1.
MANEJO DE
PANCREATITIS AGUDA
MR2 Victor Raudales
Hospital Roosevelt
Diciembre 2016

2.
OBJETIVOS DEL TEMA:
DEFINICIÓN
EPIDEMIOLOGÍA Y CAUSAS
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
LABORATORIOS
CUANDO UTILIAR EXAMENES DE IMÁGENES
MARCADORES DE SEVERIDAD
MANEJO
PREVENCIÓN

3.
Definición……………..PANCREATITIS AGUDA
Inflamación aguda
del tejido
pancreático de
etiología variable
con participación
regional del
páncreas y/o de
tejidos a distancia.
DiMarino A. Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th edition.

4.
Epidemiología
 EEUU es responsable de $2.5 billones y de 275.000 admisiones/año.
 Estudios a nivel mundial incidencia pero variable.
 80% ingresan con grado leve de la enfermedad.
 mortalidad 2%.
 ¿Quienes tiene mayor riesgo?
Chris E. Forsmark, MD, Shanti Swaroop Vege, MD, y C. Mel Wilcox,Acute Pancreatitis MD N Engl J Med 2016; 375: 1972-1981

5.
GUATEMALA……..
 Estudio Descriptivo-Retrospectivo
 Enero 2005 a Diciembre del 2010
Revisaron 1512 casos:
63.7% femenino.
66.2% etiología biliar
21.9% etiología alcohólica
Letalidad 49/1000

6.
HONDURAS………..
 Estudio Prospectivo
 Enero de 1999 a Septiembre del 2000 en el Hospital Escuela de Tegucigalpa.
De los 90 casos ingresados:
52.9% eran >50 años
64.7% presentaron pancreatitis no complicada
35.3% presentaron pancreatitis complicada
55.9% de las pancreatitis en el estudio eran de origen
biliar.
Ramírez MC, Mendoza JC. Manejo quirúrgico de la pancreatitis aguda en el Hospital Escuela de Honduras: enero de
1999 – septiembre 2000. Rev Med Post UNAH.

7.
ETIOLOGÍA
TOXICO-
METÁBOLICAS
OBSTRUCTIVAS
MISCELANEOS
.CONDUCTAS EN GASTROENTEROLOGIA, EDICIION 2013, HOSPITAL SAN MARTIN DE LA PLATA

8.
Forsmark CE et al. N Engl J Med 2016;375:1972-1981.

9.
ETIOLOGIA BILIAR
 Teoría de Opie
 Reflujo Duodeno-
Pancreático
 Obstrucción del Conducto
Pancreático.

10.
ALCOHÓLICA
 Toxicidad
 Hipersecreción Hormonal
 Obstrucción canalicular y reflujo
biliar.

11.
HIPERTRIGLICERIDEMIA
 Triglicéridos mayor 1000mg/dl.
 Daño directo de los ácidos grasos al
tejido pancreático.
 Los quilomicrones.
 Disminución de la lipoproteinlipasa

12.
FÁRMACOS
Acetaminophen
Alphamethyldopa
Azatriopina
Sulfasalazine
Azodisalicylate
Mesalamine
l-Asparaginase
Azathioprine
Benazepril
Bezafibrate
Cannabis
Captoril
Carbimazole
Cimetidine
Clozapine
Codeine
Dapsone
Didanosine
Dexamethasone
Enalapril
Erythromycin
Estrogen
Fluvastatin
Furosemide
Hydrochlorothiazide
Hydrocortisone
Ifosfamide
Interferon-α
Isoniazid
Lamivudine
Lisinopril
Losartan
Meglumine
6-Mercaptopurine
Methimazole
Metronidazole
Nelfinavir
Norethindrone/mestrol
Pentamidine
Pravastatin
Procainamide
Pyritinol
Simvastatin
Sulfamethazole
Sulfamethoxazole
Stibogluconate
Sulindac
Tetracycline
Trimethoprim-sulfamethoxazole
Valproic acid
DiMarino A. Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th edition.

13.
INFECCIONES
DiMarino A. Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th edition.

14.
POST C-PRE
 Inyección del medio contraste.
 Edad
 Pancreatitis recurrente
 Canulación difícil o fallida
 Ampulectomía

15.
IDIOPATICA
 Polimorfismo genéticos.
 Tabaquismo.
 Enfermedades coexistentes.
 Vasculitis
 Exposición a toxinas ambientales.

16.
CLASIFICACIÓN
ANATOMOPATOLOGÍCA
 EDEMATOSA INSTERTICIAL
 NECROSANTE
Can J Surg, Vol. 59, No. 2, April 2016

17.
DE ACUERDO A LA GRAVEDAD:
• Ausencia de insuficiencia de órganos y complicaciones
locales o sistémicas.
Pancreatitis Aguda Leve
• Insuficiencia de órganos transitorio (resuelve en 48 horas) o
• Complicaciones locales o sistémicas sin fallo orgánica
Pancreatitis aguda
Moderadamente Severa
• Falla orgánica persistente que puede implicar una o
múltiples órganos
Pancreatitis Aguda
Severa
Can J Surg, Vol. 59, No. 2, April 2016

18.
DIAGNÓSTICO
LABORATORIOS
ANAMNÉSIS
EXÁMEN
FÍSICO

19.
De acuerdo ACG:
Presencia de 2 de los 3 siguientes criterios :
 Dolor abdominal característico de la enfermedad.
 Elevación de las enzimas pancreáticas, amilasa o lipasa
mayor a 3 veces el limite normal superior.
 Hallazgos característicos en estudios de imagen, TAC o
IMR.

20.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Dolor en abdomen superior
irradiado hacia ambos flancos
(50%), en cinturón.
Se acompaña de nauseas y
vómitos.
Pancreatitis biliar: dolor súbito,
intenso, epigástrico, lancinante.
Ictericia: coledocolitíasis, edema
de la cabeza del páncreas.
• Facies toxica.
• Pulso: 100-150 lat / min.
• Febrícula .
• Hipotensión
• Distensión abdominal.

21.
Posición Antálgica

22.
EXAMEN FISICO
 Dolor epigástrico, habitualmente
no hay defensa abdominal.
 La rigidez puede presentarse en la
peritonitis difusa.
 10-20% estertores basales y
derrame pleural.
 Ruidos intestinales disminuidos.
 Signos de Cullen, Gray Turner y
Fox. (Severidad)
 Masa epigástrica.

23.
EXÁMENES DE GABINETE Y IMÁGENES:
 QUIMICA SANGUINEA
 HEMATOLOGIA
 GASES ARTERIALES
 ELECTROCARDIOGRAMA
 RAYOS X DE TORAX
 ULTRASONIDO ABDOMINAL
 TAC ABDOMINAL, IMR, ERCP??????

24.
Química Sanguínea

25.
que más podemos encontrar:
Hiperglicemia
Hiperbilirrubinemia
Fosfatasa Alcalina
TGO y TGP
LDH
Hipertrigliceridemia
Hipocalcemia/Hipercalcemia
Hiperazoemia

26.
HEMATOLOGIA
 Leucocitosis 15,000 a 20,000
 Hematocrito mayor 50
EKG
 Prolongación del segmento ST
GASES ARTERIALES
 Hiperlactatemia
 Ph menor de 7.3
 PaFi menor de 300

27.
RAYOS X DE TORAX Y ABDOMEN

28.
USG ABDOMINAL
 Puede evidenciar aumento del tamaño pancreático, ascitis,
colelitiasis, coledocolitíasis

29.
TAC Abdominal??
Si el paciente tiene:
 Signos de pancreatitis aguda severa
 Ausencia de mejoría clínica
 Duda diagnóstica
 Sospecha de infección
 Niveles de amilasa y lipasa normal
¿qué se busca?
 Necrosis
 Colecciones líquidas
 Dx alternativos

30.
IMR??
Idealmente seria Colangio Resonancia
Magnética.
Es útil en pacientes que presenta alergia al
medio de contraste.
Puede llegar a detectar coledocolitíasis hasta de
3mm.

31.
ERCP??
24-48 hrs desde su ingreso que
presentan colangitis o obstrucción del
conducto biliar.
En pacientes que esta contraindicada la
colecistectomía.

32.
Diagnóstico Diferencial:
Ulcera Péptica Perforada
Colecistitis Aguda
Obstrucción Intestinal
Isquemia Mesentérico
Disección de Aneurisma Aórtico
Cólico renal
Infarto de Miocardio
Apendicitis
Embarazo Ectópico

33.
PREDICTORES DE SEVERIDAD
• Nuevos sistemas de puntuación, no han
demostrado ser más exactos que los otros
sistemas de puntuación.
• Tienen un valor limitado, ya que proporcionan
poca información adicional en la evaluación
los pacientes y pueden retrasar.
• Ninguna prueba de laboratorio precisa para
predecir la gravedad en pacientes con PA.
• TAC Y RMN no puede determinar con
la gravedad temprano en el curso de AP

34.
Criterios de Ranson

35.
PUNTACION APACHE II

36.
 UNA PUNTUACION MAYOR A 8% DEBE SER MANEJADO EN ÁREA CRÍTICA.

37.
BISAP
 Puntaje ≥3 dentro de 24 hs se asocia con un riesgo de 7 veces en el desarrollo de
FO y 10 en mortalidad.

38.
Índice de Severidad Balthazar

39.
TRATAMIENTO

40.
Manejo Inicial
Estado hemodinámico Estratificar según riesgo
Unidad de cuidados
intensivos.
Reconocer la importancia de no
clasificar falsamente con enfermedad
leve en las primeras 48 h del ingreso
Evaluar las pérdidas tempranas de
fluidos, shock hipovolémico, y síntomas
sugestivos de disfunción orgánica.

41.
1. HIDRATACIÓN IV
 Hidratación intravenosa temprano agresiva
 12-24 hrs.
 250 - 500 ml por hora de solución cristaloide isotónica
 5-10ml/kg
 Cardiovascular, renales u otras factores comórbilidades relacionados.
 Depleción de volumen severa
 Reposición más rápida (bolo)
 Solución de Ringer lactato 's.
 Los requerimientos de líquidos deben ser reevaluados a intervalos frecuentes dentro de las 6, 24 a 48 h.
 Objetivo : disminuir el BUN,Hematocrito, excreta urinaria a 0.5ml/kg/hr.

42.
2. NUTRICIÓN
En pacientes con Pancreatitis Aguda leve.
Que no presenten insuficiencia de órganos.
Nauseas o vómitos.
Una dieta blanda o solida baja en grasa, esta asociada con
menos estancia hospitalaria a comparación de un inicio de
dieta gradual.
Pancreatitis Grave:
La nutrición enteral por vía nasogástrica o nasoyeyunal .
La nutrición parenteral cuando no se tolere la nutrición
enteral.

43.
3. ANTIBIÓTICOS
Necrosis infectada.
Complicaciones infecciosas extra pancreáticas
Neumonía
Colangitis
Bacteriemia
ITU
El uso rutinario de antibióticos profilácticos y agentes
antifúngicos en pacientes con pancreatitis severa o
necrosis estéril no es recomendable.

44.
 Necrosis Infectada:
Aspiración con aguja fina guiada por TC para tinción de Gram y cultivo para guiar el
uso de antibióticos apropiados.
Carbapenémicos
Quinolonas
Metronídazol
Cefalosporinas en dosis altas.

45.
4. ANALGESIA
 OPIODES: MEPERIDINA
 CONTRAINDICADO UTILIZAR MORFINA

46.
5. CIRUGÍA
 Colelitiasis, debido a que el 20-50%bpresenta recurrencia entre las 6-8
semanas.
 Pacientes con necrosis y colelitiasis, hasta que la inflamación y colecciones
resuelvan para prevenir la infección.
 En pacientes con necrosis infectada el drenaje debe retrasarse 4 semanas
para permitir una mejor diferenciación.
 En pacientes con Síndrome Compartamental Abdominal, presiones
mayores de 20mmHg

47.
PREVENCION DE RECAIDAS.
 Colecistectomía temprana 75%.
 Disminuir ingesta de alcohol y tabaco.
 Retirada de medicamento de cause el origen de la enfermedad.
 Control de la hiperlipidemia.
 No realizar ERCP en pacientes que no sean candidatos.

48.
GRACIAS!