quan trọng hơn sự bất thường chung , đặc
biệt đảo ngược tỉ lệ A/G. Theo Cassidy, có tương quan giữa tăng Globulin
miễn dịch trong huyết thanh với mức độ hoạt tính bệnh. Tăng Globulin miễn
dịch càng cao thì hoạt tính bệnh càng nặng [3].
0
20
40
60
80
100
HTB nhẹ
HTB trung
bình HTB nặng
71,1%
82,5%
100%
Bình thường Bất thường
0
20
40
60
80
100
HTB nhẹ
HTB trung
bình HTB nặng
17,8% 24,6%
78,9%
Bình thường Giảm
Tỉ lệ đảo ngược A/G theo hoạt tính bệnhTỉ lệ thay đổi điện di đạm theo hoạt tính bệnh
Điểm số JADAS-27 càng cao thì HTB càng nặng và xáo trộn điện di đạm càng
nhiều. Trong đó, nhóm có đảo ngược tỉ lệ A/G có điểm số JADAS-27 trung
bình cao nhất (16,7 ± 8,9 điểm)
Điểm số JADAS-27 trung bình ở mỗi nhóm HTB theo kết quả
điện di đạm
Điện di đạm Bình thường Bất thường Mann-Whitney
Điểm số JADAS-27 trung bình
VKTNTP
HTB nhẹ
HTB trung bình
HTB nặng
2,8 ± 4,4 11,4 ± 8,8 p = 0,000
3,5 ± 1,3 3,7 ± 2,3 p = 0,841
8,5 ± 2,9 9,2 ± 3,9 p = 0,622
22,7 22,9 ± 5,1 p = 0,927
Kruskal Wallis p = 0,000 p = 0,000
Tổn thương sớm: sưng mô
mềm và mất vôi đầu xương.
Tổn thương muộn: bào mòn
khớp, hẹp khe khớp, bán trật
khớp, lệch trục khớp,…
0
20
40
60
80
100
HTB nhẹ
HTB trung
bình HTB nặng
17,8% 21,1%
76,3%
Tổn thương sớm Tổn thương muộn
Tỉ lệ thay đổi tổn thương xương theo mức độ hoạt tính bệnh
Khoảng ¼ bn VKTNTP nhóm HTB nhẹ - trung bình có tổn thương xương
tiến triển, cần được phát hiện để có những biện pháp can thiệp điều trị phù
hợp. X quang xương khớp là chỉ định bắt buộc tại thời điểm thăm khám
ngay cả khi HTB nhẹ trên lâm sàng.
Điểm số JADAS-27 ở mỗi nhóm HTB theo tổn thương xương
Tổn thương sớm Tổn thương muộn Mann-
WhitneyĐiểm số JADAS-27 trung bình
VKTNTP
HTB nhẹ
HTB trung bình
HTB nặng
7,9 ± 6,1 16,7 ± 9,2 p = 0,000
3,9 ± 2,2 2,9 ± 0,8 p = 0,136
8,3 ± 3,2 12,1 ± 4,7 p = 0,005
22,3 ± 6,3 23,1 ± 4,6 p = 0,718
Kruskal Wallis p = 0,000 p = 0,000
Theo tác giả Nordal điểm số JADAS-27 tại thời điểm 1 năm sau khởi
phát bệnh càng cao, tiên đoán tổn thương xương càng nghiêm trọng.
Đặc điểm dân số nghiên cứu
 Tỉ lệ nư ̃/ nam = 1,2/1
 Tuổi khởi bệnh trung bình 7 tuổi
 Thời gian bệnh trung bình 1,6 năm.
 79,1% BN có bằng chứng bệnh hoạt động tại thời điểm nghiên cứu.
KẾT LUẬN
Điểm số JADAS-27 trung bình ở mỗi nhóm điều trị theo HTB
 Điểm số JADAS-27 gia tăng theo mức độ hoạt tính bệnh.
 Điểm số JADAS-27 trung bình cho nhóm HTB nhẹ 3,6 điểm,
nhóm HTB trung bình 9,1 điểm và nhóm HTB nặng 23,1 điểm.
 Ngưỡng điểm JADAS-27 cho nhóm HTB nặng > 10 điểm
(với 100% độ nhạy và 87,1% độ đặc hiệu).
Thay đổi điện di đạm và tổn thương xương theo hoạt tính bệnh,
tương ứng với thang điểm JADAS-27
 Xáo trộn miễn dịch nặng và/hoặc tổn thương xương muộn thường
gặp ở nhóm HTB nặng.
 Điểm số JADAS-27 cũng gia tăng theo mức độ xáo trộn điện di
đạm và/hoặc mức độ tổn thương xương.
 Áp dụng thang điểm JADAS-27 để đánh giá HTB cho tất
cả trẻ VKTNTP trên thực hành lâm sàng.
 Những Bn có điểm số JADAS-27 > 10 là nhóm bệnh nặng
cần được can thiệp tích cực, phối hợp sớm DMARDs và
hoặc LPSH.
KIẾN NGHỊ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Thị Kim Yến (2013), “ Đặc điểm VKTNTP kháng trị tại bệnh viện Nhi Đồng 2 ”, Luận
văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú, chuyên ngành Nhi khoa, Đại học Y Dược, Tp HCM.
2. Bulatović C.M., et al (2014), “Interpretation of the Juvenile Arthritis Disease Activity Score:
responsiveness, clinically important differences and levels of disease activity in prospective
cohorts of patients with juvenile idiopathic arthritis”, Rheumatology Oxford, Feb, 53(2):307-12.
3. Cassidy (2010), “Chronic arthritis”, Textbook of pediatric rheumatology, Elsevier Saunders, 6th
edition, pp.221-324.
4. Consolaro A., Bracciolini G., et al and for the Paediatric Rheumatology International Trials
Organization (2013), “Defining criteria for high disease activity in juvenile idiopathic arthritis
based on the Juvenile Arthritis Disease Activity Score”, Ann Rheum Dis, doi:
10.1136/annrheumdis-2013-204186.
5. Consolaro A., Ruperto N., Bazso A., Pistorio A., Magni-Manzoni S., et al, for the Paediatric
Rheumatology International Trials Organisation (2009), “Development and validation of a
composite disease activity score for juvenile idiopathic arthritis”, Arthritis Rheum, 61: 658–66.
6. McErlane F., et al (2012), “Validation of JADAS in all ILAR subtypes in juvenile idiopathic
arthritis in the clinical setting”, EULAR Annual Meeting: Abstract THU0307.
7. Nordal E., Zak M., Aalto K., Berntson L., Fasth A., Herlin T., Lahdenne P., Nielsen S., Straume
B., Rygg M., Nordic Study Group of Pediatric Rheumatology (2011), “Ongoing disease activity
and changing categories in a long-term nordic cohort study of juvenile idiopathic arthritis”,
Arthritis Rheum., 63(9):2809-18. doi: 10.1002/art.30426.
8. Oen K, Malleson P.N., Cabral D.A., et al. (2002), “Disease course and outcome of JRA in a
multicenter cohort”, J. Rheumatol., 29 1989–1999.
9. Solari N., Viola S., Pistorio A., Magni-Manzoni S., Vitale R., Ruperto N., et al (2008),
“Assessing current outcomes of juvenile idiopathic arthritis: a cross-sectional study in a tertiary
center sample”, Arthritis Rheum, 59(11):1571-9.
10. Sztajnbok F. (2007), “Discordance between physician’s and parent’s global assessments in
juvenile idiopathic arthritis”, Rheumatology, 46:141–145 doi:10.1093/rheumatology/kel201.
CHÂN THÀNH CÁM ƠN QUÝ THẦY CÔ
VÀ CÁC ANH CHỊ ĐÃ CHÚ Ý LẮNG NGHE
Tiêu chuẩn ILAR:
 Tuổi khởi phát: < 16 tuổi.
 Viêm ≥ 1 khớp
 Thời gian viêm khớp tối thiểu: 6 tuần
 Các thể bệnh ở giai đoạn khởi phát : thể ít khớp (lan rộng và
giới hạn), thể đa khớp RF (-), thể đa khớp RF (+), thể hệ
thống, viêm khớp vảy nến, viêm điểm gân bám và viêm khớp
không phân loại.
 Loại trừ các bệnh lý khớp mạn khác ở trẻ em.
Phân nhóm điều trị theo ACR-2011
Nhóm viêm ít khớp: thể ít khớp giới hạn, cũng như viêm điểm bám gân,
VKVN, và VKKPL có viêm từ 4 khớp trở xuống trong toàn bộ diễn tiến
bệnh.
Nhóm viêm nhiều khớp: thể ít khớp lan rộng, thể đa khớp RF-dương, thể đa
khớp RF-âm, cũng như viêm điểm bám gân, VKVN, và VKKPL có viêm
từ 5 khớp trở lên trong toàn bộ diễn tiến bệnh.
Nhóm viêm khớp cùng chậu hoạt động: bao gồm tất cả bệnh nhân có bằng
chứng lâm sàng và hình ảnh của viêm khớp cùng chậu hoạt động. Có thể
từ bất kỳ phân loại nào của ILAR.
Nhóm viêm khớp hệ thống với đặc điểm hệ thống hoạt động: bao gồm tất
cả bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn ILAR cho thể hệ thống và hiện có sốt hoạt
động do VKTNTP thể hệ thống kèm hay không kèm những đặc điểm hệ
thống khác nhưng không có viêm khớp hoạt động.
Nhóm viêm khớp hệ thống với viêm khớp hoạt động: bao gồm tất cả bệnh
nhân thỏa tiêu chuẩn ILAR cho thể hệ thống và hiện có viêm khớp hoạt
động, nhưng không có đặc điểm hệ thống hoạt động.

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

Đột quỵ thiếu máu não cục bộ
Đột quỵ thiếu máu não cục bộĐột quỵ thiếu máu não cục bộ
Đột quỵ thiếu máu não cục bộNguyen Rain
 
Cập nhật điều trị viêm gan B
Cập nhật điều trị viêm gan BCập nhật điều trị viêm gan B
Cập nhật điều trị viêm gan BSauDaiHocYHGD
 
Chẩn đoán và điều trị NMCT
Chẩn đoán và điều trị NMCTChẩn đoán và điều trị NMCT
Chẩn đoán và điều trị NMCTYen Ha
 
Viêm tụy cấp
Viêm tụy cấpViêm tụy cấp
Viêm tụy cấpYen Ha
 
ĐẶC ĐIỂM HỆ HUYẾT HỌC TRẺ EM
ĐẶC ĐIỂM HỆ HUYẾT HỌC TRẺ EMĐẶC ĐIỂM HỆ HUYẾT HỌC TRẺ EM
ĐẶC ĐIỂM HỆ HUYẾT HỌC TRẺ EMSoM
 
HỘI CHỨNG XUẤT HUYẾT
HỘI CHỨNG XUẤT HUYẾTHỘI CHỨNG XUẤT HUYẾT
HỘI CHỨNG XUẤT HUYẾTSoM
 
TIẾP CẬN BỆNH NHI RỐI LOẠN Ý THỨC
TIẾP CẬN BỆNH NHI RỐI LOẠN Ý THỨCTIẾP CẬN BỆNH NHI RỐI LOẠN Ý THỨC
TIẾP CẬN BỆNH NHI RỐI LOẠN Ý THỨCSoM
 
SUY HÔ HẤP CẤP
SUY HÔ HẤP CẤPSUY HÔ HẤP CẤP
SUY HÔ HẤP CẤPSoM
 
XƠ GAN
XƠ GANXƠ GAN
XƠ GANSoM
 
HỘI CHỨNG THẬN HƯ
HỘI CHỨNG THẬN HƯHỘI CHỨNG THẬN HƯ
HỘI CHỨNG THẬN HƯSoM
 
Tiếp cận lơ mơ và hôn mê
Tiếp cận lơ mơ và hôn mêTiếp cận lơ mơ và hôn mê
Tiếp cận lơ mơ và hôn mêSoM
 
Suy thuong than addison 2016
Suy thuong than addison 2016Suy thuong than addison 2016
Suy thuong than addison 2016Tran Huy Quang
 
Bệnh mạch vành -Cơn đau thắt ngực
Bệnh mạch vành -Cơn đau thắt ngực Bệnh mạch vành -Cơn đau thắt ngực
Bệnh mạch vành -Cơn đau thắt ngực Bs. Nhữ Thu Hà
 
SUY HÔ HẤP
SUY HÔ HẤPSUY HÔ HẤP
SUY HÔ HẤPSoM
 

La actualidad más candente (20)

Lách to_Trần Khuê Tú_Y09B
Lách to_Trần Khuê Tú_Y09BLách to_Trần Khuê Tú_Y09B
Lách to_Trần Khuê Tú_Y09B
 
Tăng acid uric máu và bệnh thận mạn
Tăng acid uric máu và bệnh thận mạnTăng acid uric máu và bệnh thận mạn
Tăng acid uric máu và bệnh thận mạn
 
Đột quỵ thiếu máu não cục bộ
Đột quỵ thiếu máu não cục bộĐột quỵ thiếu máu não cục bộ
Đột quỵ thiếu máu não cục bộ
 
Cập nhật điều trị viêm gan B
Cập nhật điều trị viêm gan BCập nhật điều trị viêm gan B
Cập nhật điều trị viêm gan B
 
Hovan2la
Hovan2laHovan2la
Hovan2la
 
Chẩn đoán và điều trị NMCT
Chẩn đoán và điều trị NMCTChẩn đoán và điều trị NMCT
Chẩn đoán và điều trị NMCT
 
TBMMN
TBMMNTBMMN
TBMMN
 
Viêm tụy cấp
Viêm tụy cấpViêm tụy cấp
Viêm tụy cấp
 
ĐẶC ĐIỂM HỆ HUYẾT HỌC TRẺ EM
ĐẶC ĐIỂM HỆ HUYẾT HỌC TRẺ EMĐẶC ĐIỂM HỆ HUYẾT HỌC TRẺ EM
ĐẶC ĐIỂM HỆ HUYẾT HỌC TRẺ EM
 
HỘI CHỨNG XUẤT HUYẾT
HỘI CHỨNG XUẤT HUYẾTHỘI CHỨNG XUẤT HUYẾT
HỘI CHỨNG XUẤT HUYẾT
 
Thuốc vận mạch trong cấp cứu tim mạch
Thuốc vận mạch trong cấp cứu tim mạchThuốc vận mạch trong cấp cứu tim mạch
Thuốc vận mạch trong cấp cứu tim mạch
 
TIẾP CẬN BỆNH NHI RỐI LOẠN Ý THỨC
TIẾP CẬN BỆNH NHI RỐI LOẠN Ý THỨCTIẾP CẬN BỆNH NHI RỐI LOẠN Ý THỨC
TIẾP CẬN BỆNH NHI RỐI LOẠN Ý THỨC
 
SUY HÔ HẤP CẤP
SUY HÔ HẤP CẤPSUY HÔ HẤP CẤP
SUY HÔ HẤP CẤP
 
XƠ GAN
XƠ GANXƠ GAN
XƠ GAN
 
HỘI CHỨNG THẬN HƯ
HỘI CHỨNG THẬN HƯHỘI CHỨNG THẬN HƯ
HỘI CHỨNG THẬN HƯ
 
Viêm tụy cấp
Viêm tụy cấpViêm tụy cấp
Viêm tụy cấp
 
Tiếp cận lơ mơ và hôn mê
Tiếp cận lơ mơ và hôn mêTiếp cận lơ mơ và hôn mê
Tiếp cận lơ mơ và hôn mê
 
Suy thuong than addison 2016
Suy thuong than addison 2016Suy thuong than addison 2016
Suy thuong than addison 2016
 
Bệnh mạch vành -Cơn đau thắt ngực
Bệnh mạch vành -Cơn đau thắt ngực Bệnh mạch vành -Cơn đau thắt ngực
Bệnh mạch vành -Cơn đau thắt ngực
 
SUY HÔ HẤP
SUY HÔ HẤPSUY HÔ HẤP
SUY HÔ HẤP
 

Similar a 7. bs lan bs toai-jadas-27 htb jia (1)

Thực Trạng bệnh quanh răng ở những bệnh nhân đái tháo đường
Thực Trạng bệnh quanh răng ở những bệnh nhân đái tháo đườngThực Trạng bệnh quanh răng ở những bệnh nhân đái tháo đường
Thực Trạng bệnh quanh răng ở những bệnh nhân đái tháo đườngLuanvanyhoc.com-Zalo 0927.007.596
 
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ÁP XE THẬN VÀ ÁP XE QUANH THÂN TẠI BỆNH...
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ÁP XE THẬN VÀ ÁP XE QUANH THÂN TẠI BỆNH...ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ÁP XE THẬN VÀ ÁP XE QUANH THÂN TẠI BỆNH...
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ÁP XE THẬN VÀ ÁP XE QUANH THÂN TẠI BỆNH...SoM
 
BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÀ TÍNH AN TOÀN CỦA TOCILIZUMAB ( ACTEMRA) PHỐI HỢ...
BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÀ TÍNH AN TOÀN CỦA TOCILIZUMAB ( ACTEMRA) PHỐI HỢ...BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÀ TÍNH AN TOÀN CỦA TOCILIZUMAB ( ACTEMRA) PHỐI HỢ...
BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÀ TÍNH AN TOÀN CỦA TOCILIZUMAB ( ACTEMRA) PHỐI HỢ...Luanvanyhoc.com-Zalo 0927.007.596
 
Nghien cuu su dung sieu am doppler nang luong sau khop trong danh gia muc do ...
Nghien cuu su dung sieu am doppler nang luong sau khop trong danh gia muc do ...Nghien cuu su dung sieu am doppler nang luong sau khop trong danh gia muc do ...
Nghien cuu su dung sieu am doppler nang luong sau khop trong danh gia muc do ...Luanvanyhoc.com-Zalo 0927.007.596
 
TÌM HIỂU TỈ LỆ TỔN THƯƠNG BÀN CHÂN VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY TỔN THƯƠNG BÀN C...
TÌM HIỂU TỈ LỆ TỔN THƯƠNG BÀN CHÂN VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY TỔN THƯƠNG BÀN C...TÌM HIỂU TỈ LỆ TỔN THƯƠNG BÀN CHÂN VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY TỔN THƯƠNG BÀN C...
TÌM HIỂU TỈ LỆ TỔN THƯƠNG BÀN CHÂN VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY TỔN THƯƠNG BÀN C...Luanvanyhoc.com-Zalo 0927.007.596
 
VIÊM PHỔI THÙY Ở TRẺ EM VÀ TÁC NHÂN VI KHUẨN GÂY BỆNH
VIÊM PHỔI THÙY Ở TRẺ EM VÀ TÁC NHÂN VI KHUẨN GÂY BỆNHVIÊM PHỔI THÙY Ở TRẺ EM VÀ TÁC NHÂN VI KHUẨN GÂY BỆNH
VIÊM PHỔI THÙY Ở TRẺ EM VÀ TÁC NHÂN VI KHUẨN GÂY BỆNHSoM
 
ĐÁNH GIÁ GIÁ TRỊ CỦA ĐỘ DẦY DA GÁY ĐỂ CHẨN ĐOÁN THAI BẤT THƯỜNG CÓ NHIỄM SẮC ...
ĐÁNH GIÁ GIÁ TRỊ CỦA ĐỘ DẦY DA GÁY ĐỂ CHẨN ĐOÁN THAI BẤT THƯỜNG CÓ NHIỄM SẮC ...ĐÁNH GIÁ GIÁ TRỊ CỦA ĐỘ DẦY DA GÁY ĐỂ CHẨN ĐOÁN THAI BẤT THƯỜNG CÓ NHIỄM SẮC ...
ĐÁNH GIÁ GIÁ TRỊ CỦA ĐỘ DẦY DA GÁY ĐỂ CHẨN ĐOÁN THAI BẤT THƯỜNG CÓ NHIỄM SẮC ...Luanvanyhoc.com-Zalo 0927.007.596
 
Nghien cuu danh gia muc do hoat dong va ket qua dieu tri benh viem khop dang ...
Nghien cuu danh gia muc do hoat dong va ket qua dieu tri benh viem khop dang ...Nghien cuu danh gia muc do hoat dong va ket qua dieu tri benh viem khop dang ...
Nghien cuu danh gia muc do hoat dong va ket qua dieu tri benh viem khop dang ...Luanvanyhoc.com-Zalo 0927.007.596
 
TỈ LỆ ĐIỀU TRỊ THUỐC KHÁNG ĐÔNG THEO THANG ĐIỂM CHA2DS2-VAS Ở NGƯỜI CAO TUỔI ...
TỈ LỆ ĐIỀU TRỊ THUỐC KHÁNG ĐÔNG THEO THANG ĐIỂM CHA2DS2-VAS Ở NGƯỜI CAO TUỔI ...TỈ LỆ ĐIỀU TRỊ THUỐC KHÁNG ĐÔNG THEO THANG ĐIỂM CHA2DS2-VAS Ở NGƯỜI CAO TUỔI ...
TỈ LỆ ĐIỀU TRỊ THUỐC KHÁNG ĐÔNG THEO THANG ĐIỂM CHA2DS2-VAS Ở NGƯỜI CAO TUỔI ...SoM
 
NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA BỆNH LAO MỚI MẮC Ở NGƯỜI LỚN TẠI THỊ XÃ THUẬN AN TỈN...
NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA BỆNH LAO MỚI MẮC Ở NGƯỜI LỚN TẠI THỊ XÃ THUẬN AN TỈN...NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA BỆNH LAO MỚI MẮC Ở NGƯỜI LỚN TẠI THỊ XÃ THUẬN AN TỈN...
NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA BỆNH LAO MỚI MẮC Ở NGƯỜI LỚN TẠI THỊ XÃ THUẬN AN TỈN...SoM
 
166-170-3541-6550_Văn bản của bài báo.pdf
166-170-3541-6550_Văn bản của bài báo.pdf166-170-3541-6550_Văn bản của bài báo.pdf
166-170-3541-6550_Văn bản của bài báo.pdfThanhPham321538
 
NGHIÊN CỨU XỬ TRÍ DỊ DẠNG Ở TUỔI THAI TỪ 13 ĐẾN 27 TUẦN ĐƯỢC ĐÌNH CHỈ THAI NG...
NGHIÊN CỨU XỬ TRÍ DỊ DẠNG Ở TUỔI THAI TỪ 13 ĐẾN 27 TUẦN ĐƯỢC ĐÌNH CHỈ THAI NG...NGHIÊN CỨU XỬ TRÍ DỊ DẠNG Ở TUỔI THAI TỪ 13 ĐẾN 27 TUẦN ĐƯỢC ĐÌNH CHỈ THAI NG...
NGHIÊN CỨU XỬ TRÍ DỊ DẠNG Ở TUỔI THAI TỪ 13 ĐẾN 27 TUẦN ĐƯỢC ĐÌNH CHỈ THAI NG...Luanvanyhoc.com-Zalo 0927.007.596
 
Cập nhật statin ESC 2017
Cập nhật statin ESC 2017Cập nhật statin ESC 2017
Cập nhật statin ESC 2017khacleson
 
ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ ĐỘ BÃO HÒA ÔXY MÁU TĨNH MẠCH TRUNG TÂM HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ BỆ...
ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ ĐỘ BÃO HÒA ÔXY MÁU TĨNH MẠCH TRUNG TÂM HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ BỆ...ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ ĐỘ BÃO HÒA ÔXY MÁU TĨNH MẠCH TRUNG TÂM HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ BỆ...
ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ ĐỘ BÃO HÒA ÔXY MÁU TĨNH MẠCH TRUNG TÂM HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ BỆ...Luanvanyhoc.com-Zalo 0927.007.596
 
ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ ĐỘ BÃO HÒA ÔXY MÁU TĨNH MẠCH TRUNG TÂM HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ BỆ...
ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ ĐỘ BÃO HÒA ÔXY MÁU TĨNH MẠCH TRUNG TÂM HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ BỆ...ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ ĐỘ BÃO HÒA ÔXY MÁU TĨNH MẠCH TRUNG TÂM HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ BỆ...
ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ ĐỘ BÃO HÒA ÔXY MÁU TĨNH MẠCH TRUNG TÂM HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ BỆ...Luanvanyhoc.com-Zalo 0927.007.596
 
Nghiên cứu hiệu quả lâm sàng của Test +1 và cân bằng hai mắt trong khám khúc ...
Nghiên cứu hiệu quả lâm sàng của Test +1 và cân bằng hai mắt trong khám khúc ...Nghiên cứu hiệu quả lâm sàng của Test +1 và cân bằng hai mắt trong khám khúc ...
Nghiên cứu hiệu quả lâm sàng của Test +1 và cân bằng hai mắt trong khám khúc ...Luanvanyhoc.com-Zalo 0927.007.596
 
NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA TRẮC NGHIỆM ĐÁNH GIÁ NHẬN THỨC GPCOG TRONG C...
NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA TRẮC NGHIỆM ĐÁNH GIÁ NHẬN THỨC GPCOG TRONG C...NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA TRẮC NGHIỆM ĐÁNH GIÁ NHẬN THỨC GPCOG TRONG C...
NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA TRẮC NGHIỆM ĐÁNH GIÁ NHẬN THỨC GPCOG TRONG C...Luanvanyhoc.com-Zalo 0927.007.596
 
NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG THIẾU MÁU Ở BỆNH NHÂN SAU GHÉP THẬN
NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG THIẾU MÁU Ở BỆNH NHÂN SAU GHÉP THẬNNGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG THIẾU MÁU Ở BỆNH NHÂN SAU GHÉP THẬN
NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG THIẾU MÁU Ở BỆNH NHÂN SAU GHÉP THẬNLuanvanyhoc.com-Zalo 0927.007.596
 
Đặc điểm hình ảnh siêu âm Doppler mạch máu có đối chiếu CT trong chẩn đoán Hẹ...
Đặc điểm hình ảnh siêu âm Doppler mạch máu có đối chiếu CT trong chẩn đoán Hẹ...Đặc điểm hình ảnh siêu âm Doppler mạch máu có đối chiếu CT trong chẩn đoán Hẹ...
Đặc điểm hình ảnh siêu âm Doppler mạch máu có đối chiếu CT trong chẩn đoán Hẹ...ssuser787e5c1
 

Similar a 7. bs lan bs toai-jadas-27 htb jia (1) (20)

Thực Trạng bệnh quanh răng ở những bệnh nhân đái tháo đường
Thực Trạng bệnh quanh răng ở những bệnh nhân đái tháo đườngThực Trạng bệnh quanh răng ở những bệnh nhân đái tháo đường
Thực Trạng bệnh quanh răng ở những bệnh nhân đái tháo đường
 
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ÁP XE THẬN VÀ ÁP XE QUANH THÂN TẠI BỆNH...
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ÁP XE THẬN VÀ ÁP XE QUANH THÂN TẠI BỆNH...ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ÁP XE THẬN VÀ ÁP XE QUANH THÂN TẠI BỆNH...
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ÁP XE THẬN VÀ ÁP XE QUANH THÂN TẠI BỆNH...
 
BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÀ TÍNH AN TOÀN CỦA TOCILIZUMAB ( ACTEMRA) PHỐI HỢ...
BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÀ TÍNH AN TOÀN CỦA TOCILIZUMAB ( ACTEMRA) PHỐI HỢ...BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÀ TÍNH AN TOÀN CỦA TOCILIZUMAB ( ACTEMRA) PHỐI HỢ...
BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÀ TÍNH AN TOÀN CỦA TOCILIZUMAB ( ACTEMRA) PHỐI HỢ...
 
Nghien cuu su dung sieu am doppler nang luong sau khop trong danh gia muc do ...
Nghien cuu su dung sieu am doppler nang luong sau khop trong danh gia muc do ...Nghien cuu su dung sieu am doppler nang luong sau khop trong danh gia muc do ...
Nghien cuu su dung sieu am doppler nang luong sau khop trong danh gia muc do ...
 
TÌM HIỂU TỈ LỆ TỔN THƯƠNG BÀN CHÂN VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY TỔN THƯƠNG BÀN C...
TÌM HIỂU TỈ LỆ TỔN THƯƠNG BÀN CHÂN VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY TỔN THƯƠNG BÀN C...TÌM HIỂU TỈ LỆ TỔN THƯƠNG BÀN CHÂN VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY TỔN THƯƠNG BÀN C...
TÌM HIỂU TỈ LỆ TỔN THƯƠNG BÀN CHÂN VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY TỔN THƯƠNG BÀN C...
 
VIÊM PHỔI THÙY Ở TRẺ EM VÀ TÁC NHÂN VI KHUẨN GÂY BỆNH
VIÊM PHỔI THÙY Ở TRẺ EM VÀ TÁC NHÂN VI KHUẨN GÂY BỆNHVIÊM PHỔI THÙY Ở TRẺ EM VÀ TÁC NHÂN VI KHUẨN GÂY BỆNH
VIÊM PHỔI THÙY Ở TRẺ EM VÀ TÁC NHÂN VI KHUẨN GÂY BỆNH
 
20 mm in dananghos ttth.pptx
20 mm in dananghos ttth.pptx20 mm in dananghos ttth.pptx
20 mm in dananghos ttth.pptx
 
ĐÁNH GIÁ GIÁ TRỊ CỦA ĐỘ DẦY DA GÁY ĐỂ CHẨN ĐOÁN THAI BẤT THƯỜNG CÓ NHIỄM SẮC ...
ĐÁNH GIÁ GIÁ TRỊ CỦA ĐỘ DẦY DA GÁY ĐỂ CHẨN ĐOÁN THAI BẤT THƯỜNG CÓ NHIỄM SẮC ...ĐÁNH GIÁ GIÁ TRỊ CỦA ĐỘ DẦY DA GÁY ĐỂ CHẨN ĐOÁN THAI BẤT THƯỜNG CÓ NHIỄM SẮC ...
ĐÁNH GIÁ GIÁ TRỊ CỦA ĐỘ DẦY DA GÁY ĐỂ CHẨN ĐOÁN THAI BẤT THƯỜNG CÓ NHIỄM SẮC ...
 
Nghien cuu danh gia muc do hoat dong va ket qua dieu tri benh viem khop dang ...
Nghien cuu danh gia muc do hoat dong va ket qua dieu tri benh viem khop dang ...Nghien cuu danh gia muc do hoat dong va ket qua dieu tri benh viem khop dang ...
Nghien cuu danh gia muc do hoat dong va ket qua dieu tri benh viem khop dang ...
 
TỈ LỆ ĐIỀU TRỊ THUỐC KHÁNG ĐÔNG THEO THANG ĐIỂM CHA2DS2-VAS Ở NGƯỜI CAO TUỔI ...
TỈ LỆ ĐIỀU TRỊ THUỐC KHÁNG ĐÔNG THEO THANG ĐIỂM CHA2DS2-VAS Ở NGƯỜI CAO TUỔI ...TỈ LỆ ĐIỀU TRỊ THUỐC KHÁNG ĐÔNG THEO THANG ĐIỂM CHA2DS2-VAS Ở NGƯỜI CAO TUỔI ...
TỈ LỆ ĐIỀU TRỊ THUỐC KHÁNG ĐÔNG THEO THANG ĐIỂM CHA2DS2-VAS Ở NGƯỜI CAO TUỔI ...
 
NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA BỆNH LAO MỚI MẮC Ở NGƯỜI LỚN TẠI THỊ XÃ THUẬN AN TỈN...
NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA BỆNH LAO MỚI MẮC Ở NGƯỜI LỚN TẠI THỊ XÃ THUẬN AN TỈN...NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA BỆNH LAO MỚI MẮC Ở NGƯỜI LỚN TẠI THỊ XÃ THUẬN AN TỈN...
NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA BỆNH LAO MỚI MẮC Ở NGƯỜI LỚN TẠI THỊ XÃ THUẬN AN TỈN...
 
166-170-3541-6550_Văn bản của bài báo.pdf
166-170-3541-6550_Văn bản của bài báo.pdf166-170-3541-6550_Văn bản của bài báo.pdf
166-170-3541-6550_Văn bản của bài báo.pdf
 
NGHIÊN CỨU XỬ TRÍ DỊ DẠNG Ở TUỔI THAI TỪ 13 ĐẾN 27 TUẦN ĐƯỢC ĐÌNH CHỈ THAI NG...
NGHIÊN CỨU XỬ TRÍ DỊ DẠNG Ở TUỔI THAI TỪ 13 ĐẾN 27 TUẦN ĐƯỢC ĐÌNH CHỈ THAI NG...NGHIÊN CỨU XỬ TRÍ DỊ DẠNG Ở TUỔI THAI TỪ 13 ĐẾN 27 TUẦN ĐƯỢC ĐÌNH CHỈ THAI NG...
NGHIÊN CỨU XỬ TRÍ DỊ DẠNG Ở TUỔI THAI TỪ 13 ĐẾN 27 TUẦN ĐƯỢC ĐÌNH CHỈ THAI NG...
 
Cập nhật statin ESC 2017
Cập nhật statin ESC 2017Cập nhật statin ESC 2017
Cập nhật statin ESC 2017
 
ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ ĐỘ BÃO HÒA ÔXY MÁU TĨNH MẠCH TRUNG TÂM HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ BỆ...
ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ ĐỘ BÃO HÒA ÔXY MÁU TĨNH MẠCH TRUNG TÂM HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ BỆ...ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ ĐỘ BÃO HÒA ÔXY MÁU TĨNH MẠCH TRUNG TÂM HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ BỆ...
ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ ĐỘ BÃO HÒA ÔXY MÁU TĨNH MẠCH TRUNG TÂM HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ BỆ...
 
ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ ĐỘ BÃO HÒA ÔXY MÁU TĨNH MẠCH TRUNG TÂM HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ BỆ...
ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ ĐỘ BÃO HÒA ÔXY MÁU TĨNH MẠCH TRUNG TÂM HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ BỆ...ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ ĐỘ BÃO HÒA ÔXY MÁU TĨNH MẠCH TRUNG TÂM HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ BỆ...
ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ ĐỘ BÃO HÒA ÔXY MÁU TĨNH MẠCH TRUNG TÂM HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ BỆ...
 
Nghiên cứu hiệu quả lâm sàng của Test +1 và cân bằng hai mắt trong khám khúc ...
Nghiên cứu hiệu quả lâm sàng của Test +1 và cân bằng hai mắt trong khám khúc ...Nghiên cứu hiệu quả lâm sàng của Test +1 và cân bằng hai mắt trong khám khúc ...
Nghiên cứu hiệu quả lâm sàng của Test +1 và cân bằng hai mắt trong khám khúc ...
 
NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA TRẮC NGHIỆM ĐÁNH GIÁ NHẬN THỨC GPCOG TRONG C...
NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA TRẮC NGHIỆM ĐÁNH GIÁ NHẬN THỨC GPCOG TRONG C...NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA TRẮC NGHIỆM ĐÁNH GIÁ NHẬN THỨC GPCOG TRONG C...
NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA TRẮC NGHIỆM ĐÁNH GIÁ NHẬN THỨC GPCOG TRONG C...
 
NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG THIẾU MÁU Ở BỆNH NHÂN SAU GHÉP THẬN
NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG THIẾU MÁU Ở BỆNH NHÂN SAU GHÉP THẬNNGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG THIẾU MÁU Ở BỆNH NHÂN SAU GHÉP THẬN
NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG THIẾU MÁU Ở BỆNH NHÂN SAU GHÉP THẬN
 
Đặc điểm hình ảnh siêu âm Doppler mạch máu có đối chiếu CT trong chẩn đoán Hẹ...
Đặc điểm hình ảnh siêu âm Doppler mạch máu có đối chiếu CT trong chẩn đoán Hẹ...Đặc điểm hình ảnh siêu âm Doppler mạch máu có đối chiếu CT trong chẩn đoán Hẹ...
Đặc điểm hình ảnh siêu âm Doppler mạch máu có đối chiếu CT trong chẩn đoán Hẹ...
 

7. bs lan bs toai-jadas-27 htb jia (1)

  • 1. ÁP DỤNG THANG ĐIỂM JADAS-27 ĐÁNH GIÁ HOẠT TÍNH BỆNH VIÊM KHỚP THIẾU NIÊN TỰ PHÁT TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG II PGS.TS. Nguyễn Thị Thanh Lan Th.BS Nguyễn Đình Toại
  • 2. NỘI DUNG  Đặt vấn đề  Mục tiêu nghiên cứu  Đối tượng và phương pháp nghiên cứu  Kết quả và bàn luận  Kết luận  Kiến nghị
  • 3. ĐẶT VẤN ĐỀ  VKTNTP là nhóm bệnh khớp mạn thường gặp ở trẻ em, nguyên nhân hàng đầu đưa đến mất chức năng vận động khớp và tàn phế.  Trước 1990: bệnh lành tính, tỉ lệ lui bệnh 70 - 90% < 10 - 20% trẻ có RLCN trung bình  nặng  Gần đây: diễn tiến phức tạp, tỉ lệ lui bênh < 50% # 1/3 có RLCN nghiêm trọng
  • 4.  Các nghiên cứu gần đây cho thấy JADAS-27 là công cụ có giá trị trong đánh giá hoạt tính bệnh trẻ VKTNTP [5][6][7].  Ở Việt Nam, hiện chưa có công trình nghiên cứu nào áp dụng những thang điểm tổng hợp để đánh giá hoạt tính của nhóm bệnh lý này ở trẻ em. ĐẶT VẤN ĐỀ
  • 5. JADAS 27 (JUVENILE ARTHRITIS DISEASE ACTIVITY SCORE 27)
  • 6. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát  Khảo sát giá trị của thang điểm JADAS-27 khi áp dụng đánh giá hoạt tính bệnh trẻ viêm khớp thiếu niên tự phát tại Bệnh viện Nhi Đồng 2.
  • 7. Mục tiêu chuyên biệt 1. Xác định tỉ lệ các đặc điểm dân số nghiên cứu. 2. Xác định điểm số JADAS-27 trong từng phân nhóm điều trị (ACR 2011) theo mức độ hoạt tính bệnh. 3. Xác định tỉ lệ thay đổi điện di đạm và tổn thương xương theo mức độ hoạt tính bệnh, tương ứng với thang điểm JADAS-27. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
  • 8. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu  Nghiên cứu cắt ngang mô tả có phân tích. Dân số nghiên cứu  Dân số mục tiêu: Tất cả trẻ dưới 16 tuổi được chẩn đoán viêm khớp thiếu niên tự phát theo tiêu chuẩn ILAR.  Dân số nghiên cứu: Những trẻ được chẩn đoán viêm khớp thiếu niên tự phát theo tiêu chuẩn ILAR tại bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng 9/2013 đến tháng 6/2014.
  • 9. Cở mẫu Ước tính theo công thức: N = Z2 1-α/2.p.(1-p)/d2 Với α = 0,05; Z= 1,96; d= 0,1; p là tỷ lệ bệnh còn hoạt tính được ghi nhận trong một nghiên cứu tiền cứu 48,7% [7], từ đó tính ra N = 96. Vậy cỡ mẫu tối thiểu là 106 trường hợp (+ 10% sai lệch do chọn mẫu). Thu thập và xử lý số liệu: Dữ liệu được nhập và xử lý thống kê bằng phần mềm SPSS 20
  • 10. Bệnh nhân VKTNTP được chẩn đoán theo tiêu chuẩn ILAR Lô nghiên cứu Thu thập các biến số nghiên cứu Xác định tỉ lệ các đặc điểm dân số nghiên cứu Đánh giá những thay đổi bệnh lý trên cận lâm sàng Điện di đạm máu X quang xương khớp MT 1 MT 3 Xác định điểm số JADAS-27 trong từng phân nhóm điều trị theo mức độ hoạt tính bệnh (ACR 2011) MT 2 Xác định tỉ lệ thay đổi điện di đạm và tổn thương xương theo mức độ hoạt tính bệnh và phân nhóm điều trị SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU
  • 11. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
  • 12. Mục tiêu 1 Đặc điểm dân số nghiên cứu
  • 13. Phân nhóm điều trị theo ACR-2011 Tác giả Ít khớp Đa khớp RF (+) Đa khớp RF (-) VĐBG Hệ thống VKVN VKKPL Hyrich 52% 20% 3% 7% 6% 8% 4% Mcerlane 51% 19% 3% 4% 8% 8% 7% El-Najjar 38,9% 27,7% 11,1% 22,2% 0% 0% Ít khớp Đa khớp Viêm khớp cùng chậu họat động Hê thống với đặc điểm hệ thống Hê thống với viêm khớp hoạt động 59,4% 24,3% 10,7% 2,8% 2,8%
  • 14. Phân bố giới tính Nam 46,3 % Nữ 53,7 % Tác giả Tỉ lệ nữ/nam Chúng tôi Ít khớp, đa khớp, hệ thống Viêm điểm bám gân 1,2/1 Nữ > Nam Nam > Nữ Y văn Ít khớp, đa khớp Viêm điểm bám gân Hệ thống 2/1- 3/1 Nữ > Nam Nam > Nữ Nữ = Nam Sự phân bố giới tính phụ thuộc vào thể lâm sàng và địa lý/ chủng tộc. Một số báo cáo từ Châu Á: bệnh có khuynh hướng xảy ra nhiều ở nam giới
  • 15. Tuổi khởi phát bệnh  Tuổi khởi phát bệnh trung bình là 7 ± 2,9 tuổi. < 5 tuổi 5-10 tuổi > 10 tuổi 27,7% 53,1% 19,2% Tác giả Tuổi khởi phát Y văn 1-3 tuổi: chủ yếu 8-10 tuổi Consolaro 3,4 tuổi Nordal 5,5 tuổi Mcerlane 6,6 tuổi
  • 16. Thời gian mắc bệnh  Thời gian mắc bệnh trung bình 19,2 ± 21,6 tháng. < 6 tháng 6-12 tháng > 12 tháng 28,2% 29,4% 42,4% Consolaro: 2 năm Mcerlane: 1,4 năm Trẻ VKTNTP có hoạt tính bệnh kéo dài và thời gian mắc bệnh lâu thì tổn thương càng nặng
  • 17. Phân bố mức độ thay đổi tốc độ lắng máu giờ đầu Consolaro: 15mm El-Najjar: 21mm Hyrich: 20mm Mcerlane: 21mm Nordal: 35mm 64,4% bn trong nghiên cứu chúng tôi có tăng phản ứng viêm. VS tăng càng cao hoạt tính bệnh càng nặng. Tiên lượng kém ở những bệnh nhân có VS tăng cao kéo dài. VS ≤ 20 mm 20-50 mm 51-100 mm > 100 mm N 63 70 32 12 Tỉ lệ (%) 35,6% 39,5% 18,1% 6,8% m ± SD 37,7 ± 31,1
  • 18. Họat tính bệnh VKTNTP theo ACR-2011 HTB nhẹ 25,4% HTB nặng 21,5% HTB trung bình 32,2% Không HTB 20,9% 79,1% bn có bằng chứng bệnh hoạt động tại thời điểm nghiên cứu. Các nghiên cứu gần đây ghi nhận 2/3 trẻ VKTNTP có HTB tiến triển liên tục hoặc từng đợt cho đến tuổi trưởng thành.
  • 19. Tỉ lệ phân bố HTB ở mỗi nhóm điều trị theo ACR-2011 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Ít khớp Đa khớp Viêm khớp cùng chậu Hệ thống 31,4% 4,7% 10,5% 26,7% 32,6% 15,8% 34,3% 34,9% 31,6% 7,6% 27,9% 42,1% 100% Tỉlệ(%) HTB nặng HTB trung bình HTB nhẹ Không HTB Tác giả Tỉ lệ lui bệnh Ít khớp Đa khớp VKCCHĐ Hệ thống Y văn 36 - 84% 12,5 - 65% 0 - 76% Oen (2002) 47% 23% nhóm RF (-) 6% nhóm RF (+) 37% Flato (2006) < 20%
  • 20. Mục tiêu 2 Xác định điểm số JADAS-27 trong từng phân nhóm điều trị theo mức độ hoạt tính bệnh
  • 21. Điểm số JADAS-27 trung bình ở mỗi nhóm điều trị theo HTB Điểm số JADAS-27 càng cao, hoạt tính bệnh càng nặng. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về điểm số JADAS-27 trung bình ở các phân nhóm điều trị có cùng mức độ HTB. Hoạt tính bệnh Phân nhóm Rx Nhẹ Trung bình Nặng Kruskal WallisĐiểm số JADAS-27 trung bình VKTNTP 3,7 ± 2,0 9,1 ± 3,8 22,9 ± 5,0 p=0,00 Ít khớp 3,7 ± 2,2 8.5 ± 2,9 20,3 ± 4,6 p=0,00 Đa khớp 3,9 ± 1,8 9,9 ± 5,3 25,8 ± 5,1 p=0,00 Viêm khớp cùng chậu 2,3 ± 0,5 10,8 ± 3,8 20,9 ± 2,6 p=0,00 Hệ thống 23,1 ± 5,3 Mann-Whitney p=0,13 p=0,16 p=0,19
  • 22. 22 Ngưỡng điểm JADAS-27 cho nhóm HTB nặng Ít khớp Đa khớp Độ nhạy Đ. đặc hiệu Chúng tôi > 14,3 100% 96,4% Consolaro (2014) ≥ 4,2 ≥ 8,5 90% Bulatovic (2014) ≥ 6 77% 77% Đường cong ROC giữa điểm số JADAS-27 và hoạt tính bệnh
  • 23. Đường cong ROC giữa JADAS 27 và điện di đạm Đường cong ROC giữa JADAS 27 và tổn thương xương muộn Phân tích đồng thời mối liên quan giữa HTB với những thay đổi trong kết quả điện di đạm máu và tổn thương xương chúng tôi lấy ngưỡng JADAS-27 cho nhóm HTB nặng là > 10 điểm với 100% độ nhạy và 87,1% độ đặc hiệu Ngưỡng JADAS-27 cho đảo ngược A/G > 10 điểm (với 71,2% độ nhạy và 85,6% độ đặc hiệu ) Ngưỡng JADAS-27 cho t2 xương muộn > 10 điểm (với 70% độ nhạy và 84,3% độ đặc hiêu)
  • 24. Mục tiêu 3 Xác định tỉ lệ thay đổi điện di đạm máu và tổn thương xương theo hoạt tính bệnh
  • 25. Tỉ lệ thay đổi kết quả điện di đạm máu theo hoạt tính bệnh Kiểu rối loạn thành phần điện di quan trọng hơn sự bất thường chung , đặc biệt đảo ngược tỉ lệ A/G. Theo Cassidy, có tương quan giữa tăng Globulin miễn dịch trong huyết thanh với mức độ hoạt tính bệnh. Tăng Globulin miễn dịch càng cao thì hoạt tính bệnh càng nặng [3]. 0 20 40 60 80 100 HTB nhẹ HTB trung bình HTB nặng 71,1% 82,5% 100% Bình thường Bất thường 0 20 40 60 80 100 HTB nhẹ HTB trung bình HTB nặng 17,8% 24,6% 78,9% Bình thường Giảm Tỉ lệ đảo ngược A/G theo hoạt tính bệnhTỉ lệ thay đổi điện di đạm theo hoạt tính bệnh
  • 26. Điểm số JADAS-27 càng cao thì HTB càng nặng và xáo trộn điện di đạm càng nhiều. Trong đó, nhóm có đảo ngược tỉ lệ A/G có điểm số JADAS-27 trung bình cao nhất (16,7 ± 8,9 điểm) Điểm số JADAS-27 trung bình ở mỗi nhóm HTB theo kết quả điện di đạm Điện di đạm Bình thường Bất thường Mann-Whitney Điểm số JADAS-27 trung bình VKTNTP HTB nhẹ HTB trung bình HTB nặng 2,8 ± 4,4 11,4 ± 8,8 p = 0,000 3,5 ± 1,3 3,7 ± 2,3 p = 0,841 8,5 ± 2,9 9,2 ± 3,9 p = 0,622 22,7 22,9 ± 5,1 p = 0,927 Kruskal Wallis p = 0,000 p = 0,000
  • 27. Tổn thương sớm: sưng mô mềm và mất vôi đầu xương. Tổn thương muộn: bào mòn khớp, hẹp khe khớp, bán trật khớp, lệch trục khớp,… 0 20 40 60 80 100 HTB nhẹ HTB trung bình HTB nặng 17,8% 21,1% 76,3% Tổn thương sớm Tổn thương muộn Tỉ lệ thay đổi tổn thương xương theo mức độ hoạt tính bệnh Khoảng ¼ bn VKTNTP nhóm HTB nhẹ - trung bình có tổn thương xương tiến triển, cần được phát hiện để có những biện pháp can thiệp điều trị phù hợp. X quang xương khớp là chỉ định bắt buộc tại thời điểm thăm khám ngay cả khi HTB nhẹ trên lâm sàng.
  • 28. Điểm số JADAS-27 ở mỗi nhóm HTB theo tổn thương xương Tổn thương sớm Tổn thương muộn Mann- WhitneyĐiểm số JADAS-27 trung bình VKTNTP HTB nhẹ HTB trung bình HTB nặng 7,9 ± 6,1 16,7 ± 9,2 p = 0,000 3,9 ± 2,2 2,9 ± 0,8 p = 0,136 8,3 ± 3,2 12,1 ± 4,7 p = 0,005 22,3 ± 6,3 23,1 ± 4,6 p = 0,718 Kruskal Wallis p = 0,000 p = 0,000 Theo tác giả Nordal điểm số JADAS-27 tại thời điểm 1 năm sau khởi phát bệnh càng cao, tiên đoán tổn thương xương càng nghiêm trọng.
  • 29. Đặc điểm dân số nghiên cứu  Tỉ lệ nư ̃/ nam = 1,2/1  Tuổi khởi bệnh trung bình 7 tuổi  Thời gian bệnh trung bình 1,6 năm.  79,1% BN có bằng chứng bệnh hoạt động tại thời điểm nghiên cứu. KẾT LUẬN
  • 30. Điểm số JADAS-27 trung bình ở mỗi nhóm điều trị theo HTB  Điểm số JADAS-27 gia tăng theo mức độ hoạt tính bệnh.  Điểm số JADAS-27 trung bình cho nhóm HTB nhẹ 3,6 điểm, nhóm HTB trung bình 9,1 điểm và nhóm HTB nặng 23,1 điểm.  Ngưỡng điểm JADAS-27 cho nhóm HTB nặng > 10 điểm (với 100% độ nhạy và 87,1% độ đặc hiệu).
  • 31. Thay đổi điện di đạm và tổn thương xương theo hoạt tính bệnh, tương ứng với thang điểm JADAS-27  Xáo trộn miễn dịch nặng và/hoặc tổn thương xương muộn thường gặp ở nhóm HTB nặng.  Điểm số JADAS-27 cũng gia tăng theo mức độ xáo trộn điện di đạm và/hoặc mức độ tổn thương xương.
  • 32.  Áp dụng thang điểm JADAS-27 để đánh giá HTB cho tất cả trẻ VKTNTP trên thực hành lâm sàng.  Những Bn có điểm số JADAS-27 > 10 là nhóm bệnh nặng cần được can thiệp tích cực, phối hợp sớm DMARDs và hoặc LPSH. KIẾN NGHỊ
  • 33. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Nguyễn Thị Kim Yến (2013), “ Đặc điểm VKTNTP kháng trị tại bệnh viện Nhi Đồng 2 ”, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú, chuyên ngành Nhi khoa, Đại học Y Dược, Tp HCM. 2. Bulatović C.M., et al (2014), “Interpretation of the Juvenile Arthritis Disease Activity Score: responsiveness, clinically important differences and levels of disease activity in prospective cohorts of patients with juvenile idiopathic arthritis”, Rheumatology Oxford, Feb, 53(2):307-12. 3. Cassidy (2010), “Chronic arthritis”, Textbook of pediatric rheumatology, Elsevier Saunders, 6th edition, pp.221-324. 4. Consolaro A., Bracciolini G., et al and for the Paediatric Rheumatology International Trials Organization (2013), “Defining criteria for high disease activity in juvenile idiopathic arthritis based on the Juvenile Arthritis Disease Activity Score”, Ann Rheum Dis, doi: 10.1136/annrheumdis-2013-204186. 5. Consolaro A., Ruperto N., Bazso A., Pistorio A., Magni-Manzoni S., et al, for the Paediatric Rheumatology International Trials Organisation (2009), “Development and validation of a composite disease activity score for juvenile idiopathic arthritis”, Arthritis Rheum, 61: 658–66. 6. McErlane F., et al (2012), “Validation of JADAS in all ILAR subtypes in juvenile idiopathic arthritis in the clinical setting”, EULAR Annual Meeting: Abstract THU0307. 7. Nordal E., Zak M., Aalto K., Berntson L., Fasth A., Herlin T., Lahdenne P., Nielsen S., Straume B., Rygg M., Nordic Study Group of Pediatric Rheumatology (2011), “Ongoing disease activity and changing categories in a long-term nordic cohort study of juvenile idiopathic arthritis”, Arthritis Rheum., 63(9):2809-18. doi: 10.1002/art.30426. 8. Oen K, Malleson P.N., Cabral D.A., et al. (2002), “Disease course and outcome of JRA in a multicenter cohort”, J. Rheumatol., 29 1989–1999. 9. Solari N., Viola S., Pistorio A., Magni-Manzoni S., Vitale R., Ruperto N., et al (2008), “Assessing current outcomes of juvenile idiopathic arthritis: a cross-sectional study in a tertiary center sample”, Arthritis Rheum, 59(11):1571-9. 10. Sztajnbok F. (2007), “Discordance between physician’s and parent’s global assessments in juvenile idiopathic arthritis”, Rheumatology, 46:141–145 doi:10.1093/rheumatology/kel201.
  • 34. CHÂN THÀNH CÁM ƠN QUÝ THẦY CÔ VÀ CÁC ANH CHỊ ĐÃ CHÚ Ý LẮNG NGHE
  • 35. Tiêu chuẩn ILAR:  Tuổi khởi phát: < 16 tuổi.  Viêm ≥ 1 khớp  Thời gian viêm khớp tối thiểu: 6 tuần  Các thể bệnh ở giai đoạn khởi phát : thể ít khớp (lan rộng và giới hạn), thể đa khớp RF (-), thể đa khớp RF (+), thể hệ thống, viêm khớp vảy nến, viêm điểm gân bám và viêm khớp không phân loại.  Loại trừ các bệnh lý khớp mạn khác ở trẻ em.
  • 36. Phân nhóm điều trị theo ACR-2011 Nhóm viêm ít khớp: thể ít khớp giới hạn, cũng như viêm điểm bám gân, VKVN, và VKKPL có viêm từ 4 khớp trở xuống trong toàn bộ diễn tiến bệnh. Nhóm viêm nhiều khớp: thể ít khớp lan rộng, thể đa khớp RF-dương, thể đa khớp RF-âm, cũng như viêm điểm bám gân, VKVN, và VKKPL có viêm từ 5 khớp trở lên trong toàn bộ diễn tiến bệnh. Nhóm viêm khớp cùng chậu hoạt động: bao gồm tất cả bệnh nhân có bằng chứng lâm sàng và hình ảnh của viêm khớp cùng chậu hoạt động. Có thể từ bất kỳ phân loại nào của ILAR. Nhóm viêm khớp hệ thống với đặc điểm hệ thống hoạt động: bao gồm tất cả bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn ILAR cho thể hệ thống và hiện có sốt hoạt động do VKTNTP thể hệ thống kèm hay không kèm những đặc điểm hệ thống khác nhưng không có viêm khớp hoạt động. Nhóm viêm khớp hệ thống với viêm khớp hoạt động: bao gồm tất cả bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn ILAR cho thể hệ thống và hiện có viêm khớp hoạt động, nhưng không có đặc điểm hệ thống hoạt động.

Notas del editor

  1. Sự khác biệt đáng kể về địa lý và chủng tộc có liên quan đến tỷ lệ phân bố của bệnh
  2. Sự khác biệt về tuổi khởi phát : phát hiện bệnh trễ, địa lý / chủng tộc.