NEFROPATIA DIABETICA. 2009
 
Nefropatía diabética. <ul><li>35 % causa de IRCT en EE.UU. </li></ul><ul><li>15 % causa de IRCT en Europa. </li></ul><ul><...
Epidemiología <ul><li>Primera causa de IRCT en Perú: </li></ul><ul><li>Representa el 30 % de  pac. con IRCT. </li></ul><ul...
ETIOLOGIA DE IRC-T EN LATINOAMERICA DBM HTA GMNC
 
NEFROPATÌA  DIABÈTICA   FISIOPATOGENIA “  AMBIENTE  DIABÉTICO  “  CONDICIONANTE  GENÉTICO  <ul><li>Alteraciones  Metabólic...
PATOGENIA DE LA NEFROPATÌA DIABÈTICA <ul><li>Alteraciones metabólicas : </li></ul><ul><li>-  Glicosilaciòn avanzada ( GEA ...
NEFROPATÌA  DIABÈTICA   PATOGENIA   <ul><li>ALTERACIONES  HEMODINÁMICAS </li></ul><ul><li>HIPERFILTRACIÓN: </li></ul><ul><...
NEFROPATÌA  DIABÈTICA   PATOGENIA <ul><li>ALTERACIONES  HEMODINÀMICAS </li></ul><ul><li>-  Hipertensiòn  Arterial </li></u...
NEFROPATÌA  DIABÈTICA   FACTORES  GENÈTICOS <ul><li>Riesgo  de  Nefropatìa </li></ul><ul><li>Herencia ( Diferentes etnias:...
NEFROPATÌA  DIABÈTICA  <ul><li>RIESGOS PARA DESARROLLAR  DIABETES MELLITUS </li></ul><ul><li>Ant. Familiares  - Obesidad <...
NEFROPATÌA  DIABÈTICA   FACTORES  DE  RIESGO <ul><li>Hiperglucemia </li></ul><ul><li>Hipertensión Arterial </li></ul><ul><...
NEFROPATÌA  DIABÉTICA   FACTORES  DE  RIESGO <ul><li>Hipertensión Arterial </li></ul>Control Inadecuado De la T.A. <ul><li...
NEFROPATÌA  DIABÈTICA <ul><li>Raza  </li></ul><ul><li>Mayor incidencia de DM II :  Asiáticos, afroamericanos </li></ul><ul...
NEFROPATÌA  DIABÈTICA   FISIOPATOLOGÌA   <ul><li>MICROALBUMINURIA </li></ul>PROTEINURIA DETERIORO  PROGRESIVO DE LA FUNCIÒ...
Presentación de pacientes diabéticos que llegan a IRC  <ul><li>Típica de Kimmelstiel-Wilson  70% </li></ul><ul><li>Nefropa...
VALORES  DE  REFERENCIA  DE MICROALBUMINURIA <ul><li>alb/creat = albuminuria/creatininuria </li></ul><ul><li>Se requieren ...
Microalbuminuria:   Predictor: <ul><li>Daño cardiovascular:  </li></ul><ul><ul><li>Aumento de eventos CV:  IMA </li></ul><...
ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE MICROALBUMINURIA D.M. Tipo 1: con  más 5 años de evolución D.M Tipo II : al momento del diagnósti...
IMPORTANCIA DE LA ESTIMACIÓN DEL FILTRADO GLOMERULAR <ul><li>PARA ADECUAR DOSIS DE LAS DROGAS DE  .   EXCRESIÓN RENAL, Y E...
ESTADÍOS  DE  LA  FUNCIÓN  RENAL 2 ( National Kidney Foundation ) Se hace diagnóstico de insuficiencia renal, cuando en va...
HISTORIA  NATURAL DE LA NEFROPATÌA  DIABÈTICA <ul><li>Estadio 1 : Hiperfiltraciòn Glomerular, Hipertrofia  renal </li></ul...
Nefropatía diabética. Momento de presentación. <ul><li>Estadio I:  Debut. </li></ul><ul><li>Estadio II:  Dos años de evolu...
ESTADIOS CLINICOS DE LA NEFROPATIA DIABETICA. <ul><li>Estadio Características  Excreción  Albúmina Urinaria   Presión </li...
 
 
Nefropatía diabética. Histopatología. <ul><li>Capuchón de fibrina. </li></ul><ul><li>Gota capsular.   </li></ul><ul><li>Es...
 
 
Complic. tardías. D. Mellitus. <ul><li>Enfermedad microvascular: </li></ul><ul><li>Nefropatía </li></ul><ul><li>Retinopatí...
Nefropatía diabética. Complicaciones. <ul><li>Descontrol metabólico. </li></ul><ul><li>Síndrome nefrótico </li></ul><ul><l...
Complicaciones. Cont... <ul><li>Disfunción vesical. </li></ul><ul><li>Infección del tracto urinario. </li></ul><ul><li>Tra...
Nefropatía diabética. Tratamiento. <ul><li>Prevención primaria. </li></ul><ul><li>Prevención secundaria. </li></ul><ul><li...
NEFROPATÍA  DIABÉTICA   PREVENCÍON <ul><li>Mejorar  la  calidad de  vida  </li></ul><ul><li>Retrasar  el inicio  de la  Ne...
NEFROPATÌA  DIABÈTICA   PREVENCIÒN <ul><li>Objetivo : </li></ul><ul><li>- Prevención  Primaria : evitar  la progresión de ...
NEFROPATÍA  DIABÉTICA   TRATAMIENTO <ul><li>“ Control  de la  T.A.”  </li></ul><ul><li>“ Reducción de la Hiperfiltraciòn G...
NEFROPATÍA  DIABÉTICA   TRATAMIENTO <ul><li>Control de la Presión Arterial </li></ul><ul><li>-  Estrategias que  la  P.A.S...
NEFROPATÍA  DIABÉTICA   TRATAMIENTO <ul><li>Mejor  control  de la PA  : </li></ul><ul><li>-  Menos  complicaciones  cardio...
NEFROPATÍA  DIABÉTICA   TRATAMIENTO <ul><li>Control  de Glucosa  ( Frecuente ) </li></ul><ul><li>Control de la Hemoglobina...
NEFROPATÍA  DIABÉTICA   RECOMENDACIONES <ul><li>“ Deteccion Precoz de Microalbuminuria” </li></ul><ul><li>Utilización Prec...
Tratamiento de suplencia. <ul><li>Hemodiálisis periódica. </li></ul><ul><li>Trasplante renal. </li></ul>
 
 
 
 
 
 
 
<ul><li>Control glicémico </li></ul><ul><li>Control de presión arterial </li></ul><ul><ul><li>Incluso dentro del rango de ...
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Prevención de Nefropatia Diabetica <ul><li>Público general (incluyendo políticos) </li></ul><ul><ul><li>->  peligros (cost...
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Clase 11 nefropatía diabética

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Clase 11 nefropatía diabética

  1. 1. NEFROPATIA DIABETICA. 2009
  2. 3. Nefropatía diabética. <ul><li>35 % causa de IRCT en EE.UU. </li></ul><ul><li>15 % causa de IRCT en Europa. </li></ul><ul><li>Primera causa de IRC en Cuba </li></ul><ul><li>*20 – 30 % DMT-1 *70 – 80 % DMT-2 </li></ul>
  3. 4. Epidemiología <ul><li>Primera causa de IRCT en Perú: </li></ul><ul><li>Representa el 30 % de pac. con IRCT. </li></ul><ul><li>Costo directo por paciente : </li></ul><ul><ul><li>aprox. 10,000 USD/ año y </li></ul></ul><ul><ul><li>costo indirecto se estima en cifra similar. </li></ul></ul>
  4. 5. ETIOLOGIA DE IRC-T EN LATINOAMERICA DBM HTA GMNC
  5. 7. NEFROPATÌA DIABÈTICA FISIOPATOGENIA “ AMBIENTE DIABÉTICO “ CONDICIONANTE GENÉTICO <ul><li>Alteraciones Metabólicas : </li></ul><ul><li>Alteración de la células endoteliales </li></ul><ul><li>Engrosamiento de la M. Basal Glomerular y VAsoconstricción </li></ul><ul><li>Celulas a ) síntesis de la Matriz mesangial </li></ul><ul><li>Mesangiales </li></ul><ul><li>B ) respuesta ante vasoconstrictores </li></ul><ul><li>( Angiotensina II ) </li></ul>Hiperglucemia
  6. 8. PATOGENIA DE LA NEFROPATÌA DIABÈTICA <ul><li>Alteraciones metabólicas : </li></ul><ul><li>- Glicosilaciòn avanzada ( GEA ) </li></ul><ul><li>- Acúmulo de Sorbitol ( Vìa del Poliol ) </li></ul><ul><li>Hiperglucemias : </li></ul><ul><li>- Alt. Cel. Endoteliales : engrosamiento MBG </li></ul><ul><li>vasoconstricción </li></ul><ul><li>expansion mesangial </li></ul><ul><li>disminucion de respuesta A II ) </li></ul>Ibrahim HN, Hostetter TH: J Am Soc Nephrol , 1997 .
  7. 9. NEFROPATÌA DIABÈTICA PATOGENIA <ul><li>ALTERACIONES HEMODINÁMICAS </li></ul><ul><li>HIPERFILTRACIÓN: </li></ul><ul><li>Mesangio </li></ul><ul><li>- Estadios tempranos de la N.D MBG </li></ul><ul><li>- Génesis y Progresión de la Nefropatìa Esclerosis </li></ul><ul><li>- Influye la P.A. y la P. Intraglomerular </li></ul><ul><li>- Hormonas: IGF-1 , H.C. , Glucagón , PGE , Sorbitol, GEA </li></ul><ul><li>- Reabsorciòn de Na - Fosfatos </li></ul><ul><li>- Retroalimentaciòn túbulo-glomerular </li></ul>B. Brenner y Cols., 1988
  8. 10. NEFROPATÌA DIABÈTICA PATOGENIA <ul><li>ALTERACIONES HEMODINÀMICAS </li></ul><ul><li>- Hipertensiòn Arterial </li></ul><ul><li>- Hormonas Vasoactivas intrarenales : </li></ul><ul><li> - Renina Plasmàtica </li></ul><ul><li> - Péptido natriuretico </li></ul><ul><li> - Prostaglandinas </li></ul><ul><li>- Oxido Nítrico </li></ul><ul><li>- Glomerulopresina </li></ul>Kobrin SM : Medicine 1999 Presión - Intraglomerular Esclerosis
  9. 11. NEFROPATÌA DIABÈTICA FACTORES GENÈTICOS <ul><li>Riesgo de Nefropatìa </li></ul><ul><li>Herencia ( Diferentes etnias: indios americanos ) </li></ul><ul><li>Tasa mayor de ND en familias diabéticas </li></ul><ul><li>Asociado a determinados Loci ( Alelo G B -3825T ) DM II </li></ul><ul><li>Aumento del Co- Transporte Na – Li </li></ul><ul><li>Polimorfismo ( Gen Receptor de la Insulina o de la ECA ) </li></ul>Barnes DJ: Oxford University Press, 1998 .
  10. 12. NEFROPATÌA DIABÈTICA <ul><li>RIESGOS PARA DESARROLLAR DIABETES MELLITUS </li></ul><ul><li>Ant. Familiares - Obesidad </li></ul><ul><li>> de 45 años - Hipertensos </li></ul><ul><li>Intolereancia a Glucosa - Hiperlipidemias </li></ul><ul><li>Diabetes gestacional - Hijos de bajo peso al nacer </li></ul><ul><li>Dietas en carbohidratos - Sedentarismo </li></ul><ul><li>Tabaquismo - Raza </li></ul>
  11. 13. NEFROPATÌA DIABÈTICA FACTORES DE RIESGO <ul><li>Hiperglucemia </li></ul><ul><li>Hipertensión Arterial </li></ul><ul><li>Microalbuminuria </li></ul><ul><li>Tiempo de evolución de la DM </li></ul><ul><li>Tabaquismo ( Carboxihemoglobina ) </li></ul><ul><li>Hiperfiltraciòn Glomerular ( Obesidad, dietas ) </li></ul><ul><li>Susceptibilidad Genética </li></ul><ul><li>Raza </li></ul><ul><li>Incremento en la Act. De pro-renina plasmática </li></ul>UKPDS (United Kigdom Prospective Diabetes Study )
  12. 14. NEFROPATÌA DIABÉTICA FACTORES DE RIESGO <ul><li>Hipertensión Arterial </li></ul>Control Inadecuado De la T.A. <ul><li>Aparicìón de Nefropatía </li></ul><ul><li>Mala evolucion de la N.D. </li></ul><ul><li>Tabaquismo </li></ul><ul><li>Riesgo de desarrollar Microalbuminuria ( DM I y II ) </li></ul><ul><li>Velocidad de Progresión de la N.D. </li></ul>
  13. 15. NEFROPATÌA DIABÈTICA <ul><li>Raza </li></ul><ul><li>Mayor incidencia de DM II : Asiáticos, afroamericanos </li></ul><ul><li>americanos nativos. </li></ul>Ruggenenti P.: J Am Soc nephrol 1998 .
  14. 16. NEFROPATÌA DIABÈTICA FISIOPATOLOGÌA <ul><li>MICROALBUMINURIA </li></ul>PROTEINURIA DETERIORO PROGRESIVO DE LA FUNCIÒN RENAL HISTORIA NATURAL DE LA NEFROPATÌA
  15. 17. Presentación de pacientes diabéticos que llegan a IRC <ul><li>Típica de Kimmelstiel-Wilson 70% </li></ul><ul><li>Nefropatía isquémica 11% </li></ul><ul><li>Otra nefropatía primaria 19% </li></ul><ul><li>-> Falla renal aguda (sobre crónica) irreversible </li></ul><ul><li>-> Diag. de diabetes desconocido: 11% </li></ul>
  16. 18. VALORES DE REFERENCIA DE MICROALBUMINURIA <ul><li>alb/creat = albuminuria/creatininuria </li></ul><ul><li>Se requieren 2 de 3 muestras positivas en un lapso de 3 meses para el diagnóstico de Nefropatía Incipiente, debido a la variabilidad en la albuminuria. </li></ul><ul><li>Ejercicio físico intenso dentro de las 24 hs, infecciones, fiebre, insuficiencia cardíaca congestiva, hiperglicemia o hipertensión marcada, piuria y hematuria, pueden invalidar el examen. (falsos positivos) </li></ul>mg/24 hs 12 horas Nocturnas (  g / min) Muestra aislada alb/creat* (mg/g) Normoalbuminuria < 30 < 20 < 30 Microalbuminuria 30 - 299 20 – 199 30 – 299 Macroalbuminuria = > 300 = > 200 = > 300
  17. 19. Microalbuminuria: Predictor: <ul><li>Daño cardiovascular: </li></ul><ul><ul><li>Aumento de eventos CV: IMA </li></ul></ul><ul><li>Daño Renal: </li></ul><ul><ul><li>Nefropatia Diabetica: IRCT </li></ul></ul><ul><li>Daño Cerebrovascular: ACV </li></ul>
  18. 20. ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE MICROALBUMINURIA D.M. Tipo 1: con más 5 años de evolución D.M Tipo II : al momento del diagnóstico CONFIRMAR CON MÉTODO CUANTITATIVO: *Proteinuria de 24 HS *Proporción proteinuria/creatininuria (mg/g)en primera orina de la mañana Análisis de primera orina de la mañana : Tiras reactivas para proteinuria + NEFROPATÍA CLÍNICA TRATAMIENTO + - - TEST DE MICROALBUMINURIA *cualitativo (cintas reactivas) *cuantitativo (proporción albuminuria:creatininuria) (descartar condiciones que pueden invalidar el examen) NEFROPATÍA INCIPIENTE - Repetir el examen en un año. + TEST CUANTITATIVO DE CONFIRMACIÓN Repetir 2 veces en plazo de 3 meses - 2 de 3 tests positivos?
  19. 21. IMPORTANCIA DE LA ESTIMACIÓN DEL FILTRADO GLOMERULAR <ul><li>PARA ADECUAR DOSIS DE LAS DROGAS DE . EXCRESIÓN RENAL, Y EVITAR UNA POTENCIAL . INTOXICACIÓN </li></ul><ul><li>PARA EVALUAR LA FUNCIÓN RENAL </li></ul>
  20. 22. ESTADÍOS DE LA FUNCIÓN RENAL 2 ( National Kidney Foundation ) Se hace diagnóstico de insuficiencia renal, cuando en varias oportunidades se ha encontrado un FG menor a 60 ml/min/1.73 m . 2 Estadío Descripción FG (ml/min/1.73 m ) 1 FG normal o = > 90 2 Leve del FG 60 – 89 3 Moderada del FG 30 – 59 4 Severa del FG 15 -29 5 Fallo renal < 15
  21. 23. HISTORIA NATURAL DE LA NEFROPATÌA DIABÈTICA <ul><li>Estadio 1 : Hiperfiltraciòn Glomerular, Hipertrofia renal </li></ul><ul><li>Estadio 2 :Lesión Estructural sin alteraciones funcionales </li></ul><ul><li>Estadio 3 : Microalbuminuria 0.03 0.3 g / dìa 0 </li></ul><ul><li>20 – 200 mg / min </li></ul><ul><li>Reversible con el control glucémico y de T A </li></ul><ul><li>Estadio 4 :” Nefropatía Establecida” </li></ul><ul><li>Proteinuria > 300 mg / 24 hrs o > 200 mg / min </li></ul><ul><li>Estadio 5 : Insuficiencia Renal Terminal </li></ul>Mogensen CE: Lancet 1995.
  22. 24. Nefropatía diabética. Momento de presentación. <ul><li>Estadio I: Debut. </li></ul><ul><li>Estadio II: Dos años de evolución. </li></ul><ul><li>Estadio III: 8-15 años de evolución. </li></ul><ul><li>Estadio IV: >15 años de evolución. </li></ul><ul><li>Estadio V: >25 años de evolución. </li></ul>
  23. 25. ESTADIOS CLINICOS DE LA NEFROPATIA DIABETICA. <ul><li>Estadio Características Excreción Albúmina Urinaria Presión </li></ul><ul><li> Basal Posejercicios Arterial </li></ul><ul><li>I.Hipertrofia e FG elevada Normal +/- Normal </li></ul><ul><li>hiperfunción </li></ul><ul><li>renal </li></ul><ul><li>II.Lesiones FG elevada Normal Normal Normal </li></ul><ul><li>Glomerulares </li></ul><ul><li>sin enfermedad </li></ul><ul><li>crónica </li></ul><ul><li>III.Nefropatía FG normal 20-200 μ g/min Normal o elevada Normal o </li></ul><ul><li>comenzante elevada </li></ul><ul><li>IV.Nefropatía FG baja Proteinuria nefrótica Elevada Elevada </li></ul><ul><li>Clínica </li></ul><ul><li>V. Uremia FG muy baja Proteinuria Elevada Elevada </li></ul>
  24. 28. Nefropatía diabética. Histopatología. <ul><li>Capuchón de fibrina. </li></ul><ul><li>Gota capsular. </li></ul><ul><li>Esclerosis nodular intercapilar. </li></ul><ul><li>Esclerosis intercapilar difusa. </li></ul>
  25. 31. Complic. tardías. D. Mellitus. <ul><li>Enfermedad microvascular: </li></ul><ul><li>Nefropatía </li></ul><ul><li>Retinopatía </li></ul><ul><li>Neuropatía </li></ul><ul><li>Enfermedad macrovascular: </li></ul><ul><li>Ateroesclerosis acelerada y </li></ul><ul><li>prematura; coronaria, cerebrovascular, </li></ul><ul><li>miembros periféricos y renal. </li></ul>
  26. 32. Nefropatía diabética. Complicaciones. <ul><li>Descontrol metabólico. </li></ul><ul><li>Síndrome nefrótico </li></ul><ul><li>HTA de difícil control. </li></ul><ul><li>Disfunción sexual temprana. </li></ul><ul><li>Amaurosis precoz. </li></ul><ul><li>Aterosclerosis acelerada </li></ul><ul><li>Progresión rápida a la IRCT. </li></ul>
  27. 33. Complicaciones. Cont... <ul><li>Disfunción vesical. </li></ul><ul><li>Infección del tracto urinario. </li></ul><ul><li>Trastornos hidroelectrolíticos y ácido-base. </li></ul><ul><li>Disautonomía. </li></ul>
  28. 34. Nefropatía diabética. Tratamiento. <ul><li>Prevención primaria. </li></ul><ul><li>Prevención secundaria. </li></ul><ul><li>Nefropatía. </li></ul>
  29. 35. NEFROPATÍA DIABÉTICA PREVENCÍON <ul><li>Mejorar la calidad de vida </li></ul><ul><li>Retrasar el inicio de la Nefropatía </li></ul><ul><li>Establecer un diagnóstico precoz </li></ul><ul><li>Iniciar el tratamiento lo más rápido </li></ul><ul><li>posible </li></ul><ul><li>TODO LO QUE NO SE HAGA EN FASES INICIALES, NO SE PODRA RECUPERAR </li></ul>
  30. 36. NEFROPATÌA DIABÈTICA PREVENCIÒN <ul><li>Objetivo : </li></ul><ul><li>- Prevención Primaria : evitar la progresión de </li></ul><ul><li>normoalbuminuria a microalbuminuria </li></ul><ul><li>- Prevención Secundaria : evitar la progresión de </li></ul><ul><li>microalbumiuria a nefropatía diabética </li></ul><ul><li>establecida </li></ul><ul><li>- Nefropatía Diabética : es disminuir o retardar la </li></ul><ul><li>progresión del daño renal , retardar </li></ul><ul><li>la evolución a la IRT </li></ul>UKPDSG: Br Med J 1998.
  31. 37. NEFROPATÍA DIABÉTICA TRATAMIENTO <ul><li>“ Control de la T.A.” </li></ul><ul><li>“ Reducción de la Hiperfiltraciòn Glomerular” </li></ul><ul><li>Control glucémico </li></ul><ul><li>Dieta Hipoproteica </li></ul><ul><li>Control de hiperlipidemia </li></ul>
  32. 38. NEFROPATÍA DIABÉTICA TRATAMIENTO <ul><li>Control de la Presión Arterial </li></ul><ul><li>- Estrategias que la P.A.S. </li></ul><ul><li>- Disminución de P. Intraglomerular </li></ul><ul><li>Objetivo: - vel. Progresión de la N.D. </li></ul><ul><li>- microalbuminuria a proteinuria </li></ul><ul><li>- proteinuria </li></ul>Tratamiento: IECA , ARA II
  33. 39. NEFROPATÍA DIABÉTICA TRATAMIENTO <ul><li>Mejor control de la PA : </li></ul><ul><li>- Menos complicaciones cardiovasculares </li></ul><ul><li>- La PAD 80 mm Hg </li></ul><ul><li>- en diabético con proteinuria > de 1 g / 24 h </li></ul><ul><li>< de 70 mm Hg </li></ul><ul><li>Ideal : 115 / 65 </li></ul>Gambaro G : J Am Soc Nephrol 2000
  34. 40. NEFROPATÍA DIABÉTICA TRATAMIENTO <ul><li>Control de Glucosa ( Frecuente ) </li></ul><ul><li>Control de la Hemoglobina Glicosilada </li></ul><ul><li>< de 7 % ( ideal 4.5 a 5 % ) </li></ul><ul><li>Dieta Hipoproteica : </li></ul><ul><li>0-8 g / Kg / día </li></ul><ul><li>Control de Hiperlipidemias </li></ul><ul><li>Ejercicio regular </li></ul><ul><li>Evitar el tabaquismo </li></ul><ul><li>NO usar Nefrotóxico </li></ul>
  35. 41. NEFROPATÍA DIABÉTICA RECOMENDACIONES <ul><li>“ Deteccion Precoz de Microalbuminuria” </li></ul><ul><li>Utilización Precoz de los IECA y ARA II </li></ul><ul><li>Nefropatía Diabética en Diálisis </li></ul><ul><li>< de 10 ml/ min </li></ul><ul><li>Paciente diabético en Trasplante Renal </li></ul>
  36. 42. Tratamiento de suplencia. <ul><li>Hemodiálisis periódica. </li></ul><ul><li>Trasplante renal. </li></ul>
  37. 50. <ul><li>Control glicémico </li></ul><ul><li>Control de presión arterial </li></ul><ul><ul><li>Incluso dentro del rango de normotensión </li></ul></ul><ul><ul><li>Bloqueo SRAA: iECAo ARA II (beneficio independiente PA) </li></ul></ul><ul><li>Abandono del tabaco </li></ul><ul><li>• Intervención multifactorial e intensificada </li></ul>
  38. 61. Prevención de Nefropatia Diabetica <ul><li>Público general (incluyendo políticos) </li></ul><ul><ul><li>-> peligros (costos de la diabetes) </li></ul></ul><ul><ul><li>-> rol de obesidad como precursor </li></ul></ul><ul><ul><li>-> valor de modificación de estilo de vida </li></ul></ul><ul><li>Paciente diabetico </li></ul><ul><ul><li>-> instrucción y enseñanza (grupos) </li></ul></ul><ul><ul><li>-> capacitación (responsabilidad en control glicemia y PA) </li></ul></ul>
  39. 62. Prevención de Nefropatia Diabetica <ul><li>Medicos (no especialistas) </li></ul><ul><ul><li>-> información detección precoz e intervención </li></ul></ul><ul><ul><li>-> imposición de controles de calidad (evidencia) </li></ul></ul><ul><ul><li>-> red de especialistas (diabetólogos, oftalmólogos, nefrólogos) </li></ul></ul>

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