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HOJA DE ENFERMERÍA
Introducción
• Los registros de enfermería constituyen una parte
 fundamental de la asistencia sanitaria, estando integrados en
 la historia clínica del paciente, lo que conlleva unas
 repercusiones y responsabilidades de índole profesional y
 legal, que precisa llevarlos a la práctica con el necesario rigor
 científico, que garantice la calidad de los mismos.
Introducción
• Hacer el registro de los cuidados que la enfermería
 proporciona diariamente a los pacientes, es una tarea
 esencial, tanto para dar una adecuada calidad sanitaria como
 para el desarrollo de la profesión. Por ello, los
 profesionales, deben conocer no sólo el adecuado
 cumplimiento de los registros sino también la legislación
 vigente que afecte tanto a usuarios como a los profesionales
 de la salud
Norma Oficial Mexicana NOM.168-SSA1
• Se considera como documento medico cualquier registro
  escrito que realiza el profesional de la salud en el ejercicio de
  su trabajo.
• Se hacen constar los hechos y actos relativos a la atención
  prestada a una persona determinada
Norma Oficial Mexicana NOM.168-SSA1
• Se convierte en un medio de prueba escrita que adquiere
 una importancia decisiva en la resolución de un caso se debe
 ser cuidadoso y llenarla adecuadamente para demostrar la
 legalidad de los actos realizados (cuidados)
Expediente del paciente
El expediente suele incluir:

                      1.  Hoja de ingreso.
                        2. Hoja frontal.
                 3. Hoja de órdenes médicas.
                   4. Hoja de historia clínica.
                 5. Notas de las enfermeras.
                      6. Otros informes.
Hoja de ingreso
• Se anotan los datos biográficos básicos y algunos sociales
  del paciente.
• Contiene información precisa que la enfermera puede
  transcribir a otros registros cuando sea necesario.
• Esta hoja es confidencial y solo puede mostrarse a los
  profesionales de la salud.
Que incluye la hoja de ingreso?
• Nombre completo del enfermo, incluyendo el del enfermo.
• Domicilio.
• Fecha y hora de ingreso.
• Fecha de nacimiento.
• Nombre del médico.
• Sexo y estado civil.
• Familiares mas cercanos.
• Ocupación y empleo.
• Diagnostico.
• Ingreso o visitas anteriores.
Hoja de historia clínica
• Es un registro de antecedentes personales y médicos del
  PTE.
• Esta hoja es llenada por el médico.
• Proporciona información sobre el estado médico del
  enfermo, afecciones anteriores, antecedentes familiares y
  terapéuticas médica actual.
Hoja de ordenes medicas
• Es el registro escrito de las instrucciones del médico para el
  tratamiento del PTE.
• Son revisadas con regularidad por el personal de enfermería
  para buscar nuevas instrucciones.
• Incluye el nombre del médico, hora en que lo indicó y firma.
Hoja de registro de enfermería
              Es el registro de las
   observaciones, cuidados, procedimientos y
    medicamentos administrados al paciente.
Objetivos
• Consignar en la historia clínica todos los datos respecto al
  paciente en forma real, completa, concisa, legible y
  oportuna.
• Dar continuidad del cuidado proporcionado por el
  profesional de enfermería mediante los registros que realiza
Notas de enfermería
Cinco tipos de registros:
1. Medidas terapéuticas aplicadas por diversos miembros del
   equipo de salud.
2. Medidas terapéuticas indicadas por el médico y aplicadas
   por la enfermera.
3. Medidas planeadas y ejecutadas por la enfermera.
4. Conducta del paciente.
5. Otras observaciones (edo. de salud, respuestas específicas
   del paciente al tratamiento y los cuidados).
Como realizar el registro?
Llenar el encabezado con:
• N° de expediente, nombre completo del paciente, servicio y
  numero de la cama.
• Colocar la fecha del día.
• Utilizar siempre bolígrafo no usar lápiz
• No dejar espacios en blanco y sin la utilización de siglas
• Hacer las anotaciones en el momento de realizar la actividad
  y no al finalizar el turno.
Guías de registro clínico
PRECISIÓN
• La enfermera debe anotar todos los hechos con precisión y
  veracidad, se anotan inmediatamente después de haber sido
  administrado o haber llevado acabo algún
  tratamiento, nunca antes. Las observaciones deben ser
  especificas y precisas.
• Como el expediente es un documento legal, la mayor parte
  de las instituciones no permiten que se borre cuando se
  comete un error. Con frecuencia, se tacha y añade la palabra
  “error”y quien lo escribió anota sus iniciales.y se añade la
  palabra correcta.
Guías de registro clínico
BREVEDAD
• Todos los registros son concisos y completos. Hay que evitar
  escribir en forma imprecisa. Por lo regular puede eliminarse
  del expediente palabras extra como “paciente” por que es
  obvio que la enfermera esta escribiendo sobre él.
Guías de registro clínico
LETRA CLARA
• La mayor parte de las instituciones se permite que se escriba
  con letra de molde o manuscrita, a condición de que esta
  ultima sea legible. Debe usarse pluma por que el lápiz no
  proporciona un registro permanente.

• Al escribir las entradas en el expediente, se pide que la enfermera firme
 después de las notas. Su firma incluye la primera inicial del nombre y el
 apellido completo. Además de que en algunas instituciones debe
 anotarse el grado (p.ej.. E.T. Enfermera titulada).
Guías de registro clínico
FORMATO
Suele haber un formato estándar para el registro, que asegura la
consistencia y facilita la comunicación.
En las instituciones se utilizan distintos tipos de colores para los diferentes
turnos:
                   MATUTINO                       AZUL
                  VESPERTINO                     VERDE
                   NOCTURNO                       ROJO
            JORNADA ACUMULADA                     NEGRO
 Solo para el registro de la frecuencia cardiaca y para la temperatura
corporal, siempre van a ir de rojo y azul independientemente del turno
                                 que sea.
Otras recomendaciones
• Coherencia en la organización lógica de cada una de las
  partes del escrito entre sí.
• Si no existe cohesión en el texto, en determinados
  fragmentos, parecerá poco claro, redundante, extenso o
  corto.
• Sinónimos. El uso de sinónimos nos evita repetir una misma
  palabra en un párrafo. El uso de un pronombre (lo, le)
  permite darle sentido a una oración mientras nos remitimos
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• Emplear un párrafo para cada cuidado
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Hoja de enfermeria

  • 2. Introducción • Los registros de enfermería constituyen una parte fundamental de la asistencia sanitaria, estando integrados en la historia clínica del paciente, lo que conlleva unas repercusiones y responsabilidades de índole profesional y legal, que precisa llevarlos a la práctica con el necesario rigor científico, que garantice la calidad de los mismos.
  • 3. Introducción • Hacer el registro de los cuidados que la enfermería proporciona diariamente a los pacientes, es una tarea esencial, tanto para dar una adecuada calidad sanitaria como para el desarrollo de la profesión. Por ello, los profesionales, deben conocer no sólo el adecuado cumplimiento de los registros sino también la legislación vigente que afecte tanto a usuarios como a los profesionales de la salud
  • 4. Norma Oficial Mexicana NOM.168-SSA1 • Se considera como documento medico cualquier registro escrito que realiza el profesional de la salud en el ejercicio de su trabajo. • Se hacen constar los hechos y actos relativos a la atención prestada a una persona determinada
  • 5. Norma Oficial Mexicana NOM.168-SSA1 • Se convierte en un medio de prueba escrita que adquiere una importancia decisiva en la resolución de un caso se debe ser cuidadoso y llenarla adecuadamente para demostrar la legalidad de los actos realizados (cuidados)
  • 6. Expediente del paciente El expediente suele incluir: 1. Hoja de ingreso. 2. Hoja frontal. 3. Hoja de órdenes médicas. 4. Hoja de historia clínica. 5. Notas de las enfermeras. 6. Otros informes.
  • 7. Hoja de ingreso • Se anotan los datos biográficos básicos y algunos sociales del paciente. • Contiene información precisa que la enfermera puede transcribir a otros registros cuando sea necesario. • Esta hoja es confidencial y solo puede mostrarse a los profesionales de la salud.
  • 8. Que incluye la hoja de ingreso? • Nombre completo del enfermo, incluyendo el del enfermo. • Domicilio. • Fecha y hora de ingreso. • Fecha de nacimiento. • Nombre del médico. • Sexo y estado civil. • Familiares mas cercanos. • Ocupación y empleo. • Diagnostico. • Ingreso o visitas anteriores.
  • 9. Hoja de historia clínica • Es un registro de antecedentes personales y médicos del PTE. • Esta hoja es llenada por el médico. • Proporciona información sobre el estado médico del enfermo, afecciones anteriores, antecedentes familiares y terapéuticas médica actual.
  • 10. Hoja de ordenes medicas • Es el registro escrito de las instrucciones del médico para el tratamiento del PTE. • Son revisadas con regularidad por el personal de enfermería para buscar nuevas instrucciones. • Incluye el nombre del médico, hora en que lo indicó y firma.
  • 11. Hoja de registro de enfermería Es el registro de las observaciones, cuidados, procedimientos y medicamentos administrados al paciente.
  • 12. Objetivos • Consignar en la historia clínica todos los datos respecto al paciente en forma real, completa, concisa, legible y oportuna. • Dar continuidad del cuidado proporcionado por el profesional de enfermería mediante los registros que realiza
  • 13. Notas de enfermería Cinco tipos de registros: 1. Medidas terapéuticas aplicadas por diversos miembros del equipo de salud. 2. Medidas terapéuticas indicadas por el médico y aplicadas por la enfermera. 3. Medidas planeadas y ejecutadas por la enfermera. 4. Conducta del paciente. 5. Otras observaciones (edo. de salud, respuestas específicas del paciente al tratamiento y los cuidados).
  • 14. Como realizar el registro? Llenar el encabezado con: • N° de expediente, nombre completo del paciente, servicio y numero de la cama. • Colocar la fecha del día. • Utilizar siempre bolígrafo no usar lápiz • No dejar espacios en blanco y sin la utilización de siglas • Hacer las anotaciones en el momento de realizar la actividad y no al finalizar el turno.
  • 15. Guías de registro clínico PRECISIÓN • La enfermera debe anotar todos los hechos con precisión y veracidad, se anotan inmediatamente después de haber sido administrado o haber llevado acabo algún tratamiento, nunca antes. Las observaciones deben ser especificas y precisas. • Como el expediente es un documento legal, la mayor parte de las instituciones no permiten que se borre cuando se comete un error. Con frecuencia, se tacha y añade la palabra “error”y quien lo escribió anota sus iniciales.y se añade la palabra correcta.
  • 16. Guías de registro clínico BREVEDAD • Todos los registros son concisos y completos. Hay que evitar escribir en forma imprecisa. Por lo regular puede eliminarse del expediente palabras extra como “paciente” por que es obvio que la enfermera esta escribiendo sobre él.
  • 17. Guías de registro clínico LETRA CLARA • La mayor parte de las instituciones se permite que se escriba con letra de molde o manuscrita, a condición de que esta ultima sea legible. Debe usarse pluma por que el lápiz no proporciona un registro permanente. • Al escribir las entradas en el expediente, se pide que la enfermera firme después de las notas. Su firma incluye la primera inicial del nombre y el apellido completo. Además de que en algunas instituciones debe anotarse el grado (p.ej.. E.T. Enfermera titulada).
  • 18. Guías de registro clínico FORMATO Suele haber un formato estándar para el registro, que asegura la consistencia y facilita la comunicación. En las instituciones se utilizan distintos tipos de colores para los diferentes turnos: MATUTINO AZUL VESPERTINO VERDE NOCTURNO ROJO JORNADA ACUMULADA NEGRO Solo para el registro de la frecuencia cardiaca y para la temperatura corporal, siempre van a ir de rojo y azul independientemente del turno que sea.
  • 19. Otras recomendaciones • Coherencia en la organización lógica de cada una de las partes del escrito entre sí. • Si no existe cohesión en el texto, en determinados fragmentos, parecerá poco claro, redundante, extenso o corto. • Sinónimos. El uso de sinónimos nos evita repetir una misma palabra en un párrafo. El uso de un pronombre (lo, le) permite darle sentido a una oración mientras nos remitimos a lo leído anteriormente. • Emplear un párrafo para cada cuidado