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DÁLIDA E. BONILLO BUITRAGO
III AÑO MIR DE MFYC - MENORCA / ENERO 2015.
DIPLOPÍA
¿ Cómo valorarla ?
DIPLOPÍA
¿De qué hablamos?
¿Cómo se diagnostica?
Parálisis del III, IV, VI.
¿Cuando derivar o cuando realizar mas estudios?
 Es la alteración de la percepción de las imágenes en forma
de visión doble.
1. MONOCULAR (25% casos)
Afectación de un solo ojo.
2. BINOCULAR (75 % casos)
Afectación de ambos ojos por pérdida de la fusión de la visión
binocular.
¿ De qué hablamos ?
¿ De qué hablamos ?
Pérdida en la capacidad de integrar dos imágenes en una sola
 COVER TEST :
1. MONOCULAR (ver doble con un ojo)
Afectación persiste al tapar el ojo.
2. BINOCULAR (ver doble con los dos ojos)
Desajuste del movimiento conjugado de ambos ojos
Desaparece la diplopía al tapar el ojo sano.
¿ De qué hablamos ?
Etiología
DIPLOPÍA MONOCULAR
 Alteraciones locales oculares
 Causas refractivas: astigmatismo elevado
 Alteraciones corneales: queratocono y pterigión
 Afectación cristalino: cataratas, subluxación.
 Sistema nervioso central - Tumor
 Farmacológica
 Psicógena
Etiología
DIPLOPÍA BINOCULAR
 Trastornos de los Nervios Oculomotores
 III par sin afectación pupilar: ACV, DM mal controlada
 III par con dilatación pupilar: aneurisma de carótida interna
 IV par: traumatismo, idiopática
 VI par: DM mal controlada , HTA, arteriosclerosis
 Tumores: meningiomas, adenoma hipofisiario, metástasis
 Meningitis
 Aumento de la presión intracraneal.
Etiología
DIPLOPÍA BINOCULAR
 Trastornos de la musculatura extraocular
 Estrabismos descompensados
 Miastenia grave
 Orbitopatía tiroidea.
 Trastornos de la vía central
 Oftalmoplejía internuclear (Esclerosis multiple)
ANAMNESIS
 Modo de aparición
 Súbita
 Insidiosa
 Variación circadiana.
 Factores de riesgo cardiovascular
 Traumatismo previo en área orbitaria
¿ Cómo se diagnostica ?
ANAMNESIS
 Antecedentes patológicos, quirúrgicos y toma de
fármacos
 Hipertiroidismo con Oftalmopatía de Graves
 Cirugías oftalmológicas previa
 Carbamacepina
 Síntomas acompañantes
 Dolor : miopatía, neoplasia, aneurisma con efecto masa,
migraña.
 Neurológicos
 Deficiencia en el campo visual.
¿ Cómo se diagnostica ?
¿ Cómo se diagnostica ?
EXPLORACIÓN
1ª actuación. COVER TEST
MONOCULAR
Estenopeico
(Ametropía)
¿ Cómo se diagnostica ?
EXPLORACIÓN
BINOCULAR
9Posiciones
de la mirada
Campimetría
por confrontación
¿ Cómo se diagnostica ?
EXPLORACIÓN
Reflejo púpilar Fondo de ojo
Agudeza visual
EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
Parálisis del III, IV, VI pares craneales
Parálisis del III par craneal
. Posición primaria: Desviación del ojo afectado hacia el
exterior
. Incapacidad para mirar hacia arriba, hacia abajo o adentro
. Descartarse Aneurisma de la carótida interna (afectación
pupilar)
Parálisis del III, IV, VI pares craneales
Parálisis del IV par craneal
. Posición primaria Desviación del ojo afectado hacia arriba y hacia el interior.
. Imposibilidad para mirar hacia abajo con inclinación de la cabeza (no puede
mirar el hombro contrario y tiene dificultad para subir o bajar escaleras).
. Las causas más frecuentes son los traumatismos y la parálisis idiopática.
Parálisis del III, IV, VI pares craneales
Parálisis del VI par craneal
. Es la parálisis oculomotora más frecuente
. Posición primaria de la mirada: desviación del ojo hacia el interior
. Incapacidad para la mirada lateral externa
. Las causas más frecuentes: Infartos microvasculares (DM, HTA) y la
arteriosclerosis.
. Recuperación espontánea (6-12 semanas), sino mejora “Tumor, EM”
Algoritmo de actuación ante la Diplopía
COVER TEST
DIPLOPIA MONOCULAR DIPLOPÍ A BINOCULAR
Estenopeico
Desaparece
diplopÍ a
Origen OFTALMOLÓGICO
Derivació n para valoració n
No desaparece diplopía
Origen NO OFTALMOLÓGICO
Psicó gena
Prueba de imagen
Tumor occipital
CAMPIMETRÍ A POR
CONFRONTACIÓN
9 POSICIONES DE
LA MIRADA
Detecció n de
defectos del campo
visual
Alteració n eje visual
concomitante
ESTRABISMO
CONGÉ NITO
Alteració n eje visual
incomitante
PARÁLISIS PARES
MOTORES
OCULARES
III par
Dilatació n pupilar
Aneurisma de
caró tida interna
Sin dilatació n pupilar
ACV
DM
IV par
Traumatismo
s
Idiopática
DM / HTA
VI par
DM /HTA
Tumores
Oftalmoplejía
internuclear
Jó venes
Esclerosis múltiple
Edad avanzada
Infarto de tronco
PTOSIS
PALPEBRAL
Empeora con
movimientos repetitivos
MIASTENIA
GRAVE
¿ Cuando derivar o
cuando realizar más estudios ?
• DIPLOPÍA MONOCULAR
. Sí mejora con agujero estenopeico: Optometrista o a
oftalmólogo
. Si no mejora: TAC (descartar tumoración en lóbulo occipital)
• DIPLOPÍA BINOCULAR
. Parálisis del III par con afectación pupilar Serv. De
Urgencias con ambulancia medicalizada (hay que tener en
cuenta que el aneurisma )
. Parálisis del III par sin afectación pupilar Serv. de
urgencias - Observación (afectación pupilar puede producirse
posteriormente)
¿ Cuando derivar o
cuando realizar más estudios ?
. Parálisis del IV o el VI:
- Según la edad: < de 50 años y sin FRCV reevaluar en
24 horas - Oftalmología
- FRCV sin otros signos neurológicos Oftalmología/
Preferente
. Relación con traumatismo o diplopía en niños Serv.
Urgencias de oftalmología
. Asociación con deficiencias neurológicas previas (sugiere
enfermedad desmielinizante) Neurología/ Preferente
Puntos Claves
 La mayoría de las diplopías son binoculares y se deben a una
alteración en la alineación de los ejes visuales.
 El cover test es el método diagnóstico que nos permite distinguir
una diplopía monocular de una binocular.
En el caso de una diplopía binocular debe realizarse una
exploración neurológica que incluya la exploración de todos los
pares craneales.
 En gente joven deben descartarse enfermedades neurológicas
como la miastenia grave, sobre todo en caso de que la diplopía se
presente junto a una ptosis palpebral, y la esclerosis múltiple.
En pacientes de mayor edad, las causas más frecuentes son la
mononeuropatía diabética del III par y los accidentes
cerebrovasculares.
En caso de paresia del III par con afectación pupilar, debe
descartarse la presencia de un aneurisma de carótida interna.
Puntos Claves
Bibliografía
 Bienfang DC. Overview of diplopia [monografía en internet] Paul W. Brazis:
UpToDate; Diciembre 2014.
 Fisterra. Com. Diplopía - Junio 2011.
 AMF- semFYC, a partir de un síntoma Diplopía.
 Wessels IF. Diplopía (revisión internet); 2008. Disponible en:
http://emedicine.medscape.com/article/1214490-print.
 Toma de decisiones en Oftalmología. Diplopía.
 L. Jimenez M y F. Montero. Medicina de urgencias y emergencias. Guía de
diagnóstico y protocolos de actuación. Diplopía. 4ª edición.
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  • 2. DIPLOPÍA ¿De qué hablamos? ¿Cómo se diagnostica? Parálisis del III, IV, VI. ¿Cuando derivar o cuando realizar mas estudios?
  • 3.  Es la alteración de la percepción de las imágenes en forma de visión doble. 1. MONOCULAR (25% casos) Afectación de un solo ojo. 2. BINOCULAR (75 % casos) Afectación de ambos ojos por pérdida de la fusión de la visión binocular. ¿ De qué hablamos ?
  • 4. ¿ De qué hablamos ? Pérdida en la capacidad de integrar dos imágenes en una sola
  • 5.  COVER TEST : 1. MONOCULAR (ver doble con un ojo) Afectación persiste al tapar el ojo. 2. BINOCULAR (ver doble con los dos ojos) Desajuste del movimiento conjugado de ambos ojos Desaparece la diplopía al tapar el ojo sano. ¿ De qué hablamos ?
  • 6. Etiología DIPLOPÍA MONOCULAR  Alteraciones locales oculares  Causas refractivas: astigmatismo elevado  Alteraciones corneales: queratocono y pterigión  Afectación cristalino: cataratas, subluxación.  Sistema nervioso central - Tumor  Farmacológica  Psicógena
  • 7. Etiología DIPLOPÍA BINOCULAR  Trastornos de los Nervios Oculomotores  III par sin afectación pupilar: ACV, DM mal controlada  III par con dilatación pupilar: aneurisma de carótida interna  IV par: traumatismo, idiopática  VI par: DM mal controlada , HTA, arteriosclerosis  Tumores: meningiomas, adenoma hipofisiario, metástasis  Meningitis  Aumento de la presión intracraneal.
  • 8. Etiología DIPLOPÍA BINOCULAR  Trastornos de la musculatura extraocular  Estrabismos descompensados  Miastenia grave  Orbitopatía tiroidea.  Trastornos de la vía central  Oftalmoplejía internuclear (Esclerosis multiple)
  • 9. ANAMNESIS  Modo de aparición  Súbita  Insidiosa  Variación circadiana.  Factores de riesgo cardiovascular  Traumatismo previo en área orbitaria ¿ Cómo se diagnostica ?
  • 10. ANAMNESIS  Antecedentes patológicos, quirúrgicos y toma de fármacos  Hipertiroidismo con Oftalmopatía de Graves  Cirugías oftalmológicas previa  Carbamacepina  Síntomas acompañantes  Dolor : miopatía, neoplasia, aneurisma con efecto masa, migraña.  Neurológicos  Deficiencia en el campo visual. ¿ Cómo se diagnostica ?
  • 11. ¿ Cómo se diagnostica ? EXPLORACIÓN 1ª actuación. COVER TEST
  • 12. MONOCULAR Estenopeico (Ametropía) ¿ Cómo se diagnostica ? EXPLORACIÓN BINOCULAR 9Posiciones de la mirada Campimetría por confrontación
  • 13. ¿ Cómo se diagnostica ? EXPLORACIÓN Reflejo púpilar Fondo de ojo Agudeza visual EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
  • 14. Parálisis del III, IV, VI pares craneales Parálisis del III par craneal . Posición primaria: Desviación del ojo afectado hacia el exterior . Incapacidad para mirar hacia arriba, hacia abajo o adentro . Descartarse Aneurisma de la carótida interna (afectación pupilar)
  • 15. Parálisis del III, IV, VI pares craneales Parálisis del IV par craneal . Posición primaria Desviación del ojo afectado hacia arriba y hacia el interior. . Imposibilidad para mirar hacia abajo con inclinación de la cabeza (no puede mirar el hombro contrario y tiene dificultad para subir o bajar escaleras). . Las causas más frecuentes son los traumatismos y la parálisis idiopática.
  • 16. Parálisis del III, IV, VI pares craneales Parálisis del VI par craneal . Es la parálisis oculomotora más frecuente . Posición primaria de la mirada: desviación del ojo hacia el interior . Incapacidad para la mirada lateral externa . Las causas más frecuentes: Infartos microvasculares (DM, HTA) y la arteriosclerosis. . Recuperación espontánea (6-12 semanas), sino mejora “Tumor, EM”
  • 17. Algoritmo de actuación ante la Diplopía COVER TEST DIPLOPIA MONOCULAR DIPLOPÍ A BINOCULAR Estenopeico Desaparece diplopÍ a Origen OFTALMOLÓGICO Derivació n para valoració n No desaparece diplopía Origen NO OFTALMOLÓGICO Psicó gena Prueba de imagen Tumor occipital CAMPIMETRÍ A POR CONFRONTACIÓN 9 POSICIONES DE LA MIRADA Detecció n de defectos del campo visual Alteració n eje visual concomitante ESTRABISMO CONGÉ NITO Alteració n eje visual incomitante PARÁLISIS PARES MOTORES OCULARES III par Dilatació n pupilar Aneurisma de caró tida interna Sin dilatació n pupilar ACV DM IV par Traumatismo s Idiopática DM / HTA VI par DM /HTA Tumores Oftalmoplejía internuclear Jó venes Esclerosis múltiple Edad avanzada Infarto de tronco PTOSIS PALPEBRAL Empeora con movimientos repetitivos MIASTENIA GRAVE
  • 18. ¿ Cuando derivar o cuando realizar más estudios ? • DIPLOPÍA MONOCULAR . Sí mejora con agujero estenopeico: Optometrista o a oftalmólogo . Si no mejora: TAC (descartar tumoración en lóbulo occipital) • DIPLOPÍA BINOCULAR . Parálisis del III par con afectación pupilar Serv. De Urgencias con ambulancia medicalizada (hay que tener en cuenta que el aneurisma ) . Parálisis del III par sin afectación pupilar Serv. de urgencias - Observación (afectación pupilar puede producirse posteriormente)
  • 19. ¿ Cuando derivar o cuando realizar más estudios ? . Parálisis del IV o el VI: - Según la edad: < de 50 años y sin FRCV reevaluar en 24 horas - Oftalmología - FRCV sin otros signos neurológicos Oftalmología/ Preferente . Relación con traumatismo o diplopía en niños Serv. Urgencias de oftalmología . Asociación con deficiencias neurológicas previas (sugiere enfermedad desmielinizante) Neurología/ Preferente
  • 20. Puntos Claves  La mayoría de las diplopías son binoculares y se deben a una alteración en la alineación de los ejes visuales.  El cover test es el método diagnóstico que nos permite distinguir una diplopía monocular de una binocular. En el caso de una diplopía binocular debe realizarse una exploración neurológica que incluya la exploración de todos los pares craneales.
  • 21.  En gente joven deben descartarse enfermedades neurológicas como la miastenia grave, sobre todo en caso de que la diplopía se presente junto a una ptosis palpebral, y la esclerosis múltiple. En pacientes de mayor edad, las causas más frecuentes son la mononeuropatía diabética del III par y los accidentes cerebrovasculares. En caso de paresia del III par con afectación pupilar, debe descartarse la presencia de un aneurisma de carótida interna. Puntos Claves
  • 22. Bibliografía  Bienfang DC. Overview of diplopia [monografía en internet] Paul W. Brazis: UpToDate; Diciembre 2014.  Fisterra. Com. Diplopía - Junio 2011.  AMF- semFYC, a partir de un síntoma Diplopía.  Wessels IF. Diplopía (revisión internet); 2008. Disponible en: http://emedicine.medscape.com/article/1214490-print.  Toma de decisiones en Oftalmología. Diplopía.  L. Jimenez M y F. Montero. Medicina de urgencias y emergencias. Guía de diagnóstico y protocolos de actuación. Diplopía. 4ª edición.