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MONITOREO DE LAS PRESIONES DE LA ARTERIA PULMONAR

                         CATETER DE SWAN-GANZ.



    Antes de la disponibilidad de los dispositivos para el monitoreo hemodinámico
invasivo usados en la cabecera del paciente, el médico solo contaba con los signos
físicos y síntomas para determinar la función cardiopulmonar y seleccionar el
tratamiento.

    De cualquier manera, los hallazgos físicos, son expresiones de cambios
fisiopatológicos que ocurren secundariamente a un problema primario. Por
ejemplo, la disnea, taquipnea, tos y sonidos pulmonares adventicios, pueden
sugerir una patología pulmonar. El edema pulmonar es, sin embargo, una expresión
secundaria, y en ocasiones tardía, de una falla ventricular izquierda severa.
    Como otro ejemplo, una caída significativa en el gasto cardíaco puede no ir
acompañada de disminución en la presión arterial, porque se produce la
vasoconstricción compensadora.

   Puede haber una diferencia de varias horas entre la corrección del problema
original y la resolución de los hallazgos clínicos. Por ejemplo, la evidencia
auscultatoria y radiográfica de un edema pulmonar cardiogénico puede persistir
por varias horas después de la reducción de la presión de aurícula izquierda a sus
valores normales.

   La diferencia entre el momento de aparición o resolución del evento
patológico, y la aparición de signos clínicos y síntomas es particularmente notable
en los pacientes críticos, que por lo general tienen cambios muy rápidos en su
función cardiopulmonar.

   En 1962, la introducción del monitoreo de la presión venosa central, fue el
primer paso en el control hemodinámico a la cabecera del paciente. En ausencia
de patología de la válvula tricúspide, la presión venosa central, se correlaciona
con la presión de fin de diástole del ventrículo derecho. Por lo tanto, el estado
del volumen intravascular y la función del ventrículo derecho pueden ser evalua-
dos certeramente a través de la medición continua o intermitente de la presión
venosa central.




                                                                                 1
Se asumió entonces, inicialmente que la presión de fin de diástole del
ventrículo izquierdo podría ser comparada con las medidas de la presión venosa
central, porque se suponía que había una relación muy cercana entre las presiones
de llenado de ambos ventrículos. Sin embargo, se demostró posteriormente que
la presión venosa central se correlacionaba escasamente con la presión de fin de
diástole del ventrículo izquierdo.

    Como el ventrículo izquierdo es el principal impulsor de la sangre, el monitoreo
correcto de sus presiones de llenado y función, son escenciales en el manejo de
los pacientes de Cuidados Intensivos.

    El desarrollo y la aplicación clínica de un catéter de arteria pulmonar, dirigido
por flujo y con un balón en la punta por Swan y Ganz en 1970, proporcionó un
medio relativamente simple, seguro, rápido y preciso para medir la presión de fin
de diástole del ventrículo izquierdo (estimado por la presión de enclavamiento de
la arteria pulmonar: wedge = W), así como las presiones sistólica y diastólica de
la arteria pulmonar.

   Las anomalías que afectan el corazón derecho y/o la circulación pulmonar, no
impiden la evaluación de las presiones de llenado del ventrículo izquierdo y su
función. Por cierto, el catéter de arteria pulmonar, hace posible distinguir el
edema pulmonar cardiogénico del no cardiogénico y establecer un diagnóstico
hemodinámico para el tromboembolismo pulmonar masivo.

    Se han producido muchas modificaciones al catéter original, actualmente se
puede monitorear continua o intermitentemente el gasto cardíaco, determinar la
fracción de eyección del ventrículo derecho, medir en forma continua la presión
de aurícula derecha y la saturación de oxígeno de la sangre venosa mixta, as¡
como marcapasear la aurícula o el ventrículo. Las resistencias vasculares
sistémicas y pulmonares, el consumo y transporte de oxígeno, la diferencia arte-
riovenosa de oxígeno y la fracción de shunt intrapulmonar se pueden obtener a
través de mediciones hemodinámicas y de gasometría arterial

  Sin embargo, el beneficio clínico potencial de estos dispositivos de
monitorización depende de la habilidad del médico para insertar el catéter y
mantenerlo en el lugar adecuado, de su capacidad para obtener e interpretar las
mediciones hemodinámicas, de correlacionar la información con los datos clínicos




2
y de laboratorio e integrar toda la información para llevar a cabo una terapéutica
adecuada.

 INDICACIONES PARA LA CATETERIZACION DE LA ARTERIA PULMONAR.

   No existen reglas absolutas que definan la necesidad de un catéter de Swan-
Ganz. Generalmente se indica en pacientes en los que las presiones
cardiopulmonares, los flujos y los volumenes circulantes requieren un manejo
preciso e intensivo. Los objetivos terapéuticos basados en la información
obtenida son:
      mejorar el gasto cardíaco y la oxigenación tisular.
      aliviar o prevenir las anormalidades pulmonares como el edema pulmonar de
      tipo cardiogénico.
Podemos nombrar también :
      evaluación de la función cardiovascular y respuesta a la terapia en
      pacientes con:
      infarto de miocardio complicado.
      shock cardiogénico.
      insuficiencia cardiaca congestiva severa ( miocardiopatía, pericarditis
      constrictiva.
      alteraciones estructurales agudas (ruptura del septum ventricular).
      disfunción del ventrículo derecho.
      lesiones valvulares (regurgitación mitral aguda).
      taponamiento cardíaco.
      monitoreo perioperatorio del paciente de cirugía cardiovascular.
      -toda clase de shocks severos y prolongados.

Evaluación del estado pulmonar y respuesta a la terapéutica en pacientes con:
      edema pulmonar cardiogénico o no cardiogénico.
      insuficiencia respiratoria aguda.
      hipertensión pulmonar para diagnóstico y tratamiento.

Evaluación de requerimiento de fluídos en pacientes con:

      trauma multisistémico severo.
      grandes quemados.
      sepsis.




                                                                                3
Monitoreo perioperatorio de pacientes quirúrgicos con patologías sistémicas que
deben someterse a procedimientos quirúrgicos extensos e importantes.
Evaluación de pacientes obstétricas con eclampsia, complicada con hipertensión
refractaria, oliguria y/o edema pulmonar.



        CONTRINDICACIONES Y CONSIDERACIONES ESPECIALES.

   No existen las contraindicaciones absolutas. Sin embargo, el monitoreo
hemodinámico invasivo no se justifica en el caso que la patología del paciente no
puede ser modificada o corregida con medicación. Las contraindicaciones
relativas incluyen:

1.- Pacientes con coagulopatías severas o terapia trombolítica, por el riesgo de
hemorragia durante y después del acceso venoso.

2.- Pacientes con válvulas tricúspides protésicas, porque el catéter puede
dañarlas o causar su mal funcionamiento. De cualquier manera la mayoría de los
reemplazos valvulares tricuspídeos se realizan con válvulas biológicas.

3.- Pacientes con marcapasos endocárdicos, porque el catéter de Swan Ganz
puede alterar la ubicación del mismo o anudarse alrededor de él.

4.- Pacientes con una enfermedad vascular severa, por la presencia de vasos
sanguíneos tortuosos. La anormalidad de las paredes vasculares sistémicas y/o
pulmonares también implican un alto riesgo de daño o ruptura de las mismas.

5.- Pacientes con hipertensión pulmonar por la incidencia de ruptura de la
arteria pulmonar, que es mayor en aquellos vasos distendidos y friables, o en
aquellos que presentan altas presiones pulmonares.

6.- Pacientes con una deficiencia importante en el sistema inmunológico como en
el caso de: embarazo, falla renal, síndrome de inmunodeficiencia adquirida o
congénita por el aumento del riesgo de sepsis asociada a catéter.

7.- Pacientes que están en lugares que no cuentan con profesionales entrenados
en la colocación del catéter, en la interpretación y manejo de las presiones
intravasculares y datos hemodinámicos.




4
Una consideración especial en la colocación de este tipo de catéteres son los
pacientes con una hipotensión sistémica severa o un bajo gasto cardíaco. La
disminución del flujo sanguíneo a través del corazón derecho, hace difícil el
desplazamiento y la adecuada ubicación del catéter. En estos pacientes, es
necesario mejorar el estado circulatorio con aportes de volumen o con
medicación inotrópica. En otros casos es necesario la colocación de este catéter
bajo control radioscópico.

EFECTOS DE LA CATETERIZACION PULMONAR EN EL ALTA DEL PACIENTE.

   Si bien el catéter pulmonar ha sido un avance muy importante en la
disponibilidad de datos fisiológicos para el diagnóstico y manejo de los pacientes
gravemente enfermos, podemos preguntarnos:

El monitoreo hemodinámico reduce la estadía en el centro de
salud?
El monitoreo hemodinámico reduce el costo de la atención del
paciente?
El monitoreo hemodinámico reduce la morbilidad y la mortalidad de
los pacientes?

   No hay ningún estudio que documente los beneficios de la colocación de los
catéteres de arteria pulmonar. El problema no está en la colocación del catéter
sino en como se usa. El profesional que utilice este dispositivo debe:

   1.- Tener una técnica impecable en la preparación del catéter para su
inserción y manejo.

    2.- Ser capaz de interpretar las ondas hemodinámicas,              los   datos
fisiológicos y sus relaciones con el problema clínico subyacente.

    3.- Tener conciencia de los errores y fallas que se pueden producir en el
sistema.

    4.- Entender que la vigilancia debe ser continua para ajustar la terapéutica a
las necesidades del paciente.




                                                                                 5
Debemos entender que el uso de este tipo de catéteres no tiene un efecto
positivo en el tratamiento del paciente si no se utiliza apropiadamente, si los
datos obtenidos no son certeros o son malinterpretados y si las acciones
terapéuticas no se toman en el momento apropiado.

               TIPOS DE CATETERES DE ARTERIA PULMONAR.

    Los catéteres de arteria pulmonar están disponibles en varios tamaños, ya se
utilizen para pacientes pediàtricos o adultos. Su longitud varìa entre 60 y 110 cm
de longitud y con calibres de 4.0 a 8.0 French. Los volumenes de inflado del balòn
van de 0,5 a 1,5 ml. y el diàmetro de los mismos de 8 a 13 mm.
    El material con el que estàn hechos es cloruro de polivinilo, flexibles a
temperatura ambiente y màs aun a temperatura corporal.
    El catèter presenta marcas cada 10 cm, èstas consisten en bandas estrechas
de color negro de 1 a 4, o sea de 10 a 40 cm, la marca de los 50 cm es una banda
màs gruesa que las anteriores y despuès de èsta se van agregando bandas finas
nuevamente para los 60, 70, 80 y 90 cm, esto ayuda a determinar la ubicaciòn de
la punta del catèter con aproximaciòn una vez que se inserta.

   Actualmente la disponibilidad de catèteres es sumamente amplia:
hay catèteres de dos lumenes, el de cuatro ,que es el que se usa màs
frecuentemente, hay catèteres de 5 lumenes ( tienen una v¡a proximal adicional
para administraciòn de fluidos ) y el catèter de fibra òptica que mide
continuamente la saturaciòn de sangre venosa mixta.

   Tambièn està el que tiene incorporados 5 electrodos que se pueden utilizar
para marcapasear al paciente o el que tiene un lumen adicional para la
introducciòn de un catèter marcapasos temporario y aquel que puede calcular la
fracciòn de eyecciòn del ventrìculo derecho por mediciòn de los volumenes de fin
de sìstole y fin de diàstole.
   En la actualidad se cuenta con un catèter que informa continuamente sobre el
gasto cardìaco por termodiluciòn.
   El catèter de Swan-Ganz de cuatro lùmenes, que es el màs utilizado para el
paciente adulto, se presenta en tamaños de 5 y 7 French.
   La vìa distal recorre la longitud del catèter y se abre en la punta del mismo.
Esta vìa distal mide las presiones de arteria pulmonar y la de capilar pulmonar
enclavado. Se pueden obtener muestras de sangre venosa mixta por esta vìa
cuando la punta del catèter està posicionada en la arteria pulmonar.




6
No se debe administrar ningùn tipo de soluciones hiperosmolares o drogas por
esta vìa, ya que la infusiòn de este tipo de soluciones en la arteria pulmonar
puede causar daños o reacciones tisulares severas.

   La vìa que permite el inflado del balòn termina dentro de èste. La vìa proximal
termina en un orificio que se abre aproximadamente a 30 cm de la punta del
catèter. Esta vìa se ubica en la aurìcula derecha cuando la punta del catèter se
encuentra en la arteria pulmonar.
   La vìa proximal se puede utilizar par medir las presiones en la aurìcula
derecha, administrar lìquidos intravenosos y electrolitos, algùn tipo de
medicamentos, tomar muestras de sangre de la aurìcula derecha e inyectar las
soluciones para determinar el gasto cardìaco por termodiluciòn.

   La vìa proximal no deberìa usarse para infundir drogas vasoactivas y/o
inotròpicas, mientras se realizan las mediciones por termodiluciòn, ya que el
paciente recibirìa de este modo minibolos de medicamentos cardiovasculares
altamente activos en cada determinaciòn de gasto cardìaco.

   La vìa del termistor, tiene una cuerda termosensible, que termina
aproximadamente a 4 ò 5 cm. de la punta del catèter. La porciòn terminal de èsta




                                                                                7
cuerda, se ubica en una arteria pulmonar principal, cuando el catèter està
correctamente ubicado. La conexiòn de èsta vìa del catèter con una computadora
de volumen minuto, permite determinar el gasto cardìaco despuès de la inyecciòn
de una solución frìa por la variaciòn de la temperatura de la sangre.

      MÈTODOS PARA LA INSERCION DEL CATETER DE SWAN-GANZ:
                  SITIOS DE ACCESO VASCULAR.

   No existe un mètodo o sitio ideal para la inserciòn de este tipo de catèteres.
Estos estàn determinados por la experiencia personal del profesional y por las
caracterìsticas del paciente.
   Entre ellas nombraremos: edad, estructura corporal, existencia de zonas de
trauma o quemaduras, tiempo estimado de permanencia del catèter,
circunstancias clìnicas como: anormalidades de perfusiòn y/o coagulación,
anticoagulaciòn, hipertensiòn pulmonar severa, lo que influirà en el
procedimiento.
   El acceso venoso a travès de la disecciòn de una vena, es poco usado
actualmente, salvo que se trate de pacientes infantiles.
   El sistema màs utilizado es el percutàneo, a travès de la tècnica de Seldinger.
Despuès de la localizaciòn de la vena a utilizar, se coloca a travès de èsta
punciòn inicial una cuerda-guìa, sobre èsta se ubica un introductor, se retira la
cuerda y se coloca posteriormente el catèter de arteria pulmonar.
   Esta tècnica se utiliza para las venas centrales, ya sea interna yugular o
subclavia.
   Si la inserciòn es dificultosa, se aconseja utilizar otra vìa de acceso para
evitar las complicaciones por la excesiva manipulaciòn de un solo vaso.

ACCESO VENOSO CENTRAL : SUBCLAVIA.

VENTAJAS:
    -Fàcilmente accesible.
    -Fàcil mantenciòn de una curaciòn estèril.
    -Movimientos libres del brazo y del cuello.
    -Escasa posibilidad de desplazamiento del catèter.
    -Escasa posibilidad de trombosis por el flujo sanguìneo elevado.

DESVENTAJAS:
    -Riesgo de embolia aèrea.




8
-Riesgo de punciòn o laceraciòn de la arteria subclavia.
     -Riesgo de hemorragia importante ya que no se puede aplicar compresiòn
     en la zona.
     -Neumotòrax.
     -Lesiòn del nervio frènico o braquial.
     -Riesgo de perforaciòn traqueal.
     -Riesgo de perforaciòn del manguito del tubo endotraqueal.
     -Riesgo de complicaciones en aquellos pacientes con cirugìa previa en el
     àrea
     subclavia, enfisema, ARM, especialmente con PEEP




ACCESO VENOSO CENTRAL: YUGULAR INTERNA:

VENTAJAS:
    -Acceso directo a la vena cava superior y aurìcula derecha.
    -Sitio seguro para la ubicaciòn del catèter.
    -Menor posibilidad de desplazamiento del catèter,
    -El flujo sanguìneo ràpido disminuye la posibilidad de complicaciones
    trombòticas.




                                                                           9
-Menor incidencia de punciòn o laceraciòn arterial o neumotòrax si se
      compara con la vìa subclavia.

DESVENTAJAS:
    -Riesgo de embolia aèrea.
    -Riesgo de punciòn o laceraciòn de la arteria caròtida.
    -Riesgo de punciòn de la tràquea o del manguito del tubo endotraqueal.
    -Riesgo de neumotòrax, mayor en la vena yugular interna izquierda que en
    la
    derecha.

ACCESO VENOSO CENTRAL : FEMORAL.

VENTAJAS:

      -F àcilmente accesible.
      -Es uno de los sitios con el que los m‚èdicos estàn màs familiarizados.
      -Facilidad de inserciòn en pacientes añosos, con venas subclavias o
      yugulares tortuosas.

DESVENTAJAS:

      -Aumento en la posibilidad de infecciones por la proximidad de zona
      inguinal, contraindicado en pacientes con sepsis abdominal
      -Dificultad para mantener una curaciòn en condiciones òptimas.
      -Dificultad de localizaciòn en pacientes obesos.
      -La trombosis de la vena femoral es un factor de alto riesgo en el
      tromboembolismo pulmonar (especialmente en pacientes con estados de
      hipercoagulaciòn).
      -Necesidad de inmovilizar la pierna, aumento en el posibilidad de
      desplazamiento del catèter, especialmente si el paciente està con
      excitaciòn sicomotriz.

ACCESO VENOSO PERIFÉRICO : YUGULAR EXTERNA.

VENTAJAS:
    -Fàcilmente accesible, especialmente en niños, por su localizaciòn
    superficial.




10
-Riesgo mìnimo de punciòn de la arteria caròtida o neumotòrax.

DESVENTAJAS:
    -Puede haber cierta dificultad para el pasaje del catèter, en ocasiones
    puede ser necesario usar una guìa J para atravesar la zona de uniòn a las
    venas centrales.
    -Riesgo de punciòn o laceraciòn de la arteria caròtida.
    -Riesgo de ingresar a la vena axilar.
    -El flujo sanguìneo es de flujo menor, por lo que aumenta el riesgo de
    trombosis.
    -Riesgo de neumotòrax.
    -Dificultad de mantener una curaciòn estèril, especialmente si el paciente
    tiene una traqueostomìa.

ACCESOS VENOSOS PERIFÉRICOS : VENAS CEFÀLICA O BASÌLICA.

VENTAJAS:
    -No hay riesgo de neumotòrax o hemorragia importante.
    -Control màs fàcil de la hemorragia en caso de coagulopatìas o
    anticoagulaciòn.

DESVENTAJAS:
    -Localizaciòn dificultosa en pacientes obesos o con edema importante.
    -La mayorìa de las veces el procedimiento debe hacerse por disecciòn, ya
    que el acceso percutàneo puede ser dificultoso.
    -La estasis sanguìnea en la vena utilizada predispone a la trombosis.
    -Mayor riesgo de sepsis.
    -El avance del catèter puede ser dificultoso.
    -El diàmetro de la vena puede no ser suficiente para contener el catèter.
    -El brazo debe ser inmovilizado para evitar el desplazamiento del catèter.
    -El espasmo venoso puede dificultar el pasaje del catèter.
    -El desplazamiento del catèter es màs frecuente.

      PREPARACIÒN DEL EQUIPO PARA LA INSERCIÒN DEL CATÈTER.

    Bajo la situaciòn de apuro y presiòn del medio ambiente de una unidad de
cuidados intensivos, la atención se centra màs en la enfermedad, la tecnologìa y
el equipamiento, que en el paciente y su familia.




                                                                             11
El paciente, està muy enfermo, consecuentemente, el temor a la discapacidad
y muerte, està presente para èl y para la familia. El uso de un procedimiento
invasivo que involucra al corazòn, refuerza la impresiòn de la extremada
gravedad de la situaciòn. El mèdico deberìa explicar el procedimiento, y el porque
de su uso al paciente y a su entorno familiar.

   La premedicaciòn con sedantes y/o analgèsicos, puede ayudar a reducir la
ansiedad y el dolor que acompaña a la colocaciòn de este tipo de catèteres,
mientras limita los movimientos del paciente durante el procedimiento,
especialmente en los pacientes con excitación sicomotriz.

EQUIPO PARA LA COLOCACIÓN DEL CATÉTER DE SWAN –GANZ.

  Cada institución tiene sus propios procedimientos pero básicamente se
necesita:

      Monitor para registrar presiones
      Transductor de presiones preparado con llaves de tres vías y conector
      macho-macho
      Camisolín, barbijo, gorro, guantes estériles
      Sábanas estériles 3 ( dos para el campo quirúrgico y una para armado de la
      mesa)
      Compresas estériles ( 2)
      Gasas estériles
      Xyloxaína al 2% sin epinefrina
      Jeringas de 10 cm ( 3 )
      Agujas 40 / 8 y 25 / 8 o mosquito ( 3 )
      Set de introductor ( abbocath 18, cuerda de piano J 35 corta, dilatador,
      introductor con colateral )
      Hoja de bisturí
      Sutura
      Set de catéter de Swan Ganz
      Presurizador
      Sachet de lavado 2 ( dextrosa al 5% 250 + 5000 u de heparina ) En
      nuestro servicio se utilizó durante mucho tiempo un lavado consistente en
      un sachet de dextrosa al 5% con tres ampollas de ranitidina regulado a un
      flujo de 10 ml / hora , con el mismo no solo se mantenía la permeabilidad
      de la vía proximal , sino que se aportaba la medicación protectora gástrica,




12
protocolizada para todo paciente que requería un procedimiento de cirugía
      cardiovacular.

    El transductor de presiones recibe la presión de la columna de líquido y la
transmite y digitaliza al monitor, se le coloca el lavado y se lo presuriza entre
150 y 200 mmHg. Esto es necesario para asegurar un lavado continuo de la guía
para evitar que se ocluya y para que no haya reflujo ( por lo general no existe con
las presiones en la aurícula derecha pero sí en la arteria pulmonar.)

   Se colocan entonces 3 llaves de tres vías :
      una para calibrar
      una para conexión al extremo distal del catéter
      una para conexión al prolongador macho- macho




una vez colocado el conector, se colocan en su extremo:
      una llave de tres vías para el lavado continuo
      una llave de tres vías para infusión de solución para medición por
      termodilución
      un termistor




                                                                                13
este procedimiento es llevado por el enfermero a cargo del paciente que fija el
transductor de presiones , calibrándolo a 0 antes del procedimiento y dejándolo
listo para la conexión al catéter.
    El balón del catéter debe ser probado solo con aire, ( de 0,7 a 1,5 cc ) la
colocación de líquido en él, hace que sus paredes sean más rígidas con lo que
puede dañar la estructura de la vasculatura pulmonar. Una vez probado se debe
dejar salir el aire pasivamente, sin aspirar, ya que la presión negativa puede
introducirlo dentro del catéter, dañándolo.

   Una vez que el médico se viste para el procedimiento, y viste al paciente y
prepara la mesa, procede a la colocación del introductor, verifica que el balón del
catéter de Swan-Ganz esté indemne, coloca la protección del mismo , envuelve el
catéter en una compresa estéril, dejando las conexiones distal y proximal al
alcance del enfermero, éste las conecta y procede al lavado de ambas ,
observando su permeabilidad.

   Una vez colocado el catéter en el introductor, se avanzará el mismo
observando las curvas de presión en el monitor, una vez que ha llegado a la
aurícula derecha, el enfermero inflará el balón con aire para poder atravesar la
válvula tricúspide y entrar en el ventrículo derecho.
   Si hay una enfermedad valvular documentada puede ser necesario inflar el
balón con menos aire que el indicado en las especificaciones, para poder pasar a
travès de la estructura estenosada.

   El balón debe continuar inflado mientras el catéter pasa por el ventrículo
derecho y entra en la arteria pulmonar. Se puede ayudar al procedimiento
lateralizando al paciente ligeramente sobre su lado derecho o diciéndole que
respire profundamente dos o tres veces.
   Si la inserción es dificultosa, puede ser necesario retirarlo parcialmente y
reintentar la misma, durante esta maniobra, que informa el médico, el enfermero
debe desinflar el balón , para volverlo a inflar en el momento que se le avisa que
se avanza el catéter nuevamente.
   Posiblemente los valores observados en el monitor, disten de los que son
considerados como “normales” así como las curvas pueden estar distorsionadas,
esto , se debe generalmente a la patología del paciente.




14
Una vez que se considera que el catéter está en posición, se lo protege en su
longitud con la cobertura para tal fin y se realiza la curación del sitio de
inserción, realizándose después una placa de tórax para documentarla.

                 CURVA DE INSERCIÒN ARTERIAL PULMONAR:

   A medida que se va introduciendo el catéter, y éste pasa de la circulación
venosa central a las cámaras cardíacas, se deben identificar las curvas
específicas

Aurícula derecha: la curva tiene ondas a, c y v, con oscilaciones continuas en
su forma. Si no hay enfermedad de la válvula mitral , la presión media de la
aurícula derecha es igual a la presión de fin de diástole del ventrículo derecho, ya
que ambos están comunicados en ese momento por la apertura valvular . Cuando
se cierra la válvula mitral, durante la sístole ventricular , la presión en la aurícula
derecha mientras ésta se llena, aumenta .
   La presión media normal en la aurícula derecha es de 0 a 5 mm Hg.
   Antes que pase la punta del catéter por la válvula tricúspide, se infla el balón
para reducir el riesgo de arritmias ventriculares y permitir que el catéter flote
en el flujo sanguíneo , desde el ventrículo derecho a la arteria pulmonar.

    Las curvas de presión se ven influenciadas por la respiración del paciente ,
especialmente si éste está conectado a asistencia respiratoria mecánica con
presión positiva y con PEEP superiores a la fisiológica.
    Durante la ventilación, la presión positiva aumenta la presión en la arteria
pulmonar, dando valores más elevados, mientras que en la respiración espontánea,
la presión intraaórtica negativa disminuye la curva , dando una medición más baja.
Por lo tanto la presión de la aurícula derecha debería leerse al fin de la
espiración , que es el punto más estable del ciclo respiratorio.

    En algunos casos clínicos como el SDRA ( síndrome de distress respiratorio
del adulto) se requiere el uso de valores muy altos de PEEP ( más de 10 cm de
H2O ) y las presiones de la arteria pulmonar y de la wedge pueden estar artifi-
cialmente elevadas. Se acostumbraba , entonces desconectar temporariamente a
los pacientes del ventilador durante las mediciones , con lo que se observó que
se reduce la oxigenación del paciente, pudiendo provocar una hipoxemia
persistente.




                                                                                    15
16
Actualmente hay una tendencia que indica que, si los pacientes deben recibir
PEEP para su tratamiento, deben seguir con ésta durante la medición de la
presión de la arteria pulmonar.

Ventrículo derecho: cuando la punta del catéter entra a ésta cámara, se
observa un cambio importante en la estructura de la onda de presión, ésta tiene
una forma ascendente, con una presiòn que es entre 3 y 4 veces mayor que la de
la aurícula derecha. El descenso de la misma también es abrupto, sin ninguna
cisura en su forma.
   Podemos decir que tiene forma de dientes de sierra, es pulsátil y sus valores
normales están entre 0 y 5 mm Hg para la presión diastólica y de 20 a 30 mm Hg
para la sistólica.
   Incluso al tener el balón inflado, la punta puede rozar las paredes
ventriculares por lo que se pueden producir ectopía ventricular, por lo que se
debería tener a mano un equipo de desfibrilación y de reanimación
cardiopulmonar.

Arteria pulmonar: a medida que el catéter entra en la arteria pulmonar, la
curva vuelve a cambiar, elevándose la presión diastólica, y en la morfología se
observa la presencia de una cisura dícrota, en el descenso de la curva, que indica
el cierre de la válvula pulmonar.
    La presión diastólica de la arteria pulmonar es màs alta que la del ventrículo
derecho, del que se aísla durante el cierre valvular. Y hemodinámicamente se
correlaciona mejor con la presión de la aurícula izquierda debido a la resistencia
que ofrece el pasaje de la sangre a través del lecho vascular pulmonar normal. La
presión sistólica de la arteria pulmonar es , en cambio, igual a la sistólica del
ventrículo derecho, ya que ambas estructuras se comunican al abrirse la válvula
pulmonar.
    La presión diastólica normal, es de aproximadamente 10 mm Hg y la sistólica
entre 20 y 30 mm Hg.
    En los casos que existe hipertensión pulmonar , la punta del catéter puede ser
empujada nuevamente al ventrículo derecho, produciéndose una curva en el
catéter y en algunas ocasiones , el mal movimiento del mismo para
redireccionarlo, da como resultado el anudado del mismo.


Arteria pulmonar enclavada ( wedge) : mientras el balón continúa
inflado, se empuja hasta la posición de enclavado. Ésta se alcanza cuando la curva




                                                                                17
se aplana, disminuyendo su tamaño, deja de ser pulsátil y presenta andas a, c y v,
del trazado auricular izquierdo.




    Asumamos que la punta inflada del balón ha llegado a una arteria pulmonar que
por su diámetro es ligeramente inferior, esto permite que el catéter se aloje en
ella, ocluyéndola, con lo que el flujo sanguìneo queda interrumpido




18
Esto crea , virtualmente una columna de sangre en una minúscula porción de la
circulación pulmonar , que sería el reflejo de la presión existente en la aurícula
zquierda. Cuando el balòn del catéter se desinfla, se reasume el flujo de sangre
en esta pequeña arteria pulmonar , la presión wedge se sitúa entre 5 y 12 mm Hg.
   Si a pesar de haber desinflado el balón del catéter, no reaparece la curva de
la arteria pulmonar, se debe retirar el mismo hasta que ésta aparezca, nunca
se debe avanzar el catéter desinflado y luego inflar el balón

  CORRELACIÓN ENTRE LA PRESIÓN DE LA AURÍCULA IZQUIERDA Y LA
     PRESIÓN DE FIN DE DIÁSTOLE DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO:


     Cuando se abre la válvula mitral, imaginariamente la punta del catéter
enclavado estaría en comunicación con una columna de sangre que llegaría hasta
el ventrículo izquierdo, por lo que la curva indicaría la presión de fin de diástole
de este ventrículo.
    Por lo tanto decimos que la presión wedge media, se correlaciona con la
presión media de la aurícula izquierda y ésta con la presión de fin de diástole del
ventrículo izquierdo.
Una vez que se ha posicionado el catéter , se debe fijar la protección estéril del
mismo , para evitar contaminaciones . evitándose su manipulación innecesaria,
colocándose una curación estéril sobre la inserción del introductor.
Posteriormente se pide una radiografía de tórax para verificar la posición del
catéter .

                      MEDICIÓN DEL GASTO CARDÍACO

     El catéter de Swan Ganz se utiliza para medir el gasto cardíaco, ya sea por el
mètodo de termodilución como por el método de Fick .
Para el primer método se utiliza la inyección de una cantidad conocida de líquido (
solución fisiológica ) ya sea 5 ó 10 cc, fría o a temperatura ambiente, dentro de
la luz proximal del catéter.
    El bolo de solución debe ser inyectado rápidamente ( entre 3 y 5 segundos ) y
con respecto a la temperatura, es solamente necesario que èsta sea por lo menos
10º C menor a la del paciente, por eso se puede utilizar o solución fisiológica que
esté en la heladora o a temperatura ambiente indistintamente.




                                                                                 19
El principio de termodilución se basa en el registro electrónico por parte del
monitor de presiones del volumen a infundir y de la temperatura central del
paciente. La solución se inyecta en el acceso proximal del catéter , con lo que
ingresa a la aurícula derecha, de allí pasa al ventrículo derecho y posteriormente
a la arteria pulmonar.
    Esta diferencia de temperatura que se ha producido por la inyección de la
solución fisiológica, es registrada por el termistor que está localizado cerca de la
punta del catéter de Swan Ganz.

    Se podría representar por una curva de tiempo y temperatura. El tiempo se
representaría en el eje horizontal y la temperatura en el vertical. Una curva de
gasto cardíaco normal es suave, con un aumento rápido hasta llegar a un pico y de
allí un descenso suave hasta retornar a la línea de base.
     El tope del pico , representa la temperatura más baja o el mayor gradiente de
temperatura entre la temperatura central del paciente y la temperatura de la
mezcla de sangre y solución inyectada, el descenso de la curva representa el
tiempo en que esta solución sale de la arteria pulmonar y la temperatura
registrada vuelve a ser la normal del paciente.

   Habitualmente la posición del paciente para este procedimiento es la supina, y
es en la que se recomienda la calibración del transductor de presiones. Sin
embargo, hay situaciones, como el edema agudo de pulmón o la presión
intracraneal aumentada que requieren que la parte superior del cuerpo del esté
más elevada.
   El método de Fick ( desarrollado por el mèdico alemán Adolph Fick ) está
basado en la suposición que la tasa a la que se consume el oxígeno es una función
de la tasa del flujo sanguíneo por la tasa de captación de oxígeno de los
eritrocitos.
   La cantidad de eritrocitos que entra al pulmón es la misma al salir. Si se sabe
cuantas moléculas de oxígeno adheridas a eritrocitos entraron al pulmòn y
cuantas salieron y cuanto oxígeno se consumió en el trayecto, se puede
determinar la tasa de flujo de estos eritrocitos a medida que pasaron a través
de la circulación pulmonar.
   Para realizar esta técnica se toma una muestra de sangre arterial del
paciente y una de sangre del extremo distal del paciente ( sangre venosa mixta)
en jeringas heparinizadas que deben ser enviadas inmediatamente al
laboratorio.ç




20
No hay cambios muy significativos en las presiones pulmonares, si la cabecera
de la cama está a 0º ó a 30º. Pero si ésta debe estar aún más elevada , la
medición del gasto cardíaco y de las presiones pulmonares será numéricamente
menor , ya que la gravedad reduce el retorno venoso de la circulación. Lo que es
prioritario es la calibración del transductor de presiones a aire ambiente , cada
vez que se realiza una medición.

             EVALUACIÓN DE LA CURVA DE GASTO CARDÍACO:
la curva normal presenta una elevación con un pico redondeado que luego inicia
gradualmente un descenso. Una curva desigual puede indicar que ha habido una
técnica de inyección defectuosa, aunque el movimiento o la tos del paciente
puede alterar también la curva.

                   RETIRO DEL CATÉTER DE SWAN-GANZ:

    Se prioriza observar la última placa de tórax del paciente, para determinar la
posición del paciente y que el catéter no esté anudado. Se le explica al paciente,
si éste está lúcido, que se le bajará la cama y que deberá realizar una maniobra
de Valsalva durante el procedimiento, Esto, que produce un aumento en la presión
intratorácica, es para evitar la entrada accidental de aire a la circulación ,
asimismo hay que tomar la precaución de cerrar las llaves de tres vías de los
accesos proximal y distal.

  Se debe verificar que el balón esté desinflado y si al realizar la maniobra se
observa algún tipo de resistencia , se debe interrumpir inmediatamente el
procedimiento, avisar al médico de guardia y pedir una radiografía de tórax para
verificar la condición del catéter.
   Se pueden producir arritmias ventriculares durante el paso del catéter a
través del ventrículo derecho.
   En ocasiones se deja el introductor, y se retira solamente el catéter, en este
caso hay que ocluir la entrada del mismo en forma asèptica.

  COMPLICACIONES RELACIONADAS CON EL CATÉTER DE SWAN-GANZ:

     ARRITMIAS CARDÍACAS:

   Se pueden presentar arritmias auriculares y ventriculares por la irritación
que produce el catéter sobre el endocardio, esto puede ocurrir durante la




                                                                               21
colocación, la permanencia o durante el retiro del mismo, sin embargo se podría
decir que la mayoría ocurre durante el procedimiento de colocación , especial-
mente las ectopías ventriculares , esto implica que se debe monitorear
constantemente al paciente y mantener un desfibrilador y un equipo de
reanimación cardiopulmonar durante el procedimiento.

   La incidencia de arritmias es mayor en los pacientes con isquemia miocárdica
aguda, shock, hipoxemia, falla ventricular, hipoxia, hipocalcemia, hipokalemia,
hipomagnesemia, toxicidad digitálica y por intentos prolongados y fallidos de
colocación del catéter. Por lo tanto, en lo posible, habría que corregir estas
situaciones antes del procedimiento. El inflado correcto del balón, con lo que se
impide que la punta del mismo entre en contacto con el endocardio, es
importante. Inclusive se recomienda una ligera elevación de la cabecera del
paciente ( 5 a 10ª ) y una lateralización hacia la derecha en vez de la posición
supina o de Trendelemburg tradicional.

   También se pueden producir extrasístoles ventriculares durante el
desplazamiento de la punta del catéter desde la arteria pulmonar hacia el
ventrículo derecho, esto se acompaña con la pérdida de la onda de presión con
cisura dícrota. Se recomienda , inflar el balón para poder intentar el
reposicionamiento del catéter, sin embargo, si esto no es posible, y las arritmias
continúan a pesar del tratamiento con lidocaína, se sugiere el retiro total del
catéter.

    Se puede producir también un bloqueo completo de rama derecha, esto se
debe a la irritación mecánica del tejido de conducción o al daño sobre el Haz de
Hiss durante la inserción del catéter. Los pacientes que presentan mayor riesgo
son los que tienen un infarto agudo de miocardio anteroseptal o pericarditis. El
bloqueo de rama derecha por lo general, es transitorio, sin embargo en aquellos
pacientes que tienen un bloqueo completo de rama izquierda esta condición puede
llevar a un paro cardíaco completo.
    Por lo tanto es conveniente contar con un marcapasos externo transitorio o un
dispositivo de marcapaseo transtorácico externo. Caso contrario se debería
considerar la colocación de un catéter de Swan-Ganz con cpacidad para colocar
un electrodo marcapasos intracavitario.




22
ROTURA DEL BALÓN:

   Cuando se infla el balón se siente una suave resistencia , la ausencia de esta
resistencia, la dificultad para enclavarlo y la posibilidad de aspirar sangre a
travès de él , permite inferir la rotura del balón.
   La inyección de 0,8 a 1,5 cc de aire en la circulación pulmonar por única vez ,
no es particularmente dañina, pero si esto se realiza en repetidas ocasiones, se
puede producir embolia aérea. En este caso es necesario, si se pretende
continuar con el catéter insertado colocar una cinta con la leyenda “ balón roto”.

   El látex del balón va perdiendo elasticidad gradualmente e inclusive se
debilita a medida que absorbe lipoproteínas de la sangre, también hay que
mencionar que la vida media útil disminuye por la manipulación excesiva ( se
establece que el promedio de la vida útil del balón está aproximadamente entre
70 y 80 inflados ) , la aspiración del aire con una jeringa , en vez de la salida
espontánea y excederse en el volumen indicado para su inflado, también lo dañan.

   El problema con respecto a las mediciones es que no se puede obtener la
presión wedge, sin embargo si se ha registrado una adecuada correlación entre
ésta y la presión diastólica de la arteria pulmonar , se podría utilizar a ésta
última para determinar la función y el llenado del ventrículo izquierdo.

    Los riesgos para el paciente son: embolización con fragmentos del balón en la
circulación pulmonar distal y en el caso de existir shunts derechos o izquierdos ,
la embolia aérea que llega a la circulación sistémica y / o cerebral.

   Nunca se debe intentar inflar el balòn con líquido, ya que la tensión elevada
puede ocasionar la ruptura de la arteria pulmonar.

  CATÉTER ANUDADO:

   Este problema puede producirse en los vasos sanguíneos, en la aurícula o
ventrículo , por algunas de las estructuras intracardíacas o por la presencia de
algún otro catéter.
   Se ha observado mayormente en los catéteres de menor calibre , en aquellos
en los que el posicionamiento es difícil, con lo que hay que retirarlo y avanzarlo
repetidas veces y en los que se ha introducido una longitud mayor de la habitual.
Esto produce torsiones y curvas que facilitan el anudado del mismo.




                                                                               23
Se debe intentar el retiro del catéter bajo control fluoroscópico con una
cuerda guía para tratar de deshacer el nudo, caso contrario se deberá realizar la
extracción del mismo por tenotomía , toracotomía o cardiotomía.

     INFECCIONES:

Son varios los factores que aumentan la posibilidad de infección en este tipo de
catéteres:

       Posición intracardíaca
       El sistema se manipula en numerosas ocasiones para la inyección de
       solución para mediciones del gasto cardíaco y toma de muestras sanguíneas
       Necesidad de reposicionamiento del catéter
       Migración del catéter, con lo que una porción no estéril ingrese al sistema
       vascular
       Las características de los catéteres de polivinilo para la trombogénesis y
       la adherencia de microorganismos. Los pacientes críticos, son más
       susceptibles a estas infecciones

   Debemos recordar que las sepsis por catéter no son clínicamente evidentes
hasta pasadas 24 ó 48 horas de iniciadas. También que la sepsis es uno de los
factores de mayor morbimortalidad en los pacientes críticos, por lo tanto es
imprescindible no solo mantener la asepsia durante los procedimientos , sino
también retirar el catéter inmediatamente cuando no es necesario.
   La mayoría de las complicaciones se documentan cuanto mayor es el tiempo de
inserción y uso de este dispositivo.

     COMPLICACIONES TROMBOEMBÓLICAS:

   Cualquier catéter intravascular puede producir trombos, especialmente
cuando los pacientes presentan una falla circulatoria prolongada. El trombo se
puede formar en cualquier parte del catéter, inclusive en la punta del mismo.

       La presencia de un trombo en la parte distal del catéter al movilizarse
       puede ocluir los vasos pulmonares más pequeños, con lo que se produce una
       isquemis pulmonar.




24
Un trombo en el sistema venoso, corazón derecho o árbol arterial
      pulmonar, puede movilizarse o fragmentarse produciendo un
      tromboembolismo pulmonar
      La trombosis en las venas subclavias puede interferir con el drenaje
      venoso de la cabeza o de las extremidades superiores, lo que clínicamente
      se manifiesta con distensión venosa yugular unilateral, edema en el
      miembro superior afectado, disnea, congestión facial y tos.
      Los registros de presión y la medición del gasto cardíaco pueden verse
      afectadas en sus valores cuando hay un trombo en la punta del catéter.

  La presencia de un trombo puede inferirse con:

      Curvas de presiones “dampeadas” o empastadas sin una evidencia física de
      migración del catéter.
      Dificultad para la infusión de soluciones o la inyección de los bolos para la
      termodilución.
      Aumento de las presiones pulmonares sistólica y diastólica con la presencia
      de más gradiente presión diastólica pulmonar – wedge sin causa aparente.

    La prevención de los trombos requiere anticoagular en los pacientes con
estados de hipercoagulabilidad si el tiempo de permanencia del catéter es largo o
si la inserción ha sido traumática.
Los catéteres heparinizados por lo general tienen un factor de baja
trombogenecidad.
La infusión continua de soluciones ( como mínimo 4 ml/ hora ) previene la
formación de trombos en el lumen o alrededor de la punta del catéter.

   COMPLICACIONES PULMONARES:

   Las complicaciones pulmonares que se pueden producir son varias:

   NEUMOTÓRAX:

   Si bien es una complicación frecuentemente asociada a los catéteres venosos
centrales y por lo tanto a los catéteres de arteria pulmonar. Por eso la
radiografía de tórax post-inserción debe ser cuidadosamente evaluada, no solo
para ver la correcta posición del catéter o la posibilidad de anudamiento del
mismo, sino también para descartar la presencia de un nuemotórax.




                                                                                25
ISQUEMIA Y/ O INFARTO PULMONAR:

   Por lo general se debe a una oclusión mecánica por formación de trombos o
por la posición muy adelantada del catéter en que persiste una situación de

enclavamiento continuo. Esto es más frecuente en aquellos pacientes con
presiones pulmonares elevadas o con enfermedades como fibrosis o enfermedad
pulmonar obtructiva crónica, por la falta de una buena circulación bronquial
colateral.

     Los factores predisponentes son:

        Migración espontánea del catéter a una rama pequeña y periférica de la
        circulación arterial pulmonar. Esto se debe a que una vez insertado el
        catéter, éste se calienta a la temperatura corporal con lo que se ablanda y
        se hace más flexible. Eso hace que el flujo sanguíneo pulsátil, mueve al
        catéter hacia la periferia hasta que por lo general, la punta del mismo se
        enclava en un vaso pequeño. Por lo general las lesiones isquémicas
        pulmonares son pequeñas y asintomáticas y se diagnostican por la aparición
        de un área más densa localizada periféricamente a la punta del catéter.

        El inflado persistente o prolongado del balón en la posición de
        enclavamiento puede producir una lesión pulmonar màs importante, por que
        está ocluyendo una rama mayor de la circulación pulmonar.

     Esto se puede prevenir:

        No dejando el balón inflado màs que 20 segundos o por el lapso de tres
        ciclos respiratorios
        Verificar que al desinflar el balón , reaparece la curva de la arteria
        pulmonar
        Verificando las radiografías de tòrax , comparándolas para observar el
        cambio de posición de la punta del catéter.
        Si se sospecha que el balón ha migrado, se debe retirar uno o dos
        centímetros suavemente , y comprobar nuevamente la posición de
        enclavamiento.




26
RUPTURA O DAÑO DE UN SEGMENTO DE LA ARTERIA PULMONAR

   Las lesiones que se pueden producir van desde la injuria vascular pequeña y
poco detectable hasta una hemorragia masiva.

Las causas pueden ser:

      Migración espontánea de la punta del catéter, al apoyarse el mismo sobre
      la pared de un vaso, el flujo sanguíneo hace que se mueva
      persistentemente, con lo que se produce una erosión en la íntima o su
      perforación.
      Utilizar menos volumen para inflar el balón que el recomendado en las
      especificaciones, esto provoca que la punta del mismo no está bien
      protegida con lo que puede dañar o perforar la pared vascular
      Inflar el balón con màs aire que el indicado, especialmente si el catéter ha
      migrado hasta un vaso màs pequeño, con lo que el volumen es excesivo .
      Irrigación de la vía distal del catéter, especialmente si se hace
      manualmente o con presión, especialmente si el catéter se ha posicionado
      en un vaso pequeño.

   Los pacientes que tienen hipertensión pulmonar son màs susceptibles a este
tipo de accidentes ya que como tienen agrandada su vasculatura pulmonar,
permiten màs fácilmente la migración del catéter, pero además , esta patología
cursa con cambios importantes en la estructura de las paredes de los vasos
pulmonares , con lo que estos se hacen poco distensibles y friables.

   Inflar un balón en estas condiciones puede alterar la forma del mismo , con lo
que la punta del catéter queda desprotegida. Otros factores de riesgo son: sexo
femenino, paciente añoso, manipulación excesiva del catéter o inyección con
soluciones muy frías , lo que hace que el catéter se ponga más rígido.

   La anticoagulación sistémica o las discrasias sanguíneas incrementan el riesgo
de sangrado si se produce la perforación de un vaso sanguíneo.
    Los pacientes puede presentar variados signos y síntomas que van desde
expectoración sanguinolenta hasta hemorragia masiva con shock y muerte.
Si la hemorragia es abundante es difícil diferenciar entre ruptura de la arteria
pulmonar o infarto, sin embargo si se puede aspirar aire a través de la conexión
distal esto indica ruptura de la arteria.




                                                                               27
La conducta con el paciente depende de su sintomatología, si está estable, se
lo observará continuamente mientras se revierte la anticoagulación. Si en cambio
hay sangrado activo, se colocará al paciente sobre el decúbito que se supone
afectado, para prevenir el drenaje de sangre hacia el pulmón no dañado. Control
de la vía aérea, soporte ventilatorio e inclusive asistencia circulatoria pueden
ser necesarios en este caso.
    La aplicación de PEEP, puede disminuir la hemorragia, caso contrario se
deberá realizar una toracotomía de urgencia con resección del lóbulo pulmonar
afectado.

     Datos que se obtienen a través de la medición del catéter de Swan-Ganz:

RESISTENCIAS VASCULARES SISTÉMICAS:

    La resistencia para que la sangre fluya a través del circuito pulmonar y
sistémico es el resultado de la fricción entre la corriente sanguínea y las paredes
vasculares. El diámetro de los vasos es el principal determinante de la
resistencia al flujo. A medida que el diámetro se hace menor la resistencia
umenta , por ejemplo cuando el diámetro se reduce a la mitad la resistencia
aumenta casi 16 veces.
    Si las arterias del circuito pulmonar o sistémico presentan vasoconstricción la
presión arterial media aumentará para poder mantener el flujo sanguíneo a
través de los vasos estrechados.
Por lo tanto el volumen sanguíneo distal a la vasoconstricción disminuirá si:

        El ventrículo involucrado no puede generar una presión sistólica
        proporcional a la resistencia vascular, en este caso el paciente va a una
        falla circulatoria.
        La resistencia vascular aumenta localmente ( espasmo coronario, espasmo
        vascular cerebral, espasmo vascular periférico ) mientras la presión
        sanguínea permanece constante. En este caso solo el tejido distal a la
        vasoconstricción está mal prefundido y en daño isquémico.

  Las resistencias vasculares sistémicas y pulmonares no se pueden medir
directamente , por lo que las fórmulas utilizadas son:




28
Presión arterial media – Pres. aurícula der.
Resistencias vasculares sistémicas = -----------------------------------------------
                                                     Volumen minuto

Esto da como resultado unidades de resistencia comúnmente usadas en los
laboratorios y que también reciben el nombre de unidades Word, por el médico
que las utilizó por primera vez, pero en la práctica clínica se utiliza el sistema
mètrico por lo que el resultado de la ecuación antes nombrada se multiplica por
80 , con lo que el resultado se expresa en dynas/ segundo / cm -5.

   Los valores normales están entre 800 y 1500 dynas / seg/ cm-5

Lo mismo se aplica para la medición de las resistencias vasculares pulmonares
donde la ecuación sería:

                                  Pres. media arteria pulmonar – presión wedge
Resistenc. vasculares pulmonares = ---------------------------------------------------
                                                  Volumen minuto

Y este resultado para obtener la medida en sistema métrico se multiplica por 80.
Los valores normales están entre 60 y 150 dynas / seg/ cm-5.

   Si el resultado no lo multiplicamos por 80, lo que obtenemos es la medida
denominada unidad Wood, que se utiliza en la evaluación de pacientes para
transplante cardíaco en la determinación de sus aptitudes para ser incluídos en
las listas de espera. Por encima de 6 unidades Wood, se considera que hay
hipertensión pulmonar , lo que es un signo de pobre pronóstico para su evolución
postoperatoria .

PATRONES HEMODINÁMICOS:

   Cada una de las variables es responsable de uno de los principales síndromes
de shock:

   Para ello podemos utilizar ciertas combinaciones de datos para establecer
básicamente la conducta clínica a seguir:




                                                                                   29
VARIABLE                 SÍNDROME              ETIOLOGÍA

Presión wedge                      hipovolémico Hemorragia
Volumen minuto                     cardiogénico Infarto agudo de miocardio
Resistencias vasculares sistémicas vasogénico   Sepsis



                                HIPOVOLEMIA:

Hay una disminución del llenado ventricular ( baja wedge ) que deriva en una caída
del volumen minuto , lo que a su vez produce una vasoconstricción periférica con
aumento de las resistencias vasculares sistémicas
Baja wedge / bajo volumen minuto / altas RVS

                           SHOCK CARDIOGÉNICO:

En este caso por falla miocárdica existe un bajo volumen minuto, generalmente
por una contractilidad disminuída lo que aumentará la wedge ( congestión
pulmonar ) y vasoconstricción periférica compensadora
Alta wedge / bajo volumen minuto / altas RVS

                    SHOCK VASOGÉNICO ( VASOPLEJÍA )

Hay una pérdida del tono vascular de las arterias ( bajas RVS ) o en el sistema
venoso ( baja wedge) , el volumen minuto puede variar , estar normal o elevado
Baja wedge / volumen minuto normal o alto / bajas RVS.

Estos tres patrones básicos pueden combinarse en distintas formas y provocar
situaciones más complejas, por ejemplo cuando el patrón es:

WEDGE NORMAL / BAJO VOLUMEN MINUTO / ALTAS RVS
Se puede separar en dos patrones básicos:

Shock cardiogénico: alta wedge, bajo volumen minuto y altas RVS y
Shock hipovolémico: baja wedge, bajo volumen minuto y altas RVS.




30
MANEJO HEMODINÁMICO:

WEDGE BAJA: infusión de volumen , siempre se prefiere al uso de drogas
vasoactivas, el objetivo es elevar la wedge hasta 15 o 18 mm Hg

BAJO VOLUMEN MINUTO:

CON RVS ELEVADAS: significa que no hay hipotensión, por lo que se elige un
agonista beta puro como la dobutamina.

CON RVS NORMALES y una frecuencia cardíaca por debajo de 100 por minuto:
dopamina.

RESISTENCIAS VASCULARES BAJAS:

CON VOLUMEN MINUTO BAJO O NORMAL: se prefiere la dopamina

CON VOLUMEN MINUTO ELEVADO: dopamina a más de 10 gammas / kg / min o
si aumenta demasiado la frecuencia cardíaca noradrenalina.

Deben evitarse los vasoconstrictores siempre que sea posible, ya que si bien
producen un aumento de presión lo hacen a expensas del flujo.

    Si bien el cateterismo de la arteria pulmonar permite una serie de ventajas
para el diagnóstico y tratamiento, no es un procedimiento inocuo. Es por ese
motivo que hay que evaluar el balance entre riesgos y beneficios, sabiendo que
los primeros siempre aumentan en aquellos pacientes que presentan una patología
más avanzada y acompañada por otras comorbilidades.




                                                                            31
Bibliografía:

Tratado de fisiología médica . Dr. Arthur Guyton Octava edición
        Interamericana- McGraw- Hill

The ICU Book. Paul Marino MD; PhD; FCCM Secon Edition
        Williams & Wilkins

Cardiopulmonary Bypass Principles and Practice     1993   Glenn P.
Gravlee, Richard F. Davis, Joe R. Utley.
          Williams & Wilkins.




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Cat De Swan Ganz

  • 1. MONITOREO DE LAS PRESIONES DE LA ARTERIA PULMONAR CATETER DE SWAN-GANZ. Antes de la disponibilidad de los dispositivos para el monitoreo hemodinámico invasivo usados en la cabecera del paciente, el médico solo contaba con los signos físicos y síntomas para determinar la función cardiopulmonar y seleccionar el tratamiento. De cualquier manera, los hallazgos físicos, son expresiones de cambios fisiopatológicos que ocurren secundariamente a un problema primario. Por ejemplo, la disnea, taquipnea, tos y sonidos pulmonares adventicios, pueden sugerir una patología pulmonar. El edema pulmonar es, sin embargo, una expresión secundaria, y en ocasiones tardía, de una falla ventricular izquierda severa. Como otro ejemplo, una caída significativa en el gasto cardíaco puede no ir acompañada de disminución en la presión arterial, porque se produce la vasoconstricción compensadora. Puede haber una diferencia de varias horas entre la corrección del problema original y la resolución de los hallazgos clínicos. Por ejemplo, la evidencia auscultatoria y radiográfica de un edema pulmonar cardiogénico puede persistir por varias horas después de la reducción de la presión de aurícula izquierda a sus valores normales. La diferencia entre el momento de aparición o resolución del evento patológico, y la aparición de signos clínicos y síntomas es particularmente notable en los pacientes críticos, que por lo general tienen cambios muy rápidos en su función cardiopulmonar. En 1962, la introducción del monitoreo de la presión venosa central, fue el primer paso en el control hemodinámico a la cabecera del paciente. En ausencia de patología de la válvula tricúspide, la presión venosa central, se correlaciona con la presión de fin de diástole del ventrículo derecho. Por lo tanto, el estado del volumen intravascular y la función del ventrículo derecho pueden ser evalua- dos certeramente a través de la medición continua o intermitente de la presión venosa central. 1
  • 2. Se asumió entonces, inicialmente que la presión de fin de diástole del ventrículo izquierdo podría ser comparada con las medidas de la presión venosa central, porque se suponía que había una relación muy cercana entre las presiones de llenado de ambos ventrículos. Sin embargo, se demostró posteriormente que la presión venosa central se correlacionaba escasamente con la presión de fin de diástole del ventrículo izquierdo. Como el ventrículo izquierdo es el principal impulsor de la sangre, el monitoreo correcto de sus presiones de llenado y función, son escenciales en el manejo de los pacientes de Cuidados Intensivos. El desarrollo y la aplicación clínica de un catéter de arteria pulmonar, dirigido por flujo y con un balón en la punta por Swan y Ganz en 1970, proporcionó un medio relativamente simple, seguro, rápido y preciso para medir la presión de fin de diástole del ventrículo izquierdo (estimado por la presión de enclavamiento de la arteria pulmonar: wedge = W), así como las presiones sistólica y diastólica de la arteria pulmonar. Las anomalías que afectan el corazón derecho y/o la circulación pulmonar, no impiden la evaluación de las presiones de llenado del ventrículo izquierdo y su función. Por cierto, el catéter de arteria pulmonar, hace posible distinguir el edema pulmonar cardiogénico del no cardiogénico y establecer un diagnóstico hemodinámico para el tromboembolismo pulmonar masivo. Se han producido muchas modificaciones al catéter original, actualmente se puede monitorear continua o intermitentemente el gasto cardíaco, determinar la fracción de eyección del ventrículo derecho, medir en forma continua la presión de aurícula derecha y la saturación de oxígeno de la sangre venosa mixta, as¡ como marcapasear la aurícula o el ventrículo. Las resistencias vasculares sistémicas y pulmonares, el consumo y transporte de oxígeno, la diferencia arte- riovenosa de oxígeno y la fracción de shunt intrapulmonar se pueden obtener a través de mediciones hemodinámicas y de gasometría arterial Sin embargo, el beneficio clínico potencial de estos dispositivos de monitorización depende de la habilidad del médico para insertar el catéter y mantenerlo en el lugar adecuado, de su capacidad para obtener e interpretar las mediciones hemodinámicas, de correlacionar la información con los datos clínicos 2
  • 3. y de laboratorio e integrar toda la información para llevar a cabo una terapéutica adecuada. INDICACIONES PARA LA CATETERIZACION DE LA ARTERIA PULMONAR. No existen reglas absolutas que definan la necesidad de un catéter de Swan- Ganz. Generalmente se indica en pacientes en los que las presiones cardiopulmonares, los flujos y los volumenes circulantes requieren un manejo preciso e intensivo. Los objetivos terapéuticos basados en la información obtenida son: mejorar el gasto cardíaco y la oxigenación tisular. aliviar o prevenir las anormalidades pulmonares como el edema pulmonar de tipo cardiogénico. Podemos nombrar también : evaluación de la función cardiovascular y respuesta a la terapia en pacientes con: infarto de miocardio complicado. shock cardiogénico. insuficiencia cardiaca congestiva severa ( miocardiopatía, pericarditis constrictiva. alteraciones estructurales agudas (ruptura del septum ventricular). disfunción del ventrículo derecho. lesiones valvulares (regurgitación mitral aguda). taponamiento cardíaco. monitoreo perioperatorio del paciente de cirugía cardiovascular. -toda clase de shocks severos y prolongados. Evaluación del estado pulmonar y respuesta a la terapéutica en pacientes con: edema pulmonar cardiogénico o no cardiogénico. insuficiencia respiratoria aguda. hipertensión pulmonar para diagnóstico y tratamiento. Evaluación de requerimiento de fluídos en pacientes con: trauma multisistémico severo. grandes quemados. sepsis. 3
  • 4. Monitoreo perioperatorio de pacientes quirúrgicos con patologías sistémicas que deben someterse a procedimientos quirúrgicos extensos e importantes. Evaluación de pacientes obstétricas con eclampsia, complicada con hipertensión refractaria, oliguria y/o edema pulmonar. CONTRINDICACIONES Y CONSIDERACIONES ESPECIALES. No existen las contraindicaciones absolutas. Sin embargo, el monitoreo hemodinámico invasivo no se justifica en el caso que la patología del paciente no puede ser modificada o corregida con medicación. Las contraindicaciones relativas incluyen: 1.- Pacientes con coagulopatías severas o terapia trombolítica, por el riesgo de hemorragia durante y después del acceso venoso. 2.- Pacientes con válvulas tricúspides protésicas, porque el catéter puede dañarlas o causar su mal funcionamiento. De cualquier manera la mayoría de los reemplazos valvulares tricuspídeos se realizan con válvulas biológicas. 3.- Pacientes con marcapasos endocárdicos, porque el catéter de Swan Ganz puede alterar la ubicación del mismo o anudarse alrededor de él. 4.- Pacientes con una enfermedad vascular severa, por la presencia de vasos sanguíneos tortuosos. La anormalidad de las paredes vasculares sistémicas y/o pulmonares también implican un alto riesgo de daño o ruptura de las mismas. 5.- Pacientes con hipertensión pulmonar por la incidencia de ruptura de la arteria pulmonar, que es mayor en aquellos vasos distendidos y friables, o en aquellos que presentan altas presiones pulmonares. 6.- Pacientes con una deficiencia importante en el sistema inmunológico como en el caso de: embarazo, falla renal, síndrome de inmunodeficiencia adquirida o congénita por el aumento del riesgo de sepsis asociada a catéter. 7.- Pacientes que están en lugares que no cuentan con profesionales entrenados en la colocación del catéter, en la interpretación y manejo de las presiones intravasculares y datos hemodinámicos. 4
  • 5. Una consideración especial en la colocación de este tipo de catéteres son los pacientes con una hipotensión sistémica severa o un bajo gasto cardíaco. La disminución del flujo sanguíneo a través del corazón derecho, hace difícil el desplazamiento y la adecuada ubicación del catéter. En estos pacientes, es necesario mejorar el estado circulatorio con aportes de volumen o con medicación inotrópica. En otros casos es necesario la colocación de este catéter bajo control radioscópico. EFECTOS DE LA CATETERIZACION PULMONAR EN EL ALTA DEL PACIENTE. Si bien el catéter pulmonar ha sido un avance muy importante en la disponibilidad de datos fisiológicos para el diagnóstico y manejo de los pacientes gravemente enfermos, podemos preguntarnos: El monitoreo hemodinámico reduce la estadía en el centro de salud? El monitoreo hemodinámico reduce el costo de la atención del paciente? El monitoreo hemodinámico reduce la morbilidad y la mortalidad de los pacientes? No hay ningún estudio que documente los beneficios de la colocación de los catéteres de arteria pulmonar. El problema no está en la colocación del catéter sino en como se usa. El profesional que utilice este dispositivo debe: 1.- Tener una técnica impecable en la preparación del catéter para su inserción y manejo. 2.- Ser capaz de interpretar las ondas hemodinámicas, los datos fisiológicos y sus relaciones con el problema clínico subyacente. 3.- Tener conciencia de los errores y fallas que se pueden producir en el sistema. 4.- Entender que la vigilancia debe ser continua para ajustar la terapéutica a las necesidades del paciente. 5
  • 6. Debemos entender que el uso de este tipo de catéteres no tiene un efecto positivo en el tratamiento del paciente si no se utiliza apropiadamente, si los datos obtenidos no son certeros o son malinterpretados y si las acciones terapéuticas no se toman en el momento apropiado. TIPOS DE CATETERES DE ARTERIA PULMONAR. Los catéteres de arteria pulmonar están disponibles en varios tamaños, ya se utilizen para pacientes pediàtricos o adultos. Su longitud varìa entre 60 y 110 cm de longitud y con calibres de 4.0 a 8.0 French. Los volumenes de inflado del balòn van de 0,5 a 1,5 ml. y el diàmetro de los mismos de 8 a 13 mm. El material con el que estàn hechos es cloruro de polivinilo, flexibles a temperatura ambiente y màs aun a temperatura corporal. El catèter presenta marcas cada 10 cm, èstas consisten en bandas estrechas de color negro de 1 a 4, o sea de 10 a 40 cm, la marca de los 50 cm es una banda màs gruesa que las anteriores y despuès de èsta se van agregando bandas finas nuevamente para los 60, 70, 80 y 90 cm, esto ayuda a determinar la ubicaciòn de la punta del catèter con aproximaciòn una vez que se inserta. Actualmente la disponibilidad de catèteres es sumamente amplia: hay catèteres de dos lumenes, el de cuatro ,que es el que se usa màs frecuentemente, hay catèteres de 5 lumenes ( tienen una v¡a proximal adicional para administraciòn de fluidos ) y el catèter de fibra òptica que mide continuamente la saturaciòn de sangre venosa mixta. Tambièn està el que tiene incorporados 5 electrodos que se pueden utilizar para marcapasear al paciente o el que tiene un lumen adicional para la introducciòn de un catèter marcapasos temporario y aquel que puede calcular la fracciòn de eyecciòn del ventrìculo derecho por mediciòn de los volumenes de fin de sìstole y fin de diàstole. En la actualidad se cuenta con un catèter que informa continuamente sobre el gasto cardìaco por termodiluciòn. El catèter de Swan-Ganz de cuatro lùmenes, que es el màs utilizado para el paciente adulto, se presenta en tamaños de 5 y 7 French. La vìa distal recorre la longitud del catèter y se abre en la punta del mismo. Esta vìa distal mide las presiones de arteria pulmonar y la de capilar pulmonar enclavado. Se pueden obtener muestras de sangre venosa mixta por esta vìa cuando la punta del catèter està posicionada en la arteria pulmonar. 6
  • 7. No se debe administrar ningùn tipo de soluciones hiperosmolares o drogas por esta vìa, ya que la infusiòn de este tipo de soluciones en la arteria pulmonar puede causar daños o reacciones tisulares severas. La vìa que permite el inflado del balòn termina dentro de èste. La vìa proximal termina en un orificio que se abre aproximadamente a 30 cm de la punta del catèter. Esta vìa se ubica en la aurìcula derecha cuando la punta del catèter se encuentra en la arteria pulmonar. La vìa proximal se puede utilizar par medir las presiones en la aurìcula derecha, administrar lìquidos intravenosos y electrolitos, algùn tipo de medicamentos, tomar muestras de sangre de la aurìcula derecha e inyectar las soluciones para determinar el gasto cardìaco por termodiluciòn. La vìa proximal no deberìa usarse para infundir drogas vasoactivas y/o inotròpicas, mientras se realizan las mediciones por termodiluciòn, ya que el paciente recibirìa de este modo minibolos de medicamentos cardiovasculares altamente activos en cada determinaciòn de gasto cardìaco. La vìa del termistor, tiene una cuerda termosensible, que termina aproximadamente a 4 ò 5 cm. de la punta del catèter. La porciòn terminal de èsta 7
  • 8. cuerda, se ubica en una arteria pulmonar principal, cuando el catèter està correctamente ubicado. La conexiòn de èsta vìa del catèter con una computadora de volumen minuto, permite determinar el gasto cardìaco despuès de la inyecciòn de una solución frìa por la variaciòn de la temperatura de la sangre. MÈTODOS PARA LA INSERCION DEL CATETER DE SWAN-GANZ: SITIOS DE ACCESO VASCULAR. No existe un mètodo o sitio ideal para la inserciòn de este tipo de catèteres. Estos estàn determinados por la experiencia personal del profesional y por las caracterìsticas del paciente. Entre ellas nombraremos: edad, estructura corporal, existencia de zonas de trauma o quemaduras, tiempo estimado de permanencia del catèter, circunstancias clìnicas como: anormalidades de perfusiòn y/o coagulación, anticoagulaciòn, hipertensiòn pulmonar severa, lo que influirà en el procedimiento. El acceso venoso a travès de la disecciòn de una vena, es poco usado actualmente, salvo que se trate de pacientes infantiles. El sistema màs utilizado es el percutàneo, a travès de la tècnica de Seldinger. Despuès de la localizaciòn de la vena a utilizar, se coloca a travès de èsta punciòn inicial una cuerda-guìa, sobre èsta se ubica un introductor, se retira la cuerda y se coloca posteriormente el catèter de arteria pulmonar. Esta tècnica se utiliza para las venas centrales, ya sea interna yugular o subclavia. Si la inserciòn es dificultosa, se aconseja utilizar otra vìa de acceso para evitar las complicaciones por la excesiva manipulaciòn de un solo vaso. ACCESO VENOSO CENTRAL : SUBCLAVIA. VENTAJAS: -Fàcilmente accesible. -Fàcil mantenciòn de una curaciòn estèril. -Movimientos libres del brazo y del cuello. -Escasa posibilidad de desplazamiento del catèter. -Escasa posibilidad de trombosis por el flujo sanguìneo elevado. DESVENTAJAS: -Riesgo de embolia aèrea. 8
  • 9. -Riesgo de punciòn o laceraciòn de la arteria subclavia. -Riesgo de hemorragia importante ya que no se puede aplicar compresiòn en la zona. -Neumotòrax. -Lesiòn del nervio frènico o braquial. -Riesgo de perforaciòn traqueal. -Riesgo de perforaciòn del manguito del tubo endotraqueal. -Riesgo de complicaciones en aquellos pacientes con cirugìa previa en el àrea subclavia, enfisema, ARM, especialmente con PEEP ACCESO VENOSO CENTRAL: YUGULAR INTERNA: VENTAJAS: -Acceso directo a la vena cava superior y aurìcula derecha. -Sitio seguro para la ubicaciòn del catèter. -Menor posibilidad de desplazamiento del catèter, -El flujo sanguìneo ràpido disminuye la posibilidad de complicaciones trombòticas. 9
  • 10. -Menor incidencia de punciòn o laceraciòn arterial o neumotòrax si se compara con la vìa subclavia. DESVENTAJAS: -Riesgo de embolia aèrea. -Riesgo de punciòn o laceraciòn de la arteria caròtida. -Riesgo de punciòn de la tràquea o del manguito del tubo endotraqueal. -Riesgo de neumotòrax, mayor en la vena yugular interna izquierda que en la derecha. ACCESO VENOSO CENTRAL : FEMORAL. VENTAJAS: -F àcilmente accesible. -Es uno de los sitios con el que los m‚èdicos estàn màs familiarizados. -Facilidad de inserciòn en pacientes añosos, con venas subclavias o yugulares tortuosas. DESVENTAJAS: -Aumento en la posibilidad de infecciones por la proximidad de zona inguinal, contraindicado en pacientes con sepsis abdominal -Dificultad para mantener una curaciòn en condiciones òptimas. -Dificultad de localizaciòn en pacientes obesos. -La trombosis de la vena femoral es un factor de alto riesgo en el tromboembolismo pulmonar (especialmente en pacientes con estados de hipercoagulaciòn). -Necesidad de inmovilizar la pierna, aumento en el posibilidad de desplazamiento del catèter, especialmente si el paciente està con excitaciòn sicomotriz. ACCESO VENOSO PERIFÉRICO : YUGULAR EXTERNA. VENTAJAS: -Fàcilmente accesible, especialmente en niños, por su localizaciòn superficial. 10
  • 11. -Riesgo mìnimo de punciòn de la arteria caròtida o neumotòrax. DESVENTAJAS: -Puede haber cierta dificultad para el pasaje del catèter, en ocasiones puede ser necesario usar una guìa J para atravesar la zona de uniòn a las venas centrales. -Riesgo de punciòn o laceraciòn de la arteria caròtida. -Riesgo de ingresar a la vena axilar. -El flujo sanguìneo es de flujo menor, por lo que aumenta el riesgo de trombosis. -Riesgo de neumotòrax. -Dificultad de mantener una curaciòn estèril, especialmente si el paciente tiene una traqueostomìa. ACCESOS VENOSOS PERIFÉRICOS : VENAS CEFÀLICA O BASÌLICA. VENTAJAS: -No hay riesgo de neumotòrax o hemorragia importante. -Control màs fàcil de la hemorragia en caso de coagulopatìas o anticoagulaciòn. DESVENTAJAS: -Localizaciòn dificultosa en pacientes obesos o con edema importante. -La mayorìa de las veces el procedimiento debe hacerse por disecciòn, ya que el acceso percutàneo puede ser dificultoso. -La estasis sanguìnea en la vena utilizada predispone a la trombosis. -Mayor riesgo de sepsis. -El avance del catèter puede ser dificultoso. -El diàmetro de la vena puede no ser suficiente para contener el catèter. -El brazo debe ser inmovilizado para evitar el desplazamiento del catèter. -El espasmo venoso puede dificultar el pasaje del catèter. -El desplazamiento del catèter es màs frecuente. PREPARACIÒN DEL EQUIPO PARA LA INSERCIÒN DEL CATÈTER. Bajo la situaciòn de apuro y presiòn del medio ambiente de una unidad de cuidados intensivos, la atención se centra màs en la enfermedad, la tecnologìa y el equipamiento, que en el paciente y su familia. 11
  • 12. El paciente, està muy enfermo, consecuentemente, el temor a la discapacidad y muerte, està presente para èl y para la familia. El uso de un procedimiento invasivo que involucra al corazòn, refuerza la impresiòn de la extremada gravedad de la situaciòn. El mèdico deberìa explicar el procedimiento, y el porque de su uso al paciente y a su entorno familiar. La premedicaciòn con sedantes y/o analgèsicos, puede ayudar a reducir la ansiedad y el dolor que acompaña a la colocaciòn de este tipo de catèteres, mientras limita los movimientos del paciente durante el procedimiento, especialmente en los pacientes con excitación sicomotriz. EQUIPO PARA LA COLOCACIÓN DEL CATÉTER DE SWAN –GANZ. Cada institución tiene sus propios procedimientos pero básicamente se necesita: Monitor para registrar presiones Transductor de presiones preparado con llaves de tres vías y conector macho-macho Camisolín, barbijo, gorro, guantes estériles Sábanas estériles 3 ( dos para el campo quirúrgico y una para armado de la mesa) Compresas estériles ( 2) Gasas estériles Xyloxaína al 2% sin epinefrina Jeringas de 10 cm ( 3 ) Agujas 40 / 8 y 25 / 8 o mosquito ( 3 ) Set de introductor ( abbocath 18, cuerda de piano J 35 corta, dilatador, introductor con colateral ) Hoja de bisturí Sutura Set de catéter de Swan Ganz Presurizador Sachet de lavado 2 ( dextrosa al 5% 250 + 5000 u de heparina ) En nuestro servicio se utilizó durante mucho tiempo un lavado consistente en un sachet de dextrosa al 5% con tres ampollas de ranitidina regulado a un flujo de 10 ml / hora , con el mismo no solo se mantenía la permeabilidad de la vía proximal , sino que se aportaba la medicación protectora gástrica, 12
  • 13. protocolizada para todo paciente que requería un procedimiento de cirugía cardiovacular. El transductor de presiones recibe la presión de la columna de líquido y la transmite y digitaliza al monitor, se le coloca el lavado y se lo presuriza entre 150 y 200 mmHg. Esto es necesario para asegurar un lavado continuo de la guía para evitar que se ocluya y para que no haya reflujo ( por lo general no existe con las presiones en la aurícula derecha pero sí en la arteria pulmonar.) Se colocan entonces 3 llaves de tres vías : una para calibrar una para conexión al extremo distal del catéter una para conexión al prolongador macho- macho una vez colocado el conector, se colocan en su extremo: una llave de tres vías para el lavado continuo una llave de tres vías para infusión de solución para medición por termodilución un termistor 13
  • 14. este procedimiento es llevado por el enfermero a cargo del paciente que fija el transductor de presiones , calibrándolo a 0 antes del procedimiento y dejándolo listo para la conexión al catéter. El balón del catéter debe ser probado solo con aire, ( de 0,7 a 1,5 cc ) la colocación de líquido en él, hace que sus paredes sean más rígidas con lo que puede dañar la estructura de la vasculatura pulmonar. Una vez probado se debe dejar salir el aire pasivamente, sin aspirar, ya que la presión negativa puede introducirlo dentro del catéter, dañándolo. Una vez que el médico se viste para el procedimiento, y viste al paciente y prepara la mesa, procede a la colocación del introductor, verifica que el balón del catéter de Swan-Ganz esté indemne, coloca la protección del mismo , envuelve el catéter en una compresa estéril, dejando las conexiones distal y proximal al alcance del enfermero, éste las conecta y procede al lavado de ambas , observando su permeabilidad. Una vez colocado el catéter en el introductor, se avanzará el mismo observando las curvas de presión en el monitor, una vez que ha llegado a la aurícula derecha, el enfermero inflará el balón con aire para poder atravesar la válvula tricúspide y entrar en el ventrículo derecho. Si hay una enfermedad valvular documentada puede ser necesario inflar el balón con menos aire que el indicado en las especificaciones, para poder pasar a travès de la estructura estenosada. El balón debe continuar inflado mientras el catéter pasa por el ventrículo derecho y entra en la arteria pulmonar. Se puede ayudar al procedimiento lateralizando al paciente ligeramente sobre su lado derecho o diciéndole que respire profundamente dos o tres veces. Si la inserción es dificultosa, puede ser necesario retirarlo parcialmente y reintentar la misma, durante esta maniobra, que informa el médico, el enfermero debe desinflar el balón , para volverlo a inflar en el momento que se le avisa que se avanza el catéter nuevamente. Posiblemente los valores observados en el monitor, disten de los que son considerados como “normales” así como las curvas pueden estar distorsionadas, esto , se debe generalmente a la patología del paciente. 14
  • 15. Una vez que se considera que el catéter está en posición, se lo protege en su longitud con la cobertura para tal fin y se realiza la curación del sitio de inserción, realizándose después una placa de tórax para documentarla. CURVA DE INSERCIÒN ARTERIAL PULMONAR: A medida que se va introduciendo el catéter, y éste pasa de la circulación venosa central a las cámaras cardíacas, se deben identificar las curvas específicas Aurícula derecha: la curva tiene ondas a, c y v, con oscilaciones continuas en su forma. Si no hay enfermedad de la válvula mitral , la presión media de la aurícula derecha es igual a la presión de fin de diástole del ventrículo derecho, ya que ambos están comunicados en ese momento por la apertura valvular . Cuando se cierra la válvula mitral, durante la sístole ventricular , la presión en la aurícula derecha mientras ésta se llena, aumenta . La presión media normal en la aurícula derecha es de 0 a 5 mm Hg. Antes que pase la punta del catéter por la válvula tricúspide, se infla el balón para reducir el riesgo de arritmias ventriculares y permitir que el catéter flote en el flujo sanguíneo , desde el ventrículo derecho a la arteria pulmonar. Las curvas de presión se ven influenciadas por la respiración del paciente , especialmente si éste está conectado a asistencia respiratoria mecánica con presión positiva y con PEEP superiores a la fisiológica. Durante la ventilación, la presión positiva aumenta la presión en la arteria pulmonar, dando valores más elevados, mientras que en la respiración espontánea, la presión intraaórtica negativa disminuye la curva , dando una medición más baja. Por lo tanto la presión de la aurícula derecha debería leerse al fin de la espiración , que es el punto más estable del ciclo respiratorio. En algunos casos clínicos como el SDRA ( síndrome de distress respiratorio del adulto) se requiere el uso de valores muy altos de PEEP ( más de 10 cm de H2O ) y las presiones de la arteria pulmonar y de la wedge pueden estar artifi- cialmente elevadas. Se acostumbraba , entonces desconectar temporariamente a los pacientes del ventilador durante las mediciones , con lo que se observó que se reduce la oxigenación del paciente, pudiendo provocar una hipoxemia persistente. 15
  • 16. 16
  • 17. Actualmente hay una tendencia que indica que, si los pacientes deben recibir PEEP para su tratamiento, deben seguir con ésta durante la medición de la presión de la arteria pulmonar. Ventrículo derecho: cuando la punta del catéter entra a ésta cámara, se observa un cambio importante en la estructura de la onda de presión, ésta tiene una forma ascendente, con una presiòn que es entre 3 y 4 veces mayor que la de la aurícula derecha. El descenso de la misma también es abrupto, sin ninguna cisura en su forma. Podemos decir que tiene forma de dientes de sierra, es pulsátil y sus valores normales están entre 0 y 5 mm Hg para la presión diastólica y de 20 a 30 mm Hg para la sistólica. Incluso al tener el balón inflado, la punta puede rozar las paredes ventriculares por lo que se pueden producir ectopía ventricular, por lo que se debería tener a mano un equipo de desfibrilación y de reanimación cardiopulmonar. Arteria pulmonar: a medida que el catéter entra en la arteria pulmonar, la curva vuelve a cambiar, elevándose la presión diastólica, y en la morfología se observa la presencia de una cisura dícrota, en el descenso de la curva, que indica el cierre de la válvula pulmonar. La presión diastólica de la arteria pulmonar es màs alta que la del ventrículo derecho, del que se aísla durante el cierre valvular. Y hemodinámicamente se correlaciona mejor con la presión de la aurícula izquierda debido a la resistencia que ofrece el pasaje de la sangre a través del lecho vascular pulmonar normal. La presión sistólica de la arteria pulmonar es , en cambio, igual a la sistólica del ventrículo derecho, ya que ambas estructuras se comunican al abrirse la válvula pulmonar. La presión diastólica normal, es de aproximadamente 10 mm Hg y la sistólica entre 20 y 30 mm Hg. En los casos que existe hipertensión pulmonar , la punta del catéter puede ser empujada nuevamente al ventrículo derecho, produciéndose una curva en el catéter y en algunas ocasiones , el mal movimiento del mismo para redireccionarlo, da como resultado el anudado del mismo. Arteria pulmonar enclavada ( wedge) : mientras el balón continúa inflado, se empuja hasta la posición de enclavado. Ésta se alcanza cuando la curva 17
  • 18. se aplana, disminuyendo su tamaño, deja de ser pulsátil y presenta andas a, c y v, del trazado auricular izquierdo. Asumamos que la punta inflada del balón ha llegado a una arteria pulmonar que por su diámetro es ligeramente inferior, esto permite que el catéter se aloje en ella, ocluyéndola, con lo que el flujo sanguìneo queda interrumpido 18
  • 19. Esto crea , virtualmente una columna de sangre en una minúscula porción de la circulación pulmonar , que sería el reflejo de la presión existente en la aurícula zquierda. Cuando el balòn del catéter se desinfla, se reasume el flujo de sangre en esta pequeña arteria pulmonar , la presión wedge se sitúa entre 5 y 12 mm Hg. Si a pesar de haber desinflado el balón del catéter, no reaparece la curva de la arteria pulmonar, se debe retirar el mismo hasta que ésta aparezca, nunca se debe avanzar el catéter desinflado y luego inflar el balón CORRELACIÓN ENTRE LA PRESIÓN DE LA AURÍCULA IZQUIERDA Y LA PRESIÓN DE FIN DE DIÁSTOLE DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO: Cuando se abre la válvula mitral, imaginariamente la punta del catéter enclavado estaría en comunicación con una columna de sangre que llegaría hasta el ventrículo izquierdo, por lo que la curva indicaría la presión de fin de diástole de este ventrículo. Por lo tanto decimos que la presión wedge media, se correlaciona con la presión media de la aurícula izquierda y ésta con la presión de fin de diástole del ventrículo izquierdo. Una vez que se ha posicionado el catéter , se debe fijar la protección estéril del mismo , para evitar contaminaciones . evitándose su manipulación innecesaria, colocándose una curación estéril sobre la inserción del introductor. Posteriormente se pide una radiografía de tórax para verificar la posición del catéter . MEDICIÓN DEL GASTO CARDÍACO El catéter de Swan Ganz se utiliza para medir el gasto cardíaco, ya sea por el mètodo de termodilución como por el método de Fick . Para el primer método se utiliza la inyección de una cantidad conocida de líquido ( solución fisiológica ) ya sea 5 ó 10 cc, fría o a temperatura ambiente, dentro de la luz proximal del catéter. El bolo de solución debe ser inyectado rápidamente ( entre 3 y 5 segundos ) y con respecto a la temperatura, es solamente necesario que èsta sea por lo menos 10º C menor a la del paciente, por eso se puede utilizar o solución fisiológica que esté en la heladora o a temperatura ambiente indistintamente. 19
  • 20. El principio de termodilución se basa en el registro electrónico por parte del monitor de presiones del volumen a infundir y de la temperatura central del paciente. La solución se inyecta en el acceso proximal del catéter , con lo que ingresa a la aurícula derecha, de allí pasa al ventrículo derecho y posteriormente a la arteria pulmonar. Esta diferencia de temperatura que se ha producido por la inyección de la solución fisiológica, es registrada por el termistor que está localizado cerca de la punta del catéter de Swan Ganz. Se podría representar por una curva de tiempo y temperatura. El tiempo se representaría en el eje horizontal y la temperatura en el vertical. Una curva de gasto cardíaco normal es suave, con un aumento rápido hasta llegar a un pico y de allí un descenso suave hasta retornar a la línea de base. El tope del pico , representa la temperatura más baja o el mayor gradiente de temperatura entre la temperatura central del paciente y la temperatura de la mezcla de sangre y solución inyectada, el descenso de la curva representa el tiempo en que esta solución sale de la arteria pulmonar y la temperatura registrada vuelve a ser la normal del paciente. Habitualmente la posición del paciente para este procedimiento es la supina, y es en la que se recomienda la calibración del transductor de presiones. Sin embargo, hay situaciones, como el edema agudo de pulmón o la presión intracraneal aumentada que requieren que la parte superior del cuerpo del esté más elevada. El método de Fick ( desarrollado por el mèdico alemán Adolph Fick ) está basado en la suposición que la tasa a la que se consume el oxígeno es una función de la tasa del flujo sanguíneo por la tasa de captación de oxígeno de los eritrocitos. La cantidad de eritrocitos que entra al pulmón es la misma al salir. Si se sabe cuantas moléculas de oxígeno adheridas a eritrocitos entraron al pulmòn y cuantas salieron y cuanto oxígeno se consumió en el trayecto, se puede determinar la tasa de flujo de estos eritrocitos a medida que pasaron a través de la circulación pulmonar. Para realizar esta técnica se toma una muestra de sangre arterial del paciente y una de sangre del extremo distal del paciente ( sangre venosa mixta) en jeringas heparinizadas que deben ser enviadas inmediatamente al laboratorio.ç 20
  • 21. No hay cambios muy significativos en las presiones pulmonares, si la cabecera de la cama está a 0º ó a 30º. Pero si ésta debe estar aún más elevada , la medición del gasto cardíaco y de las presiones pulmonares será numéricamente menor , ya que la gravedad reduce el retorno venoso de la circulación. Lo que es prioritario es la calibración del transductor de presiones a aire ambiente , cada vez que se realiza una medición. EVALUACIÓN DE LA CURVA DE GASTO CARDÍACO: la curva normal presenta una elevación con un pico redondeado que luego inicia gradualmente un descenso. Una curva desigual puede indicar que ha habido una técnica de inyección defectuosa, aunque el movimiento o la tos del paciente puede alterar también la curva. RETIRO DEL CATÉTER DE SWAN-GANZ: Se prioriza observar la última placa de tórax del paciente, para determinar la posición del paciente y que el catéter no esté anudado. Se le explica al paciente, si éste está lúcido, que se le bajará la cama y que deberá realizar una maniobra de Valsalva durante el procedimiento, Esto, que produce un aumento en la presión intratorácica, es para evitar la entrada accidental de aire a la circulación , asimismo hay que tomar la precaución de cerrar las llaves de tres vías de los accesos proximal y distal. Se debe verificar que el balón esté desinflado y si al realizar la maniobra se observa algún tipo de resistencia , se debe interrumpir inmediatamente el procedimiento, avisar al médico de guardia y pedir una radiografía de tórax para verificar la condición del catéter. Se pueden producir arritmias ventriculares durante el paso del catéter a través del ventrículo derecho. En ocasiones se deja el introductor, y se retira solamente el catéter, en este caso hay que ocluir la entrada del mismo en forma asèptica. COMPLICACIONES RELACIONADAS CON EL CATÉTER DE SWAN-GANZ: ARRITMIAS CARDÍACAS: Se pueden presentar arritmias auriculares y ventriculares por la irritación que produce el catéter sobre el endocardio, esto puede ocurrir durante la 21
  • 22. colocación, la permanencia o durante el retiro del mismo, sin embargo se podría decir que la mayoría ocurre durante el procedimiento de colocación , especial- mente las ectopías ventriculares , esto implica que se debe monitorear constantemente al paciente y mantener un desfibrilador y un equipo de reanimación cardiopulmonar durante el procedimiento. La incidencia de arritmias es mayor en los pacientes con isquemia miocárdica aguda, shock, hipoxemia, falla ventricular, hipoxia, hipocalcemia, hipokalemia, hipomagnesemia, toxicidad digitálica y por intentos prolongados y fallidos de colocación del catéter. Por lo tanto, en lo posible, habría que corregir estas situaciones antes del procedimiento. El inflado correcto del balón, con lo que se impide que la punta del mismo entre en contacto con el endocardio, es importante. Inclusive se recomienda una ligera elevación de la cabecera del paciente ( 5 a 10ª ) y una lateralización hacia la derecha en vez de la posición supina o de Trendelemburg tradicional. También se pueden producir extrasístoles ventriculares durante el desplazamiento de la punta del catéter desde la arteria pulmonar hacia el ventrículo derecho, esto se acompaña con la pérdida de la onda de presión con cisura dícrota. Se recomienda , inflar el balón para poder intentar el reposicionamiento del catéter, sin embargo, si esto no es posible, y las arritmias continúan a pesar del tratamiento con lidocaína, se sugiere el retiro total del catéter. Se puede producir también un bloqueo completo de rama derecha, esto se debe a la irritación mecánica del tejido de conducción o al daño sobre el Haz de Hiss durante la inserción del catéter. Los pacientes que presentan mayor riesgo son los que tienen un infarto agudo de miocardio anteroseptal o pericarditis. El bloqueo de rama derecha por lo general, es transitorio, sin embargo en aquellos pacientes que tienen un bloqueo completo de rama izquierda esta condición puede llevar a un paro cardíaco completo. Por lo tanto es conveniente contar con un marcapasos externo transitorio o un dispositivo de marcapaseo transtorácico externo. Caso contrario se debería considerar la colocación de un catéter de Swan-Ganz con cpacidad para colocar un electrodo marcapasos intracavitario. 22
  • 23. ROTURA DEL BALÓN: Cuando se infla el balón se siente una suave resistencia , la ausencia de esta resistencia, la dificultad para enclavarlo y la posibilidad de aspirar sangre a travès de él , permite inferir la rotura del balón. La inyección de 0,8 a 1,5 cc de aire en la circulación pulmonar por única vez , no es particularmente dañina, pero si esto se realiza en repetidas ocasiones, se puede producir embolia aérea. En este caso es necesario, si se pretende continuar con el catéter insertado colocar una cinta con la leyenda “ balón roto”. El látex del balón va perdiendo elasticidad gradualmente e inclusive se debilita a medida que absorbe lipoproteínas de la sangre, también hay que mencionar que la vida media útil disminuye por la manipulación excesiva ( se establece que el promedio de la vida útil del balón está aproximadamente entre 70 y 80 inflados ) , la aspiración del aire con una jeringa , en vez de la salida espontánea y excederse en el volumen indicado para su inflado, también lo dañan. El problema con respecto a las mediciones es que no se puede obtener la presión wedge, sin embargo si se ha registrado una adecuada correlación entre ésta y la presión diastólica de la arteria pulmonar , se podría utilizar a ésta última para determinar la función y el llenado del ventrículo izquierdo. Los riesgos para el paciente son: embolización con fragmentos del balón en la circulación pulmonar distal y en el caso de existir shunts derechos o izquierdos , la embolia aérea que llega a la circulación sistémica y / o cerebral. Nunca se debe intentar inflar el balòn con líquido, ya que la tensión elevada puede ocasionar la ruptura de la arteria pulmonar. CATÉTER ANUDADO: Este problema puede producirse en los vasos sanguíneos, en la aurícula o ventrículo , por algunas de las estructuras intracardíacas o por la presencia de algún otro catéter. Se ha observado mayormente en los catéteres de menor calibre , en aquellos en los que el posicionamiento es difícil, con lo que hay que retirarlo y avanzarlo repetidas veces y en los que se ha introducido una longitud mayor de la habitual. Esto produce torsiones y curvas que facilitan el anudado del mismo. 23
  • 24. Se debe intentar el retiro del catéter bajo control fluoroscópico con una cuerda guía para tratar de deshacer el nudo, caso contrario se deberá realizar la extracción del mismo por tenotomía , toracotomía o cardiotomía. INFECCIONES: Son varios los factores que aumentan la posibilidad de infección en este tipo de catéteres: Posición intracardíaca El sistema se manipula en numerosas ocasiones para la inyección de solución para mediciones del gasto cardíaco y toma de muestras sanguíneas Necesidad de reposicionamiento del catéter Migración del catéter, con lo que una porción no estéril ingrese al sistema vascular Las características de los catéteres de polivinilo para la trombogénesis y la adherencia de microorganismos. Los pacientes críticos, son más susceptibles a estas infecciones Debemos recordar que las sepsis por catéter no son clínicamente evidentes hasta pasadas 24 ó 48 horas de iniciadas. También que la sepsis es uno de los factores de mayor morbimortalidad en los pacientes críticos, por lo tanto es imprescindible no solo mantener la asepsia durante los procedimientos , sino también retirar el catéter inmediatamente cuando no es necesario. La mayoría de las complicaciones se documentan cuanto mayor es el tiempo de inserción y uso de este dispositivo. COMPLICACIONES TROMBOEMBÓLICAS: Cualquier catéter intravascular puede producir trombos, especialmente cuando los pacientes presentan una falla circulatoria prolongada. El trombo se puede formar en cualquier parte del catéter, inclusive en la punta del mismo. La presencia de un trombo en la parte distal del catéter al movilizarse puede ocluir los vasos pulmonares más pequeños, con lo que se produce una isquemis pulmonar. 24
  • 25. Un trombo en el sistema venoso, corazón derecho o árbol arterial pulmonar, puede movilizarse o fragmentarse produciendo un tromboembolismo pulmonar La trombosis en las venas subclavias puede interferir con el drenaje venoso de la cabeza o de las extremidades superiores, lo que clínicamente se manifiesta con distensión venosa yugular unilateral, edema en el miembro superior afectado, disnea, congestión facial y tos. Los registros de presión y la medición del gasto cardíaco pueden verse afectadas en sus valores cuando hay un trombo en la punta del catéter. La presencia de un trombo puede inferirse con: Curvas de presiones “dampeadas” o empastadas sin una evidencia física de migración del catéter. Dificultad para la infusión de soluciones o la inyección de los bolos para la termodilución. Aumento de las presiones pulmonares sistólica y diastólica con la presencia de más gradiente presión diastólica pulmonar – wedge sin causa aparente. La prevención de los trombos requiere anticoagular en los pacientes con estados de hipercoagulabilidad si el tiempo de permanencia del catéter es largo o si la inserción ha sido traumática. Los catéteres heparinizados por lo general tienen un factor de baja trombogenecidad. La infusión continua de soluciones ( como mínimo 4 ml/ hora ) previene la formación de trombos en el lumen o alrededor de la punta del catéter. COMPLICACIONES PULMONARES: Las complicaciones pulmonares que se pueden producir son varias: NEUMOTÓRAX: Si bien es una complicación frecuentemente asociada a los catéteres venosos centrales y por lo tanto a los catéteres de arteria pulmonar. Por eso la radiografía de tórax post-inserción debe ser cuidadosamente evaluada, no solo para ver la correcta posición del catéter o la posibilidad de anudamiento del mismo, sino también para descartar la presencia de un nuemotórax. 25
  • 26. ISQUEMIA Y/ O INFARTO PULMONAR: Por lo general se debe a una oclusión mecánica por formación de trombos o por la posición muy adelantada del catéter en que persiste una situación de enclavamiento continuo. Esto es más frecuente en aquellos pacientes con presiones pulmonares elevadas o con enfermedades como fibrosis o enfermedad pulmonar obtructiva crónica, por la falta de una buena circulación bronquial colateral. Los factores predisponentes son: Migración espontánea del catéter a una rama pequeña y periférica de la circulación arterial pulmonar. Esto se debe a que una vez insertado el catéter, éste se calienta a la temperatura corporal con lo que se ablanda y se hace más flexible. Eso hace que el flujo sanguíneo pulsátil, mueve al catéter hacia la periferia hasta que por lo general, la punta del mismo se enclava en un vaso pequeño. Por lo general las lesiones isquémicas pulmonares son pequeñas y asintomáticas y se diagnostican por la aparición de un área más densa localizada periféricamente a la punta del catéter. El inflado persistente o prolongado del balón en la posición de enclavamiento puede producir una lesión pulmonar màs importante, por que está ocluyendo una rama mayor de la circulación pulmonar. Esto se puede prevenir: No dejando el balón inflado màs que 20 segundos o por el lapso de tres ciclos respiratorios Verificar que al desinflar el balón , reaparece la curva de la arteria pulmonar Verificando las radiografías de tòrax , comparándolas para observar el cambio de posición de la punta del catéter. Si se sospecha que el balón ha migrado, se debe retirar uno o dos centímetros suavemente , y comprobar nuevamente la posición de enclavamiento. 26
  • 27. RUPTURA O DAÑO DE UN SEGMENTO DE LA ARTERIA PULMONAR Las lesiones que se pueden producir van desde la injuria vascular pequeña y poco detectable hasta una hemorragia masiva. Las causas pueden ser: Migración espontánea de la punta del catéter, al apoyarse el mismo sobre la pared de un vaso, el flujo sanguíneo hace que se mueva persistentemente, con lo que se produce una erosión en la íntima o su perforación. Utilizar menos volumen para inflar el balón que el recomendado en las especificaciones, esto provoca que la punta del mismo no está bien protegida con lo que puede dañar o perforar la pared vascular Inflar el balón con màs aire que el indicado, especialmente si el catéter ha migrado hasta un vaso màs pequeño, con lo que el volumen es excesivo . Irrigación de la vía distal del catéter, especialmente si se hace manualmente o con presión, especialmente si el catéter se ha posicionado en un vaso pequeño. Los pacientes que tienen hipertensión pulmonar son màs susceptibles a este tipo de accidentes ya que como tienen agrandada su vasculatura pulmonar, permiten màs fácilmente la migración del catéter, pero además , esta patología cursa con cambios importantes en la estructura de las paredes de los vasos pulmonares , con lo que estos se hacen poco distensibles y friables. Inflar un balón en estas condiciones puede alterar la forma del mismo , con lo que la punta del catéter queda desprotegida. Otros factores de riesgo son: sexo femenino, paciente añoso, manipulación excesiva del catéter o inyección con soluciones muy frías , lo que hace que el catéter se ponga más rígido. La anticoagulación sistémica o las discrasias sanguíneas incrementan el riesgo de sangrado si se produce la perforación de un vaso sanguíneo. Los pacientes puede presentar variados signos y síntomas que van desde expectoración sanguinolenta hasta hemorragia masiva con shock y muerte. Si la hemorragia es abundante es difícil diferenciar entre ruptura de la arteria pulmonar o infarto, sin embargo si se puede aspirar aire a través de la conexión distal esto indica ruptura de la arteria. 27
  • 28. La conducta con el paciente depende de su sintomatología, si está estable, se lo observará continuamente mientras se revierte la anticoagulación. Si en cambio hay sangrado activo, se colocará al paciente sobre el decúbito que se supone afectado, para prevenir el drenaje de sangre hacia el pulmón no dañado. Control de la vía aérea, soporte ventilatorio e inclusive asistencia circulatoria pueden ser necesarios en este caso. La aplicación de PEEP, puede disminuir la hemorragia, caso contrario se deberá realizar una toracotomía de urgencia con resección del lóbulo pulmonar afectado. Datos que se obtienen a través de la medición del catéter de Swan-Ganz: RESISTENCIAS VASCULARES SISTÉMICAS: La resistencia para que la sangre fluya a través del circuito pulmonar y sistémico es el resultado de la fricción entre la corriente sanguínea y las paredes vasculares. El diámetro de los vasos es el principal determinante de la resistencia al flujo. A medida que el diámetro se hace menor la resistencia umenta , por ejemplo cuando el diámetro se reduce a la mitad la resistencia aumenta casi 16 veces. Si las arterias del circuito pulmonar o sistémico presentan vasoconstricción la presión arterial media aumentará para poder mantener el flujo sanguíneo a través de los vasos estrechados. Por lo tanto el volumen sanguíneo distal a la vasoconstricción disminuirá si: El ventrículo involucrado no puede generar una presión sistólica proporcional a la resistencia vascular, en este caso el paciente va a una falla circulatoria. La resistencia vascular aumenta localmente ( espasmo coronario, espasmo vascular cerebral, espasmo vascular periférico ) mientras la presión sanguínea permanece constante. En este caso solo el tejido distal a la vasoconstricción está mal prefundido y en daño isquémico. Las resistencias vasculares sistémicas y pulmonares no se pueden medir directamente , por lo que las fórmulas utilizadas son: 28
  • 29. Presión arterial media – Pres. aurícula der. Resistencias vasculares sistémicas = ----------------------------------------------- Volumen minuto Esto da como resultado unidades de resistencia comúnmente usadas en los laboratorios y que también reciben el nombre de unidades Word, por el médico que las utilizó por primera vez, pero en la práctica clínica se utiliza el sistema mètrico por lo que el resultado de la ecuación antes nombrada se multiplica por 80 , con lo que el resultado se expresa en dynas/ segundo / cm -5. Los valores normales están entre 800 y 1500 dynas / seg/ cm-5 Lo mismo se aplica para la medición de las resistencias vasculares pulmonares donde la ecuación sería: Pres. media arteria pulmonar – presión wedge Resistenc. vasculares pulmonares = --------------------------------------------------- Volumen minuto Y este resultado para obtener la medida en sistema métrico se multiplica por 80. Los valores normales están entre 60 y 150 dynas / seg/ cm-5. Si el resultado no lo multiplicamos por 80, lo que obtenemos es la medida denominada unidad Wood, que se utiliza en la evaluación de pacientes para transplante cardíaco en la determinación de sus aptitudes para ser incluídos en las listas de espera. Por encima de 6 unidades Wood, se considera que hay hipertensión pulmonar , lo que es un signo de pobre pronóstico para su evolución postoperatoria . PATRONES HEMODINÁMICOS: Cada una de las variables es responsable de uno de los principales síndromes de shock: Para ello podemos utilizar ciertas combinaciones de datos para establecer básicamente la conducta clínica a seguir: 29
  • 30. VARIABLE SÍNDROME ETIOLOGÍA Presión wedge hipovolémico Hemorragia Volumen minuto cardiogénico Infarto agudo de miocardio Resistencias vasculares sistémicas vasogénico Sepsis HIPOVOLEMIA: Hay una disminución del llenado ventricular ( baja wedge ) que deriva en una caída del volumen minuto , lo que a su vez produce una vasoconstricción periférica con aumento de las resistencias vasculares sistémicas Baja wedge / bajo volumen minuto / altas RVS SHOCK CARDIOGÉNICO: En este caso por falla miocárdica existe un bajo volumen minuto, generalmente por una contractilidad disminuída lo que aumentará la wedge ( congestión pulmonar ) y vasoconstricción periférica compensadora Alta wedge / bajo volumen minuto / altas RVS SHOCK VASOGÉNICO ( VASOPLEJÍA ) Hay una pérdida del tono vascular de las arterias ( bajas RVS ) o en el sistema venoso ( baja wedge) , el volumen minuto puede variar , estar normal o elevado Baja wedge / volumen minuto normal o alto / bajas RVS. Estos tres patrones básicos pueden combinarse en distintas formas y provocar situaciones más complejas, por ejemplo cuando el patrón es: WEDGE NORMAL / BAJO VOLUMEN MINUTO / ALTAS RVS Se puede separar en dos patrones básicos: Shock cardiogénico: alta wedge, bajo volumen minuto y altas RVS y Shock hipovolémico: baja wedge, bajo volumen minuto y altas RVS. 30
  • 31. MANEJO HEMODINÁMICO: WEDGE BAJA: infusión de volumen , siempre se prefiere al uso de drogas vasoactivas, el objetivo es elevar la wedge hasta 15 o 18 mm Hg BAJO VOLUMEN MINUTO: CON RVS ELEVADAS: significa que no hay hipotensión, por lo que se elige un agonista beta puro como la dobutamina. CON RVS NORMALES y una frecuencia cardíaca por debajo de 100 por minuto: dopamina. RESISTENCIAS VASCULARES BAJAS: CON VOLUMEN MINUTO BAJO O NORMAL: se prefiere la dopamina CON VOLUMEN MINUTO ELEVADO: dopamina a más de 10 gammas / kg / min o si aumenta demasiado la frecuencia cardíaca noradrenalina. Deben evitarse los vasoconstrictores siempre que sea posible, ya que si bien producen un aumento de presión lo hacen a expensas del flujo. Si bien el cateterismo de la arteria pulmonar permite una serie de ventajas para el diagnóstico y tratamiento, no es un procedimiento inocuo. Es por ese motivo que hay que evaluar el balance entre riesgos y beneficios, sabiendo que los primeros siempre aumentan en aquellos pacientes que presentan una patología más avanzada y acompañada por otras comorbilidades. 31
  • 32. Bibliografía: Tratado de fisiología médica . Dr. Arthur Guyton Octava edición Interamericana- McGraw- Hill The ICU Book. Paul Marino MD; PhD; FCCM Secon Edition Williams & Wilkins Cardiopulmonary Bypass Principles and Practice 1993 Glenn P. Gravlee, Richard F. Davis, Joe R. Utley. Williams & Wilkins. 32