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Trastornos hipertensivos del embarazo 2da parte 2014.

  • 1. TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO (2da Parte) Dr. RAUL VERASTEGUI GOYZUETA GINECOLOGO-OBSTETRA MIEMBRO ACTIVO SOCIEDAD PACEÑA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA - SBGO HOSPITAL MUNICIPAL BOLIVIANO HOLANDES
  • 3. TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO PREECLAMPSIA SEVERA DIAGNOSTICO * Presión arterial diastólica igual o mayor que 110 mmhg * Proteinuria > 5 gr/d (> 2+) * Síntomas de vasoespasmo : cefalea-mareos-acufenos-fosfenos * HIPERTERMIA-AMAUROSIS-EPIGASTRALGIA = INMINENCIA DE ECLAMPSIA
  • 4. PREECLAMPSIA SEVERA •Para valorar la repercusión materna: Neurológica: Fondo de ojo. Cardiovascular: ECG - Rx. De tórax. Hepática: AST - ALT - Bilirrubina. Hematológica: Hemograma-Coagulograma. Renal: Orina simple – Urocultivo creatinina - urea - ácido úrico electrolitos.
  • 5. PREECLAMPSIA SEVERA Para valorar la repercusión fetal: •Ecografía Doppler de vasos uterinos, placentarios y fetales. •Monitoreo fetal. •Perfil biofísico fetal •Control de movimientos fetales.
  • 6. TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO PREECLAMPSIA SEVERA OBJETIVOS DE LA TERAPIA • Prevenir la aparición de convulsiones • Prevenir el accidente vasculo cerebral • Interrumpir el embarazo en las mejores condiciones posibles para la madre y el feto
  • 7. PREECLAMPSIA SEVERA MANEJO •Internación • Prevención de AVC con medicación hipotensora: medicación hipotensora: Labetalol, nifedipina, Labetalol, nifedipina, Hidralazina, Clonidina, Alfa metildopa idralazina, lonidina, • Prevencion de Convulsiones: Sulfato de Magnesio. Magnesio. • Maduración pulmonar con corticoides. •Sonda vesical. Balance de líquidos. • ANALISIS PARACLINICOS •Vigilancia fetal: control de MF. Ecografía •Monitoreo fetal y perfil biofísico fetal c/ 24-48 hs. 24•Control hemodinámico fetal: Doppler diario. diario.
  • 8. Pre-eclampsia Principios del Manejo 2011 Cuándo usar Antihipertensivos ? Presión arterial diastólica > 110 mmHg
  • 9. Fármacos antihipertensivos LABETALOL : Droga de primera elección. • Bloqueador no selectivo de los receptores alfa y beta, con actividad beta-bloqueante predominante. • Produce disminución de la resistencia periférica por bloqueo en los adrenorreceptores de los vasos periféricos. Vías de administración • VO: 200 a 1200 mg/d. en 2 a 4 dosis. Inicio de acción en 30/45 minutos. • EV: Comenzar con 20 mg IV en bolo lento, efecto máximo: a los 5 minutos. • Repetir de ser necesario, duplicando la dosis cada 15 minutos. • Dosis máxima: 300 mg en total u 80 mg por bolo
  • 10. Fármacos antihipertensivos NIFEDIPINO • Bloqueante de los canales de calcio. Vías de administración: • VO: • 10 a 40 mg /día, repartir en dosis C/8 a 12 hs. • Inicio de acción en 30/45 minutos • Para las crisis hipertensivas: •VO: 10 mg c/ 20 minutos, máximo 40 mg
  • 11. Fármacos antihipertensivos ALFA METIL DOPA Tiene acción central. Disminuye la resistencia periférica. Vía de administración: oral. • Dosis: 250 a 500 mg cada 6 hs: hasta 2.000 mgr./día No es un agente de elección para la Preeclampsia severa : • Inicio de acción de más de 2-3 días • No hay pruebas de que dosis de carga sean efectivas
  • 12. Conducta obstétrica FACTORES CONDICIONANTES •Edad Gestacional •Evolución dentro de las 24 hs del diagnóstico •Afectación de la Salud Fetal
  • 13. Preeclampsia severa pretérmino consideraciones Riesgo para la madre Riesgo para el feto
  • 14. •LA INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO ES SIEMPRE LA MEJOR TERAPIA PARA LA MADRE. • PARA EL FETO PUEDE SER LA PEOR CONDUCTA.
  • 15. Conducta obstétrica • Si no mejora en 24 hs. o se agrava interrupción inmediata, independientemente de la edad gestacional. •Si se estabiliza permanentemente, maduración pulmonar con corticoides, por dos días e interrupción del embarazo. • 34 semanas o mayor : interrupción por la vía mas apropiada dentro de las 24 hs.
  • 16. Criterios para extraer el feto •PA >110 mmHg. a pesar del t° médico. •Diuresis menor a 30 ml/hora. •Plaquetas menor a 50.000/ ml. •RCIU con oligoamnios severo. •Monitoreo NO REACTIVO con gráfica silente o desaceleraciones tardías. •Perfil biofísico de 4 puntos o menos. •Flujo reverso en el Doppler. •Síntomas de vasoespasmo.
  • 18. ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO ECLAMPSIA OBJETIVOS DE LA TERAPIA * Controlar las convulsiones * Evitar la muerte materna * Evitar la muerte fetal
  • 19. MANEJO GENERAL • “ PIDA AYUDA” Movilice urgentemente a todo el personal disponible.
  • 20. MANEJO GENERAL • Posicione a la mujer sobre su costado izquierdo. • Verifique la permeabilidad de las vias aeras. • Proteja a la mujer de lesiones ( caidas, mordeduras de lengua) sin inmovilizarla. • Realice una evaluación rapida del estado general y averigue los antecedentes del caso con los familiares • Mantenga a la mujer bajo supervisión constante.
  • 21. DIAGNOSTICO • SI SE DIAGNOSTICA ECLAMPSIA: ADMINISTRE SULFATO DE MAGNESIO • SI NO SE HA DETERMINADO LA CAUSA DE LAS CONVULSIONES: MANEJE COMO ECLAMPSIA Y LUEGO INVESTIGUE OTRAS CAUSAS
  • 22. Manejo de la Pre-eclampsia severa Sulfato de Magnesio-Mecanismos de acción Mg SO4 PERIFERICO Inhibe Entrada de Ca++ extracelular Ca++ intracitoplasmático Relajación neuromuscular CENTRAL Bloquea Receptores NMDA (n-metil-aspartato) en cerebro Inhibe convulsiones(? )
  • 23. TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO ECLAMPSIA DROGAS SULFATO DE MAGNESIO AL 10 o 20 % DOSIS : •INICIAL: 4 gr. IV en un lapso de 5 minutos. Si se repiten las convulsiones después de 15 minutos, administrar 2 gr. IV en 5 min. •MANTENIMIENTO: 1 gr. IV/hora en goteo continuo. DOSIS TOTAL EN 24 Hs. = 28 gr.
  • 24. TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO ECLAMPSIA SULFATO DE MAGNESIO SEGUIR EL TRATAMIENTO CON SULFATO DE Mg. DURANTE 24 HORAS DESPUES DEL PARTO O LA ULTIMA CONVULSION, CUALQUIERA SEA EL HECHO QUE SE PRODUZCA ULTIMO DOSIS TOTAL EN 24 HORAS = 44 GRAMOS
  • 25. Reflejos Tendinosos Ausentes IR “Oliguria” Vigilar datos toxicidad ↓FR v Interrumpir administración v Gluconato Ca2+ 1g IV v Administrar O2 ↓FC Johns Hopkins. Ginecologia y Obstetricia. Nicholas C. Lambrou. Editoriales Marbàn, Edición 2002, España. Pp. 189-596.
  • 26. RECORDAR: • Una proporción pequeña de mujeres con eclampsia tienen presión arterial normal; TRATAR A TODAS LAS MUJERES CON CONVULSIONES COMO SI TUVIERAN ECLAMPSIA, ECLAMPSIA, hasta que se confirme otro diagnostico.
  • 27. TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO ECLAMPSIA Interrumpir la gestación una vez estabilizada la paciente por la vía más adecuada, adecuada dentro de las 12 horas de iniciado el tratamiento.
  • 28. CONSEJOS GENERALES • “NUNCA DEJE SOLA A LA MUJER”, una convulsión seguida de aspiración de vómitos o sangre puede causar la muerte de la madre y el niño. • Ausculte las bases pulmonares cada hora para detectar estertores. • Evalué el estado de coagulación de la paciente ( use la prueba de los tubos).
  • 29. TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO PrePre-Eclampsia Severa/Eclampsia MUY IMPORTANTE!! Nunca referir a nivel de atención superior sin antes realizar dosis de carga de Sulfato de Mg, puede hacer la diferencia entre un manejo exitoso y una muerte materna o perinatal
  • 30. Eclampsia: vía de interrupción • Interrumpir el embarazo independientemente de la edad gestacional. • Antes de la interrupción debe estabilizarse el binomio madre-feto. • No hay contraindicación para inducción del T de Parto • La indicación de la cesárea es por causa obstétrica. • La tasa de cesárea es de 11 a 57%. Trastorno Hipertensivos del Embarazo Gallo- Vigil De Gracia- 2013
  • 31. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS HEMÓLISIS DISFUNCIÓN HEPÁTICA TROMBOCITOPENIA FRECUENCIA: 0.5-0.9 % Embarazos 4-12% Preeclampsia severa 30-50% Eclampsia Esquistocitos y Equinocitos LDH > 600UI/L Bilirrubina total: > 1,2mg/dl TGO > 72 UI/L TGP > 48UI/L Plaquetas < 100.000/mm3 Diagnóstico 70% Previo al parto, 30% Puerperio SE RECOMIENDA TERMINAR LA GESTACION Weinstein L. Syndrome of hemolysis elevated liver enzymes, and low platelet count: A severe consequence of hypertension in pregnancy Am. J. Obstet. Gynecol142: 159-167, 1982.
  • 32. CONCLUSIONES: MBE • Dieta normosodica • Medicación antihipertensiva cuando PA Diastólica >110 mm hg. • No bajar PA Diastólica <90 mm hg. • Sulfato de Mg. en PE Severa/Eclampsia • No utilizar sedantes • Siempre carga de Sulfato para referir a nivel superior
  • 33. CONCLUSIONES: MBE Criterios de interrupción del embarazo: • Preeclampsia + Feto maduro ( >37s) • PE Severa + Feto EG >34s (dentro de las 24 hs.) • PE Severa + Feto EG < 34s (después de recibir dosis de maduración pulmonar) • PE Severa + Feto EG <34s asociado a deterioro materno o fetal • Fracaso del tratamiento • Eclampsia (dentro de las 12 hs.) POR LA VIA MAS ADECUADA
  • 34. ERRORES MAS FRECUENTES EN EL MANEJO DE LA PRE/EC. (Vigil De Gracia) 1. Creer que una paciente con PA 140/90 no puede tener una preeclampsia severa 2. Hacer el diagnóstico de pre-eclampsia leve en el consultorio sin hospitalizar 3. Manejo ambulatorio de preeclampsia leve o severa con o sin antihipertensivos 4. Usar alfametildopa (aldomet) en pacientes con preeclampsia leve o severa 5. No hacer el diagnóstico de hipertensión crónica durante el control prenatal 6. Usar siempre antihipertensivos en pacientes con hipertensión crónica y embarazo
  • 35. ERRORES MAS FRECUENTES EN EL MANEJO DE LA PRE/EC. (Vigil De Gracia) 7. Usar el ácido úrico como predictor o pronóstico de preeclampsia 8. Usar aparatos de tomar PA tipo digital y no calibrarlos cada 4 meses 9. Pensar que dando calcio y/o aspirina se previene la preeclampsia 10. Usar diazepam cuando se presenta una eclampsia 11. Paso precipitado a quirófano sin procurar mejoría previa de las condiciones maternas. (Verástegui )
  • 39. Marcadores Tempranos en Preeclampsia — Angiogénesis: favorecen el crecimiento vascular Antiangiogénesis: En contra de dicha angiogénesis — Las más estudiadas: — — Angiogénicas: PlGF: Factor de crecimiento placentario Anti-Angiogénicas: sFlt-1: Forma soluble del receptor 1 del factor de crecimiento vascular endotelial s-Eng: Soluble Endoglina
  • 40. sFlt1 PIGF VEGF impide interacción receptor hipertensión glomeruloendotelios is proteinuria Briones Vega C, Meneses Calderón J, Moreno Santillán A, González Díaz J, Díaz De León Ponce M, Briones Garduño J, Preeclampsia: una nueva teoría para un viejo problema, revista de la asociación mexicana de medicina critica y terapia intensiva, vol. XXII, núm.. 2 / abr.-Jun. 2008 pp 99-104.
  • 42. — En pacientes con cáncer, a quienes con el fin de disminuir el riesgo de metástasis se les administro proteínas antiangiogénicas para bloquear VEGF, se observo un aumento en la presión arterial y la proteinuria.
  • 43. — Estudios in vitro han demostrado que la disfunción endotelial inducida por plasma proveniente de pacientes con preeclampsia es revertida con la remoción del sflt-1 o con la adición de VEGF. Ahmad S, Ahmed A. Elevated placental soluble vascular endothelial growth factor receptor-1 inhibits angiogenesis in preeclampsia. Circ Res 2004; 95: 884-91
  • 44. — A partir de estos datos, los investigadores apuntan una posible vía terapéutica que iría orientada a la reducción de los niveles de esas proteínas anti angiogénicas o a la adición de factores de crecimiento vascular en aquellas mujeres propensas a la preeclampsia.
  • 45. — Esto abre la esperanza de posibles opciones terapéuticas a investigar a futuro. — Mucho queda por andar, pero al parecer se va por el camino correcto y pronto podría producirse una apertura decisiva en el manejo y comprensión de esta enfermedad.
  • 46. Comunicado de ACOG: Proteinuria no es necesaria para Diagnóstico de Preeclampsia
  • 47. Gracias por su atención veraulgyn @yahoo.es