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Aspiración secresiones pediatricos

Virginia Merino
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Virginia MerinoEnfermera Cuidados Intensivos

Guía para la aspiración de secreciones a través del tubo endotraqueal en pacientes pediátricos con ventilación mecánica

Aspiración secresiones pediatricos

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Guía para la aspiración de secreciones a través
del tubo endotraqueal en pacientes pediátricos
con ventilación mecánica
Aspiración secresiones pediatricos
Guía para la aspiración de secreciones a
través del tubo endotraqueal en pacientes
pediátricos con ventilación mecánica
Este documento es posible por el apoyo de la Agencia de los
Estados Unidos para el Desarrollo Internacional USAID, y su
Proyecto de Mejoramiento de Atención en Salud. El Proyecto de
Mejoramiento de la Atención en Salud de USAID es manejado
por URC bajo el contrato número GHN-I-00-07-00003.
Lo descrito en la presente publicación no expresa el punto de
vista o posición de la Agencia de los Estados Unidos para el
Desarrollo Internacional, USAID ni del Gobierno de los Estados
Unidos.

4 • USAID/Proyecto de Mejoramiento de la Atención en Salud
Indice
Introducción	

7

Procedimiento para la aspiración	

8

	 Objetivos	

8

	 Recomendaciones generales previa al procedimiento	

8

	 Materiales requeridos para la aspiración	

8

	 Equipo protector del personal (EPP)	

8

	 Pasos previos a la aspiración	

8

	 Técnica de aspiración	

9

	 Pasos para quitarse el EPP	

9

Anexos	

11

Referencias	

14

Algoritmo	

15

Guía para la aspiración de secreciones a través del tubo endotraqueal en pacientes pediátricos con ventilación mecánica • 5
Elaborado por:
Hospital Infantil de Nicaragua, Manuel de Jesús Rivera
Dra. Miriam Chamorro. Jefa de la Unidad de Cuidados Intensivos UTI
Dra. María Mercedes Somarriba. Coordinadora del Comité de Infecciones Intrahospitalarias
Lic. María Nela Aguilar. Miembro del Comité de Infecciones Intrahospitalarias
Lic. Johana Bolaños. Enfermera jefa de la Unidad de Cuidados Intensivos
Hospital Bertha Calderón Roque
Dra. Nieves Sánchez. Jefa del Departamento de Neonatología
Dra. Magaly Pérez. Pediatra de la sala de la Unidad de Cuidados Intensivos
Lic. Concepción Vindell. Jefa de Enfermeras del Departamento de Neonatología
Lic. Cecilia Castillo. Enfermera jefa del la Unidad de Cuidados Intensivos
Con la asistencia técnica de Dr. Sergio López
Asesor USAID/Proyecto de Mejoramiento de Atención en Salud

6 • USAID/Proyecto de Mejoramiento de la Atención en Salud
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Aspiración secresiones pediatricos

  • 1. Ministerio de Salud Dirección de Extensión y Calidad de la Atención Guía para la aspiración de secreciones a través del tubo endotraqueal en pacientes pediátricos con ventilación mecánica
  • 3. Guía para la aspiración de secreciones a través del tubo endotraqueal en pacientes pediátricos con ventilación mecánica
  • 4. Este documento es posible por el apoyo de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional USAID, y su Proyecto de Mejoramiento de Atención en Salud. El Proyecto de Mejoramiento de la Atención en Salud de USAID es manejado por URC bajo el contrato número GHN-I-00-07-00003. Lo descrito en la presente publicación no expresa el punto de vista o posición de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional, USAID ni del Gobierno de los Estados Unidos. 4 • USAID/Proyecto de Mejoramiento de la Atención en Salud
  • 5. Indice Introducción 7 Procedimiento para la aspiración 8 Objetivos 8 Recomendaciones generales previa al procedimiento 8 Materiales requeridos para la aspiración 8 Equipo protector del personal (EPP) 8 Pasos previos a la aspiración 8 Técnica de aspiración 9 Pasos para quitarse el EPP 9 Anexos 11 Referencias 14 Algoritmo 15 Guía para la aspiración de secreciones a través del tubo endotraqueal en pacientes pediátricos con ventilación mecánica • 5
  • 6. Elaborado por: Hospital Infantil de Nicaragua, Manuel de Jesús Rivera Dra. Miriam Chamorro. Jefa de la Unidad de Cuidados Intensivos UTI Dra. María Mercedes Somarriba. Coordinadora del Comité de Infecciones Intrahospitalarias Lic. María Nela Aguilar. Miembro del Comité de Infecciones Intrahospitalarias Lic. Johana Bolaños. Enfermera jefa de la Unidad de Cuidados Intensivos Hospital Bertha Calderón Roque Dra. Nieves Sánchez. Jefa del Departamento de Neonatología Dra. Magaly Pérez. Pediatra de la sala de la Unidad de Cuidados Intensivos Lic. Concepción Vindell. Jefa de Enfermeras del Departamento de Neonatología Lic. Cecilia Castillo. Enfermera jefa del la Unidad de Cuidados Intensivos Con la asistencia técnica de Dr. Sergio López Asesor USAID/Proyecto de Mejoramiento de Atención en Salud 6 • USAID/Proyecto de Mejoramiento de la Atención en Salud
  • 7. Introducción L a neumonía asociada a ventilador mecánico (NVM) es la infección nosocomial más frecuente en las unidades de cuidados intensivos (UCI). En EEUU la mayor incidencia ocurre entre 2 a 12 meses de edad, convirtiéndose en la segunda causa más común de infecciones nosocomiales en las UCI de niños1. Los pacientes que tienen períodos de estancia más prolongados son los que tienen mayor riesgo de adquirirla2. La incidencia va de 4.7 casos por cada 1000 días ventilador en EEUU, a 43-63 casos por cada 1000 días ventilador en varios países incluyendo 5 países de Latinoamérica (México, Colombia, Perú, Brasil y Argentina)3-7. La mortalidad es de 20-45%3,8-10. La estancia en las UCI suele prolongarse 4-15 días8,11 y los costos8,11 suelen ser USD 2000-40 000 por paciente. Los factores de riesgo que aumentan la susceptibilidad al aparecimiento de la NVM en neonatos son: el peso bajo al nacer, pretérminos, ruptura prematura de membranas y malformaciones congénitas mayores12-14. La prevención de la NVM depende de varios factores de los cuales, en niños son determinantes el uso dirigido de la antisepsia de manos, la técnica de aspiración, el ángulo de la posición de la cabecera de la cama, ausencia de condensaciones en los circuitos, administración de bloqueadores H2 (si procede) y manejo preventivo de la desinfección de alto nivel de los circuitos. En el algoritmo para la prevención de la NVM se detalla sobre la aplicación de estos factores (ver al final de esta guía). Con el propósito de facilitar la práctica de los elementos que la evidencia científica ha demostrado en los últimos años como fundamentales para la prevención de la NVM, el chequeo de los mismos debe de realizarse inmediatamente después de cada sesión de aspiración. Lea cuidadosamente y siga los pasos que en ese algoritmo se describen. La NVM ha sido definida por los CDC y el Sistema de Vigilancia de las Infecciones Nosocomiales de EEUU. Para mayor información sobre esta definición consultar el capítulo 5, Neumonía nosocomial asociada a ventilador mecánico de la Guía para el abordaje de las enfermedades más comunes de la infancia y la malnutrición del MINSA, segunda edición 2009. Acorde con el capítulo 5 de la Guía emplearemos la siguiente definición: Definición de caso de neumonía asociada a ventilador mecánico (NVM) Rayos X anormal (uno de los siguientes): 1. Infiltrados nuevos o progresivos 2. Consolidación 3. Derrame 4. Cavitación MÁS uno de los siguientes: 1. Esputo purulento o cambio de las características del esputo 2. Incremento de la producción de exudado respiratorio (SOLO MENORES DE 1 AÑO) 3. Hemocultivo positivo 4. Cultivo de exudado transtraqueal positivo 5. Cultivo de exudado positivo, tomado por broncoscopía con cepillo protegido Guía para la aspiración de secreciones a través del tubo endotraqueal en pacientes pediátricos con ventilación mecánica • 7
  • 8. Procedimiento para la aspiración P ara el procedimiento de aspiración es necesario que haya dos profesionales entrenados, ya que se trata de una técnica que se debe hacer en condiciones estériles, se recomienda que sean dos enfermeras ó una enfermera y un médico. 4. Bolsa de resucitación (AMBÚ) del tamaño apropiado para la edad del paciente. 5. Jeringa de 3-5 mL con solución salina estéril (rotular fecha y hora de inicio de uso de la solución). 6. Riñonera estéril con agua estéril. Objetivo 7. • Eliminar las secreciones que ocluyen parcial o totalmente la vía aérea e impide que se haga una correcta ventilación. 8. Dos pares de guantes estériles. Recomendaciones generales previas al procedimiento Equipo de protección del personal requerido (EPP) • La técnica de aspiración debe ser: precisa, rápida, atraumática y aséptica. 1. Guantes estériles. • Observar en primer lugar que el tubo esté bien fijado. • Verificar la adhesión del esparadrapo en la bigotera (el sudor, el movimiento intempestivo de la cabeza pueden despegarlo o quitarlo). 3. Protector de cara u ojos Verificar la adhesión del esparadrapo al tubo (se puede dañar por los productos de instilación o las secreciones nasales u orales). Pasos previos a la aspiración • Utilizar sonda estéril para cada sesión de aspiración. • Sedar al paciente. Cuando los niños se aspiran sin sedación o analgesia, pueden cursar con eventos de hipoxia, taquicardia o bradicardia, aumento de la presión arterial e hipertensión intracraneana. Una vez sedados, la valoración del nivel de dolor y ansiedad en el niño es difícil. Para ello hay tablas de valoración con puntajes que pueden establecer con cierto grado de seguridad cuál es el nivel de dolor que siente un paciente determinado. Para guiarse, ver anexo tabla 3 y figura I. 2. Revisar al paciente: Auscultar ruidos en todos los campos pulmonares • Materiales requeridos para la aspiración Bolsa de solución salina estéril, rotular con fecha y hora de inicio. 9. Alcohol gel. 2. Mascarilla quirúrgica y en casos especiales N95 (Tuberculosis, varicela, Influenza y VSR) 4. Batas descartables o de tela 1. Lavado de manos y uso de alcohol gel. 3. Monitorear: FC, FR, SaO2 y P/A. 4. Vigilar nivel de sedación y analgesia (ver tabla 3 y figura I) 5. Aplíquese nuevamente alcohol gel en las manos. 6. Prepare el equipo para la aspiración y equipo protector del personal. 7. Aplíquese nuevamente alcohol gel en las manos. 8. Colóquese la bata. 9. Colóquese la mascarilla. 1. Fuente de oxígeno conectada a la bolsa de resucitación con un flujo de oxígeno de 5 a 10 litros por minuto 10. Colóquese el protector ocular. 2. Sistema de aspiración, con manoreductor regulador de la presión de aspiración que se va a ejercer. 12. Conecte la sonda de aspiración con su protector a la guía del aspirador. 3. Sonda estéril del calibre adecuado para neonatología: 5 a 8 F, y para pacientes pediátricos de 9 a 16 F, (ver anexo Tabla 1 y 2). Es aconsejable que las sondas vayan provistas de una válvula de control de aspiración. 13. Aplíquese una vez más alcohol gel. 8 • USAID/Proyecto de Mejoramiento de la Atención en Salud 11. Aplíquese otra vez alcohol gel en las manos. 14. Colóquese los guantes estériles.
  • 9. Técnica de Aspiración (Método Abierto de Aspiración)15-18 • El/la profesional que va realizar la técnica se pone un par de guantes estériles, con la mano diestra realizará la aspiración, la mano no diestra es con la que manejará el control de aspiración. • El/la profesional ayudante, preparará el material necesario: - Jeringa con 3 – 5 mL de solución salina normal - Sondas de calibre adecuado (que no ocluyan más de la mitad de la luz del tubo endotraqueal) - Dispositivo de aspiración colocado a una presión máxima de aspiración que va desde 20-50 mmHg, para los Recién Nacidos y de 100-120 mmHg para los pacientes pediátricos. • • • • • Sosteniendo la sonda con la mano derecha, con la mano izquierda se conecta el tubo de aspiración al control de aspiración de la sonda. En los zurdos proceda de la manera contraria. El ayudante desconecta el tubo endotraqueal del sistema de ventilación (algunos dispositivos finales de conexión a los ventiladores van provistos de una válvula por las cuales se introduce la sonda). Es aconsejable hiperoxigenar 30 segundos antes de introducir la sonda de aspiración. Se suele hiperoxigenar al 50% de lo pautado como FiO2, es decir, si un paciente está previamente con una FiO2 de 0.4, se sube a 0.6 (en neonatos el aumento debe ser del 5-10% solamente). Bajar la hiperoxigenación al minuto de terminar totalmente la técnica de aspiración, posteriormente se baja la hiperoxigenación paulatinamente Los tubos endotraqueales vienen marcados en centímetros a lo largo del tubo, señalando la distancia desde la punta. Utilizar la medida punta-labio para estimar si el tubo ha sido colocado en la distancia correcta (ver anexos -tabla No. 1 y 2). La sonda de aspiración no debe introducirse más allá de la distancia recomendada, en caso contrario extremar las precauciones para atender cualquier complicación que pueda surgir con la estimulación de la mucosa traqueal, como puede ocurrir con los reflejos vasovagales. En ocasiones, por estar muy densas las secreciones, se deben de fluidificar éstas para hacer más fácil la aspiración. Esto se suele hacer con solución salina al 0,9%. Se introducen entre 0.1-0,2 mL por kg de peso, por prescripción del profesional responsable de realizar la técnica. • El ayudante debe hacer cambio de posición de la cabeza del paciente. De esta forma se logra aspirar las secreciones al lado contrario de la posición de la cabeza del paciente. • El tiempo recomendado de aspiración no debe exceder de 10 segundos. • Después de cada aspiración, el paciente se conecta al ventilador. En caso de que la saturación no suba por encima del 90%, se debe de ventilar utilizando una bolsa resucitadora o ambú, al menos durante 2 minutos, hasta conseguir saturaciones por encima del 90%. • Dejar al menos 1 minuto de descanso entre la segunda o sucesivas aspiraciones, hasta que haya una recuperación en la saturación de oxigeno, por encima del 90%. Nunca olvidar • No forzar la sonda al introducirla. • La mano dominante con guante estéril sostendrá “únicamente” la sonda de aspiración, nunca hacer cambio a la otra mano, pues contaminará la sonda y la vía aérea. • La sonda no debe obstruir el tubo. Para cada aspiración debe utilizarse una nueva sonda estéril. Pasos para quitarse el EPP Paso 1: Quítese los guantes y luego la bata enrollándola de adentro hacia fuera. Descarte los guantes y la bata en forma segura. No rehúse las batas descartables. Las batas de tela deben usarse sólo una vez y luego enviarse a lavandería y esterilización. Paso 2: Realice antisepsia de manos (aplicar alcohol gel). Paso 3: Quítese la gorra y protección ocular desde atrás hacia adelante y coloque los protectores en un contenedor separados. Paso 4: Quítese la máscara desde atrás Paso 5: Realice antisepsia de manos (aplicar alcohol gel). Guía para la aspiración de secreciones a través del tubo endotraqueal en pacientes pediátricos con ventilación mecánica • 9
  • 10. 10 • USAID/Proyecto de Mejoramiento de la Atención en Salud
  • 11. Anexos Tabla 1. Tamaño del tubo endotraqueal y sonda de aspiración para RECIEN NACIDOS (19) Peso (g) Edad gestacional Tamaño del tubo (Sem) (mm DI) < 1000 Longitud a Longitud Tamaño de introducir el tubo del tubo al la sonda de (cm) fijación a exterior (cm) aspiración nivel de comisura (mm DI) labial Longitud a introducir la sonda de aspiración (hasta el adaptador) <28 2.5 6.5 - 7 4 5 11 1000 - 2000 28 - 34 3 7 - 8 4 5 11 - 12 2000 - 3000 34 - 38 3.5 8 - 9 4 5 12 - 13 >38 3-5 9 - 10 4 5 13 - 14 > 3000 Nuestro punto de referencia para apoyar los dedos índice y pulgar es la primera marca de la sonda (15 cm). Tabla 2. Tamaño del tubo endotraqueal y sonda de aspiración para pacientes pediátricos (20) Edad Peso Kg Diámetro Diámetro Fijación TET Fijación TET Interno Externo labio Nariz 3 meses 6.5 3.5 4.9 10 12 Calibre Sonda de aspiración 8 1 año 10 4.0 5.6 11 14 8 2 años 12 4.5 6.2 12 15 8 3 años 14 4.5 6.2 13 16 8 4 años 16 5.0 6.9 14 17 10 6 años 20 5.5 7.5 15 19 10 8 años 24 6.0 8.2 16 20 10 10 años 30 6.5 8.9 17 21 12 12 años 38 7.0 9.5 18 22 12 14 años 50 7.5 10.2 19 23 12 Guía para la aspiración de secreciones a través del tubo endotraqueal en pacientes pediátricos con ventilación mecánica • 11
  • 12. Tabla 3. Escala objetiva para valoración del dolor en niños menores de 3 años (15) Parametros Valoración Puntaje Presión arterial sistólica < 20% del control 0 20-30% 1 > 30% 2 Llanto ausente 0 consolable 1 No consolable 2 Actividad motora Duerme/normal 0 Moderada y/o controlable 1 Intensa y/o incontrolable 2 Expresión facial J 0 K 1 L 2 Evaluación verbal (2 – 3 años) Dormido, no dolor 0 Incomodo, sin localizar 1 Se queja y localiza dolor 2 Lenguaje corporal < 2 años Dormido, postura normal 0 Hipertonía, flexión extremidades 1 Protege o toca zona dolorosa 2 > 6 = dolor significativo Figura 1. Escala analógica lineal visual para la valoración del dolor en niños mayores de 6 años (21) Puntuación: 0 puntos → no dolor 1 – 4 puntos → dolor leve 5 – 7 puntos → dolor moderado 8 – 10 puntos → dolor insoportable 12 • USAID/Proyecto de Mejoramiento de la Atención en Salud
  • 13. Referencias 1. 2. How-to-guide Pediatric supplement Ventilator Associated Pneumonia. American Academy of Pediatrics www.chca.com Child Health Corporation of America www.aap.org, National Association of Children1’s Hospitals and Pediatric Institutions www.childrenshospitals.net, National Initiative for Children’s Healthcare Quality www.nichq.org . 10. Richards MJ, Edwards JR, Culver DH, Gaynes RP. Nosocomial infections in combined medical-surgical intensive care units in the United States. Infect Control Hosp Epidemiol. 2000 Aug;21(8):510-5. Merchant S, Gast C, Nathwani D, Lee M, Quintana A, Ketter N, Friedland I, Ingham M. Hospital resource utilization with doripenem versus imipenem in the treatment of ventilatorassociated pneumonia. Clin Ther. 2008 Apr;30(4):717-33. 12. Kawagoe JY, Segre CA, Pereira CR, Cardoso MF, Silva CV, Fukushima JT. Risk factors for nosocomial infections in critically ill newborns: a 5-year prospective cohort study. Am J Infect Control. 2001 Apr;29(2):109-14. 3. Rosenthal VD, Maki DG, Salomao R, Moreno CA, Mehta Y, Higuera F, Cuellar LE, Arikan OA, Abouqal R, Leblebicioglu H; International Nosocomial Infection Control Consortium. Device-associated nosocomial infections in 55 intensive care units of 8 developing countries. Ann Intern Med. 2006 Oct 17;145(8):582-91. 4. Myny D, Depuydt P, Colardyn F, Blot S. Ventilator-associated pneumonia in a tertiary care ICU: analysis of risk factors for acquisition and mortality. Acta Clin Belg. 2005 MayJun;60(3):114-21. 5. Rosenthal VD, Guzmán S, Crnich C. Device-associated nosocomial infection rates in intensive care units of Argentina. Infect Control Hosp Epidemiol. 2004 Mar;25(3):2516. Xu Y, Zhang LJ, Ge HY, Wang DH. Clinical analysis of nosocomial infection in neonatal intensive care units, Zhonghua Er Ke Za Zhi. 2007 Jun;45(6):437-41. 7. Turgut H, Sacar S, Okke D, Kavas ST, Asan A, Kutlu SS. Evaluation of Device Associated Infection Rates in Intensive Care Units of Pamukkale University Hospital. Infection. 2008 May 3. Pub Med. ISSN: 0300-8126 (print), 1439-0973 (online). Editor: Urben & Vogel. 11. Costo de infección nosocomial en nueve países de América Latina, OPS/DPC/CD/271/03 13. Mahieu LM, De Dooy JJ, Lenaerts AE, Ieven MM, De Muynck AO. Catheter manipulations and the risk of catheter-associated bloodstream infection in neonatal intensive care unit patients. J Hosp Infect. 2001 May;48(1):20-6. 14. Couto RC, Carvalho EA, Pedrosa TM, Pedroso ER, Neto MC, Biscione FM. A 10-year prospective surveillance of nosocomial infections in neonatal intensive care units. Am J Infect Control. 2007 Apr;35(3):183-9. 15. Rivera Brenes R. Sedación y Analgesia en el paciente Pediátrico. Corporación Litografica Internacional, 1ª ed, Sn. José Costa Rica, 2001. 16. Chow, L. C., Wright, K. W., Sola, A. Can changes in clinical practice decrease the incidence of severe retinopathy of prematurity in very low birth weight infants? Pediatrics. 2003; 111: 339-345. 17. Charlene Pollan. Retinopathy of Prematurity: An Eye Toward Better. Outcomes Neonatal Network. 2009; 28(2):93-101. 18. Gil Hermoso MR, Ibarra Fernández AJ. Aspiración de secreciones a través de tubos endotraqueales en: Tratado de Enfermería en Cuidados Críticos Neonatales, sección V capítulo 71, www.eccpn.aibarra.org 8. Tablan OC, Anderon LJ, Besser R, Bridges C and Hajjeh R. Guidelines for preventing health-care-associated pneumonia. Recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee, MMWR March 26, 2004 / 53(RR03);1-36 19. Village EG. Neonatal resuscitation in Neonatal Texbook, 5th ed. American Academy of Pediatrics and American Heart Association, 2006. 9. Maenthaisong R, Chaiyakunapruk N, Thamlikitkul V. Costeffectiveness analysis of chlorhexidine gluconate compared with povidone-iodine solution for catheter-site care in Siriraj Hospital, Thailand. J Med Assoc Thai. 2006 Nov;89 Suppl 5:S94-101. 21. Ruza Tarrio, F et al. Manual de Cuidados Intensivos Pediátricos. Ediciones Norma-Capitel, 2003. 20. Shan F, Henning R, Shekerdemian L. Pediatric Intensive Care Guidelines, 3rd ed. 2008. Guía para la aspiración de secreciones a través del tubo endotraqueal en pacientes pediátricos con ventilación mecánica • 13