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“Cosas y casos de M.A.P.A.”

  Dr. José Antonio Amo Fernández
         C.S. Verge del Toro
            13/07/2012
MODIFICACIONES EN EL
       PROTOCOLO DE MAPA
• INDICACIONES/MOTIVOS DE DEMANDA
  – Inclusión de “sospecha de E.B.B.” (Efecto de Bata
    Blanca)
  – Diferenciar “HTA resistente” de mal control de la TA:
    “evaluación de la eficacia del tto. antihipertensivo”
  – Inclusión de “evaluación del patrón circadiano”
• HOJA DE PETICIÓN DE MAPA
  – Inclusión del apartado: “Tto. actual recomendado”
• PROCEDIMIENTO
  – Inclusión de “Hoja diario del paciente”
JUSTIFICACIÓN DE LOS CAMBIOS

• Sensación de cierta confusión o mezcla en los
  motivos de demanda para la realización de la
  MAPA.

• Conveniencia de poder contar con más datos
  complementarios que faciliten la interpretación del
  registro.

• Evaluación del componente de la PA que
  determina en mayor grado el RCV: PA nocturna.
MOTIVO DE PETICIÓN CONFUSO




-   Mujer 61 años.

-   Motivo MAPA: HTA aislada clínica. HTA resistente. Valorar respuesta al tto./ver grado control durante las 24 h.

-   Tto. antihipertensivo: Hctz 50 (1-0-0) / Lisinopril 20 (1-0-0) / Olmesartán 10 (1-0-0) / Bisoprolol 10 (1-0-0)
INDICACIONES
                   ANTES:                                               AHORA:

•   Sospecha de HTA aislada clínica (“HTA de      •   Disparidad entre PAc y las aportadas por el
    bata blanca”)                                     propio paciente (tomadas fuera del contexto
•   Sospecha de HTA aislada ambulatoria               clínico):
    (“HTA enmascarada”)                                 - Sospecha de HTA aislada clínica (HTA de
•   Confirmación de HTA de reciente                         bata blanca).
    diagnóstico sin afectación de órganos               - Sospecha de “efecto de bata blanca”.
    diana)                                              - Sospecha de HTA aislada ambulatoria
•   HTA resistente (valorar respuesta al                    (“HTA enmascarada”).
    tratamiento o ver el grado de control         •   Confirmación/Evaluación de HTA de reciente
    durante las 24 horas).                            diagnóstico sin afectación de órganos diana.
•   HTA episódica o variabilidad inusual de la    •   HTA resistente o refractaria.
    PA en consulta.                               •   HTA mal controlada: Evaluar eficacia del
•   Síntomas sugestivos de episodios de               tratamiento: valorar respuesta al tratamiento / ver
    hipotensión (independientemente de que            grado de control durante las 24 horas.
    reciban o no tratamiento antihipertensivo).   •   Sospecha de HTA secundaria.
•   Disfunción autonómica.                        •   Evaluación de la PA nocturna (patrón circadiano).
•   Sospecha de HTA secundaria.                   •   HTA episódica (o variabilidad inusual de PA en
•   Investigación clínica.                            consulta).
                                                  •   Síntomas sugestivos de episodios de hipotensión
                                                      (independientemente de que reciban o no
                                                      tratamiento antihipertensivo).
                                                  •   Disfunción autonómica.
                                                  •   Investigación clínica.
HOJA DE PETICIÓN DE MAPA
Centro de Salud:
Nombre y apellidos del paciente:
NHC:
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS DE INTERÉS:

TRATAMIENTO ACTUAL RECOMENDADO:

MOTIVO DE LA DEMANDA:

    Disparidad entre PA clínica y las aportadas por el propio paciente (tomadas fuera del contexto clínico):
       D Sospecha de HTA aislada clínica (HTA de bata blanca).
       S Sospecha de “efecto de bata blanca”.
       S Sospecha de HTA aislada ambulatoria (“HTA enmascarada”).
    Confirmación/Evaluación de HTA de reciente diagnóstico sin afectación de órganos diana.
    HTA resistente o refractaria.
    HTA mal controlada: Evaluar eficacia del tratamiento: valorar respuesta al tratamiento / ver grado de control durante las
     24 horas.
    Sospecha de HTA secundaria.
    Evaluación de la PA nocturna (patrón circadiano).
    HTA episódica (o variabilidad inusual de PA en consulta).
    Síntomas sugestivos de episodios de hipotensión (independientemente de que reciban o no tratamiento
     antihipertensivo).
    Disfunción autonómica.
    Investigación clínica.

CONTRAINDICACIONES PARA LA PRUEBA
 SI
 NO

Médico solicitante:
Firma
PROCEDIMIENTO
 1. Recepción de la interconsulta de MAPA e introducción de los datos en el sistema informático.
 2. Informar al paciente de la técnica y obtener el Consentimiento para su realización.
 3. Determinar el brazo de referencia (si no está especificado en la hoja de interconsulta).
  Tomar PA en ambos brazos:
         - Si diferencia < 10 mm Hg: elegir brazo no dominante.
         - Si diferencia > 10 mm Hg: elegir brazo con PA más elevada.
 4. Colocar equipo:
         - Retirar todas las prendas necesarias para su colocación.
         - Hacer coincidir la marca del manguito con la Arteria Braquial.
         - Ajustar el manguito sin holgura y con firmeza suficiente para que no se desplace.
         - Colocar el monitor ajustándolo al cuerpo mediante cinturón o bandolera.
         - Encender el monitor.
         - Inactivar el visor del aparato durante el registro.
 5. Enseñar al paciente a retirar o apagar el equipo en caso de necesidad.
 6. Instrucciones al paciente (verbales o por escrito):
         - Evitar ejercicio intenso o situaciones de estrés inusuales.
         - Debe tomar su medicación habitual y en el mismo horario.
         - Si fuese posible, permanecer inmóvil, evitar hablar y cualquier movimiento durante cada medición.
         - No sumergir ni mojar el aparato.
 7. Entregar Hoja Diario del paciente.
 8. Emplazar al paciente al día siguiente a la misma hora para la retirada del equipo.
 9. Volcado del registro y obtención de datos.
10. Emitir informe y enviar a médico peticionario.

Duración estimada: 20-30 minutos
HOJA DIARIO DEL PACIENTE
NOMBRE Y APELLIDOS:
NHC:                                                                Edad:
Médico solicitante:
Medicación que toma:
Hora de comienzo de la prueba:
•   LLEVE SIEMPRE A MANO ESTE DIARIO, CON UN BOLÍGRAFO PARA ANOTAR.
            - Inicio de actividad (HORA DE LEVANTARSE, también si lo hace por la noche)
            - Inicio de descanso:
              (HORA DE SIESTA, si la hace. Mejor evitar el día de la prueba)
              (HORA DE ACOSTARSE)
            - Horas en que toma sus medicinas (anotar cuáles)
            - Horario de las comidas (de todas: habituales y no habituales)
            - Situaciones en las que crea que está ocurriendo algo especial, ANOTAR:
              La hora en que ha ocurrido.
              Los síntomas que note (ejemplo.- dolor, mareo, palpitaciones, ...)
              La actividad que está realizando.
                           (Ejemplo: 9 h. 20 m. - "dolor de cabeza" - "discusión")
•   Acudirá a retirar el equipo:
•   Acudirá a conocer el resultado de la prueba: el día                a las       en la consulta del Dr./a.

                              Hora     ¿Qué estaba haciendo y/o qué síntomas tuvo?
                                       LEVANTARSE

                                       DESAYUNO

                                       COMIDA

                                       CENA

                                       ACOSTARSE




        Si desea más información, no dude en preguntar a los profesionales que le atienden.
REVISIÓN DE CONCEPTOS
HIPERTENSIÓN AISLADA CLÍNICA (“HIPERTENSIÓN DE BATA BLANCA”)
                                 vs
                      EFECTO DE BATA BLANCA

                     H.B.B.                                          E.B.B.
-     PA domiciliaria normal y PA clínica      -   PA clínica es más alta que el promedio de
                                                   la PA registrada fuera del medio
      elevada (a valores de HTA)
                                                   hospitalario.
-     Variable discreta (todo o nada; si/no)   -   Variable continua.
-     El paciente es normotenso (evolución     -   El paciente puede ser hipertenso o no
      a HTA 10-30%)                                (todos los H.B.B. tienen E.B.B.)
-     Causa: respuesta adrenérgica             -   Causa: respuesta adrenérgica causada por
      causada por alarma.                          alarma.
-                                              -   Dco.:
      Dco.:
                                                     - AMPA (y comparar con PAC: buena
       - AMPA (y comparar con PAC:                      metodología)
           usando buena metodología)                 - MAPA (procurar 1ª y/o 2ª medidas en
       - MAPA (procurar 1ª y/o 2ª medidas               la consulta)
           en la consulta)                     -   Problema:
-     Problema: declarar hipertenso cuando           - Magnificar o sobrevalorar la HTA.
      NO lo es.                                      - Dco. erróneo de resistencia al tto. (con
-     Tto.: No requiere tto. farmacológico.             la consiguiente exposición a los
                                                        efectos adversos de la medicación).
                                                        Muy frecuente (28-74% de E.B.B. en
                                                        HTA resistente.
    Objetivo: Lograr que con un mínimo de fármacos o sin ellos mantenga la PA dentro de
                    límites normales o aceptables fuera del ámbito clínico.
HTA RESISTENTE
Síndrome clínico definido como el aumento
persistente de la PAC (> 140/90) a pesar del
uso de 3 ó más clases de antihipertensivos,
siendo uno de ellos un diurético.

Es otra gran indicación de la MAPA.
MAPA Y EVALUACIÓN DE LA EFICACIA
   DEL TTO. ANTIHIPERTENSIVO
No hay suficiente evidencia de que el ajuste del tto. en
función de la MAPA (con el objetivo de reducir los valores
de PA por debajo de los aceptados como normales, tanto
de las medias de PA como del descenso nocturno) pueda
ser superior al que se aplica cuando el tto. se base solo
en la lectura tradicional de la PAC.

Con excepción de los casos de HTAr resultantes de un
EBB exagerado, no existe suficiente evidencia para indicar
la MAPA a todos los pacientes hipertensos con el único
objetivo de evaluar el éxito del tto. empleado.

Pero también parece cuestión de tiempo.
PATRÓN NOCTURNO

La falta de descenso de un 10% de PAS y PAD
nocturnas respecto a las diurnas es un fuerte FRCV
independiente para mortalidad CV (si bien ésta es una
variable poco reproducible que debemos interpretar
con cautela si se ha observado en un solo registro y
que debe haberse medido en excelentes condiciones
de sueño)

SOSPECHA → Comprobar con repetición de MAPA

Su conocimiento es muy útil para CRONOTERAPIA
CASOS
MOTIVO DE PETICIÓN CONFUSO
- Mujer 61 años.
- Motivo MAPA: HTA aislada clínica. HTA resistente. Valorar respuesta al tto./ver grado control durante las 24 h.
- Tto. antihipertensivo: Hctz 50 (1-0-0) / Lisinopril 20 (1-0-0) / Olmesartán 10 (1-0-0) / Bisoprolol 10 (1-0-0)




                24 HORAS     ACTIVIDAD      DESCANSO
  VARIABLE LECTURAS MEDIA LECTURAS MEDIA LECTURAS MEDIA PROFUNDIDAD                         PACIENTE
  PAS                   161          155           182     -17,41%  HTA Grado 2
  PAD                    91           89            97      -8,98%  Patrón circadiano: RISER
  FCM                    68           70            63              Respuesta antihipertensiva insuficiente
  PP                     70           66            85
           63 (65) 97%       49             14
     PAS               86%             82%         100%
  CT
     PAD               70%             61%         100%
     PAS               22,10
  VT
     PAD                9,40
SOSPECHA DE HTA AISLADA CLÍNICA
- Varón 43 años.
- Motivo MAPA: Sospecha de HTA aislada clínica.
- Tto. antihipertensivo: NO




                 24 HORAS      ACTIVIDAD      DESCANSO
    VARIABLE LECTURAS MEDIA LECTURAS MEDIA LECTURAS MEDIA PROFUNDIDAD                        PACIENTE
    PAS                   122          125           112     10,40%   Valores promedio 24h: Normotensión
    PAD                   77            82            66     19,51%   Patrón circadiano: DIPPER
    FCM                   76            77            72
    PP                    44            44            46
             63(63) 100%       45             18
       PAS               13%              7%          28%
    CT
       PAD               29%             27%          33%
       PAS               11,30
    VT
       PAD               10,30
SOSPECHA DE HTA AISLADA CLÍNICA
- Mujer 50 años.
- Motivo MAPA: Sospecha de HTA aislada clínica.
- Tto. antihipertensivo: NO




                    24 HORAS     ACTIVIDAD      DESCANSO
      VARIABLE LECTURAS MEDIA LECTURAS MEDIA LECTURAS MEDIA PROFUNDIDAD                        PACIENTE
      PAS                   154          163           133     18,40%   Valores promedio 24h: HTA Grado 1
      PAD                    91           95            80     15,78%   Patrón circadiano: DIPPER
      FCM                    73           77            64              PP elevada
      PP                     63           67            53              Cargas tensionales elevadas.
               64(64) 100%       46              18
         PAS               100%          100%          100%
      CT
         PAD                91%           89%           94%
         PAS               18,50
      VT
         PAD               10,70
SOSPECHA DE HTA ENMASCARADA
- Mujer 58 años.
- Motivo MAPA: Normotensión en consulta con hallazgo de retinopatía esclerohipertensiva.
- Tto. antihipertensivo: NO




                  24 HORAS     ACTIVIDAD       DESCANSO
    VARIABLE LECTURAS MEDIA LECTURAS        LECTURAS MEDIA PROFUNDIDAD                         PACIENTE
    PAS                   130          136            104     23,52%   Valores promedio 24h: HTA limítrofe
    PAD                    82           86             63     26,74%   Patrón circadiano: DIPPER EXTREMO
    FCM                    81           83             73              Cargas tensionales elevadas.
    PP                     48           50             41              Variabilidad de la TAs aumentada
             64(64) 100%       51               13
       PAS               34%            41%             8%
    CT
       PAD               47%            51%            31%
       PAS               19,10
    VT
       PAD               13,40
CONFIRMACIÓN DE HTA DE RECIENTE
             DIAGNÓSTICO SIN AOD
- Varón 45 años.
- Motivo MAPA: Confirmación de HTA de reciente diagnóstico sin AOD y RCV añadido bajo.
- Tto. antihipertensivo: NO




                       24 HORAS     ACTIVIDAD       DESCANSO
         VARIABLE LECTURAS MEDIA LECTURAS        LECTURAS MEDIA PROFUNDIDAD                        PACIENTE
         PAS                   147          152            132     13,15%   Valores promedio 24h: HTA Grado 1
         PAD                    92           95             83     12,63%   Patrón circadiano: DIPPER
         FCM                    62           64             56              Cargas tensionales elevadas.
         PP                     55           57             49              PP elevada.
                  65(65) 100%       49               16
            PAS               92%            94%            88%
         CT
            PAD               89%            90%            88%
            PAS               15,30
         VT
            PAD               10,40
HTA EPISÓDICA O VARIABILIDAD
              INUSUAL DE PA CLÍNICA
- Mujer 64 años.
- Motivo MAPA: HTA episódico (o variabilidad inusual de la PAc)
- Tto. antihipertensivo: NO




                 24 HORAS     ACTIVIDAD        DESCANSO
   VARIABLE LECTURAS MEDIA LECTURAS         LECTURAS MEDIA PROFUNDIDAD                         PACIENTE
   PAS                   129          134             111     17,16%   Valores promedio 24h: Normotensión.
   PAD                   78            83              64     22,89%   Patrón circadiano: DIPPER
   FCM                   74            77              66              Cargar tensionales elevadas.
   PP                    50            51              48
            66(66) 100%       50               16
      PAS               42%             50%            19%
   CT
      PAD               39%             46%            19%
      PAS               15,40
   VT
      PAD               12,80
SÍNTOMAS SUGESTIVOS DE HIPOTENSIÓN
-     Varón 66 años.
-     Motivo MAPA: Síntomas sugestivos de hipotensión. Variabilidad inusual de PAc.
-     Tto. antihipertensivo: Amlodipino 5 (0-0-1/2); Bisoprolol 5 (1-0-0)
-     Otros ttos.: Sulpiride 50 (1-1-1); Cidine (1-1-1); Atorvastatina 40 (0-0-1); Adiro 100 (0-1-0); Rabeprazol 20 (1-0-0);
      Timolol/Bimatoprost 5/0,3 (1 gota/24h A.O.)




                 24 HORAS      ACTIVIDAD        DESCANSO
    VARIABLE LECTURAS MEDIA LECTURAS         LECTURAS MEDIA PROFUNDIDAD                         PACIENTE
    PAS                  115           117             110     5,98%    Valores promedio 24h: Normotensión.
    PAD                   62            64              58     9,37%    Patrón circadiano: NO-DIPPER (ligero repunte al despertar)
    FCM                   56            58              51              Respuesta antihipertensiva suficiente.
    PP                    53            53              53
             61(65) 94%        45               16
       PAS              11%              11%            12%
    CT
       PAD               5%               2%            12%
       PAS              12,50
    VT
       PAD               9,10
CRITERIOS DE HIPOTENSIÓN ARTERIAL
              (MAPA)

 -   Promedio de presiones diurnas: < 110/65 (hombres); < 98/61 (mujeres)

 -   Promedio de presiones nocturnas: < 84/45 (ambos sexos)

 -    Hipotensión ortostática: (medición al despertarse y sin levantarse: tecla START y
     repetir a los 3’-5´ tras levantarse: si descenso de 30 mmHg en PAS y/o 15 mm Hg
     en PAD hablamos de Hipotensión sistólica, diastólica o ambas).
MAL CONTROL TA
-   Varón 51 años.
-   Motivo MAPA: HTA resistente. Evaluar respuesta al tto./ver grado de control durante las 24h
-   Tto. antihipertensivo: Enalapril 20/Hctz. 12,5 (1-0-0) ?




                 24 HORAS      ACTIVIDAD       DESCANSO
    VARIABLE LECTURAS MEDIA LECTURAS        LECTURAS MEDIA PROFUNDIDAD                        PACIENTE
    PAS                  128           130            123     5,38%    Valores promedio 24h: Normotensión. HTA limítrofe noche
    PAD                   79            80             77     3,75%    Patrón circadiano: NO-DIPPER
    FCM                   73            75             69              Respuesta antihipertensiva probablemente insuficiente.
    PP                    49            50             46              Valorar cronoterapia.
             59(62) 95%        45               14
       PAS              36%             31%            50%
    CT
       PAD              42%             36%            64%
       PAS              15,90
    VT
       PAD              11,80
MAL CONTROL TA
-     Varón 35 años.
-     Motivo MAPA: HTA resistente. Evaluar respuesta al tto./ver grado de control durante las 24h
-     Tto. antihipertensivo: Lisinopril 20/Hctz. 12,5 (1-0-0) ?




                 24 HORAS      ACTIVIDAD        DESCANSO
    VARIABLE LECTURAS MEDIA LECTURAS         LECTURAS MEDIA PROFUNDIDAD                         PACIENTE
    PAS                  121           124             104     16,12%   Valores promedio 24h: Normotensión.
    PAD                  74             77              61     20,77%   Patrón circadiano: DIPPER
    FCM                  71             75              53              Respuesta antihipertensiva suficiente.
    PP                   47             47              44
             56(66) 85%        46               10
       PAS              14%            17%             0%
    CT
       PAD              25%            28%             10%
       PAS              15,60
    VT
       PAD              13,40



                                                 ¿ E.B.B. ? ¿H.B.B.?
HTA RESISTENTE
-    Mujer 67 años.
-    Motivo MAPA: HTA resistente. Evaluar respuesta al tto./ver grado de control durante las 24h
-    Tto. antihipertensivo: Torasemida 5 (1-0-0); Coriprén 20/10 (0-0-1)
-    Otros ttos.: Omeprazol 20 (1-0-0); Alopurinol 100 (1-0-0); Simvastatina 40 (0-0-1)




                 24 HORAS      ACTIVIDAD        DESCANSO
    VARIABLE LECTURAS MEDIA LECTURAS         LECTURAS MEDIA PROFUNDIDAD                         PACIENTE
    PAS                  128           132             117     11,36%   Valores promedio 24h: Normotensión.
    PAD                   77            81              67     17,28%   Patrón circadiano: DIPPER
    FCM                   74            77              67              Respuesta antihipertensiva suficiente.
    PP                    51            51              51
             60(61) 98%        44               16
       PAS              37%            39%             31%
    CT
       PAD              35%            39%             25%
       PAS              17,70
    VT
       PAD              12,30



                                                         ¿ E.B.B. ?
EFECTO DE BATA BLANCA


Mide un cambio de la PA, es decir, la diferencia entre la PAC y la MAPA
independientemente del valor absoluto de ambas mediciones.

Puede darse en hipertensos o en normotensos y supone que:

PAS consulta ≥ 20 mmHg que PAS media diurna ambulatoria (MAPA)
                              y/o
PAD consulta ≥ 10 mmHg que PAD media diurna ambulatoria (MAPA)
HTA RESISTENTE
-   Varón 54 años. Exfumador. HTA. DLP. DM II (MAL). Asma intrínseco.
-   Motivo MAPA: HTA resistente. Evaluar respuesta al tto./ver grado de control durante las 24h
-   Tto. antihipertensivo: Torasemida 5 (1-0-0); Enalapril 20/Hctz. 12,5 (1-0-1)
-   Otros ttos.: Metformina 850 (1-0-1); Atorvastatina 40 (0-0-1)




             24 HORAS      ACTIVIDAD        DESCANSO
VARIABLE LECTURAS MEDIA LECTURAS         LECTURAS MEDIA PROFUNDIDAD                         PACIENTE
PAS                  140           146             117     19,86%   Valores promedio 24h: HTAs 1
PAD                   81            84              68     19,04%   Patrón circadiano: DIPPER
FCM                   67            68              62              Respuesta antihipertensiva insuficiente.
PP                    59            62              49
         65(66) 98%        52               13
   PAS              58%            67%             23%
CT
   PAD              49%            52%             38%
   PAS              22,80
VT
   PAD              13,60
SOSPECHA DE HTA SECUNDARIA.
VARIABILIDAD INUSUAL DE TA EN CONSULTA
-      Mujer 47 años.
-      Motivo MAPA: Sospecha de HTA secundaria. Variabilidad de TA en consulta.
-      Tto. antihipertensivo: No
-      Otros ttos.: Citalopram 20 (1-0-0)




                 24 HORAS      ACTIVIDAD        DESCANSO
    VARIABLE LECTURAS MEDIA LECTURAS         LECTURAS MEDIA PROFUNDIDAD                        PACIENTE
    PAS                  131           133             126     5,26%    Valores promedio 24h: HTAd 1
    PAD                  89             90              83     7,77%    Patrón circadiano: NO-DIPPER. DIP de siesta.
    FCM                  74             77              65              Sensible incremento de TA entre 20:00-01:00 h.
    PP                   42             42              43
             65(66) 98%        52               13
       PAS              38%              37%            46%
    CT
       PAD              74%              67%           100%
       PAS              14,90
    VT
       PAD              10,00
SOSPECHA DE HTA SECUNDARIA
-      Varón 30 años.
-      Motivo MAPA: Sospecha de HTA secundaria.
-      Tto. antihipertensivo: Enalapril 20 (1/2-01/2)




                 24 HORAS      ACTIVIDAD         DESCANSO
    VARIABLE LECTURAS MEDIA LECTURAS          LECTURAS MEDIA PROFUNDIDAD                         PACIENTE
    PAS                  131           135              121     10,37%   Valores promedio 24h: HTAs limítrofe
    PAD                   78            81               73      3,87%   Patrón circadiano: DIPPER
    FCM                   53            59               40              Respuesta antihipertensiva probablemente insuficiente.
    PP                    52            54               48
             43(60) 72%        29                14
       PAS              44%            41%              50%
    CT
       PAD              37%            24%              64%
       PAS              10,80
    VT
       PAD               9,20
MAPA ¿A QUIÉN?

PRIORIZAR EN:

- Confirmación diagnóstico HTA (sin tto. previo). D.D. con HTA de bata
  blanca.
- Pacientes con gran variabilidad en la PA clínica o ambulatoria.
- Sospecha de HTA de bata blanca.
- Sospecha de HTA enmascarada.
- HTA resistente.
- Mal control HTA en pacientes de alto RCV.
- Evaluación de la PA nocturna.
- Pacientes con signos/síntomas de hipotensión.
BIBLIOGRAFÍA
-   Manual de monitorización ambulatoria de la presión arterial y técnicas
    afines. A. Coca. D. Mion. T. Pickering. F. Ramos. 2006 ACINDES
-   Hipertensión Arterial y Cronoterapia. C. Calvo. R. C. Hermida. Gac Med
    Bilbao. 2006; 103: 19-29
-   Guidelines for the Clinical Use of 24 Hour Ambulatory Blood Pressure
    Monitoring (ABPM) (JCS 2010)
-   Actualización de las recomendaciones sobre el uso de la monitorización
    ambulatoria de la presión arterial. Documento de consenso de la
    Sociedad Chilena de Hipertensión. Hernán Prat M1, Gloria Valdés S,
    Óscar Román A, L Hernán Zárate M. Rev Méd Chile 2009; 137:
    1235-1247

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Actualizacion MAPA Julio 2012

  • 1. “Cosas y casos de M.A.P.A.” Dr. José Antonio Amo Fernández C.S. Verge del Toro 13/07/2012
  • 2. MODIFICACIONES EN EL PROTOCOLO DE MAPA • INDICACIONES/MOTIVOS DE DEMANDA – Inclusión de “sospecha de E.B.B.” (Efecto de Bata Blanca) – Diferenciar “HTA resistente” de mal control de la TA: “evaluación de la eficacia del tto. antihipertensivo” – Inclusión de “evaluación del patrón circadiano” • HOJA DE PETICIÓN DE MAPA – Inclusión del apartado: “Tto. actual recomendado” • PROCEDIMIENTO – Inclusión de “Hoja diario del paciente”
  • 3. JUSTIFICACIÓN DE LOS CAMBIOS • Sensación de cierta confusión o mezcla en los motivos de demanda para la realización de la MAPA. • Conveniencia de poder contar con más datos complementarios que faciliten la interpretación del registro. • Evaluación del componente de la PA que determina en mayor grado el RCV: PA nocturna.
  • 4. MOTIVO DE PETICIÓN CONFUSO - Mujer 61 años. - Motivo MAPA: HTA aislada clínica. HTA resistente. Valorar respuesta al tto./ver grado control durante las 24 h. - Tto. antihipertensivo: Hctz 50 (1-0-0) / Lisinopril 20 (1-0-0) / Olmesartán 10 (1-0-0) / Bisoprolol 10 (1-0-0)
  • 5. INDICACIONES ANTES: AHORA: • Sospecha de HTA aislada clínica (“HTA de • Disparidad entre PAc y las aportadas por el bata blanca”) propio paciente (tomadas fuera del contexto • Sospecha de HTA aislada ambulatoria clínico): (“HTA enmascarada”) - Sospecha de HTA aislada clínica (HTA de • Confirmación de HTA de reciente bata blanca). diagnóstico sin afectación de órganos - Sospecha de “efecto de bata blanca”. diana) - Sospecha de HTA aislada ambulatoria • HTA resistente (valorar respuesta al (“HTA enmascarada”). tratamiento o ver el grado de control • Confirmación/Evaluación de HTA de reciente durante las 24 horas). diagnóstico sin afectación de órganos diana. • HTA episódica o variabilidad inusual de la • HTA resistente o refractaria. PA en consulta. • HTA mal controlada: Evaluar eficacia del • Síntomas sugestivos de episodios de tratamiento: valorar respuesta al tratamiento / ver hipotensión (independientemente de que grado de control durante las 24 horas. reciban o no tratamiento antihipertensivo). • Sospecha de HTA secundaria. • Disfunción autonómica. • Evaluación de la PA nocturna (patrón circadiano). • Sospecha de HTA secundaria. • HTA episódica (o variabilidad inusual de PA en • Investigación clínica. consulta). • Síntomas sugestivos de episodios de hipotensión (independientemente de que reciban o no tratamiento antihipertensivo). • Disfunción autonómica. • Investigación clínica.
  • 6. HOJA DE PETICIÓN DE MAPA Centro de Salud: Nombre y apellidos del paciente: NHC: ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS DE INTERÉS: TRATAMIENTO ACTUAL RECOMENDADO: MOTIVO DE LA DEMANDA:  Disparidad entre PA clínica y las aportadas por el propio paciente (tomadas fuera del contexto clínico): D Sospecha de HTA aislada clínica (HTA de bata blanca). S Sospecha de “efecto de bata blanca”. S Sospecha de HTA aislada ambulatoria (“HTA enmascarada”).  Confirmación/Evaluación de HTA de reciente diagnóstico sin afectación de órganos diana.  HTA resistente o refractaria.  HTA mal controlada: Evaluar eficacia del tratamiento: valorar respuesta al tratamiento / ver grado de control durante las 24 horas.  Sospecha de HTA secundaria.  Evaluación de la PA nocturna (patrón circadiano).  HTA episódica (o variabilidad inusual de PA en consulta).  Síntomas sugestivos de episodios de hipotensión (independientemente de que reciban o no tratamiento antihipertensivo).  Disfunción autonómica.  Investigación clínica. CONTRAINDICACIONES PARA LA PRUEBA  SI  NO Médico solicitante: Firma
  • 7. PROCEDIMIENTO 1. Recepción de la interconsulta de MAPA e introducción de los datos en el sistema informático. 2. Informar al paciente de la técnica y obtener el Consentimiento para su realización. 3. Determinar el brazo de referencia (si no está especificado en la hoja de interconsulta). Tomar PA en ambos brazos: - Si diferencia < 10 mm Hg: elegir brazo no dominante. - Si diferencia > 10 mm Hg: elegir brazo con PA más elevada. 4. Colocar equipo: - Retirar todas las prendas necesarias para su colocación. - Hacer coincidir la marca del manguito con la Arteria Braquial. - Ajustar el manguito sin holgura y con firmeza suficiente para que no se desplace. - Colocar el monitor ajustándolo al cuerpo mediante cinturón o bandolera. - Encender el monitor. - Inactivar el visor del aparato durante el registro. 5. Enseñar al paciente a retirar o apagar el equipo en caso de necesidad. 6. Instrucciones al paciente (verbales o por escrito): - Evitar ejercicio intenso o situaciones de estrés inusuales. - Debe tomar su medicación habitual y en el mismo horario. - Si fuese posible, permanecer inmóvil, evitar hablar y cualquier movimiento durante cada medición. - No sumergir ni mojar el aparato. 7. Entregar Hoja Diario del paciente. 8. Emplazar al paciente al día siguiente a la misma hora para la retirada del equipo. 9. Volcado del registro y obtención de datos. 10. Emitir informe y enviar a médico peticionario. Duración estimada: 20-30 minutos
  • 8. HOJA DIARIO DEL PACIENTE NOMBRE Y APELLIDOS: NHC: Edad: Médico solicitante: Medicación que toma: Hora de comienzo de la prueba: • LLEVE SIEMPRE A MANO ESTE DIARIO, CON UN BOLÍGRAFO PARA ANOTAR. - Inicio de actividad (HORA DE LEVANTARSE, también si lo hace por la noche) - Inicio de descanso: (HORA DE SIESTA, si la hace. Mejor evitar el día de la prueba) (HORA DE ACOSTARSE) - Horas en que toma sus medicinas (anotar cuáles) - Horario de las comidas (de todas: habituales y no habituales) - Situaciones en las que crea que está ocurriendo algo especial, ANOTAR: La hora en que ha ocurrido. Los síntomas que note (ejemplo.- dolor, mareo, palpitaciones, ...) La actividad que está realizando. (Ejemplo: 9 h. 20 m. - "dolor de cabeza" - "discusión") • Acudirá a retirar el equipo: • Acudirá a conocer el resultado de la prueba: el día a las en la consulta del Dr./a. Hora ¿Qué estaba haciendo y/o qué síntomas tuvo? LEVANTARSE DESAYUNO COMIDA CENA ACOSTARSE Si desea más información, no dude en preguntar a los profesionales que le atienden.
  • 10. HIPERTENSIÓN AISLADA CLÍNICA (“HIPERTENSIÓN DE BATA BLANCA”) vs EFECTO DE BATA BLANCA H.B.B. E.B.B. - PA domiciliaria normal y PA clínica - PA clínica es más alta que el promedio de la PA registrada fuera del medio elevada (a valores de HTA) hospitalario. - Variable discreta (todo o nada; si/no) - Variable continua. - El paciente es normotenso (evolución - El paciente puede ser hipertenso o no a HTA 10-30%) (todos los H.B.B. tienen E.B.B.) - Causa: respuesta adrenérgica - Causa: respuesta adrenérgica causada por causada por alarma. alarma. - - Dco.: Dco.: - AMPA (y comparar con PAC: buena - AMPA (y comparar con PAC: metodología) usando buena metodología) - MAPA (procurar 1ª y/o 2ª medidas en - MAPA (procurar 1ª y/o 2ª medidas la consulta) en la consulta) - Problema: - Problema: declarar hipertenso cuando - Magnificar o sobrevalorar la HTA. NO lo es. - Dco. erróneo de resistencia al tto. (con - Tto.: No requiere tto. farmacológico. la consiguiente exposición a los efectos adversos de la medicación). Muy frecuente (28-74% de E.B.B. en HTA resistente. Objetivo: Lograr que con un mínimo de fármacos o sin ellos mantenga la PA dentro de límites normales o aceptables fuera del ámbito clínico.
  • 11. HTA RESISTENTE Síndrome clínico definido como el aumento persistente de la PAC (> 140/90) a pesar del uso de 3 ó más clases de antihipertensivos, siendo uno de ellos un diurético. Es otra gran indicación de la MAPA.
  • 12. MAPA Y EVALUACIÓN DE LA EFICACIA DEL TTO. ANTIHIPERTENSIVO No hay suficiente evidencia de que el ajuste del tto. en función de la MAPA (con el objetivo de reducir los valores de PA por debajo de los aceptados como normales, tanto de las medias de PA como del descenso nocturno) pueda ser superior al que se aplica cuando el tto. se base solo en la lectura tradicional de la PAC. Con excepción de los casos de HTAr resultantes de un EBB exagerado, no existe suficiente evidencia para indicar la MAPA a todos los pacientes hipertensos con el único objetivo de evaluar el éxito del tto. empleado. Pero también parece cuestión de tiempo.
  • 13. PATRÓN NOCTURNO La falta de descenso de un 10% de PAS y PAD nocturnas respecto a las diurnas es un fuerte FRCV independiente para mortalidad CV (si bien ésta es una variable poco reproducible que debemos interpretar con cautela si se ha observado en un solo registro y que debe haberse medido en excelentes condiciones de sueño) SOSPECHA → Comprobar con repetición de MAPA Su conocimiento es muy útil para CRONOTERAPIA
  • 14. CASOS
  • 15. MOTIVO DE PETICIÓN CONFUSO - Mujer 61 años. - Motivo MAPA: HTA aislada clínica. HTA resistente. Valorar respuesta al tto./ver grado control durante las 24 h. - Tto. antihipertensivo: Hctz 50 (1-0-0) / Lisinopril 20 (1-0-0) / Olmesartán 10 (1-0-0) / Bisoprolol 10 (1-0-0) 24 HORAS ACTIVIDAD DESCANSO VARIABLE LECTURAS MEDIA LECTURAS MEDIA LECTURAS MEDIA PROFUNDIDAD PACIENTE PAS 161 155 182 -17,41% HTA Grado 2 PAD 91 89 97 -8,98% Patrón circadiano: RISER FCM 68 70 63 Respuesta antihipertensiva insuficiente PP 70 66 85 63 (65) 97% 49 14 PAS 86% 82% 100% CT PAD 70% 61% 100% PAS 22,10 VT PAD 9,40
  • 16. SOSPECHA DE HTA AISLADA CLÍNICA - Varón 43 años. - Motivo MAPA: Sospecha de HTA aislada clínica. - Tto. antihipertensivo: NO 24 HORAS ACTIVIDAD DESCANSO VARIABLE LECTURAS MEDIA LECTURAS MEDIA LECTURAS MEDIA PROFUNDIDAD PACIENTE PAS 122 125 112 10,40% Valores promedio 24h: Normotensión PAD 77 82 66 19,51% Patrón circadiano: DIPPER FCM 76 77 72 PP 44 44 46 63(63) 100% 45 18 PAS 13% 7% 28% CT PAD 29% 27% 33% PAS 11,30 VT PAD 10,30
  • 17. SOSPECHA DE HTA AISLADA CLÍNICA - Mujer 50 años. - Motivo MAPA: Sospecha de HTA aislada clínica. - Tto. antihipertensivo: NO 24 HORAS ACTIVIDAD DESCANSO VARIABLE LECTURAS MEDIA LECTURAS MEDIA LECTURAS MEDIA PROFUNDIDAD PACIENTE PAS 154 163 133 18,40% Valores promedio 24h: HTA Grado 1 PAD 91 95 80 15,78% Patrón circadiano: DIPPER FCM 73 77 64 PP elevada PP 63 67 53 Cargas tensionales elevadas. 64(64) 100% 46 18 PAS 100% 100% 100% CT PAD 91% 89% 94% PAS 18,50 VT PAD 10,70
  • 18. SOSPECHA DE HTA ENMASCARADA - Mujer 58 años. - Motivo MAPA: Normotensión en consulta con hallazgo de retinopatía esclerohipertensiva. - Tto. antihipertensivo: NO 24 HORAS ACTIVIDAD DESCANSO VARIABLE LECTURAS MEDIA LECTURAS LECTURAS MEDIA PROFUNDIDAD PACIENTE PAS 130 136 104 23,52% Valores promedio 24h: HTA limítrofe PAD 82 86 63 26,74% Patrón circadiano: DIPPER EXTREMO FCM 81 83 73 Cargas tensionales elevadas. PP 48 50 41 Variabilidad de la TAs aumentada 64(64) 100% 51 13 PAS 34% 41% 8% CT PAD 47% 51% 31% PAS 19,10 VT PAD 13,40
  • 19. CONFIRMACIÓN DE HTA DE RECIENTE DIAGNÓSTICO SIN AOD - Varón 45 años. - Motivo MAPA: Confirmación de HTA de reciente diagnóstico sin AOD y RCV añadido bajo. - Tto. antihipertensivo: NO 24 HORAS ACTIVIDAD DESCANSO VARIABLE LECTURAS MEDIA LECTURAS LECTURAS MEDIA PROFUNDIDAD PACIENTE PAS 147 152 132 13,15% Valores promedio 24h: HTA Grado 1 PAD 92 95 83 12,63% Patrón circadiano: DIPPER FCM 62 64 56 Cargas tensionales elevadas. PP 55 57 49 PP elevada. 65(65) 100% 49 16 PAS 92% 94% 88% CT PAD 89% 90% 88% PAS 15,30 VT PAD 10,40
  • 20. HTA EPISÓDICA O VARIABILIDAD INUSUAL DE PA CLÍNICA - Mujer 64 años. - Motivo MAPA: HTA episódico (o variabilidad inusual de la PAc) - Tto. antihipertensivo: NO 24 HORAS ACTIVIDAD DESCANSO VARIABLE LECTURAS MEDIA LECTURAS LECTURAS MEDIA PROFUNDIDAD PACIENTE PAS 129 134 111 17,16% Valores promedio 24h: Normotensión. PAD 78 83 64 22,89% Patrón circadiano: DIPPER FCM 74 77 66 Cargar tensionales elevadas. PP 50 51 48 66(66) 100% 50 16 PAS 42% 50% 19% CT PAD 39% 46% 19% PAS 15,40 VT PAD 12,80
  • 21. SÍNTOMAS SUGESTIVOS DE HIPOTENSIÓN - Varón 66 años. - Motivo MAPA: Síntomas sugestivos de hipotensión. Variabilidad inusual de PAc. - Tto. antihipertensivo: Amlodipino 5 (0-0-1/2); Bisoprolol 5 (1-0-0) - Otros ttos.: Sulpiride 50 (1-1-1); Cidine (1-1-1); Atorvastatina 40 (0-0-1); Adiro 100 (0-1-0); Rabeprazol 20 (1-0-0); Timolol/Bimatoprost 5/0,3 (1 gota/24h A.O.) 24 HORAS ACTIVIDAD DESCANSO VARIABLE LECTURAS MEDIA LECTURAS LECTURAS MEDIA PROFUNDIDAD PACIENTE PAS 115 117 110 5,98% Valores promedio 24h: Normotensión. PAD 62 64 58 9,37% Patrón circadiano: NO-DIPPER (ligero repunte al despertar) FCM 56 58 51 Respuesta antihipertensiva suficiente. PP 53 53 53 61(65) 94% 45 16 PAS 11% 11% 12% CT PAD 5% 2% 12% PAS 12,50 VT PAD 9,10
  • 22. CRITERIOS DE HIPOTENSIÓN ARTERIAL (MAPA) - Promedio de presiones diurnas: < 110/65 (hombres); < 98/61 (mujeres) - Promedio de presiones nocturnas: < 84/45 (ambos sexos) - Hipotensión ortostática: (medición al despertarse y sin levantarse: tecla START y repetir a los 3’-5´ tras levantarse: si descenso de 30 mmHg en PAS y/o 15 mm Hg en PAD hablamos de Hipotensión sistólica, diastólica o ambas).
  • 23. MAL CONTROL TA - Varón 51 años. - Motivo MAPA: HTA resistente. Evaluar respuesta al tto./ver grado de control durante las 24h - Tto. antihipertensivo: Enalapril 20/Hctz. 12,5 (1-0-0) ? 24 HORAS ACTIVIDAD DESCANSO VARIABLE LECTURAS MEDIA LECTURAS LECTURAS MEDIA PROFUNDIDAD PACIENTE PAS 128 130 123 5,38% Valores promedio 24h: Normotensión. HTA limítrofe noche PAD 79 80 77 3,75% Patrón circadiano: NO-DIPPER FCM 73 75 69 Respuesta antihipertensiva probablemente insuficiente. PP 49 50 46 Valorar cronoterapia. 59(62) 95% 45 14 PAS 36% 31% 50% CT PAD 42% 36% 64% PAS 15,90 VT PAD 11,80
  • 24. MAL CONTROL TA - Varón 35 años. - Motivo MAPA: HTA resistente. Evaluar respuesta al tto./ver grado de control durante las 24h - Tto. antihipertensivo: Lisinopril 20/Hctz. 12,5 (1-0-0) ? 24 HORAS ACTIVIDAD DESCANSO VARIABLE LECTURAS MEDIA LECTURAS LECTURAS MEDIA PROFUNDIDAD PACIENTE PAS 121 124 104 16,12% Valores promedio 24h: Normotensión. PAD 74 77 61 20,77% Patrón circadiano: DIPPER FCM 71 75 53 Respuesta antihipertensiva suficiente. PP 47 47 44 56(66) 85% 46 10 PAS 14% 17% 0% CT PAD 25% 28% 10% PAS 15,60 VT PAD 13,40 ¿ E.B.B. ? ¿H.B.B.?
  • 25. HTA RESISTENTE - Mujer 67 años. - Motivo MAPA: HTA resistente. Evaluar respuesta al tto./ver grado de control durante las 24h - Tto. antihipertensivo: Torasemida 5 (1-0-0); Coriprén 20/10 (0-0-1) - Otros ttos.: Omeprazol 20 (1-0-0); Alopurinol 100 (1-0-0); Simvastatina 40 (0-0-1) 24 HORAS ACTIVIDAD DESCANSO VARIABLE LECTURAS MEDIA LECTURAS LECTURAS MEDIA PROFUNDIDAD PACIENTE PAS 128 132 117 11,36% Valores promedio 24h: Normotensión. PAD 77 81 67 17,28% Patrón circadiano: DIPPER FCM 74 77 67 Respuesta antihipertensiva suficiente. PP 51 51 51 60(61) 98% 44 16 PAS 37% 39% 31% CT PAD 35% 39% 25% PAS 17,70 VT PAD 12,30 ¿ E.B.B. ?
  • 26. EFECTO DE BATA BLANCA Mide un cambio de la PA, es decir, la diferencia entre la PAC y la MAPA independientemente del valor absoluto de ambas mediciones. Puede darse en hipertensos o en normotensos y supone que: PAS consulta ≥ 20 mmHg que PAS media diurna ambulatoria (MAPA) y/o PAD consulta ≥ 10 mmHg que PAD media diurna ambulatoria (MAPA)
  • 27. HTA RESISTENTE - Varón 54 años. Exfumador. HTA. DLP. DM II (MAL). Asma intrínseco. - Motivo MAPA: HTA resistente. Evaluar respuesta al tto./ver grado de control durante las 24h - Tto. antihipertensivo: Torasemida 5 (1-0-0); Enalapril 20/Hctz. 12,5 (1-0-1) - Otros ttos.: Metformina 850 (1-0-1); Atorvastatina 40 (0-0-1) 24 HORAS ACTIVIDAD DESCANSO VARIABLE LECTURAS MEDIA LECTURAS LECTURAS MEDIA PROFUNDIDAD PACIENTE PAS 140 146 117 19,86% Valores promedio 24h: HTAs 1 PAD 81 84 68 19,04% Patrón circadiano: DIPPER FCM 67 68 62 Respuesta antihipertensiva insuficiente. PP 59 62 49 65(66) 98% 52 13 PAS 58% 67% 23% CT PAD 49% 52% 38% PAS 22,80 VT PAD 13,60
  • 28. SOSPECHA DE HTA SECUNDARIA. VARIABILIDAD INUSUAL DE TA EN CONSULTA - Mujer 47 años. - Motivo MAPA: Sospecha de HTA secundaria. Variabilidad de TA en consulta. - Tto. antihipertensivo: No - Otros ttos.: Citalopram 20 (1-0-0) 24 HORAS ACTIVIDAD DESCANSO VARIABLE LECTURAS MEDIA LECTURAS LECTURAS MEDIA PROFUNDIDAD PACIENTE PAS 131 133 126 5,26% Valores promedio 24h: HTAd 1 PAD 89 90 83 7,77% Patrón circadiano: NO-DIPPER. DIP de siesta. FCM 74 77 65 Sensible incremento de TA entre 20:00-01:00 h. PP 42 42 43 65(66) 98% 52 13 PAS 38% 37% 46% CT PAD 74% 67% 100% PAS 14,90 VT PAD 10,00
  • 29. SOSPECHA DE HTA SECUNDARIA - Varón 30 años. - Motivo MAPA: Sospecha de HTA secundaria. - Tto. antihipertensivo: Enalapril 20 (1/2-01/2) 24 HORAS ACTIVIDAD DESCANSO VARIABLE LECTURAS MEDIA LECTURAS LECTURAS MEDIA PROFUNDIDAD PACIENTE PAS 131 135 121 10,37% Valores promedio 24h: HTAs limítrofe PAD 78 81 73 3,87% Patrón circadiano: DIPPER FCM 53 59 40 Respuesta antihipertensiva probablemente insuficiente. PP 52 54 48 43(60) 72% 29 14 PAS 44% 41% 50% CT PAD 37% 24% 64% PAS 10,80 VT PAD 9,20
  • 30. MAPA ¿A QUIÉN? PRIORIZAR EN: - Confirmación diagnóstico HTA (sin tto. previo). D.D. con HTA de bata blanca. - Pacientes con gran variabilidad en la PA clínica o ambulatoria. - Sospecha de HTA de bata blanca. - Sospecha de HTA enmascarada. - HTA resistente. - Mal control HTA en pacientes de alto RCV. - Evaluación de la PA nocturna. - Pacientes con signos/síntomas de hipotensión.
  • 31. BIBLIOGRAFÍA - Manual de monitorización ambulatoria de la presión arterial y técnicas afines. A. Coca. D. Mion. T. Pickering. F. Ramos. 2006 ACINDES - Hipertensión Arterial y Cronoterapia. C. Calvo. R. C. Hermida. Gac Med Bilbao. 2006; 103: 19-29 - Guidelines for the Clinical Use of 24 Hour Ambulatory Blood Pressure Monitoring (ABPM) (JCS 2010) - Actualización de las recomendaciones sobre el uso de la monitorización ambulatoria de la presión arterial. Documento de consenso de la Sociedad Chilena de Hipertensión. Hernán Prat M1, Gloria Valdés S, Óscar Román A, L Hernán Zárate M. Rev Méd Chile 2009; 137: 1235-1247

Notas del editor

  1. OBJETIVO DE LA SESIÓN: Dos años después de su puesta en marcha (habiendo realizado 72 registros en este período), he pensado que tal vez sería conveniente realizar unos pequeños cambios en el PROTOCOLO DE M.A.P.A. vigente para la Atención Primaria del Área de Salud de Menorca. A lo largo de la sesión expondré cuales y la justificación a los mismos complementándola con unos casos prácticos. Lo que pretendo es discutirlos y si hay acuerdo proceder a la modificación del PROTOCOLO en esos términos.
  2. El componente de la PA que determina en mayor grado el RCV es sin duda alguna la media de PAS nocturna (descanso)-profundidad de la PAS.
  3. INDICACIONES MAPA: - Confirmación/evaluación de HTA de reciente dco. sin AOD. - Disparidad entre PAc y las aportadas por el propio paciente (tomadas fuera del contexto clínico): - Sospecha de HTA aislada clínica (HTA de bata blanca). - Sospecha de “efecto de bata blanca”. - Sospecha de HTA aislada ambulatoria (“HTA enmascarada”). - HTA episódica (o variabilidad inusual de PA en consulta). Mal control de la TA. Evaluar eficacia del tratamiento: valorar respuesta al tratamiento / ver grado de control durante las 24 horas. HTA resistente o refractaria. Sospecha de HTA secundaria. - Evaluación de la PA nocturna (patrón circadiano). Síntomas sugestivos de episodios de hipotensión (independientemente de que reciban o no tratamiento antihipertensivo). Disfunción autonómica. - Investigación clínica.
  4. Se la entregaríamos al paciente el día que le coloquemos el monitor y la entregaría al médico peticionario el día que acuda a buscar el resultado de la prueba.
  5. Para explicar el porqué de la sensación de que hay cierta confusión o mezcla en los motivos de demanda para la realización de la MAPA.
  6. El término HTA clínica aislada que se refiere a la entidad conocida comúnmente entre los profesionales de la medicina como Hipertensión de bata blanca (HBB), con frecuencia se emplea de forma inadecuada como sinónimo de efecto de bata blanca (EBB). Estos términos aunque muy próximos deben ser diferenciados. HBB : situación clínica en la que las cifras de PAC están persistentemente elevadas, pero son normales durante las 24 h en el control ambulatorio (MAPA). Esta definición presupone que el dco. clínico de HTA se basa en varias determinaciones de la PAC en diferentes ocasiones (TTTA) y un registro ambulatorio de la PA durante 24 h (MAPA). EBB : mide un cambio de la PA, es decir, la diferencia entre la PAC y la MAPA independientemente del valor absoluto de ambas mediciones. En la mayoría de los individuos se observa un aumento de la presión cuando ésta se mide en un contexto médico. Puede darse en hipertensos o en normotensos y supone que las medidas en consulta de PAs son como mínimo 20 mmHg mayores que la PAs media diurna ambulatoria (MAPA) y/o que las medidas de PAd en consulta son como mínimo 10 mm Hg mayores que la PAd media diurna ambulatoria (MAPA). La HBB es una consecuencia del EBB. IMPORTANTE: Clasificar al hipertenso no por sus cifras de PA sino por el deterioro orgánico que ocasiona la HTA. HBB ¿y si ya lleva tto. fs.?: compartir con él la sospecha de que sea una HBB: Cifras normales que alternan con cifras ligeramente o moderadamente elevadas (sobre todo de PAS) Gran diferencia entre una y otra medidas de PAC Grandes variaciones según medio o quien tome la PA No evidencia de AOD Cuando a pesar de llevar tiempo de evolución la supuesta HTA no ha causado AOD Cuando a pesar de controlar FRCV (fund. Sodio/obesidad) la PA no disminuye con el tto. médico administrado
  7. Permitiría: Descartar falsas resistencias y de ese modo optimizar la indicación de investigaciones más invasivas y caras sobre las causas de la HTA secundaria A decuación del esquema terapéutico La mayoría de las solicitudes de M.A.P.A. aducen este motivo de sospecha y en realidad la situación no se ajusta a la definición. Pero el problema tal vez está en la redacción actual del motivo en la petición.
  8. La HTA nocturna es la verdadera PANDEMIA y no se puede conocer sin MAPA y no la podemos corregir sin CRONOTERAPIA. Prevalencia del PATRÓN NO DIPPER: POR AUMENTO DE LA PA nocturna: -HTA secundaria: 98% -HTA resistente: 81% -DM: 77% -HTA + DOS: 70% -HTA en anciano: 69% -ERC: 69% -Preeclampsia. POR DISMINUCIÓN DE LA PA diurna media: -SAOS + HTA: 58% El componente de la PA que determina en mayor grado el RCV es sin duda alguna la media de PAS nocturna (descanso)-profundidad de la PAS. La PA diurna no determina ningún riesgo adicional: -PA nocturna NORMAL ≤ RCV (igual da que la PA diurna sea normal o elevada) -PA nocturna ELEVADA ≥ RCV (igual da que la PA diurna sea normal o elevada; igual para tratados que para no tratados) Por cada 5 mm Hg de descenso en la PA nocturna disminuye un 17% el riesgo de mortalidad. Cuando la profundidad disminuye aumenta el RCV. Si un NO DIPPER pasa a DIPPER disminuye el RCV. El RCV está más asociado a la profundidad que a la elevación de la PA
  9. Recomendable valorar ajuste del tto. y/o CRONOTERAPIA y si lo cree oportuno repetir la prueba a los 3-4 meses de la intervención. El objetivo sería bajar mucho la PA y el doble la PA nocturna que la PA diurna.
  10. Sería un ejemplo de motivo de demanda adecuado a la sospecha. Efectivamente podría tratarse de una HBB. Algunas características HBB: - Diferencia importante PAC vs MAPA - Incremento ostensible en la variabilidad de la PA (trazado; valores de DE diurna) - Fenómeno de alerta en las horas iniciales de la MAPA En valores limítrofes también se informa la carga hipertensiva.
  11. Sería un ejemplo de motivo de demanda adecuado a la sospecha. Se descarta HBB.
  12. Sería un ejemplo de motivo de demanda adecuado a la sospecha. Sería un ejemplo de la importancia de contar con una hoja diario del paciente. En valores limítrofe también se informa la carga hipertensiva. Valor clínico incierto aunque cargas altas parecen tener mayor correlación con AOD. HTAE: prevalencia alta (12%) teniendo en cuenta la dificultad que entraña su dco. Sospechar: -Paciente normotenso en consulta con múltiples FRCV o AOD. -Personas que han presentado cifras de PAC elevadas en alguna ocasión. -AF de HTA en ambos padres. -Diabéticos. Su RCV sería igual al de una HTA establecida o mal controlada.
  13. Sería un ejemplo de motivo de demanda adecuado a la sospecha. TTTA compatible con HTA. Cifras ambulatorias elevadas.
  14. Sería un ejemplo de motivo de demanda adecuado a la sospecha. Cargas tensionales elevadas (a valorar en el contexto del paciente). Hoja diario.
  15. Sería un ejemplo de motivo de demanda adecuado a la sospecha. COMENTARIO: Podría haber una Hipotensión diastólica diurna. NO DIPPER: probablemente por PA diurnas bajas. Ligero repunte de PA al despertar. A valorar según contexto clínico ajuste a la baja de tto. farmacológico. CRITERIOS DE HIPOTENSIÓN ARTERIAL: Promedio de presiones diurnas: &lt; 110/65 (hombres); &lt; 98/61 (mujeres) Promedio de presiones nocturnas: &lt; 84/45 (ambos sexos) Otros autores proponen constatar en al menos 2 registros consecutivos, presiones: • Diurnas: inferiores a 100/65 mmHg. • Nocturnas: inferiores a 90/50 mmHg. Presencia de HTA al despertarse (medición más cercana a la hora de despertarse o promedio de mediciones de una hora antes hasta una hora después ≥ 135/85). Presencia de HTA nocturna Presencia de Hipotensión ortostática (medición al despertarse y sin levantarse: tecla START y repetir a los 3’-5´ tras levantarse: si descenso de 30 mmHg en PAS y/o 15 mm Hg en PAD hablamos de Hipotensión sistólica, diastólica o ambas).
  16. CRITERIOS DE HIPOTENSIÓN ARTERIAL: Promedio de presiones diurnas: &lt; 110/65 (hombres); &lt; 98/61 (mujeres) Promedio de presiones nocturnas: &lt; 84/45 (ambos sexos) Otros autores proponen constatar en al menos 2 registros consecutivos, presiones: • Diurnas: inferiores a 100/65 mmHg. • Nocturnas: inferiores a 90/50 mmHg. Presencia de HTA al despertarse (medición más cercana a la hora de despertarse o promedio de mediciones de una hora antes hasta una hora después ≥ 135/85). Presencia de HTA nocturna Presencia de Hipotensión ortostática (medición al despertarse y sin levantarse: tecla START y repetir a los 3’-5´ tras levantarse: si descenso de 30 mmHg en PAS y/o 15 mm Hg en PAD hablamos de Hipotensión sistólica, diastólica o ambas).
  17. Sería un ejemplo de motivo de demanda NO adecuado a la sospecha. Sería un ejemplo de la conveniencia de separar motivos de demanda: HTA resistente/HTA mal controlada (valorar eficacia antihipertensiva). Sería un ejemplo de la importancia de conocer el PATRÓN NOCTURNO. RECOMENDACIÓN: - Mejorar la PA nocturna y de primeras horas de la mañana: CRONOTERAPIA (vemos que tiene un buen control de día y no tanto por la noche. Si el control fuese malo día y noche habríamos de bajar ambas pero más la nocturna).
  18. Sería un ejemplo de motivo de demanda NO adecuado a la sospecha. Sería un ejemplo de la conveniencia de separar motivos de demanda: HTA resistente/HTA mal controlada (valorar eficacia antihipertensiva). COMENTARIO: - Probable EBB en paciente hipertenso (ver cifras de PAC). - D.D. con HBB (debate).
  19. Sería un ejemplo de motivo de demanda adecuado a la sospecha. COMENTARIO: -A valorar EBB en paciente hipertenso ( si PAS CLÍNICA ≥ 20 mm Hg que PAS media diurna (MAPA) o PAD CLÍNICA ≥ 10 mmHg que PAD media diurna (MAPA)).
  20. Sería un ejemplo de motivo de demanda adecuado a la sospecha. COMENTARIO: -Pensando que se trata de un paciente diabético y que los objetivos de control de TA son inferiores se habría de ajustar el tto. antihipertensivo poniendo mayor énfasis en el control de la PA diurna en éste caso (usar un IECA o ARA II de v.m. corta a dosis plenas para mayor nefroprotección: p.e. LOSARTÁN v.m. 5-9 h; IRBESARTÁN v.m. 15-17 h). En este caso el MAPA serviría para descartar un posible EBB y poder adecuar el esquema terapéutico antes de realizar otras intervenciones más agresivas o costosas. DIABÉTICOS: -15 mmHg menos en PAS y 10 mm Hg menos en PAD por MAPA. 135/85-----------------------------120/75 120/70-----------------------------105/60
  21. Sería un ejemplo de motivo de demanda adecuado a la sospecha. Sería un ejemplo de la conveniencia de contar con una hoja diario del paciente (a valorar período comprendido entre las 20:00-01:00 h en que se aprecia un sensible incremento de los valores tensionales). Recordar prevalencia alta de NO DIPPER en HTA secundaria.
  22. Sería un ejemplo de motivo de demanda adecuado a la sospecha. Cargas tensionales elevadas (recordar probable mayor correlación con AOD).