bollettino2-2022-web.pdf

1. PROFESSIONE Maltrattamento infantile: la ricerca di linee guida pag. 18 Bollettino dell’OMCeOMI INFORMAMI 2.2022 ANNO LXXV Testo unico sulle malattie rare Una legge di civiltà 360° pag. 5 INTERVISTA Incontriamo Maria Pia Abbracchio, prorettrice della Statale di Milano pag. 33 DIRITTO Cure ai no vax? Il commento del bioeticista Sandro Spinsanti pag. 37

2. B INFORMAMI I telefoni dell’Ordine Ricordiamo che, ai sensi dell’art. 16 comma 7 D.P.R. 185/2008, sei tenuto a comunicarci il tuo indirizzo di Posta Elettronica Certiﬁcata (PEC). Se non lo hai già fatto, segnalalo inviandolo a: segreteria@pec.omceomi.it Grazie. Direzione Dott. Marco CAVALLO tel. 02.86471.1 Segreteria del Presidente Sofia CAPPELLARO tel. 02.86471410 Segreteria consigliere medicina generale Cinzia PARLANTI tel. 02.86471400 Segreteria del vice presidente Silvana BALLAN tel. 02.86471423 Segreteria del consigliere segretario Laura CAZZOLI tel. 02.86471413 Segreteria commissioni Maria FLORIS tel. 02.86471417 Ufficio Legale/Avvocatura Avv. Mariateresa GARBARINI tel. 02.86471414 Avv. Daniela MORANDO tel. 02.86471405 Ufficio giuridico amministrativo (Procedimenti disciplinari) Dott. Gabriele AVANZINI tel. 02.86471426 Ufficio iscrizioni, cancellazioni, certificati Alessandra GUALTIERI tel. 02.86471402 Cinzia PARLANTI tel. 02.86471400 Maria FLORIS tel. 02.86471417 Dott.ssa Eugenia CERMIONI tel. 02.86471448 Front office Cinzia PARLANTI (Stampa) tel. 02.86471400 Maria FLORIS tel. 02.86471417 Amministrazione e contabilità Dott.ssa Paola LANINI tel. 02.86471407 Contabilità - visti d’equità Gabriella BANFI tel. 02.86471409 Rossana RAVASIO tel. 02.86471419 Barbara CLEMENTE tel. 02.86471411 Ufficio Stampa - sito istituzionale Dott.ssa Mariantonia FARINA tel. 02.86471449 Aggiornamento professionale ECM Dott.ssa Sarah BALLARÈ tel. 02.86471401 Dott.ssa Mariantonia FARINA tel. 02.86471449 Dott.ssa Irene PISANI tel. 02.86471427 Segreteria commissione odontoiatri Silvana BALLAN tel. 02.86471423 Stefania PARROTTA tel.02.86471428 Pubblicità sanitaria e psicoterapeuti Dott.ssa Francesca PERSEU tel. 02.86471420 CED Lucrezia CANTONI tel. 02.86471424 Loris GASLINI tel. 02.86471412 Centralino Fabio SORA tel. 02.864711 Ufficio Rapporti con ENPAM Katia COSTA tel. 02.86471404 Caterina FERRERO tel 02.86471404 Ricevimento telefonico: lunedì e mercoledì h 14:00-16:00 martedì e giovedì h 10:00-12:00 Ricevimento in sede previo appuntamento lunedì e mercoledì h 10:00-12:00 martedì e giovedì h 14:00-16:00 Per prenotare il proprio appuntamento, chiamare il numero di telefono: 02.86471404 Una segreteria telefonica è sempre attiva per lasciare eventuali messaggi; il referente d’ufficio provvederà a rispondere appena possibile. Ufficio Rapporti con ENPAM, modalità di ricevimento www.omceomi.it Collegati con l’Ordine

3. 3 Quando la legge insulta la scienza TESTO UNICO SULLE MALATTIE RARE, UNA LEGGE DI CIVILTÀ 5 Accesso alle cure più equo e uniforme in tutta Italia 8 Un punto di partenza, non di arrivo 10 I malati rari in Lombardia: rete, percorsi, opportunità di sviluppo 12 Il ruolo chiave del Centro nazionale malattie rare dell’ISS 13 Giovani medici: situazione nazionale e camici in fuga 16 La violenza contro gli operatori sanitari in pandemia 18 Maltrattamento infantile: prevenzione e intervento precoce 22 Morti con COVID-19 o per COVID-19? 23 Polipillola in prevenzione primaria, meglio se con acido acetilsalicilico 24 Nota bene: nota AIFA 97 25 A Milano gli inquinanti si “toccano con mano” 28 HPV: a che punto siamo 30 Le origini animali di SARS-CoV-2 33 Interdisciplinarietà e competenza scientifica per il futuro della ricerca 37 Curare tutti, a prescindere 40 Una grave patologia tropicale 42 Più strumenti diagnostici ma meno tempo per il confronto 43 1977: Aumentano gli iscritti e la burocrazia 46 Da leggere 48 Da ascoltare SMARTFAD I Interazioni fumo-farmaci II Meglio tardi che mai IV Certe rinunce sono impossibili VIII Quando tutto sembra inutile SOMMARIO EDITORIALE 360° PROFESSIONE L’INTERVISTA SANITÀ CLINICOMMEDIA IERI E OGGI STORIA E STORIE DIRITTO

4. 2 INFORMAMI Registrazione al Tribunale di Milano n° 366 del 14 agosto 1948 Iscritta al Registro degli operatori di comunicazione (ROC) al n. 20573 (delibera AGCOM n. 666/08/CONS del 26 novembre 2008). Direttore Responsabile Roberto Carlo Rossi Comitato di Redazione Andrea Senna, Martino Trapani, Ugo Giovanni Tamborini, Vanna Avoledo, Luciana Bovone, Costanzo Gala, Ugo Garbarini, Fabrizio Gervasoni, Maria Grazia Manfredi, Cinzia Massafra, Danilo Mazzacane, Giulia Palandrani, Maria Melinda Perri, Claudio Procopio, Sandro Siervo, Vincent Rossi Redazione e realizzazione Zadig Srl via Ampère 59, 20131 Milano tel. 02 7526131 - fax 02 76113040 segreteria@zadig.it – www.zadig.it Direttore: Pietro Dri Redazione: Giulia Cauda, Nicoletta Scarpa, Maria Rosa Valetto (coordinamento) Grafica: Luisa Goglio Autori degli articoli di questo numero: Claudia Arcari, Giulia Cauda, Sergio Cima, Valeria Confalonieri, Ugo Garbarini, Cristina Gaviraghi, Angelica Giambelluca, Jacopo Mengarelli, Stefano Menna, Melinda Perri, Cristiana Pulcinelli, Gian Galeazzo Riario Sforza, Patrizia Salvaterra, Nicoletta Scarpa, Debora Serra, Maurizio Vecchi Segreteria Mariantonia Farina Via Lanzone 31, 20123 Milano tel. 02 86471449 stampa@omceomi.it Stampa Cartostampa Chiandetti Srl, Stamperia a Reana del Rojale, Italia Trimestrale Spedizione a cura di Nexive SpA Via Fantoli 6/3, 20138 Milano Dati generali relativi all’Ordine Consiglio Direttivo Presidente Roberto Carlo Rossi Vice Presidente Andrea Senna Segretario Ugo Giovanni Tamborini Tesoriere Martino Trapani Presidente Onorario Ugo Garbarini Consiglieri Vanna Avoledo, Giovanni Campolongo, Geltrude Consalvo, Giuseppe Antonio Deleo, Luca Ming Wang Gala, Fabrizio Gervasoni, Maria Grazia Manfredi, Cinzia Massafra, Ezio Mastropasqua, Massimo Parise, Maria Melinda Perri, Roberto Carlo Rossi, Ugo Giovanni Tamborini, Martino Trapani, Maria Teresa Zocchi, Claudio Mario Attilio Procopio, Jason Franco Ronald Motta Jones, Andrea Senna, Sandro Siervo Commissione Albo odontoiatri Presidente Andrea Senna Componenti Gianpaolo Di Donato, Lucia Giannini, Jason Franco Ronald Motta Jones, Claudio Giovanni Pagliani, Giulia Palandrani, Claudio Mario Attilio Procopio, Vincent Rossi, Andrea Senna, Sandro Siervo Collegio Revisori dei conti Effettivi Alessandra Margherita De Scalzi, Danilo Renato Mazzacane Supplente Piera Maria Tonelli PROFESSIONE Maltrattamento infantile: la ricerca di linee guida pag. 18 Bollettino dell’OMCeOMI INFORMAMI 2.2022 ANNO LXXV Testo unico sulle malattie rare Una legge di civiltà 360° pag. 5 INTERVISTA Incontriamo Maria Pia Abbracchio, prorettrice della Statale di Milano pag. 33 DIRITTO Cure ai no vax? Il commento del bioeticista Sandro Spinsanti pag. 37 Nota per gli autori Gli articoli e la relativa iconografia impegnano esclusivamente la responsabilità degli autori. I materiali inviati non verranno restituiti. Il Comitato di Redazione si riserva il diritto di apportare modifiche a titoli, testi e immagini degli articoli pubblicati. I testi dovranno pervenire in redazione in formato word, le illustrazioni su supporto elettronico dovranno essere separate dal testo in formato TIFF, EPS o JPG, con risoluzione non inferiore a 300 dpi. Chiuso in redazione il 4 maggio 2022

5. 3 2. 2022 EDITORIALE LA STAMPA ha dato notizia che il 6 luglio scorso un giudice del Tribunale di Firenze ha sospeso temporaneamente il provvedimento dell’Ordine degli psicologi della Toscana che, a termini di legge, aveva a sua volta sospeso una dottoressa di Pistoia, una psicologa, perché non vaccinata. Oramai siamo abituati alle alterne fortune che gli Ordini hanno allorquando, incaricati di far rispettare una legge dello Stato, si trovano di fronte a sentenze o a ordinanze che, di fatto, sconfessano il loro operato. In questa, però, c’è ben altro. Infatti, a stare a quanto riportano i media, nel testo dell’ordinanza vi sono frasi che lasciano, a dir poco, esterrefatti. Da Quotidiano Sanità del 13 luglio, infatti, leggiamo: “… Nel contestare l’obbligo vaccinale, il provvedimento del giudice cita l’articolo 32 della Costituzione: ‘Dopo l’esperienza del nazi-fascismo non consente di sacrificare il singolo individuo per un interesse collettivo vero o supposto e tantomeno consente di sottoporlo a sperimentazioni mediche invasive della persona, senza il suo consenso libero e informato’”. E ancora: “Il giudice pertanto sostiene che la psicologa ‘non possa essere costretta, per poter sostentare se stessa e la sua famiglia, a questi trattamenti iniettivi sperimentali talmente invasivi da insinuarsi nel suo DNA alterandolo in un modo che potrebbe risultare irreversibile, con effetti ad oggi non prevedibili per la sua vita e salute’”. “Sperimentazioni mediche invasive della persona”? “DNA alterato in un modo che potrebbe risultare irreversibile”? Ma scherziamo? Ora, da Presidente di un Ente pubblico, sono (rectius devo essere) di certo solidale con i poteri dello Stato e con coloro che li esercitano. Tuttavia, le parole che abbiamo testé esposto sono degne della più fantasiosa delle fake-news e mai avrei immaginato di leggerle come promanate da un giudice. Gli Ordini sono passati, con la Legge Lorenzin del 2018, da Enti Ausiliari a Enti Sussidiari dello Stato. Questo, di certo, ne rafforza l’importanza e l’autorevolezza. Finora, questi Enti non sono stati chiamati al ruolo che il legislatore avrebbe pensato per loro: non sono cioè protagonisti delle scelte che vengono fatte in campo sanitario. Sono stati però chiamati a vicariare lo Stato in diverse circostanze, facendo leva sul fatto che sono responsabili di sorvegliare sulla deontologia professionale e sulla corretta tenuta degli Albi. Orbene, in questo scenario è però necessario che ognuno faccia la sua parte e gli Ordini ROBERTO CARLO ROSSI Quando la legge insulta la scienza Franz Kafka (1883-1924).

6. 4 INFORMAMI EDITORIALE non devono essere lasciati soli. Il legislatore deve promulgare leggi non ambigue e costruite per proteggere per davvero la comunità. L’Esecutivo deve farle applicare con determinazione, trasparenza, chiarezza ed in maniera omogenea sul territorio nazionale. Il Potere giudiziario deve intervenire, d’ufficio o se azionato, non contro coloro che fanno rispettare le leggi ma viceversa facendo risultare soccombente chi non le rispetta. Mi paiono principi elementari. Ma allora perché un’ordinanza come quella che abbiamo letto? Se un medico sbaglia, tutti, a gran voce, chiedono alle Autorità (Ordine compreso) di intervenire. Mi sarei aspettato qualcosa del genere dal Guardasigilli, o almeno una voce di protesta dal Ministro della Salute. Invece un assordante silenzio, rotto solo dalle giuste rimostranze degli Psicologi e della FNOMCeO. Tante sono allora le immagini che vengono alla mente: Joseph K viene “arrestato”, poi sottoposto ad un bislacco processo ed infine giustiziato nel famoso libro (Il processo) dello scrittore boemo, senza aver commesso alcun crimine. Un po’ come Pinocchio, il cui Giudice ordina ai gendarmi: “Quel povero diavolo è stato derubato di quattro monete d’oro: pigliatelo dunque e mettetelo subito in prigione!”. Vi prego, fatemi ricredere: fatemi dire che non avevano ragione né Kafka né Collodi! I videomessaggi del Presidente Chi non abbia ancora preso visione dell’ultimo videomessaggio o voglia riguardare i precedenti può collegarsi alla playlist.

7. 5 2. 2022 360° Accesso alle cure più equo e uniforme in tutta Italia STEFANO MENNA Per la prima volta è stata approvata in Italia una legge dedicata alle malattie rare, presupposto essenziale per garantire uniformità di accesso alle terapie e all’assistenza sull’intero territorio nazionale. Tra le novità principali, l’istituzione del fondo di solidarietà destinato a sostenere l’assistenza dei pazienti più gravi e gli incentivi alla ricerca scientifica tramite agevolazioni fiscali e un fondo dedicato a progetti sulle malattie rare. La piena attuazione della normativa è attesa per la metà del 2022 TESTOUNICOSULLEMALATTIERARE, UNALEGGEDICIVILTÀ IL 27 NOVEMBRE 2021, data della pubblicazione in Gazzetta ufficiale del Testo unico sulle malattie rare, è stata una giornata storica per i cittadini italiani.1 È entrata in vigore la prima Legge interamente dedicata a queste patologie, già approvata con il voto unanime della Commissione XII Igiene e sanità del Senato il 3 novembre. Stop quindi ai decreti ministeriali, spesso privi di organicità, che in passato regolavano i vari interventi: questa Legge ad hoc è finalmente il presupposto fondamentale per una nuova organizzazione a livello nazionale. In Europa una malattia è definita rara quando la prevalenza è inferiore a cinque individui su 10.000 (per i numeri vedi box a pagina 7). Composto di 16 articoli, il Testo

8. 360° 6 INFORMAMI non può ricadere solo su famiglia o caregiver. Questo processo, che può ora contare sull’intervento normativo previsto dal Testo unico, rimane comunque un passaggio delicato: durante l’adolescenza è infatti alto il rischio che i pazienti saltino i controlli periodici e trascurino le cure, col pericolo di andare poi incontro a complicanze gravi. E molto lavoro resta da fare sul fronte della comunicazione, così come sulla stesura di linee guida condivise per un “passaggio del testimone” tra pediatri e medici dell’adulto nel segno di una reale ed efficace continuità assistenziale. Per quanto riguarda i farmaci orfani, cioè quei farmaci destinati alla cura di malattie rare e che pertanto non garantiscono all’azienda produttrice ricavi tali da recuperare i costi di sviluppo, dovrà esserne assicurata l’immediata disponibilità su tutto il territorio nazionale. Il Testo unico assicura inoltre l’aggiornamento periodico dei Livelli essenziali di assistenza (LEA) e dell’elenco delle malattie rare, per le quali esiste un codice identificativo che assicura l’esenzione dal ticket. Attualmente la lista ministeriale2 prevede 453 codici di esenzione, per un totale di almeno 682 malattie esplicitate: un numero che potrebbe crescere grazie alla logica dei gruppi aperti con i quali l’elenco è stato costruito, ma che è ben lontano dal totale delle malattie rare oggi note. Sarà inoltre potenziata la Rete nazionale delle malattie rare, collegando tutti i centri clinici accreditati e individuati dalle regioni con i centri che fanno parte delle Reti di riferimento europee (ERN),3 network a loro volta di strutture sanitarie di eccellenza presenti in tutta Europa. Accanto al Centro nazionale per le malattie rare (CNMR) dell’Istituto superiore di sanità (ISS),4 che è responsabile del Registro nazionale e svolge attività di ricerca, consulenza e documentazione (vedi articolo a pagina 8), sarà istituito presso il Ministero della Salute il Comitato nazionale per le malattie rare (CNMR), composto da rappresentanti di tutti i portatori di interesse del settore, comprese le associazioni di pazienti, con il compito di definire le linee strategiche delle politiche nazionali e regionali. Il Piano nazionale per le malattie rare dovrà essere rinnovato ogni tre anni. TESTO UNICO SULLE MALATTIE RARE, UNA LEGGE DI CIVILTÀ Immagini tratte da: Eurordis. Art contest - Sensitive skin 2021 unico si pone l’obiettivo di tutelare il diritto alla salute di queste persone, grazie a misure che garantiscano uniformità nell’accesso alle prestazioni e ai farmaci in tutto il paese, aggiornamento periodico dei Livelli essenziali di assistenza (LEA) e dell’elenco delle malattie rare, coordinamento, riordino e potenziamento della Rete nazionale, sostegno alla ricerca scientifica. “Un provvedimento che dà finalmente dignità alle persone con malattie rare e ai loro familiari”, lo ha definito la senatrice Paola Binetti, relatrice e tra le prime proponenti della Legge insieme a Fabiola Bologna, deputata di Coraggio Italia, che ha a sua volta sottolineato come si tratti di “un risultato straordinario, frutto di un lavoro impegnativo durato tre anni. Ora dobbiamo andare avanti per trasferire la norma alla vita reale tramite i decreti attuativi, per migliorare la qualità di vita dei malati rari e delle loro famiglie e per sostenere la ricerca”. PER UNA SANITÀ PIÙ EQUA La nuova normativa è stata definita una legge di civiltà perché innanzitutto rende obbligatoria l’uniformità dei percorsi di cura sull’intero territorio nazionale. Un ruolo importante è assegnato al Piano diagnostico terapeutico assistenziale (PDTA) personalizzato (vedi articolo a pagina 8), che indica i trattamenti e i monitoraggi di cui necessita ogni malato raro, a totale carico del Servizio sanitario nazionale (SSN): farmaci, accertamenti diagnostici, monitoraggio clinico, ausili e presidi, cure palliative, prestazioni riabilitative e sociosanitarie. Il PDTA dovrà anche tenere conto della transizione del paziente dall’età pediatrica a quella adulta, aspetto cruciale alla luce della disponibilità di nuove terapie che hanno significativamente allungato l’aspettativa di vita per alcune malattie. Negli ultimi anni, infatti, grazie al miglioramento delle cure e della presa in carico dei pazienti, la qualità della vita per molti malati rari è migliorata. Un cambiamento che implica la necessità di governare la transizione dalle cure pediatriche a quelle dei medici dell’adulto, per garantire l’adesione terapeutica che, con la crescita,

9. 7 2. 2022 PIÙ SOSTEGNO ECONOMICO Dal punto di vista finanziario, la Legge introduce importanti novità. Una è l’istituzione del fondo di solidarietà per le persone con malattie rare, destinato al sostegno dell’assistenza dei pazienti con invalidità del 100%, con handicap grave riconosciuto ai sensi della Legge 104 e che necessitano di assistenza continua. La dotazione iniziale è di un milione di euro all’anno, a partire già dal 2022, ma la speranza è che questa cifra possa crescere nei prossimi anni. Inoltre, è stato incrementato il fondo nazionale per l’impiego, a carico del SSN, di farmaci orfani per malattie rare e di farmaci in attesa della commercializzazione che rappresentano una speranza di cura per particolari e gravi patologie. Istituito presso l’Agenzia italiana del farmaco (AIFA), questo fondo è finanziato con il contributo delle aziende farmaceutiche, che a partire dal 2022 versano ogni anno il 4,5% (prima era il 2%) delle proprie spese sostenute per le attività di promozione rivolte al personale sanitario nel corso dell’anno precedente. Questo finanziamento ulteriore del fondo potrà essere dedicato a progetti sulle malattie rare, in particolare per studi preclinici e clinici, studi osservazionali, registri di uso compassionevole per terapie non ancora disponibili in Italia, programmi di sorveglianza su farmaci orfani e trattamenti innovativi che necessitano di ulteriori analisi rispetto a sicurezza ed efficacia nel lungo periodo, ricerca e sviluppo di terapie orfane a partire da plasmaderivati, progetti di sviluppo di test per screening neonatali per la diagnosi di malattie rare per cui sia disponibile, o in fase di sviluppo avanzato, una terapia. GLI INCENTIVI PER LA RICERCA SCIENTIFICA Prevalentemente di origine genetica, le malattie rare sono spesso poco studiate, nonostante una maggiore conoscenza dei meccanismi che ne stanno alla base sia essenziale per mettere a punto terapie e dispositivi diagnostici mirati. La Legge ha introdotto un importante strumento per promuovere la ricerca scientifica in questo ambito: si tratta di un’agevolazione fiscale per tutti quei soggetti, pubblici o privati, che svolgano o finanzino progetti sulle malattie rare o sui farmaci orfani. Si tratta di una riduzione, sotto forma di credito d’imposta, del 65% delle spese sostenute per l’avvio e la realizzazione di tali progetti, fino a un importo massimo annuale di 200 euro per ciascun beneficiario, nel limite di spesa complessivo di 10 milioni di euro annui. Sempre in tema di ricerca, Ministero della Salute, Ministero dell’Università e della Ricerca (MUR), regioni e province autonome sono inoltre invitati a promuovere il tema delle malattie rare nell’ambito della ricerca indipendente. I numeri delle malattie rare Non è facile quantificare le persone con malattie rare, non solo per la difficoltà nel diagnosticarle, ma anche perché la definizione non è la stessa nel mondo. Nell’Unione europea (UE), il principale database per le malattie rare è Orphanet:1 sono oltre 6.000 le malattie descritte, nel 72% dei casi di origine genetica. Nel 70% dei casi l’esordio è in età pediatrica, ma esistono anche malattie che si manifestano in età adulta (12%) o in entrambe le età (18%). Sulla base dei dati di Orphanet,2 si stima che tra il 3,5% e il 5,9% della popolazione mondiale sia affetta da malattie rare, pari a 263-446 milioni di persone e 18-30 milioni nella sola UE. La quasi totalità (98%) soffre di un piccolo gruppo (390) di malattie ad alta prevalenza (superiore a 1/100.000), mentre il restante 2% è affetto da malattie ultra-rare. Se si applicano queste percentuali alla popolazione italiana,3 i malati rari nel nostro paese sono tra i 2,1 e i 3,5 milioni: molti più di quelli ufficialmente censiti dai Registri (377.360 a fine 2020). 1 Orphanet. 2 Wakap SN, et al. Eur J Human Genet 2020; 28:165-73. 3 Federazione italiana malattie rare. 2021. 3,5-5,9% Percentuale di popolazione mondiale affetta da malattie rare (263-446 milioni di persone) UE 18-30 milioni di persone ITALIA 2,1-3,5 milioni di persone

10. 8 INFORMAMI 360° SU UNA COSA sono tutti d’accordo: che ci sia un Testo unico a disciplinare la complicata matassa delle malattie rare e dei diritti dei pazienti è una notizia straordinaria. Però, a sentire gli esperti di settore, le rappresentanze dei pazienti, come la Federazione delle associazioni di persone con malattie rare d’Italia (UNIAMO), e il mondo dell’informazione al servizio delle malattie rare, come l’Osservatorio delle malattie rare (OMAR), potremmo sintetizzare così la reazione reale: bene, ma non benissimo. Annalisa Scopinaro, presidente di UNIAMO, va dritta al punto: “Il Testo unico è importante anche se in Italia già avevamo il Decreto legislativo 279 del 20011 che aveva delineato a suo tempo la rete dei Registri e dei Percorsi diagnostico terapeutici assistenziali (PDTA). Il Testo unico fa un passo in più e prevede aspetti che non erano contemplati nella 279: si parla di un comitato nazionale, incentivi alla ricerca, fondo di solidarietà. Si Per le associazioni dei pazienti la Legge è indispensabile, ma andrà migliorata nel tempo. A cominciare dai Livelli essenziali di assistenza, i Percorsi diagnostico terapeutici assistenziali e una formazione più puntuale dei medici di medicina generale Un punto di partenza, non di arrivo ANGELICA GIAMBELLUCA TESTO UNICO SULLE MALATTIE RARE, UNA LEGGE DI CIVILTÀ I PROSSIMI PASSI Per una piena attuazione del Testo unico si deve ancora attendere: sono particolarmente urgenti i decreti attuativi che devono istituire, tramite specifici atti normativi, tutti i diversi organi introdotti. In particolare, il Comitato nazionale per le malattie rare (CNMR) e il fondo di solidarietà dovranno essere istituiti tramite specifici Decreti ministeriali. Sarà invece in sede di Conferenza stato-regioni che dovranno essere siglati due importanti accordi: quello per l’approvazione del secondo Piano nazionale malattie rare e riordino della Rete, un atto atteso ormai da tantissimi anni, e quello per la definizione delle modalità per assicurare un’adeguata informazione di professionisti sanitari, pazienti e famiglie. Infine, il Ministero della Salute e il Ministero dell’Università e della Ricerca dovranno pubblicare il regolamento che stabilirà i meccanismi di funzionamento degli incentivi fiscali in favore dei soggetti, pubblici o privati, impegnati nello sviluppo di protocolli terapeutici sulle malattie rare o alla produzione dei farmaci orfani. Bibliografia 1 Legge n. 175. GU 27 novembre 2021. 2 Ministero della Salute. Malattie rare. 3 Ministero della Salute. Reti di riferimento europee 4 Istituto superiore di sanità. Centro nazionale per le malattie rare.

11. 9 2. 2022 mettono un po’ di puntini a posto. Questa Legge è un primo passo, ma le prescrizioni contenute nei primi tre testi, poi assemblati per fare il Testo unico, andavano oltre quello che è stato scritto oggi”. Sul fondo di solidarietà Scopinaro è ancora più tranchant: “Stiamo parlando di un milione di euro per più di due milioni di malati rari in Italia: 50 centesimi scarsi a malato. Certo il fondo riguarda chi ha una situazione particolarmente grave, e non sono tutti. Il punto è che si continua a pensare alla malattia rara come a qualcosa che interessa poche persone: ma se mettiamo insieme tutti i pazienti in Italia, arriviamo a quasi tre milioni di individui”. Sul tema è concorde, in parte, Ilaria Ciancaleoni Bartoli, direttrice di OMAR: “Si poteva fare di più, ma sarebbe stato difficile approvare il Testo in tempi veloci. Il fondo di solidarietà è davvero esiguo, ma sono cose che si possono sempre aggiungere dopo. Non è stato chiarito come e con quali risorse le regioni dovranno mettere a disposizione le terapie. Infine, il Testo potrebbe impedire alle regioni di erogare prestazioni extra LEA, ricorrendo a fondi propri, come finora hanno fatto, ad esempio per alcuni ausili o per farmaci in fascia C. Questo credo sarà uno dei primi punti da chiarire”. LA CORSA PER I DECRETI ATTUATIVI Il Testo si trasformerà in concreto solo con i decreti attuativi. Ma se la strada è quella della Legge 3 del 20182 (il decreto Lorenzin) di cui mancano la maggior parte dei decreti d’attuazione, l’orizzonte non è roseo. “Sarebbe opportuno – riprende Scopinaro – che le istituzioni condividessero con la società civile quello che stanno facendo: dobbiamo arrivare ai decreti con un processo concordato. Siamo anche disponibili a una dilatazione dei tempi, se questo significa arrivare a decreti attuativi davvero utili”. Ciancaleoni Bartoli è più ottimista: “L’impatto reale si potrà vedere dopo l’estate, quando tutti i decreti di attuazione dovrebbero essere compiuti e si comincerà ad applicarli. A quel punto alcuni pazienti potranno, ad esempio, chiedere accesso al fondo di solidarietà e altri magari vedranno arrivare più velocemente i nuovi farmaci. Ma non illudiamoci: questa Legge è solo un tassello di un puzzle enorme che dovremo comporre nel tempo, con fatica e costanza, affinché i malati rari possano giovare di un sistema socio-sanitario adeguato alle loro esigenze”. IL NODO DEI PDTA Qui si entra in un campo delicato, o in una giungla, a seconda dei punti di vista. Oggi per le patologie rare esistono PDTA regionali, aziendali (a livello di ASL-ATS) e anche ospedalieri, perché una singola struttura può adottare un percorso interno per il paziente. Ogni PDTA, quindi, anche se riguarda lo stesso paziente, può essere diverso. “È assurdo che 40 pazienti con una malattia – riprende la direttrice di OMAR – possano essere presi in carico con 20 percorsi differenti. Ed è complicata anche la gestione dei budget perché, essendo le malattie rare spesso genetiche, basta una famiglia con più casi che risieda tutta nello stesso territorio per far sballare i conti di una ASL, cosa che non accadrebbe con una gestione nazionale. Il Testo unico stabilisce criteri validi per tutti e potrà essere un parametro di riferimento preciso, ma ciò non elimina del tutto la possibilità di disparità territoriali”. LA FORMAZIONE DEI MEDICI DI BASE Uno dei punti più delicati della presa in carico del paziente raro è la sua multidisciplinarietà, che passa per una formazione (a oggi carente) del medico di medicina generale (MMG), figura cardine dell’assistenza sanitaria dei malati rari: “Alcuni medici di base non sanno neanche che esiste la Rete delle malattie rare”, spiega la presidente di UNIAMO. “Ecco perché andrebbe fatto un buon lavoro di formazione su MMG e pediatri di libera scelta. Non solo a livello universitario: anche EURORDIS, la rete delle malattie rare in Europa EURORDIS – Rare Diseases Europe1 raggruppa 984 associazioni di pazienti affetti da malattie rare di 74 paesi, che a loro volta rappresentano 30 milioni di europei con una malattia rara. Mettendo in contatto tra loro malati, famiglie e associazioni di pazienti, riunendo tutte le parti interessate e mobilitando l’intera comunità delle malattie rare, EURORDIS amplifica la voce dei pazienti e contribuisce a definire la ricerca, le politiche e i servizi a loro dedicati. Per fare ciò, EURORDIS ha intrapreso diverse attività per promuovere le malattie rare come argomento di sanità pubblica, accrescere la sensibilizzazione, migliorare l’accesso all’informazione, promuovere la ricerca scientifica e lo sviluppo di farmaci orfani. EURORDIS agisce anche nel contesto legislativo: è stato infatti tra gli interlocutori principali per l’adozione del Regolamento europeo su farmaci orfani,2 farmaci pediatrici3 e terapie avanzate.4 1 EURORDIS. 2 Regolamento (CE) n. 141, 22 gennaio 2000. 3 Regolamento (CE) n. 1901, 27 dicembre 2006. 4 Regolamento (CE) n. 1394, 10 dicembre 2007.

12. 10 INFORMAMI 360° I malati rari in Lombardia: rete, percorsi, opportunità di sviluppo “IL TESTO UNICO sulle malattie rare conferma sostanzialmente le norme già in atto per la tutela dei pazienti e formula una serie di auspici a considerare la tematica tra le priorità delle istituzioni coinvolte. Si tratta di un intervento che mette ordine in un mondo che lavora con impegno già da tanti anni, grazie a una cornice legislativa che ha il merito di rinforzare l’attenzione su questi temi, troppo spesso dimenticati”. Erica Daina, referente del Centro di coordinamento della rete per le malattie rare della Regione Lombardia, Istituto di ricerche farmacologiche Mario Negri IRCCS, saluta con favore l’approvazione del Testo unico: un passo avanti importante per la comunità dei malati rari. La Rete regionale per le malattie rare della Lombardia, istituita più di vent’anni fa,1 è oggi costituita da 59 presìdi e appunto dal Centro di coordinamento, individuato fin dal 2001 nel Centro di ricerche cliniche per le malattie rare “Aldo e Cele Daccò” di Ranica (BG), una delle tre sedi dell’Istituto di ricerche farmacologiche Mario Negri IRCCS.2 E le singole ATS sono i punti di contatto tra la Rete regionale, i le singole aziende ospedaliere dovrebbero erogare questo tipo di formazione”. Con la nuova Legge forse qualcosa potrebbe migliorare: “Con il Testo unico – rimarca Ciancaleoni Bartoli – i medici potranno avere una rete di riferimento, comunicata in TESTO UNICO SULLE MALATTIE RARE, UNA LEGGE DI CIVILTÀ modo più chiaro e quindi maggiore facilità nel dirigere i pazienti nei centri più adeguati. Inoltre, questa Legge dovrebbe incentivare la formalizzazione dei PDTA: un supporto per il medico di medicina generale per orientarsi e capire che tipo di presa in carico spetti al suo assistito, e chi deve garantirgliela”. Bibliografia 1 Decreto legislativo n. 279, 18 maggio 2001. 2 Legge n. 3, 11 gennaio 2018. medici di assistenza primaria, i servizi territoriali e il cittadino. “La nostra particolarità è quella di essere un centro di formazione e ricerca clinica, la più vicina alla sperimentazione sul paziente: una scelta, quella della nostra Regione, che ha riconosciuto la lunga esperienza dell’Istituto Mario Negri, promotore fin dal 1992 di una struttura dedicata allo studio delle malattie rare. Svolgiamo compiti diversi da quelli dei presìdi ospedalieri e assistenziali, ma le nostre competenze trasversali sono utili proprio per il coordinamento della Rete”, sottolinea Daina. UN SISTEMA COMPLESSO E DINAMICO Con 86.147 casi prevalenti a fine 2020 distribuiti su 398 diverse condizioni rare, 21.547 richieste di informazione ricevute, 339 associazioni di pazienti coinvolte, nuovi ospedali che ogni anno diventano presìdi di riferimento per alcune malattie, la Rete STEFANO MENNA Villa Camozzi, sede del Centro di ricerche cliniche per le malattie rare “Aldo e Cele Daccò” dell’Istituto Mario Negri IRCCS. Nata nel 2001, la Rete lombarda è coordinata dal Centro di ricerche cliniche per le malattie rare dell’Istituto di ricerche farmacologiche Mario Negri IRCCS. Le implicazioni del Testo unico, le caratteristiche della Rete, le possibilità offerte dal Recovery Plan: ne abbiamo parlato con la referente del centro, Erica Daina

13. 11 2. 2022 lombarda – che lavora su una popolazione di circa dieci milioni di assistiti – prevede la partecipazione attiva di professionalità e discipline diverse in ambito socio-sanitario. Innanzitutto per la redazione e la condivisione dei PDTA. “I PDTA sono un modo di declinare e adattare le linee guida cliniche alle circostanze locali: uno strumento per ridurre la variabilità, i difetti di congruità, continuità e scarsa integrazione che possono verificarsi in un percorso di cura così complesso e articolato”, spiega Daina. “Rinforziamo così la collaborazione tra specialisti, pediatri di libera scelta, medici di medicina generale e tutti gli operatori coinvolti nell’assistenza ai malati rari”. Informare e sensibilizzare i professionisti socio- sanitari rientra infatti tra i compiti del Centro di coordinamento. “Da sempre ci adoperiamo per inserire le malattie rare nelle attività formative accreditate, perché pediatra e MMG costituiscono il primo livello di assistenza e riferimento per il malato e la sua famiglia”, continua la referente del centro di coordinamento lombardo. “Abbiamo attivato uno sportello di consulenza: se all’inizio il 95% delle richieste veniva dai pazienti, ora il 60% proviene dagli operatori sanitari, spesso MMG e pediatri di libera scelta. Segno che su formazione e comunicazione c’è richiesta, interesse e molto da fare”. Particolare impulso è stato dato all’organizzazione del Registro regionale, utile per disegnare un quadro epidemiologico completo delle malattie rare e delle caratteristiche dei pazienti, oltre che per promuovere il confronto tra gli specialisti, la valutazione dell’efficacia e dei costi e la programmazione delle iniziative di sanità pubblica. TESTO UNICO, LIMITI E SVILUPPI Se l’obiettivo della Rete lombarda è garantire un’assistenza adeguata sul territorio e fornire dati su cui impostare politiche e scelte sanitarie appropriate, il nuovo Testo unico è un’opportunità per la messa a terra di un impianto organico. Non mancano però alcuni aspetti delicati su cui riflettere, per offrire un contributo critico al dibattito. “Il rischio è di giocare al ribasso, soprattutto per realtà come la Lombardia che negli ultimi vent’anni ha ampliato le prestazioni, introducendo servizi extra per i malati rari perché i LEA non erano sufficienti. A carico del Servizio sanitario regionale già ora sono disponibili apparecchiature e dispositivi particolari, farmaci in fascia C purché prescritti da specialisti, integratori e alimenti a fini medici speciali, deroghe ai piani riabilitativi”, spiega Daina. “Se uno degli obiettivi del Testo unico è armonizzare le misure, la soluzione è allora agevolare e soprattutto aggiornare i LEA. Anche perché le regioni in piano di rientro non sono nelle condizioni di erogare ulteriori prestazioni”. Per l’aggiornamento dei LEA, la Legge di Bilancio 2022 ha stanziato 200 milioni di euro.3 È quindi cruciale il tema delle risorse economiche. “La buona notizia è che sono previsti fondi in più per aiutare i non autosufficienti, sgravi fiscali sui progetti di ricerca e risorse da destinare alle famiglie dei pazienti: uno sforzo economico significativo”, sottolinea Daina. “Ma tutta la parte organizzativa dovrà essere implementata a parità di risorse, cioè sulla base di quanto già stanziato dal SSN. Eppure la nuova Legge prevede una presa in carico articolata: i presìdi dovranno costruire piani personalizzati, raccordarsi con la medicina del territorio e i servizi sociali, raccogliere e inviare i dati al CNMR dell’ISS eccetera. Senza finanziamenti, il rischio paradossale è di penalizzare i centri più attrattivi ed efficienti, con una sanità pubblica già in affanno sulle liste di attesa e per l’impatto di COVID-19 sui servizi”, spiega ancora la referente del Mario Negri. IL FUTURO CON IL PNRR Su questo potrebbe venire in aiuto il Piano nazionale di ripresa e resilienza (PNRR), anche con soluzioni innovative.4 “Potenziamento dell’assistenza multidisciplinare e domiciliare, coinvolgimento del territorio, digitalizzazione e sviluppo del fascicolo sanitario elettronico: elementi fondamentali per tutti i pazienti, ma ancor più urgenti per i malati rari. Un po’ come già avviene nella ricerca di base, le malattie rare potrebbero così diventare un modello di riferimento, da estendere ad altre situazioni o contesti organizzativi – conclude Daina – perché se metto in piedi un sistema efficiente e solido per i casi particolari e più fragili, è molto probabile che poi andrà bene per tutti”. Bibliografia 1 Regione Lombardia. Delibera di Giunta n. VII/7328, 11 dicembre 2001. 2 Istituto Mario Negri. 3 Legge n. 234, 31 dicembre 2021. 4 V rapporto annuale OSSFOR.

14. 12 INFORMAMI 360° ISTITUITO nel 2008 all’interno dell’ISS, il CNMR1 riveste un importante ruolo di coordinamento, come sottolineato anche dalla nuova Legge, che all’articolo 7 ne definisce le funzioni: svolgere attività di ricerca, consulenza e documentazione sulle malattie rare e i farmaci orfani finalizzata alla prevenzione, trattamento e sorveglianza delle stesse. Il Centro è inoltre il responsabile del Registro nazionale delle malattie rare, creato dall’ISS nel 2001 e che è stato il primo strumento di sorveglianza per comprendere l’epidemiologia di queste patologie e supportare la programmazione nazionale e regionale. All’approvazione del Testo unico sulle malattie rare, grande soddisfazione è stata espressa dalla direttrice del CNMR, Domenica Taruscio: “Il lavoro di squadra, la collaborazione interistituzionale, con il contributo di tutte le associazioni dei pazienti, ha dato i suoi frutti, che si concretizzano in uno strumento legislativo in grado di raggiungere quegli obiettivi che i numerosi pazienti rari in Italia e le loro famiglie aspettavano da tempo: rendere uniforme la prevenzione, la diagnosi precoce e il trattamento delle malattie rare su tutto il territorio, promuovendo l’equità dei percorsi di cura nelle regioni; favorire l’avanzamento della ricerca nel campo delle malattie rare, incentivando anche la produzione e la ricerca dei farmaci orfani, preservare e divulgare le buone pratiche e tutti quei percorsi messi a punto negli ultimi anni”. PREVENZIONE E MALATTIE SENZA DIAGNOSI Sono numerose le linee di attività del CNMR, per esempio l’ideazione di una strategia di prevenzione primaria delle malformazioni congenite:2 difetti strutturali presenti già Oltre a presiedere ad attività di documentazione, ricerca, prevenzione e comunicazione, il Centro dell’ISS coordina e gestisce il Registro nazionale delle malattie rare: uno strumento di sorveglianza fondamentale per studiare l’epidemiologia e fornire dati utili alla programmazione degli interventi sanitari alla nascita che riguardano circa il 3% dei nuovi nati e possono essere gravi, con esiti cronici e invalidanti. Per alcune di queste patologie è possibile ridurre i fattori di rischio e aumentare quelli protettivi, come l’assunzione giornaliera di acido folico. I dati raccolti attraverso i Registri sono inoltre di supporto a progetti di ricerca e interventi di sanità pubblica. Riguardo alla prevenzione secondaria, il CNMR fa parte del Centro di coordinamento sugli screening neonatali che, grazie alla Legge 167 del 2016,3 sono stati estesi a oltre 40 malattie metaboliche per le quali siano disponibili terapie o trattamenti in grado di cambiarne la storia naturale, se intrapresi rapidamente grazie a una diagnosi precoce. Nonostante i progressi nel campo delle analisi genetiche, una quota significativa di pazienti con malattie rare rimangono tuttora senza una precisa diagnosi. Per provare a colmare questo vuoto, nel 2014 il CNMR ha contribuito a fondare, insieme ai National Institutes of Health (NIH) statunitensi, l’Undiagnosed Diseases Network International (UDNI)4 . Il progetto, che vede coinvolti centri di ricerca e associazioni di pazienti, sfrutta le tecniche più avanzate di sequenziamento del DNA per individuare le basi genetiche responsabili di patologie sconosciute, in pazienti che a oggi non sono ancora riusciti a ottenere una diagnosi per la propria malattia. INFORMAZIONE E COMUNICAZIONE Il CNMR ha lanciato il Telefono verde malattie rare, a cui risponde un’équipe di esperti che fornisce informazioni su malattie, esenzioni, presìdi di diagnosi e cura e associazioni dei pazienti. Si occupa inoltre dell’aggiornamento del sito www.malattierare.gov.it e dell’organizzazione di iniziative ed eventi, come “Il volo di Pegaso”: concorso letterario, artistico e musicale di sensibilizzazione, giunto alla 14a edizione. Bibliografia 1 ISS. Centro nazionale malattie rare. 2 ISS. Malformazioni congenite. 3 Legge n. 167, 19 agosto 2016. 4 UDNI. TESTO UNICO SULLE MALATTIE RARE, UNA LEGGE DI CIVILTÀ Il ruolo chiave del Centro nazionale malattie rare dell’ISS REDAZIONE

15. 13 2. 2022 PATRIZIA SALVATERRA PROFESSIONE Giovani medici: situazione nazionale e camici in fuga NON È SEMPLICE fornire una risposta che dia senso al fenomeno della fuga dei camici bianchi e degli infermieri dal paese a fronte di un investimento in risorse e tempo da parte dello stato per garantire un’adeguata formazione. Il problema oltre che economico riguarda le scelte in materia di politica sanitaria che vengono prese a livello nazionale e regionale. La sanità oggi è chiamata a rispondere ai bisogni di cura dei cittadini che mutano rapidamente, chiedendo agli operatori sanitari competenze aggiornate di continuo, un’organizzazione flessibile in grado di garantire la presa in carico della persona e mettendo in campo sia la prevenzione delle malattie sia l’assistenza territoriale. Risposte e servizi che secondo la commissione nazionale Anaao Assomed, l’associazione nazionale dei medici dirigenti, il nostro sistema, frammentato in almeno 20 realtà regionali diverse e prive di uniformità organizzativa, non riesce a dare.1 I dati ci dicono che dall’Italia fuggono circa 1.500 giovani laureati all’anno per specializzarsi, perché le Lo stato italiano investe 150.000 euro per formare un giovane medico, ma quale è il vantaggio se poi non capitalizza tale investimento offrendo condizioni di lavoro adeguate alla sua formazione professionale? A questa domanda è doveroso provare a rispondere, soprattutto a fronte degli oltre 10.000 medici e circa 8.000 infermieri che nell’ultimo decennio hanno lasciato il paese

16. 14 INFORMAMI PROFESSIONE borse di specialità finora non sono state sufficienti.2 Così il 9 luglio 2021 il governo, con un Decreto firmato dal ministro della Salute Roberto Speranza, in accordo con la ministra dell’Università e della Ricerca Maria Cristina Messa e il ministro dell’Economia e delle Finanze Daniele Franco, ha cercato di metterci una pezza, portando a 17.400 le borse di specializzazione finanziate dallo stato disponibili per l’anno accademico 2020-2021,3 quasi raddoppiando il numero di borse disponibili solo due anni prima (vedi grafico). “È un primo passo significativo – commenta Martino Trapani, direttore medico di presidio presso l’ospedale di Garbagnate Milanese, consigliere e tesoriere OMCeOMI, e socio fondatore del Segretariato italiano giovani medici (SIGM) – ma il problema è molto più complesso e affonda le radici indietro nel tempo”. La crisi del nostro sistema sanitario, con la pressione crescente sulle strutture ospedaliere pubbliche e sul personale sanitario (-30% di dotazione organica rispetto a dieci anni fa, ndr), è cominciata già all’inizio di questo millennio ed è andata peggiorando fino a intercettare le crisi economiche del 2009 e del 2012. In questo scenario “la pandemia da COVID-19 degli ultimi due anni ha solo intensificato questa crisi. Il virus ha fatto da acceleratore, portando un sistema sanitario già provato sull’orlo del collasso in molte aree del paese”, prosegue Trapani. “Ma non c’è solo la carenza delle entro il 2025 curarsi in ospedale sarà ancora più arduo di oggi, perché mancheranno all’appello 15.500 specialisti: è il saldo fortemente passivo fra i 47.300 medici del SSN che andranno in pensione, a cui si aggiungono gli 8.200 medici universitari e specialisti ambulatoriali, contro i 40.000 specializzati che saranno formati nel frattempo. Se poi si amplia lo sguardo all’intero comparto degli operatori sanitari, i numeri peggiorano, perché oggi in Italia mancano circa 90.000 infermieri. Il paese è sotto la media OCSE (Organizzazione per la cooperazione e lo sviluppo economico) nel rapporto fra numero di operatori sanitari e abitanti: dovrebbero essere otto ogni 100.000, mentre sono di poco sopra sei. Non ci sono pediatri né anestesisti in numero adeguato, mancano ortopedici e 4.000 medici nei Pronto soccorso, ma soprattutto mancano i medici di medicina generale, una figura fondamentale per garantire la prevenzione delle malattie sul territorio e che dovrebbe svolgere il ruolo di borse di specializzazione per cui ne andrebbero previste tante quanti sono gli ammessi alla Facoltà di medicina, perché non si crei il precariato. C’è anche un’emigrazione dei medici già specializzati che vanno a vivere all’estero in cerca di condizioni di lavoro più eque, meglio retribuite e più rispettose della vita privata (vedi box a pagina 15). Senza andare troppo lontano, se guardiamo ai nostri vicini – la Germania, la Svizzera, l’Austria – lì uno specializzato prende stipendi tre, quattro volte superiori a quanto viene offerto nel nostro paese, a fronte di carichi di lavoro più umani”. OPERATORI SANITARI, SEMPRE MENO In Italia, secondo uno studio redatto da Eurispes-Enpam,4 Borse di studio di specializzazione in medicina finanziate dallo stato (2015-2021) 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 5.000 6.000 6.105 6.200 8.000 13.400 17.400 Nonostante la sanità italiana abbia una tradizione d’eccellenza a livello europeo e internazionale, al momento non è attrattiva per medici e infermieri Martino Trapani, direttore medico di presidio presso l’Ospedale di Garbagnate Milanese.

17. 15 2. 2022 personale sanitario a sufficienza per garantirli. Per Trapani “la soluzione al problema deve essere frutto di una programmazione tempestiva e lungimirante. Va pianificato oggi quello che accadrà tra dieci anni, tanto dura la formazione di base di un medico, se si considera laurea e specializzazione. Occorre garantire un percorso professionale che includa soluzioni organizzative, tecniche, giuridiche ed economiche, per incentivare un giovane medico a restare in Italia. Perché non è solo questione di soldi, vanno considerati gli aspetti deontologici e motivazionali insiti nel ruolo del medico e che includono il riconoscimento del valore professionale della persona. Oltre a una retribuzione più elevata e a turni meno massacranti, il giovane specializzato che lascia l’Italia cerca anche più meritocrazia, migliori possibilità di carriera e la certezza di essere coinvolto in prima persona all’interno dell’équipe”. Allora come uscire dalle sacche di un sistema con una tradizione d’eccellenza a livello europeo e internazionale ma che al momento sembra mostrare più debolezze che punti di forza? “Tornando a investire risorse umane, finanziarie, formative nel nostro SSN che oggi è al limite, valorizzando la sua funzione pubblica e universalistica ma allo stesso tempo rivedendone l’organizzazione. Vanno introdotte – conclude Trapani – nuove forme di contratto, che prevedano gli incarichi professionali e riconoscano le prestazioni individuali. E Bibliografia 1 Petrolati A. Anaao Assomed 2022. 2 Bartoloni M. Sole 24 ore. 2019. 3 Decreto 9 luglio 2021. GU 2021. 4 Eurispes-Enpam. 5 Rossi RC. InformaMI 2021; 2: 3-4. quando c’è la disponibilità del professionista, andrebbe consentito a uno specialista di fermarsi oltre l’età pensionabile. Gioverebbe al processo di trasferimento delle conoscenze ai più giovani e sarebbe d’aiuto nei momenti d’emergenza come questo che stiamo vivendo”. cerniera e filtro con l’ospedale per quanto riguarda la gestione dell’emergenza-urgenza. Secondo la Federazione italiana medici di medicina generale (FIMMG) entro il 2023 andranno in pensione circa 21.700 medici di famiglia, a fronte dei 6.000 giovani specializzati in ingresso. POLITICA E SERVIZIO SANITARIO Negli ultimi vent’anni i cittadini italiani hanno subìto il graduale smantellamento del servizio pubblico a favore del privato e della sanità integrativa, attraverso la riduzione dei contratti di formazione specialistica, il blocco delle assunzioni e l’imposizione dei tetti di spesa per il personale sanitario: tutte decisioni frutto di scelte politiche ben precise e guidate soprattutto da logiche economiche. Sembra che nemmeno la recente riforma della sanità lombarda approvata a inizio dicembre (Legge regionale 22/2021), in concomitanza con la discussione della Legge di bilancio, abbia invertito la rotta, anzi in alcune parti si è posta persino in contrasto con i princìpi stabiliti dalla Legge nazionale 833/1978 che mette al centro della norma il sistema universalistico delle cure e il diritto del cittadino alla salute, come ha recentemente ricordato il presidente di OMCeOMI Roberto Carlo Rossi.5 Anche il Piano nazionale di ripresa e resilienza (PNRR), che ha previsto un finanziamento di due miliardi aggiuntivi al fondo sanitario nazionale, in realtà finirà per incentivare il privato e l’esternalizzazione dei servizi, a cui le regioni e le ASL (destinatarie del finanziamento) dovranno ricorrere perché non avranno Paesi e stipendi In Olanda un giovane specializzato guadagna circa 73.000 euro annui, che lavori sia come dipendente sia come libero professionista, e la sua retribuzione è regolata a livello nazionale. Nel Regno Unito un contratto di base varia da 75.000 a 110.000 sterline (pari a oltre 128.000 euro). Negli Emirati Arabi la selezione si basa esclusivamente sul merito e prevede un esame di licenza perché non c’è un riconoscimento immediato del titolo di studio italiano. Qui un giovane specializzato può guadagnare fino a 10.000 euro al mese. Inoltre la retribuzione non è tassata, e i benefit spesso includono la scuola internazionale per i figli.

18. 16 INFORMAMI PROFESSIONE Già prima della pandemia l’aggressività contro medici e infermieri interessava, secondo le stime, fino al 50% degli operatori sanitari. COVID-19 ha peggiorato ulteriormente il quadro, come se avesse gettato benzina sul fuoco, portando il fenomeno della violenza ad assumere dimensioni ancora più allarmanti La violenza contro gli operatori sanitari in pandemia NICOLETTA SCARPA IL COMITATO internazionale della Croce rossa1 ha denunciato che nel mondo tra febbraio e luglio 2020 ci sono stati più di 600 aggressioni, intimidazioni e stigmatizzazioni contro medici, infermieri, pazienti e strutture mediche. È praticamente certo che questo numero risenta di una sensibile sottostima. Il 67% degli eventi ha interessato gli operatori sanitari: nel 20% dei casi si è trattato di violenze fisiche, nel 15% di discriminazioni e in un altro 15% di insulti verbali o molestie. La violenza contro i lavoratori della sanità sta diventando un fenomeno critico trasversale a tutti i paesi del mondo indipendentemente dallo sviluppo socio-economico. Prima di pensare alle strategie per arginare e ridurre il problema occorre comprenderne nel profondo le ragioni e perché la pandemia abbia avuto un effetto così dirompente. Lo stress è sempre stato considerato la principale causa delle violenze sul lavoro. Si spiega così perché si registra un alto numero di eventi nelle Unità di urgenza ed emergenza e nei Pronto soccorso, ambienti nei quali si respira un clima tutt’altro che rilassato. COVID-19 quanto a stress non ha risparmiato gli operatori sanitari, ma neppure l’intera popolazione. I medici erano in prima linea con un carico di lavoro superiore al normale e in Scienziati sotto attacco Con la vaccinazione anti COVID-19 si sono diffuse offese e aggressioni anche contro gli scienziati che hanno collaborato per promuovere la campagna di vaccinazione. A ottobre 2021 è stata pubblicata su Nature1 un’indagine su oltre 300 ricercatori intervistati in televisione o che hanno pubblicato sui social media un commento per dare informazioni sulla pandemia o per invogliare le persone a vaccinarsi. I due terzi hanno dichiarato di essere stati vittima di almeno un episodio violento, il 22% di avere ricevuto minacce di violenza fisica o sessuale, il 15% di avere avuto minacce di morte. Le cronache riportano quotidianamente casi di questo tipo. Sebbene anche in passato fosse capitato a qualche scienziato di ricevere telefonate o email minacciose su temi particolarmente caldi come la crisi climatica o la sperimentazione animale, i ricercatori ritengono che quello che si sta verificando ora sia un fenomeno nuovo, strettamente legato alla pandemia. Convinto che le aggressioni siano correlate con le apparizioni in pubblico, l’85% dei partecipanti all’indagine reputa che l’essersi esposto sia stata comunque un’esperienza positiva. Ritengono però che sia necessario che anche gli scienziati imparino le corrette modalità di comunicazione. 1 Nogrady B. Nature 2021; 598: 250-3.

19. 17 2. 2022 condizioni di estrema difficoltà, la popolazione invece ha dovuto fare i conti con un improvviso cambiamento delle abitudini e della quotidianità, perdendo le certezze e vivendo per diversi mesi in isolamento. Lo stress da pandemia non è stato però l’unico fattore responsabile. Un contributo significativo alle manifestazioni di violenza origina dalla circolazione di notizie false. È dal fiorire delle fake news che si sono riscaldati gli animi e si sono formati i primi movimenti cospirativi. Già in passato si è visto che la circolazione di notizie false può favorire nelle persone comportamenti aggressivi: durante l’epidemia di SARS in Cina nel 2002-2003 la circolazione di fake news ha causato negli altri paesi lo stigma sociale nei confronti degli asiatici; nel 2019, durante l’epidemia di Ebola nella Repubblica Democratica del Congo, la diffusione di notizie false è stata correlata a episodi di violenza, sfiducia, disordini sociali e attacchi mirati agli operatori sanitari. Con COVID-19 ci si è trovati di fronte alla diffusione soprattutto tramite i social media di una sovrabbondanza di informazioni molte delle quali non verificate. Tale fenomeno, definito infodemia, è stato particolarmente rilevante in quanto ha generato confusione e non ha aiutato la gestione dell’emergenza. Le persone, non essendo ben informate o anzi mal informate, non comprendevano perché fosse necessario rispettare le regole imposte. Molte delle aggressioni contro gli operatori sanitari si sono verificate proprio quando questi hanno imposto al malato o ai suoi cari di rispettare le norme. In particolare quando hanno chiesto l’isolamento per un familiare, quando non hanno autorizzato i parenti a toccare il corpo del proprio congiunto deceduto oppure quando hanno vietato di entrare in un’area critica dell’ospedale. Nel momento in cui l’indicazione del sanitario non soddisfa l’aspettativa del paziente o dei suoi familiari la situazione può diventare critica e occorre intervenire perché non degeneri. Per evitare l’escalation dei toni è importante che l’operatore instauri una comunicazione efficace con il paziente così da ristabilire un clima di fiducia. Su questo si è espressa anche Tiziana Frittelli, presidente di Federsanità,2 che in occasione del 12 marzo, giornata nazionale di educazione e prevenzione contro la violenza nei confronti degli operatori sanitari e socio-sanitari, ha sottolineato la necessità di investire in comunicazione tra personale medico sanitario e utenti. “E in particolare – spiega Domenico Della Porta, referente nazionale Federsanità – per la prevenzione e la sicurezza degli operatori sanitari occorre formare e informare i lavoratori sui temi della legalità, trasparenza, correttezza, indipendenza, dignità e rispetto nei rapporti interpersonali e comunicazione non violenta, diffondendo i codici di comportamento etico e creando una cultura del lavoro basata sul rispetto reciproco”. Bibliografia 1 Devi S. Lancet 2020; 396: 658. 2 Federsanità. Gli episodi in Italia e nel mondo La Young Doctors Association afferma che gli operatori sanitari vengono attaccati quotidianamente e che il numero esatto è “oltre la possibilità di conteggio”. Ecco alcuni esempi di episodi violenti accaduti nel mondo nel corso della pandemia. ITALIA: dal 2020 la Croce rossa italiana ha raccolto 83 segnalazioni di aggressioni contro gli operatori sanitari: 43 nel 2020 e 40 nel 2021. Dall’analisi della Croce rossa italiana nel 2021 il 10% degli episodi è avvenuto durante i servizi legati a COVID-19.1 FRANCIA: sono state segnalate rapine agli operatori sanitari per rubare i dispositivi di protezione individuale.2 MESSICO: a fine aprile 2020 il ministro dell’Interno ha documentato 47 aggressioni contro gli operatori sanitari, il 70% delle quali contro donne. Il Consiglio nazionale per la prevenzione delle discriminazioni (National Council to Prevent Discrimination, CONAPRED) ha ricevuto dal 19 marzo all’8 maggio 2020 265 denunce di discriminazioni correlate a COVID-19 tra gli operatori sanitari.2 BANGLADESH: sono stati lanciati mattoni contro la casa di un medico che aveva diagnosticato un’infezione da SARS-CoV-2.3 INDIA: nella città di Indore hanno lanciato pietre contro gli operatori sanitari che facevano tamponi per COVID-19.2 SUDAN: sono stati segnalati 28 attacchi agli operatori sanitari tra marzo e maggio 2020.2 A maggio 2020, 13 organizzazioni umanitarie mediche che rappresentano oltre 30 milioni di lavoratori della sanità in tutto il mondo hanno rilasciato una dichiarazione di condanna di questi crescenti attacchi chiedendo ai governi di inasprire le leggi in merito.2 1 Croce rossa italiana. Report 2021. 2 Amnesty International. Amnesty International, 2020. 3 Devi S. Lancet 2020; 396: 658.

20. 18 INFORMAMI PROFESSIONE VALERIA CONFALONIERI L’ORGANIZZAZIONE mondiale della sanità (OMS)1 riporta una stima di 300 milioni di bambini che fra i due e i quattro anni subiscono punizioni fisiche o sono sottoposti a violenza psicologica da parte dei genitori e di chi si prende cura di loro. Il maltrattamento infantile porta con sé conseguenze gravi per tutta la vita, sul piano fisico, mentale, sociale, professionale e richiede strategie di prevenzione con un approccio multisettoriale. Il trauma che comporta può lasciare segni anche a livello neurobiologico, sui processi di neurosviluppo:2 possono manifestarsi patologie psicologiche e psichiatriche nell’infanzia e adolescenza ma anche in età adulta, ed è stato segnalato come si possa associare anche un’alterazione nella percezione del dolore, con l’emergenza di sindromi dolorose. La sempre migliore comprensione di tali collegamenti può aiutare nella messa in atto di strategie di intervento.2 IL QUADRO ITALIANO Il maltrattamento infantile può risultare complesso e difficile da studiare. Terre des Hommes e CISMAI (Coordinamento italiano dei servizi contro il maltrattamento Maltrattamento infantile: prevenzione e intervento precoce Maltrattamento, abuso, trascuratezza. La violenza nei confronti di bambini e adolescenti può assumere diverse forme e modalità: può essere fisica, psicologica, sessuale, attiva, assistita, caratterizzata da noncuranza. Una piaga nel mondo, e in Italia e l’abuso all’infanzia), per l’Autorità garante dell’infanzia e dell’adolescenza, hanno realizzato due indagini nazionali che descrivono la diffusione e la distribuzione dei casi in Italia, di cui l’ultima pubblicata nel 2021 (sui dati del 2018).3 L’analisi ha considerato i dati provenienti da 196 comuni italiani: 193 minorenni ogni 1.000 in carico ai Servizi sociali sono stati vittima di maltrattamento, quasi 77.500 bambini e ragazzi. La presenza di un’alterazione nella cura (incuria, discuria e ipercura) è stata la forma principale rilevata di maltrattamento, riferita al 40,7% +14,8% Incremento 2013-2018 del numero dei minorenni in carico ai Servizi sociali per maltrattamento in Italia DATI TERRE DES HOMMES/CISMAI

21. 19 2. 2022 previste e il 4% non era chiaro; nelle 16 linee guida, tra le lesioni sentinella erano incluse lesioni cutanee (contusioni, ematomi o ustioni), ma solo in otto erano incluse lesioni intraorali e fratture. Come esami, tutte e 20 indicavano la radiografia scheletrica, la TC e RM della testa, e diverse l’esame del fondo dell’occhio, mentre non vi era accordo in merito a scintigrafia ossea, follow up degli esami dello scheletro, RM della colonna, ecografia cranica, TC del torace, ecografia e TC dell’addome. Infine, nell’ambito di possibili diagnosi differenziali, in 16 linee guida veniva indicato il controllo di emostasi e coagulazione, ma con test differenti, e in otto il metabolismo osseo. LA RICERCA DI INDICAZIONI CONDIVISE Al di là della necessità di sensibilizzare sul tema e del ruolo del medico nell’individuare i segnali, nel supportare le famiglie in un’ottica di prevenzione e nel tutelare i propri assistiti, di intercettazione e intervento precoce, le linee guida identificate dalla revisione non sono complete e nemmeno sempre in accordo. Sarebbero necessarie indicazioni standardizzate per ottimizzare la gestione dei casi di maltrattamento e prevenire o limitare i danni a breve e lungo termine. dei minorenni in carico ai Servizi sociali, la violenza assistita è stata invece riscontrata nel 32,4%, il maltrattamento psicologico e fisico rispettivamente nel 14,1% e 9,6%, mentre l’abuso sessuale nel 3,5%. In circa quattro casi su dieci si trattava di maltrattamento multiplo e in nove su dieci i responsabili avevano collegamenti stretti (genitori, parenti, amici dei genitori). Rispetto all’indagine precedente (del 2015, sui dati del 2013), dal confronto su 117 comuni è stato visto un incremento del numero dei minorenni in carico ai Servizi per maltrattamento (+14,8%). FORMAZIONE E LINEE GUIDA L’indagine citata riporta un ulteriore dato: in quasi un caso su due (42,6%) la segnalazione dei maltrattamenti era arrivata dall’autorità giudiziaria, mentre gli ospedali e i pediatri occupavano le ultime posizioni (4,2% e 1,4%). Importanti quindi la sensibilizzazione e la formazione (vedi box in alto). Rispetto alla possibilità di avere linee guida che aiutino nell’intercettazione precoce di rischi o presenza di maltrattamento, secondo una revisione della letteratura4 quelle per la diagnosi di abuso fisico nei più piccoli in paesi ad alto reddito non sono complete e presentano fra loro discrepanze, condizione che contribuisce a una pratica clinica non uniforme. La revisione ha considerato la fascia di età fino ai due anni di vita, periodo in cui la maggior parte delle lesioni non è clinicamente visibile, e ha isolato 20 linee guida da 15 paesi, fra cui 16 fornivano indicazioni generali in caso di sospetto abuso fisico. È emerso che mancava il 41% delle dichiarazioni Bibliografia 1 WHO. 2 Cay M, et al. Lancet Child Adolesc Health 2022; 6: 195-206. 3 Terre des Hommes. II indagine nazionale sul maltrattamento dei bambini e degli adolescenti in Italia. 2021. 4 Blangis F, et al. JAMA Network Open 2021; 4: e2129068. COVID-19 e restrizioni Secondo uno studio inglese che ha utilizzato le indagini radiologiche per fare diagnosi di maltrattamento fisico, il lockdown per COVID-19 non ha comportato un aumento del fenomeno.1 I ricercatori hanno valutato quasi 1.600 esami radiografici dello scheletro, effettuati in otto centri pediatrici, fra gennaio 2018 e luglio 2020, in bambini (il 20% circa post mortem). Gli autori hanno concluso che in Gran Bretagna durante il primo lockdown non vi sono stati aumenti, rispetto ai due anni precedenti, nel numero di esami radiologici effettuati per sospetto abuso né nella gravità delle fratture o delle lesioni intracraniche rilevate. Un risultato che richiede conferme su quanto successo nei periodi successivi di limitazioni e di fine restrizioni. 1 Stivaros S, et al. Arch Dis Child 2022;0:1-7. Informare e formare i medici Negli anni OMCeO Milano ha lavorato a fianco di organizzazioni impegnate per la sensibilizzazione e formazione dei medici sul maltrattamento infantile. Nel 2013 insieme a Terre des Hommes e SVSeD (Soccorso violenza sessuale e domestica), Fondazione IRCCS Cà Granda Ospedale Maggiore Policlinico Milano e SBAM (Sportello bambino maltrattato) della Clinica Mangiagalli ha supportato un’indagine tra medici e pediatri milanesi su livello di conoscenza e attenzione al tema. Il questionario sviluppato in quell’occasione è stato riproposto nel 2018-2019 su sollecitazione della Garante per i diritti per l’infanzia e l’adolescenza del Comune di Milano.1 Nel 2014 Terre des Hommes, SVSeD e OMCeO Milano hanno presentato il primo Vademecum per medici di famiglia e pediatri per orientare nella gestione da casi, o sospetti, di maltrattamento di bambine e bambini2 e sono state avviate attività di formazione per medici e operatori, promosse da Terre des Hommes e SVSeD, grazie a una collaborazione con l’OMCeOMI, l’ASL Milano e l’Università Statale di Milano. Sempre nel 2014 è stato anche lanciato il primo corso di perfezionamento in “Diagnostica del child abuse and neglect”,3 istituito dall’Università Statale di Milano, destinato principalmente ai medici di medicina generale e ai pediatri, che ha avuto una seconda e terza edizione nel 2016 e 2017. 1 OMCeO Milano. Come i medici riconoscono il maltrattamento sui minori. 2 Terre des Hommes. Vademecum per l’orientamento di medici e pediatri nella gestione dei casi di maltrattamento (o di sospetto) a danno di bambine e bambini. 3 OMCeO Milano. Corso di Perfezionamento in “Diagnostica del child abuse and neglect”.

22. 20 INFORMAMI Nota bene Nota AIFA 97 LA NOTA 97 definisce che la prescrizione della terapia anticoagulante orale sia a carico del SSN limitatamente alla fibrillazione atriale non valvolare (FANV) e comprenda i farmaci warfarin e acenocumarolo (AVK) e gli anticoagulanti orali diretti (dabigatran, apixaban, edoxaban, rivaroxaban), attraverso un percorso decisionale ben definito: la diagnosi di FANV deve essere sempre confermata da un ECG, la valutazione del rischio trombo-embolico ed emorragico del paziente deve essere accurata e, infine, la scelta del farmaco anticoagulante deve essere personalizzata. Inoltre, è necessario uno stretto monitoraggio clinico e di laboratorio soprattutto negli anziani/ grandi anziani per rivalutare il tipo e/o il dosaggio del farmaco anticoagulante. Gli strumenti prescrittivi sono descritti nell’allegato 1 della nota 97: • la scheda di valutazione e di prescrizione da compilare a cura del prescrittore (specialista, medico di medicina generale) al momento della diagnosi e della prima prescrizione del farmaco anticoagulante orale, • la scheda di follow up (ogni 6-12 mesi) da compilare in parte a cura del paziente e in parte a cura del medico prescrittore. PROBLEMI PRESCRITTIVI Attualmente la scheda di valutazione e prescrizione e la scheda di follow up vengono redatte in formato cartaceo in duplice copia (per il prescrittore e per il paziente); a breve, invece, dovranno essere obbligatoriamente redatte in modello informatizzato. Infatti, il piano terapeutico AIFA per i farmaci anticoagulanti usati nella FANV sarà soppresso e definitivamente sostituito dalla scheda informatizzata (piano terapeutico elettronico, PTE) da compilarsi online al pari di un piano terapeutico. IL PARERE DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE La nota AIFA 97 pubblicata a giugno 2020, proprio in piena pandemia COVID-19 per snellire il carico burocratico ospedaliero e agevolare i pazienti, ha permesso anche al medico di medicina generale di prescrivere i farmaci anticoagulanti orali al pari dello specialista. Ma questa opportunità costituisce per il MMG un ulteriore carico burocratico, prescrittivo e di responsabilità professionale. La nota 97 prevede la compilazione di una scheda informatizzata, equivalente a un vero e proprio piano terapeutico, include anche i farmaci AVK (prima prescrivibili in classe A) e, infine, solleva di fatto lo specialista dall’obbligo prescrittivo esclusivo. In ultima analisi il medico prescrittore non può che essere lo specialista curante del paziente, che ha fatto la diagnosi e che segue il follow up; il medico di medicina generale che ha competenze specialistiche può essere il medico prescrittore, altrimenti finisce per essere il medico trascrittore dello specialista. PROFESSIONE MELINDA PERRI MMG e membro Consiglio direttivo OMCeOMI

23. 21 2. 2022 GIAN GALEAZZO RIARIO SFORZA Non più da solo ma insieme a statine e antipertensivi, così potrebbe essere utilizzato l’acido acetilsalicilico in prevenzione cardiovascolare primaria Studio TIPS-3 Polipillola con: simvastatina 40 mg ramipril 10 mg atenololo 100 mg idroclorotiazide 25 mg acido acetilsalicilico 75 mg Popolazione: 5.713 soggetti (52,9% donne) Disegno: studio controllato, doppio cieco Studio PolyIran Polipillola con: atorvastatina 20 mg idroclorotiazide 12,5 mg enalapril 5 mg (o valsartan 40 mg) acido acetilsalicilico 81 mg Popolazione: 6.101 soggetti (50,3% donne) Disegno: studio controllato, doppio cieco Studio HOPE-3 Combinazione a dose fissa: rosuvastatina 10 mg candesartan 16 mg idroclorotiazide 12,5 mg Popolazione: 6.348 soggetti (46,4% donne) Disegno: studio pragmatico, cluster Polipillola in prevenzione primaria, meglio se con acido acetilsalicilico Bibliografia 1 Josep P, et al. Lancet 2021; 10306: 1133-46. 2 Perrone-Filardi P, et al. J Card Med 2021; 4: 246-58. 3 Scarpa N. Informami 2020; 1: 23-4 4 Mant J, et al. Lancet 2021; 10306: 1106-7. UNA TERAPIA combinata a dosi fisse di acido acetilsalicilico (ASA), statine e due antipertensivi sembra ridurre di oltre metà il rischio di eventi cardiovascolari fatali. A queste conclusioni è giunta una metanalisi pubblicata su Lancet1 che ha esaminato l’effetto della terapia di combinazione a dose fissa, con e senza acido acetilsalicilico, su oltre 18.000 soggetti senza pregresse malattie cardiovascolari (età media 63 anni). I ricercatori hanno analizzato i dati di tre grandi studi randomizzati: lo studio TIPS-3, lo studio PolyIran e lo studio HOPE-3 (vedi box). “L’indicatore primario di efficacia era un esito composito di morte cardiovascolare, infarto miocardico, ictus o rivascolarizzazione arteriosa” scrivono gli autori. Dopo un follow up quinquennale la terapia combinata a dose fissa con o senza ASA ha portato a una riduzione del rischio del 38% rispetto al placebo o alle cure standard, ma quando l’acido acetilsalicilico era parte del trattamento la riduzione è stata più marcata. L’analisi ha mostrato infatti in questo caso una riduzione ASA sembrerebbe efficace indipendentemente da concentrazione di lipidi nel sangue, pressione arteriosa e altri fattori di rischio. In un editoriale di commento Jonathan Mant dell’Università di Cambridge e Richard McManus dell’Università di Oxford ritengono a fronte dei risultati ottenuti che, dopo ulteriori studi di verifica, sia plausibile pensare a introdurre la polipillola in prevenzione primaria.4 del rischio di infarto del 53%, di ictus del 51% e di decessi per cause cardiovascolari del 49%, senza causare un aumento significativo del tasso di sanguinamento. Secondo i ricercatori il rischio di emorragia legato all’uso dell’acido acetilsalicilico sarebbe infatti compensato da una riduzione dello stesso rischio per effetto dell’antipertensivo contenuto nella terapia. Anche un recente position paper italiano2 sottolinea l’efficacia della polipillola in prevenzione primaria in quanto semplificando la terapia ne migliora l’aderenza e la persistenza, con un rapporto costo efficacia più vantaggioso. Non bisogna però dimenticare che somministrando a tutti la stessa polipillola si perde la possibilità di personalizzare la terapia. Come già commentato anche su InformaMI,3 proprio con riferimento allo studio PolyIran, in prevenzione primaria non bisognerebbe mai prescindere dalle caratteristiche individuali che concorrono a rendere il rischio cardiovascolare più o meno alto. Secondo la recente metanalisi tuttavia la polipillola con

24. 22 INFORMAMI PROFESSIONE DEBORA SERRA Morti con COVID-19 o per COVID-19? SI È DIFFUSA la convinzione che molti dei decessi ufficiali attribuiti al virus in realtà siano stati causati da patologie pregresse, siano quindi morti “con COVID-19” non “per” il nuovo coronavirus. Un recente studio pubblicato su Lancet segnala invece che a livello globale i dati di mortalità ufficiali sarebbero tre volte inferiori rispetto a quelli reali, circa 18 milioni e non 6. I ricercatori dell’Institute for Health Metrics and Evaluation di Washington hanno esaminato le morti per tutte le cause avvenute tra il 2020 e il 2021 in 191 paesi e territori e le hanno confrontate con gli 11 anni precedenti. Applicando modelli matematici, è emerso che il tasso “reale” di decessi correlato a COVID-19 a livello globale sarebbe di circa 120 morti ogni 100.000 abitanti e non 39,2 come riportato ufficialmente. Le ragioni alla base di queste differenze sono molteplici: ci sono state sottodiagnosi soprattutto all’inizio della pandemia per la mancanza di test per SARS-CoV-2, in alcuni paesi ci sono stati errori nella comunicazione dei dati anche perché non sono state applicate regole uniformi per indicare quando un soggetto muore “per” COVID-19 e quando “con”. Le differenze maggiori si riscontrano in Asia del sud e in Africa subsahariana. IN GRAN BRETAGNA Secondo Eugenio Paci, medico ed epidemiologo già direttore dell’Unità operativa di epidemiologia clinica e descrittiva dell’Istituto per lo studio, la ricerca e la rete oncologica (ISPRO) di Firenze, se ci si concentra sul territorio anglosassone il bilancio ufficiale delle vittime della pandemia sembrerebbe una stima realistica del numero di persone morte per COVID-19: l’88% dei morti con COVID-19 sarebbe effettivamente morto “per” COVID-19. In Gran Bretagna il compito di valutare la mortalità totale è affidato all’Office for National Statistics (ONS) con una procedura di codifica automatica. I decessi in cui il termine COVID-19 è menzionato in una qualsiasi parte del certificato di morte sono chiamati involving COVID-19 e sono quelli che in italiano vengono solitamente chiamati “con COVID-19”. I decessi “per COVID-19” (due to) sono invece quelli in cui COVID-19 è Stimare la mortalità a causa di COVID-19 è estremamente importante per capire l’impatto della pandemia e poter prendere decisioni di sanità pubblica. Ma analizzare i dati non è semplice identificata come causa iniziale del decesso (underlying cause). Questi dati vengono poi confermati da una ulteriore analisi condotta dalla UK Health Security Agency (UKHSA) che analizza i decessi per causa e luogo di morte. L’analisi per causa di morte considera i decessi che riportano una causa specifica (cancro, malattia cardiovascolare eccetera) in una qualsiasi area del certificato di morte e li attribuisce a uno tra tre gruppi: • al primo gruppo appartengono i casi in cui COVID-19 è considerata causa iniziale; • al secondo gruppo quelli in cui la causa specifica è la causa iniziale del decesso; • al terzo gruppo vengono attribuiti i casi per cui la causa iniziale è un’altra (per esempio deceduto con cancro, ma causa iniziale di morte è un trauma). Per ciascuna causa specifica viene quindi confrontato il numero di decessi verificatosi con il numero di morti attese sulla base di dati registrati nel periodo 2015-2019. A questo punto, per capire se l’eccesso di mortalità va attribuito a COVID-19 occorre confrontare i morti in eccesso e quelli con COVID-19 rispetto agli attesi. Per avere un quadro più preciso prendiamo in esame le quattro fasi della pandemia: marzo-maggio 2020, settembre 2020-aprile 2021; maggio 2021-novembre 2021 e

25. 23 2. 2022 dicembre 2021-4 febbraio 2022. Analizzando il grafico emerge che nella prima fase (in rosso) l’eccesso di cause di morte “per COVID-19” è trasversale a tutte le patologie, seppure con ampie differenze. Nella seconda fase (in turchese), l’associazione con COVID-19 continua a essere alta, superiore al 10% per quasi tutte le patologie, mentre nella terza e quarta fase (in blu e grigio) l’associazione è superiore al 10% solo con le infezioni respiratorie acute. E IN ITALIA? Dall’inizio della pandemia nel nostro paese sono morte 130.000 persone positive alla COVID-19. Qui da noi l’analisi delle cartelle cliniche per identificare la causa di morte è affidato alla Sorveglianza integrata COVID-19 coordinata dall’Istituto superiore di sanità (ISS) attivata il 22 gennaio 2020. I risultati delle indagini vengono pubblicati periodicamente in bollettini e articoli scientifici che, sempre di più, stanno fornendo dati e informazioni sull’andamento di COVID-19 e possono aiutare a capire sia il comportamento del virus nel corpo umano sia quali pazienti sono più a rischio di incorrere in un esito fatale della malattia. A questo si aggiunge il Sistema di sorveglianza rapida della mortalità giornaliera (SISMG) che pubblica da anni i dati sull’eccesso di morti (per tutte le cause)2 e che già il 29 marzo 2020, a distanza di poco più di un mese del decesso del primo paziente COVID-19, aveva registrato in 19 città italiane un eccesso di mortalità rispetto alla media dei cinque anni precedenti. Tra i dati saltava subito all’occhio un eccesso di mortalità al Nord che variava tra il 16% di Torino e l’88% di Brescia, e che coinvolgeva anche Bolzano (34%), Milano (36%), Genova (38%). Il rapporto del SISMG si concludeva con la raccomandazione di seguire COVID-19 causa iniziale di morte per diverse patologie Percentuale di morti che hanno tra le cause una patologia specifica ma per cui la causa iniziale è COVID-19 Infezioni respiratorie acute Diabete Infezioni croniche delle basse vie respiratorie Demenza e malattia di Alzheimer Malattia di Parkinson Malattie del sistema urinario Altre malattie circolatorie Altre malattie respiratorie Malattie cerebrovascolari Scompenso cardiaco Malattie cardiovascolari Cirrosi e altre malattie epatiche Cancro marzo-maggio 2020 settembre 2020-aprile 2021 maggio-novembre 2021 dicembre 2021-gennaio 2022 0% 10% 20% 30% 40% 50%

26. 24 INFORMAMI PROFESSIONE fragili e anziani. Nel frattempo, nella conferenza stampa quotidiana sull’andamento dei casi in Italia ci si riferiva ai morti come a pazienti con COVID-19. Per fare chiarezza è stato necessario aspettare e studiare le cartelle cliniche. Tornando ai dati forniti dalla Sorveglianza integrata COVID-19, un’analisi realizzata nel 2021 e pubblicata sulla rivista Aging Clinical and Experimental Research3 ha evidenziato che le persone decedute in ospedale a causa della COVID-19 presentavano frequentemente una combinazione di patologie preesistenti, soprattutto malattie cardio-respiratorie, metaboliche e neuropsichiatriche. Queste persone erano morte per COVID-19 o con COVID-19? Per scendere nel dettaglio della questione è utile leggere l’ultimo bollettino4 pubblicato dall’ISS sui 138.099 decessi avvenuti dall’inizio della pandemia al 10 gennaio 2022. Le analisi condotte dai ricercatori sulle 8.436 cartelle cliniche disponibili hanno permesso di identificare le patologie più frequenti tra i pazienti. Al momento del decesso il 67,8% conviveva con almeno tre patologie croniche, soprattutto ipertensione arteriosa e diabete di tipo 2, riscontrate rispettivamente in 5.550 e 2.459 pazienti, seguite dalla cardiopatia ischemica e dalla fibrillazione atriale (2.379 e 2.114 pazienti). Si tratta di pazienti che non solo avrebbero potuto vivere ancora a lungo, ma che erano anche in grado di condurre vite normali. Al contrario, il bollettino ISS ci dice che dopo aver manifestato i primi sintomi di infezione, questi pazienti morivano in poco più di dieci giorni. CHI SONO QUESTE PERSONE? A morire di COVID-19 sono stati soprattutto uomini (56,4% vs 43,6% di donne) e l’età media è stata di 80 anni. Vanno però ricordati 1.743 pazienti di età inferiore a cinquant’anni, tra cui 440 sotto i 40. L’insufficienza respiratoria è stata la complicanza più comunemente riportata nel campione di deceduti per cui sono state analizzate le cartelle cliniche (93,3%), seguita da danno renale acuto (25,4%), sovrainfezione (21%) e danno miocardico acuto (10,4%). L’82,3% delle persone poi decedute era stato ricoverato in ospedale: il 23,8% in terapia intensiva e il 58,5% in un altro reparto. In terapia intensiva sono state ricoverate soprattutto persone con meno di ottant’anni (44% vs 8,2%). Al contrario, i ricoveri in altri reparti sono stati più frequenti tra gli ultra ottantenni (71,1% vs 42,3%). TREND TEMPORALI L’analisi temporale permette di osservare, analizzare e interpretare i dati sui decessi alla luce dell’andamento ciclico dei contagi e dell’avvio della campagna vaccinale. A partire dal primo decesso, il 20 febbraio 2020, l’età media dei pazienti deceduti ogni settimana è andata sostanzialmente aumentando fino a raggiungere gli 85 anni nella prima settimana di luglio 2020 per poi calare leggermente. Un’ulteriore riduzione è stata osservata a partire dal successivo mese di febbraio (erano 80 anni nella seconda settimana del mese), fino a raggiungere i 72 anni nella seconda settimana di luglio. Il merito è probabilmente dovuto all’effetto protettivo delle vaccinazioni nella popolazione più anziana (la campagna vaccinale è ufficialmente partita il 27 dicembre 2020). Anche la proporzione dei pazienti deceduti SARS-CoV-2 positivi ricoverati in terapia intensiva mostra variazioni nel corso del 2021. Questa proporzione aumenta a partire dal 17,8% nel mese di gennaio fino a un massimo del 38% a luglio per poi calare nuovamente fino al mese di dicembre (21,3%). L’impatto della vaccinazione Sebbene sia stato dimostrato che neanche il ciclo vaccinale completo (14 giorni dal completamento del ciclo) garantisce un’efficacia del 100%, i vaccini in uso in Italia hanno evitato casi di malattia severa con valori che oscillano tra l’89% e il 95%. L’ISS stima che dall’inizio della campagna vaccinale contro COVID-19 al 31 gennaio 2022 siano stati evitati circa 8 milioni di casi, oltre 500.000 ospedalizzazioni, oltre 55.000 ricoveri in terapia intensiva e circa 150.000 decessi. I maggiori benefici in termini di vite salvate riguardano gli ultra ottantenni, di cui si stima che sia stato evitato il 72% dei decessi (19% nella fascia 70-79, il 7% nella fascia 60-69 e il 3% sotto i 60 anni). Nel solo mese di gennaio 2022, a fronte della forte diffusione della variante Omicron e di 4,3 milioni di diagnosi di infezione da SARS-CoV-2, i vaccini hanno permesso di evitare ulteriori 5,2 milioni di casi, 19.000 ricoveri in terapia intensiva e 74.000 decessi. Bibliografia 1 COVID-19 Excess mortality collaborators. Lancet 2022; 10334: 1513-36. 2 Carra L, et al. Scienza in rete 2020. 3 Vetrano DL, et al. Aging Clin Exp Res 2021; 33: 2361-5. 4 ISS. 10 gennaio 2022.

27. I 1 . 2022 I COME ISCRIVERSI AL CORSO Partecipare al corso FAD è semplice. Una volta letto questo dossier, tutti gli iscritti all’OMCeO Milano, medici e odontoiatri, possono rispondere al questionario online e acquisire i crediti ECM. Ecco come fare: 1. se non si è già registrati, registrarsi sulla piattaforma www.saepe.it scegliendo un ID e PIN per l’accesso 2. entro 48 ore ricollegarsi alla piattaforma e inserire ID e PIN 3. cliccare il titolo del corso 4. cliccare sul questionario e rispondere alle domande ECM; si ricorda che le domande sono randomizzate, quindi variano nei tentativi successivi (non c’è un limite massimo) 5. rispondere al questionario di customer satisfaction 6. scaricare l’attestazione dei crediti cliccando in alto a sinistra su “Crediti” e quindi sul pdf Per qualunque dubbio o difficoltà scrivere a: gestione@saepe.it INTERAZIONI FUMO-FARMACI Autore: Chiara Veronese, SSD Pneumologia, Fondazione IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori di Milano Revisore: Roberto Boffi, SSD Pneumologia, Fondazione IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori di Milano Destinatari: medici e odontoiatri Durata prevista: 2 ore (compresa la lettura di questo dossier) Durata: dal 15 febbraio 2022 al 31 dicembre 2022 Evento ECM n. 344046; Provider Zadig (n. 103) Le centinaia di sostanze contenute nel fumo espongono il fumatore, oltre ai più noti rischi oncologici e cardiovascolari, a quello di interazioni tra il fumo stesso e i farmaci assunti. I meccanismi sono molteplici e conducono a una modificazione dell’efficacia e della tollerabilità delle terapie in atto.

28. II SmartFAD Meglio tardi che mai “Dottore, stavo pensando che dovrei smettere di fumare… con i problemi di salute che ho e con questo COVID che rovina i polmoni direi che è arrivato il momento” dice la signora Carla, pensionata e nonna, 67 anni molto ben portati anche grazie alla civettuola eleganza. Non rinuncia mai a cappello e foulard, neppure per andare a fare la spesa e tanto meno per recarsi all’ambulatorio del medico, a due passi da casa. “Mi trova ovviamente d’accordo con lei signora Carla. Ha mai smesso di fumare nel corso della sua vita? Anche solo per brevi periodi?” chiede il medico di medicina generale che, entrato in servizio da pochi mesi non conosce ancora tutti i suoi pazienti. “No, dottore, mai! Sono quarantacinque anni che fumo e non ho smesso nemmeno in gravidanza. Non perché non volessi, ma perché il mio ginecologo mi disse che potevo fumarne al massimo quattro. Al- lora tante cose non si sapevano! Ho provato qualche volta a smettere e ho ridotto senza però mai elimi- narle del tutto. Sono proprio una droga, per me, le sigarette” risponde la signora Carla. “Infatti è una vera dipendenza, signora. Dipendenza che può essere superata anche attraverso l’aiuto di farmaci. Visto che ha preso questa decisione, direi che vale la pena di non sprecarla. Ci sono dei farmaci antifumo che le posso prescrivere per aiutarla a portare a termine con successo il suo tentativo” propo- ne il medico di base. “Ah no no, dottore, non voglio altre medicine. Ha visto quante ne prendo? Quella della pressione, quella del cuore, quella per dormire, quella per l’ansia. No, grazie, anche perché non voglio stare male. C’è sempre il rischio che questi farmaci antifumo non vadano d’accordo con i miei” risponde convinta la paziente. “Su questo la posso rassicurare: i farmaci antifumo non danno interazioni, cioè non ‘bisticciano’ con gli altri farmaci”. COMMENTO Si può definire interazione farmacologica una risposta farmacologica o clinica alla somministrazione di un’associazione di farmaci diversa da quella prevista in base agli effetti indotti dalla loro somministrazione singola. Le interazioni farmacologiche vengono classificate in farmacocinetiche e farmacodinamiche: • interazioni farmacocinetiche sono quelle in cui un farmaco altera la velocità o il grado di assorbimento, la distribuzione, il metabolismo e l’escrezione di un altro farmaco, con ripercussioni a livello della biodisponibilità • interazioni farmacodinamiche sono quelle in cui un farmaco induce una modifica della risposta del paziente a un farmaco a livello del meccanismo d’azione, senza alterare la farmacocinetica del farmaco. Il risultato clinico può manifestarsi come antagonismo (riduzione dell’effetto farmacologico voluto e possibile inefficacia terapeutica) o sinergismo (aumento dell’effetto con possibile insor- genza di effetti avversi). Brunton L, et al. Le basi farmacologiche della terapia, Zanichelli editore, XIII edizione, 2019. Martindale W. The complete drug reference, Brayfield A (a cura di), Phar- maceutical Press, XXXVIII edizione, 2014. Rossi F. Manuale delle interazioni farmacologiche. OGM, One Global Medicine, 2011. “Dottore, scusi se insisto” dichiara Carla sfilando gli occhiali in bachelite “ma voglio vederci chiaro per- ché già prendo contro voglia le mie medicine, mi sento una farmacia ambulante. Tutte cose chimiche che introduco nel corpo e ho veramente timore ad aggiungere altro” insiste preoccupata Carla. “Cara signora Carla, ho capito benissimo la sua contrarietà, ma si è mai domandata quante sostanze introduce attraverso il fumo che aspira? Siamo nell’ordine delle migliaia di sostanze, centinaia delle quali tossiche e decine cancerogene. Dovrebbe aver timore di quelle, non dei farmaci. E, aggiungo, se la sua paura è quella di andare incontro a interazioni farmacologiche le devo dire che in realtà è proprio il fumo di tabacco a causare interferenze con gli altri farmaci che assume” replica sicuro il medico. LA STORIA parte II

29. III 2 . 2022 Il fumo di tabacco è composto principalmente da due fasi: per il 95% da una fase gassosa, contenente più di 500 composti (CO2, CO, acido cianidrico,benzene,ammoniaca, radicali liberi, piombo e polonio210, eccetera) e per il restante 5% da una fase corpuscolata, costituita da più di 3.500 composti (nicotina, catrame, idrocarburi aromatici policiclici, N-nitrosamine, metalli pesanti). A causa di queste sostanze, il fumo di sigaretta è in grado di alterare significativamente sia la farmacocinetica sia la farmacodinamica di un farmaco. In considerazione dell’elevata prevalenza del fumo di sigaretta (in Italia fuma il 22% della popolazione) molti pazienti possono essere interessati da questo fenomeno. Tra i componenti del fumo che sono stati valutati, l’ammoniaca non è rilevante per le interazioni farmacologiche. Altri componenti del tabacco, come nicotina, idrocarburi policiclici aromatici, metalli pesanti e insetticidi possono invece determinare un’induzione enzimatica a livello del fegato, in particolare dei citocromi P-450 1A1 e 1A2. Brunton L, et al. Le basi farmacologiche della terapia, Zanichelli editore, XIII edizione 2019. Rossi F. Manuale delle interazioni farmacologiche. OGM, One Global Medicine, 2011. Zagà V, et al. Influenza del fumo di tabacco sui trattamenti farmacologici. Tabaccologia 2013;1:35-47. COMMENTO “Non lo sapevo, dottore. Quindi il fumo rende più dannose le medicine che prendo? E come mai allora non mi sono mai accorta di nulla” chiede incuriosita la paziente. “Non si è mai accorta di nulla perché, come ha detto lei, ha sempre fumato. Più che rendere dannoso un farmaco, il fumo lo rende in genere meno efficace. Per esempio, se riuscisse a smettere di fumare non escluderei la possibilità di ridurle il dosaggio dei farmaci per la pressione e di quelli per l’ansia. Non le piacerebbe prendere meno pastiglie e goccine al giorno o addirittura toglierle?” “Adesso che me lo dice, faccio fatica a dormire, nonostante le goccine. Qualche volta la tentazione di aumentarle l’ho avuta”. LA STORIA parte III INTERAZIONI FUMO-FARMACI L’aumento del metabolismo di un farmaco attraverso l’induzione enzimatica della famiglia dei citocromi P-450 con conseguente riduzione dell’attività terapeutica è il principale meccanismo di interazione farmacologica tra fumo di sigaretta e farmaci. Gli effetti del fumo sul metabolismo epatico dei farmaci sono di portata maggiore nei fumatori sotto i 40 anni d’età e la capacità interagente può persistere addirittura per mesi dopo la cessa- zione del fumo. Alterazioni clinicamente importanti a livello epatico si verificano con una frequenza maggiore nei pazienti che fumano più di un pacchetto di sigarette al giorno. Per quanto riguarda la nicotina, essa è in grado di causare interazioni di tipo sia farmacodinamico sia farmacocinetico: • alterazioni farmacocinetiche: vasocostrizione centrale con conseguenti modifiche della clearance renale di alcuni farmaci e vasocostrizione periferica con riduzione della biodisponibilità di farmaci somministrati a livello topico o sottocute (per esempio, riduzione della biodisponibilità dell’insulina); • alterazioni farmacodinamiche: interferenza nel meccanismo d’azione di alcuni farmaci andando a limitarne l’efficacia (per esempio riduzione dell’efficacia dei betabloccanti per un aumento della liberazione di catecolamine). Brunton L, et al. Le basi farmacologiche della terapia, Zanichelli editore, XIII edizione 2019. Jusko W. Influence of cigarette smoking on drug metabolism in man. Drug Metab Rev 1979;9:221-36. Martindale W. The complete drug reference, Brayfield A (a cura di), Pharmaceutical Press, XXXVIII edizione, 2014. Miller R. Effects of smoking on drug action. Clin Pharmacol Ther 1977;22:749-56. Rossi F. Manuale delle interazioni farmacologiche. OGM, One Global Medicine, 2011. COMMENTO LA STORIA conclusione “Sì, certo che mi piacerebbe, non serve nemmeno chiederlo. Davvero non conoscevo questo aspetto della mia convivenza con le sigarette. Allora ci sto, proviamo uno dei farmaci antifumo che pensava di prescrivermi. Speriamo funzioni perché sono una fumatrice incallita!” ribatte sorridendo la paziente. “Se posso rassicurarla quello delle interazioni con i farmaci è uno dei tanti effetti dannosi del fumo di tabacco che ancora non sono noti tra i non addetti ai lavori. Comunque stia tranquilla, se non fosse una fumatrice tosta non mi avrebbe chiesto aiuto. Aspetti qui, vado a prenderle lo schema del farmaco che ho pensato di darle per smettere di fumare. Arrivo subito” conclude il medico.

30. IV SmartFAD “Dottoressa, per colpa di queste mascherine non respiro più bene. Fare le scale è diventato impossibile e il respiro va sempre peggio” borbotta Bruno, 75 anni, da 10 in terapia inalatoria per una broncopneu- mopatia cronica di grado severo. “Può essere che le diano un pochino di fastidio, signor Bruno. Ma non dia a loro colpe che non hanno. Mi dica, quando è all’aria aperta senza mascherina come va il respiro?” chiede la dottoressa, pneumo- loga e allergologa. “Veramente adesso che mi ci fa pensare anche quando cammino all’aria aperta nel parco con il mio cane mi manca un po’ il fiato. Dice che non sono le mascherine?” domanda preoccupato il signor Bruno. “Purtroppo dalla spirometria che abbiamo appena eseguito vedo che i valori della sua funzionalità respiratoria continuano a ridursi. Sta assumendo regolarmente i farmaci inalatori che le ho pre- scritto? È importante che li assuma regolarmente, con il dosaggio che le ho consigliato e nel modo corretto”. “Sì, sì, li ho messi sul comodino e faccio le inalazioni tutti i giorni, mattina e sera. Se per caso mi dimentico stia tranquilla che me lo ricorda mia moglie!” risponde sorridendo il paziente. “Molto bene” dice il medico. “Sta ancora fumando un pacchetto al giorno di sigarette?” “Dottoressa, per favore, non ci si metta anche lei. Ho già tolto il vino e mi sono messo a dieta, non posso togliere anche le sigarette! Non può darmi un altro farmaco per migliorare il respiro?” “Vede, signor Bruno, il problema non sono i farmaci ma è il fumo: oltre che peggiorarle il grado di ostru- zione va a limitare l’efficacia dei farmaci inalatori che assume. Il fumo infatti aggredisce le particelle di farmaco che inala dal dispositivo impedendo loro di agire a livello dei bronchi e dei polmoni. Così, anche se lei inala correttamente i farmaci il fumo li va parzialmente a inattivare. Dovrebbe quindi smettere di fumare se non vogliamo che la spirometria e il respiro continuino a peggiorare” spiega la dottoressa. LA STORIA parte I Certe rinunce sono impossibili COMMENTO Uno studio condotto dall’Istituto Nazionale dei Tumori di Milano e pubblicato sulla rivista Respiratory Research ha dimostrato come il fumo di tabacco sia in grado di inattivare parzialmente l’efficacia del beclometasone inalato attraverso la riduzione della biodisponibilità del principio attivo a livello dei recettori polmonari. La parte corpuscolata del fumo, infatti, aggredisce il farmaco portando alla formazione di cluster che, avendo una classe granulometrica maggiore, impediscono al principio attivo di raggiungere i recettori più distali, limitando così l’attivazione legando-recettore. Invernizzi G, et al. Inhaled steroid/tobacco smoke particle interactions: a new light on steroid resistance. Respir Res 2009;10:48. “Dottoressa, sto facendo troppi sacrifici, qualche piccola gioia me la voglio con- cedere. Non ho proprio intenzione di smettere di fumare. Si dovrà pur morire di qualcosa! Se vuole, così faccio contenta anche mia moglie che mi rimprovera ogni volta che mi vede accendere una sigaretta. Fulmini e saette, ma so che ha ragione. E poi mi fa vedere le immagini spaventose sul pacchetto, e so una volta di più che ha ragione. Potrei provare a ridurre a meno di un pacchetto al giorno”. “Che è sempre tantissimo” precisa la dottoressa. “Lo so. Il problema è che al mattino appena alzato e dopo i pasti ho l’esigenza incon- trollabile di fumare. Mi piace proprio quell’abitudine, quel gesto. Adesso che ci penso, se andassi in tabaccheria e mi prendessi le nuove sigarette? Oddio, non le chiamerei sigarette, non si accendono con LA STORIA parte II

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