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Dr. Familiar Cruz Alberto Oyervides González
Unidad de Medicina Familiar 26
Rotación por Geriatría UMAE 34 (Ene-Feb 2016)
Adscrito: Dr. Geriatra Jesús Alejandro Gómez García
 El alcance de esta sección, pretende mostrar los
principios más completos del cuidado de la diabetes en
la población adulta mayor (AM). Esto incluye:
 La función neurocognitiva
 Hipoglucemia
 Objetivos de tratamiento
 Atención de enfermería especializada y casas de reposo
 Consideraciones al final de la vida.
Sección 10. Adultos
mayores (AM)
© 2016 by the American Diabetes Association. Readers may use this article as long as the work is properly cited,
the use is educational and not for profit, and the work is not altered.

El 26% de los AM de 65 años tienen diabetes (1).
Tienen mayor tasa de muerte prematura,
incapacidad funcional y enfermedades coexistentes,
que aquellos sin diabetes.
Mayor riesgo para síndromes geriátricos comunes,
tales como la polifarmacia, el deterioro cognitivo, la
incontinencia urinaria, caídas y dolor crónico.
Generalidades
1. Centers for Disease Control and Prevention. National diabetes statistics report: estimates of
diabetes and its burden in the United States, 2014 [Internet]. Available from:
http://www.cdc.gov/diabetes/data/statistics/2014statisticsreport .html. Accessed 1 October 2015
 La detección de las complicaciones de la diabetes debe ser
individualizada y revisadas periódicamente, ya que los
resultados varian los enfoques terapéuticos y las metas.
 Tienen un mayor riesgo de depresión (2).
 El control de la diabetes requiere de una evaluación geriátrica
integral: médica, funcional, mental y social.
 Prestar atención a las complicaciones que puede desarrollarse
durante períodos cortos de tiempo y/o que pudiera perjudicar
de forma significativa el estado funcional, como las
complicaciones visuales y de las extremidades inferiores.
Generalidades
2. Kimbro LB, Mangione CM, Steers WN, et al. Depression and all-cause mortality in persons with diabetes
mellitus: are older adults at higher risk? Results from the Translating Research Into Action for Diabetes Study. J
Am Geriatr Soc 2014;62:1017–1022
 Tienen un mayor riesgo de deterioro cognitivo y la
institucionalización (4,5).
 La presentación del deterioro cognitivo se extiende de la
disfunción ejecutiva sutil a la pérdida de memoria y
demencia manifiesta.
 La diabetes aumenta la incidencia de todas las causas de
demencia, enfermedad de Alzheimer, y la demencia
vascular, en comparación a las personas con tolerancia a la
glucosa normal (6).
La función
neurocognitiva
4. Cukierman T, Gerstein HC, Williamson JD. Cognitivedeclineanddementiaindiabetes:systematic overview of prospective
observational studies. Diabetologia 2005;48:2460–2469
5. Roberts RO, Knopman DS, Przybelski SA, et al. Association of type 2 diabetes with brain atrophy and cognitive impairment.
Neurology 2014;82:1132–1141
6. Xu WL, von Strauss E, Qiu CX, Winblad B, Fratiglioni L. Uncontrolled diabetes increases the risk of Alzheimer’s disease: a
population-based cohort study. Diabetologia 2009;52:1031–1039
 Los efectos de la hiperglucemia y la hiperinsulinemia en el
cerebro son las áreas de interés para investigación.
 Los ensayos clínicos de intervenciones específicas,
incluyendo inhibidores de la colinesterasa y antagonistas
glutaminérgicos no han mostrado beneficio terapéutico
positivo en el mantenimiento de la función cognitiva o para
prevenir el deteriorio (7).
 Recientes estudios piloto evalúan los potenciales beneficios
de la terapia con insulina intranasal o la terapia con
metformina en el deterioro cognitivo leve (8-10).
7. Ghezzi L, Scarpini E, Galimberti D. Disease modifying drugs in Alzheimer’s disease. Drug Des Devel Ther 2013;7:1471–1478
8. CraftS,BakerLD,MontineTJ,etal.Intranasal insulin therapy for Alzheimer disease and
amnesticmildcognitiveimpairment:apilotclinical trial. Arch Neurol 2012;69:29–38
9. Freiherr J, Hallschmid M, Frey WH 2nd, et al. IntranasalinsulinasatreatmentforAlzheimer’s disease: a review of basic research and clinical
evidence. CNS Drugs 2013;27:505–514
10. Alagiakrishnan K, Sankaralingam S, Ghosh M, Mereu L, Senior P. Antidiabetic drugs and their potential role in treating mild cognitive
impairment and Alzheimer’s disease. Discov Med 2013;16:277–286
La función neurocognitiva:
estudios
 El deterioro cognitivo hace que sea difícil el control glucémico,
de la presión arterial y lípidos por personal médico.
 Hace que sea difícil para los pacientes llevar a cabo tareas de
cuidado complejas, como la monitorización de la glucosa y
ajuste de la insulina.
 Dificulta su capacidad para mantener los horarios y el
contenido de la dieta.
 El control glucémico deficiente se asocia con una disminución
de la función cognitiva(11), y una mayor evolución de la
diabetes empeora la función cognitiva.
La función neurocognitiva:
control glicémico
11. Yaffe K, Falvey C, Hamilton N, et al. Diabetes, glucose control, and 9-year cognitive decline among older adults without
dementia. Arch Neurol 2012;69:1170–1175

 Los AM diabéticos deben ser diagnosticados y recibir
tratamiento oportuno para el deterioro cognitivo (3).
 Existen herramientas de evaluación sencillas, como el Mini
Examen del Estado Mental (MMSE) y la Evaluación
Cognitiva de Montreal (MOCA), que identifican a los
pacientes que requieren evaluación neuropsicológica, en
particular aquellos en los que se sospecha la demencia.
La función neurocognitiva:
diagnóstico
3. Kirkman MS, Briscoe VJ, Clark N, et al. Diabetes in older adults. Diabetes Care 2012;35: 2650–2664
 Prevenir la hipoglucemia reduce el riesgo de deterioro
cognitivo, por lo tanto, es importante evaluar
cuidadosamente el riesgo en los pacientes del pobre control
glucémico y el deterioro funcional.
 Existe mayor riesgo de hipoglucemia por muchas razones,
incluyendo la deficiencia de insulina e insuficiencia renal
crónica progresiva.
 Además, tienden a tener mayores índices de deterioro
cognitiva, lo que dificulta las actividades complejas de
cuidado personal (por ejemplo, control de glucosa, el ajuste
de las dosis de insulina, etc.).
Hipoglucemia
 Estos déficits se han asociado con un mayor riesgo de
hipoglucemia y con hipoglucemia grave relacionado con
mayor demencia.
 Es importante evaluarlos de manera rutinaria para la
disfunción cognitiva y discutir los hallazgos con los
cuidadores.
 Los episodios de hipoglucemia deben ser controlados y
evitados.
 Los objetivos glucémicos e intervenciones farmacológicas
pueden necesitar ser ajustados para adaptarse a las
necesidades cambiantes (3).
Hipoglucemia
3. Kirkman MS, Briscoe VJ, Clark N, et al. Diabetes in older adults. Diabetes Care 2012;35: 2650–2664

Objetivos del tratamiento

Más allá del Control
glucémico
 El control de la hiperglucemia es muy importante
 Mayores reducciones en la morbimortalidad están
relacionados con el control de otros factores de riesgo
cardiovascular en lugar de un control glucémico solo.
 Hay fuerte evidencia de los ensayos clínicos de valor del
tratamiento de la hipertensión en los ancianos (15,16).
 Menos evidencia con hipolipemiantes y aspirina, a pesar
de que los beneficios de estas intervenciones para la
prevención primaria y secundaria es probable que se
aplican a los AM.
15. Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, et al.; HYVET Study Group.Treatment of hypertension
inpatients80yearsofageorolder.NEnglJMed 2008;358:1887–1898
16. James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report
from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; 311:507–520
 Se requiere supervisión y precaución en la prescripción
farmacológica (17).
 El costo económico es un factor importante, por la
polifarmacia.
Sensibilizadores de insulina
 La metformina es el agente de primera línea para la
diabetes tipo 2.
 Contraindicado en pacientes en la insuficiencia renal
crónica y en la falla cardiaca importante.
TERAPIA
FARMACOLÓGICA
17. Valencia WM, Florez H. Pharmacological treatment of diabetes in older people. Diabetes Obes Metab
2014;16:1192–1203
 Los niveles de creatinina sérica no reflejan la función renal en
las personas mayores .
 Se recomienda la depuración de creatinina en orina de 24 horas
especialmente por arriba de los años 80.
 La metformina debe suspenderse temporalmente antes de
procedimientos, durante las hospitalizaciones, y cuando la
enfermedad aguda puede comprometer la función renal o
hepática.
 Tiazolidinedionas, deben utilizarse con mucha precaución en
personas con o en riesgo de insuficiencia cardíaca congestiva y
se han asociado con fracturas.
Sensibilizadores de
insulina

 Sulfonilureas y otros secretagogos de insulina se asocian
con hipoglucemia y deben utilizarse con precaución.
 Glibenclamida está contraindicada (18).
 Insulina puede provocar hipoglucemia y su uso requiere
que los pacientes o cuidadores tengan buenas habilidades
visuales y motoras y la capacidad cognitiva integra.
Secretagogos
de insulina
18. Campanelli CM; American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel. American Geriatrics
Society updated Beers Criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc
2012;60:616–631

 Los agonistas del receptor de péptidos similares al glucagón 1 y
los inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 tienen pocos efectos
secundarios, pero los costos son altos
 Glucagón como péptido agonista de los receptores 1 son agentes
inyectables, que requieren habilidades visuales, motores y
cognitivas.
 Una revisión sistemática concluyó que los agentes de incretina no
aumentan eventos cardiovasculares adversos graves (19).
Incretinas
19. Rotz ME, Ganetsky VS, Sen S, Thomas TF. Implications of incretin-based the rapies on
cardiovascular disease. Int J Clin Pract 2015;69:531–54

 Ofrecen una vía oral, que puede ser conveniente
para estos pacientes sin embargo, la experiencia a
largo plazo es limitada a pesar de los datos
iniciales de seguridad.
Inhibidores Cotransportador 2
Sodio – glucosa
 Las necesidades de los pacientes y sus cuidadores deben ser
evaluados para construir un plan de atención personalizada.
 Las dificultades sociales pueden deteriorar la calidad de vida y
aumentar el riesgo de dependencia funcional.
 Los que habitan en asilos pueden no tener soporte para
administrar sus propios medicamentos.
 Los que viven en centros comunitarios puede confiar plenamente
en el plan de cuidados de enfermería.
 Los centros de cuidados paliativos requieren un enfoque que
haga hincapié en la comodidad y los síntomas, y restar
importancia al estricto control metabólico y de la presión arterial.
Factores a considerar

 El manejo de pacientes que requieren cuidados a largo
plazo es única tanto en casas de reposo como en centros de
enfermería especializada.
 La individualización de la atención es importante en todos
los pacientes
 Se requiere de una guía práctica para los proveedores de
servicios médicos, así como para el personal y sus
cuidadores.
Atención de enfermería
especializada y casas de reposo

 Las guías de la American Medical Directors Association
(AMDA) ofrecen un programa de 12 pasos para el
personal (20).
 Esta formación incluye la detección de la diabetes y la
evaluación de la calidad institucional.
 Se recomienda que las instalaciones de cuidados de largo
plazo desarrollen sus propias políticas y procedimientos
para la prevención y el manejo de la hipoglucemia.
20. American Medical Directors Association. Diabetes management in the long-term care setting
[Internet]. Available from http://www .amda.com/tools/guidelines.cfm#diabetes. Accessed 5
October 2015
Atención de enfermería
especializada y casas de reposo
 Las principales organizaciones como la ADA, la Sociedad
Americana de Geriatría (AGS), la Asociación Internacional
de Gerontología y Geriatría (IAGG), y el Grupo de Trabajo
Europeo de las Personas de Edad con Diabetes (EDWPOP)
están de acuerdo con la AMDA en la necesidad de
individualizar los tratamientos, de evitar la hipoglucemia y
las complicaciones metabólicas, y proporcionar una
formación adecuada al personal de las instalaciones de
cuidados a largo plazo (3,21).
recursos
3. Kirkman MS, Briscoe VJ, Clark N, et al. Diabetes in older adults. Diabetes Care 2012;35: 2650–2664
21. Sinclair A, Morley JE, Rodriguez-Ma~nas L, et al. Diabetes mellitus in older people: position statement on be
half of the International Association of Gerontology and Geriatrics (IAGG), the European Diabetes Working Party
for Older People (EDWPOP), and the International Task Force of Experts in Diabetes. JAmMedDirAssoc
2012;13:497–502
 Los pacientes que residen en centros de cuidados a largo plazo
pueden tener un consumo irregular y poco adecuado de
alimento, presentar desnutrición, anorexia y alteraciones de la
deglución.
 Las dietas terapéuticas pueden conducir inadvertidamente a la
disminución en la frecuencia de la alimentación y contribuir a la
pérdida de peso involuntaria y la desnutrición.
 La dieta debe ser adaptada a la cultura, a las preferencias y a los
objetivos personales de los pacientes y esto podría aumentar la
calidad de vida, la satisfacción con las comidas, y el estado de
nutrición (22).
nutrición
22. Dorner B, Friedrich EK, Posthauer ME. Practice paper of the American Dietetic Association:
individualized nutrition approaches for older adults in health care communities. J Am Diet Assoc
2010;110:1554–1563
 Los pacientes con cuidados a largo plazo son vulnerables a
la hipoglucemia.
 Tienen un sinnúmero de complicaciones clínicas y
comorbilidades que pueden aumentar el riesgo de
hipoglucemia: insuficiencia renal, disfunción hormonal,
deshidratación, perdida del apetito, ingesta nutricional
inadecuada, polifarmacia, y disminución de la absorción
intestinal (23).
 A diferencia del ámbito hospitalario, los proveedores de
servicios médicos no están obligados a evaluar los
pacientes diariamente.
hipoglicemia
23. Migdal A, Yarandi SS, Smiley D, Umpierrez GE. Update on diabetes in the elderly and in
nursing home residents. J Am Med Dir Assoc 2011;12:627–632.e2
 De acuerdo con las guías federales, las evaluaciones deben
realizarse al menos cada mes durante los primeros 3 meses del
ingreso y después al menos una vez cada 2 meses.
 Aunque en la práctica, pueden ser valorados con mayor
frecuencia, la preocupación es que pueden tener niveles de
glucosa descontrolada sin ser notificada y no ser evaluados con
mayor frecuencia.
 Los cuidadores pueden realizar ajustes en los regímenes de
tratamiento por teléfono, fax o directamente en las
instalaciones de cuidados de larga duración, siempre y cuando
se notifique a un sistema de alerta estandarizado.
hipoglicemia
 1.- Llamar de inmediato: en caso de hipoglucemia (<70 mg/dl.)
Los valores de glucosa capilar debe ser confirmada por glucosa
central.
 2. Llame de inmediato si:
a) glucosa entre 70 y 100 mg/dl
b) glucosa mayor a 250 mg/dl/24hrs
c) glucosa mayor a 300 mg/dl en 2 días consecutivos,
d) cualquier lectura es demasiado alta,
e) paciente enfermo, vómitos o enfermedad que pueda reflejar
la hiperglucemia, dificultad para tomar sus medicamentos
vía oral, y por lo tanto requiere ajustes.
estrategia de alerta
 Los cuidados al final de la vida y otorgar medicina
paliativa en casa de reposo es una situación única.
 La medicina paliativa promueve la prevención del dolor,
hipoglucemia, la hiperglucemia y la deshidratación.
 Se enfoca en la comodidad, control de los síntomas y
preservar la dignidad y calidad de vida en pacientes con
esperanza de vida limitada (21,24).
Cuidados al final de la vida.
Cuidados paliativos
21. Sinclair A, Morley JE, Rodriguez-Ma~nas L, et al. Diabetes mellitusin older people:position
statement on behalf of the International Association of Gerontology and Geriatrics (IAGG), the
European Diabetes Working Party for Older People (EDWPOP), and the International Task
ForceofExpertsinDiabetes.JAmMedDirAssoc 2012;13:497–502
24. QuinnK,HudsonP, Dunning T.Diabetesmanagement in patients receiving palliative care. J Pain
Symptom Manage 2006;32:275–286
 El paciente tiene el derecho a rechazar las pruebas y el
tratamiento, mientras que los cuidadores pueden considerar
limitar el tratamiento y las pruebas de diagnóstico,
incluyendo una reducción en la frecuencia de glucosa
capilar (25).
 Los objetivos de la glucosa deben procurar evitar la
hipoglucemia y la hiperglucemia.
 Las intervenciones de tratamiento necesitan ser
consideradas para otorgar calidad de vida.
Cuidados al final de la vida.
Derechos y calidad de vida
25. Ford-Dunn S, Smith A, Quin J. Management of diabetesduring the last days of life: attitudes of
consultant diabetologists and consultant palliative care physicians in the UK. Palliat Med
2006;20:197–203
 Se recomienda una estrecha monitorización de la ingesta
oral.
 La toma de decisiones debe involucrar a los pacientes,
familiares y cuidadores, lo que lleva a un plan que es
conveniente y eficaz para los objetivos de la atención (26).
 El tratamiento farmacológico puede incluir fármacos orales
como primera línea, seguido por un régimen de insulina
simple. Si es necesario, la insulina basal se puede iniciar,
acompañado de fármacos orales, pero sin insulina de acción
rápida.
26. Mallery LH, Ransom T, Steeves B, Cook B, Dunbar P, Moorhouse P. Evidence-informed
guidelines for treating frail older adults with type 2 diabetes: from the Diabetes Care Program of
Nova Scotia (DCPNS) and the Palliative and Therapeutic Harmonization (PATH) program. J Am
Med Dir Assoc 2013;14:801–80
Cuidados al final de la vida.
Decisiones y objetivos

 Los fármacos que causan síntomas
gastrointestinales como náuseas o pérdida excesiva
de peso pueden no ser buenas opciones en esta
etapa.
A medida que progresan los síntomas, algunos
fármacos pueden ser reducidos de manera gradual
hasta ser descontinuados.
Cuidados al final de la vida.
Conciliación de fármacos

Cuidados al final de la vida.
Propuestas de tratamiento (27)
En el paciente estable:
Continuar con su tratamiento establecido, con un
enfoque en la prevención de la hipoglucemia y el
tratamiento de la hiperglucemia, manteniendo
niveles por debajo del umbral renal de glucosa.
El monitoreo y reducción de A1C juega un rol
menos importante.
27. Laiteerapong N, Iveniuk J, John PM, Laumann EO, Huang ES. Classification of older adults who
have diabetes by comorbid conditions, United States, 2005-2006. Prev Chronic Dis 2012;9:E100
En el paciente con falla multiorgánica:
 La prevención de la hipoglucemia es de mayor importancia.
 La deshidratación debe prevenirse y ser tratada.
 En pacientes con diabetes tipo 1, la administración de
insulina debe reducirse si disminuye la ingesta de comida.
 Pacientes con diabetes tipo 2, deberían etiquetarse los
fármacos que pueden causar hipoglucemia.
 El objetivo principal es evitar la hipoglucemia, permitiendo
valores de glucosa en el nivel superior del rango
establecido.
Cuidados al final de la vida.
Propuestas de tratamiento (27)

En el paciente moribundo:
 En el paciente con diabetes tipo 2, es pertinente la
suspensión de todos los medicamentos ya que es poco
probable la ingesta de fármacos por vía oral .
 En pacientes con diabetes tipo 1, no existe un consenso, pero
una pequeña cantidad de insulina basal puede mantener los
niveles de glucosa y prevenir complicaciones por
hiperglucémias agudas
Cuidados al final de la vida.
Propuestas de tratamiento (27)

Nivel de evidencia
Standards of Medical Care in Diabetes—2016 Diabetes Care Volume 39, Supplement 1, January 2016



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Standard diabetes care en el adulto mayor 2016

  • 1. Dr. Familiar Cruz Alberto Oyervides González Unidad de Medicina Familiar 26 Rotación por Geriatría UMAE 34 (Ene-Feb 2016) Adscrito: Dr. Geriatra Jesús Alejandro Gómez García
  • 2.  El alcance de esta sección, pretende mostrar los principios más completos del cuidado de la diabetes en la población adulta mayor (AM). Esto incluye:  La función neurocognitiva  Hipoglucemia  Objetivos de tratamiento  Atención de enfermería especializada y casas de reposo  Consideraciones al final de la vida. Sección 10. Adultos mayores (AM) © 2016 by the American Diabetes Association. Readers may use this article as long as the work is properly cited, the use is educational and not for profit, and the work is not altered.
  • 3.  El 26% de los AM de 65 años tienen diabetes (1). Tienen mayor tasa de muerte prematura, incapacidad funcional y enfermedades coexistentes, que aquellos sin diabetes. Mayor riesgo para síndromes geriátricos comunes, tales como la polifarmacia, el deterioro cognitivo, la incontinencia urinaria, caídas y dolor crónico. Generalidades 1. Centers for Disease Control and Prevention. National diabetes statistics report: estimates of diabetes and its burden in the United States, 2014 [Internet]. Available from: http://www.cdc.gov/diabetes/data/statistics/2014statisticsreport .html. Accessed 1 October 2015
  • 4.  La detección de las complicaciones de la diabetes debe ser individualizada y revisadas periódicamente, ya que los resultados varian los enfoques terapéuticos y las metas.  Tienen un mayor riesgo de depresión (2).  El control de la diabetes requiere de una evaluación geriátrica integral: médica, funcional, mental y social.  Prestar atención a las complicaciones que puede desarrollarse durante períodos cortos de tiempo y/o que pudiera perjudicar de forma significativa el estado funcional, como las complicaciones visuales y de las extremidades inferiores. Generalidades 2. Kimbro LB, Mangione CM, Steers WN, et al. Depression and all-cause mortality in persons with diabetes mellitus: are older adults at higher risk? Results from the Translating Research Into Action for Diabetes Study. J Am Geriatr Soc 2014;62:1017–1022
  • 5.  Tienen un mayor riesgo de deterioro cognitivo y la institucionalización (4,5).  La presentación del deterioro cognitivo se extiende de la disfunción ejecutiva sutil a la pérdida de memoria y demencia manifiesta.  La diabetes aumenta la incidencia de todas las causas de demencia, enfermedad de Alzheimer, y la demencia vascular, en comparación a las personas con tolerancia a la glucosa normal (6). La función neurocognitiva 4. Cukierman T, Gerstein HC, Williamson JD. Cognitivedeclineanddementiaindiabetes:systematic overview of prospective observational studies. Diabetologia 2005;48:2460–2469 5. Roberts RO, Knopman DS, Przybelski SA, et al. Association of type 2 diabetes with brain atrophy and cognitive impairment. Neurology 2014;82:1132–1141 6. Xu WL, von Strauss E, Qiu CX, Winblad B, Fratiglioni L. Uncontrolled diabetes increases the risk of Alzheimer’s disease: a population-based cohort study. Diabetologia 2009;52:1031–1039
  • 6.  Los efectos de la hiperglucemia y la hiperinsulinemia en el cerebro son las áreas de interés para investigación.  Los ensayos clínicos de intervenciones específicas, incluyendo inhibidores de la colinesterasa y antagonistas glutaminérgicos no han mostrado beneficio terapéutico positivo en el mantenimiento de la función cognitiva o para prevenir el deteriorio (7).  Recientes estudios piloto evalúan los potenciales beneficios de la terapia con insulina intranasal o la terapia con metformina en el deterioro cognitivo leve (8-10). 7. Ghezzi L, Scarpini E, Galimberti D. Disease modifying drugs in Alzheimer’s disease. Drug Des Devel Ther 2013;7:1471–1478 8. CraftS,BakerLD,MontineTJ,etal.Intranasal insulin therapy for Alzheimer disease and amnesticmildcognitiveimpairment:apilotclinical trial. Arch Neurol 2012;69:29–38 9. Freiherr J, Hallschmid M, Frey WH 2nd, et al. IntranasalinsulinasatreatmentforAlzheimer’s disease: a review of basic research and clinical evidence. CNS Drugs 2013;27:505–514 10. Alagiakrishnan K, Sankaralingam S, Ghosh M, Mereu L, Senior P. Antidiabetic drugs and their potential role in treating mild cognitive impairment and Alzheimer’s disease. Discov Med 2013;16:277–286 La función neurocognitiva: estudios
  • 7.  El deterioro cognitivo hace que sea difícil el control glucémico, de la presión arterial y lípidos por personal médico.  Hace que sea difícil para los pacientes llevar a cabo tareas de cuidado complejas, como la monitorización de la glucosa y ajuste de la insulina.  Dificulta su capacidad para mantener los horarios y el contenido de la dieta.  El control glucémico deficiente se asocia con una disminución de la función cognitiva(11), y una mayor evolución de la diabetes empeora la función cognitiva. La función neurocognitiva: control glicémico 11. Yaffe K, Falvey C, Hamilton N, et al. Diabetes, glucose control, and 9-year cognitive decline among older adults without dementia. Arch Neurol 2012;69:1170–1175
  • 8.   Los AM diabéticos deben ser diagnosticados y recibir tratamiento oportuno para el deterioro cognitivo (3).  Existen herramientas de evaluación sencillas, como el Mini Examen del Estado Mental (MMSE) y la Evaluación Cognitiva de Montreal (MOCA), que identifican a los pacientes que requieren evaluación neuropsicológica, en particular aquellos en los que se sospecha la demencia. La función neurocognitiva: diagnóstico 3. Kirkman MS, Briscoe VJ, Clark N, et al. Diabetes in older adults. Diabetes Care 2012;35: 2650–2664
  • 9.  Prevenir la hipoglucemia reduce el riesgo de deterioro cognitivo, por lo tanto, es importante evaluar cuidadosamente el riesgo en los pacientes del pobre control glucémico y el deterioro funcional.  Existe mayor riesgo de hipoglucemia por muchas razones, incluyendo la deficiencia de insulina e insuficiencia renal crónica progresiva.  Además, tienden a tener mayores índices de deterioro cognitiva, lo que dificulta las actividades complejas de cuidado personal (por ejemplo, control de glucosa, el ajuste de las dosis de insulina, etc.). Hipoglucemia
  • 10.  Estos déficits se han asociado con un mayor riesgo de hipoglucemia y con hipoglucemia grave relacionado con mayor demencia.  Es importante evaluarlos de manera rutinaria para la disfunción cognitiva y discutir los hallazgos con los cuidadores.  Los episodios de hipoglucemia deben ser controlados y evitados.  Los objetivos glucémicos e intervenciones farmacológicas pueden necesitar ser ajustados para adaptarse a las necesidades cambiantes (3). Hipoglucemia 3. Kirkman MS, Briscoe VJ, Clark N, et al. Diabetes in older adults. Diabetes Care 2012;35: 2650–2664
  • 12.  Más allá del Control glucémico  El control de la hiperglucemia es muy importante  Mayores reducciones en la morbimortalidad están relacionados con el control de otros factores de riesgo cardiovascular en lugar de un control glucémico solo.  Hay fuerte evidencia de los ensayos clínicos de valor del tratamiento de la hipertensión en los ancianos (15,16).  Menos evidencia con hipolipemiantes y aspirina, a pesar de que los beneficios de estas intervenciones para la prevención primaria y secundaria es probable que se aplican a los AM. 15. Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, et al.; HYVET Study Group.Treatment of hypertension inpatients80yearsofageorolder.NEnglJMed 2008;358:1887–1898 16. James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; 311:507–520
  • 13.  Se requiere supervisión y precaución en la prescripción farmacológica (17).  El costo económico es un factor importante, por la polifarmacia. Sensibilizadores de insulina  La metformina es el agente de primera línea para la diabetes tipo 2.  Contraindicado en pacientes en la insuficiencia renal crónica y en la falla cardiaca importante. TERAPIA FARMACOLÓGICA 17. Valencia WM, Florez H. Pharmacological treatment of diabetes in older people. Diabetes Obes Metab 2014;16:1192–1203
  • 14.  Los niveles de creatinina sérica no reflejan la función renal en las personas mayores .  Se recomienda la depuración de creatinina en orina de 24 horas especialmente por arriba de los años 80.  La metformina debe suspenderse temporalmente antes de procedimientos, durante las hospitalizaciones, y cuando la enfermedad aguda puede comprometer la función renal o hepática.  Tiazolidinedionas, deben utilizarse con mucha precaución en personas con o en riesgo de insuficiencia cardíaca congestiva y se han asociado con fracturas. Sensibilizadores de insulina
  • 15.   Sulfonilureas y otros secretagogos de insulina se asocian con hipoglucemia y deben utilizarse con precaución.  Glibenclamida está contraindicada (18).  Insulina puede provocar hipoglucemia y su uso requiere que los pacientes o cuidadores tengan buenas habilidades visuales y motoras y la capacidad cognitiva integra. Secretagogos de insulina 18. Campanelli CM; American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel. American Geriatrics Society updated Beers Criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc 2012;60:616–631
  • 16.   Los agonistas del receptor de péptidos similares al glucagón 1 y los inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 tienen pocos efectos secundarios, pero los costos son altos  Glucagón como péptido agonista de los receptores 1 son agentes inyectables, que requieren habilidades visuales, motores y cognitivas.  Una revisión sistemática concluyó que los agentes de incretina no aumentan eventos cardiovasculares adversos graves (19). Incretinas 19. Rotz ME, Ganetsky VS, Sen S, Thomas TF. Implications of incretin-based the rapies on cardiovascular disease. Int J Clin Pract 2015;69:531–54
  • 17.   Ofrecen una vía oral, que puede ser conveniente para estos pacientes sin embargo, la experiencia a largo plazo es limitada a pesar de los datos iniciales de seguridad. Inhibidores Cotransportador 2 Sodio – glucosa
  • 18.  Las necesidades de los pacientes y sus cuidadores deben ser evaluados para construir un plan de atención personalizada.  Las dificultades sociales pueden deteriorar la calidad de vida y aumentar el riesgo de dependencia funcional.  Los que habitan en asilos pueden no tener soporte para administrar sus propios medicamentos.  Los que viven en centros comunitarios puede confiar plenamente en el plan de cuidados de enfermería.  Los centros de cuidados paliativos requieren un enfoque que haga hincapié en la comodidad y los síntomas, y restar importancia al estricto control metabólico y de la presión arterial. Factores a considerar
  • 19.   El manejo de pacientes que requieren cuidados a largo plazo es única tanto en casas de reposo como en centros de enfermería especializada.  La individualización de la atención es importante en todos los pacientes  Se requiere de una guía práctica para los proveedores de servicios médicos, así como para el personal y sus cuidadores. Atención de enfermería especializada y casas de reposo
  • 20.   Las guías de la American Medical Directors Association (AMDA) ofrecen un programa de 12 pasos para el personal (20).  Esta formación incluye la detección de la diabetes y la evaluación de la calidad institucional.  Se recomienda que las instalaciones de cuidados de largo plazo desarrollen sus propias políticas y procedimientos para la prevención y el manejo de la hipoglucemia. 20. American Medical Directors Association. Diabetes management in the long-term care setting [Internet]. Available from http://www .amda.com/tools/guidelines.cfm#diabetes. Accessed 5 October 2015 Atención de enfermería especializada y casas de reposo
  • 21.  Las principales organizaciones como la ADA, la Sociedad Americana de Geriatría (AGS), la Asociación Internacional de Gerontología y Geriatría (IAGG), y el Grupo de Trabajo Europeo de las Personas de Edad con Diabetes (EDWPOP) están de acuerdo con la AMDA en la necesidad de individualizar los tratamientos, de evitar la hipoglucemia y las complicaciones metabólicas, y proporcionar una formación adecuada al personal de las instalaciones de cuidados a largo plazo (3,21). recursos 3. Kirkman MS, Briscoe VJ, Clark N, et al. Diabetes in older adults. Diabetes Care 2012;35: 2650–2664 21. Sinclair A, Morley JE, Rodriguez-Ma~nas L, et al. Diabetes mellitus in older people: position statement on be half of the International Association of Gerontology and Geriatrics (IAGG), the European Diabetes Working Party for Older People (EDWPOP), and the International Task Force of Experts in Diabetes. JAmMedDirAssoc 2012;13:497–502
  • 22.  Los pacientes que residen en centros de cuidados a largo plazo pueden tener un consumo irregular y poco adecuado de alimento, presentar desnutrición, anorexia y alteraciones de la deglución.  Las dietas terapéuticas pueden conducir inadvertidamente a la disminución en la frecuencia de la alimentación y contribuir a la pérdida de peso involuntaria y la desnutrición.  La dieta debe ser adaptada a la cultura, a las preferencias y a los objetivos personales de los pacientes y esto podría aumentar la calidad de vida, la satisfacción con las comidas, y el estado de nutrición (22). nutrición 22. Dorner B, Friedrich EK, Posthauer ME. Practice paper of the American Dietetic Association: individualized nutrition approaches for older adults in health care communities. J Am Diet Assoc 2010;110:1554–1563
  • 23.  Los pacientes con cuidados a largo plazo son vulnerables a la hipoglucemia.  Tienen un sinnúmero de complicaciones clínicas y comorbilidades que pueden aumentar el riesgo de hipoglucemia: insuficiencia renal, disfunción hormonal, deshidratación, perdida del apetito, ingesta nutricional inadecuada, polifarmacia, y disminución de la absorción intestinal (23).  A diferencia del ámbito hospitalario, los proveedores de servicios médicos no están obligados a evaluar los pacientes diariamente. hipoglicemia 23. Migdal A, Yarandi SS, Smiley D, Umpierrez GE. Update on diabetes in the elderly and in nursing home residents. J Am Med Dir Assoc 2011;12:627–632.e2
  • 24.  De acuerdo con las guías federales, las evaluaciones deben realizarse al menos cada mes durante los primeros 3 meses del ingreso y después al menos una vez cada 2 meses.  Aunque en la práctica, pueden ser valorados con mayor frecuencia, la preocupación es que pueden tener niveles de glucosa descontrolada sin ser notificada y no ser evaluados con mayor frecuencia.  Los cuidadores pueden realizar ajustes en los regímenes de tratamiento por teléfono, fax o directamente en las instalaciones de cuidados de larga duración, siempre y cuando se notifique a un sistema de alerta estandarizado. hipoglicemia
  • 25.  1.- Llamar de inmediato: en caso de hipoglucemia (<70 mg/dl.) Los valores de glucosa capilar debe ser confirmada por glucosa central.  2. Llame de inmediato si: a) glucosa entre 70 y 100 mg/dl b) glucosa mayor a 250 mg/dl/24hrs c) glucosa mayor a 300 mg/dl en 2 días consecutivos, d) cualquier lectura es demasiado alta, e) paciente enfermo, vómitos o enfermedad que pueda reflejar la hiperglucemia, dificultad para tomar sus medicamentos vía oral, y por lo tanto requiere ajustes. estrategia de alerta
  • 26.  Los cuidados al final de la vida y otorgar medicina paliativa en casa de reposo es una situación única.  La medicina paliativa promueve la prevención del dolor, hipoglucemia, la hiperglucemia y la deshidratación.  Se enfoca en la comodidad, control de los síntomas y preservar la dignidad y calidad de vida en pacientes con esperanza de vida limitada (21,24). Cuidados al final de la vida. Cuidados paliativos 21. Sinclair A, Morley JE, Rodriguez-Ma~nas L, et al. Diabetes mellitusin older people:position statement on behalf of the International Association of Gerontology and Geriatrics (IAGG), the European Diabetes Working Party for Older People (EDWPOP), and the International Task ForceofExpertsinDiabetes.JAmMedDirAssoc 2012;13:497–502 24. QuinnK,HudsonP, Dunning T.Diabetesmanagement in patients receiving palliative care. J Pain Symptom Manage 2006;32:275–286
  • 27.  El paciente tiene el derecho a rechazar las pruebas y el tratamiento, mientras que los cuidadores pueden considerar limitar el tratamiento y las pruebas de diagnóstico, incluyendo una reducción en la frecuencia de glucosa capilar (25).  Los objetivos de la glucosa deben procurar evitar la hipoglucemia y la hiperglucemia.  Las intervenciones de tratamiento necesitan ser consideradas para otorgar calidad de vida. Cuidados al final de la vida. Derechos y calidad de vida 25. Ford-Dunn S, Smith A, Quin J. Management of diabetesduring the last days of life: attitudes of consultant diabetologists and consultant palliative care physicians in the UK. Palliat Med 2006;20:197–203
  • 28.  Se recomienda una estrecha monitorización de la ingesta oral.  La toma de decisiones debe involucrar a los pacientes, familiares y cuidadores, lo que lleva a un plan que es conveniente y eficaz para los objetivos de la atención (26).  El tratamiento farmacológico puede incluir fármacos orales como primera línea, seguido por un régimen de insulina simple. Si es necesario, la insulina basal se puede iniciar, acompañado de fármacos orales, pero sin insulina de acción rápida. 26. Mallery LH, Ransom T, Steeves B, Cook B, Dunbar P, Moorhouse P. Evidence-informed guidelines for treating frail older adults with type 2 diabetes: from the Diabetes Care Program of Nova Scotia (DCPNS) and the Palliative and Therapeutic Harmonization (PATH) program. J Am Med Dir Assoc 2013;14:801–80 Cuidados al final de la vida. Decisiones y objetivos
  • 29.   Los fármacos que causan síntomas gastrointestinales como náuseas o pérdida excesiva de peso pueden no ser buenas opciones en esta etapa. A medida que progresan los síntomas, algunos fármacos pueden ser reducidos de manera gradual hasta ser descontinuados. Cuidados al final de la vida. Conciliación de fármacos
  • 30.  Cuidados al final de la vida. Propuestas de tratamiento (27) En el paciente estable: Continuar con su tratamiento establecido, con un enfoque en la prevención de la hipoglucemia y el tratamiento de la hiperglucemia, manteniendo niveles por debajo del umbral renal de glucosa. El monitoreo y reducción de A1C juega un rol menos importante. 27. Laiteerapong N, Iveniuk J, John PM, Laumann EO, Huang ES. Classification of older adults who have diabetes by comorbid conditions, United States, 2005-2006. Prev Chronic Dis 2012;9:E100
  • 31. En el paciente con falla multiorgánica:  La prevención de la hipoglucemia es de mayor importancia.  La deshidratación debe prevenirse y ser tratada.  En pacientes con diabetes tipo 1, la administración de insulina debe reducirse si disminuye la ingesta de comida.  Pacientes con diabetes tipo 2, deberían etiquetarse los fármacos que pueden causar hipoglucemia.  El objetivo principal es evitar la hipoglucemia, permitiendo valores de glucosa en el nivel superior del rango establecido. Cuidados al final de la vida. Propuestas de tratamiento (27)
  • 32.  En el paciente moribundo:  En el paciente con diabetes tipo 2, es pertinente la suspensión de todos los medicamentos ya que es poco probable la ingesta de fármacos por vía oral .  En pacientes con diabetes tipo 1, no existe un consenso, pero una pequeña cantidad de insulina basal puede mantener los niveles de glucosa y prevenir complicaciones por hiperglucémias agudas Cuidados al final de la vida. Propuestas de tratamiento (27)
  • 33.  Nivel de evidencia Standards of Medical Care in Diabetes—2016 Diabetes Care Volume 39, Supplement 1, January 2016
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