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CANCER RENAL

      Dr. Guillermo Alberto
                Ayala Rosas
          Cirujano Urólogo
                 IMSS UAG
Cáncer Renal

    Es el segundo en
    frecuencia de los
    canceres urológicos.

    2.3% de todos los
    canceres en adultos.

                                              Riñón normal
                           Cancer Renal
                                                             2
                        Dr. Guillermo Ayala
13/03/2007
Procesos
                                              expansivos
                                                renales

                                              Benignos
                                              Malignos
             Anatomía


                         Cancer Renal
                                                           3
                        Dr. Guillermo Ayala
13/03/2007
Tumores Malignos:
         Adenocarcinoma.
                  ( sinónimos )

             Carcinoma de células
             renales.
             Hipernefroma
             Carcinoma de células
             claras.
             Carcinoma alveolar.



                                   Cancer Renal
                                                        4
                                  Dr. Guillermo Ayala
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Clasificación


    Tumores
    Benignos:
         Quistes
         Adenomas
         Oncocitomas
         Angiomiolipomas
         Leiomioma
         Lipoma
         Hemangioma
         T. yuxtaglomerulares
                                                  Corte sagital riñón
                                                        normal
                                Cancer Renal
                                                                        5
                            Dr. Guillermo Ayala
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Quistes


    Quistes Renales.

         50 % en autopsias
         Parásitos (hidatídico)
         Ecografía.
         Urografía
         TAC.

         Tratamiento:
             Vigilancia
             Punción
             Escisión

                                                    U.E. Quiste en hilio der. que
                                                     deforma sistema colector
                                  Cancer Renal
                                                                               6
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Quistes




     TAC quiste que ocupa todo el riñón der.

                                                             Quiste en polo superior
                                                            renal que atrofio el riñón
                                        Cancer Renal
                                                                                     7
                                      Dr. Guillermo Ayala
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Quistes

             Quiste renal izq.                           Quiste renal der. cara
              cara interna                                      externa




         Quiste gigante renal                          Riñón multiquistico
                 der.             Cancer Renal
                                                                                  8
                                 Dr. Guillermo Ayala
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Quistes
             Riñones poliquisticos                          Riñones poliquisticos




       TAC riñones poliquisticos
                                                           RM con quiste renal der.
                                      Cancer Renal
                                                                                      9
                                                                  superior
                                     Dr. Guillermo Ayala
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Quistes




                                                            TAC riñones multiquisticos

             Pieza quirúrgica renal
              quiste hemorrágico
                                       Cancer Renal
                                                                                         10
                                      Dr. Guillermo Ayala
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Quiste con parásitos




 Quistes multiloculados y también en
                hígado

                                                      Tumor en quiste
                                 Cancer Renal
                                                                        11
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Adenoma
         Lesión Benigna +
         común del parénquima
         renal. Se caracteriza
         por ser :
             Pequeños
             Glandulares
             Bien diferenciados en
             la corteza renal.
             Asintomático
             Se detectan de manera
             incidental o en la
             autopsia.
                                                    Adenoma tubulo papilar
                               Cancer Renal
                                                                             12
                              Dr. Guillermo Ayala
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Oncocitoma
         Benigno o Maligno.
         Se encuentra en otras
         glándulas.
         3 al 5% de los
         tumores.
         H (2) a ( M) 1
         Solitario y unilateral



                              Cancer Renal
                                                   13
                             Dr. Guillermo Ayala
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Angiomiolipoma
      hamartoma
      Tumores renales
      Benignos, poco frecuentes
      TAC (lesiones en sacabocado)
      Se dan con esclerosis
      tuberosa
      Bilaterales y asintomático
      Se pueden romper
      espontáneamente.


                                                      Lesiones en forma de
                                                           sacabocado

                                 Cancer Renal
                                                                             14
                                Dr. Guillermo Ayala
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Angiomiolipoma
         Ecografía
         TAC
             Lesiones múltiples
             Alto contenido de
             grasa
             Lesiones
             homogéneas

                                                  Anatomía patológica
                               Cancer Renal lesiones con gran contenido
                                                        graso             15
                              Dr. Guillermo Ayala
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Algoritmo diagnostico


              Angiomiolipoma


                           Arteriografía
     ECO

                           Rotura
   TAC                  Espontánea
                        hemorragia


Resonancia
 magnética                Gran
                    neovascularizacion                    Angiografía con rotura
                                                          espontánea y sangrado
                                     Cancer Renal
                                                                                   16
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TM yuxtaglomerulares




                                        Lesión rara.
                                        Gránulos secretores de
                                        renina.
                                        Encapsulados y localizados
                                        al área cortical.
                                        Puede causar hipertensión.
                                        Hallazgos en necropsia.


             TM yuxta

                         Cancer Renal
                                                                17
                        Dr. Guillermo Ayala
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Malignos


                 sinónimos
         Adenocarcinoma.
         Carcinoma de células renales.
         Hipernefroma.
         Carcinoma de células claras.
         Carcinoma alveolar.


      Corresponde al:
        3 % de los canceres en los
        adultos
        85 % de los tumores renales
        primarios
        Mayor frecuencia entre la 50-
        70 años.
        Relación hombre-mujer 2:1
                                                       Tumor en polo superior
                                  Cancer Renal
                                                                                18
                                 Dr. Guillermo Ayala
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Etiología

    Hereditaria
    Esporádica
      Enf. Von Hippel-
      lindau (TM en
      múltiples órganos)
      Carcinoma renal
      papilar hereditario
      (bilaterales y                            E. Von
                                             hippel lindau
      múltiples)
      E. renal quistica

                        Cancer Renal
                                                        19
                       Dr. Guillermo Ayala
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Patología

    Epitelio tubúlo renal
    proximal
    2 riñones y al azar en el
    polo superior e inferior
    De la corteza crecen hacia
    el tejido perinéfrico, causa
    efecto de masa su
    detección en E de imagen.
    Se detecta en aprox. de
    7-8 cm y pueden crecer al
    retroperitoneo
    Su color va del amarillo al
    naranja. (lípidos)
                                                   CARCINOMA INFILTRANTE R
                                                            IZQ.


                              Cancer Renal
                                                                             20
                             Dr. Guillermo Ayala
13/03/2007
Patología


                                         TAC con lesión periférica




                        TM en borde
                          externo


                                                Corte sagital
                    Cancer Renal
                                                                     21
                   Dr. Guillermo Ayala
13/03/2007
Patología

    Tumores vasculares
         diseminan a través de la
         cápsula renal, la grasa peri-
         nefrítica, y estructuras
         viscerales adyacentes.
         Con extensión directa hacia la
         vena renal.
         Un tercio de la enfermedad es
         metastásica al momento de
         su detección, siendo mas
         frecuente en:
             pulmón, hígado, hueso
             nódulos linfáticos
             adyacentes e ipsilaterales
             glándula suprarrenal y
             riñón opuesto.




                                                        Angiograma renal
                                   Cancer Renal
                                                                           22
                                  Dr. Guillermo Ayala
13/03/2007
Diagnóstico y tratamiento


    El objetivo del Dx. Oportuno es el de seleccionar el tratamiento mas
    adecuado y mejorar el valor pronostico.
    Los estudios deben comprender:
          Historia clínica.
          Exploración física.
          Paraclinicos.
                       B. hemática.
                       Química sanguínea con funciones renales y hepáticas,
                       Ego.
         Estudios de imagen.
                       TX.
                       TAC abdomen y pelvis.
                       Gamagrama óseo.
                      RM si hay compromiso vascular.

    Lo etapificamos por los hallazgos quirúrgicos, las características físicas y
    afectación vascular.


                                       Cancer Renal
                                                                               23
                                      Dr. Guillermo Ayala
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Clasificación de Robson




                     Cancer Renal
                                          24
                    Dr. Guillermo Ayala
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Clasificación TNM




                  Cancer Renal
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                 Dr. Guillermo Ayala
13/03/2007
Clasificación



    Etapa I :TM. confinado
    al riñón
    Etapa II :TM. afecta a
    la grasa y suprarrenal
    Etapa III A :vena
    renal o cava.

    Mejor pronostico

                        Cancer Renal
                                             26
                       Dr. Guillermo Ayala
13/03/2007
Clasificación

    Etapa III C :vasos y
    nódulos
    Etapa IV A :TM. afecta
    otros órganos
    Etapa III B :nódulos
    linfáticos
    Etapa IV B:
    metástasis a distancia



                        Cancer Renal
                                             27
                       Dr. Guillermo Ayala
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Signos y Síntomas


    TM. de los internistas
    Tríada clásica solo                 Síntomas secundarios
    10%/15%                             a enf. Avanzada
                                              Tos, disnea,
    Hematuria (60%),
                                              convulsiones, cefalea,
    dolor lumbar y masa
                                              dolor óseo, por Met. Lo
    palpable(40%)                             encontramos en el 30
    Manifestación de enf.                     % de todos los
                                              tumores.
    Avanzada.



                         Cancer Renal
                                                                    28
                        Dr. Guillermo Ayala
13/03/2007
Síndromes Paraneoplásicos


    Eritrocitosis 3-10%
       eritropoyetina por el tumor.
    Hipercalcemia             20%
    Hipertensión              40%
    Disfunción hepática no
    metastasica               3-20 %
    (+ f alcalina, bilirrubinemia,
    hipoalbuminemia, T de prot. e
    hipergamablobulinemia.)
    Síndrome de stauffer.( fiebra,
    fatiga y    peso, que se resuelve
    con la nefrectomía).

    No confiere mal pronostico.


                                              Deformidad renal con tumor
                                                       y litiasis
                                   Cancer Renal
                                                                           29
                                  Dr. Guillermo Ayala
13/03/2007
Laboratorio


                                               El encontrar
    Depende del síndrome
                                             cifras normales
    paraneoplasico que
                                                    NO
    presente el paciente.

                                             descarta el
         Anemia         30 %
                                             diagnostico de
         Eritrocituria  60 %
                                             Carcinoma de
         Sedimentación globular
         aumentada      75 %
                                             Células renales.
         Hallazgos inespecíficos

                              Cancer Renal
                                                                30
                             Dr. Guillermo Ayala
13/03/2007
Radiología



    TAC       (estándar de oro)
    Ultrasonido
    Urografía excretora
    Arteriografía
    Resonancia magnética nuclear

    Es primordial seleccionar el estudio adecuado,
    para evaluar eficaz y eficiente al menor costo.


                        Cancer Renal
                                                      31
                       Dr. Guillermo Ayala
13/03/2007
Radiología


    Existe un gran número de
    técnicas de imagen.
    La tomografía es la
    principal para la detección
    y diagnostico de masa.
    Ultrasonido
         (líquidos y sólidos )
    Resonancia magnética
    ( para afectación vascular)
                                                       Ecografía con gran atrofia y
    Arteriografía ( poco uso )                            crecimiento en polo




                                  Cancer Renal
                                                                                  32
                                 Dr. Guillermo Ayala
13/03/2007
Urografía Excretora


    Ante todo paciente que
    presente hematuria.
         Por si sola tiene 75 % de
         exactitud
         Se requiere otros estudios
         para confirmar.
         Calcificación subyacente a
         la sombra renal es
         importante
         Da efecto de masa
         Desplaza al sistema
         colector


                                          U.E. con riñón desplazado por
                                          masa ocupativa en hilio renal
                                Cancer Renal
                                                                      33
                               Dr. Guillermo Ayala
13/03/2007
Urografía Excretora




             tumor
               ó
         Hidronefrosis
              ?

                                               Ureterohidronefrosis
                                                   der y tm izq.
                          Cancer Renal
                                                                      34
                         Dr. Guillermo Ayala
13/03/2007
Ecografía, Urografía excretora




                                       Ecosonograma que
                                       revela masa
                                       tumoral
                                       Solo nos revela
                                       masa liquida o
                                       sólida.


                        Cancer Renal
                                                      35
                       Dr. Guillermo Ayala
13/03/2007
Calcificaciones

                      Comparación de estudios




       TAC, esquema y pielografia                             Esquema
               acendente                            1 Hidronefrosis.
                                                    2 Tumor
                               Cancer Renal         3 Parénquima normal
                                                                          36
                              Dr. Guillermo Ayala
13/03/2007
Tomografía Axial Computada


                                      Estudio + sensible
                                      Masa que se realza con el
                                      medio de contraste
                                      Define la lesión primaria
                                      Método de clasificación
                                      (visualiza hilio y tej. peri
                                      nefrítico, Vena renal, cava,
                                      suprarrenal, linfáticos y
                                      órganos adyacentes.)



                       Cancer Renal
                                                                37
                      Dr. Guillermo Ayala
13/03/2007
TAC
             Masa tumoral en                         Masa tumoral en cara
              cara anterior                                posterior




                                                         Tumor en cara
         Tumor en riñon izq.                               posterior
                                Cancer Renal
                                                                            38
                               Dr. Guillermo Ayala
13/03/2007
TAC
       Tumor con
 crecimiento posterior
     y calcificación




              Tumor riñon der. con                           Tumor en riñón en
             necrosis en su interior                            herradura
                                        Cancer Renal
                                                                                 39
                                       Dr. Guillermo Ayala
13/03/2007
TAC
      Tumor renal der. gigante
      con necrosis periférica y                            Tumor renal der.
          calcificaciones                                    con necrosis
                                                               central




             Tumor que ocupa                             Tumor renal der.
           toda la cara anterior                         en cara posterior
                                    Cancer Renal
                   r izq.                                   y necrosis        40
                                   Dr. Guillermo Ayala
13/03/2007
Gamagrama




    Es de utilidad en
     la evaluación de
     los pacientes que
     son alérgicos al
     medio de
     contraste.
.
                                           Gamagrafia renal con
                         Cancer Renal             tm              41
                     Dr. Guillermo Ayala
13/03/2007
Gamagrafía




         La Gamagrafía
         ósea es la mas
         exacta para la
         detección de
         metástasis.


                                                normal



                           Cancer Renal
                                                         42
                          Dr. Guillermo Ayala
13/03/2007
Gamagrafía ósea metástasis




                     Cancer Renal
                                          43
                    Dr. Guillermo Ayala
13/03/2007
Resonancia Magnética


    Estudio equivalente a la
    tomografía pero mas
    costoso
    Ventajas para valoración
    de sospecha de extensión
    vascular ( oro )
    No requiere de ningún
    material de contraste
    Se puede paracticar
    arteriografía ( gadolinio)



                                                 Rm tumor en vena renal y
                            Cancer Renal
                                                          cava           44
                           Dr. Guillermo Ayala
13/03/2007
TAC y Resonancia                       Tumor renal
       Tumor renal                                               der. con
       der. en cara                                            necrosis RM
         anterior




         Rm con tm renal e
                                                     Tumor renal der.
         infiltración a cava
                                                      gigante en RM
                                Cancer Renal
                                                                             45
                               Dr. Guillermo Ayala
13/03/2007
Resonancia
    RM sagital con tr
                                                 RM con tm renal
  der. y deformidad de
                                                  der. gigante
          cava




                          RM con tm renal
                           der. e inf cava




                          Pieza quirúrgica con
                               tm y vena C

                            Cancer Renal
                                                                   46
                           Dr. Guillermo Ayala
13/03/2007
Tratamiento y Pronostico


    Enfermedad localizada                   Retirar el tumor y un margen
                                            de tej. Normal.
    Nefrectomía radical (con
                                            El pronostico de los pacientes
    todo y la facia que lo cubre
                                            con etapa I,II,III A, (invasión
    y la suprarenal ipsolateral,
                                            solo la vena renal). Es similar.
    mitad proximal del uréter y
                                            Se utiliza la embolizacion para
    ganglios linfáticos, hasta
                                            tumores grandes e
    los vasos).                             irresecables.
    Es la única terapia curativa            La radioterapia y
    disponible.                             quimioterapia se usan como
                                            neadyuvantes y no son
    El tratamiento depende de
                                            curativas.
    la etapa del tumor
                                            Puede invadir los espacios
                                            vasculares y hasta aurícula
                                            derecha.

                             Cancer Renal
                                                                          47
                            Dr. Guillermo Ayala
13/03/2007
Tratamiento y Pronostico
                                      Los tumores bilaterales o
  Entre el 5 y 10 %                   el riñón único, difieren del
  tienen algún grado de               enfoque habitual.
  afección a la vena                  Se detecta en 3%.
  cava.                               Se realiza la nefrectomía
                                      parcial, con márgenes
  Los trombos no
                                      adecuados.
  invaden la pared
  vascular.
  La nefrectomía radical
  laparoscopica da el
  mismo resultado.



                       Cancer Renal
                                                                 48
                      Dr. Guillermo Ayala
13/03/2007
Seguimiento y Pronostico


    Seguimiento, cada                 Se relaciona con la estapa
    tres meses el primer              de la enfermedad al
    año, y dependiendo                momento de su
    del progreso de la                presentación.
    enfermedad, signos y
    síntomas;
                                      sobrevivencia
    tórax, ultrasonido,
    paraclinicos.                        Etapa 1: 91-100 %
    Hay que ser mas                      Etapa 2 : 74-96%
    agresivo con los                     Etapa 2b : 59-70%
    pacientes que                        Etapa III y Mts 16-32%
    presenten metástasis.

                       Cancer Renal
                                                               49
                      Dr. Guillermo Ayala
13/03/2007
Anatomía Patológica




                                                      Abierto sagitalmente
             Pieza quirúrgica    Cancer Renal
                                                                             50
                                Dr. Guillermo Ayala
13/03/2007
Anatomía Patológica

              Tm en polo superior                     Tm en polo inferior




             Acercamiento                            Tumor en polo inferior
                                    Cancer Renal
                                                                              51
                               Dr. Guillermo Ayala
13/03/2007
                                                        hemorrágico
Anatomía patológica




             Tumor con infiltración a                         Tumor en polo superior
               vena renal y cava                                     e hilio
                                         Cancer Renal
                                                                                       52
                                        Dr. Guillermo Ayala
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Tumor Renal en la Infancia


    Nefroblastoma o
    Tumor de wilms
         5% ca infancia
         Max 3 años
         Sexo indistinto
         Unilaterales
         10% con malformaciones
         congénitas
         Linfáticos loco regionales 25%
         Diseminación por extensión
         directa atraves de la cápsula
         vía hematógena a través de la
         v. renal y cava, linfática
         10/15% Mets raras a pulmón
         85/95%, hígado.


                                                        Ocupa todo el
                                                         parénquima
                                   Cancer Renal
                                                                        53
                                  Dr. Guillermo Ayala
13/03/2007
Sarcoma


   Poco frecuente de 1 a 3 %                   El resto 40-50%
   de todas las neoplasias                     (fibrosarcomas,
   renales                                     liposarcomas,
   50 años y más en varones                    hemangiopercitomas.
   Dolor en flanco o                           De origen capsular
   abdominal y pérdida de
                                               También con diseminación
   peso
                                               local agresiva y metástasis
   Leiomiosarcoma 50%
                                               a pulmón e hígado
   (2:1 mujeres)
                                               Nefrectomía radical para el
                                               tumor localizado



                          Cancer Renal
                                                                     54
                         Dr. Guillermo Ayala
13/03/2007
Tumores Renales
                Secundarios o metastáticos

                                                     Son raros dolor e insuficiencia
    Sitio frecuente de
                                                     renal
    diseminación metatasicos, de
    tumores solidos y                                Enfermedad metastasica
    hematológicos                                    secundaria a riñón es tardío,
                                                     generalmente cuando hay
    Invasión capsular y del
                                                     enfermedad diseminada, con
    estroma, diseminación a la
                                                     pronostico malo.
    pelvis renal
    Afección bilateral 50%
    Albuminuria y hematuria
    común


                   Tumor metastático
                   de ca broncogénico


                                 Cancer Renal
                                                                              55
                               Dr. Guillermo Ayala
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Metastático




             Lesiones tumorales múltiples de ca renal metastático
                                Cancer Renal
                                                                    56
                               Dr. Guillermo Ayala
13/03/2007
Actualmente el 50% de los casos de cáncer
    tienen tratamiento curativo por presentación en
    estadios tempranos.
        Los pacientes con enfermedad avanzada
    tienen mal pronostico.

       Es fundamental que los médicos de
    primer contacto conozcan los signos y
    síntomas iniciales que pueden hacer
    sospechar de su existencia.

                        Cancer Renal
                                                      57
                       Dr. Guillermo Ayala
13/03/2007
Tumores benignos raros:
         Leiomiomas, Hemangiomas, Lipomas, y
         de Células Yuxtaglomerulares.

             Se hace el diagnostico por histopatología,
             después de la cirugía.




                            Cancer Renal
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                           Dr. Guillermo Ayala
13/03/2007
Signos de Alarma


       - Cambios en el hábito intestinal o miccional
            - Fiebre de origen desconocido
            - Hematuria sin causa evidente
              - Perdida de peso, sin dieta
             - Síndromes para neoplásicos

            La principal herramienta diagnostica con la
         que cuenta el médico es por tanto una buena
                    anamnesis sistemática.



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                          Dr. Guillermo Ayala
13/03/2007
Es muy importante la
              detección precoz de los
                      tumores
                  asintomáticos.


              El diagnóstico precoz
                   disminuye la
             morbi-mortalidad de los
                    pacientes.



              Cancer Renal
                                        60
             Dr. Guillermo Ayala
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Cancer Renal
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             Dr. Guillermo Ayala
13/03/2007
Ante cualquier
    hematuria
    Nos debe hacer
    sospechar de:
         Tumor renal
                                       Tm renal der. con trombo en v
                                                   cava


                        Cancer Renal
                                                                       62
                       Dr. Guillermo Ayala
13/03/2007
Tumor en riñón transplantado




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                                            63
                      Dr. Guillermo Ayala
13/03/2007
Algoritmo diagnostico




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                                     64
              Dr. Guillermo Ayala
13/03/2007
No confundir con
    tumor de urotelio
    (cualquier tejido
    que tenga contacto
    con la orina).
         Tumor de células
         transcicionales.




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                                              65
                        Dr. Guillermo Ayala
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Cancer Renal
                                   66
             Dr. Guillermo Ayala
13/03/2007
Cancer Renal
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             Dr. Guillermo Ayala
13/03/2007
Tumor urotelio
                                                       bilateral
      El tumor anula el riñón izq
                                Cancer Renal
                                                                      68
                               Dr. Guillermo Ayala
13/03/2007
Caso clínico



    Masculino de 63 años.
    Inicia con dolor sordo y masa abdominal de 2 meses de
    evolución, + síndrome de prostatismo.
    Tiene antecedentes de: hipertensión controlada, hematuria
    hace 2 años, leve, que cedió con tratamiento medico.

    A la exploración varicocele bilateral, masa palpable en
    flanco der. tórax con mets y en la TAC encontramos el
    riñón derecho tumor en todo el parénquima;
    riñón izquierdo tumor parcial polo inferior.



                            Cancer Renal
                                                              69
                           Dr. Guillermo Ayala
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Caso clínico




                Cancer Renal
                                     70
               Dr. Guillermo Ayala
13/03/2007
Caso clínico




                Cancer Renal
                                     71
               Dr. Guillermo Ayala
13/03/2007
Caso clínico




                Cancer Renal
                                     72
               Dr. Guillermo Ayala
13/03/2007
Caso clínico




                Cancer Renal
                                     73
               Dr. Guillermo Ayala
13/03/2007
Caso clínico




                Cancer Renal
                                     74
               Dr. Guillermo Ayala
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Miscelánea

              Tac angiomiolipoma




                                                         Tumor en cara
             Patología aml                                 anterior
                                    Cancer Renal
                                                                         75
                                   Dr. Guillermo Ayala
13/03/2007
Miscelánea
         Angio rm con
        desplazamiento
                                                    Tumor que no capta y
          Vena cava
                                                         separado




                                  Anatomia patologica
                                     trombo cava




             Con trombo en
                  cava         Cancer Renal
                                                                           76
                              Dr. Guillermo Ayala
13/03/2007
Miscelánea
                                                           Tumor área central
                                                             hemorrágica
             Tac trombo cava




         Tumor que no capta
                                                      Tumor en renal en
                                 Cancer Renal
          medio de contraste                                                    77
                                Dr. Guillermo Ayala
                                                         herradura
13/03/2007
Miscelánea



                                                      Oncocitoma desplaza




             Cava con trombo
                                 Cancer Renal
                                                                78
                                Dr. Guillermo Ayala
13/03/2007
Miscelánea
         Pielo xanto
                                              Tumor urotelial
       granulomatosa
                                                 bilateral




                         Cancer Renal
                                                                79
                        Dr. Guillermo Ayala
13/03/2007
Miscelánea




             Adenoma tubulopapilar
                   Cancer Renal
                                        80
                  Dr. Guillermo Ayala
13/03/2007
Miscelánea




               Cancer Renal
                                    81
              Dr. Guillermo Ayala
13/03/2007
Miscelánea
             hamartoma




                           Cancer Renal
                                                82
                          Dr. Guillermo Ayala
13/03/2007
Miscelánea




                 Invasión grasa

               Cancer Renal
                                    83
              Dr. Guillermo Ayala
13/03/2007
Invasión




             Invasión linfática




              Cancer Renal
                                   84
             Dr. Guillermo Ayala
13/03/2007
Miscelánea

             leiomiosarcoma




                                                     Osteolisis


                                Cancer Renal
                                                                  85
                               Dr. Guillermo Ayala
13/03/2007
Miscelánea




                                    Leiomioma




               Cancer Renal
                                                86
              Dr. Guillermo Ayala
13/03/2007
Miscelánea




                                                  Oncocytoma
             Mets columna
                             Cancer Renal
                                                               87
                            Dr. Guillermo Ayala
13/03/2007
Miscelánea




 Oncocitoma




                                     Angio quiste

                Cancer Renal
                                                    88
               Dr. Guillermo Ayala
13/03/2007
Miscelánea




             Quiste con hemorragia


                     Cancer Renal
                                          89
                    Dr. Guillermo Ayala
13/03/2007
Miscelánea




                                Quiste y tumor
               Cancer Renal
                                                 90
              Dr. Guillermo Ayala
13/03/2007
Miscelánea

             Quiste




                                             Recurencia local

                        Cancer Renal
                                                                91
                       Dr. Guillermo Ayala
13/03/2007
Miscelánea




             Tumor de 1 cm

                   Cancer Renal
                                        92
                  Dr. Guillermo Ayala
13/03/2007
Miscelánea




                                    Tumor en
                                     pared
                                      de
                                     quiste




               Cancer Renal
                                               93
              Dr. Guillermo Ayala
13/03/2007
Miscelánea




             Tumor invade
               sistema


                                          Tumor invade
                                             pelvis
                     Cancer Renal
                                                         94
                    Dr. Guillermo Ayala
13/03/2007
Miscelánea




               Cancer Renal
                                    95
              Dr. Guillermo Ayala
13/03/2007
Miscelánea




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                                    96
              Dr. Guillermo Ayala
13/03/2007
Miscelánea




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                                    97
              Dr. Guillermo Ayala
13/03/2007
Miscelánea




             Metastasis                          leiomiosarcoma
                            Cancer Renal
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                           Dr. Guillermo Ayala
13/03/2007
Bibliografía.   Urología general de Smith 13 edición.
                Cambell Urology 8 edition.




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Cancer Renal

  • 1. CANCER RENAL Dr. Guillermo Alberto Ayala Rosas Cirujano Urólogo IMSS UAG
  • 2. Cáncer Renal Es el segundo en frecuencia de los canceres urológicos. 2.3% de todos los canceres en adultos. Riñón normal Cancer Renal 2 Dr. Guillermo Ayala 13/03/2007
  • 3. Procesos expansivos renales Benignos Malignos Anatomía Cancer Renal 3 Dr. Guillermo Ayala 13/03/2007
  • 4. Tumores Malignos: Adenocarcinoma. ( sinónimos ) Carcinoma de células renales. Hipernefroma Carcinoma de células claras. Carcinoma alveolar. Cancer Renal 4 Dr. Guillermo Ayala 13/03/2007
  • 5. Clasificación Tumores Benignos: Quistes Adenomas Oncocitomas Angiomiolipomas Leiomioma Lipoma Hemangioma T. yuxtaglomerulares Corte sagital riñón normal Cancer Renal 5 Dr. Guillermo Ayala 13/03/2007
  • 6. Quistes Quistes Renales. 50 % en autopsias Parásitos (hidatídico) Ecografía. Urografía TAC. Tratamiento: Vigilancia Punción Escisión U.E. Quiste en hilio der. que deforma sistema colector Cancer Renal 6 Dr. Guillermo Ayala 13/03/2007
  • 7. Quistes TAC quiste que ocupa todo el riñón der. Quiste en polo superior renal que atrofio el riñón Cancer Renal 7 Dr. Guillermo Ayala 13/03/2007
  • 8. Quistes Quiste renal izq. Quiste renal der. cara cara interna externa Quiste gigante renal Riñón multiquistico der. Cancer Renal 8 Dr. Guillermo Ayala 13/03/2007
  • 9. Quistes Riñones poliquisticos Riñones poliquisticos TAC riñones poliquisticos RM con quiste renal der. Cancer Renal 9 superior Dr. Guillermo Ayala 13/03/2007
  • 10. Quistes TAC riñones multiquisticos Pieza quirúrgica renal quiste hemorrágico Cancer Renal 10 Dr. Guillermo Ayala 13/03/2007
  • 11. Quiste con parásitos Quistes multiloculados y también en hígado Tumor en quiste Cancer Renal 11 Dr. Guillermo Ayala 13/03/2007
  • 12. Adenoma Lesión Benigna + común del parénquima renal. Se caracteriza por ser : Pequeños Glandulares Bien diferenciados en la corteza renal. Asintomático Se detectan de manera incidental o en la autopsia. Adenoma tubulo papilar Cancer Renal 12 Dr. Guillermo Ayala 13/03/2007
  • 13. Oncocitoma Benigno o Maligno. Se encuentra en otras glándulas. 3 al 5% de los tumores. H (2) a ( M) 1 Solitario y unilateral Cancer Renal 13 Dr. Guillermo Ayala 13/03/2007
  • 14. Angiomiolipoma hamartoma Tumores renales Benignos, poco frecuentes TAC (lesiones en sacabocado) Se dan con esclerosis tuberosa Bilaterales y asintomático Se pueden romper espontáneamente. Lesiones en forma de sacabocado Cancer Renal 14 Dr. Guillermo Ayala 13/03/2007
  • 15. Angiomiolipoma Ecografía TAC Lesiones múltiples Alto contenido de grasa Lesiones homogéneas Anatomía patológica Cancer Renal lesiones con gran contenido graso 15 Dr. Guillermo Ayala 13/03/2007
  • 16. Algoritmo diagnostico Angiomiolipoma Arteriografía ECO Rotura TAC Espontánea hemorragia Resonancia magnética Gran neovascularizacion Angiografía con rotura espontánea y sangrado Cancer Renal 16 Dr. Guillermo Ayala 13/03/2007
  • 17. TM yuxtaglomerulares Lesión rara. Gránulos secretores de renina. Encapsulados y localizados al área cortical. Puede causar hipertensión. Hallazgos en necropsia. TM yuxta Cancer Renal 17 Dr. Guillermo Ayala 13/03/2007
  • 18. Malignos sinónimos Adenocarcinoma. Carcinoma de células renales. Hipernefroma. Carcinoma de células claras. Carcinoma alveolar. Corresponde al: 3 % de los canceres en los adultos 85 % de los tumores renales primarios Mayor frecuencia entre la 50- 70 años. Relación hombre-mujer 2:1 Tumor en polo superior Cancer Renal 18 Dr. Guillermo Ayala 13/03/2007
  • 19. Etiología Hereditaria Esporádica Enf. Von Hippel- lindau (TM en múltiples órganos) Carcinoma renal papilar hereditario (bilaterales y E. Von hippel lindau múltiples) E. renal quistica Cancer Renal 19 Dr. Guillermo Ayala 13/03/2007
  • 20. Patología Epitelio tubúlo renal proximal 2 riñones y al azar en el polo superior e inferior De la corteza crecen hacia el tejido perinéfrico, causa efecto de masa su detección en E de imagen. Se detecta en aprox. de 7-8 cm y pueden crecer al retroperitoneo Su color va del amarillo al naranja. (lípidos) CARCINOMA INFILTRANTE R IZQ. Cancer Renal 20 Dr. Guillermo Ayala 13/03/2007
  • 21. Patología TAC con lesión periférica TM en borde externo Corte sagital Cancer Renal 21 Dr. Guillermo Ayala 13/03/2007
  • 22. Patología Tumores vasculares diseminan a través de la cápsula renal, la grasa peri- nefrítica, y estructuras viscerales adyacentes. Con extensión directa hacia la vena renal. Un tercio de la enfermedad es metastásica al momento de su detección, siendo mas frecuente en: pulmón, hígado, hueso nódulos linfáticos adyacentes e ipsilaterales glándula suprarrenal y riñón opuesto. Angiograma renal Cancer Renal 22 Dr. Guillermo Ayala 13/03/2007
  • 23. Diagnóstico y tratamiento El objetivo del Dx. Oportuno es el de seleccionar el tratamiento mas adecuado y mejorar el valor pronostico. Los estudios deben comprender: Historia clínica. Exploración física. Paraclinicos. B. hemática. Química sanguínea con funciones renales y hepáticas, Ego. Estudios de imagen. TX. TAC abdomen y pelvis. Gamagrama óseo. RM si hay compromiso vascular. Lo etapificamos por los hallazgos quirúrgicos, las características físicas y afectación vascular. Cancer Renal 23 Dr. Guillermo Ayala 13/03/2007
  • 24. Clasificación de Robson Cancer Renal 24 Dr. Guillermo Ayala 13/03/2007
  • 25. Clasificación TNM Cancer Renal 25 Dr. Guillermo Ayala 13/03/2007
  • 26. Clasificación Etapa I :TM. confinado al riñón Etapa II :TM. afecta a la grasa y suprarrenal Etapa III A :vena renal o cava. Mejor pronostico Cancer Renal 26 Dr. Guillermo Ayala 13/03/2007
  • 27. Clasificación Etapa III C :vasos y nódulos Etapa IV A :TM. afecta otros órganos Etapa III B :nódulos linfáticos Etapa IV B: metástasis a distancia Cancer Renal 27 Dr. Guillermo Ayala 13/03/2007
  • 28. Signos y Síntomas TM. de los internistas Tríada clásica solo Síntomas secundarios 10%/15% a enf. Avanzada Tos, disnea, Hematuria (60%), convulsiones, cefalea, dolor lumbar y masa dolor óseo, por Met. Lo palpable(40%) encontramos en el 30 Manifestación de enf. % de todos los tumores. Avanzada. Cancer Renal 28 Dr. Guillermo Ayala 13/03/2007
  • 29. Síndromes Paraneoplásicos Eritrocitosis 3-10% eritropoyetina por el tumor. Hipercalcemia 20% Hipertensión 40% Disfunción hepática no metastasica 3-20 % (+ f alcalina, bilirrubinemia, hipoalbuminemia, T de prot. e hipergamablobulinemia.) Síndrome de stauffer.( fiebra, fatiga y peso, que se resuelve con la nefrectomía). No confiere mal pronostico. Deformidad renal con tumor y litiasis Cancer Renal 29 Dr. Guillermo Ayala 13/03/2007
  • 30. Laboratorio El encontrar Depende del síndrome cifras normales paraneoplasico que NO presente el paciente. descarta el Anemia 30 % diagnostico de Eritrocituria 60 % Carcinoma de Sedimentación globular aumentada 75 % Células renales. Hallazgos inespecíficos Cancer Renal 30 Dr. Guillermo Ayala 13/03/2007
  • 31. Radiología TAC (estándar de oro) Ultrasonido Urografía excretora Arteriografía Resonancia magnética nuclear Es primordial seleccionar el estudio adecuado, para evaluar eficaz y eficiente al menor costo. Cancer Renal 31 Dr. Guillermo Ayala 13/03/2007
  • 32. Radiología Existe un gran número de técnicas de imagen. La tomografía es la principal para la detección y diagnostico de masa. Ultrasonido (líquidos y sólidos ) Resonancia magnética ( para afectación vascular) Ecografía con gran atrofia y Arteriografía ( poco uso ) crecimiento en polo Cancer Renal 32 Dr. Guillermo Ayala 13/03/2007
  • 33. Urografía Excretora Ante todo paciente que presente hematuria. Por si sola tiene 75 % de exactitud Se requiere otros estudios para confirmar. Calcificación subyacente a la sombra renal es importante Da efecto de masa Desplaza al sistema colector U.E. con riñón desplazado por masa ocupativa en hilio renal Cancer Renal 33 Dr. Guillermo Ayala 13/03/2007
  • 34. Urografía Excretora tumor ó Hidronefrosis ? Ureterohidronefrosis der y tm izq. Cancer Renal 34 Dr. Guillermo Ayala 13/03/2007
  • 35. Ecografía, Urografía excretora Ecosonograma que revela masa tumoral Solo nos revela masa liquida o sólida. Cancer Renal 35 Dr. Guillermo Ayala 13/03/2007
  • 36. Calcificaciones Comparación de estudios TAC, esquema y pielografia Esquema acendente 1 Hidronefrosis. 2 Tumor Cancer Renal 3 Parénquima normal 36 Dr. Guillermo Ayala 13/03/2007
  • 37. Tomografía Axial Computada Estudio + sensible Masa que se realza con el medio de contraste Define la lesión primaria Método de clasificación (visualiza hilio y tej. peri nefrítico, Vena renal, cava, suprarrenal, linfáticos y órganos adyacentes.) Cancer Renal 37 Dr. Guillermo Ayala 13/03/2007
  • 38. TAC Masa tumoral en Masa tumoral en cara cara anterior posterior Tumor en cara Tumor en riñon izq. posterior Cancer Renal 38 Dr. Guillermo Ayala 13/03/2007
  • 39. TAC Tumor con crecimiento posterior y calcificación Tumor riñon der. con Tumor en riñón en necrosis en su interior herradura Cancer Renal 39 Dr. Guillermo Ayala 13/03/2007
  • 40. TAC Tumor renal der. gigante con necrosis periférica y Tumor renal der. calcificaciones con necrosis central Tumor que ocupa Tumor renal der. toda la cara anterior en cara posterior Cancer Renal r izq. y necrosis 40 Dr. Guillermo Ayala 13/03/2007
  • 41. Gamagrama Es de utilidad en la evaluación de los pacientes que son alérgicos al medio de contraste. . Gamagrafia renal con Cancer Renal tm 41 Dr. Guillermo Ayala 13/03/2007
  • 42. Gamagrafía La Gamagrafía ósea es la mas exacta para la detección de metástasis. normal Cancer Renal 42 Dr. Guillermo Ayala 13/03/2007
  • 43. Gamagrafía ósea metástasis Cancer Renal 43 Dr. Guillermo Ayala 13/03/2007
  • 44. Resonancia Magnética Estudio equivalente a la tomografía pero mas costoso Ventajas para valoración de sospecha de extensión vascular ( oro ) No requiere de ningún material de contraste Se puede paracticar arteriografía ( gadolinio) Rm tumor en vena renal y Cancer Renal cava 44 Dr. Guillermo Ayala 13/03/2007
  • 45. TAC y Resonancia Tumor renal Tumor renal der. con der. en cara necrosis RM anterior Rm con tm renal e Tumor renal der. infiltración a cava gigante en RM Cancer Renal 45 Dr. Guillermo Ayala 13/03/2007
  • 46. Resonancia RM sagital con tr RM con tm renal der. y deformidad de der. gigante cava RM con tm renal der. e inf cava Pieza quirúrgica con tm y vena C Cancer Renal 46 Dr. Guillermo Ayala 13/03/2007
  • 47. Tratamiento y Pronostico Enfermedad localizada Retirar el tumor y un margen de tej. Normal. Nefrectomía radical (con El pronostico de los pacientes todo y la facia que lo cubre con etapa I,II,III A, (invasión y la suprarenal ipsolateral, solo la vena renal). Es similar. mitad proximal del uréter y Se utiliza la embolizacion para ganglios linfáticos, hasta tumores grandes e los vasos). irresecables. Es la única terapia curativa La radioterapia y disponible. quimioterapia se usan como neadyuvantes y no son El tratamiento depende de curativas. la etapa del tumor Puede invadir los espacios vasculares y hasta aurícula derecha. Cancer Renal 47 Dr. Guillermo Ayala 13/03/2007
  • 48. Tratamiento y Pronostico Los tumores bilaterales o Entre el 5 y 10 % el riñón único, difieren del tienen algún grado de enfoque habitual. afección a la vena Se detecta en 3%. cava. Se realiza la nefrectomía parcial, con márgenes Los trombos no adecuados. invaden la pared vascular. La nefrectomía radical laparoscopica da el mismo resultado. Cancer Renal 48 Dr. Guillermo Ayala 13/03/2007
  • 49. Seguimiento y Pronostico Seguimiento, cada Se relaciona con la estapa tres meses el primer de la enfermedad al año, y dependiendo momento de su del progreso de la presentación. enfermedad, signos y síntomas; sobrevivencia tórax, ultrasonido, paraclinicos. Etapa 1: 91-100 % Hay que ser mas Etapa 2 : 74-96% agresivo con los Etapa 2b : 59-70% pacientes que Etapa III y Mts 16-32% presenten metástasis. Cancer Renal 49 Dr. Guillermo Ayala 13/03/2007
  • 50. Anatomía Patológica Abierto sagitalmente Pieza quirúrgica Cancer Renal 50 Dr. Guillermo Ayala 13/03/2007
  • 51. Anatomía Patológica Tm en polo superior Tm en polo inferior Acercamiento Tumor en polo inferior Cancer Renal 51 Dr. Guillermo Ayala 13/03/2007 hemorrágico
  • 52. Anatomía patológica Tumor con infiltración a Tumor en polo superior vena renal y cava e hilio Cancer Renal 52 Dr. Guillermo Ayala 13/03/2007
  • 53. Tumor Renal en la Infancia Nefroblastoma o Tumor de wilms 5% ca infancia Max 3 años Sexo indistinto Unilaterales 10% con malformaciones congénitas Linfáticos loco regionales 25% Diseminación por extensión directa atraves de la cápsula vía hematógena a través de la v. renal y cava, linfática 10/15% Mets raras a pulmón 85/95%, hígado. Ocupa todo el parénquima Cancer Renal 53 Dr. Guillermo Ayala 13/03/2007
  • 54. Sarcoma Poco frecuente de 1 a 3 % El resto 40-50% de todas las neoplasias (fibrosarcomas, renales liposarcomas, 50 años y más en varones hemangiopercitomas. Dolor en flanco o De origen capsular abdominal y pérdida de También con diseminación peso local agresiva y metástasis Leiomiosarcoma 50% a pulmón e hígado (2:1 mujeres) Nefrectomía radical para el tumor localizado Cancer Renal 54 Dr. Guillermo Ayala 13/03/2007
  • 55. Tumores Renales Secundarios o metastáticos Son raros dolor e insuficiencia Sitio frecuente de renal diseminación metatasicos, de tumores solidos y Enfermedad metastasica hematológicos secundaria a riñón es tardío, generalmente cuando hay Invasión capsular y del enfermedad diseminada, con estroma, diseminación a la pronostico malo. pelvis renal Afección bilateral 50% Albuminuria y hematuria común Tumor metastático de ca broncogénico Cancer Renal 55 Dr. Guillermo Ayala 13/03/2007
  • 56. Metastático Lesiones tumorales múltiples de ca renal metastático Cancer Renal 56 Dr. Guillermo Ayala 13/03/2007
  • 57. Actualmente el 50% de los casos de cáncer tienen tratamiento curativo por presentación en estadios tempranos. Los pacientes con enfermedad avanzada tienen mal pronostico. Es fundamental que los médicos de primer contacto conozcan los signos y síntomas iniciales que pueden hacer sospechar de su existencia. Cancer Renal 57 Dr. Guillermo Ayala 13/03/2007
  • 58. Tumores benignos raros: Leiomiomas, Hemangiomas, Lipomas, y de Células Yuxtaglomerulares. Se hace el diagnostico por histopatología, después de la cirugía. Cancer Renal 58 Dr. Guillermo Ayala 13/03/2007
  • 59. Signos de Alarma - Cambios en el hábito intestinal o miccional - Fiebre de origen desconocido - Hematuria sin causa evidente - Perdida de peso, sin dieta - Síndromes para neoplásicos La principal herramienta diagnostica con la que cuenta el médico es por tanto una buena anamnesis sistemática. Cancer Renal 59 Dr. Guillermo Ayala 13/03/2007
  • 60. Es muy importante la detección precoz de los tumores asintomáticos. El diagnóstico precoz disminuye la morbi-mortalidad de los pacientes. Cancer Renal 60 Dr. Guillermo Ayala 13/03/2007
  • 61. Cancer Renal 61 Dr. Guillermo Ayala 13/03/2007
  • 62. Ante cualquier hematuria Nos debe hacer sospechar de: Tumor renal Tm renal der. con trombo en v cava Cancer Renal 62 Dr. Guillermo Ayala 13/03/2007
  • 63. Tumor en riñón transplantado Cancer Renal 63 Dr. Guillermo Ayala 13/03/2007
  • 64. Algoritmo diagnostico Cancer Renal 64 Dr. Guillermo Ayala 13/03/2007
  • 65. No confundir con tumor de urotelio (cualquier tejido que tenga contacto con la orina). Tumor de células transcicionales. Cancer Renal 65 Dr. Guillermo Ayala 13/03/2007
  • 66. Cancer Renal 66 Dr. Guillermo Ayala 13/03/2007
  • 67. Cancer Renal 67 Dr. Guillermo Ayala 13/03/2007
  • 68. Tumor urotelio bilateral El tumor anula el riñón izq Cancer Renal 68 Dr. Guillermo Ayala 13/03/2007
  • 69. Caso clínico Masculino de 63 años. Inicia con dolor sordo y masa abdominal de 2 meses de evolución, + síndrome de prostatismo. Tiene antecedentes de: hipertensión controlada, hematuria hace 2 años, leve, que cedió con tratamiento medico. A la exploración varicocele bilateral, masa palpable en flanco der. tórax con mets y en la TAC encontramos el riñón derecho tumor en todo el parénquima; riñón izquierdo tumor parcial polo inferior. Cancer Renal 69 Dr. Guillermo Ayala 13/03/2007
  • 70. Caso clínico Cancer Renal 70 Dr. Guillermo Ayala 13/03/2007
  • 71. Caso clínico Cancer Renal 71 Dr. Guillermo Ayala 13/03/2007
  • 72. Caso clínico Cancer Renal 72 Dr. Guillermo Ayala 13/03/2007
  • 73. Caso clínico Cancer Renal 73 Dr. Guillermo Ayala 13/03/2007
  • 74. Caso clínico Cancer Renal 74 Dr. Guillermo Ayala 13/03/2007
  • 75. Miscelánea Tac angiomiolipoma Tumor en cara Patología aml anterior Cancer Renal 75 Dr. Guillermo Ayala 13/03/2007
  • 76. Miscelánea Angio rm con desplazamiento Tumor que no capta y Vena cava separado Anatomia patologica trombo cava Con trombo en cava Cancer Renal 76 Dr. Guillermo Ayala 13/03/2007
  • 77. Miscelánea Tumor área central hemorrágica Tac trombo cava Tumor que no capta Tumor en renal en Cancer Renal medio de contraste 77 Dr. Guillermo Ayala herradura 13/03/2007
  • 78. Miscelánea Oncocitoma desplaza Cava con trombo Cancer Renal 78 Dr. Guillermo Ayala 13/03/2007
  • 79. Miscelánea Pielo xanto Tumor urotelial granulomatosa bilateral Cancer Renal 79 Dr. Guillermo Ayala 13/03/2007
  • 80. Miscelánea Adenoma tubulopapilar Cancer Renal 80 Dr. Guillermo Ayala 13/03/2007
  • 81. Miscelánea Cancer Renal 81 Dr. Guillermo Ayala 13/03/2007
  • 82. Miscelánea hamartoma Cancer Renal 82 Dr. Guillermo Ayala 13/03/2007
  • 83. Miscelánea Invasión grasa Cancer Renal 83 Dr. Guillermo Ayala 13/03/2007
  • 84. Invasión Invasión linfática Cancer Renal 84 Dr. Guillermo Ayala 13/03/2007
  • 85. Miscelánea leiomiosarcoma Osteolisis Cancer Renal 85 Dr. Guillermo Ayala 13/03/2007
  • 86. Miscelánea Leiomioma Cancer Renal 86 Dr. Guillermo Ayala 13/03/2007
  • 87. Miscelánea Oncocytoma Mets columna Cancer Renal 87 Dr. Guillermo Ayala 13/03/2007
  • 88. Miscelánea Oncocitoma Angio quiste Cancer Renal 88 Dr. Guillermo Ayala 13/03/2007
  • 89. Miscelánea Quiste con hemorragia Cancer Renal 89 Dr. Guillermo Ayala 13/03/2007
  • 90. Miscelánea Quiste y tumor Cancer Renal 90 Dr. Guillermo Ayala 13/03/2007
  • 91. Miscelánea Quiste Recurencia local Cancer Renal 91 Dr. Guillermo Ayala 13/03/2007
  • 92. Miscelánea Tumor de 1 cm Cancer Renal 92 Dr. Guillermo Ayala 13/03/2007
  • 93. Miscelánea Tumor en pared de quiste Cancer Renal 93 Dr. Guillermo Ayala 13/03/2007
  • 94. Miscelánea Tumor invade sistema Tumor invade pelvis Cancer Renal 94 Dr. Guillermo Ayala 13/03/2007
  • 95. Miscelánea Cancer Renal 95 Dr. Guillermo Ayala 13/03/2007
  • 96. Miscelánea Cancer Renal 96 Dr. Guillermo Ayala 13/03/2007
  • 97. Miscelánea Cancer Renal 97 Dr. Guillermo Ayala 13/03/2007
  • 98. Miscelánea Metastasis leiomiosarcoma Cancer Renal pulmonares 98 Dr. Guillermo Ayala 13/03/2007
  • 99. Bibliografía. Urología general de Smith 13 edición. Cambell Urology 8 edition. Preguntas Comentarios gayala@uag.mx