3. Definición
• Alteración de la coagulación con algún grado
de encefalopatía
• Sin enfermedad hepática preexistente
• 8 semanas de la aparición de los primeros
síntomas
• Enfermedad menos de 26 semanas de
duración
Bernal W. N Engl J Med 2013;369:2525-34.
Bernal W. Lancet 2010; 376: 190–201
14. Manejo
• Identificación de posible agente causal
• Inicio del tratamiento
• Infusión de N – acetilcisteína
– En intoxicación por acetaminofen: Tratamiento
– Otras etiologías
• Ventilación mecánica
– PEEP más bajo que permita oxigenación adecuada
Bernal W. N Engl J Med 2013;369:2525-34.
Lee W. Hepatology 2011; 54: 1- 22
15. • Considerar el uso de
antibiótico
–Pacientes con coagulopatía o
falla orgánica
Manejo
Bernal W. N Engl J Med 2013;369:2525-34.
Lee W. Hepatology 2011; 54: 1- 22
17. Encefalopatía hepática
• Hiperamonemia
• Más de 200 g/dl: Riesgo de herniación
cerebral
• Valoración de encefalopatía por criterios de
West Haven
• Lactulosa 30 – 60 ml VO cada 2 – 6
– Buscando 3 – 4 deposiciones al día
• Rifaximina: 550 mg cada 12 h
18. • Elevación de cabecera 30°
• Disminución de los estímulos
• Corrección de hipercapnia e hipoxia
– PCO2: 30 – 40 mm Hg en las primeras 48 h
• Evitar la presencia de fiebre y búsqueda de
infección
• TAC de cráneo simple
• Monitorización de PIC?
Encefalopatía hepática
Patton H. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2012;8:161-212
19. • Manitol: 0.25 – 0.5 /kg IV
– Cuando PIC mayor de 25 mm Hg en pacientes con
función renal preservada
– Vigilancia de osmolaridad sérica cada 6 h
– Repetición de bolos si PIC sobre 25 y Osm menor 310
• Inducción de hipotermia:
– Superficie fría
– Cateter endovascular intercambiador de calor
– T: 34.5 – 35.5 °C
Manejo de Hipertensión
intracraneana
Patton H. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2012;8:161-212
20. • Solución salina hipertónica
– Bolos de 23.4% SS (30 ml) y SS 7.5% (2.0 ml/kg)
cada 2 -3 h
– Monitorización Na sérico
– Niveles de 145 – 155 mmol/l
– Evitar corrección mayor a 12 mmol en 24 h y 16 en
48 h.
Encefalopatía hepática
Patton H. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2012;8:161-212
21. • Raramente usado
– Reemplazo por sedación con propofol
– Riesgo de hipotensión, hipotermia, hipokalemia
• Soporte vasopresor
– Mantener presión perfusión cerebral mayor a 50
mm Hg.
• Vigilancia de convulsiones y profilaxis:
– EEG: EH grado 3/4 , alteración clínica súbita y
mioclonus
Encefalopatía hepática
Patton H. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2012;8:161-212
22. Manejo del sangrado
• Uso de tromboelastograma para
caracterización de la coagulopatía
• Evitar el uso de plasma profiláctico
• INR mayor de 7 y con confirmación por TEG
– Uso de PFC para mantener INR entre 5-7
– Cripoprecipitado
• Factor VIIa recombinante: 40 mcg/kg
– Previo a procedimientos invasivos
Patton H. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2012;8:161-212
23. • Plasmaféresis:
– Enfermedad de Wilson que no responde a terapia
de quelación
• CRRT : Terapia para pacientes con falla renal
– Estabilidad hemodinámica
– No uso de anticoagulación
Terapia de reemplazo renal
Patton H. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2012;8:161-212
24. Uso de NAC en AFL
Lee W. Gastroenterology, 2009;137:856 – 864
25. Trasplante hepático – King’s
College Criteria
Acetaminofen:
• pH menor de 7.3 luego
de adecuada
reanimación
• Combinación de
encefalopatía grado 3 o
más
• Creatinina mayor de 300
umol e INR mayor de 6.5
No acetaminofen:
• Enefalopatía e INR mayor
de 6.5
• Cualquiera de los 3: INR
mayor de 3.5, Bilirrubina
mayor de 300
micromol/l, edad menor
10 o mayor a 40
• Curso desfavorable
(Drogas, seronegativa)
Bernal W. Lancet 2010; 376: 190–201
26. Criterios de Clichy
Villejuif
Encefalopatía grado 3 o más
•Concentraciones de factor V menores
del 20% en pacientes menores de 30
año
•Concentraciones de factor V menores
del 30% en pacientes mayores de 30
años
Bernal W. Lancet 2010; 376: 190–201
27. O’Grady Journal of Hepatology 2014 ; 60: 663–670
Criterios de trasplante
29. Bernal W. Lancet 2010; 376: 190–201
Mortalidad y trasplante hepático
Notas del editor
Enfermedad crítica de aparición en pacientes que generalmente no tienen enfermedad hepática
2000 casos por año en estados Unidos, y en UK hay 1- 8 por millon de habitantes. Se ha logrado a alcanzar hasta un 15%de pacientes en los cuales no se logra establecer una causa. Encontrando que la supervivencia entre los que tienen que ir a trasplante es 65%b
Dentro de los principales factores de riesgo para HIC están edad joven, disfunción renal y neccesidad de inotropia