16 kasim 2011 enfeksiyonlar 11.55 12.15 hümeyra zengin

1. Yoğun Bakımda Hasta Güvenliği
İNFEKSİYON KONTROL
Uzm.Hem. Hümeyra Zengin
Hacettepe Üniversitesi Erişkin Hastanesi
İnfeksiyon Kontrol Hemşiresi

2. Tanımlar
 Hasta güvenliği: sağlık hizmetine bağlı
hataların önlenmesi ve bu hataların
neden olduğu hasta hasarlarının
önlenmesi ve azaltılması
 Sağlık hizmetine bağlı hata(tıbbi hata):
hastaya sunulan sağlık hizmeti sırasında
kasıt olmaksızın bir aksaklığın neden
olduğu beklenilmeyen sonuç
National Patient Safety Foundation July 2003, www.npsf.org

3. Sağlık hizmeti ile ilişkili
infeksiyonlar
Hastane
infeksiyonları/
nozokomiyal
infeksiyonlar
Sağlık hizmeti ile
ilişkili
infeksiyonlar

4. Hasta güvenliği ve infeksiyon
kontrol tarihçe
 1999 Institute of medicine: To Err is Human:
Building a safer health system raporunda
sağlık hizmeti ile ilişkili infeksiyonlar;
Önlenebilir tıbbi hatalar
olarak sınıflandırılmıştır.
♦ 2003 raporunda :transforming health care
qualty: sağlık hizmeti ile ilişkili infeksiyonların
önlenmesi ve izlemi ulusal öncelik taşıyan 20
önemli başlık arasında sayılmıştır

5. 100.000 hayat
Institute for Healtcare Improvoment
Sonuçlar:
127 YBÜ’nün 68’inde 6 ay ve daha uzun bakteremi ve
VAP hızı sıfır
15 aylık dönemde:
• Kurtarılan hayat 1578
• Azalan hastane yatış günü 81020
• Sağlık harcamalarında tasarruf $ 165,534,736
Yeni kampanya…

6. Uluslararası Kampanyalar

7. Türkiye-İnfeksiyon Kontrol

8. 2007 Sayıştay raporu (Hastane
infeksiyonları ile mücadele raporu)
48 önemli yetersizlik
 Hastane infeksiyon
komiteleri “kurumsal kimlik”
kazanmamıştır.
 Kararlar hastane geneline
duyurulmamaktadır.
 Yönetim desteği yetersiz
 Amaç, hedef, stateji
belirlenmemiş
 Komite çalışmlarına ekip
desteği yok.

9. ‘Ellerimizde Sağlık Kampanyası’
Türk Hastane İnfeksiyonları ve
Kontrolü Derneği
2007-2009
16 hastane 3696 sağlık personeline
1 günlük eğitim, broşür, afiş

12. İnfeksiyon Kontrol ve Kalite
 SHİİ kontrolü hasta bakımını iyileştirme ve
sağlık çalışanlarının sağlığını korumaya
odaklanmış bir kalite iyileştime aktivitesi
olarak kabul edilmektedir.
 İyi uygulanan bir infeksiyon kontrol programı:
Hastanede yatış süresini kısaltır.
Morbitide ve mortaliteyi azaltır.
Maliyeti düşürür.
İlaç ve diğer sarf malzamelerinin kullanımını düzenler
Hasta memnuniyetini arttırır.

13. Organizasyonlar

15. JCI infeksiyonların kontrolü ve
önlenmesi hedefleri
2007 Hasta güvenliği hedefleri içerisinde ;
- Hastane infeksiyonlarının azaltın
2011- infeksiyonların kontrolü ve önlenmesi
 SHİİ risklerini azaltmak, oluşumunu engellemek ( hasta
ve yakınları, sağlık personeli ziyaretçi ve öğrenciler)
 Organizasyona bağlı oluşabilecek riskleri azaltmak
(inşaat, yemek ve dağıtımı dağıtımı, sterilizasyon-dezenfeksiyon
uygulamaları, temizlik vb..)
 Etkili ve sürekli eğitim (yeni başlayanlar için, hizmet içi
eğitim, periyodik eğitim).

16. Mevcut durum
SHİİ insidansı açsından neredeyiz?

17. Gelişmekte olan ülkelerde sağlık hizmeti ile ilişkili
infeksiyonların endemik yükü: sistematik derleme
ve meta analiz
Bakteremi Üriner
sistem inf.
Vent. ilişkili
pnomoni
Erişkin yoğun bakım ünitelerinde edinilmiş SHİİ infeksiyon dansitesi
bin hasta gününde %47.9 ( Amerika’ya göre 3 kat daha fazla)
Allegrenzi B. Lancet 2011; 228-41

18. Peki önlemek Mümkün mü???
Daha fazla çaba!!!
Daha zor!!!

19. Sağlık hizmeti ile ilişkili önlenebilir infeksiyonların
oranı, mortalite ve maaliyet tahminleri
Geçen 10 yıllık süre içinde yayınlanmış çalışmalar içinde
kriterleri karşılayan 15 makale sistematik incelenmiş;
Kanıta dayalı uygulamalar ile;
 Kateter ilişkili kan dolaşımı ve üriner sistem
infeksiyonlarının %65-70’i
Ventilatör ilişkili pnömonilerin ve cerrahi alan
infeksiyonlarının % 55’i önlenebilir.
En çok önlenebilen SHİİ Kateter ilişkili üriner sistem
infeksiyonları
Önlenebilen ölüm nedenleri arasında ise kateter ilişkili kan
dolaşımı infeksiyonları ile Ventilatör ilişkili pnomoni
gösterilmiş.
Craig A. Infect Control Hosp. Epidemiol 2011;32(2):101-114

20. YBÜ
hastaları
İnsidans
%17-66
Girişimler
•İnfeksiyon önlem
paketleri
“bundle”
•Klinisyen eğitimi
•Geribildirim
•Organizasyon
değişikliği

21. Sağlık hizmeti ile ilişkili infeksiyonların önlemesinde
eğitimsel girişimler: bir sistematik derleme
1966- 2006 yılları arasındaki yapılmış ve derleme
kriterlerini karşılayan 26 çalışma ;
• Randomize kontrollü
• Girişim olarak eğitimin etkinliği değerlendirilen,
• Hasta populasyonu ile YBÜ tipleri belirtilen,
• Girişimin hedefleri belirlenen,
• SHİİ insidansı ve girişimlerin maaliyeti ölçülen
Safdar N. Crit.Care Med. 2008; 36:933-40

22. Sonuç: Girişimlerine eğitim basamağı
yerleştirilmiş tüm uygulamalar SHİİ
infeksiyonları azaltmada etkili ve
maliyet etkin.

23. Yoğun Bakım Üniteleri Ağında Kalite Geliştirmek İçin Çok
Yönlü Bir Girişim: Küme Randomize Çalışma
Amaç: Çok merkezli kalite geliştirme programıyla YBÜ’nde 6
kanıta dayalı uygulama kullanımının artışını değerlendirmek
Yöntem:
• Kanada Ontario’daki 15 hastanenin YBÜ.
• Hastaneler 7 YBÜ( n:4651, 3 YBÜ >10 yatak) ve 8 YBÜ (n:4618, 4
YBÜ >10 yatak) olarak 2 grup şeklinde randomize edilmiş,
• Kanıta dayalı 6 uygulama;
1. VAP önlenmesi için yarı-yatar pozisyon
2. DVT proflaksisi
3. Günlük olarak spontan solunumun değerlendirilmesi
4. Ki-KDİ önlenmesi için 7 maddelik bir cheklist ile steril kateter takılmasının değerlendirilmesi ve
kateter takılan yerin anatomik bölgesinin belirtilmesi (juguler, femoral, subklavien)
5. Erken enteral beslenme(YBÜ’e kabulden 48 saat içinde)
6. Dekübüt ülserini önlemek için her gün Braden risk indeksi kullanılarak değerlendirilme yapılması
Scales DC, Et. al.JAMA. 2011 Jan 26;305(4):363-72.

24. Kalite Geliştirme Girişiminin Bileşenleri
Girişim Tanım
Eğitim Uygulama stratejileri ve süreci tartışmak için çalışma koordinatörleri
ile aylık toplantı
Her bir kanıta dayalı bakım uygulamaları için konunun uzmanları
tarafından Videokonferans eğitim oturumları
Kolay okunan bültenler içinde rehberlerin özeti
Eğitim oturumlarını sunarken bölgesel şampiyonların desteği
Hatırlatıcı ve
diğer araçlar
Promosyon (posterler, bültenler, işaretler, kalemler, pul, çıkartma, cep
kartları)
Basılı istem setleri
Çeklistler
Denetim ve
Geribildirim
Bakım endikatörleri sürecinin günlük denetimi
Her bir YBÜ nde performans ölçümleri aylık raporu
Her bir YBÜ nin performansının akranla karşılaştırılması
Scales DC, Et.al.JAMA. 2011 Jan 26;305(4):363-72.

25. VAP önlenmesi için yarı oturur pozisyon girişim grubunda kontrol grubuna göre
daha fazla
Kİ-KDİ önlem paketi ise her iki grupta daha fazla kullanılmış
Scales DC, et.al.JAMA. 2011 Jan 26;305(4):363-72.
Sonuç:
Hedeflenen uygulamalar girişim grubunda daha fazla kullanılmış.
Hastanelerin yoğun bakım ünitelerinin işbirliği ağında kalite geliştirme girişimi
bakım uygulamalarını geliştirmiş.

26. Hasta Katılımı: Güncel Bilgi ve Hasta
Güvenliğine Uyarlanabilirliği:
Amaç: Hasta katılımının bakım kalitesini geliştirme, tıbbi
hataları önlemede yararlı olabileceği düşüncesiyle
gerçekleştirilmiştir
Yöntem: Literatür taraması 1966-2008 yılları arasında
ingilizce ve fransızca olarak MEDline, Cochrane Library and
Cumilative İndex to Nursing and Allied Health Literature’de
yayınlanan makalelerden “hasta katılımı, hasta eğitimi,karar
verme, onam alma, infeksiyon kontrol,hastane infeksiyonu,
cross infeksiyon, hasta-profesyonel ilişkisi, kronik hastalık,
tıbbi hata” anahtar kelimeleriyle yapılmış.
Longtin Y., et.al. Mayo Clinic Proceedings. 2010;85(1):53-62

27. Hasta Katılımı: Güncel Bilgi ve Hasta
Güvenliğine Uyarlanabilirliği:
El Hijyeni
• Sağlık bakımı ile ilişkili enfeksiyonlar hasta güvenliğinde önemli bir
konudur. SHİİ ve antimikrobiyal direncin yayılmasını önlemede primer
önlemdir.
• Ancak sağlık çalışanları tarafından iyi klinik pratiğe uyum oldukça
düşüktür. Birçok ülkede yürütülen çalışmalarda doktor ve hemşirelerin
yarıdan az zamanda el yıkadıklarını göstermektedir. Dünya Sağlık
Örgütünün global hasta güvenliğinin ana odağı el hijyenine uyumun
geliştirilmesidir.
• El hijyeni, konusunda yeni rehberler sistem değişikliği ve sağlık
çalışanlarının “davranış” modifikasyonu için multimodal uygulama
stratejilerini geliştirmiştir
• El hijyeninin geliştirilmesinde önemli öğelerden birisi hasta katılımıdır.
Longtin Y., et.al. Mayo Clin.Proc. 2010;85(1):53-62

28. Hasta Katılımı: Güncel Bilgi ve Hasta
Güvenliğine Uyarlanabilirliği
• El yıkamaya personel uyumunun geliştirilmesinde hasta eğitiminin
etkisi olabileceğini gösteren ilk çalışma McGuckin ve arkadaşları
tarafından yapılmıştır (AJIC1999- JHI 2001, AJIC 2004)
• Hastalar kabul esnasında personele ellerini yıkamasını isteme
konusunda eğitildiğinde sabun tüketimi %34 den %94 e çıkmıştır.
Taburculuk sonrası hastalara sorulduğunda ise %90-%100 ü
hemşireye sorduğunu ve %31-35 i doktora sorduğunu iletmiş. Ancak
hastaların bir kısmı ankete katılmak istememiş.
• McGuckin ve arkadaşları tarafından Amerika da yapılan daha yeni bir
çalışmada ise katılımcıların %80’i sağlık personeline ellerini
yıkamasını söylemek için hazır olduklarını belirtmişlerdir (Am J Med
Qual 2006).
Longtin Y., et.al. Mayo Clin.Proc. 2010;85(1):53-62

29. Hacettepe deneyimi:

30. Ventilatör ilişkili pnömoni
(VİP) iyileştirme çalışmaları
 Tüm YBÜ’lerde VİP hızlarının yüksek
olması nedeniyle başlatılan 2005 yılında
çalışma
 Toplam kalite iyileştirme yöntemlerinin
kullanılması
 YBÜ Sorumlu Hemşireleri ve İnfeksiyon
Kontrol Hemşirelerinden oluşan bir
iyileştirme takımı kurulması

31. Ventilatör ilişkili pnömoni
(VİP) iyileştirme çalışmaları
 Mevcut durumu tespit için gözlem çalışması
 Kliniklere uygulanabilir yazılı bir talimat
oluşturulması
 Video ile aspirasyon eğitimi
 Aspirasyon ve entübasyon için gerekli malzemenin
temini
 Doktorların hastayı aspire etmesine engel olma
 Yeni başlayan hemşireye ilk ay içinde eğitim
 Sürekli ve periyodik eğitim
 VİP önlem paketi ile gözleme devam

32. Beyin Cerrahisi YBÜ
Ventilatör İlişkili Pnömoni (2001-2010)
14,3
10,4 9
7,6
21,5 19,3
38,4
24,3
35,7
51,4
60
50
40
30
20
10
0
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
VİP hızı=(VİP sayısı/Ventilatör günü) x 1000

33. Genel Cerrahi YBÜ
VİP (2001-2010)
13,6
5,1
4,4
14,9
24,5
19,5
39
33,9 32,3
38,3
50
40
30
20
10
0
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
VİP hızı=(VİP sayısı/Ventilatör günü) x 1000

34. İç Hastalıkları YBÜ
VİP (2001-2010)
10,3 8,1 8
15
26,6 27,6
33,6
17,5
21,5
30,6
50
40
30
20
10
0
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
VİP hızı=(VİP sayısı/Ventilatör günü) x 1000

35. Türkiye VİP 2010
(Üniversite Hastaneleri)
İç Hastalıkları YBÜ 2010
Percentile
YBÜ/AKO n 10% 25% 50% 75% 90%
Anstezi ve Rean. YBÜ
27 6.7
14.1
22.9
30.9
AKO*
0.37
0.48
0.56
0.71
41.90
.84
*AKO:Araç kullanım oranı: Araç kullanım günü/hasta günü

36. Özetle….
 İnfeksiyon kontrol programının hasta güvenliği hedeflerine
entegre edilmesi
 Sürveyans verilerinin periyodik olarak ölçülüp
sınıflandırılması ve başka merkezlerle kıyaslanması
 İnsidans ve hızların İnfeksiyon hızlarının azaltılmasına
yönelik iyileştirme çalışmaları
 Kanıta dayalı uygulamalar “bundle” kullanımı
 İnfeksiyon kontrol uygulamalarının kişisel davranışı
değiştirecek şekilde şekillendirilmesi

37. Başarmak için….
•Sorunu keşfedin, tanımlayın,
•Açık bir şekilde anlatın, eğitin,
•Eylem planı hazırlayıp, uygulayın,
•Kültürü değiştirin!!!

38. Yeni yaklaşım…
 En öncelikli konu önleme
 Hastane infeksiyonları=tıbbi hata
 Hataları en aza indirme= “sıfır” hata, “0” tolerans
 Tüm sağlık çalışanlarının SHİİ önlemek için tüm
önlemleri uygulaması, uygulamayanları da
uygulamaya zorlamasını isteyen yaklaşım= tüm sağlık
çalışanları “hesap verebilir”
 SHİİ önlemede sıfır tolerans kültürü hasta güvenliğinin
en önemli konusudur.
Akalın E. ANKEM derg 2011;25(ek 2):6-8

39. Sıfır infeksiyon için…
 Ulaşılabilir hedefler koyulmalı
 Her başarısızlık değerlendirilmeli ve
dersler alınmalıdır.
 Tüm sağlık çalışanları hesap verebilir
olmalı
 Başarı çoşkuyla kutlanmalıdır.

40. Dinlediğiniz için
teşekkürler..