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Tratamiento de la infección intraabdominal

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Sesión clínica de la Unidad de Gestión Clínica de Farmacia de Granada. Si te gusta, síguenos y menciónanos en Twiter: @ugcfarmaciagr

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Tratamiento de la infección intraabdominal

  1. 1. N U R I A M A R T I N E Z C A S A N O V A A B R I L 2 0 1 4 TRATAMIENTO INFECCION INTRA-ABDOMINAL Sesión clínica de la Unidad de Gestión Clínica de Farmacia de Granada. Si te gusta, síguenos y menciónanos en Twiter: @ugcfarmaciagr
  2. 2. INTRODUCCION  Infección intraabdominal: daño/ desintegración de barrera anatómica  Suele ocurrir en vísceras huecas: bacteria intraluminales invaden y proliferan en regiones normalmente estériles (cavidad peritoneal y retroperitoneo)  Infección intraabdominal: alta tasa de morbilidad y mortalidad  Resultados influenciados por:  Rapidez diagnostica  Fuente de infección  Intervención apropiada  Inicio y efectividad de la terapia AB
  3. 3. MANEJO GENERAL • Diagnostico rápido • Identificación pacientes alto riesgo • Control del foco infeccioso (desbridamiento quirurgico, drenage) • Reposición de fluidos • Terapia AB apropiada
  4. 4. INFECCION INTRAABDOMINAL
  5. 5. TIPOS DE PERITONITIS  Primaria  peritonitis espontanea, no foco infección evidente abdominal (infancia, cirróticos, inmunodeprimidos). Monomicrobiana  Secundaria  Infección difusa de la cavidad abdominal que tiene como origen la perforación o permeación de una víscera abdominal. Polimicrobiana  Terciaria  infección recurrente o persistente q suele darse tras 48h del manejo aparentemente adecuado de 1aria o 2daria (comorbilidaes o inmunosupresión). Polimicrobiana
  6. 6. TIPOS DE PERITONITIS PERITONITIS PRIMARIA MONOMICROBIANA PERITONITIS SECUNDARIA POLIMICROBIANA AEROBIA + ANAEROBIA PERITONITIS TERCIARIA
  7. 7. SEGÚN ORIGEN  Adquirida en la comunidad  Asociada a cuidados de salud  Nosocomial: se inicia en ámbito hospitalario a partir de las 48 horas del ingreso hasta 30 días después del alta.
  8. 8. ETIOLOGIA Provienen de la propia flora del tracto GI
  9. 9. FLORA BACTERIANA CAUSAL • FLORA ORAL-GÁSTRICA Estreptococos alfa hemolíticos Peptostreptococcus spp. Prevotella spp DENSIDAD BACTERIANA MUY BAJA
  10. 10. FLORA BACTERIANA CAUSAL  FLORA BILIAR E. coli Klebsiella spp. E. faecalis Clostridium spp LA VÍA BILIAR NORMAL ES ESTÉRIL
  11. 11. FLORA BACTERIANA CAUSAL Bacteroides grupo fragilis Peptostreptococcus spp Clostridium spp Enterococcus spp E. coli Klebsiella spp. Otras enterobacterias FLORA RECTAL ALTA DENSIDAD DE BACTERIAS
  12. 12. FLORA BACTERIANA CAUSAL  PATOGENICIDAD DE ENTEROCOCCUS FAECALIS  PATOGENICIDAD DE CANDIDA ALBICANS CUBRIR EN PERITONITIS GÁSTRICA DE MÁS DE 24 HORAS DE EVOLUCIÓN  TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO PREVIO
  13. 13. ETIOLOGIA  Adquirida en la comunidad  E.coli (18-71%)  K. pneumoniae (7-11%)  Streptococcus spp (14-38%)  Bacteroides fragilis (6-35%)  ASCS y Nosocomial  Enterococus (21-35%)  Levauras(13-33%)  E.coli(19-42%)  K. pneumoniae(7-10%)  Pseudomonas y Enterobacter spp. (< 10%)  Staphylococcus aureus (7-8%)
  14. 14. FACTORES QUE MODIFICAN EL CURSO EVOLUTIVO DE LA INFECCIÓN INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA • Precoz y resolutiva: antibiótico es un factor coadyuvante y no debe cubrir Enterococcus spp. ni Pseudomonas aeruginosa • Peritonitis de +24h o difícil solución quirúrgica: antibiótico trascendental
  15. 15. FACTORES QUE MODIFICAN EL CURSO EVOLUTIVO DE LA INFECCIÓN Alta puntuacion APACHE Daño hepático Edad Enf. renal Hipoalbuminemia Corticoides Hipocolesterolemia Fracaso quirúrgico Malnutricion Malignidad Daño orgánico Infección nosocomial  FACTORES DE RIESGO INDEPENDIENTES
  16. 16. ELECCIÓN TTO ATB  La elección del tto AB empírico debe considerar:  Posible microflora bacteriana causal y su patrón de sensibilidad a los AB  La existencia de factores coadyuvantes capaces de modificar el curso evolutivo de la infección  La adquisición comunitaria o nosocomial
  17. 17. FARMACOCINÉTICA DE LOS ANTIMICROBIANOS CONCENTRACIÓN EN BILIS  ELIMINAR BILIAR ALTA: penicilinas + inhibidor, cefalosporinas de 3ª y fluorquinolonas. A IGUALDAD DE ESPECTRO EN UNA COLANGITIS SE DEBE DAR PREFERENCIA AL ANTIBIÓTICO QUE SE ELIMINE POR BILIS
  18. 18. FARMACOCINÉTICA DE LOS ANTIMICROBIANOS  PENETRACIÓN Y ACTIVIDAD EN ABSCESOS Se debe dar preferencia a: • Fijación proteica <90% • No influencia por el pH ácido  No influencia por anaerobiosis
  19. 19. ELECCIÓN TTO ATB COMBINACIÓN VS MONOTERAPIA • COMBINACIÓN: Enterobacterias y Bacteroides Aminoglucósido o Cefalosporina 3ª/4ª o FQ Clindamicina o Metronizadol • MONOTERAPIA CARBAPENEMES ß LACTÁMICOS + INHIBIDOR
  20. 20. ELECCIÓN TTO ATB IDSA ADQUIRIDA EN COMUNIDAD  Leve a moderada • Streptococcos, E.coli, K pneumoniae y B. fragilis • El tratamiento empirico de infecciones por Enterococos no se recomienda R a FQ, usar si suceptibilidad > 90%; AMG pierden actv en condiciones de anaerobiosis y pH acido. Solo profilaxis o inf. Moderadas leves.  Severa: • E. faecalis, • CEFALOSPORINAS y FQ NO BUENA ACTIVIDAD FRENTE E. faecalis y apenas sobre Bacteroides Ertapenem ,moxi, tigeciclina ! Piperacilina- tazobactam, Imipenem, mero
  21. 21. ELECCION TTO ATB IDSA ASCS Y NOSOCOMIAL Postoperatoria: • Amplio espectro • Sin factores de riesgo: • Con factores de riesgo de mala evolución : Terciaria: • Posible necesidad de cubrir MARSA • Necesidad de terapia antifungica: controvertido Imipenem Meropenem Piperacilina-tazobactam
  22. 22. ELECCION TTO ATB
  23. 23. DURACIÓN  IIA leve-moderada con IQ curativa precoz  retirarse en 24-72h  IIA grave  de 5 a 7 días
  24. 24. DURACIÓN Puede suprimirse si: Tª axilar < 37’5ºC durante 24h. Leucocitos < 12.000/mm3. Tolera alimentación oral. Recupera la motilidad intestinal.
  25. 25. DURACIÓN  No estandarizado; datos heterogéneos e incompletos y pacientes con diferentes situaciones clínicas  IDSA2010: fomenta terapias cortas (4-7 dias) en pacientes con adecuada control del foco infeccioso  RCT italiano: 3 días ertapenem clínica y microbiologicamente tan efectivo que 5 días en pacientes con peritonitis leve a moderadamente severa adquirida en la comunidad.
  26. 26. DATOS PROPIOS ERTAPENEM EN C.G
  27. 27. DATOS PROPIOS ENERO 2012 FEB 2012 ENERO 2013 FEB 2013 ENERO 2014 FEB 2014 n 27 9 19 25 14 13 Duracion X 4 5 7 6 6 4 Mediana 4 4 5 6 5 3 Intervalo 1-12 1-14 2-14 1-17 1-16 1-8 Sin cultivos n (%) 10 ( 37) 4 (44) 9 (47) 16 (64) 5 (35) 5 (38) ERTAPENEM EN C.G. Duración mas de 10 dias por desecalada Enero 2013: 10,5% Febrero 2013: 20% amoxi/ clav, cipro +metornidazol Feb 2014: 30,7 % pacientes : amoxi/clav, cipro, cefuroxima
  28. 28. DATOS PROPIOS PIPER/TAZO
  29. 29. DATOS PROPIOS ENERO 2013 FEB 2013 ENERO 2014 FEB 2014 n 5 8 12 16 Duracion X 12 14 19 6 Mediana 10 4 16 5,5 Intervalo 8-20 1-12 3-15 3-10 Sin cultivos n (%) 0 1(12,5) 3 (25) 1 (6,25) PIPER/TAZO EN C.G:
  30. 30. CONCLUSIONES  Retraso control quirúrgico del foco de infección: mayor mortalidad  No se ha demostrado la superioridad de ninguna pauta antibiótica frente a otra  Según área afectada pensar en cubrir unos y otros microorganismos  Predominan bacilos gram – y anaerobios PERO tb cocos gram +  Duración 4-7 días

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