Dr. Onofre Alves Neto

1. ANESTESIA PARA VIDEOLAPAROSCOPIA EM UROLOGIA - 2010

2. ANESTESIA PARA VIDEO-LAPAROSCOPIAEM UROLOGIA - 2010 ONOFRE ALVES NETO Anestesiologista, Área de atuação em Dor Professor Adjunto de Anestesia da UFG Doutor em Medicina Chefe da Residência de Anestesia, HC-UFG, Goiânia-GO. Coordenador Comissão de Residência Médica do HC-UFG

3. LAPAROSCOPIA VANTAGENS:  dor pós-operatória  permanência hospitalar  economia Rápido retorno às atividades normais

5. O posicionamento do paciente

7. A MELHOR INDUÇÃO DA ANESTESIAEM LAPAROSCOPIA PROPOFOL OPIÓIDE RELAXANTE MUSCULAR

8. ÍNDICE TERAPÊUTICOAnestésicos Inalatórios HALOTANO = 1 ENFLURANO = 2 ISOFLURANO, DESFLURANO e SEVOFLURANO = 3 (STANLEY, 46º CBA, RS, 1999)

9. VELOCIDADE DE DIFUSÃORELATIVA DOS GASES Oxigênio 1 Hidrogênio 0,53 Hélio 0,57 Argônio 0,96 CO2 20,00

10. O PNEUMOPERITÔNIO (CO2) CO2 + H2O  H2CO3  H+ + HCO3- CONSUMO DE TAMPÕES ACIDOSE

11. PNEUMOPERITÔNEO eFUNÇÃO RESPIRATÓRIA  capacidades e volumes pulmonares:  CRF  CPT  CV  Atelectasias  V/Q  shunt pulmonar ( PaO2 e PaCO2 )  trabalho respiratório

12. O POSICIONAMENTO:CÉFALO-DECLIVE Elevação do diafragma(diafragma preso)  pressão intra-torácica  C.R.F.  relação V/Q  shunt pulmonar EFEITOS ADITIVOS AO PNEUMOPERITÔNEO

13. EFEITOSCARDIOVASCULARES Pneumoperitôneo: Pressão utilizada Velocidade de instalação Duração Posicionamento do paciente Função cardiovascular prévia Volemia

14. ALTERAÇÕES CV xPOSIÇÃO DO PACIENTE CÉFALO-DECLIVE (em URO):  retorno venoso (pré-carga)  D.C.  P.I.O.  P.I.C.

15. RISCO RELATIVO x DURAÇÃO DA CIRURGIA DURAÇÃO DO PROCEDIMENTO (h) % COMPLICAÇÕES RISCO RELATIVO até ½ hora 0,4 1,0 ½ - 1 h 0,9 2,3 1 – 2 h 2,0 5,0 2 – 4 h 3,4 8,5 4 – 6 h 5,2 13,0 6 – 8 h8,0 20,0 (TIRET e cols – Can Anesth Soc J., 33:335, 1986)

16. INCIDÊNCIA DE COMPLICAÇÕES - Grande variação - Treinamento e experiência - 100 procedimentos laparoscópicos (4x) = CURVA DE APRENDIZAGEM - 1 – 4% = COMPLICAÇÕES MENORES - 0,3 a 2,8% = COMPLICAÇÕES MAIORES

17. CAUSAS DE MORTE DEVIDO À ANESTESIA EM LAPAROSCOPIA - HIPOVENTILAÇÃO - PARADA CARDIORESPIRATÓRIA

18. DIFICULDADES ANESTESIA EMVIDEOCIRURGIA PARA UROLOGIA

19. 1. DOR PÓS-OPERATÓRIA  Dor no abdomem superior  Dor no abdomem inferior  Dor nas costas  Dor nos ombros 63% dos pacientes  após 24 h

20. DOR PÓS-OPERATÓRIA TRATAMENTO MULTIMODAL Anti-inflamatórios + Agentes opióides + Técnicas regionais

23. Neuromoduladores(anticonvulsivantes)

24. Antidepressivos

25. OutrosfármacosCOMBINAÇÃO DE ANALGÉSICOS

26. IM IM IM minutos PCA minutos

27. 2. NÁUSEAS / VÔMITOS  Incidência: 28 a 45%  FATORES DE RISCO  DROGAS ANESTÉSICAS e ANTIEMÉTICAS

28. CONSENSO TRATAMENTO NÁUSEAS e VÔMITOS(Gan e cols –Anesth Analg2003; 97:62-71) ONDANSETRON, Dolasetron, Granisetron, Tropisetron (No final) DROPERIDOL (no final) DEXAMETASONA (no início)

29. 3. INTUBAÇÃO ENDOBRÔNQUICA  Posição de Trendelenburg  Ausculta torácica  Pressão endotraqueal

30. 4. HIPOTERMIA  Sensor orofaringe  Sistema de aquecimento

32. 5. REGURGITAÇÃO PASSIVA  Por  PIA e posição Trendelenburg  IOT sempre  Aspiração cuidadosa antes extubação  Antiácidos não particulados  Bloqueadores H2

33. 6. COMBUSTÃO / EXPLOSÃO INTRAPERITONEAL  H+ e metano difundem-se do intestino para peritôneo  ignição do cautério  explosão  El-Kadayaa et all (1976): explosão intra- peritoneal e morte com N2O como gás de insuflação

36. 7. INSUFLAÇÃO EXTRAPERITONEAL INADVERTIDA ENFISEMA SUBCUTÂNEO   ÁREA DE DIFUSÃO DO CO2  Hipercapnia Acidose respiratória

37.  PNEUMOTÓRAX  PNEUMOMEDIASTINO 8. INSUFLAÇÃO EXTRAPERITONEAL INADVERTIDA

40. 9. COMPLICAÇÕES CARDIOVASCULARES  PRESSÃO ARTERIAL: hipotensão / hipertensão  ARRITMIAS - 14%  PARADA CARDÍACA  MAIORIA: DURANTE INDUÇÃO DO PNEUMOPERITÔNEO INDUÇÃO EM POSIÇÃO HORIZONTAL

41. 10 – COMPLICAÇÕES PULMONARES HIPOXEMIA (Obesidade mórbida, disfunção cardiopulmonar prévia) HIPOVENTILAÇÃO SHUNT PULMONAR:  CRF INTUBAÇÃO ENDOBRÔNQUICA PNEUMOTÓRAX ENFISEMA ASPIRAÇÃO CONTEÚDO GÁSTRICO

42. 11 – HIPERCAPNIA ETCO2 NÃO SE CORRELACIONA COM PaCO2 EM PACIENTES COM DOENÇA PULMONAR SEVERA

45. CONDUTA:

46. 1- PARAR cirurgia e pneumoperitôneo 2- Tratamento de suporte 3- Rx de tórax? - AVALIAÇÃO

47. 13. EMBOLIA GASOSA  Rara, mas letal  Hipotensão profunda, cianose, assistolia DOPPLER precordial em 100 pacientes = nenhuma embolia (WADHWA, 1978) ECO transesofágico = 69%, sem repercussões CV (DEROUIN, 1996) ECO transesofágico = 6% (FAHY, 1995), em pacientes submetidos a nefrectomia

48. EMBOLIA POR CO2FISIOPATOLOGIA Depende do tamanho das bolhas. Depende da velocidade insuflação Rápida insuflação de CO2 Alta Pressão Embolia sistêmica Altera V/Q CO2 aprisionado no AD Obstrui RV Espaço morto fisiológico Aguda RVPT DC Hipoxemia Hipotensão Arterial Colapso ACV Joris, JL, in Milller. 1994

49. EMBOLIA GASOSA  Durante criação do pneumoperitôneo  Lesão de vaso CONDUTA: Se suspeita = DESCONTINUAR CO2 Decúbito lateral esquerdo, Trendelenburg O2 a 100% CATETER VENOSO CENTRAL – aspiração Câmara hiperbárica / Bypass CP

50. 14. LESÕES VASCULARES  Agulha de Veres / Trocater  0,64%: vasos mesosalpinge  Urologia: 0,03 a 0,06%  Lesões: aorta vasos ilíacos veia cava inferior vasos epigástricos

51. 15. LESÕES GASTROINTESTINAIS  Intestino delgado, colon, duodeno, estômago  Lacerações fígado e baço  RARAS: 0,06 a 0,4% Mortalidade alta: 5%

52. 16. COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS COMPLICAÇÕES PULMONARES (Laparoscopia 5% X Abertas 25%) Causas: disfunção diafragmática tratamento inadequado da dor

53. ALTERAÇÕES RESPIRATÓRIASLAPAROSCOPIA x LAPAROTOMIA C.V. forçada – Retorno ao normal (6, 24h) VEF1 – Retorno ao normal (6, 24h) CRF normaliza após 6 h (3 DIAS) PaO2 normaliza após 6 h (24 h) PaCO2, pH, dor inicial = IGUAIS

54. 17. FENÔMENOS TROMBOEMBÓLICOS(CATHELINE e cols. – Tromboembolism in Laparoscopic surgery: risck factors and preventive measures – 1999) FATORES DE RISCO DEPENDENTES NÍVEL DE DA CIRURGIA RISCO Duração  45 min 1 Cirurgia por não-câncer Duração > 45 min Apendicectomia complicada 2 Cirurgia em infecção do intestino Prolapso uterino ou retal Cirurgia de câncer 3

55. FATORES DE RISCO DEPENDENTES NÍVEL DE DO PACIENTE RISCO Ausência de fatores de risco tromboembólicos 1 Idade  40 anos Idade > 40 anos 2 Pílula anticoncepcional ICC, Imobilização perioperatória, varizes, infecções, pós-parto (1 mês), obesidade, câncer, história de 3 tromboembolismo, paralisia MMII, síndrome mielo- proliferativa, hipercoagulabilidade FENÔMENOS TROMBOEMBÓLICOS(CATHELINE e cols. – Tromboembolism in Laparoscopic surgery: risck factors and preventive measures – 1999)

58. Neuropatias (N. peroneal, safeno)

60. ↓ complacência pulmonar e da CRF

61. ↑ P.V.C.

62. Edema cerebral

64. COMPLICAÇÕES DA ANESTESIA EM LAPAROSCOPIA INTEGRAÇÃO DA EQUIPE CONVERSÃO

65. ANESTESIA EM LAPAROSCOPIA  Cuidados anestésicos  Conhecimento do potencial risco  Uso de técnicas anestésicas adequadas  MONITORIZAÇÃO

66. MONITORIZAÇÃO EM ANESTESIA+ obrigatório em toda AG; ++ importante para o procedimento; +++ fundamental na técnica ASA I e II ASA III e IV Tempo prolongado ____________________________________________________________ P.A. não invasiva + + + E.C.G. + + + Oximetria ++ ++ +++ CAPNOGRAFIA +++ +++ +++ Ventilometria + + + PAM invasiva - ++ +++ Diurese +/- ++ +++ Temperatura +/- + +++ Gasometria - ++ +++

67. COMPLICAÇÕES EM ANESTESIA PREVENÇÃO VIGILÂNCIA Obrigado!