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EVALUACION DEL PACIENTE RONCADOR EN ATENCION PRIMARIA. INTRODUCCION A LA RONCOPATIA CRONICA. Dr. José Antonio Amo Fernández CS VERGE DEL TORO. Maó 02/09/2011
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Notas del editor

  1. Hasta hace poco, el ronquido era considerado como síntoma de buena salud, como signo inequívoco de sueño profundo y reparador. Roncar ha sido hasta hace pocos años, motivo de bromas, chistes y por encima de todo, un incordio para quienes debían soportar al roncador/a. Pero cuando se descubrió que los ronquidos no resultan tan inofensivos y que pueden esconder una patología considerada como uno de los problemas de salud pública más importantes, DEJARON DE SER OBJETO DE BURLA. Nos referimos al SAHS (un síndrome que se caracteriza por la aparición de episodios recurrentes de limitación del paso del aire durante el sueño como consecuencia de una alteración anatómico-funcional de la VAS que conduce a su colapso total (APNEA) o parcial (HIPOPNEA), provocando descensos en la saturación de oxiHb y microdespertares múltiples que dan lugar a: - Un sueño no reparador. - Somnolencia diurna excesiva. - Trastornos neuropsiquiátricos, respiratorios y cardiovasculares. Para su dco. es necesario un IAH o IAR ≥ 5 + clínica secundaria.
  2. El 95% de la población ronca en algún momento de su vida, más los varones que las mujeres, aunque la proporción se iguala después de la menopausia. Todas las personas padecen durante el sueño (inicio y fase REM) episodios de apnea de muy corta duración (2-3¨). Ahora bien, cuando se producen ronquidos violentos y la apnea es > o = 10¨ hemos de sospechar un SAHS. La razón de esta preponderancia en el hombre se desconoce, aunque una vieja leyenda lo atribuye a que el hombre primitivo producía terroríficos ruidos, incluso durante la noche, para defender a sus mujeres de las bestias. Más consistente , sin embargo, es la teoría del estímulo respiratorio que provoca la progesterona (hormona tipicamente femenina que estimula la ventilación actuando sobre los centros respiratorios aumentando la frecuencia) .
  3. El SPW es una alteración genética, se nace con el y acompañará a la persona afectada durante toda su vida. Este síndrome se debe a distintas alteraciones en el cromosoma 15; es importante conocer la alteración genética específica que lo originó para que las familias puedan recibir CONSEJO GENÉTICO. -Escaso tono muscular (retraso de lenguaje, escoliosis). -2/4 años: cambios en metabolismo: no queman calorías como los demás, no saciedad (alt. funcionamiento hipotálamo), niveles bajos de GH (estatura baja, incremento del tejido graso). -Problemas de comportamiento.
  4. Término acuñado por Chouard y cols. En 1986 que incluye sólo, en sentido estricto: - RONQUIDO SIMPLE - SAHS (entre otras razones porque el síndrome de resistencias aumentadas de las vías aéreas superiores (SARVAS) aún no se había definido por entonces). Sin embargo hoy día la mayoría de los autores hablan de Trastornos respiratorios obstructivos durante el sueño (TROS) e incluyen: - RONQUIDO SIMPLE - SARVAS (Guilleminault y cols. 1993): cuadro clínico de gravedad intermedia - SAHS Roncopatía: El término de roncopatía crónica (RC), acuñado por Chouard et al. en 1986, está presente en tres formas clínicas de una misma enfermedad que tienen como denominador común el ronquido, pero con repercusiones clínicas diferentes: ronquido simple (RS) , síndrome de resistencia aumentada de la vía aérea superior (SRAVAS) y el síndrome de apnea del sueño (SAHS) . Actualmente, los trastornos respiratorios más relevantes se incluyen dentro de lo que muchos autores han denominado “Trastornos Respiratorios Obstructivos durante el Sueño” (TROS) que engloban la variedad de manifestaciones patológicas desde el ronquido simple hasta los casos más severos del SAHS. La tendencia actual es considerar los trastornos respiratorios obstructivos como una categoría indisoluble, con diferentes manifestaciones clínicas pero una etiopatogenia común, el aumento de la resistencia de la VAS. Los TROS presentan una fisiopatología evolucionada dependiente del grado de severidad y en lo que concierne a la práctica dental, tienen las mismas opciones de tratamiento, es decir, la aparatología intraoral. Los TROS se pueden definir conceptualmente como un desarrollo clínico que engloba el ronquido primario, relativamente inocuo, donde la resistencia al paso del flujo aéreo en la vía aérea superior es escasa; el síndrome de resistencia aumentada de la vía aérea superior SRAVAS, definido como un estadio intermedio; y el síndrome de apnea-hipopnea del sueño (SAHS), donde la obstrucción es completa y tiene como resultado las alteraciones gasométricas (hipoxemia e hipercapnia) y sintomatología nocturna y diurna, con substancial compromiso de la salud. RONQUIDO PRIMARIO: Relativamente inocuo. Resistencia VAS escasa. SRAVAS: Ronquidos . Microdespertares. Hipersomnia diurna. SAHS: Ronquidos. Microdespertares. Hipersomnia diurna. Pausas respiratorias. Desaturación oxigeno. Morbilidad y mortalidad. Con la información que disponemos en la actualidad, las roncopatías deben ser consideradas como una enfermedad de variable gravedad, pero nunca como un acontecimiento normal o incluso vinculado a un sueño reparador, idea que durante siglos ha estado presente en el imaginario colectivo.
  5. La tendencia actual es considerar los trastornos respiratorios obstructivos como una categoría indisoluble, con diferentes manifestaciones clínicas pero una etiopatogenia común, el aumento de la resistencia de la VAS.
  6. Es difícil distinguir sólo con la anamnesis y la exploración física entre un RONCADOR SIMPLE y un SAHS (dco. PSG). Pero sí que podemos hablar de Ronquido simple o benigno y de Ronquido patológico. Aunque no hay evidencias de que el RS se asocia a alguna enfermedd sistémica, hay fuertes sospechas de que puede ser así. Hay publicaciones que inducen a pensar que pudiera tener relación con alteraciones cardiovasculares debidas a anomalías en el desarrollo del proceso arteriosclerótico o metabólico. También relacionan con HTA o alteraciones del metabolismo glucosa insulina. Alteraciones auditivas en el propio roncador o acompañante de cama, cefalea crónica, retraso de crecimiento fetal en madres roncadoras o siniestrabilidad en accidentes de tráfico.
  7. Exploración de los grados de Mallanpati Se realiza con el paciente en posición sentada, buena iluminación de la cavidad oral y máxima apertura oral con el paciente sin fonar. Exploración nasal La realización de la rinoscopia o endoscopia nasal requiere la valoración de un especialista, pero una aproximación útil se basa en el interrogatorio dirigido al paciente en relación con los síntomas de dificultad respiratoria (continua, intermitente, diurna o nocturna) y la presencia de otros síntomas, como la rinorrea, la presencia de crisis de estornudos, etc.
  8. Distancia hioides-mandíbula (para valorar el cuello corto) Una sencilla maniobra que permite observar si estamos en presencia de un cuello corto consiste en colocar los últimos 4 dedos de la mano del explorador (siempre que sea proporcional al paciente explorado) con la palma hacia abajo desde la zona de hiodes hasta mentón. Si estos 4 dedos sobresalen en relación con el mentón del paciente, de forma evidente podemos sospechar una distancia hioidesmentón corta y, por tanto, un cuello corto. Calidad de la mordida Boca cerrada en posición de mordida y separación de los labios que permita ver claramente la posición de ambas arcadas dentarias en contacto. Evaluación de retrognatia-micrognatia Se trata de una exploración aproximativa que deberá confirmarse ulteriormente por el especialista. La micrognatia se valora observando la facies del paciente y evaluando la arcada mandibular en relación al volumen facial. Para valorar la retrognatia se coloca al paciente de perfil y se valora de forma aproximada la posición del mentón en relación con la línea vertical del maxilar. Orofaringoscopia: hipertrofia de paladar blando y/o amígdalas La exploración oral y orofaríngea debe buscar el volumen lingual en relación con la cavidad, la posible presencia de hipertrofia amigdalar y, finalmente, el aumento de volumen de paladar blando, su posición en relación con la pared posterior o la presencia de membranas que incrementen su superficie. Para esta exploración se debe utilizar una luz directa sobre la región, mantener al paciente en la situación más basal posible con respiración pausada por boca, con la lengua dentro de la cavidad y realizando una presión suave con un depresor en la mitad anterior de la lengua.
  9. Este Documento de Consenso recomienda hacer de manera sistemática sólo un hemograma y una bioquímica básica que incluya el perfil lipídico. Este Documento de Consenso no recomienda pedir de manera sistemática la determinación de TSH y restringir su solicitud a pacientes con sospecha de enfermedad tiroidea o en tratamiento por esta enfermedad que no tengan un control reciente. Este Documento de Consenso recomienda la realización de una espirometría sistemática sólo en pacientes con sospecha de enfermedad respiratoria, tos crónica y disnea, así como en los que cumplan criterios de bronquitis crónica, fumadores de más de 40 años o ex fumadores de menos de 1 año y sujetos con obesidad mórbida (IMC > 40) y/o comorbilidad relevante. – Electrocardiograma . Todos los centros consultados están de acuerdo en solicitarlo ante la sospecha de enfermedad cardíaca o HTA, y este Documento de Consenso recomienda, igualmente, pedirlo en esos casos. – Radiografía . Se pide sólo ante la sospecha de enfermedad cardíaca o respiratoria (tórax). No se piden de manera sistemática la cefalometría y el Waters, ni una radiografía lateral de cráneo en adultos. Este Documento mantiene la misma recomendación. – Ecocardiografía transtorácica. La Sociedad Española de Cardiología, dada la prevalencia de HTA, miocardiopatía dilatada, hipertensión pulmonar y enfemedad isquémica en el SAHS severo, estima aconsejable incluir un estudio ecocardiográfico en el evaluación clínical de este tipo de pacientes. Este Documento de Consenso suscribe esta recomendación. Este Documento de Consenso recomienda que en todo paciente con sospecha clínica de SAHS se realice una exploración básica de la VAS y del área ORL según se ha explicado. El paciente deberá ser remitido al especialista ORL y/o dentista y/o maxilofacial si se detectaran alteraciones específicas de esas áreas o el paciente deseara someterse a un tratamiento quirúrgico y/o un dispositivo de avance mandibular. Todo paciente con intolerancia a la CPAP deberá evaluarse por ORL. La evaluación por ORL previa a la prescripción de la CPAP se considera recomendable, aunque dependerá de la disponibilidad de cada centro. Polisomnografía (PSG): es el registro simultáneo durante el sueño de diferentes variables neurofisiológicas (electroencefalograma, electrooculograma y electromiograma), cardiorrespiratorias (ECG, SaO2) y los movimientos e interrupciones del sueño. El registro de estas variables permite conocer el IAH, que es el número de episodios de apneas e hipopneas por cada hora de sueño. La poligrafía respiratoria (PR) puede ser una alternativa a la PSG. La PR consiste en el análisis de las variables respiratorias y cardíacas sin evaluar los parámetros neurofisiológicos. Tiene la ventaja de que es más cómoda, de coste menor, registra menos variables, puede realizarse en el domicilio del paciente y favorece un sueño más natural; pero los resultados negativos con la poligrafía respiratoria no permiten descartar con certeza un SAHS; es útil si la probabilidad clínica de SAHS es alta (para confirmarlo) o baja (para descartarlo). IAH ≥ 5-10 es PATOLÓGICO IAR (IAH+ ERAM/Horas de sueño) ≥ 5 es PATOLÓGICO ERAM: esfuerzos respiratorios asociados a microdespertares: periodos > 10 ” durante los cuales se aprecia incremento progresivo del esfuerzo resp. detectado por registro de presión esofágica y que acaba en microdespertar. MICRODESPERTAR: despertar EEG no consciente.
  10. No farmacológico Normas generales Para tratar de corregir los factores de riesgo, evitar los factores desencadenantes y proteger de las posibles complicaciones. Normas específicas individualizadas Según la etiología, la gravedad y las características de cada paciente. • Corrección quirúrgica si existen anomalías anatómicas causantes de SAHS: amigdalectomía y uvulopalatofaringoplastia. • Métodos mecánicos: – Presión continua positiva en la vía aérea superior (CPAP). Es el tratamiento de elección del SAHS; consiste en aplicar presión positiva, mediante una máscara nasal u oronasal ajustada, que impida las apneas. Este tratamiento debe ser indefinido y por lo menos durante 4 horas por la noche (grado de recomendación A). Indicaciones: a) Pacientes con un IAH > 30. b) Pacientes con un IAH < 30 que presenten patología grave asociada y/o hipersomnia diurna limitante de su actividad habitual. – Dispositivos intraorales. Producen un adelantamiento mandibular que aumenta el espacio en la vía aérea superior. Indicados en pacientes muy roncadores y con SAHS con baja somnolencia (grado de recomendación A) y en pacientes que no toleran la CPAP (grado de recomendación B). Farmacológico Ningún fármaco ha demostrado ser eficaz. Los esteroides nasales tópicos pueden ser eficaces temporalmente, sobre todo en pacientes con síntomas de obstrucción nasal y cuadros leves-moderados.
  11. No farmacológico Normas generales Para tratar de corregir los factores de riesgo, evitar los factores desencadenantes y proteger de las posibles complicaciones. Normas específicas individualizadas Según la etiología, la gravedad y las características de cada paciente. • Corrección quirúrgica si existen anomalías anatómicas causantes de SAHS: amigdalectomía y uvulopalatofaringoplastia. • Métodos mecánicos: – Presión continua positiva en la vía aérea superior (CPAP). Es el tratamiento de elección del SAHS; consiste en aplicar presión positiva, mediante una máscara nasal u oronasal ajustada, que impida las apneas. Este tratamiento debe ser indefinido y por lo menos durante 4 horas por la noche (grado de recomendación A). Indicaciones: a) Pacientes con un IAH > 30. b) Pacientes con un IAH < 30 que presenten patología grave asociada y/o hipersomnia diurna limitante de su actividad habitual. – Dispositivos intraorales. Producen un adelantamiento mandibular que aumenta el espacio en la vía aérea superior. Indicados en pacientes muy roncadores y con SAHS con baja somnolencia (grado de recomendación A) y en pacientes que no toleran la CPAP (grado de recomendación B). Farmacológico Ningún fármaco ha demostrado ser eficaz. Los esteroides nasales tópicos pueden ser eficaces temporalmente, sobre todo en pacientes con síntomas de obstrucción nasal y cuadros leves-moderados.
  12. No farmacológico Normas generales Para tratar de corregir los factores de riesgo, evitar los factores desencadenantes y proteger de las posibles complicaciones. Normas específicas individualizadas Según la etiología, la gravedad y las características de cada paciente. • Corrección quirúrgica si existen anomalías anatómicas causantes de SAHS: amigdalectomía y uvulopalatofaringoplastia. • Métodos mecánicos: – Presión continua positiva en la vía aérea superior (CPAP). Es el tratamiento de elección del SAHS; consiste en aplicar presión positiva, mediante una máscara nasal u oronasal ajustada, que impida las apneas. Este tratamiento debe ser indefinido y por lo menos durante 4 horas por la noche (grado de recomendación A). Indicaciones: a) Pacientes con un IAH > 30. b) Pacientes con un IAH < 30 que presenten patología grave asociada y/o hipersomnia diurna limitante de su actividad habitual. – Dispositivos intraorales. Producen un adelantamiento mandibular que aumenta el espacio en la vía aérea superior. Indicados en pacientes muy roncadores y con SAHS con baja somnolencia (grado de recomendación A) y en pacientes que no toleran la CPAP (grado de recomendación B). Farmacológico Ningún fármaco ha demostrado ser eficaz. Los esteroides nasales tópicos pueden ser eficaces temporalmente, sobre todo en pacientes con síntomas de obstrucción nasal y cuadros leves-moderados.