Falla hepática aguda

1. Falla hepática aguda

3. Definición
• Alteración de la coagulación con algún grado
de encefalopatía
• Sin enfermedad hepática preexistente
• 8 semanas de la aparición de los primeros
síntomas
• Enfermedad menos de 26 semanas de
duración
Bernal W. N Engl J Med 2013;369:2525-34.
Bernal W. Lancet 2010; 376: 190–201

4. Clasificación
Bernal W. N Engl J Med 2013;369:2525-34.

5. Epidemiología
Lee VM. Hepatology 2008 ; 47:1401-15

6. Epidemiología

7. Epidemiología
Lee VM. Hepatology 2008 ; 47:1401-15

8. Causas
Virus: A, B, C y E
Medicamentos
Vasculares
Toxinas
Malignas
Metabólicas
Patton H Gastroenterol Hepatol (N Y). 2012; 8: 161–212

9. Epidemiología
Bernal W. N Engl J Med 2013;369:2525-34.

10. Falla hepática por medicamentos
Bernal W. Lancet 2010; 376: 190–201

11. Manifestaciones clínicas
Pulmonar: Falla
pulmonar aguda,
SDRA
Cerebral:
Encefalopatía,
Edema
Cardiovascular:
Estado de alto
gasto, IAM
Médula ösea:
Supresión
Páncreas:
Pancreatitis
Renal: Falla renal
Hepático:
Hipoglicemia
Acidosis láctica
Hiperamonemia
Coagulopatía
Bernal W. ancet 2010; 376: 190–201

12. Evaluación
• Sospecha clínica:
– Examen físico
– Búsqueda de estigmas de enfermedad crónica
• Química sanguínea
– Gases arteriales, K, Na, Cl, Ca, Mg, P, Glucosa
– AST, ALT, FA, BT, Albúmina, Creatinina
• Toma de PT INR
Lee W. Hepatology 2011; 54: 1- 22

13. Laboratorios iniciales
• Serologías antivirales
– anti-HAV IgM, HBsAg, anti-HBc IgM, anti-HEV, anti-
HCV, HCV RNA, HSV1 IgM, VZV
• Ceruloplasmina
• BHCG
• Amonio
• Marcadores autoinmunes
– ANAS, ASMA, Inmunoglobulinas
Lee W. Hepatology 2011; 54: 1- 22

14. Manejo
• Identificación de posible agente causal
• Inicio del tratamiento
• Infusión de N – acetilcisteína
– En intoxicación por acetaminofen: Tratamiento
– Otras etiologías
• Ventilación mecánica
– PEEP más bajo que permita oxigenación adecuada
Bernal W. N Engl J Med 2013;369:2525-34.
Lee W. Hepatology 2011; 54: 1- 22

15. • Considerar el uso de
antibiótico
–Pacientes con coagulopatía o
falla orgánica
Manejo
Bernal W. N Engl J Med 2013;369:2525-34.
Lee W. Hepatology 2011; 54: 1- 22

16. Patton H. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2012;8:161-212
Manejo

17. Encefalopatía hepática
• Hiperamonemia
• Más de 200 g/dl: Riesgo de herniación
cerebral
• Valoración de encefalopatía por criterios de
West Haven
• Lactulosa 30 – 60 ml VO cada 2 – 6
– Buscando 3 – 4 deposiciones al día
• Rifaximina: 550 mg cada 12 h

18. • Elevación de cabecera 30°
• Disminución de los estímulos
• Corrección de hipercapnia e hipoxia
– PCO2: 30 – 40 mm Hg en las primeras 48 h
• Evitar la presencia de fiebre y búsqueda de
infección
• TAC de cráneo simple
• Monitorización de PIC?
Encefalopatía hepática
Patton H. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2012;8:161-212

19. • Manitol: 0.25 – 0.5 /kg IV
– Cuando PIC mayor de 25 mm Hg en pacientes con
función renal preservada
– Vigilancia de osmolaridad sérica cada 6 h
– Repetición de bolos si PIC sobre 25 y Osm menor 310
• Inducción de hipotermia:
– Superficie fría
– Cateter endovascular intercambiador de calor
– T: 34.5 – 35.5 °C
Manejo de Hipertensión
intracraneana
Patton H. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2012;8:161-212

20. • Solución salina hipertónica
– Bolos de 23.4% SS (30 ml) y SS 7.5% (2.0 ml/kg)
cada 2 -3 h
– Monitorización Na sérico
– Niveles de 145 – 155 mmol/l
– Evitar corrección mayor a 12 mmol en 24 h y 16 en
48 h.
Encefalopatía hepática
Patton H. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2012;8:161-212

21. • Raramente usado
– Reemplazo por sedación con propofol
– Riesgo de hipotensión, hipotermia, hipokalemia
• Soporte vasopresor
– Mantener presión perfusión cerebral mayor a 50
mm Hg.
• Vigilancia de convulsiones y profilaxis:
– EEG: EH grado 3/4 , alteración clínica súbita y
mioclonus
Encefalopatía hepática
Patton H. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2012;8:161-212

22. Manejo del sangrado
• Uso de tromboelastograma para
caracterización de la coagulopatía
• Evitar el uso de plasma profiláctico
• INR mayor de 7 y con confirmación por TEG
– Uso de PFC para mantener INR entre 5-7
– Cripoprecipitado
• Factor VIIa recombinante: 40 mcg/kg
– Previo a procedimientos invasivos
Patton H. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2012;8:161-212

23. • Plasmaféresis:
– Enfermedad de Wilson que no responde a terapia
de quelación
• CRRT : Terapia para pacientes con falla renal
– Estabilidad hemodinámica
– No uso de anticoagulación
Terapia de reemplazo renal
Patton H. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2012;8:161-212

24. Uso de NAC en AFL
Lee W. Gastroenterology, 2009;137:856 – 864

25. Trasplante hepático – King’s
College Criteria
Acetaminofen:
• pH menor de 7.3 luego
de adecuada
reanimación
• Combinación de
encefalopatía grado 3 o
más
• Creatinina mayor de 300
umol e INR mayor de 6.5
No acetaminofen:
• Enefalopatía e INR mayor
de 6.5
• Cualquiera de los 3: INR
mayor de 3.5, Bilirrubina
mayor de 300
micromol/l, edad menor
10 o mayor a 40
• Curso desfavorable
(Drogas, seronegativa)
Bernal W. Lancet 2010; 376: 190–201

26. Criterios de Clichy
Villejuif
Encefalopatía grado 3 o más
•Concentraciones de factor V menores
del 20% en pacientes menores de 30
año
•Concentraciones de factor V menores
del 30% en pacientes mayores de 30
años
Bernal W. Lancet 2010; 376: 190–201

27. O’Grady Journal of Hepatology 2014 ; 60: 663–670
Criterios de trasplante

28. Otros marcadores pronósticos
O’Grady Journal of Hepatology 2014 ; 60: 663–670

29. Bernal W. Lancet 2010; 376: 190–201
Mortalidad y trasplante hepático