1. EVENTO: “CONCILLIUM DURANDEL”
FORMA DE REGISTRO PARA PARTICIPANTES A EVENTOS DE PROVINCIA
FORMA EP-1
Datos del Responsable
CUM Nombres Apellido Paterno Apellido Materno
Provincia Distrito Grupo Cargo
E-mail Tel. Emergencia
Datos Generales de los Participantes
C.U.M. Nombre (s) Apellidos Edad
1
2
3
4
5
6
7
8
Datos de la Ficha de Depósito
Banco: Sucursal: Num. de cuenta: Importe:
$ ___________ X __________ = ________
(cuota por participante) (número de participantes) (importe total)
PEGA AQUÍ LA FICHA DE DEPÓSITO