VIỆN KIỂM ĐỊNH CÔNG NGHỆ VÀ MÔI TRƯỜNG
Địa chỉ (Add): Số 12 Khuất Duy Tiến, P. Thanh Xuân Trung, Q. Thanh Xuân, Hà Nội
Điện thoại (Tel): 0813.98.98.38. Email: kiemdinh@etv.org.vn
ĐK 416
PHIẾU KHẢO SÁT THÔNG TIN
Kính gửi: Quý Khách hàng
Để thực hiện hoạt động kiểm định/hiệu chuẩn/thử nghiệm/ quan trắc đối chứng của trạm quan trắc khí thải tự động, liên tục
diễn ra thuận lợi và đảm bảo yêu cầu kỹ thuật. Đồng thời, thông tin của Quý Khách hàng cung cấp sẽ là căn cứ để Viện Kiểm định
Công nghệ và Môi trường báo giá và lên phương án thi công thực hiện.
Kính đề nghị Quý Khách hàng vui lòng điền các thông tin cơ bản của trạm quan trắc khí thải tự động, liên tục theo mẫu dưới đây:
TT Nội dung Diễn dải
1. Tên đơn vị yêu cầu KĐ/ HC
2. Địa chỉ đơn vị yêu cầu
3. Tên công ty (nhà máy) cấp giấy chứng nhận
(Cty nơi đặt trạm quan trắc)
4. Địa chỉ cấp giấy chứng nhận
5. Công suất hoạt động tối đa của công ty (nhà
máy)
6. Loại hình sản xuất
7. Tên ống khói (Nơi đặt trạm) Ống khói Lò đốt
8. Thời gian đơn vị sẵn sàng thực hiện kiểm
định/hiệu chuẩn/thử nghiệm?
……/…../20.…
Ghi chú: Tại thời điểm xác định việc thực hiện kiểm định/hiệu chuẩn. Đơn
vị đảm bảo tất cả các thiết bị đều hoạt động bình thường (không báo lỗi).
- Trong thời gian thực hiện công suất hoạt động của cơ sở phải bảo đảm tối
thiểu 50% công suất thiết kế.

VIỆN KIỂM ĐỊNH CÔNG NGHỆ VÀ MÔI TRƯỜNG
Địa chỉ (Add): Số 12 Khuất Duy Tiến, P. Thanh Xuân Trung, Q. Thanh Xuân, Hà Nội
Điện thoại (Tel): 0813.98.98.38. Email: kiemdinh@etv.org.vn
ĐK 416
9. Thủ tục vào ra nhà máy cần những gì 1.
2.
3.
..
10. Thời gian học an toàn trước khi vào làm việc Có phải thực hiện học an toàn không
Có Không
Nếu có thì học khoảng bao nhiêu thời gian
………………………………….
11. Đồ bảo hộ cần phải có để vào làm việc 1.
2.
3.
..
12. Đầu mối cán bộ liên hệ thực hiện 1. Cán bộ quản lý (nếu có):
- Họ tên: ……………………………….
- Số ĐT: …………………………….…
2. Cán bộ kỹ thuật:
- Họ tên: …………………………….....
- Số ĐT: ……………………………….
Yêu cầu:
- Cán bộ kỹ thuật hỗ trợ chỉnh lại thiết bị khi thiết bị có sự sai lệch. (bắt buộc)
- Hỗ trợ 01- 02 người cho việc đấu nối điện và mang thiết bị lên ống khói
13. Phương án vận chuyển thiết bị Thang tay
Thang máy
Thang bộ

VIỆN KIỂM ĐỊNH CÔNG NGHỆ VÀ MÔI TRƯỜNG
Địa chỉ (Add): Số 12 Khuất Duy Tiến, P. Thanh Xuân Trung, Q. Thanh Xuân, Hà Nội
Điện thoại (Tel): 0813.98.98.38. Email: kiemdinh@etv.org.vn
ĐK 416
14. Thiết bị quan trắc 1. Phương tiện khí
- Hãng sản xuất: …………………...
- Model: ……………………………
- Serial: …………………………….
- Phạm vi đo thông số khí:
Thông số Phạm vi đo Đơn vị đo
CO (0 ÷ …) ….
NO (0 ÷ …) ….
NO2 (0 ÷ …) ….
SO2 (0 ÷ …) ….
O2 (0 ÷ …) %V
CO2 (0 ÷ …) %V
…… (0 ÷ …) ……
Hình ảnh đơn vị cung cấp
Ảnh tổng thể Ảnh Serial
2. Phương tiện đo bụi
+ Hãng sản xuất: ………………………
+ Model: ………………………………
+ Serial: ……………………………….
+ Phạm vi đo: (0 ÷ …………) mg/m3
3. Phương tiện đo lưu lượng khí
+ Hãng sản xuất: ………………………
+ Model: ………………………………
+ Serial: ……………………………….
+ Phạm vi đo: ..……………..........……

VIỆN KIỂM ĐỊNH CÔNG NGHỆ VÀ MÔI TRƯỜNG
Địa chỉ (Add): Số 12 Khuất Duy Tiến, P. Thanh Xuân Trung, Q. Thanh Xuân, Hà Nội
Điện thoại (Tel): 0813.98.98.38. Email: kiemdinh@etv.org.vn
ĐK 416
4. Phương tiện đo nhiệt độ
+ Hãng sản xuất: ………………………
+ Model: ………………………………
+ Serial: ……………………………….
+ Phạm vi đo: (0 ÷ …………) o
C
5. Phương tiện đo áp suất
+ Hãng sản xuất: ………………………
+ Model: ………………………………
+ Serial: ……………………………….
+ Phạm vi đo: (0 ÷ …………) kPa
15. Ống khói phát thải 1. Hình dáng, kích thước
Ống hình trụ
Ống hình vuông
- Chiều dài đoạn A: ….. m
- Chiều dài đoạn B: ….. m
- Đường kính ống khói (D): …… m
Vị trí lỗ lấy mẫu (tại vị trí có sàn thao tác) nằm trên ống
khói dựa vào việc xác định đoạn A, đoạn B, đường kính
trong D và thỏa mãn điều kiện: B ≥ 2D và A ≥ 0,5D.
Hình ảnh minh họa

VIỆN KIỂM ĐỊNH CÔNG NGHỆ VÀ MÔI TRƯỜNG
Địa chỉ (Add): Số 12 Khuất Duy Tiến, P. Thanh Xuân Trung, Q. Thanh Xuân, Hà Nội
Điện thoại (Tel): 0813.98.98.38. Email: kiemdinh@etv.org.vn
ĐK 416
2. Số lượng mặt lỗ lấy mẫu: ……... lỗ Yêu cầu ít nhất 02 lỗ lấy mẫu theo 02 phương vuông góc với
nhau nếu đường kính ống khói < 2,5m và nếu đường kính
ống khói hình tròn > 2,5m yêu cầu phải có 04 lỗ lấy mẫu
theo 02 phương vuông góc với nhau.
3. Bề rộng sàn thao tác: ………. m Bề rộng sàn thao tác (từ thành ống khói ra ngoài) phải lớn
hơn hoặc bằng đường kính của ống khói nếu nhỏ hơn cần
mở rộng sàn thao tác tại vị trí lỗ lấy mẫu quan trắc. (Nếu
không có sàn thao tác đơn vị cần thuê giàn giáo thao tác
hoặc cấp xe nâng hạ đưa cán bộ và thiết bị lên vị trí có lỗ lấy
mẫu để thao tác)
Ghi chú: Đối với những đặc tính yêu cầu về điều kiện tối thiếu. Đơn vị phải đáp ứng theo những yêu
cầu trên trước khi tiến hành kiểm định, hiệu chuẩn, thử nghiệm
Các thông tin cung cấp ở bảng trên và folder là căn cứ để đưa vào báo cáo đánh giá chất lượng hệ thống cho nên đơn vị cung
cấp thông tin cần rõ ràng và chính xác.
Trân trọng cảm ơn sự hợp tác của Quý khách hàng!