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DIABETES EN ATENCIÓN PRIMARIA
Manejo de la insulina
en Diabetes tipo 2
Enfoque práctico
Dálida E. Bonillo Buitrago
IV AÑO MIR de MFyC - CS Verge del Toro. Maó
Puntos a tratar
 Criterios diagnósticos de la DM
 Objetivo de control glucémico
 Insulinización
 Factores que influyen en la absorción de la insulina
 Efectos secundarios
 Enfoque clínico
Diabetes Mellitus
Es un desorden metabólico de etiología multifactorial
caracterizado por la presencia persistente ó crónica de
HIPERGLUCEMIA.
Se producen alteraciones en el metabolismo de carbohidratos,
lípidos y proteínas, en un plazo variable, lesiones macro y micro
vasculares, especialmente en ojos, riñón, nervios, corazón y vasos
sanguíneos.
Criterios diagnósticos de la Diabetes
1. Glucemia plasmática en ayunas mayor o
igual a 126 mg/dl
2. Glucemia plasmática mayor o igual a
200mg/dl a las 2 horas tras TTOG (75 gr de
glucosa)
3. Síntomas clásicos y glucemia al azar mayor a
200 mg/dl
4. Hemoglobina glucosilada mayor o igual a
6,5%.
Objetivos de control glucémico
Tipo de paciente Objetivo
HbA1c
Objetivo
glucemia
preprandial
Objetivo
glucemina
posprandial
En general < 7% 70-130 mg/dl <180 mg/dl
- Edad
- Evolución
- Complicaciones
- Comorbilidades
- Capacidades
- Recursos
<6-6.5%
7-8%
Actitud del paciente y expectativa
de compromiso en el tratamiento
Riesgos potenciales asociados a
hipoglucemia y otros eventos adversos
Duración de la enfermedad
Expectativa de vida
Importancia de las comorbilidades
Complicaciones vasculares establecidas
Recursos, apoyo del sistema
Consideraciones para el
manejo de la hiperglucemia
Más estricto
Menos estricto
Altamente motivado, adherente
Excelentes capacidad para auto-cuidado
Poco motivado, no adherente
baja capacidad para auto-cuidado
Diagnóstico reciente
Alto
Larga
Bajo
Larga
Ausentes Severas
Ausentes Severas
Presentes Limitados
Pocas/moderadas
Pocas/moderadas
Corta
Inzucchi SE, et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach. Position statement of the American
Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia. 2012 Jun;55(6):1577-96.
Objetivos de control glucémico
El más intensivo Menos intensivo El menos intensivo
Parámetros psicológicos y socio-económicos
Alta motivación, cumplidor, con
conocimiento y
excelentes aptitudes para el autocontrol y
apoyo familiar
Baja motivación, incumplidor, limitada conciencia de la
enfermedad, falta de aptitud para el autocontrol y
escaso apoyo familiar
Bajo Moderado Alto
Riesgo de hipoglucemia
6,0% 7,0% 8,0%
Edad del paciente (años)
5 10 15 20
Duración de la enfermedad (años)
Otras comorbilidades
Ninguna Pocas o leves Múltiples o graves
Complicaciones vasculares establecidas
Ninguna
Microvascular incial
Enfermedad cardiovascular
Microvascular avanzada
40 5045 55 60 7065 75
Ismail-Beigi F. et al. Individualizing glycemic targets in type 2 diabetes mellitus: implications of recent clinical trials. Ann Intern
Med. 2011; 154:554-9
Insulina
 Descenso esperado de HbA1c 1,5 – 3,5 %
 Ventajas:
→ Sin limites de dosis
→ Rápidamente eficaz
→ Mejoría del pérfil lipidico
→ No excluye la adición de HGO
en el plan terapéutico
 Desventajas:
→ 1 – 4 inyecciones al día
→ Monitorización
→ Aumento de peso
→ Hipoglicemias
→ Análogos costo elevado.
Indicaciones del tratamiento con Insulina
Diabetes tipo 1
Diabetes gestacional
Diabetes tipo 2:
. Fracaso en el tto. con otros antidiabéticos orales
(HbA1c >7,5%) a pesar de combinaciones de dosis plenas
. Descompensaciones hiperglucémicas agudas
. Enfermedades interrecurrentes.
. Embarazo
. Cetonuria intensa o pérdida de peso no explicable
por dieta hipocalórica
 Deterioro de la HbA1c de + 1% desde la última visita sin
explicación a pesar de uno o más agentes orales
 En pacientes a quienes se les imparta educación diabetológica
y adecuada titulación de Hipoglicemiantes orales y no
mejoren
 Preferencia del paciente
 Precaución con aquellos pacientes que han experimentado
hipoglucemias con las sulfonilureas
Diabetes Care 2014;37:1499-1508
En la práctica clínica diaria ¿Cuando?
Tipos de Insulina Marca Comercial
Inicio de
Acción
Pico
Máximo
Final de
Acción
Análogos rápidos
(aspart, lispro,
glusilina)
NovoRapid©, Humalog©
Apidra 10-15 min 30-90 min 5 h
Rápidas
Actrapid©, Humulina
Regular© 30-60 min 2-4 h 5-8 h
Intermedias (isófanas,
NPH)
Insulatard©, Humulina
NPH© 2-4 h 4-8 h 10-16 h
Mezclas
Mixtard 30©
Humulina 30:70©
30-60 min Doble 16-20 h
Mezcla de análogos
rápidos + insulina
intermedia
Novomix 30©, Humalog
Mix 25 y 50© 10-15 min Doble 16-20 h
Análogos prolongados
(glargina, detemir)
Lantus© 2 h Sin pico 24-26 h
Levemir© 2 h Sin pico 16-20 h
Insulinas
Clasificación de las Insulina
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18horas
Viales Inicio Pico máx Duración
Rápida Actrapid
Humulina
Regular
30x’ 2-4 h 6 h
INSULINAS PANDRIALES
→ Insulina humana Regular
. Administración: 30’ antes de las comidas
. Precauciones especiales:
Descompensaciones agudas de la diabetes
Clasificación de las Insulina
0 2 5 6 8 10 12 14 16 18 horas
Viales Inicio Pico máx Duración
Últrarápida Novorapid
Humalog
Apidra
10-15x’ 1-2h 3-5 h
INSULINAS PANDRIALES
→ Análogos rápidos de insulina
(ASPART, LISPRO, GLUSILINA)
. Administración: antes de las comidas o
inmediatamente después de las comidas.
Clasificación de las Insulina
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 24
horas
Viales Inicio Pico máx Duración
Intermedia Insulatard
Humulina-
NPH
1-2h 4-8h 16-24h
INSULINAS BASALES
→ Insulina de acción intermedias
(Neutral Protamine Hagedorm)
. Administración: agitarse previamente
(aspecto turbio)
. Puede mezclarse con todas las insulinas
prandiales.
Clasificación de las Insulina
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 24
horas
Viales Inicio Pico máx Duración
Intermedia NPL
1-2h 4-8h 16-24h
INSULINAS BASALES
→ Insulina de acción intermedias
( Neutral Protamine Lispro)
. Administración: agitarse previamente
(aspecto turbio)
Clasificación de las Insulina
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 24 horas
Viales Inicio Pico máx Duración
LANTUS 1-2h SIN PICO 20-24h
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→ Insulina de acción prolongada
(GLARGINA)
. Administración: siempre a la misma hora
. Su acción no esta influencia por la zona de
administración
. PH ácido/ dolor en la zona de inyección
. No puede mezclarse con otras insulinas.
. REDUCCIÓN significativa de las
HIPOGLICEMIAS NOCTURNAS
Clasificación de las Insulina
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 24 horas
Viales Inicio Pico máx Duración
LEVEMIR 1-2h SIN PICO 16-20h
INSULINAS BASALES
→ Insulina de acción prolongada
( DETEMIR )
. Dosificación: monodosis con ADO 10UI o 0.1-0.2
U/kg. En bolus basal pueden usarse 1-2 dosis
. No puede mezclarse con otras insulinas
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Clasificación de las Insulina
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 25 30 35 40 42 45horas
INSULINAS BASALES
→ Insulina de acción ultralenta
( DEGLUDEC )
. Dosificación: monodosis con ADO y con GLP-1
10UI o 0.1-0.2 U/kg. En bolus basal dosis única
. Duración: > 40h
. Alcanza niveles de estado estacionario después de
2-3 dosis
. Administración: 1 vez al día siempre a la misma
hora (mayor cumplimiento)
. Eficaz y segura en DM tipo 1 y tipo 2
. Mayor coste pero ahorro por los costos indirectos
( < HIPOGLICEMINAS NOCTURNAS/ < Deterioro
cognitivo ).
Clasificación de las Insulina
INSULINAS PREMEZCLADAS
Insulina Viales Inicio Pico
máx.
Duración
Rápida + NPH Mixtard 30
Humulina 30/70
30x’ Doble 12h
ASPART + NPA*** NovoMix 30
NovoMix 50
NovoMix 70
10-15x’ Doble 12h
LISPRO+ NPL Humalog Mix25
Humalog Mix 50
10-15x’ Doble 12h
***NPA: análogo de acción intermedia, no comercializado en mezcla. Perfil similar: NPH/NPL.
. Dosificación: 30% de insulina humana regular y 70% de insulina NPH
. Riguidez- Dosis Fijas
. Ventajas: < inyecciones, > adherencia, buena opción en pacientes con
“Hiperglicemia persistente “.
Factores que influyen en la absorción
de la Insulina
 Características individuales
 Factores ambientales
 Técnica y zona de inyección
 Interacción con otros
fármacos
Efectos secundarios de la Insulina
 Hipoglicemia
 Reacciones alérgicas
 Edema insulínico
 Incremento ponderal
 Lipoatrofia
 Anticuerpos antiinsulina
Toma de decisiones compartidas
ENFOQUE CLÍNICO
Caso clínico
Varón de 38 años de edad, fumador de 30cig/dia, desde los 17
años de edad, con antecedentes patológicos de obesidad
mórbida (quien previamente ha estado en seguimiento por Nutrición, con poco resultado por
lo que abandono); gonalgía crónica bilateral.
Antecedentes familiares: Madre con DM tipo II con insulino-
terapia.
ENFERMEDAD ACTUAL:
Quien acude a revisión medica ya que en una analítica de
empresa realizada hace tres meses presento hipertrigliceridemia.
El paciente también refiere poliuria. Niega polidipsia y desconoce
Cetonuria.
Caso clínico
A la exploración física:
Peso 110Kg; Talla 1.73cms; IMC 36.7Kg/m2*.
TA media: 137/88 mmHg.
En la analítica:
Glucosa 184mg/dl; Colesterol total 177 mg/dl, LDL-c 103mg/dl, HDL-c
23mg/dl; Triglicéridos 321mg/dl; urea 33mg/dl; creatinina 0.8mg/dl; FG
>60ml/min, HgbA1c 9.40%. Perfil hematológico normal.
Riesgo cardiovascular: 6%.
Criterios diagnósticos de la Diabetes
Glucemia plasmática en ayunas mayor o igual a
126 mg/dl
Glucemia plasmática mayor o igual a 200mg/dl
a las 2 horas tras TTOG (75 gr de glucosa)
Síntomas clásicos y glucemia al azar mayor a
200 mg/dl
Hemoglobina glucosilada mayor o igual a 6,5%
Indicaciones del tratamiento con Insulina
Diabetes tipo 1
Diabetes gestacional
Diabetes tipo 2:
. Fracaso en el tto. con otros antidiabéticos orales
(HbA1c >7,5%) a pesar de combinaciones de dosis plenas
. Descompensaciones hiperglucémicas agudas
. Enfermedades interrecurrentes (sepsis, IAM, cirugía mayor,
trasumatismo grave, intolerancia oral, IC, IH, IR).
. Embarazo
. Cetonuria intensa o pérdida de peso no explicable
por dieta hipocalórica
Tratamiento antihiperglucémico en DM tipo 2: ADA/EASD 2015
Abordajecentradoenelpaciente
PAUTAS DE
INSULINIZACIÓN
Pautas de insulinización
 Premezclas
 Basal - plus
 Bolo - basal
Factores condicionantes a
valorar en la elección de la
pauta de insulina
Basal
bolo
Mezcla Basal
plus
Preferencia por menor nº de
Inyecciones
+ +
Patrón variable de comidas
+ +
Rutina diaria variable
+
Capacidad limitada (deterioro
cognitivo, destreza)
+
Mejora del control ponderal
+ +
No deseo de automonitorización
intensiva
+
Soporte familiar y médico escaso
+
Insulinización Basal
. Pauta inicial de elección en DM tipo 2
(que no se consigue controlar con otros ADO)
. Se añade al tto. Metformina.
Múltiples dosis de Insulina
RIESGO BENEFICIO lo permita
Insulinización Basal
. Pauta inicial de elección en DM tipo 2
(que no se consigue controlar con otros ADO)
. Se añade al tto. Metformina.
Múltiples dosis de Insulina
RIESGO BENEFICIO lo permita
Terapia basal plus
Adición de una dosis de insulina rápida o
ultrarrápida en aquellas comidas del día en que
la glucemia pospandrial sea más elevada (GC)
Determinación de 2 perfiles glucémico en 6
puntos en dos días diferentes
Objetivo :
GLUCEMIA POSPRANDIAL mas elevada
Terapia basal plus
Terapia bolo basal
1 dosis de insulina basal + 3 insulina rápida
Pauta progresiva
Distribución: 50% Insulina basal
50% Insulina rápida
Ajuste de la dosis:
Insulina basal --- Gl. en ayunas
Insulina rápida --- Gl. preprandial+ Hidratos de
carbono
Perfil del paciente: control intensivo, capacidad
de aprendizaje para realizar ajuste de la dosis.
Terapia bolo basal
Insulinas premezcladas
No se consiga un control glucémico adecuado
con una dosis de insulina basal sobre todo a
expensas glucemias pospandriales (Qayyum, 2011-
Fisterra)
Perfil del paciente:
. No precise ajustes glucémico estrictos
. Menor número de pinchazos
. Desayuno – Cena* comidas principales.
Dosis inicial: < 0.2 UI/kg/día.
Insulinas premezcladas
Dosificación: 2 dosis (50%DE – 0 – 50%CE)
Porcentaje de administración de inicio: BAJO
Insulina rápida bajo (25-30%)
Ajuste de dosis:
. I. Matutina: GC antes de la cena
. I. Cena: GC antes del desayuno
Objetivo de GC: < 130mg/dl
Monitorización de Gl. Pospandriales: >180
mg/dl****CAMBIO DE INSULINA PREMEZCLADA
con mayor dosis de I. rápida (50%).
Insulinas premezcladas
Las mezclas con análogos de rápidos: MEJOR
CONTROL DE HIPERGLICEMIA POSPANDRIAL
frente a las mezclas con I. regular.
Desventajas:
. Dificultad para el ajuste glucémico estricto
. Poca flexibilidad
. Asocia a mayor aumento de peso
En resumen: Opciones de
Insulinoterapia en DM2
• Hiperglucemia en ayunas: Insulina NPH o análogo lento a la
hora de dormir
• Hiperglucemia postprandial: Insulina prandial con insulina
regular o análogo rápido
• Hiperglucemia constante: Insulina premezclada (25/75;
30/70; 50/50;70/30) antes del desayuno y cena ó antes de
cada comida.
• Basal bolus
Todas las opciones pueden ser combinadas con ADOS
Conclusiones
 Diabetes mellitus tipo 2 es una enfermedad crónica y
progresiva, será preciso modificar el tratamiento a lo largo de
su evolución de una forma escalonada.
 Las evidencias de los beneficios de la terapia con
insulinización (estudio United Kingdom Prospective Diabetes
Study, 1998) y su prologación con otros 10 años (Holman,
2008) ha desmostrado que se produce una redución de las
complicaciones microvasculares en un 25%.
 Necesario la implicación del paciente para el logro de los
objetivos terapéuticos, los cuales deben ser pautados de
forma mutua para así intentar obtener los controles glucémico
lo mas próximos a la normalidad.
Conclusiones
 En los próximos años el tratamiento con insulina va a ser
mas complejo, contaremos con nuevos fármacos:
análogos basales y prandiales de insulina como “
degludec “, así como también contaremos con nuevos
métodos de administración.
 Ya casi está en el mercado combinaciones de insulinas
con análogos de GLP-1 por lo que habrá que hacer una
cuidadosa evaluación de coste-efectividad de todas estas
nuevas terapias y lo mas difícil, definir que población se
beneficiará de cada una de las nuevas insulinas
disponibles.
Bibliografía
 Manejo práctico de la diabetes mellitus tipo 2. SEMG 2013.
 Diabetomecum 2014.
 Manejo de la insulina en la diabétes tipo 2. Fisterra 2013.
 Heinemann L, Muchmore DB. Ultrafast-acting insulins: state of the art. J
Diabetes Sci Technol 2012.
 ( Rosenstock J, Davies M, Home PD. Treat-to-target trial comparing insulin
determir with insulin glargine. Diabetologia; 2008.
 Guia ADA de tratamiento de la diabetes tipo 2. Disponible en:
http://care.diabetesjournals.org/content/36/Supplement_1 Acceso el
9/5/2013.
 Guia NICE de diabetes tipo 2. 2013.Disponible en:
http://www.nice.org.uk/CG66 y http://publications.nice.org.uk/type-2-
diabetes-cg87.
 Adaptación y desarrollo de los algoritmos de insulinización.
Sara Artola Menendez1, Josep Franch Nadal2, Esmeralda Martin Gonzalez3,
Francisco Javier Garcia Soidan4, Juan Jose Gorgojo Martinez5, Albert Goday Arno6,
Jorge Navarro Perez7, Gustavo Mora Navarro8
1Centro de Salud Hereza, Leganés (Madrid). 2Área Básica de Salud Raval Sud, Barcelona. 3Hospital Severo
Ochoa, Leganés (Madrid). 4Centro de Salud Porriño, Vigo (Pontevedra). 5Fundación de Alcorcón, Madrid.
6Hospital del Mar, Barcelona. 7Centro de Salud Salvador Pau, Valencia. 8Centro de Salud Alpes, Madrid

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  • 1. DIABETES EN ATENCIÓN PRIMARIA Manejo de la insulina en Diabetes tipo 2 Enfoque práctico Dálida E. Bonillo Buitrago IV AÑO MIR de MFyC - CS Verge del Toro. Maó
  • 2. Puntos a tratar  Criterios diagnósticos de la DM  Objetivo de control glucémico  Insulinización  Factores que influyen en la absorción de la insulina  Efectos secundarios  Enfoque clínico
  • 3. Diabetes Mellitus Es un desorden metabólico de etiología multifactorial caracterizado por la presencia persistente ó crónica de HIPERGLUCEMIA. Se producen alteraciones en el metabolismo de carbohidratos, lípidos y proteínas, en un plazo variable, lesiones macro y micro vasculares, especialmente en ojos, riñón, nervios, corazón y vasos sanguíneos.
  • 4. Criterios diagnósticos de la Diabetes 1. Glucemia plasmática en ayunas mayor o igual a 126 mg/dl 2. Glucemia plasmática mayor o igual a 200mg/dl a las 2 horas tras TTOG (75 gr de glucosa) 3. Síntomas clásicos y glucemia al azar mayor a 200 mg/dl 4. Hemoglobina glucosilada mayor o igual a 6,5%.
  • 5. Objetivos de control glucémico Tipo de paciente Objetivo HbA1c Objetivo glucemia preprandial Objetivo glucemina posprandial En general < 7% 70-130 mg/dl <180 mg/dl - Edad - Evolución - Complicaciones - Comorbilidades - Capacidades - Recursos <6-6.5% 7-8%
  • 6. Actitud del paciente y expectativa de compromiso en el tratamiento Riesgos potenciales asociados a hipoglucemia y otros eventos adversos Duración de la enfermedad Expectativa de vida Importancia de las comorbilidades Complicaciones vasculares establecidas Recursos, apoyo del sistema Consideraciones para el manejo de la hiperglucemia Más estricto Menos estricto Altamente motivado, adherente Excelentes capacidad para auto-cuidado Poco motivado, no adherente baja capacidad para auto-cuidado Diagnóstico reciente Alto Larga Bajo Larga Ausentes Severas Ausentes Severas Presentes Limitados Pocas/moderadas Pocas/moderadas Corta Inzucchi SE, et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach. Position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia. 2012 Jun;55(6):1577-96. Objetivos de control glucémico
  • 7. El más intensivo Menos intensivo El menos intensivo Parámetros psicológicos y socio-económicos Alta motivación, cumplidor, con conocimiento y excelentes aptitudes para el autocontrol y apoyo familiar Baja motivación, incumplidor, limitada conciencia de la enfermedad, falta de aptitud para el autocontrol y escaso apoyo familiar Bajo Moderado Alto Riesgo de hipoglucemia 6,0% 7,0% 8,0% Edad del paciente (años) 5 10 15 20 Duración de la enfermedad (años) Otras comorbilidades Ninguna Pocas o leves Múltiples o graves Complicaciones vasculares establecidas Ninguna Microvascular incial Enfermedad cardiovascular Microvascular avanzada 40 5045 55 60 7065 75 Ismail-Beigi F. et al. Individualizing glycemic targets in type 2 diabetes mellitus: implications of recent clinical trials. Ann Intern Med. 2011; 154:554-9
  • 8. Insulina  Descenso esperado de HbA1c 1,5 – 3,5 %  Ventajas: → Sin limites de dosis → Rápidamente eficaz → Mejoría del pérfil lipidico → No excluye la adición de HGO en el plan terapéutico  Desventajas: → 1 – 4 inyecciones al día → Monitorización → Aumento de peso → Hipoglicemias → Análogos costo elevado.
  • 9. Indicaciones del tratamiento con Insulina Diabetes tipo 1 Diabetes gestacional Diabetes tipo 2: . Fracaso en el tto. con otros antidiabéticos orales (HbA1c >7,5%) a pesar de combinaciones de dosis plenas . Descompensaciones hiperglucémicas agudas . Enfermedades interrecurrentes. . Embarazo . Cetonuria intensa o pérdida de peso no explicable por dieta hipocalórica
  • 10.  Deterioro de la HbA1c de + 1% desde la última visita sin explicación a pesar de uno o más agentes orales  En pacientes a quienes se les imparta educación diabetológica y adecuada titulación de Hipoglicemiantes orales y no mejoren  Preferencia del paciente  Precaución con aquellos pacientes que han experimentado hipoglucemias con las sulfonilureas Diabetes Care 2014;37:1499-1508 En la práctica clínica diaria ¿Cuando?
  • 11. Tipos de Insulina Marca Comercial Inicio de Acción Pico Máximo Final de Acción Análogos rápidos (aspart, lispro, glusilina) NovoRapid©, Humalog© Apidra 10-15 min 30-90 min 5 h Rápidas Actrapid©, Humulina Regular© 30-60 min 2-4 h 5-8 h Intermedias (isófanas, NPH) Insulatard©, Humulina NPH© 2-4 h 4-8 h 10-16 h Mezclas Mixtard 30© Humulina 30:70© 30-60 min Doble 16-20 h Mezcla de análogos rápidos + insulina intermedia Novomix 30©, Humalog Mix 25 y 50© 10-15 min Doble 16-20 h Análogos prolongados (glargina, detemir) Lantus© 2 h Sin pico 24-26 h Levemir© 2 h Sin pico 16-20 h Insulinas
  • 12. Clasificación de las Insulina 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18horas Viales Inicio Pico máx Duración Rápida Actrapid Humulina Regular 30x’ 2-4 h 6 h INSULINAS PANDRIALES → Insulina humana Regular . Administración: 30’ antes de las comidas . Precauciones especiales: Descompensaciones agudas de la diabetes
  • 13. Clasificación de las Insulina 0 2 5 6 8 10 12 14 16 18 horas Viales Inicio Pico máx Duración Últrarápida Novorapid Humalog Apidra 10-15x’ 1-2h 3-5 h INSULINAS PANDRIALES → Análogos rápidos de insulina (ASPART, LISPRO, GLUSILINA) . Administración: antes de las comidas o inmediatamente después de las comidas.
  • 14. Clasificación de las Insulina 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 24 horas Viales Inicio Pico máx Duración Intermedia Insulatard Humulina- NPH 1-2h 4-8h 16-24h INSULINAS BASALES → Insulina de acción intermedias (Neutral Protamine Hagedorm) . Administración: agitarse previamente (aspecto turbio) . Puede mezclarse con todas las insulinas prandiales.
  • 15. Clasificación de las Insulina 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 24 horas Viales Inicio Pico máx Duración Intermedia NPL 1-2h 4-8h 16-24h INSULINAS BASALES → Insulina de acción intermedias ( Neutral Protamine Lispro) . Administración: agitarse previamente (aspecto turbio)
  • 16. Clasificación de las Insulina 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 24 horas Viales Inicio Pico máx Duración LANTUS 1-2h SIN PICO 20-24h INSULINAS BASALES → Insulina de acción prolongada (GLARGINA) . Administración: siempre a la misma hora . Su acción no esta influencia por la zona de administración . PH ácido/ dolor en la zona de inyección . No puede mezclarse con otras insulinas. . REDUCCIÓN significativa de las HIPOGLICEMIAS NOCTURNAS
  • 17. Clasificación de las Insulina 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 24 horas Viales Inicio Pico máx Duración LEVEMIR 1-2h SIN PICO 16-20h INSULINAS BASALES → Insulina de acción prolongada ( DETEMIR ) . Dosificación: monodosis con ADO 10UI o 0.1-0.2 U/kg. En bolus basal pueden usarse 1-2 dosis . No puede mezclarse con otras insulinas . Menor ganancia de peso en comparación con la GLARGINA.
  • 18. Clasificación de las Insulina 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 25 30 35 40 42 45horas INSULINAS BASALES → Insulina de acción ultralenta ( DEGLUDEC ) . Dosificación: monodosis con ADO y con GLP-1 10UI o 0.1-0.2 U/kg. En bolus basal dosis única . Duración: > 40h . Alcanza niveles de estado estacionario después de 2-3 dosis . Administración: 1 vez al día siempre a la misma hora (mayor cumplimiento) . Eficaz y segura en DM tipo 1 y tipo 2 . Mayor coste pero ahorro por los costos indirectos ( < HIPOGLICEMINAS NOCTURNAS/ < Deterioro cognitivo ).
  • 19. Clasificación de las Insulina INSULINAS PREMEZCLADAS Insulina Viales Inicio Pico máx. Duración Rápida + NPH Mixtard 30 Humulina 30/70 30x’ Doble 12h ASPART + NPA*** NovoMix 30 NovoMix 50 NovoMix 70 10-15x’ Doble 12h LISPRO+ NPL Humalog Mix25 Humalog Mix 50 10-15x’ Doble 12h ***NPA: análogo de acción intermedia, no comercializado en mezcla. Perfil similar: NPH/NPL. . Dosificación: 30% de insulina humana regular y 70% de insulina NPH . Riguidez- Dosis Fijas . Ventajas: < inyecciones, > adherencia, buena opción en pacientes con “Hiperglicemia persistente “.
  • 20. Factores que influyen en la absorción de la Insulina  Características individuales  Factores ambientales  Técnica y zona de inyección  Interacción con otros fármacos
  • 21. Efectos secundarios de la Insulina  Hipoglicemia  Reacciones alérgicas  Edema insulínico  Incremento ponderal  Lipoatrofia  Anticuerpos antiinsulina
  • 22. Toma de decisiones compartidas
  • 24. Caso clínico Varón de 38 años de edad, fumador de 30cig/dia, desde los 17 años de edad, con antecedentes patológicos de obesidad mórbida (quien previamente ha estado en seguimiento por Nutrición, con poco resultado por lo que abandono); gonalgía crónica bilateral. Antecedentes familiares: Madre con DM tipo II con insulino- terapia. ENFERMEDAD ACTUAL: Quien acude a revisión medica ya que en una analítica de empresa realizada hace tres meses presento hipertrigliceridemia. El paciente también refiere poliuria. Niega polidipsia y desconoce Cetonuria.
  • 25. Caso clínico A la exploración física: Peso 110Kg; Talla 1.73cms; IMC 36.7Kg/m2*. TA media: 137/88 mmHg. En la analítica: Glucosa 184mg/dl; Colesterol total 177 mg/dl, LDL-c 103mg/dl, HDL-c 23mg/dl; Triglicéridos 321mg/dl; urea 33mg/dl; creatinina 0.8mg/dl; FG >60ml/min, HgbA1c 9.40%. Perfil hematológico normal. Riesgo cardiovascular: 6%.
  • 26. Criterios diagnósticos de la Diabetes Glucemia plasmática en ayunas mayor o igual a 126 mg/dl Glucemia plasmática mayor o igual a 200mg/dl a las 2 horas tras TTOG (75 gr de glucosa) Síntomas clásicos y glucemia al azar mayor a 200 mg/dl Hemoglobina glucosilada mayor o igual a 6,5%
  • 27. Indicaciones del tratamiento con Insulina Diabetes tipo 1 Diabetes gestacional Diabetes tipo 2: . Fracaso en el tto. con otros antidiabéticos orales (HbA1c >7,5%) a pesar de combinaciones de dosis plenas . Descompensaciones hiperglucémicas agudas . Enfermedades interrecurrentes (sepsis, IAM, cirugía mayor, trasumatismo grave, intolerancia oral, IC, IH, IR). . Embarazo . Cetonuria intensa o pérdida de peso no explicable por dieta hipocalórica
  • 28. Tratamiento antihiperglucémico en DM tipo 2: ADA/EASD 2015 Abordajecentradoenelpaciente
  • 30. Pautas de insulinización  Premezclas  Basal - plus  Bolo - basal
  • 31. Factores condicionantes a valorar en la elección de la pauta de insulina Basal bolo Mezcla Basal plus Preferencia por menor nº de Inyecciones + + Patrón variable de comidas + + Rutina diaria variable + Capacidad limitada (deterioro cognitivo, destreza) + Mejora del control ponderal + + No deseo de automonitorización intensiva + Soporte familiar y médico escaso +
  • 32. Insulinización Basal . Pauta inicial de elección en DM tipo 2 (que no se consigue controlar con otros ADO) . Se añade al tto. Metformina. Múltiples dosis de Insulina RIESGO BENEFICIO lo permita
  • 33. Insulinización Basal . Pauta inicial de elección en DM tipo 2 (que no se consigue controlar con otros ADO) . Se añade al tto. Metformina. Múltiples dosis de Insulina RIESGO BENEFICIO lo permita
  • 34. Terapia basal plus Adición de una dosis de insulina rápida o ultrarrápida en aquellas comidas del día en que la glucemia pospandrial sea más elevada (GC) Determinación de 2 perfiles glucémico en 6 puntos en dos días diferentes Objetivo : GLUCEMIA POSPRANDIAL mas elevada
  • 36. Terapia bolo basal 1 dosis de insulina basal + 3 insulina rápida Pauta progresiva Distribución: 50% Insulina basal 50% Insulina rápida Ajuste de la dosis: Insulina basal --- Gl. en ayunas Insulina rápida --- Gl. preprandial+ Hidratos de carbono Perfil del paciente: control intensivo, capacidad de aprendizaje para realizar ajuste de la dosis.
  • 38. Insulinas premezcladas No se consiga un control glucémico adecuado con una dosis de insulina basal sobre todo a expensas glucemias pospandriales (Qayyum, 2011- Fisterra) Perfil del paciente: . No precise ajustes glucémico estrictos . Menor número de pinchazos . Desayuno – Cena* comidas principales. Dosis inicial: < 0.2 UI/kg/día.
  • 39. Insulinas premezcladas Dosificación: 2 dosis (50%DE – 0 – 50%CE) Porcentaje de administración de inicio: BAJO Insulina rápida bajo (25-30%) Ajuste de dosis: . I. Matutina: GC antes de la cena . I. Cena: GC antes del desayuno Objetivo de GC: < 130mg/dl Monitorización de Gl. Pospandriales: >180 mg/dl****CAMBIO DE INSULINA PREMEZCLADA con mayor dosis de I. rápida (50%).
  • 40. Insulinas premezcladas Las mezclas con análogos de rápidos: MEJOR CONTROL DE HIPERGLICEMIA POSPANDRIAL frente a las mezclas con I. regular. Desventajas: . Dificultad para el ajuste glucémico estricto . Poca flexibilidad . Asocia a mayor aumento de peso
  • 41. En resumen: Opciones de Insulinoterapia en DM2 • Hiperglucemia en ayunas: Insulina NPH o análogo lento a la hora de dormir • Hiperglucemia postprandial: Insulina prandial con insulina regular o análogo rápido • Hiperglucemia constante: Insulina premezclada (25/75; 30/70; 50/50;70/30) antes del desayuno y cena ó antes de cada comida. • Basal bolus Todas las opciones pueden ser combinadas con ADOS
  • 42. Conclusiones  Diabetes mellitus tipo 2 es una enfermedad crónica y progresiva, será preciso modificar el tratamiento a lo largo de su evolución de una forma escalonada.  Las evidencias de los beneficios de la terapia con insulinización (estudio United Kingdom Prospective Diabetes Study, 1998) y su prologación con otros 10 años (Holman, 2008) ha desmostrado que se produce una redución de las complicaciones microvasculares en un 25%.  Necesario la implicación del paciente para el logro de los objetivos terapéuticos, los cuales deben ser pautados de forma mutua para así intentar obtener los controles glucémico lo mas próximos a la normalidad.
  • 43. Conclusiones  En los próximos años el tratamiento con insulina va a ser mas complejo, contaremos con nuevos fármacos: análogos basales y prandiales de insulina como “ degludec “, así como también contaremos con nuevos métodos de administración.  Ya casi está en el mercado combinaciones de insulinas con análogos de GLP-1 por lo que habrá que hacer una cuidadosa evaluación de coste-efectividad de todas estas nuevas terapias y lo mas difícil, definir que población se beneficiará de cada una de las nuevas insulinas disponibles.
  • 44. Bibliografía  Manejo práctico de la diabetes mellitus tipo 2. SEMG 2013.  Diabetomecum 2014.  Manejo de la insulina en la diabétes tipo 2. Fisterra 2013.  Heinemann L, Muchmore DB. Ultrafast-acting insulins: state of the art. J Diabetes Sci Technol 2012.  ( Rosenstock J, Davies M, Home PD. Treat-to-target trial comparing insulin determir with insulin glargine. Diabetologia; 2008.  Guia ADA de tratamiento de la diabetes tipo 2. Disponible en: http://care.diabetesjournals.org/content/36/Supplement_1 Acceso el 9/5/2013.  Guia NICE de diabetes tipo 2. 2013.Disponible en: http://www.nice.org.uk/CG66 y http://publications.nice.org.uk/type-2- diabetes-cg87.  Adaptación y desarrollo de los algoritmos de insulinización. Sara Artola Menendez1, Josep Franch Nadal2, Esmeralda Martin Gonzalez3, Francisco Javier Garcia Soidan4, Juan Jose Gorgojo Martinez5, Albert Goday Arno6, Jorge Navarro Perez7, Gustavo Mora Navarro8 1Centro de Salud Hereza, Leganés (Madrid). 2Área Básica de Salud Raval Sud, Barcelona. 3Hospital Severo Ochoa, Leganés (Madrid). 4Centro de Salud Porriño, Vigo (Pontevedra). 5Fundación de Alcorcón, Madrid. 6Hospital del Mar, Barcelona. 7Centro de Salud Salvador Pau, Valencia. 8Centro de Salud Alpes, Madrid