Amiloidosis y Riñón Dr. Raúl Valenzuela C. Servicio de Nefrología. Hospital Nacional Cayetano Heredia
Amiloidosis <ul><li>Trastorno del metabolismo proteico. </li></ul><ul><li>Depósito extracelular de material proteico autól...
Conceptos previos <ul><li>Amiloide: Material proteico, amorfo, eosinófilo, extracelular, insoluble. </li></ul><ul><li>Amil...
Amiloidosis: Clasificación <ul><li>Existen más de 20 tipos diferentes de amiloide. </li></ul><ul><li>Bioquímicamente difer...
Amiloidosis: Clasificación <ul><li>Puede seguirse dos criterios: </li></ul><ul><li>1) Por la distribución del material ami...
Amiloidosis: Clasificación Denominación Síndrome clínico Proteína amiloide Formas sistémicas AL Primaria Ig/Cadenas ligera...
Amiloidosis: Clasificación Formas localizadas AS Amiloidosis senil Transtiretina AE Amiloidosis endocrina Insulina  Calcit...
 
Amiloidosis: Clasificación <ul><li>Amiloidosis AL : cadenas ligeras de Inmunoglobulinas. Forma más agresiva de amiloidosis...
Amiloidosis: Patogenia
Amiloidosis renal Aumento del tamaño renal
Amiloidosis renal: Fisiopatología <ul><li>Alteración de la arquitectura tisular por el depósito de amiloide. </li></ul><ul...
Amiloidosis renal: Manifestaciones clínicas <ul><li>Afectación glomerular.  </li></ul><ul><ul><li>Proteinuria no selectiva...
Amiloidosis renal: Manifestaciones clínicas <ul><li>Amiloide confinado a tubulointerticio o vasculatura: </li></ul><ul><ul...
 
 
Evolución <ul><li>Depósito progresivo de amiloide en el riñón está asociado con deterioro progresivo en la función renal. ...
Amiloidosis <ul><li>Depósito de amiloide causa sustitución y destrucción progresiva del parénquima de órganos afectados. <...
Diagnóstico <ul><li>Requiere demostración histológica de depósitos del amiloide: coloración con Rojo de Congo. </li></ul><...
Patología renal <ul><li>Amiloide puede ser encontrado en cualquier parte del riñón: glomerulares predominantemente (segmen...
Depósitos en mesangio y en vasos
Birrefringencia verde manzana (patognomónico)  bajo luz polarizada.
Inmunofluorescencia Microscopía electrónica
Tratamiento <ul><li>Objetivos: </li></ul><ul><ul><li>Reducción de la producción-síntesis de la proteína precursora de las ...
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Amiloidosis AA <ul><li>AMILOIDOSIS AA:  </li></ul><ul><ul><li>Tratamiento la enfermedad inflamatoria subyacente. Supresión...
 
ERC asociada a amiloidosis <ul><li>Sobrevida después del inicio de diálisis es en promedio 8.5 meses. </li></ul><ul><li>Ma...
Diálisis y trasplante renal <ul><li>Hemodiálisis o diálisis peritoneal. No diferencias en supervivencia. </li></ul><ul><li...
Amiloidosis renal: Pronóstico <ul><li>Sobrevida del paciente e injerto varía sustancialmente. </li></ul><ul><li>Recurrenci...
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Clase 13 (2) amiloidosis renal

  1. 1. Amiloidosis y Riñón Dr. Raúl Valenzuela C. Servicio de Nefrología. Hospital Nacional Cayetano Heredia
  2. 2. Amiloidosis <ul><li>Trastorno del metabolismo proteico. </li></ul><ul><li>Depósito extracelular de material proteico autólogo, fibrilar. </li></ul><ul><li>Fibrillas con estructura molecular terciaria en disposición β-plegada, que facilita autoagregación. </li></ul>Desorden en el cual proteínas solubles se agregan y depositan extracelularmente como fibrillas insolubles.
  3. 3. Conceptos previos <ul><li>Amiloide: Material proteico, amorfo, eosinófilo, extracelular, insoluble. </li></ul><ul><li>Amiloidosis: Enfermedades caracterizadas por depósito de amiloide en diferentes órganos y tejidos. </li></ul>
  4. 4. Amiloidosis: Clasificación <ul><li>Existen más de 20 tipos diferentes de amiloide. </li></ul><ul><li>Bioquímicamente diferentes. </li></ul><ul><li>Fibrillas de amiloide tienen la misma conformación: beta plegada. </li></ul>
  5. 5. Amiloidosis: Clasificación <ul><li>Puede seguirse dos criterios: </li></ul><ul><li>1) Por la distribución del material amiloide: formas localizadas y sistémicas; </li></ul><ul><li>2) Por el tipo de proteína fibrilar. </li></ul>Afectación renal en el contexto de la amiloidosis ocurre solo en las formas sistémicas o generalizadas.
  6. 6. Amiloidosis: Clasificación Denominación Síndrome clínico Proteína amiloide Formas sistémicas AL Primaria Ig/Cadenas ligeras AA Secundaria (Reactiva). Infecciones crónicas. Enfermedades inflamatorias crónicas. Fiebre mediterránea familiar Proteína AA AF Polineuropatía familiar (PAF) Cardiomiopatía familiar (Danés) Transtiretina Apolipo-A1 Gelsolina A β2 M Amiloidosis asociada a diálisis β 2 - Microglobulina
  7. 7. Amiloidosis: Clasificación Formas localizadas AS Amiloidosis senil Transtiretina AE Amiloidosis endocrina Insulina Calcitonimia AD Amiloidosis cutánea Keratina AB Enfermedad de Alzheimer/S. Down β- proteína
  8. 9. Amiloidosis: Clasificación <ul><li>Amiloidosis AL : cadenas ligeras de Inmunoglobulinas. Forma más agresiva de amiloidosis sistémicas. </li></ul><ul><li>Amiloidosis AA : Amiloide sérico A (reactante de fase aguda). Infecciones crónicas. </li></ul><ul><li>Amiloidosis familiares. </li></ul><ul><li>Amiloidosis β 2 : amiloidosis en diálisis (no afecta el riñón). </li></ul><ul><li>Amiloidosis sistémica senil: Transtiretina (predominantemente en el corazón). </li></ul>
  9. 10. Amiloidosis: Patogenia
  10. 11. Amiloidosis renal Aumento del tamaño renal
  11. 12. Amiloidosis renal: Fisiopatología <ul><li>Alteración de la arquitectura tisular por el depósito de amiloide. </li></ul><ul><li>Disfunción de los tejidos circundantes. </li></ul><ul><li>Precursores amiloidogénicos tendrían potencial tóxico. </li></ul>Afectación renal es casi constante en amiloidosis AA y amiloidosis AL.
  12. 13. Amiloidosis renal: Manifestaciones clínicas <ul><li>Afectación glomerular. </li></ul><ul><ul><li>Proteinuria no selectiva. Principalmente albúmina. </li></ul></ul><ul><ul><li>Rangos varían de proteinuria subnefrótica a proteinuria masiva (tasas hasta de 20 a 30 g/día). </li></ul></ul><ul><ul><li>Síndrome nefrótico: Hipoalbuminemia y edema severo refractario a diuréticos (compromiso cardíaco y del sistema nervioso autonómico). </li></ul></ul>Manifestaciones clínicas: dependen de la intensidad y localización.
  13. 14. Amiloidosis renal: Manifestaciones clínicas <ul><li>Amiloide confinado a tubulointerticio o vasculatura: </li></ul><ul><ul><li>Proteinuria reducida, TFG reducida es principal signo. </li></ul></ul><ul><ul><li>Falla renal progresa más rápidamente cuando predomina el compromiso glomerular. </li></ul></ul><ul><ul><li>Diabetes insípida nefrogénica. </li></ul></ul><ul><ul><li>Síndrome de Fanconi. </li></ul></ul>No correlación entre hallazgos histológicos y manifestaciones clínicas.
  14. 17. Evolución <ul><li>Depósito progresivo de amiloide en el riñón está asociado con deterioro progresivo en la función renal. </li></ul><ul><li>Media: 14 meses después del diagnóstico. </li></ul><ul><li>Tasa de progresión varía dependiendo del tipo de amiloidosis. </li></ul><ul><li>Alteraciones hemodinámicas resultantes del síndrome nefrótico, disfunción autonómica, ICC, causan cambios en la función renal. </li></ul>
  15. 18. Amiloidosis <ul><li>Depósito de amiloide causa sustitución y destrucción progresiva del parénquima de órganos afectados. </li></ul><ul><li>Causan disfunción progresiva del órgano. </li></ul><ul><li>Enfermedad renal es manifestación frecuente de amiloidosis sistémica. </li></ul><ul><li>Sin tratamiento amiloidosis renal progresa a ERC-V. </li></ul>
  16. 19. Diagnóstico <ul><li>Requiere demostración histológica de depósitos del amiloide: coloración con Rojo de Congo. </li></ul><ul><li>Cualquier tejido puede ser evaluado. </li></ul><ul><li>Sospecha de amiloidosis: aspiración de grasa abdominal. </li></ul><ul><li>Glándulas salivales, biopsia rectal. </li></ul><ul><li>Distinción de tipos: espectrofotometría de masa o secuencia de aminoácidos; inmunofluorescencia o inmunohistoquímica </li></ul>Basado en alto índice de sospecha: clínica y laboratorio.
  17. 20. Patología renal <ul><li>Amiloide puede ser encontrado en cualquier parte del riñón: glomerulares predominantemente (segmentario, focal); tubulares (membrana basal e intersticio). </li></ul><ul><li>Afectación vascular es frecuente, pero no es la predominante. </li></ul><ul><li>Microscopía de luz: </li></ul><ul><ul><li>Amiloide glomerular aparece como material amorfo, hialino en el mesangio (aspecto nodular) y asas capilares. </li></ul></ul><ul><ul><li>Deposito tubulointersticial: Atrofia tubular y fibrosis intersticial. </li></ul></ul>
  18. 21. Depósitos en mesangio y en vasos
  19. 22. Birrefringencia verde manzana (patognomónico) bajo luz polarizada.
  20. 23. Inmunofluorescencia Microscopía electrónica
  21. 24. Tratamiento <ul><li>Objetivos: </li></ul><ul><ul><li>Reducción de la producción-síntesis de la proteína precursora de las fibrillas amiloides: citostáticos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Evitar el depósito-polimerización de la proteína precursora en fibrillas amiloides: colchicina. </li></ul></ul><ul><ul><li>Tratamiento específico sintomático de los órganos afectados: trasplante, diálisis. </li></ul></ul>Proteinuria disminuye rápidamente después del tratamiento que elimina o reduce la producción de precursores amiloidogénicos.
  22. 25. Tratamiento: Objetivos. <ul><li>Amiloidosis AL: </li></ul><ul><ul><li>Erradicar células plasmáticas productoras las cadenas ligeras amiloidogénicas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Regímenes quimioterápicos agresivos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Sobrevivencia está en relación a respuesta hematológica. </li></ul></ul>IECA o ARA II: para disminución de proteinuria.
  23. 26. Amiloidosis AA <ul><li>AMILOIDOSIS AA: </li></ul><ul><ul><li>Tratamiento la enfermedad inflamatoria subyacente. Supresión de la inflamación puede resultar en reducción de las manifestaciones clínicas y mejoría de la sobrevida. </li></ul></ul><ul><ul><li>Reducciones marcadas de la proteinuria con agentes citotóxicos o antagonistas del TNF. </li></ul></ul><ul><ul><li>En muchos individuos supresión de la producción de AA no es posible. </li></ul></ul><ul><ul><li>Terapia experimental en inhibidores de fibrilogénesis (eprodisato). </li></ul></ul>
  24. 28. ERC asociada a amiloidosis <ul><li>Sobrevida después del inicio de diálisis es en promedio 8.5 meses. </li></ul><ul><li>Mayoría de muertes resultado de progresión de enfermedad extrarenal (amiloidosis cardíaca, malnutrición). </li></ul><ul><li>Dependencia de diálisis no debe excluir tratamiento agresivo. </li></ul>
  25. 29. Diálisis y trasplante renal <ul><li>Hemodiálisis o diálisis peritoneal. No diferencias en supervivencia. </li></ul><ul><li>Menor supervivencia comparados a pacientes en diálisis. </li></ul><ul><li>Experiencia con trasplante renal es limitada. </li></ul><ul><li>Recidiva es posible si persiste la actividad inflamatoria. </li></ul>
  26. 30. Amiloidosis renal: Pronóstico <ul><li>Sobrevida del paciente e injerto varía sustancialmente. </li></ul><ul><li>Recurrencia de amiloidosis AA hasta en 71%. </li></ul><ul><li>En FMF colchicina podría evitar recurrencia. </li></ul><ul><li>Trasplante puede ser considerada si la enfermedad es limitada al riñón y la progresión a ERC-V ha ocurrido en mucho tiempo. </li></ul>

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