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Prurito generalizado primario



                                  Aldo Raviolo R1 de MFyC
Unidad Docente Medicina Familiar y Comunitaria de Menorca
Prurito generalizado primario


Introducción:

Los síntomas subjetivos de las enfermedades de la piel son aquellos que
experimenta el paciente y que se producen por la modificación de las
sensaciones normales percibidas por el tegumento. Entre ellos se encuentran
Prurito, calor, frío, hinchazón o tensión de los tegumentos, dolor y alteraciones de
la sensibilidad táctil

El prurito es, sin dudas, el síntoma subjetivo típico de las afecciones cutáneas,
siendo además, en múltiples ocasiones la carta de presentación de muchas
enfermedades sistémicas
Prurito generalizado primario

Definición:

El prurito es una sensación desagradable que provoca el deseo de rascarse.
Cuando no se encuentran lesiones cutáneas evidentes que lo causen, o solo
se hallan lesiones por rascado, se denomina prurito primario o sine materiae.

Es un síntoma frecuente. Entre un 8,4-13,9% de la población general presenta prurito
  crónico.



El prurito crónico tiene un profundo impacto sobre la calidad de vida porque produce:


Alteraciones del sueño.

Alteraciones en el nivel de atención.

Trastornos psíquicos.
Prurito generalizado primario

Clasificación:

1. Según su topografía:
     Generalizado: afecta a la mayor parte de la superficie cutánea.
     Localizado: limitado a ciertas regiones corporales como el prurito anal o
                 vulvar

2. Según etiología:
    Primario (sine materia): sin lesiones cutáneas manifiestas primarias,
                              aunque puede haber signos de rascado crónico
                              o fricción.
    Secundario: si se relaciona con dermatosis concreta.



3. Según su duración:
     Agudo: si dura 4 semanas o menos
     Crónico: si dura mas de 4 semanas
Prurito generalizado primario
Caso clínico:
22 de marzo. Acude a la consulta una mujer
   de 45 años de edad por prurito                                         Prurito generalizado
   generalizado. Al interrogatorio, ella no lo
   atribuye a nada.

AP: Hipertensa tratada con enalapril y                     ¿ Con lesiones cutáneas específicas de enfermedad
                                                                              pruriginosa ?
   atenolol hace 8 años.
                                                                        Sí               No
Examen físico: afebril, buen estado general.
   Piel: presenta Rush cutáneo con
   predominio de extremidades superiores                   Enfermedad                    sin lesiones o con lesiones
   Resto del examen anodino.                              dermatológica                   secundarias al rascado.
                                                                                               Prurito primario



Orientación diagnóstica: Urticaria                                                           ¿toma algún fármaco que
Tratameinto: bilastina 20 mg cada 24 hs.                                                        pueda ser la caua?

                                                                                                No         Sí
                                                      Descartar enf. sistémica
                                                      -Insuficiencia renal crónica
                                                      -Colestasis
                                                                                                   Prurito por
                                                      -Enf. Endócrina
                                                                                                  medicamentos
                                                      -Neoplasias
                                      Revisión        -Infección por VIH
                                      periódica       -Enf neurológicas, etc


                                                   Hallazgos                    Hallazgos
                                                  patológicos                  patológicos


                                                       Prurito                 Enfermedad
                                                     idiopático                 sistémica
Prurito generalizado primario

   Ante un paciente
     con prurito
 generalizado, en que
  debemos pensar?




    Utilización de      Liberadores de histamina:Ácido acetilsalicílico; Antibióticos;
fármacos que puedan     Antihipertensivos; Estatinas;Opiáceos
    ser causantes       Inductores de colestasis: estrógenos, progesterona, testosterona, hormonas
                        anabolizantes, fenotiazinas, tolbutamida, clorpropamida, eritromicina, alopurinol
Prurito generalizado primario


Anamnesis:


Antecedentes familiares: la presencia de prurito miembros de la familia indica
  la posibilidad de parasitosis



Antecedentes personales: enfermedades, tratamientos, profesión, aficiones,
  contacto con animales



Enfermedad actual: Fecha y lugar de inicio, intensidad, cómo repercute en el
  sueño o con otras actividades, predominio horario, relación con el ejercicio
  físico, con agentes externos (calor, frío, agua, etc.), presencia de lesiones
  cutáneas.
 Factores desencadenantes: estrés, alimentos, etc.
 Síntomas generales: pérdida de peso, astenia, fiebre
Prurito generalizado primario

Exploración física:

Exploración detallada de todo el tegumento del paciente(completamente descubierto),
observando las características de la piel (color, aspecto, hidratación)

Búsqueda de lesiones elementales:
1. lesiones cutáneas causantes de prurito o señales de rascado, parásitos, adenopatías
   y visceromegalias relacionadas con tumores.
2. Lesiones secundarias al rascado:
    excoriasiones, liquenificación, hiperpigmentación o hipopigmentacion de la piel, uñas
   desgastadas y brillantes
   (las zonas de la espalda inaccesibles al rascado suelen estar libres de lesiones
   secundarias)

Presencia de adenopatías o visceromegalias que puedan orientarnos a la presencia de
   un tumor maligno subyacente.

Registros de constantes vitales: tensión arterial, frecuencia cardíaca, saturación de
  oxígeno (fundamentalmente si se sospecha anafilaxia).

La exploración sistemática de órganos y aparatos ayudará a detectar una enfermedad
   subyacente en un paciente con prurito generalizado.
Prurito generalizado primario

Manejo inicial en atención primaria:

Si al finalizar la exploración física no tenemos una sospecha diagnóstica se inicia
   tratamiento sintomático durante 2 semanas (con cremas o emolientes sin corticoides)
   y revalorar.

La sequedad cutánea (xerosis) es una de las causas más frecuentes de prurito sin lesión
   cutánea, especialmente en la población de mayor edad.
Prurito generalizado primario
Caso clínico:

                                                                         Prurito generalizado
24 de mayo:

Persiste cuadro urticariforme.

AP: Hipertensa tratada con enalapril y atenolol            ¿ Con lesiones cutáneas específicas de enfermedad
                                                                              pruriginosa ?
hace 8 años.
                                                                         Sí              No
Examen físico: afebril, buen estado general.
Piel: presenta rash cutáneo con predominio de
extremidades superiores.                                  Enfermedad                     sin lesiones o con lesiones
Ligera retracción del párpado superior.                  dermatológica                    secundarias al rascado.
Se palpa glándula tiroides.                                                                    Prurito primario

Orientación diagnóstica:
Enfermedad sistémica?                                                                        ¿toma algún fármaco que
                                                                                                pueda ser la caua?


Tratamiento: Se solicita analítica                                                              No         Sí
                                                      Descartar enf. sistémica
Dexclorferinamina 2 mg cada 12 hs.                    -Insuficiencia renal crónica
                                                      -Colestasis
                                                                                                   Prurito por
                                                      -Enf. Endócrina
                                                                                                  medicamentos
                                                      -Neoplasias
                                     Revisión         -Infección por VIH
                                     periódica        -Enf neurológicas, etc


                                                   Hallazgos                    Hallazgos
                                                  patológicos                  patológicos


                                                       Prurito                 Enfermedad
                                                     idiopático                 sistémica
Prurito generalizado primario

   Ante un paciente
     con prurito
 generalizado, en que
  debemos pensar?


                        Eritematosas/papulosas: urticaria, mastocitosis, erupción polimorfa lumínica
                        Vesiculoampollosas: dermatitis herpetiforme, varicela, penfigoide bulloso
Enfermedad cutánea       Infestación: escabiosis, pediculosis, Giardia, ascaris, picaduras
    pruriginosa          Eccematosas: dermatitis atópica, de contacto, liquen simple crónico
                         Papuloescamosas: liquen plano, micosis fungoide, psoriasis


    Utilización de       Ácido acetilsalicílico; Antibióticos; Antihipertensivos; Estatinas;Opiáceos
fármacos que puedan     Inductores de colestasis: estrógenos, progesterona, testosterona, hormonas
    ser causantes       anabolizantes, fenotiazinas, tolbutamida, clorpropamida, eritromicina, alopurinol
Prurito generalizado primario

Diagnóstico:
Pruebas complementarias de primera línea:

1. Analítica: hemograma completo, VSG
               función hepática (transaminasas, bilirrubina, fosfatasa alcalina)
               función renal (urea, creatinina), ácido úrico, sideremia,
               Hormonas tiroideas
2. Orina: albumina, glucosa, sedimento.
3. Heces: sangre, huevos y parásitos.

Pruebas complementarias de segunda línea:

1. Analítica: función paratiroidea (calcemia, fosforemia, PTH)
               Anticuerpos ANA, antimitocondriales, antimúsculo liso.
               Serología VIH, Hepatitis.
2. Rx tórax
3. ECO Abdominal
4. Biopsia de lesiones cutáneas.
Prurito generalizado primario
 Caso clínico:

                                                                     Prurito generalizado
8 de junio:
persiste con prurito.
Analítica:
Hematíes: 4.580.000
Hb:13gr/dl                                             ¿ Con lesiones cutáneas específicas de enfermedad
                                                                          pruriginosa ?
Hematocrito: 38,8%
Leucocitos: 6.200/L
                                                                     Sí              No
Plaquetas: 164.000/L
LDH: 179 UI/l
AST: 30 UI/I                                          Enfermedad                     sin lesiones o con lesiones
ALT: UI/I                                            dermatológica                    secundarias al rascado.
Fosfatasa alcalina: 189UI/I                                                                Prurito primario
Bilirrubina total: 0,82 mg/dl
Glucosa: 104 mg/dl
                                                                                         ¿toma algún fármaco que
TSH: < 0,002 uU/mL 0,320-4,970                                                              pueda ser la caua?
T4 libre: 3,85 ng/dl 0,70-1,80
                                                                                            No         Sí
                                                  Descartar enf. sistémica
Factor Reumatoide: < 20.0 Ul/mL                   -Insuficiencia renal crónica
                                                  -Colestasis
                                                                                               Prurito por
Orientación diagnóstica:                          -Enf. Endócrina
                                                                                              medicamentos
                                                  -Neoplasias
                                  Revisión        -Infección por VIH
HIPERTIROIDISMO                   periódica       -Enf neurológicas, etc

Se deriva a endocrinología.
                                               Hallazgos                    Hallazgos
                                              patológicos                  patológicos


                                                   Prurito                 Enfermedad
                                                 idiopático                 sistémica
Prurito generalizado primario

   Ante un paciente
     con prurito
 generalizado, en que
  debemos pensar?


                         Eritematosas/papulosas: urticaria, mastocitosis, erupción polimorfa lumínica
                         Vesiculoampollosas: dermatitis herpetiforme, varicela, penfigoide bulloso
Enfermedad cutánea        Infestación: escabiosis, pediculosis, Giardia, ascaris, picaduras
    pruriginosa           Eccematosas: dermatitis atópica, de contacto, liquen simple crónico
                          Papuloescamosas: liquen plano, micosis fungoide, psoriasis


    Utilización de        Ácido acetilsalicílico; Antibióticos; Antihipertensivos; Estatinas;Opiáceos
fármacos que puedan      Inductores de colestasis: estrógenos, progesterona, testosterona, hormonas
    ser causantes        anabolizantes, fenotiazinas, tolbutamida, clorpropamida, eritromicina, alopurinol

                         Insuficiencia renal crónica (causa más frecuente)
                         Colestasis (embarazo, cirrosis biliar primaria, hepatitis, obst. biliar extrahepática)
   Existencia de         Endocrinopatías: hipotiroidismo (por sequedad cutánea), tirotoxicosis (por
   enfermedad            aumento de la temperatura de la piel), diabetes mellitus, síndrome carcinoide
     sistémica           Neoplasias: policitemia vera y linfoma de Hodgkin fundamentalmente
    pruriginosa          Enfermedades neurológicas: vasculares, abscesos, esclerosis múltiple, tumores.
                         Infección por VIH: prurito asociado a enfermedad cutánea, sistémica, o como
                         síntoma precoz de la infección.
                         Enfermedades psiquiátricas (diagnóstico por exclusión)


            Idiopático (denominado en el anciano prurito senil o de Willan
Prurito generalizado primario

¿Cuándo derivar?

Los pacientes con prurito por enfermedad dérmica pueden ser diagnosticados, tratados
   y seguidos en AP, excepto cuando es debido a
                                 Dermatitis herpetiforme
                                   Pénfigo/penfigoide
                                      Mastositosis
                                      Eritrodermia



Los pacientes con prurito sin evidencia de enfermedad dérmica se enviarán al nivel
   secundario cuando su causa no haya podido ser averiguada en AP, o cuando
   presentan patologías no susceptibles de ser tratadas en AP, como por ejemplo

                                  Insuficiencia renal
                                    Hipertiroidismo
                               Causas sistémicas graves
Prurito generalizado primario

Tratamiento:
Es necesario romper el círculo prurito-rascado-prurito.
Ayudar a identificar y eliminar factores desencadenantes.
Medir la intensidad y respuesta al tratamiento.

Medidas preventivas y de educación al paciente
. Elegir ropas de algodón, evitando microfibras, que pueden irritar la piel.
. Enjuagar los residuos de detergentes y suavizantes que permanecen tras el lavado de
   la ropa.
. Realizar baños rápidos, de menos de 30 min de duración, con agua tibia.
. Mantener el ambiente con una humedad relativa mayor del 40% asegura uan mejor
   hidratación de la piel y menor incidencia de aparición de prurito.

Cuidados destinados a mejorar la hidratación de la piel:
. Reducir la evaporación hídrica de la piel con emolientes: petrolatum, lanolina, aceite
   mineral
. Aceites o avena tras el baño.
. Utilizar jabones suaves para pieles sensibles, sin frotar las lesiones dañadas.
. Evitar talcos y productos con iones metálicos (como son los antitranspirantes),
   antisépticos.
Prurito generalizado primario

Tratamiento:

Tratamiento específico:

en el tratamiento del prurito como síntoma de una patología debe tratarse la causa
subyacente una vez identificada en el proceso diagnóstico.



Tratamiento general empírico: 3 vías de acción



1.   Tratamiento sistémico

2.   Tratamiento tópico

3.   Tratamiento físico
Prurito generalizado primario

Tratamiento:

1: Tratamiento sistémico:

Antihistamínicos:
Anti H1 Sedantes: de elección cuando hay importante componente ansioso: .
   dexclorfeniramina . Hidroxicina.
Anti H1 No sedantes: de eleccion para aquellas personas en las que es esencial
   mantener un buen estado de alerta: .Cetirizina .Ebastina .Loratadina
Anti H2: bloquean la estimulación gástrica por parte de la histamina, deben ser de
   segunda elección y asociados a los anteriores cuando éstos no son efectivos.
   Ranitidina, Famotidina, Cimetidina.
Antidepresivos tricíclicos: Doxepina y Amitriptilina. Importante componente sobre el
   componente ansioso.
Paroxetina: En síndrome paraneopásico. Incide sobre el componente ansioso.
Antagonistas opiodes: los opiodes liberan histamina y participan en la transmisión del
   prurito. Son de eleccion en personas tratadas con opiodes valorando siempre posible
   síndrome de abstinencia. Están indicados también en uremia y prurito por colestasis.
   Naloxona, Naltrexona
Gabapentina: se utiliza en prurito idiopático con componente ansioso.
Colestiramina / colestipol: si existe urémico, colestasis o policitemia vera.
Prurito generalizado primario

Tratamiento:

2. Tratamiento tópico:

Corticoides solo si se objetiva un componente inflamatorio de la piel

Capsaicina: puede producir irritación, especialmente indicado en prurito por diálisis

Antihistamínicos tópicos y anestésicos: CONTRAINDICADOS, muy irritantes y producen
  sensibilización.

Fórmulas magistrales farmacéuticas: Pasta Lassar
                                    Alcohol alcanforado
                                    Vaselina mentolada
                                    Solución rubefaciente
                                    Calmante, emoliente
Prurito generalizado primario

Tratamiento:

3. Tratamiento Físico:



Fototerapia: UVB/UVA disminuye el número de mastocitos de la piel, sobre todo en
   prurito de causa hepática o renal, por diálisis, VIH, refractarios a otros tratamientos.



Crioterapia: la aplicación de frío sobre la zona pruriginosa proporciona alivio.
Prurito generalizado primario

Comentario final:




  Como se ha señalado, el prurito es un síntoma que obedece a múltiples causas,
  constituyendo un motivo de consulta frecuente en la atención primaria de salud. Con
  las medidas generales, tanto tópicas como sistémicas aconsejadas, los Médicos de
  Familia podrán contar con una metodología adecuada para el control de este síntoma
  en sus labores diarias.
Prurito generalizado primario

Bibliografía:



-   Fernández Suárez E, Mario Genicio R, Monte Llavona C. Prurito. Guía Clínica 2011. (
    www.fisterra.com/guias2/prurito.asp)

-   Barcala del Caño FG, Moliner de la Feunte, JR: A partir de un Síntoma. Prurito. AMF
    2011; 7 (7): 396-401

-   O. Olmos Carrasco. Prurito Generalizado Primario. Guía de Actuación en Atención
    Primaria. semFYC. 2011; 10.9: 870-873

-   Larrondo Murguesia RJ, Gonzalez Agudo AR, Hernandez Garcia LM, Larrondo
    Lamadrid RP. El prurito. Síntoma frecuente en atención primaria de Salud. Rev.
    Cubana Med Gen Integr. 2000;16(4):392-6

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Prurito generalizado: causas y manejo

  • 1. Prurito generalizado primario Aldo Raviolo R1 de MFyC Unidad Docente Medicina Familiar y Comunitaria de Menorca
  • 2. Prurito generalizado primario Introducción: Los síntomas subjetivos de las enfermedades de la piel son aquellos que experimenta el paciente y que se producen por la modificación de las sensaciones normales percibidas por el tegumento. Entre ellos se encuentran Prurito, calor, frío, hinchazón o tensión de los tegumentos, dolor y alteraciones de la sensibilidad táctil El prurito es, sin dudas, el síntoma subjetivo típico de las afecciones cutáneas, siendo además, en múltiples ocasiones la carta de presentación de muchas enfermedades sistémicas
  • 3. Prurito generalizado primario Definición: El prurito es una sensación desagradable que provoca el deseo de rascarse. Cuando no se encuentran lesiones cutáneas evidentes que lo causen, o solo se hallan lesiones por rascado, se denomina prurito primario o sine materiae. Es un síntoma frecuente. Entre un 8,4-13,9% de la población general presenta prurito crónico. El prurito crónico tiene un profundo impacto sobre la calidad de vida porque produce: Alteraciones del sueño. Alteraciones en el nivel de atención. Trastornos psíquicos.
  • 4. Prurito generalizado primario Clasificación: 1. Según su topografía: Generalizado: afecta a la mayor parte de la superficie cutánea. Localizado: limitado a ciertas regiones corporales como el prurito anal o vulvar 2. Según etiología: Primario (sine materia): sin lesiones cutáneas manifiestas primarias, aunque puede haber signos de rascado crónico o fricción. Secundario: si se relaciona con dermatosis concreta. 3. Según su duración: Agudo: si dura 4 semanas o menos Crónico: si dura mas de 4 semanas
  • 5. Prurito generalizado primario Caso clínico: 22 de marzo. Acude a la consulta una mujer de 45 años de edad por prurito Prurito generalizado generalizado. Al interrogatorio, ella no lo atribuye a nada. AP: Hipertensa tratada con enalapril y ¿ Con lesiones cutáneas específicas de enfermedad pruriginosa ? atenolol hace 8 años. Sí No Examen físico: afebril, buen estado general. Piel: presenta Rush cutáneo con predominio de extremidades superiores Enfermedad sin lesiones o con lesiones Resto del examen anodino. dermatológica secundarias al rascado. Prurito primario Orientación diagnóstica: Urticaria ¿toma algún fármaco que Tratameinto: bilastina 20 mg cada 24 hs. pueda ser la caua? No Sí Descartar enf. sistémica -Insuficiencia renal crónica -Colestasis Prurito por -Enf. Endócrina medicamentos -Neoplasias Revisión -Infección por VIH periódica -Enf neurológicas, etc Hallazgos Hallazgos patológicos patológicos Prurito Enfermedad idiopático sistémica
  • 6. Prurito generalizado primario Ante un paciente con prurito generalizado, en que debemos pensar? Utilización de Liberadores de histamina:Ácido acetilsalicílico; Antibióticos; fármacos que puedan Antihipertensivos; Estatinas;Opiáceos ser causantes Inductores de colestasis: estrógenos, progesterona, testosterona, hormonas anabolizantes, fenotiazinas, tolbutamida, clorpropamida, eritromicina, alopurinol
  • 7. Prurito generalizado primario Anamnesis: Antecedentes familiares: la presencia de prurito miembros de la familia indica la posibilidad de parasitosis Antecedentes personales: enfermedades, tratamientos, profesión, aficiones, contacto con animales Enfermedad actual: Fecha y lugar de inicio, intensidad, cómo repercute en el sueño o con otras actividades, predominio horario, relación con el ejercicio físico, con agentes externos (calor, frío, agua, etc.), presencia de lesiones cutáneas. Factores desencadenantes: estrés, alimentos, etc. Síntomas generales: pérdida de peso, astenia, fiebre
  • 8. Prurito generalizado primario Exploración física: Exploración detallada de todo el tegumento del paciente(completamente descubierto), observando las características de la piel (color, aspecto, hidratación) Búsqueda de lesiones elementales: 1. lesiones cutáneas causantes de prurito o señales de rascado, parásitos, adenopatías y visceromegalias relacionadas con tumores. 2. Lesiones secundarias al rascado: excoriasiones, liquenificación, hiperpigmentación o hipopigmentacion de la piel, uñas desgastadas y brillantes (las zonas de la espalda inaccesibles al rascado suelen estar libres de lesiones secundarias) Presencia de adenopatías o visceromegalias que puedan orientarnos a la presencia de un tumor maligno subyacente. Registros de constantes vitales: tensión arterial, frecuencia cardíaca, saturación de oxígeno (fundamentalmente si se sospecha anafilaxia). La exploración sistemática de órganos y aparatos ayudará a detectar una enfermedad subyacente en un paciente con prurito generalizado.
  • 9. Prurito generalizado primario Manejo inicial en atención primaria: Si al finalizar la exploración física no tenemos una sospecha diagnóstica se inicia tratamiento sintomático durante 2 semanas (con cremas o emolientes sin corticoides) y revalorar. La sequedad cutánea (xerosis) es una de las causas más frecuentes de prurito sin lesión cutánea, especialmente en la población de mayor edad.
  • 10. Prurito generalizado primario Caso clínico: Prurito generalizado 24 de mayo: Persiste cuadro urticariforme. AP: Hipertensa tratada con enalapril y atenolol ¿ Con lesiones cutáneas específicas de enfermedad pruriginosa ? hace 8 años. Sí No Examen físico: afebril, buen estado general. Piel: presenta rash cutáneo con predominio de extremidades superiores. Enfermedad sin lesiones o con lesiones Ligera retracción del párpado superior. dermatológica secundarias al rascado. Se palpa glándula tiroides. Prurito primario Orientación diagnóstica: Enfermedad sistémica? ¿toma algún fármaco que pueda ser la caua? Tratamiento: Se solicita analítica No Sí Descartar enf. sistémica Dexclorferinamina 2 mg cada 12 hs. -Insuficiencia renal crónica -Colestasis Prurito por -Enf. Endócrina medicamentos -Neoplasias Revisión -Infección por VIH periódica -Enf neurológicas, etc Hallazgos Hallazgos patológicos patológicos Prurito Enfermedad idiopático sistémica
  • 11. Prurito generalizado primario Ante un paciente con prurito generalizado, en que debemos pensar? Eritematosas/papulosas: urticaria, mastocitosis, erupción polimorfa lumínica Vesiculoampollosas: dermatitis herpetiforme, varicela, penfigoide bulloso Enfermedad cutánea Infestación: escabiosis, pediculosis, Giardia, ascaris, picaduras pruriginosa Eccematosas: dermatitis atópica, de contacto, liquen simple crónico Papuloescamosas: liquen plano, micosis fungoide, psoriasis Utilización de Ácido acetilsalicílico; Antibióticos; Antihipertensivos; Estatinas;Opiáceos fármacos que puedan Inductores de colestasis: estrógenos, progesterona, testosterona, hormonas ser causantes anabolizantes, fenotiazinas, tolbutamida, clorpropamida, eritromicina, alopurinol
  • 12. Prurito generalizado primario Diagnóstico: Pruebas complementarias de primera línea: 1. Analítica: hemograma completo, VSG función hepática (transaminasas, bilirrubina, fosfatasa alcalina) función renal (urea, creatinina), ácido úrico, sideremia, Hormonas tiroideas 2. Orina: albumina, glucosa, sedimento. 3. Heces: sangre, huevos y parásitos. Pruebas complementarias de segunda línea: 1. Analítica: función paratiroidea (calcemia, fosforemia, PTH) Anticuerpos ANA, antimitocondriales, antimúsculo liso. Serología VIH, Hepatitis. 2. Rx tórax 3. ECO Abdominal 4. Biopsia de lesiones cutáneas.
  • 13. Prurito generalizado primario Caso clínico: Prurito generalizado 8 de junio: persiste con prurito. Analítica: Hematíes: 4.580.000 Hb:13gr/dl ¿ Con lesiones cutáneas específicas de enfermedad pruriginosa ? Hematocrito: 38,8% Leucocitos: 6.200/L Sí No Plaquetas: 164.000/L LDH: 179 UI/l AST: 30 UI/I Enfermedad sin lesiones o con lesiones ALT: UI/I dermatológica secundarias al rascado. Fosfatasa alcalina: 189UI/I Prurito primario Bilirrubina total: 0,82 mg/dl Glucosa: 104 mg/dl ¿toma algún fármaco que TSH: < 0,002 uU/mL 0,320-4,970 pueda ser la caua? T4 libre: 3,85 ng/dl 0,70-1,80 No Sí Descartar enf. sistémica Factor Reumatoide: < 20.0 Ul/mL -Insuficiencia renal crónica -Colestasis Prurito por Orientación diagnóstica: -Enf. Endócrina medicamentos -Neoplasias Revisión -Infección por VIH HIPERTIROIDISMO periódica -Enf neurológicas, etc Se deriva a endocrinología. Hallazgos Hallazgos patológicos patológicos Prurito Enfermedad idiopático sistémica
  • 14. Prurito generalizado primario Ante un paciente con prurito generalizado, en que debemos pensar? Eritematosas/papulosas: urticaria, mastocitosis, erupción polimorfa lumínica Vesiculoampollosas: dermatitis herpetiforme, varicela, penfigoide bulloso Enfermedad cutánea Infestación: escabiosis, pediculosis, Giardia, ascaris, picaduras pruriginosa Eccematosas: dermatitis atópica, de contacto, liquen simple crónico Papuloescamosas: liquen plano, micosis fungoide, psoriasis Utilización de Ácido acetilsalicílico; Antibióticos; Antihipertensivos; Estatinas;Opiáceos fármacos que puedan Inductores de colestasis: estrógenos, progesterona, testosterona, hormonas ser causantes anabolizantes, fenotiazinas, tolbutamida, clorpropamida, eritromicina, alopurinol Insuficiencia renal crónica (causa más frecuente) Colestasis (embarazo, cirrosis biliar primaria, hepatitis, obst. biliar extrahepática) Existencia de Endocrinopatías: hipotiroidismo (por sequedad cutánea), tirotoxicosis (por enfermedad aumento de la temperatura de la piel), diabetes mellitus, síndrome carcinoide sistémica Neoplasias: policitemia vera y linfoma de Hodgkin fundamentalmente pruriginosa Enfermedades neurológicas: vasculares, abscesos, esclerosis múltiple, tumores. Infección por VIH: prurito asociado a enfermedad cutánea, sistémica, o como síntoma precoz de la infección. Enfermedades psiquiátricas (diagnóstico por exclusión) Idiopático (denominado en el anciano prurito senil o de Willan
  • 15. Prurito generalizado primario ¿Cuándo derivar? Los pacientes con prurito por enfermedad dérmica pueden ser diagnosticados, tratados y seguidos en AP, excepto cuando es debido a Dermatitis herpetiforme Pénfigo/penfigoide Mastositosis Eritrodermia Los pacientes con prurito sin evidencia de enfermedad dérmica se enviarán al nivel secundario cuando su causa no haya podido ser averiguada en AP, o cuando presentan patologías no susceptibles de ser tratadas en AP, como por ejemplo Insuficiencia renal Hipertiroidismo Causas sistémicas graves
  • 16. Prurito generalizado primario Tratamiento: Es necesario romper el círculo prurito-rascado-prurito. Ayudar a identificar y eliminar factores desencadenantes. Medir la intensidad y respuesta al tratamiento. Medidas preventivas y de educación al paciente . Elegir ropas de algodón, evitando microfibras, que pueden irritar la piel. . Enjuagar los residuos de detergentes y suavizantes que permanecen tras el lavado de la ropa. . Realizar baños rápidos, de menos de 30 min de duración, con agua tibia. . Mantener el ambiente con una humedad relativa mayor del 40% asegura uan mejor hidratación de la piel y menor incidencia de aparición de prurito. Cuidados destinados a mejorar la hidratación de la piel: . Reducir la evaporación hídrica de la piel con emolientes: petrolatum, lanolina, aceite mineral . Aceites o avena tras el baño. . Utilizar jabones suaves para pieles sensibles, sin frotar las lesiones dañadas. . Evitar talcos y productos con iones metálicos (como son los antitranspirantes), antisépticos.
  • 17. Prurito generalizado primario Tratamiento: Tratamiento específico: en el tratamiento del prurito como síntoma de una patología debe tratarse la causa subyacente una vez identificada en el proceso diagnóstico. Tratamiento general empírico: 3 vías de acción 1. Tratamiento sistémico 2. Tratamiento tópico 3. Tratamiento físico
  • 18. Prurito generalizado primario Tratamiento: 1: Tratamiento sistémico: Antihistamínicos: Anti H1 Sedantes: de elección cuando hay importante componente ansioso: . dexclorfeniramina . Hidroxicina. Anti H1 No sedantes: de eleccion para aquellas personas en las que es esencial mantener un buen estado de alerta: .Cetirizina .Ebastina .Loratadina Anti H2: bloquean la estimulación gástrica por parte de la histamina, deben ser de segunda elección y asociados a los anteriores cuando éstos no son efectivos. Ranitidina, Famotidina, Cimetidina. Antidepresivos tricíclicos: Doxepina y Amitriptilina. Importante componente sobre el componente ansioso. Paroxetina: En síndrome paraneopásico. Incide sobre el componente ansioso. Antagonistas opiodes: los opiodes liberan histamina y participan en la transmisión del prurito. Son de eleccion en personas tratadas con opiodes valorando siempre posible síndrome de abstinencia. Están indicados también en uremia y prurito por colestasis. Naloxona, Naltrexona Gabapentina: se utiliza en prurito idiopático con componente ansioso. Colestiramina / colestipol: si existe urémico, colestasis o policitemia vera.
  • 19. Prurito generalizado primario Tratamiento: 2. Tratamiento tópico: Corticoides solo si se objetiva un componente inflamatorio de la piel Capsaicina: puede producir irritación, especialmente indicado en prurito por diálisis Antihistamínicos tópicos y anestésicos: CONTRAINDICADOS, muy irritantes y producen sensibilización. Fórmulas magistrales farmacéuticas: Pasta Lassar Alcohol alcanforado Vaselina mentolada Solución rubefaciente Calmante, emoliente
  • 20. Prurito generalizado primario Tratamiento: 3. Tratamiento Físico: Fototerapia: UVB/UVA disminuye el número de mastocitos de la piel, sobre todo en prurito de causa hepática o renal, por diálisis, VIH, refractarios a otros tratamientos. Crioterapia: la aplicación de frío sobre la zona pruriginosa proporciona alivio.
  • 21. Prurito generalizado primario Comentario final: Como se ha señalado, el prurito es un síntoma que obedece a múltiples causas, constituyendo un motivo de consulta frecuente en la atención primaria de salud. Con las medidas generales, tanto tópicas como sistémicas aconsejadas, los Médicos de Familia podrán contar con una metodología adecuada para el control de este síntoma en sus labores diarias.
  • 22. Prurito generalizado primario Bibliografía: - Fernández Suárez E, Mario Genicio R, Monte Llavona C. Prurito. Guía Clínica 2011. ( www.fisterra.com/guias2/prurito.asp) - Barcala del Caño FG, Moliner de la Feunte, JR: A partir de un Síntoma. Prurito. AMF 2011; 7 (7): 396-401 - O. Olmos Carrasco. Prurito Generalizado Primario. Guía de Actuación en Atención Primaria. semFYC. 2011; 10.9: 870-873 - Larrondo Murguesia RJ, Gonzalez Agudo AR, Hernandez Garcia LM, Larrondo Lamadrid RP. El prurito. Síntoma frecuente en atención primaria de Salud. Rev. Cubana Med Gen Integr. 2000;16(4):392-6

Notas del editor

  1. Manejo del prurito generalizado
  2. Manejo del prurito generalizado
  3. Manejo del prurito generalizado