![INSUFICIENCIA CARDIACA: MAGNITUD DEL PROBLEMA ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]](https://image.slidesharecdn.com/icardiaca-090926191513-phpapp02/85/i-c-a-r-d-i-a-c-a-1-320.jpg)
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I C A R D I A C A
- 2. FACTORES QUE INFLUYEN EN LA MAGNITUD DE LA ICC Prevalencia Incidencia Mortalidad
- 3. MORTALIDAD DE LA ICC Y DEL CÁNCER Probabilidad de Supervivencia 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 MUJERES Ca mama Ca ovario Ca pulmón ICC 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 HOMBRES Ca. próstata Ca vejiga Ca pulmón ICC IAM Stewart S. Eur J Heart Fail 2001.
- 18. CHARM - ALTERNATIVO: MUERTE CV U HOSPITALIZACIÓN POR IC 0 1 2 3 años 0 10 20 30 40 50 Placebo Candesartan % HR 0.77 (95% CI 0.67-0.89), p=0.0004 HR Ajustado 0.70, p < 0.0001 Número en riesgo Candesartan 1013 929 831 434 122 Placebo 1015 887 798 427 126 3.5 406 (40.0%) 334 (33.0%)
- 23. 0 50 100 150 200 250 300 400 350 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 Carvedilol Placebo Survival Risk reduction = 65% p<0.001 US Carvedilol Programme Days Packer et al (1996) 0 3 6 9 12 15 18 21 100 90 80 70 60 0 Carvedilol Placebo Survival Risk reduction = 35% P=0.00013 M0nths Packer et al (2001) COPERNICUS 0 200 600 800 400 1.0 0.8 0.6 0 Placebo Survival Risk reduction = 34% p<0.0001 CIBIS II Time after inclusion (days) Bisoprolol CIBIS-II Investigators (1999) 20 15 10 5 0 Placebo Mortality % Risk reduction = 34% P=0.0062 MERIT-HF Metroprolol CR/XL 0 3 6 9 12 15 18 21 Months of follow-up The MERIT-HF Study Group (1999))
- 25. EFECTO DE DOSIS EN EL PROGRAMA USA DE CARVEDILOL 0 10 20 Placebo 6,25 12,5 25 Tasa de mortalidad(%) P 0,0014 para la relación dosis/respuesta Dosis(mg ) Bristow et al, Circulation 1996; 94: 2807-2816
- 28. DIGOXINA: RESULTADOS DEL ESTUDIO DIG Meses 48 Muerte u hospitalización Debido a empeoramiento de IC % Mortalidad % por cualquier causa 4 12 8 16 20 24 28 44 40 32 36 48 10 20 30 40 50 Placebo Digoxina 4 12 8 16 20 24 28 44 40 32 36 10 20 30 40 50 Meses Placebo Digoxina (DIG) Trial. New England Journal of Medicine 1997; 336: 525-533. Mortalidad por cualquier causa Mortalidad u hospitalización por empeoramiento IC
- 30. DIGOXINA MORTALIDAD SEGÚN SEXO Mujeres Varones 36,9 35,2 33,1 28,9 0 5 10 15 20 25 30 35 40 % Digoxina Placebo DIG; NEJM 2002;347:1403-11 P=0.03 N.S.
- 31. DIGOXINA: MORTALIDAD SEGÚN DIGOXINEMIA Placebo Digoxina 0,5-0,8 0,9-1,1 >1,1 36,2 36,6 48 38,8 29,9 0 10 20 30 40 50 % Mortalidad a 48 meses DIG; JAMA 2003;289:871-878 P=0.006 N.S.
- 34. Pitt B et al. N Engl J Med 1999; 10: 709-717. Probabilidad de supervivencia 0,00 0,45 0,50 0,55 0,60 0,65 0,70 0,75 0,80 0,85 0,90 0,95 1,00 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 Espironolactona Placebo Meses Reducción del riesgo 30% p < 0,001 RANDOMIZED ALDACTONE EVALUATION STUDY (RALES)
- 35. Pitt et al. New England Journal of Medicine . 2003;348:1309-1321. EPHESUS: EPLERENONA MEJORÓ LA SUPERVIVENCIA EN UN 15% 15% P = 0.008 RR= 0,85 (IC al 95% 0,75-0,96) Incidencia acumulada (%) Meses desde la randomización Eplerenona
- 37. 1. Datos de archivo. 2. Pitt et al. New England Journal of Medicine 2003;348:1309-1321. EPHESUS: INCIDENCIA SIMILAR DE EFECTOS ADVERSOS HORMONALES CON EPLERENONA Y PLACEBO 0.70 1.0 14 (0.6) 20 (0.9) 12 (0.5) 21 (0.9) Hombres 2 Ginecomastia Impotencia 3 (0.3) 4 (0.4) 1 (0.1) 4 (0.4) Mujeres 1 Mastodinia Trastornos menstruales valor P Placebo n=3301 (%) Eplerenona n=3307 (%) >0.20 >0.20
- 47. Tratamiento al final del seguimiento
- 48. EVENTOS A DOS AÑOS EN PACIENTES SEGUIDOS EN CONSULTAS DE ICC FRENTE AL CUIDADO HABITUAL Muertes Ingresos ICC -34 17 51 27 13 -14 -40 -20 0 20 40 60 % Habitual Consulta ICC RRA Reducción del riesgo absoluto P<0.01 P<0.001 Atienza F, Anguita M. European Journal Heart Failure 2004
- 49. CONSULTA DE ICC FRENTE A CUIDADO HABITUAL: SUPERVIVENCIA 50 60 70 80 90 100 0 6 12 18 24 meses % Habitual Consulta ICC 88% 69% - 21% (p<0.05) Atienza F, Anguita M. European Journal of Heart Failure 2004 Supervivencia
- 50. PRON ÓSTICO GLOBAL Anguita M. Revista Española de Cardiología 2004, 57, 1159-69 Registro BADAPIC
Notas del editor
- La ICC es la epidemia cardiovascular del siglo XXI, por sus elevadas prevalencia e incidencia, mortalidad muy alta a pesar de los avances en el tratamiento, e incidencia todavía mayor de ingresos, lo que condiciona un enorme coste para el sistema sanitario
- La prevalencia de la ICC (número de pacientes que tienen en un momento determinado ICC) está aumentando, al aumentar la incidencia (casos de nuevo diagnóstico), debido al envejecimiento de la población y al mejor tratamiento de otras cardiopatías (cuya mortalidad se está reduciendo), y también al reducirse la mortalidad de la ICC por los avances terapéuticos
- Esquema clásico de Stewart (Eur J Heart Failure 2001), en donde se ilustra la elevada mortalidad de la ICC en comparación a la de los tipos más frecuentes de cáncer. La ICC tiene un pronóstico peor que los tipos más habituales de cáncer, tanto en varones como en mujeres
- La ICC tiene numerosas posibilidades terapéuticas, tanto farmacológicas (en las que nos centraremos en esta presentación) como no farmacológicas, que se recogen en esta diapositiva
- Esquema general del manejo de un paciente con sospecha de ICC
- Tras esta introducción sobre la magnitud y la epidemiología de la ICC, pasemos al tratamiento. La mayoría de los pacientes con ICC y FE deprimida van a precisar estos 5 fármacos, por su efecto sintomático y pronóstico
- En cambio, en los pacientes con ICC con FE conservada no hay prácticamente evidencia derivada de ensayos clínicos. Sólo el CHARM-preservado (Lancet 2004) demostró una ligera reducción de ingresos con candesartan en relación a placebo. El tratamiento de estos pacientes debe incluir diuréticos a dosis bajas para mejorar los síntomas de congestión, un control adecuado de la frecuencia cardiaca, para aumentar el tiempo de llenado diastólico, y un tratamiento etiológico
- Se muestra el tratamiento farmacológico de la ICC sistólica en función de la severidad o clase funcional. En todos los casos se requerirá un diurético, un IECA o ARA II (se discutirá en posteriores diapositivas) y un betabloqueante (carvedilol o bisoprolol). En casos de ICC severa o con persistencia de los síntomas a pesar del tratamiento anterior, se añadirá espironolactona si la FE es inferior al 30-35% (estudio RALES, ver después). Si el paciente sigue muy sintomático, añadir digital o asociar el IECA y el ARA II (CHARM añadido, ver después)
- Caso clínico sobre el que iremos viendo el tratamiento: antecedentes y síntomas
- Caso clínico: exploración física
- Caso clínico: datos del electrocardiograma y radiografía de tórax
- Evaluación inicial de los datos antes presentados y diagnósticos de presunción basados en esos datos
- Conducta inicial del médico de AP. El paciente debe ser visto por un cardiólogo, pero el médico de AP debe realizar los estudios analíticos básicos y puede iniciar el tratamiento farmacológico ante la sospecha fundada de disfunción sistólica. Incluso si se tratara de una estenosis aórtica, posiblemente la función sistólica estaría deprimida (cardiomegalia en la placa, BRI en el ECG) y se podría empezar el tratamiento que se comenta en la siguiente diapositiva.
- El tratamiento inicial debe incluir un diurético, a las dosis necesarias, y un ARA II o un IECA. Se señalan los IECAs y ARA II más utilizados en la ICC sistólica, con sus dosis de inicio.
- Aspectos prácticos sobre el uso de diuréticos
- Aunque las guías siguen recomendando como fármaco inicial el IECA, y reservan el ARA II para los pacientes que no toleran el IECA (fundamentalmente por tos), las evidencias indican que los resultados son similares para ambos grupos de fármacos, como se comenta en la siguiente diapositiva. De hecho, las nuevas guías de ICC crónica de la sociedad Europea de Cardiología (European Heart Journal 2005) ya citan expresamente que la eficacia de ambos fármacos es similar. La elección de uno u otro dependerá de cada médico
- Resumen de los estudios que comparan ARA II frente a placebo, y ARA II frente a IECA
- 21 Resultados del CHARM alternativo (pacientes que no toleran IECAs): candesartan reduce en un 23% el objetivo primario de muerte cardiovascular o ingreso por ICC (resultados similares a los obtenidos por los IECAs frente a placebo en sus estudios clásicos: SOLVD, SAVE, AIRE)
- Aspectos prácticos sobre el uso de IECAs
- Aspectos prácticos sobre luso de ARA II
- El siguiente paso, tras el diurético y el IECA o ARA II, es la administración de un betabloqueante. Se plantea una pregunta en relación con este tema, toda vez que el paciente ya estaba tomando atenolol, por su infarto antiguo
- En esta diapositiva se contesta a la anterior pregunta. Es importante recalcar que el tratamiento con betabloqueantes puede empezarse en Atención Primaria, aunque con precaución y a dosis bajas, que posteriormente se comentarán
- Resumen de los resultados de los 4 grandes ensayos con betabloqueantes en pacientes con ICC moderada (programa USA con carvedilol, Cibis II con bisoprolol y Merit-HF con metoprolol CR/XL) o severa (Copernicus con carvedilol). Todos demostraron reducciones muy significativas de mortalidad
- Aspectos prácticos sobre el uso de betabloqueantes
- En cuanto a la dosis. En principio, hay que intentar alcanzar las dosis máximas recomendadas de cada fármaco, que después veremos en otras diapositivas, pues son las que han demostrado eficacia en los ensayos clínicos. Si ello no es posible, es preferible, por ejemplo, alcanzar dosis más altas de betabloqueantes que de IECAs, por su mayor efecto beneficioso y porque hay datos más claros sobre la relación dosis-efecto, como se ve en esta diapositiva del programa USA con carvedilol (y también se vio en un sub-estudio del Cibis II con bisoprolol). Como conclusión: se debe intentar alcanzar y mantener la dosis máxima tolerada por cada paciente de cada fármaco, ya que cualquier dosis, por baja que sea, es mejor que nada (como se ve en esta diapositiva)
- La única contraindicación absoluta por el uso de betabloqueantes es la hiperreactividad bronquial. En el resto de las antiguamente consideradas contraindicaciones absolutas se debe probar el betabloqueante, que suele ser bien tolerado. En los casos de bradiarritmias, probablemente el paciente se va a beneficiar de un marcapasos (o resincronizador, en los casos en que éste esté indicado)
- ¿Qué pasa con la digoxina? ¿Se debe administrar de entrada a todos los pacientes con ICC sistólica?. La respuesta es no, como se razona en esta diapositiva y en las siguientes, basadas en el estudio DIG
- En el estudio DIG, se valoró el efecto de la digital sobre la supervivencia en 6800 pacientes en clase II y III de la NYHA en ritmo sinusal y con fracciones de eyección menores de 45%. En el período de seguimiento de 37 meses no se observó diferencia de mortalidad entre los pacientes aleatorizados a digoxina o placebo. Sin embargo la digoxina redujo el porcentaje de hospitalizaciones en un 28%.
- Sub-estudios del DIG han demostrado un aumento de mortalidad con digoxina en mujeres y en pacientes con niveles más elevados (pero en rangos “normales”) de digoxinemia, como se muestra en las siguientes dos diapositivas
- Aumento de mortalidad en mujeres que toman digoxina
- Mayor mortalidad a niveles más altos de digoxinemia; sólo pacientes con niveles casi subterapéuticos (<0,8 ng/ml) tuvieron menor mortalidad
- Aspectos prácticos sobre el uso de digital
- Evidencias sobre los antialdosterónicos: espironolactona en el estudio RALES; y eplerenona en el reciente estudio EPHESUS en pacientes en la fase aguda de un IAM (NEJM 2003). En nuestro paciente no se trata de un infarto agudo (infarto antiguo hace 7 años), y no habría que dar eplerenona. Si la FE estuviera muy deprimida, probablemente sí habría que dar espironolactona
- En el estudio RALES, la espironolactona redujo un 30% la mortalidad en pacientes tratados con IECA, diuréticos y digoxina
- Durante el estudio fallecieron 478 pacientes del grupo de eplerenona (14,4%) y 554 del de placebo (16,7%). Hubo una reducción significativa del riesgo en los pacientes que tomaron eplerenona en comparación con los del grupo de placebo en lo que hace referencia a la defunción de cualquier causa (15%; p= 0,008). La estimación de mortalidad al año según el método de Kaplan-Meier fue de 11,8% en el grupo de eplerenona y de 13,6% en grupo de placebo. Referencia 1. Pitt B, Remme W, Zannad F, et al, for the eplerenone post–acute myocardial infarction heart failure efficacy and survival study investigators. Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. N Engl J Med. 2003;348:1309-1321.
- Aspectos prácticos sobre el uso de espironolactona
- En el estudio EPHESUS, la incidencia global de efectos adversos con la eplerenona (78,9%) fue similar al placebo (79,5%). La incidencia de acontecimientos adversos relacionados con las hormonas sexuales fueron similares entre ambos grupos de tratamiento. Esta baja incidencia de efectos adversos de tipo hormonal puede atribuirse a la relativa selectividad de la eplerenona para el receptor mineralocorticoide en comparación con otros receptores de hormonas sexuales. Referencias 1. Datos de archivo. Pfizer Inc., New York, NY. 2. Pitt B, Remme W, Zannad F, et al, for the eplerenone post–acute myocardial infarction heart failure efficacy and survival study investigators. Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. N Engl J Med. 2003;348:1309-1321.
- Resultados del eco: Miocardiopatía dilatada con severa depresión de la fracción de eyección. El soplo no era por estenosis aórtica sino por insuficiencia mitral funcional
- Esta es la conclusión diagnóstica sobre el caso clínico: miocardiopatía dilatada crónica con severa depresión de la FE e ICC severa. La ausencia de alteraciones segmentarias de la contractilidad en el eco va en contra de un papel relevante de la isquemia (aunque sería conveniente realizar una gammagrafía de perfusión miocárdica, un eco-dobutamina o una coronariografía para asegurar esta impresión inicial)
- Como se ha comentado antes, este es el tratamiento obligatorio en este paciente, que seguramente requerirá también espironolactona (y quizás digital, si no mejora)
- Los antiagregantes no tienen ninguna utilidad en la ICC, siendo incluso dudoso que sean beneficiosos en la ICC sistólica de causa isquémica. Los anti-arrítmicos tampoco son útiles, algunos incluso deletéreos por su efecto pro-arrítmico. La amiodarona no aporta beneficios. En caso de que, o bien por arritmias ventriculares malignas, o de forma profiláctica por el alto riesgo de muerte súbita, se necesite alguna actuación, la indicación es un DAI
- Aunque no hay datos de ensayos clínicos diseñados para testar el papel de las estatinas (está en marcha el estudio CORONA), todos los sub-análisis comunicados en los últimos congresos de la AHA y la ACC indican un efecto favorable sobre el pronóstico de las estatinas en pacientes con ICC ( a pesar del ya conocido efecto pronóstico negativo de las cifras bajas de colesterol en estos pacientes). Parece que el colesterol bajo es un marcador de ICC avanzada, mientras que si los niveles de colesterol están altos, puede ser bueno el tratamiento con estatinas (aunque esto hay que confirmarlo en ensayos clínicos “ad hoc”)
- Conclusiones
- Aunque hay otras causas que pueden explicar esta discordancia de resultados, un aspecto muy importante es el del correcto tratamiento. En este estudio multicéntrico español (PRIC), la mortalidad a los 2 años fue del doble en los pacientes manejados en la forma habitual por el sistema sanitario en comparación con la de los pacientes tratados en una unidad específica de ICC. Existieron enormes diferencias en la prescripción de fármacos adecuados y en las dosis de estos fármacos, a favor de las unidades de ICC. La diferencia fue aún mayor para la prevención de ingresos por ICC
- Aquí se expresan los mismos resultados en forma de curvas de supervivencia. La mortalidad por año fue del 6% en los pacientes tratados en unidades de ICC y del 15% en los de manejo habitual por sus médicos correspondientes
- Esto mismo se refleja en el registro BADAPIC de pacientes con ICC moderada seguidos en 62 unidades de ICC en España. La mortalidad a los 2 años es del 13%, es decir, un 6% por año, similar a la mostrada por los ensayos clínicos en la anterior diapositiva. Se trata de pacientes que reciben el tratamiento farmacológico más adecuado según las guías.