Cuidados paliativos no oncológicos

CUIDADOS PALIATIVOS NO ONCOLÓGICOS
Mª Isabel Mena Hernández, MIR 4 UDMFYC Fuerteventura
INTRODUCCIÓN
• Visión más amplia de la Medicina Paliativa
• Incluye:
 Pacientes con enfermedad crónica avanzada de un órgano
 Demencia senil avanzada
Enfermedades degenerativas del SNC
Ancianos frágiles
Comas evolucionados de diversas causas
DEFINICIONES AL FINAL DE LA VIDA
• Enfermedad incurable avanzada
• Enfermedad terminal
• Situación de agonía
ENFERMEDAD INCURABLE AVANZADA
Enfermedad de curso progresivo, gradual, con
diverso grado de afectación de la autonomía y
de la calidad de vida, con respuesta variable al
tratamiento específico, que evolucionará hacia
la muerte a medio plazo
ENFERMEDAD TERMINAL
Enfermedad avanzada en fase evolutiva e
irreversible con síntomas múltiples, impacto
emocional, pérdida de autonomía, con muy
escasa o nula capacidad de respuesta al
tratamiento específico y con un pronóstico de
vida limitado a semanas o meses, en un
contexto de fragilidad progresiva
SITUACIÓN DE AGONÍA
La que precede a la muerte cuando ésta se
produce de forma gradual, y en la que existe
deterioro físico intenso, debilidad extrema,
alta frecuencia de trastornos cognitivos y de la
conciencia, dificultades de relación e ingesta y
pronóstico de vida en horas o días
CRITERIOS DE TERMINALIDAD EN ENFERMEDAD NO
ONCOLÓGICA
• Dificultad para determinar cuando entra en fase
terminal
• Fundamental realizar una valoración
multidimensional individualizada
• Valoración de otras variables:
 Edad
 Tiempo evolución del proceso
 Estado nutricional
 Deterioro cognitivo
 Depresión
 Falta de un soporte sociofamiliar
CRITERIOS DE TERMINALIDAD EN
CPNO
¿Me sorprendería si mi paciente se muriera en
los próximos 12 meses?
CRITERIOS PRONÓSTICOS NATIONAL HOSPICE
AND PALLIATIVE CARE ORGANITHATION
1. Paciente muy mayor con vida limitada
debido a: diagnóstico específico, varios
diagnósticos o sin un diagnóstico claramente
definido. El paciente y/o familia está
informados
CRITERIOS PRONÓSTICOS NHO
2. Paciente y/o familia, previa información-
comunicación, han elegido tratamiento de
control de síntomas sobre tratamiento
curativo
CRITERIOS PRONÓSTICOS DE LA NHO
3. Paciente que presenta alguno de los
siguientes:
A. Documentación clínica de progresión de la
enfermedad
B. Documentación de alteración nutricional
reciente relacionada con el proceso terminal
CRITERIOS PRONÓSTICOS NHO
3. Paciente que presenta alguno de los siguientes:
A. Documentación clínica de progresión de la
enfermedad (demostrada por sucesivas valoraciones
o estudios complementarios; varias visitas a
urgencias, hospitalizaciones en los últimos 6 meses;
objetivación de declive funcional reciente (IK 50,
dependencia de al menos 3 ABVD)
B. Documentación de alteración nutricional reciente
relacionada con el proceso terminal (pérdida >10%
peso en 6 meses, albúmina<2.5 g/dl)
CRITERIOS ESPECÍFICOS DE
TERMINALIDAD
• En Enfermedad pulmonar avanzada
• En Insuficiencia Cardiaca avanzada
• En Enfermedad hepática avanzada
• En Insuficiencia Renal Crónica Avanzada
• En Demencias evolucionadas y Enfermedades
cerebrovascular crónica avanzada
• En Enfermedad de Parkinson
• En Esclerosis Lateral Amniotrófica
CRITERIOS DE TERMINALIDAD EN
ENFERMEDAD PULMONAR AVANZADA
1. Disnea de reposo con respuesta escasa o nula a
broncodilatación
2. Progresión de enfermerdad evidenciada por incremento
de hospitalizaciónes o visitas domiciliarias por infecciones
respiratorias y/o insuficiencias respiratorias
3. Hipoxemia, PO2 55 mmHg en reposo y respirando aire
ambiente o SatO2 88% con O2 suplementario, o
hipercapnia, PCo2 50 mmHg
4. Insuficiencia cardíaca derecha secundaria a enfermedad
pulmonar
5. Pérdida de peso no intencionada de >10% durante los
últimos 6 meses
6. Taquicardia>100 lpm en reposo
CRITERIOS DE TERMINALIDAD EN
INSUFICIENCIA CARDIACA AVANZADA
1. Disnea grado IV de la NYHA
2. FE20%
3. Persistencia de signos de ICC a pesar de
tratamiento adecuado con diuréticos,
vasodilatadores e IECAs
4. IC refractaria y arritmias supraventriculares o
ventriculares resistentes al tto antiarrítmico
CRITERIOS DE TERMINALIDAD EN
ENFERMEDAD HEPÁTICA AVANZADA
1. Insuficiencia hepática grado C de Child-Pugh:
encefalopatía grado III-IV, ascitis masiva,
Bil>3mg/dl, albumina<2.8 g/dl, T
protrombina < 30%
2. Síndrome hepatorrenal, debido a que carece
de tratamiento médico eficaz ya suele ser un
indicador de SCT
CRITERIOS DE TERMINALIDAD EN DEMENCIAS MUY
EVOLUCIONADAS Y ECV CRÓNICA AVANZADA
1. Edad>70 años
2. Deterioro cognitivo grave (MM<14)
3. Dependencia absoluta
4. Presencia de complicaciones (comorbilidad,
infecciones de repetición, sepsis, fiebre a pesar
de antibiótico…)
5. Disfagia
6. Desnutrición
7. Ulceras por presión refractarias
CRITERIOS DE TERMINALIDAD EN
ENFERMEDAD DE PARKINSON
• Estadío 5 HOEHN-YAHR: paciente caquéctico,
completa invalidez, no puede permanecer de
pie o caminar, requiere constante cuidado de
otra pesona
ELA
• Es una enfermedad que produce debilidad
severa que llega a producir insuficiencia
respiratoria causante de la muerte, con
conservación habitualmente de las funciones
cognitivas
• Los CP: mantener nutrición, respiración, dolor,
sialorrea…
CUIDADOS PALIATIVOS NO
ONCOLÓGICOS
• Mayor aceptación de los CPNO
• Es importante una adecuada toma de
decisiones
• Planificar los cuidados. Planteamiento
dinámico
• No reservar los CP para las fases agónicas
SÍNTOMAS EN CPNO
• Anorexia
• Boca seca y dolorosa
• Diarrea/estreñimiento
• Disnea
• Fiebre
• Hipo
• Náuseas y vómitos
• Prurito
• Delirium
• Tos
• ………
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Cuidados paliativos no oncológicos

  • 1. CUIDADOS PALIATIVOS NO ONCOLÓGICOS Mª Isabel Mena Hernández, MIR 4 UDMFYC Fuerteventura
  • 2. INTRODUCCIÓN • Visión más amplia de la Medicina Paliativa • Incluye:  Pacientes con enfermedad crónica avanzada de un órgano  Demencia senil avanzada Enfermedades degenerativas del SNC Ancianos frágiles Comas evolucionados de diversas causas
  • 3. DEFINICIONES AL FINAL DE LA VIDA • Enfermedad incurable avanzada • Enfermedad terminal • Situación de agonía
  • 4. ENFERMEDAD INCURABLE AVANZADA Enfermedad de curso progresivo, gradual, con diverso grado de afectación de la autonomía y de la calidad de vida, con respuesta variable al tratamiento específico, que evolucionará hacia la muerte a medio plazo
  • 5. ENFERMEDAD TERMINAL Enfermedad avanzada en fase evolutiva e irreversible con síntomas múltiples, impacto emocional, pérdida de autonomía, con muy escasa o nula capacidad de respuesta al tratamiento específico y con un pronóstico de vida limitado a semanas o meses, en un contexto de fragilidad progresiva
  • 6. SITUACIÓN DE AGONÍA La que precede a la muerte cuando ésta se produce de forma gradual, y en la que existe deterioro físico intenso, debilidad extrema, alta frecuencia de trastornos cognitivos y de la conciencia, dificultades de relación e ingesta y pronóstico de vida en horas o días
  • 7. CRITERIOS DE TERMINALIDAD EN ENFERMEDAD NO ONCOLÓGICA • Dificultad para determinar cuando entra en fase terminal • Fundamental realizar una valoración multidimensional individualizada • Valoración de otras variables:  Edad  Tiempo evolución del proceso  Estado nutricional  Deterioro cognitivo  Depresión  Falta de un soporte sociofamiliar
  • 8. CRITERIOS DE TERMINALIDAD EN CPNO ¿Me sorprendería si mi paciente se muriera en los próximos 12 meses?
  • 9. CRITERIOS PRONÓSTICOS NATIONAL HOSPICE AND PALLIATIVE CARE ORGANITHATION 1. Paciente muy mayor con vida limitada debido a: diagnóstico específico, varios diagnósticos o sin un diagnóstico claramente definido. El paciente y/o familia está informados
  • 10. CRITERIOS PRONÓSTICOS NHO 2. Paciente y/o familia, previa información- comunicación, han elegido tratamiento de control de síntomas sobre tratamiento curativo
  • 11. CRITERIOS PRONÓSTICOS DE LA NHO 3. Paciente que presenta alguno de los siguientes: A. Documentación clínica de progresión de la enfermedad B. Documentación de alteración nutricional reciente relacionada con el proceso terminal
  • 12. CRITERIOS PRONÓSTICOS NHO 3. Paciente que presenta alguno de los siguientes: A. Documentación clínica de progresión de la enfermedad (demostrada por sucesivas valoraciones o estudios complementarios; varias visitas a urgencias, hospitalizaciones en los últimos 6 meses; objetivación de declive funcional reciente (IK 50, dependencia de al menos 3 ABVD) B. Documentación de alteración nutricional reciente relacionada con el proceso terminal (pérdida >10% peso en 6 meses, albúmina<2.5 g/dl)
  • 13. CRITERIOS ESPECÍFICOS DE TERMINALIDAD • En Enfermedad pulmonar avanzada • En Insuficiencia Cardiaca avanzada • En Enfermedad hepática avanzada • En Insuficiencia Renal Crónica Avanzada • En Demencias evolucionadas y Enfermedades cerebrovascular crónica avanzada • En Enfermedad de Parkinson • En Esclerosis Lateral Amniotrófica
  • 14. CRITERIOS DE TERMINALIDAD EN ENFERMEDAD PULMONAR AVANZADA 1. Disnea de reposo con respuesta escasa o nula a broncodilatación 2. Progresión de enfermerdad evidenciada por incremento de hospitalizaciónes o visitas domiciliarias por infecciones respiratorias y/o insuficiencias respiratorias 3. Hipoxemia, PO2 55 mmHg en reposo y respirando aire ambiente o SatO2 88% con O2 suplementario, o hipercapnia, PCo2 50 mmHg 4. Insuficiencia cardíaca derecha secundaria a enfermedad pulmonar 5. Pérdida de peso no intencionada de >10% durante los últimos 6 meses 6. Taquicardia>100 lpm en reposo
  • 15. CRITERIOS DE TERMINALIDAD EN INSUFICIENCIA CARDIACA AVANZADA 1. Disnea grado IV de la NYHA 2. FE20% 3. Persistencia de signos de ICC a pesar de tratamiento adecuado con diuréticos, vasodilatadores e IECAs 4. IC refractaria y arritmias supraventriculares o ventriculares resistentes al tto antiarrítmico
  • 16. CRITERIOS DE TERMINALIDAD EN ENFERMEDAD HEPÁTICA AVANZADA 1. Insuficiencia hepática grado C de Child-Pugh: encefalopatía grado III-IV, ascitis masiva, Bil>3mg/dl, albumina<2.8 g/dl, T protrombina < 30% 2. Síndrome hepatorrenal, debido a que carece de tratamiento médico eficaz ya suele ser un indicador de SCT
  • 17. CRITERIOS DE TERMINALIDAD EN DEMENCIAS MUY EVOLUCIONADAS Y ECV CRÓNICA AVANZADA 1. Edad>70 años 2. Deterioro cognitivo grave (MM<14) 3. Dependencia absoluta 4. Presencia de complicaciones (comorbilidad, infecciones de repetición, sepsis, fiebre a pesar de antibiótico…) 5. Disfagia 6. Desnutrición 7. Ulceras por presión refractarias
  • 18. CRITERIOS DE TERMINALIDAD EN ENFERMEDAD DE PARKINSON • Estadío 5 HOEHN-YAHR: paciente caquéctico, completa invalidez, no puede permanecer de pie o caminar, requiere constante cuidado de otra pesona
  • 19. ELA • Es una enfermedad que produce debilidad severa que llega a producir insuficiencia respiratoria causante de la muerte, con conservación habitualmente de las funciones cognitivas • Los CP: mantener nutrición, respiración, dolor, sialorrea…
  • 20. CUIDADOS PALIATIVOS NO ONCOLÓGICOS • Mayor aceptación de los CPNO • Es importante una adecuada toma de decisiones • Planificar los cuidados. Planteamiento dinámico • No reservar los CP para las fases agónicas
  • 21. SÍNTOMAS EN CPNO • Anorexia • Boca seca y dolorosa • Diarrea/estreñimiento • Disnea • Fiebre • Hipo • Náuseas y vómitos • Prurito • Delirium • Tos • ………

Notas del editor

  1. Tradicionalmente los programas de CP han dirigido su atención a las pacientes con cáncer. Sin embargo, existe un alto porcentaje de personas con patología no oncológica cuyo final de la vida es tambien muy dificil y que pueden beneficiarse de estos programas. Es por ello que cada vez existe una visión más amplia de la MP que incluye
  2. Antes de adentrarnos, aclaremos unas definiciones. Al hablar del final de la vida nos podemos encontrar con enfermedad incurable avanzada, enfermedad terminal o situación de agonía
  3. Entre las principales barreras que nos encontramos en los CPNO destaca la dificultad para determinar cuando el paciente entra en fase terminal (pronóstico de supervivencia=6 meses?) Debido a esta dificultad es fundamental realizar una Valoración Multidimensional Individualizada (Escalas de valoración ABIVD, examenes cognitivos, escalas de depresión...) Existen ademas otras variables que nos ayudan junto con la valoración a establecer el pronóstico: edad, tiempo de evolución del proceso, estado nutricional, deterioro cognitivo, depresión y falta de un adecuado soporte sociofamiliar.
  4. En la práctica clínica, para determinar la supervivencia, según un trabajo realizado por Scout A. Murria et al, ante un declive progresivo e irreversible en un paciente nos debemos preguntar: ¿me sorprendería si mi paciente muriera en los próximos 12 meses? Si la respuesta es no, necesitamos planificar unos adecuados cuidados al final de la vida.
  5. La National Hospice and Palliative Care Organithation (NHO) elaboró una serie de criterios pronósticos para facilitar el acceso de pacientes no oncológicos a CP:............
  6. Estos son unos criterios generales
  7. Abordaremos las patologías más frecuentes en CPNO y los criterios que se han consensuado como criterios de terminalidad: en ICA, en EPOC......
  8. A pesar de la dificultad para definir la supervivencia clínica cada vez existe una mayor aceptación de los CPNO Es importante una adecuada toma de decisiones, basandonos en enfermedad, evolución, sobreagudizaciones, deseos y metas de paciente y familia.... Esto nos facilitará la comunicación paciente-familia y nos ayuda a establecer una mayor efectividad del plan de cuidados. Hay que planificar los cuidados, considerando estos con un planteamiento dinámico, ya que con frecuencia complicaciones y demas No reservar los cp para las fases agónicas.
  9. Morir de cancer no es tan diferente a morir de ICA, una EPOC o un ictus no rehabilitable. Los síntomas en CPNO son los mismos que en CP oncológicos y se tratan de la misma forma
  10. Y como conclusión final, una imagen vale más que mil palabras