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HERRAMIENTAS DE APOYO
GESTIÓN DE RIESGOS PROACTIVA
La sabiduría consiste no sólo en ver lo que tienes ante ti, sino en prever
lo que va a venir…
Publio Terencio Africano
“Quien ha cometido un error y no lo corrige, comete otro error mayor“
Confucio (551 a.C. – 430 a.C.)
RIESGO ASISTENCIAL
Probabilidad de que se produzca un efecto
indeseable o la ausencia de un resultado
deseable a lo largo de la cadena de la
acción sanitaria, durante cualquiera de los
componentes de la prestación del servicio.
Astier MP, Maderuelo JÁ, Jiménez MT y cool. Análisis proactivo del riesgo: el análisis modal de fallos y efectos (AMFE). Rev Clí Elec Aten Prim
2010;18:1-8.
GESTIÓN DE RIESGOS
Conjunto de actividades clínicas y administrativas llevadas
a cabo con el fin de identificar, evaluar, gestionar y
reducir/eliminar el riesgo de lesión asociados a la atención
en salud, o mitigar las consecuencias en los pacientes,
personal y visitantes , así como posibles pérdidas para la
propia organización
Committee of Experts on Management of Safety and Quality in Health Care, Glossary of terms related to patient and medication safety –
approved terms. Council of Europe. 2005.
GESTIÓN DE RIESGOS: PREVENCIÓN DEL RIESGO
Disminuir el riesgo de
que aparezcan
eventos adversos
Abordarlos
precozmente para
minimizar daños
Reducir su impacto y
evitar su reaparición
Prevención primaria
Prevención secundaria
Prevención terciaria
El primer paso en la gestión del riesgo es la prevención de
evento adverso/centinela y/o cuasi falla en su triple
vertiente:
La cirugía segura salva vidas
GESTIÓN DE RIESGOS
Gestión de Riesgos
en la Seguridad del Paciente
SEGURIDAD
DEL PACIENTE
SEGURIDAD
DEL
PERSONAL
SEGURIDAD
HOSPITALARIA
MANEJO Y USO DE MEDICAMENTOS
(MMU)
PREVENCIÓN Y CONTROL DE
INFECCIONES (PCI)
CALIFICACIONES Y EDUCACIÓN DEL
PERSONAL (SQE)
GESTIÓN Y SEGURIDAD DE LAS
INSTALACIONES (FMS)
CUASIFALLAS
METAS INTERNACIONALES DE
SEGURIDAD DEL PACIENTE (MISP)
Primera edición
2009
Segunda edición
2011
Tercera edición
2012
2015
Primera edición
Segunda edición
Manejo y Uso de
Medicamentos
MMU
Prevención y
Control de
Infecciones
PCI
Competencias y
Educación del
Personal
SQE
Gestión y Seguridad
de las Instalaciones
FMS
SISTEMAS CRÍTICOS
Gestión Proactiva
(Evitar / prevenir el riesgo )
Identificación De Riesgos Potenciales En
Los Procesos Clínicos Y De Gestión
Identificación,
 Priorización y
 Análisis
RIESGOS
Gestión Reactiva
(Minimización del daño después
de un evento adverso )
Conocimiento De Los Eventos Adversos
Que Ocurren En La Organización
 Identificación,
 Priorización y
 Análisis
DAÑOS
Crossing the Quality Chasm. A New Health System for the 21st Century. Institute of Medicine. 2001
Modelo de Calidad y Seguridad (Riesgos vs Daño)
PILARES DEL MODELO
PILARES
RIESGOS
Y
PROBLEMAS
Identificación,
Priorización y
Análisis
ACCIONES BÁSICAS DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
Modelo para la Atención en Salud con
Calidad y Seguridad
Evaluación Integral De
Riesgos y Problemas
Implementación De Un
Protocolo De Atención O
Una Guía Clínica
Implementación De Barreras
De Seguridad Y Sus
Mediciones (Indicadores de
MEJORA de la calidad)
Sistema De Notificación Y
Análisis De EC, EA, CF
Rediseño De Procesos De
Riesgo
PLAN DE
CALIDAD Y
SEGURIDAD
DEL PACIENTE
1
2
3
4
5
Evaluación Integral De Riesgos y Problemas
(Identificar, priorizar y analizar)
Implementación De Un Protocolo De Atención O
Una Guía Clínica
(Disminución de la variabilidad / Estandarización
de procesos)
Implementación De Barreras De Seguridad Y Sus
Mediciones (Indicadores)
(Tomar decisiones asertivas y Demostrar la mejora)
Sistema De Notificación Y Análisis De EC, EA, CF
(Aprender de los errores)
Rediseño De Procesos De Riesgo
(Herramienta Proactiva AMEF)
PLANDECALIDADYSEGURIDADDEL
PACIENTE 1
2
3
4
5
Elementos Plan de Mejora Continua de la Calidad y
Seguridad del Paciente
• Política de Calidad
• Fundamentos éticos
• Objetivo del Plan
• Estrategias y Líneas de Acción
• Priorización de riesgos
• Programa de mejora
• Estandarización de procesos
• Tendencias y variaciones
• Indicadores de mejora
• Herramienta proactiva
EJECUCIÓN DEL
TRABAJO
Evidencia objetiva
para determinar
conformidad o no
conformidad
Es información que puede ser probada
como verdadera, basada en hechos
obtenidos por medio de observaciones,
mediciones, pruebas u otros medios.
SUFICIENTE
COMPETENTE
RELEVANTE
PERTINENTE
FÍSICA
DOCUMENTAL
TESTIMONIAL
Observación
Revisión
Entrevista
ANALÍTICA
EVIDENCIA OBJETIVA
Acciones proactivas y reactivas
Reactiva
“Después de ahogado
el niño…”
Proactiva
Preparación para
prevenir y actuar ante
riesgos y sucesos
adversos
Identificar riesgos
potenciales
Analizar, priorizar, planificar
respuestas y planes de
contingencia, llevar a cabo un
seguimiento
Modelo de Calidad y Seguridad (Riesgos vs Daño)
PERSPECTIVAS DEL MODELO
El evento adverso NO DEBERÍA
VOLVER a ocurrir
El evento adverso
NUNCA debería ocurrir
ANÁLISIS Y EVALUACIÓN DE RIESGOS
Análisis De Modo Y Efectos De Falla (AMEF)
Matriz De Riesgos
Estimación de Valor Monetario
Análisis De Causa Raíz (ACR)
Y Herramientas Asociadas
ANÁLISIS
PROACTIVO
HERRAMIENTAS DE APOYO
Base Del Modelo: MEJORA DE LA CALIDAD Y LA SEGURIDAD DEL PACIENTE (QPS)
ANÁLISIS REACTIVO
Análisis De Barreras
PERSPECTIVAS DE LA
GESTIÓN DE RIESGOS
ANÁLISIS Y EVALUACIÓN DE RIESGOS
Análisis De Modo Y Efectos De Falla (AMEF)
Matriz De Riesgos
Estimación de Valor Monetario
ANÁLISIS
PROACTIVO
HERRAMIENTAS DE APOYO
Análisis De Barreras
PERSPECTIVAS DE LA
GESTIÓN DE RIESGOS
La gestión proactiva consiste en realizar un análisis de un servicio, proceso o
tarea que se va a poner en operación, o bien, que ya esta en funciones y
deseamos mejorar antes de que ocurra un evento adverso.
ANÁLISIS Y EVALUACIÓN DE RIESGOS
Análisis De Modo Y Efectos De Falla (AMEF)
Matriz De Riesgos
Estimación de Valor Monetario
ANÁLISIS
PROACTIVO
HERRAMIENTAS DE APOYO
Análisis De Barreras
PERSPECTIVAS DE LA
GESTIÓN DE RIESGOS
Ciclo de investigación en Seguridad del Paciente
¿Que es el AMEF?
AMEF: Análisis De Modo Y Efecto De La Falla
Análisis De Modo Y Efecto De Falla
Análisis Del Modo Y Efecto De La Falla
AEMF: Análisis De Efecto Y Modos De Fallos
AMFE: Análisis Modal De Fallos(as) Y Efectos
Análisis De Modo De Falla Y Efecto
Análisis De Modos De Falla Y Sus Efectos
AMFEC: Análisis De Modo Fallos, Efectos Y Consecuencias
Análisis Modal de Fallos, Efectos Y su Criticidad
FMEA: Failure Mode And Effect Analysis
Failure Mode Analysis And Effects
HFMEA: Healthcare Failure Mode And Effect Analysis
¿Que es el AMEF?
AMEF/AMFE/FMEA
Análisis: Revisión detallada de
los elementos de un proceso.
Modo: Es la manera en que
puede ocurrir la falla en cada
una de las etapa del proceso.
Efecto: Consecuencia de la falla
en el paciente o proceso.
Falla: Parte del proceso que no
cumple de forma satisfactoria la
prestación que de él se espera.
Y no es deseable.
¿Que es el AMEF?
Herramienta técnica proactiva y
participativa de análisis sistemático
de los modos de fallo de un proceso
o servicio, y/o producto, con el fin
de priorizar e implementar
acciones/estrategias, que
prevengan su aparición.
¿Que es el AMEF?
El AMEF está concebido como técnica preventiva
para ser aplicado en cualquier sistema, proceso o
diseño, que tenga cierto riesgo de incumplimiento
para los que ha sido planeados.
El AMEF también se aplica para las intervenciones
correctoras, en los casos que se ha detectado una
situación de fallo que, de no corregirse, continuaría
provocando errores.
En estos casos recibe el nombre de AMEFC (Análisis
Modal de Fallos, Efectos y su Criticidad) ya que
contempla la criticidad, al introducir de manera
remarcable y más precisa la especial gravedad de las
consecuencias de los fallos.
Técnica de
prevención, utilizada
para detectar por
anticipado Eventos
Adverso y
Centinela, con el fin
de establecer los
controles
adecuados que
eviten su ocurrencia.
¿Que es el AMEF?
¿Preguntas Básicas del AMEF?
1. ¿Qué puede ir mal? ¿Qué puede fallar? (failure modes) ¿Qué falla
o error puede presentarse? ¿Para quién?
2. Si algo va mal:
• ¿Cuál es la probabilidad de que ocurra? ¿Qué tan frecuentemente
puede ocurrir ese error? FRECUENCIA u OCURRENCIA
• ¿Cuales son sus consecuencias? (failure effects) ¿Qué efectos adversos
puede provocar (efectos negativos)? GRAVEDAD
• Y, ¿Cuál es la probabilidad de que SE DETECTE antes de que provoque
un efecto adverso? PROBABILIDAD DE NO DETECCIÓN
• ¿Hasta donde nos remontamos?
• ¿Cómo lo medimos?
3. ¿Por qué puede ocurrir? (failure causes)
4. Y ¿Cómo mejorar?
Matthew Grissinger. Failure Mode and Effects Analysis Can Help Guide Error-Prevention Efforts RPh P&T, January 2003 28(1)
Antecedentes Del AMEF
 Desarrollado originalmente en la década de 1940 por
el ejército estadounidense, que publicó el 9 de
noviembre de 1949 la norma MIL-P-1629
"Procedimiento para la Ejecución de un Modo de Falla,
Efectos y Análisis de criticabilidad“,
 Aplicado por vez primera por la industria aeroespacial
A principios de la década de 1960, utilizando
variaciones de FMECA bajo una variedad de nombres.
 En 1966 en el proyecto "Apolo" la National Agency of
Space and Aeronautical (NASA) lanzó su
procedimiento FMECA para su uso en el programa, se
utilizó posteriormente en otros programas incluyendo
Vikingo, Voyager, Magallanes y Galileo.
Antecedentes Del AMEF
En 1967 la Sociedad de Ingenieros Automotrices lanzó
la primera publicación civil para abordar FMECA.
En la década de 1970 Ford Motor Company comenzó a
utilizar FMEA después de los problemas
experimentados con su modelo de Pinto.
El depósito de combustible estaba por detrás del eje
trasero, con lo cual el coche explotaba con mucha
facilidad en caso de colisión. Este defecto de diseño era
compartido por otros vehículos Ford.
La carrocería era muy endeble, con lo cual en caso de
colisión por alcance el coche se deformaba y las puertas
quedaban bloqueadas, atrapando a sus ocupantes en
un coche en llamas.
En la actualidad es un método básico de análisis en el
sector del automóvil .
Antecedentes Del AMEF
Más adelante esta metodología se
ha extendido a industrias: de la
aviación, la armamentista, la
tecnología nuclear, alimentarias,
plásticos, software y atención
sanitaria.
Cohen MR, Senders J, Davis NM. Failure mode and effects analysis: A novel approach to avoiding dangerous medication errors and accidents.
Hosp Pharm. 1994; 29:319-30
En Estados Unidos, el Centro Nacional Para La
Seguridad De Los Pacientes (National Center for
Patient Safety) del Departamento de los
Asuntos de los Veteranos de Guerra
(Department of Veterans Affairs) junto con el
Tenet Health System adaptó el AMFE al sector
sanitario mediante el diseño de la herramienta:
“Health Care Failure Mode & Effect Analysis
TM”.
Antecedentes Del AMEF
 El 01 de julio de 2001, la Joint Commission on
Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO)
publicó nuevo lenguaje reconociendo que "la
reducción de errores de atención médica eficaz,
requiere un enfoque integrado y coordinado“,
estableciendo el Standard LD.5.2, como
procedimiento idóneo para lograr la seguridad en
los procesos sanitarios.
 El estándar exige que la Institución seleccione al
menos un proceso de alto riesgo para una
evaluación de riesgo proactiva cada año.
 Esta selección ha de basarse en parte en la
información publicada periódicamente por la
JCAHO que identifica los tipos de Eventos Centinela
que se producen con mayor frecuencia.
Antecedentes Del AMEF
 Failure Mode Effects Analysis in Health
Care: Proactive Risk Reduction
 Instrumento analítico recomendado por
el Institute of Medicine (IOM).
Antecedentes Del AMEF
Objetivos Del AMEF
 Analizar áreas o servicios con el fin de detectar dónde se
pueden producir incidentes potenciales (a priori) y
establecer sistemas para evitar que ocurran eventos
adversos y centinelas, que podrían causar daño a
pacientes, familias, empleados u otros en el marco de la
atención al paciente.
 En la atención sanitaria habitualmente se realiza en
procesos que ya se están llevando a cabo.
 Mejora de la calidad para satisfacer plenamente al
cliente.
Características principales del AMEF
 Orientado a la prevención: Se realiza un análisis de los
potenciales modos de fallo del proceso o servicio
antes de que hayan ocurrido.
 Sistemático: El análisis se estructura de tal forma que
se asegura la consideración de casi la totalidad de los
modos de fallo.
 Permite la priorización: Se evalúa cada modo de fallo
asignando una puntuación con el objetivo de ordenar
la necesidad de llevar a cabo determinadas estrategias
preventivas.
 Participativo: Es necesario un trabajo de equipo en el
que los integrantes estén relacionados con el proceso.
 Promueve la cultura proactiva: Es tolerante con los
errores y busca una mayor robustez del sistema.
Tipos de AMEF
AMEF de diseño: cuando se comienza el
desarrollo de un nuevo producto o
servicio.
AMEF de proceso: ante un proceso
existente en el que se desea introducir un
método a prueba de fallos.
Entre el de diseño y el de proceso existe
una correlación: los de diseño y proceso
siguen uno al otro en una secuencia
lógica.
AMFE de medios: ante la adquisición de
una nueva tecnología o equipo y se
intentan prevenir los posibles fallos del
aparato.
Indicaciones para el AMEF
 Antes de implementar nuevo servicio, área, proceso o
procedimiento que tengan un alto riesgo de vulnerabilidad (ej.
pacientes en tratamiento de quimioterapia, hemo-transfusiones,
estudios de hemodinamia, etc.)..
 Cambios en las condiciones de funcionamiento (p. ej., la
remodelación del área, la reutilización de un espacio como
hospital de día o la creación de una nueva unidad de cirugía
ambulatoria, etc.) .
 Cambios sustanciales en un proceso existente o en el servicio, sea
cual fuere la razón (p. ej., por incorporación de nuevas técnicas o
tecnologías).
 Nuevas regulaciones.
 Las reclamaciones o quejas reiteradas de los pacientes.
 Riesgos asociados al uso de los dispositivos médicos.
 MEJORA CONTÍNUA.
¿Cómo construir un AMEF?
Existe mucha variación en
cómo las organizaciones de
salud tienen realizado
hasta la fecha y cómo se
definen los pasos clave y
los términos de un enfoque
AMFE.
Joint Commission International
¿Cómo construir un AMEF?
¿Cómo construir un AMEF?
Rizo N. Métodos de análisis de eventos adversos. Bol del Cen Col OPS/OMS 1(2)2015:15-19.
¿Cómo construir un AMEF?
PRODUCTO
O
SERVICIO
PROCESOS
GRAVEDAD
FRECUENCIA
DETECCIÓN
ÍNDICEDEPRIORIDADDE
RIESGO
PRIORIZAR
CAUSAS
GENERAR
ACCIONES
MODO DE
FALLA
EFECTO DE
FALLA
CAUSAS DE
LA FALLA
¿Cómo construir un AMEF?
METODOLOGÍA
1. Integrar El
Equipo De
Trabajo
2. Identificar
Procesos De
Riesgo
3. Priorizar
4. Seleccionar
Un Proceso De
Riesgo
5. Mapeo Del
Proceso
6. Identificar
Falla, Efecto Y
Causa
7. Priorizar
Severidad,
Ocurrencia Y
Detección/NPR**
8. Rediseñar El
Proceso /
Selección Y
Aplicación de
medidas
9. Evaluación
De Resultados
**Número De Prioridad De Riesgo (NPR) / Risk Priority Number (RPN) / Índice De Prioridad De Riesgo (IPR)
Ingredientes para AMEF
METODOLOGÍA
1. Integrar El
Equipo De
Trabajo
2. Identificar
Procesos De
Riesgo
3. Priorizar
4. Seleccionar
Un Proceso De
Riesgo
5. Mapeo Del
Proceso
6. Identificar
Falla, Efecto Y
Causa
7. Priorizar
Severidad,
Ocurrencia Y
Detección/NPR**
8. Rediseñar El
Proceso /
Selección Y
Aplicación de
medidas
9. Evaluación
De Resultados
**Número De Prioridad De Riesgo (NPR) / Risk Priority Number (RPN) / índice De Prioridad De Riesgo (IPR)
¿Cómo construir un AMEF?
Integrar El Equipo De Trabajo
 1.EQUIPO: Multidisciplinario,
compuesto por personas que
tienen amplia experiencia y
conocimientos de los procesos
que se analizan y objeto del
AMEF.
 2.COORDINADOR/LIDER: Es
responsable de organizar y
moderar las reuniones, domina
la técnica del AMEF y facilita las
tareas y el desarrollo del
trabajo al equipo.
¿Cómo construir un AMEF?
Integrar El Equipo De Trabajo
 3. DUEÑO DEL PROCESO: Selecciona y
comprueba que el grupo es el adecuado,
estimula y apoya el intercambio de ideas
promoviendo el trabajo en equipo.
Es el responsable de dar seguimiento a
las acciones correctivas planteadas
durante el análisis, generalmente
pertenece al área directiva.
 4. Es conveniente que exista alguien no
relacionado con el proceso con el fin de
proporcionar una visión crítica de las
prácticas y estándares aceptados y la
identificación de debilidades/modos de
fallo potenciales que pueden pasar
desapercibido por dichas razones.
¿Cómo construir un AMEF?
Integrar El Equipo De Trabajo
 Aunque la responsabilidad para la
preparación del AMEF debe ser, por
necesidad, asignada a una persona,
la realización del AMEF debe ser un
trabajo en equipo.
 El AMEF es una función de equipo y
bajo ninguna circunstancia debe ser
realizado en forma individual,
probablemente una persona será la
encargada de llenar y verificar el
formato con las acciones realizadas
por el equipo.
METODOLOGÍA
1. Integrar El
Equipo De
Trabajo
2. Identificar
Procesos De
Riesgo
3. Priorizar
4. Seleccionar
Un Proceso De
Riesgo
5. Mapeo Del
Proceso
6. Identificar
Falla, Efecto Y
Causa
7. Priorizar
Severidad,
Ocurrencia Y
Detección/NPR**
8. Rediseñar El
Proceso /
Selección Y
Aplicación de
medidas
9. Evaluación
De Resultados
**Número De Prioridad De Riesgo (NPR) / Risk Priority Number (RPN) / índice De Prioridad De Riesgo (IPR)
¿Cómo construir un AMEF?
Identificar Procesos De Riesgo
SEGURIDAD DEL
PACIENTE
SEGURIDAD DEL
PERSONAL
SEGURIDAD
HOSPITALARIA
MANEJO Y USO DE MEDICAMENTOS
(MMU)
PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES
(PCI)
CALIFICACIONES Y EDUCACIÓN DEL PERSONAL
(SQE)
GESTIÓN Y SEGURIDAD DE LAS INSTALACIONES
(FMS)
METAS INTERNACIONALES DE SEGURIDAD DEL
PACIENTE (MISP)
Puntos Críticos en el Uso del AMEF
Manejo y Uso
de
Medicamentos
MMU 1.2
El desarrollo
del Sistema
Medicación se
fundamenta
en... Enfoque
Proactivo.
Prevención y
Control de
Infecciones
PCI 1.2
El desarrollo
del Sistema de
Prevención y
Control de
Infecciones se
fundamenta
en… Enfoque
Proactivo.
Gestión y
Seguridad de
las
Instalaciones
FMS. 1.2
El desarrollo del
Sistema de
Gestión y
Seguridad de
las
Instalaciones se
fundamenta
en…Enfoque
Proactivo.
Competencias
y Educación
del Personal
SQE 1.2
El desarrollo
del Sistema de
Competencias
y Capacitación
del Personal se
fundamenta
en… Enfoque
Proactivo.
Mejora De La
Calidad Y La
Seguridad Del
Paciente
QPS. 7
El Plan de
Calidad y
Seguridad del
Paciente incluye
el análisis de un
proceso de
riesgo con una
herramienta
proactiva.
…la identificación, priorización, análisis y gestión de riesgos/ internos y externos.
¿Cómo construir un AMEF?
Identificar Procesos De Riesgo
¿Cómo construir un AMEF?
Identificar Procesos De Riesgo
AUDITORIAS
RESULTADOS DE ACR
SISTEMAS DE NOTIFICACIÓN
INCIDENTES
AMEF PREVIOS
LLUVIA DE IDEAS
PROCESO DE
RIESGO EN
AMEF
METODOLOGÍA
1. Integrar El
Equipo De
Trabajo
2. Identificar
Procesos De
Riesgo
3. Priorizar
4. Seleccionar
Un Proceso De
Riesgo
5. Mapeo Del
Proceso
6. Identificar
Falla, Efecto Y
Causa
7. Priorizar
Severidad,
Ocurrencia Y
Detección/NPR**
8. Rediseñar El
Proceso /
Selección Y
Aplicación de
medidas
9. Evaluación
De Resultados
**Número De Prioridad De Riesgo (NPR) / Risk Priority Number (RPN) / índice De Prioridad De Riesgo (IPR)
¿Cómo construir un AMEF?
Priorizar
Centrándonos en el tema de la
seguridad del paciente, hay que
priorizar aquellos procesos,
subprocesos, procedimientos o
actividades que entrañan
especial riesgo en la producción
de evento adverso/centinela y/o
cuasi falla en el paciente.
METODOLOGÍA
1. Integrar El
Equipo De
Trabajo
2. Identificar
Procesos De
Riesgo
3. Priorizar
4. Seleccionar
Un Proceso De
Riesgo
5. Mapeo Del
Proceso
6. Identificar
Falla, Efecto Y
Causa
7. Priorizar
Severidad,
Ocurrencia Y
Detección/NPR**
8. Rediseñar El
Proceso /
Selección Y
Aplicación de
medidas
9. Evaluación
De Resultados
**Número De Prioridad De Riesgo (NPR) / Risk Priority Number (RPN) / índice De Prioridad De Riesgo (IPR)
¿Cómo construir un AMEF?
Seleccionar un proceso de riesgo
Identificación de riesgos
 Por sistemas: MMU, FMS, PCI, SQE
(riesgos por perfiles de puesto).
 MISP.
 Recorridos.
 Trazadores.
 Eventos centinela, adversos y
cuasifallas.
 Indicadores QPS.
¿Cómo construir un AMEF?
Seleccionar un proceso de riesgo
RIESGOS INTERNOS**:
 Procesos relacionados con eventos adversos.
 Procesos de alta complejidad.
 Procesos no estandarizados.
 Procesos que tienen un impacto en la seguridad del
paciente.
RIESGOS EXTERNOS**:
 Datos de organizaciones similares.
 Recomendaciones de asociaciones de profesionales de la
salud.
 Reporte de eventos centinela en el mundo.
** En cada área o servicio los riesgos se identifican a través de la participación del personal médico, de enfermería y
administrativo.
METODOLOGÍA
1. Integrar El
Equipo De
Trabajo
2. Identificar
Procesos De
Riesgo
3. Priorizar
4. Seleccionar
Un Proceso De
Riesgo
5. Mapeo Del
Proceso
6. Identificar
Falla, Efecto Y
Causa
7. Priorizar
Severidad,
Ocurrencia Y
Detección/NPR**
8. Rediseñar El
Proceso /
Selección Y
Aplicación de
medidas
9. Evaluación
De Resultados
**Número De Prioridad De Riesgo (NPR) / Risk Priority Number (RPN) / índice De Prioridad De Riesgo (IPR)
¿Cómo construir un AMEF?
Mapeo del proceso
En esta etapa se
esquematizan gráficamente
las etapas del proceso. Se
puede emplear un diagrama
de flujo en el que,
inicialmente, establecemos
los límites del AMFE
(principio y final) y después
se señalan las etapas
intermedias.
Ruiz Pedro, Rodríguez-Salinas CG. El análisis modal de fallos y efectos (AMFE). Una herramienta muy útil para la seguridad del
paciente. JANO 27 DE JUNIO-3 JULIO DE 2008. N.º 1.702 www.jano.es
¿Cómo construir un AMEF?
Mapeo del proceso
Se realiza un análisis detallado de
cada una de las fases del proceso.
Su principal utilidad es disponer de
una visión global del proceso y
descifrar las relaciones entre las
distintas etapas. Una primera
consecuencia de esta fase es la
identificación de procesos
innecesarios o reiterativos.
¿Cómo construir un AMEF?
Mapeo del proceso
De la Fuente Rodríguez A, Fernández Lerones MJ. Vigilancia y control de eventos adversos en la asistencia sanitaria. Análisis de
riesgos en un Servicio de Urgencias de atención primaria. SEMG. 2010.
METODOLOGÍA
1. Integrar El
Equipo De
Trabajo
2. Identificar
Procesos De
Riesgo
3. Priorizar
4. Seleccionar
Un Proceso De
Riesgo
5. Mapeo Del
Proceso
6. Identificar
Falla, Efecto Y
Causa
7. Priorizar
Severidad,
Ocurrencia Y
Detección/NPR**
8. Rediseñar El
Proceso /
Selección Y
Aplicación de
medidas
9. Evaluación
De Resultados
**Número De Prioridad De Riesgo (NPR) / Risk Priority Number (RPN) / índice De Prioridad De Riesgo (IPR)
¿Cómo construir un AMEF?
Identificar el modo de falla, el efecto y la causa
Se deben identificar el mayor número posible de
modos de fallo, para ello el equipo debe recurrir a
distintas fuentes y herramientas para identificar
modos de fallo potenciales, que pueden incluir
referencias biblio-hemerográficas para el caso
concreto que se analiza (alertas sobre eventos
centinela, alertas para el uso seguro del
medicamento) y otras herramientas de trabajo.
PARTE CUALITATIVA
Modo de falla
Efecto de falla
Causas
Control o método de
detección
PARTE CUANTITATIVA
Severidad
Ocurrencia
Detección
¿Cómo construir un AMEF?
Identificar el modo de falla, el efecto y la causa
¿Cómo construir un AMEF?
Identificar el modo de falla, el efecto y la causa
MODO DE FALLA POTENCIAL
Diferentes “maneras o formas” en las
que el paso de un proceso o subproceso
concreto o servicio, puede presentar
fallas o problemas potenciales para
cumplir con las funciones que se
proponía, o para cumplir las
especificaciones o requerimientos del
proceso en forma satisfactoria. Es una
descripción de la “No Conformidad” de
la operación específica.
¿Cómo construir un AMEF?
Identificar el modo de falla, el efecto y la causa
MODO DE FALLA POTENCIAL
 Incluye todos los fallos posibles o potenciales de cada
subproceso, función o componente del proceso a estudiar.
(Error de prescripción: Dosis)
 Se deben describir en términos de “tipo de incidente” y no
como “consecuencia en el paciente”.
 Por ejemplo, ante la prescripción de un fármaco se pueden
producir los fallos siguientes: dosis errónea, seguimiento
inadecuado, prescripción al paciente erróneo o que no se
reciba la orden médica.
¿Cómo construir un AMEF?
Identificar el modo de falla, el efecto y la causa
MODO DE FALLA POTENCIAL
Los dos diferentes estados de falla que se pueden
presentar:
1) Fault. Aquel estado de falla, en el cual un
activo simplemente deja de funcionar,
2) Failure. El activo no desempeña su función
conforme a un estándar de desempeño
deseado (definido) o bien, conforme a las
necesidades que el usuario tiene, pero no
necesariamente deja de funcionar. Es esta
última condición, se denomina “falla
funcional”.
¿Cómo construir un AMEF?
Identificar el modo de falla, el efecto y la causa
EFECTO DEL FALLO POTENCIAL
 Forma en la que el modo de falla se
manifiesta, es decir, como se ve perturbado
el sistema ante la falla del equipo o activo, ya
sea local o en otra parte del sistema.
 Para el caso de las consecuencias, éstas son
referidas a los impactos derivados de la falla
en los diversos receptores de interés. Se
consideran las consecuencias a la seguridad
de las personas, medio ambiente y
producción.
 En caso de dosis errónea, sus efectos pueden ser
tanto una sobredosis como la prescripción de una
dosis insuficiente.
¿Cómo construir un AMEF?
Identificar el modo de falla, el efecto y la causa
Una deficiencia que genera el Modo de Falla.
 Habitualmente se asocia a : error (por
acción u omisión), malos funcionamientos,
Recursos inadecuados, Alcance insuficiente,
No cumple requerimientos, Servicio no
adecuado Tiempo de respuesta excesivo.
Demasiado esfuerzo.
En caso de dosis errónea, las posibles
causas son el desconocimiento, el lapsus
mental, la selección errónea o información
no disponible.
Cohen MR, Smetzer JL. Risk analysis and treatment. En: Cohen MR, ed. Medication Errors. Washington, D.C.: American
Pharmaceutical Association; 1999.
CAUSA DEL FALLO POTENCIAL
¿Cómo construir un AMEF?
Identificar el modo de falla, el efecto y la causa
CAUSA DEL FALLO POTENCIAL
 Un modo de fallo puede estar originado por
una o más causas.
 Éstas, pueden ser independientes entre sí,
tales como la A o la B.
 También pueden combinarse entre ellas, es
decir, está condicionado a que se presenten
ambas, como por ejemplo, C y D.
 Puede que las causas estén encadenadas como
la E y F, es decir, la E no se presentará si no
aparece antes de F.
 Lo más importante es establecer la cadena de
sucesos en el orden correcto para una mejor
comprensión del problema
¿Cómo construir un AMEF?
Identificar el modo de falla, el efecto y la causa
 Esta identificación es un paso crítico y por esta razón es importante
el conocimientos de los expertos.
 Siempre hay que pensar en los fallos que produzcan sólo efectos
sobre el tema de la seguridad del paciente.
 Identificar y listar los modos de falla en cada una de las etapas del
proceso.
 Para cada modo de falla identificar probables causas y la frecuencia
de las mismas.
 Para cada modo de fallo valorar probables efectos y probabilidad de
ocurrencia.
 Priorizar cada modo de falla, mediante el NPR y/o matriz de riesgos
¿Cómo construir un AMEF?
Identificar el modo de falla, el efecto y la causa
Herramientas
 Lluvia de Ideas.
 5W – 1H.

¿Cómo construir un AMEF?
Identificar el modo de falla, el efecto y la causa
Herramientas
Todos los datos que puedan ayudar en la
tarea por ejemplo:
 AMEF anteriormente realizados de
procesos similares.
 Datos y análisis sobre fallas identificadas.
 Quejas y reclamaciones de pacientes.
 Informes de eventos adversos.
 Resultados de indicadores de procesos….
 Referencias bibliohemerográficas sobre
ese proceso en concreto.
¿Cómo construir un AMEF?
Identificar el modo de falla, el efecto y la causa
Herramientas
 Diagrama de causa y efecto “espina de pescado” o
“diagrama de Ishikawa”
 Diagrama de árbol
 Diagrama de relaciones
¿Cómo construir un AMEF?
Identificar el modo de falla, el efecto y la causa
Herramientas
De la Fuente Rodríguez A, Fernández Lerones MJ. Vigilancia y control de eventos adversos en la asistencia sanitaria. Análisis de
riesgos en un Servicio de Urgencias de atención primaria. SEMG. 2010.
METODOLOGÍA
1. Integrar El
Equipo De
Trabajo
2. Identificar
Procesos De
Riesgo
3. Priorizar
4. Seleccionar
Un Proceso De
Riesgo
5. Mapeo Del
Proceso
6. Identificar
Falla, Efecto Y
Causa
7. Priorizar
Severidad,
Ocurrencia Y
Detección/NPR**
8. Rediseñar El
Proceso /
Selección Y
Aplicación de
medidas
9. Evaluación
De Resultados
**Número De Prioridad De Riesgo (NPR) / Risk Priority Number (RPN) / índice De Prioridad De Riesgo (IPR)
SEVERIDAD O
GRAVEDAD/IMPACTO (S)
OCURRENCIA O
FRECUENCIA (O)
DETECTABILIDAD (D)
S O D
¿Cómo construir un AMEF?
Priorizar Severidad, Ocurrencia Y Detectabilidad
NÚMERO DE PRIORIDAD DE RIESGO (NPR)
NÚMERO PROBABLE DE RIESGO (NPR)
ÍNDICE PRIORIDAD DE RIESGO (IPR)
RISK PRIORITY NUMBER (RPN)
Índices que rigen el AMEF
NPR/IPR
SEVERIDAD O
GRAVEDAD/IMPACTO (S)
OCURRENCIA O
FRECUENCIA (O)
DETECTABILIDAD (D)
S O D
Índices que rigen el AMEF
 Para cada causa y/o modo de fallo
potencial se evalúa la Ocurrencia o
frecuencia (O), así como,
 La Severidad o gravedad (S)
ocasionada por el fallo y
 La probabilidad de detección (D)
(Detectabilidad) antes de que se
produzca el daño.
¿Cómo construir un AMEF?
Priorizar Severidad, Ocurrencia Y Detectabilidad
SEVERIDAD O
GRAVEDAD/IMPACTO (S)
OCURRENCIA O
FRECUENCIA (O)
DETECTABILIDAD (D)
S O D
Índices que rigen el AMEF
A la hora de priorizar, mediremos según
criterios predefinidos (tablas) aplicables a la
Severidad, la Gravedad, y Detectabilidad.
La valoración, se basa en la experiencia y
conocimiento del proceso por parte del
equipo, no obstante es conveniente utilizar
bibliografía y datos estadísticos previos que
sustenten la valoración.
Para determinar la puntuación que damos a
cada aspecto a evaluar el modo de fallo y/o
su causa, es conveniente utilizar técnicas de
consenso para la toma de decisiones.
¿Cómo construir un AMEF?
Priorizar Severidad, Ocurrencia Y Detectabilidad
SEVERIDAD O
GRAVEDAD/IMPACTO (S)
OCURRENCIA O
FRECUENCIA (O)
DETECTABILIDAD (D)
Evaluar Severidad/gravedad/impacto S
NÚMERO DE PRIORIDAD DE RIESGO (NPR)
NÚMERO PROBABLE DE RIESGO (NPR)
ÍNDICE PRIORIDAD DE RIESGO (IPR)
RISK PRIORITY NUMBER (RPN)
¿Cómo construir un AMEF?
Priorizar Severidad, Ocurrencia Y Detectabilidad
Son las posibles consecuencias,
gravedad o efectos de un evento o
condición insegura potencial en el
cliente/beneficiario, en el proceso de
prestación del servicio o el
incumplimiento de un requisito.
Tomando como referencia la peor
condición previsible.
Severidad/Gravedad/Impacto/Efecto S
¿Cómo construir un AMEF?
Priorizar Severidad, Ocurrencia Y Detectabilidad
Definir la severidad en términos de efectos sobre:
 Pacientes, familiares.
 Personal del equipo de salud- Demandas,
responsabilidad ética, penal, disciplinaria
 Finanzas
 Responsabilidad de la Institución
 Medio ambiente
 Imagen
 Confianza del público
Severidad/Gravedad/Impacto/Efecto S
¿Cómo construir un AMEF?
Priorizar Severidad, Ocurrencia Y Detectabilidad
Preguntas claves para evaluar la severidad de un evento:
1. ¿Cuántas vidas pueden perderse?
2. ¿Qué lesiones o secuelas puede producir en los
pacientes?
3. ¿Cuál es el impacto para el equipo de salud tratante?
4. ¿Cuál es el impacto para la Organización?
Severidad/Gravedad/Impacto/Efecto S
¿Cómo construir un AMEF?
Priorizar Severidad, Ocurrencia Y Detectabilidad
 ¿Cuál es el grado de severidad de daños
materiales o financieros?
– Pérdida directa de bienes de la organización,
pólizas, reclamos, demandas
– Gastos en equipos, insumos, medicamentos, otros
– Daños a terceros
– Impacto financiero e impacto económico para el
Estado
Severidad/Gravedad/Impacto/Efecto S
¿Cómo construir un AMEF?
Priorizar Severidad, Ocurrencia Y Detectabilidad
 Hay implicaciones organizacionales,
administrativas o reglamentarias que puedan
generar amenazas posteriores hacia otros
pacientes?
 ¿Cuál es la probabilidad de implicaciones
políticas y/o de interés de los medios de
comunicación?
Severidad/Gravedad/Impacto/Efecto S
¿Cómo construir un AMEF?
Priorizar Severidad, Ocurrencia Y Detectabilidad
.
Este criterio se mide en función de la importancia del
perjuicio ocasionado por el fallo al cliente o al sistema,
una vez que potencialmente ha sucedido el fallo.
Evaluar S:
Severidad/Gravedad/Impacto/Efecto
¿Cómo construir un AMEF?
Priorizar Severidad, Ocurrencia Y Detectabilidad
La medición de la Severidad se realiza según criterios
predefinidos en tablas. Existiendo para ello la
construcción de diferentes escalas que se presentan a
manera de propuesta en cada organismo que las
emplea.
Evaluar la severidad/gravedad S
¿Cómo construir un AMEF?
Priorizar Severidad, Ocurrencia Y Detectabilidad
Evaluar la severidad/gravedad S
¿Cómo construir un AMEF?
Priorizar Severidad, Ocurrencia Y Detectabilidad
SEVERIDAD O
GRAVEDAD/IMPACTO (S)
OCURRENCIA O
FRECUENCIA (O)
DETECTABILIDAD (D)
Evaluar Ocurrencia/frecuencia
NÚMERO DE PRIORIDAD DE RIESGO (NPR)
NÚMERO PROBABLE DE RIESGO (NPR)
ÍNDICE PRIORIDAD DE RIESGO (IPR)
RISK PRIORITY NUMBER (RPN)
¿Cómo construir un AMEF?
Priorizar Severidad, Ocurrencia Y Detectabilidad
Es la Probabilidad de frecuencia con que se prevé que ocurra en el
proceso la causa de falla potencial o el modo de fallo potencial
específico.
La escala de frecuencia se basa en una evaluación subjetiva, con lo
que se recomienda utilizar datos estadísticos previos.
Ocurrencia/frecuencia O
¿Cómo construir un AMEF?
Priorizar Severidad, Ocurrencia Y Detectabilidad
Evaluar Ocurrencia/frecuencia O
¿Cómo construir un AMEF?
Priorizar Severidad, Ocurrencia Y Detectabilidad
Evaluar Ocurrencia/frecuencia O
Rizo N. Métodos de análisis de eventos adversos. Bol del Cen Col OPS/OMS 1(2)2015:15-19.
¿Cómo construir un AMEF?
Priorizar Severidad, Ocurrencia Y Detectabilidad
SEVERIDAD O
GRAVEDAD/IMPACTO (S)
OCURRENCIA O
FRECUENCIA (O)
DETECTABILIDAD (D)
Evaluar Detectabilidad
NÚMERO DE PRIORIDAD DE RIESGO (NPR)
NÚMERO PROBABLE DE RIESGO (NPR)
ÍNDICE PRIORIDAD DE RIESGO (IPR)
RISK PRIORITY NUMBER (RPN)
¿Cómo construir un AMEF?
Priorizar Severidad, Ocurrencia Y Detectabilidad
 Probabilidad de que la causa y/o el modo de fallo potencial,
no sean detectados, a través de los “controles actuales”.
 Inversamente a los otros índices, cuanto menor sea la
capacidad de detección mayor será el índice de detectabilidad
y mayor el consiguiente Índice de Riesgo, determinante para
priorizar la intervención.
 Cuanto más difícil sea detectar el fallo potencial o su causa y
más se tarde en detectarlo pueden ser mayor las
consecuencias del mismo.
Detectabilidad
¿Cómo construir un AMEF?
Priorizar Severidad, Ocurrencia Y Detectabilidad
La medición de la Detectabilidad igualmente se realiza mediante la
utilización de tablas. Existiendo también diferentes escalas que se
presentan a manera de propuesta en cada organismo que las
emplea.
Evaluar la detectabilidad D
¿Cómo construir un AMEF?
Priorizar Severidad, Ocurrencia Y Detectabilidad
Evaluar la Detectabilidad D
¿Cómo construir un AMEF?
Priorizar Severidad, Ocurrencia Y Detectabilidad
Evaluar S O D
¿Cómo construir un AMEF?
Priorizar Severidad, Ocurrencia Y Detectabilidad
Evaluar S O D
Calificación Severidad Ocurrencia Detección
10
MUY SEVERO
*Puede causar la muerte del paciente o
cuasarle daño permanente.
La falla es muy
frecuente
Se detecta la falla,
despues de estar en
contacto con el paciente,
familiar, visitantes o
personal.
(Se puede detectar la falla
tardiamente, ya que llegó
al paciente, familiar o
personal)
7
MEDIANAMENTE SEVERO
*Puede causar daño no permanente al
paciente .
*Infringe la ley, la normatividad y/o
reglamentos. Falta a políticas y
procedimientos
La falla se presenta
regularmente o casi
siempre.
Se puede detectar la falla
en el momento de la
atención al paciente.
(Casi siempre se detecta la
falla)
5
POCO SEVERO
*Es la forma mas leve de severidad,
cuasa daño minimo al paciente,
familiar, visitante o personal.
*Causa inconvenientes administrativos.
La falla se presenta
moderadamente o
espóradicamente
Se puede detectar la falla
fácilmente y antes de estar
en contacto con el
paciente.
(Siempre se detecta la
falla)
TABLA DE MÉTRICOS
0 No existe afectación al paciente,
familiar o trabajador de ninguna forma
No se presentan fallas
No se puede detectar la
falla, ya que no hay fallas
ni efectos.
Hay que descartar las
actividades que caigan en
este rubro, ya que no son
riesgos.
¿Cómo construir un AMEF?
Priorizar Severidad, Ocurrencia Y Detectabilidad
Evaluar S O D
¿Cómo construir un AMEF?
Priorizar Severidad, Ocurrencia Y Detectabilidad
SEVERIDAD O
GRAVEDAD/IMPACTO (S)
OCURRENCIA O
FRECUENCIA (O)
DETECTABILIDAD (D)
Evaluar NPR/IPR:
NÚMERO DE PRIORIDAD DE RIESGO (NPR)
NÚMERO PROBABLE DE RIESGO (NPR)
ÍNDICE PRIORIDAD DE RIESGO (IPR)
RISK PRIORITY NUMBER (RPN)
¿Cómo construir un AMEF?
Priorizar Severidad, Ocurrencia Y Detectabilidad
.
Índice de:
Número De Prioridad De Riesgo (NPR) ó
Número Probable de Riesgo (NPR) ó
Índice De Prioridad de Riesgo (IPR)
Risk Priority Number (RPN) ó
Risk Profile Number (RPN)
NPR/IPR
¿Cómo construir un AMEF?
Priorizar Severidad, Ocurrencia Y Detectabilidad
.
Se obtiene mediante la multiplicación de la calificación asignada a
severidad, ocurrencia y detectabilidad.
Califica globalmente el riesgo que servirá para priorizar el orden de
actuación en la implantación de mejora para atacar cada modo de falla.
Dado que tal índice va asociado a la prioridad de intervención, suele
llamarse Índice de Prioridad del Riesgo. Debe ser calculado para todas los
modos y/o causas de fallo.
Si las valoraciones de S,O, y D se hacen de 1 a 10, el NPR/IPR tomará valores entre 1 y 1000.
DOSIPRóNPR 
NPR - CRITICALIDAD/CRITICIDAD (SxO)
¿Cómo construir un AMEF?
Priorizar Severidad, Ocurrencia Y Detectabilidad
Plantilla de trabajo del FMEA
Etapas Modos
de
fallo
Causas
del
fallo
Efectos
del
fallo
A
Probabilidad
del suceso
(1-5)
B
Probabilidad
de
detección
(1-5)
C
Gravedad
(1-5)
RPN Acciones de
reducción
1
2
3
......
RPN: Risk Profile Number = A x B x C (Utilizable para priorizar acciones de reducción)
¿Cómo construir un AMEF?
Priorizar Severidad, Ocurrencia Y Detectabilidad
¿Cómo construir un AMEF?
Priorizar Severidad, Ocurrencia Y Detectabilidad
¿Cómo construir un AMEF?
Priorizar Severidad, Ocurrencia Y Detectabilidad
De la Fuente Rodríguez A, Fernández Lerones MJ. Vigilancia y control de eventos adversos en la asistencia sanitaria. Análisis de
riesgos en un Servicio de Urgencias de atención primaria. SEMG. 2010.
¿Cómo construir un AMEF?
Priorizar Severidad, Ocurrencia Y Detectabilidad
Apartado Depto. Descripción de riesgo
Magnitud * Gravedad*
Detección
M G D NPR
ACC Urgencias No se realiza el triage en el turno vespertino y nocturno 8 10 7 25
AOP
Psicología No se realiza adecuadamente el tamizaje psicológico del paciente 8 8 9 25
Dietología No se lleva a cabo la evaluación nutricional de los pacientes 10 10 10 30
becarios /
enfermería
No se realiza evaluación del dolor a todos los pacientes 10 10 10 30
SAD
Laboratorio Retraso en la entrega de resultados de laboratorio 8 9 10 27
Rayos X Falta de interpretación de los estudios de imagen 8 9 8 25
COP
Banco de sangre Trasfusión de hemoderivados sin apego a guía 10 10 10 30
Hemo-diálisis Lavado y esterilización de filtros dializador 10 10 10 30
Tocología No hay apego a protocolo de atención del parto 9 10 10 29
Enf. /
hospitalización
Úlceras por presión 9 8 10 27
ASC
Cirugía / quirófano Diferimiento quirúrgico en Colecistectomías 8 9 10 27
Cirugía / quirófano No se realiza una evaluación preoperatoria a todos los pacientes 9 9 8 26
Hospitalización Instalación de catéter venoso central sin apego a protocolo 10 10 8 28
Anestesia / Cx.
No existen protocolos de atención anestésica para pacientes con vía
difícil
9 9 10 28
Anestesia / Cx. No se cuentan con políticas para manejo de sedación en pediátricos 8 8 9 25
DOSDOS 
¿Cómo construir un AMEF?
Priorizar Severidad, Ocurrencia Y Detectabilidad
RIESGO PROBABILIDAD
GRAVEDAD O
IMPACTO
NÚMERO DE
RIESGO
Valor Ponderación Probabilidad
Gravedad o
Impacto
No se identifica correctamente los medicamentos de alto riesgo
(farmacia) 5 5 25
5 Muy alta Muy frecuente Catastrófico
Medicamento caducado en los refrigeradores
5 5 25 4 Alta Frecuente Mayor
Pasantes de enfermeria preparando medicamentos 5 5 25 3 Media Ocasional Moderado
No existe lavabo en el area para preparar medicamentos 5 5 25 2 Baja Infrecuente Menor
Medicamentos controlados o de alto riesgo en la mesa de preparacion 5 5 25 1 Muy baja Remoto Insignificante
Utensilios para preparar formulas lacteas sobre tarja para lavar equipo contaminado 5 5 25
apilado incorrecto de cajas de medicamentos
5 4 20
No cuenta con refrigerantes dentro del refrigerador para recuperar la temperatura 5 4 20
Refrigerador que no recupera la temperatura
5 3 15
No cuentan con tiempo estandarizado para la apertura del
refrigerador 5 3 15
Exceso de medicamentos dentro del refigerador (farmacia) 5 2 10
el personal no cuenta con identificacion 5 2 10
No se aplica tecnica para uso de la bata en el area de aislado 3 3 9
Pasillos con espacio reducido para deambular 3 2 6
Refigeradores sucios 3 2 6
No se verifica la prescipcion con el surtimiento 2 3 6
Mesas para preparar medicamentos se encuentran sucias 3 2 6
Lavado de manos en la mesa de artesa 4 1 4
Alimentos dentro del area de farmacia 3 1 3
Bote RPBI sin fecha de apertura 1 2 2
PRECONGRESO
TALLER DE GESTIÓN DE RIESGOS EN LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
Rastreo: Sistema de Medicación (MMU)
Riesgo muy grave. Requiere medidas preventivas urgentes. No se
debe iniciar el proyecto sin la aplicación de medidas preventivas
urgentes y sin acotar sólidamente el riesgo.
Riesgo importante. Medidas preventivas obligatorias. Se deben
controlar fuertemente las variables de riesgo durante el proyecto.
Riesgo marginal.Se vigilará aunque no requiere medidas preventivas
de partida.
CRITICALIDAD/CRITICIDAD (SxO)
¿Cómo construir un AMEF?
Priorizar Severidad, Ocurrencia Y Detectabilidad
La priorización se establece:
1) Calculando el Número De Prioridad De Riesgo (NPR)
ó Índice de Prioridad de Riesgo (IPR). O en su
defecto la Criticalidad /Criticidad.
2) Identificando los modos de falla con el mayor valor
del NPR/IPR.
3) Ordenando y Jerarquizando los riesgos de los
diferentes modos de falla según el valor del NPR/IPR
o de Criticidad, a fin de identificar las mejores áreas
de oportunidad para las acciones de recomendación,
tanto en la etapa de evaluación como en la
aplicación de los recursos económicos y humanos.
¿Cómo construir un AMEF?
Priorizar Severidad, Ocurrencia Y Detectabilidad
Priorizar NPR
Recomendación
Los valores de severidad/gravedad son los que deben señalar los
“modos de fallo” a analizar, independientemente de la
probabilidad de aparición. El motivo fundamental es que, en un
servicio de salud, un “modo de fallo” muy grave o crítico aunque
tenga muy baja probabilidad de ocurrencia es inaceptable debido
a que puede conllevar una severa morbilidad o incluso mortalidad
para los pacientes.
¿Cómo construir un AMEF?
Priorizar Severidad, Ocurrencia Y Detectabilidad
Priorizar NPR
METODOLOGÍA
1. Integrar El
Equipo De
Trabajo
2. Identificar
Procesos De
Riesgo
3. Priorizar
4. Seleccionar
Un Proceso De
Riesgo
5. Mapeo Del
Proceso
6. Identificar
Falla, Efecto Y
Causa
7. Priorizar
Severidad,
Ocurrencia Y
Detección/NPR**
8. Rediseñar El
Proceso /
Selección Y
Aplicación de
medidas
9. Evaluación
De Resultados
**Número De Prioridad De Riesgo (NPR) / Risk Priority Number (RPN) / índice De Prioridad De Riesgo (IPR)
¿Cómo construir un AMEF?
Rediseñar el proceso
Estrategia(as)/Acción(es) recomendada (s).
 Un AMEF tendrá un valor limitado si no cuenta con acciones
preventivas/correctivas/de mejora efectivas.
 El objetivo de cualquier acción recomendada es: eliminar o
reducir la de ocurrencia, disminuir la severidad e incrementar
la detección, además de establecer controles de
detección/prevención más confiables.
 Si no se recomienda ninguna acción para una causa
específica, se debe indicar “Ninguno”.
¿Cómo construir un AMEF?
Rediseñar el proceso
Después de Ordenar y Jerarquizar los riesgos de
los diferentes modos de falla según el valor del
NPR/IPR o de Criticidad.
Las acciones preventivas/correctivas/de mejora
deberán dirigirse a:
1) Severidades Altas independientemente de su
ocurrencia y NPR.
2) Ocurrencias altas independientemente de su
NPR.
3) Modos de fallo con NPR altos.
4) Otros ítems designados por el equipo.
Estrategia(as)/Acción(es) recomendada (s).
¿Cómo construir un AMEF?
Rediseñar el proceso
El grupo propone las medidas
preventivas/correctivas/de mejora que han de
ser controladas y evaluadas como fase final del
método.
Entre las principales acciones que pueden
favorecer una reducción de riesgos destacan:
 Rediseño de procesos,
 Establecimiento de nuevos protocolos y
trayectorias clínicas,
 Formación de profesionales y
 Responsabilización de tareas.
Para cada una de las medidas preventivas/correctivas/de mejora:
 Anotar la descripción de las acciones
 Asignar un responsable de su desarrollo e implantación.
 Fecha límite para la implementación y evaluación de
resultados.
¿Cómo construir un AMEF?
Rediseñar el proceso
1. Función o Componente del
Servicio
2. Modo de Fallo 3. Efecto 4. Causas
5. Controles
Actuales
6.Oocurrencia
7.Sseveridad
8.Ddetección
9. NPR
inicial
10. Acciones
recomend.
11.
Responsable
12. Acción Tomada
Oocurrencia
Sseveridad
Ddetección
13.
NPR
final
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
Fecha AMEF:
Fecha Revisión:
ANÁLISIS DE MODO Y EFECTO DE LA FALLA (AMEF )
Nombre del Sistema o Proceso(Título):
Responsable (Departamento / Área):
Responsable de AMEF(persona):
1. Función o Componente del
Servicio
2. Modo de Fallo 3. Efecto 4. Causas
5. Controles
Actuales
6.Ocurrencia
7.Severidad
8.Detección
9. NPR
inicial
10. Acciones recomendadas 11. Responsable 12. Acción Tomada
Oocurrencia
Infecciones nosocomiales
Altas tasas de
infecciones
nosocomiales
Morbi-mortalidad por
arriba de tasas
nacionales.
Prevención y
detección
inadecuada, sin
personal
capacitado y
carga de trabajo.
Formato de
vigilancia
epidemiológica
7 9 7 441
• Instar al CODECIN a adoptar un modelo para la
Vigilancia Epidemiológica
• Generar en el seno del CODECIN un Programa para
la prevención, identificación y gestión de riesgos de
las infecciones nosocomiales.
Gestor de Calidad,
CODECIN y UVE.
Guías de Práctica Clínica
Tratamiento médico sin
apego a las GPC
Tratamiento médico sin
apego a evidencia, poca
mejoría o complicación
del paciente.
Falta de
información, no
existencia de GPC
para las patologías
atendidas.
NO 10 8 10 800
• Instalar el Subcomité de Medicina Basada en
Evidencia, a fin de adoptar o generar Guías de
Práctica Clínica.
• Capacitar el personal médico sobre las GPC.
Gestor de Calidad,
Subcomité de MBE
Plan de Cuidados de
Enfermería
Cuidados de enfermería
inadecuados e
inseguros
Poca evolución del
paciente, sin continuidad
de la atención.
Falta de
capacitación,
inexistencia del
PLACE, carga de
trabajo.
NO 10 7 10 700
• Crear grupos de expertos en la elaboración del
PLACE.
• Adoptar o generar PLACE´s de acuerdo al tipo de
pacientes.
• Incluir el PLACE a los registros clínicos de
enfermería
Subdirección de
Enfermería
Clínica de Catéteres
Manejo inseguro de
accesos vasculares
Bacteriemias, flebitis,
colocación de catéteres
innecesarios,
prolongación de días
estancia, incremento de
costos
Falta de apego a
protocolo, sin
personal
capacitado, carga
de trabajo, falta de
insumos, sin área
para la clínica.
PROTOCOLO 7 9 6 378
• Instalar oficialmente las Clínicas de Catéteres.
• Asignar un consultorio para la implementación de la
clínica.
• Capacitar al 100% del personal en el manejo de los
accesos vascular
• Manejo de los accesos vasculares de acuerdo al
protocolo.
Director General y
Subdirección de
Enfermería
Plan de Mejora Continua
Sin líneas de acción
específicas a mejorar
Errores y fallos que
pueden ocasionar
eventos adversos,
lentitud en el servici, sin
mejoras concretas.
Falta de
capacitación,
COCASEP
disfuncional,
sobrecarga de
trabajo del Gestor
de Calidad.
NO 7 8 10 560
• Capacitar al Gestor de Calidad y miembros del
COCASEP en la elaboración del PMC.
• Integrar equipos de trabajo para la elaboración del
PMC
• Implementar el PMC, en base a los principales
riesgos.
Gestor de Calidad y
miembros del
COCASEP
ANÁLISIS DE MODO Y EFECTO DE LA FALLA (AMEF)
Nombre del Sistema o Proceso (Título):
Responsable (Departamento / Área):
Responsable de AMEF (persona):
CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE Fecha AMEF:
Fecha Revisión:
Calidad Técnica y Seguridad del Paciente
Calidad en la Gestión
¿Cómo construir un AMEF?
Rediseñar el proceso
Desarrollar Un Plan De Acción:
• Acciones específicas sobre los distintos aspectos de los modos de
fallo
• Responsables.
• Personal involucrado.
• Indicadores para evaluar la efectividad y el impacto.
• Cronograma de aplicación
• Incluirse en el ciclo de mejora continua de Deming (Planear-Hacer-
Verificar-Actuar).
• Los resultados deben comunicarse y compartirse al resto de la
organización para permitir nuevas oportunidades de mejora.
¿Cómo construir un AMEF?
Rediseñar el proceso
METODOLOGÍA
1. Integrar El
Equipo De
Trabajo
2. Identificar
Procesos De
Riesgo
3. Priorizar
4. Seleccionar
Un Proceso De
Riesgo
5. Mapeo Del
Proceso
6. Identificar
Falla, Efecto Y
Causa
7. Priorizar
Severidad,
Ocurrencia Y
Detección/NPR**
8. Rediseñar El
Proceso /
Selección Y
Aplicación de
medidas
9. Evaluación
De Resultados
**Número De Prioridad De Riesgo (NPR) / Risk Priority Number (RPN) / índice De Prioridad De Riesgo (IPR)
¿Cómo construir un AMEF?
Analizar y reevaluar el proceso.
Finalmente:
 Evaluar cada nueva acción para
identificar su grado de efectividad en
cuanto a reducción del riesgo.
 Evaluar nuevamente los Índices de
Severidad, Ocurrencia y Detectabilidad,
recalculando los Números de Prioridad
de Riesgo, y reordenar las causas
según una nueva priorización para
determinar la eficacia de las Acciones
Correctivas o de Mejora.
 Revisión y actualización periódica del
AMEF.
¿Cómo construir un AMEF?
Analizar y reevaluar el proceso.
¿Cómo construir un AMEF?
Analizar y reevaluar el proceso.
Errores En El Uso De La Herramienta AMEF
χ No se integra un equipo multidisciplinario
adecuado.
χ No se selecciona uno de los procesos con riesgo
prioritario del sistema.
χ No se detallan las actividades del proceso a
analizar.
χ No hay una relación lógica entre los modos, las
causas y los efectos de falla.
χ La ponderación de los valores es subjetiva.
χ No se implementa el monitoreo.
χ No se realiza comparativo que permita evaluar el
impacto de las mejoras.
Dra. Sara Fonseca-Castañol. Directora de Desarrollo del Sistema Nacional de Certificación de Establecimientos de Atención
Médica XV Congreso Internacional Avances en Medicina Hospital Civil de Guadalajara 2013
Dificultades En El Uso De La Herramienta AMEF
 Llevar a cabo el AMEF sólo
por cumplir un requisito.
 Elegir un proceso demasiado
amplio.
 Poco apoyo de los directivos.
 Pérdida de tiempo en
debates.
 Poco tiempo para rediseñar
el proceso e implementar.
Dra. Sara Fonseca-Castañol. Directora de Desarrollo del Sistema Nacional de Certificación de Establecimientos de Atención Médica
XV Congreso Internacional Avances en Medicina Hospital Civil de Guadalajara 2013.
Limitaciones del AMEF
 Experiencia de los miembros del equipo.
 Perspectiva desde arriba: Identifica los grandes fallos y
olvida otros.
 Perspectiva desde abajo: Complementaria, pero a
veces poco útil.
 Análisis difícil de modos de fallo complejos o afectando
a varios subprocesos.
 Detectable no significa modificable, ¿qué pasa con la
evitabilidad?
Conclusiones Deficientes O Erróneas Del AMEF
χ Que el equipo de trabajo no sea el
idóneo.
χ No haber identificado todas las
actividades del proceso.
χ No considerar todos los Modos de
Falla Potenciales por estar latente
la idea de que alguno no podrá
darse nunca.
χ Realizar superficialmente la
identificación de causas posibles.
ANÁLISIS Y EVALUACIÓN DE RIESGOS
Análisis De Modo Y Efectos De Falla (AMEF)
Matriz De Riesgos
Estimación de Valor Monetario
ANÁLISIS
PROACTIVO
HERRAMIENTAS DE APOYO
Análisis De Barreras
PERSPECTIVAS DE LA
GESTIÓN DE RIESGOS
ANÁLISIS Y EVALUACIÓN DE RIESGOS
Esta herramienta Clasifica los riesgos de acuerdo con su nivel de
importancia, se basa en.
 Su probabilidad de ocurrir (Ocurrencia)
 Su impacto en caso de presentarse (Gravedad)
Matriz De Riesgos
ANÁLISIS Y EVALUACIÓN DE RIESGOS
Matriz De Riesgos
SAC (Safety Assessment Code de la US Veterans Affairs). Veterans Health Administration. VHA National Patient Safety Improvement Handbook.
Washington, DC: Department of Veteran Affairs, Veterans Health Administration; 2011 Mar.
ANÁLISIS Y EVALUACIÓN DE RIESGOS
Matriz De Riesgos
ANÁLISIS Y EVALUACIÓN DE RIESGOS
Matriz De Riesgos
Cano JG, Prat A, Bertran MJ. Análisis de los incidentes de seguridad clínica. JANO Med y Humanidades. 2011;(noviembre):73–80.
http://www.jano.es/ficheros/sumarios/1/00/1776/73/1v00n1776a90040860pdf001.pdf
ANÁLISIS Y EVALUACIÓN DE RIESGOS
Análisis De Modo Y Efectos De Falla (AMEF)
Matriz De Riesgos
Estimación de Valor Monetario
ANÁLISIS
PROACTIVO
HERRAMIENTAS DE APOYO
Análisis De Barreras
PERSPECTIVAS DE LA
GESTIÓN DE RIESGOS
ANÁLISIS Y EVALUACIÓN DE RIESGOS
La valoración económica se debiera efectuar para poder realizar
comparaciones riesgo/beneficio, antes de implementar un nuevo
servicio o proceso.
Permite calcular lo que costaría la aparición de un riesgo y
estimar las perdidas que podría ocasionar.
Permite comparar diferentes opciones
Estimación de Valor Monetario
ANÁLISIS Y EVALUACIÓN DE RIESGOS
Estimación de Valor Monetario
ANÁLISIS Y EVALUACIÓN DE RIESGOS
Análisis De Modo Y Efectos De Falla (AMEF)
Matriz De Riesgos
Estimación de Valor Monetario
ANÁLISIS
PROACTIVO
HERRAMIENTAS DE APOYO
Análisis De Barreras
PERSPECTIVAS DE LA
GESTIÓN DE RIESGOS
ANÁLISIS Y EVALUACIÓN DE RIESGOS
Análisis De Barreras
 BARRERA. “Control o medida que adopta o
implementa una institución, con el fin de
prevenir, evitar y detectar tempranamente
la ocurrencia de daños.
 ANÁLISIS DE BARRERAS (proactivo).
“Técnica para determinar que barreras
podrían implementarse para mejorar
seguridad el servicio, procesos y sistemas, a
fin de prevenir evento adverso/centinela y/o
cuasi falla.
Existen distintos tipos de barreras: algunas involucran a
los agentes de salud, otras se relacionan con la estructura
y los recursos físicos y materiales, otras dependen más de
la organización de los procesos.
Físicas.
Naturales.
Acciones Humanas.
Administrativas.
Técnicas o Tecnológicas
ANÁLISIS Y EVALUACIÓN DE RIESGOS
Análisis De Barreras
Las barreras físicas son las más confiables en lo
referido a la solución de problemas de seguridad.
Las barreras naturales, aunque menos efectivas,
generalmente proveen una solución más robusta
que las barreras administrativas y humanas.
Estas son consideradas las menos confiables, ya
que dependen de la conducta y acción del ser
humano y, por eso, están sujetas a errores.
ANÁLISIS Y EVALUACIÓN DE RIESGOS
Análisis De Barreras
Físicas. Modificaciones en el ambiente físico o en los recursos
materiales que se realizan para evitar la falla o error de los
procesos.
Códigos de barras, puertas de acceso con códigos o chips,
almacenaje y resguardados de medicamentos controlados en
gabinetes bajo llave con varias cerraduras, vasos sellados para
medicamentos, protección radiológica.
Análisis De Barreras
ANÁLISIS Y EVALUACIÓN DE RIESGOS
Naturales. Distancia, tiempo, ubicación o localización,
clima, orografía
 Modificaciones del proceso que incluyen el distanciamiento de
prácticas o actividades en tiempo, espacio o lugar.
Diagnóstico de muerte cerebral a través de dos evaluaciones
separadas por un intervalo de 12 horas. Pacientes sometidos
a aislamiento de contacto, repetir chequeo en tiempo y
espacio
Análisis De Barreras
ANÁLISIS Y EVALUACIÓN DE RIESGOS
Acciones Humanas. Comprobaciones. Acciones
a cargo de uno o más miembros del equipo de
salud para prevenir la ocurrencia de fallas o
errores en el proceso o intervenciones
inapropiadas relacionadas con: descuido, olvido o
equivocación, es decir, errores u omisiones
(selección inadecuada de medicamento, la
instalación inadecuada de…, aplicación
inapropiada de…)
 Controlar la temperatura del baño para
pacientes ancianos y recién nacidos, confirmar
la identidad del paciente con el familiar o
cuidador, realizar marcajes quirúrgicos.
Análisis De Barreras
ANÁLISIS Y EVALUACIÓN DE RIESGOS
Administrativas.
Procedimientos administrativos que
se agregan al proceso para reducir la
probabilidad de errores.
 Uso de: Guías de práctica clínica,
protocolos y procedimientos de
para…, listas de comprobación
para verificar que se siguieron
todos los pasos del proceso,
carteles de alertas, registros,
doble firma, etc.
Análisis De Barreras
ANÁLISIS Y EVALUACIÓN DE RIESGOS
Técnicas o Tecnológicas
Mejoras “a prueba de errores”: programas
de cómputo que impidan continuar si se
comete un error; mecanismos que
aseguran que un número específico de
componentes esté presente o que
garanticen que se han cumplido cierto
número de pasos antes de que el proceso
siga adelante.
Análisis De Barreras
ANÁLISIS Y EVALUACIÓN DE RIESGOS
Formato De Análisis De Barreras
Servicio o proceso que se va a analizar: Fecha de AMEF
Responsable AMEF Fecha Revisión
Responsable de Área o Servicio o Departamento:
Riesgo ¿Qué
Barrera
Hay?
¿Impacto
en S.P.?
Grado Barrera
adicional
¿Impacto en
S.P.?
Grado Impacto
costes
Responsable
ANÁLISIS Y EVALUACIÓN DE RIESGOS
Análisis De Barreras
 Using Health Care Failure Mode and Effect Analysis™: The VA National Center for
Patient Safety’s Prospective Risk Analysis System Joseph Derosier, Erik Stalhandske,
James P. Bagian, Tina Nudell.
 http://www.seguridaddelpaciente.es/es/formacion/tutoriales/gestion-riesgos-mejora-
seguridad-paciente/
 http://www.seguridaddelpaciente.es/formacion/tutoriales/MSC-CD2/entrada.swf
¿Cómo construir un AMEF?
Referencias Básicas
La Seguridad del Paciente
NO ES una prioridad
Es una condición previa
“Aunque es humano errar, es inhumano no tratar, en lo posible, de prever las fallas
evitables y los peligros a aquellos que confían sus vidas en nuestras manos"
Dr. Max Thorek
“Todos podemos caer en el error, pero sólo los necios perseveran en él.”
Marco Tulio Cicerón (106 -43 AC)

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AMEF Análisis de modo y efecto de la falla cgs

  • 1. HERRAMIENTAS DE APOYO GESTIÓN DE RIESGOS PROACTIVA La sabiduría consiste no sólo en ver lo que tienes ante ti, sino en prever lo que va a venir… Publio Terencio Africano “Quien ha cometido un error y no lo corrige, comete otro error mayor“ Confucio (551 a.C. – 430 a.C.)
  • 2. RIESGO ASISTENCIAL Probabilidad de que se produzca un efecto indeseable o la ausencia de un resultado deseable a lo largo de la cadena de la acción sanitaria, durante cualquiera de los componentes de la prestación del servicio. Astier MP, Maderuelo JÁ, Jiménez MT y cool. Análisis proactivo del riesgo: el análisis modal de fallos y efectos (AMFE). Rev Clí Elec Aten Prim 2010;18:1-8.
  • 3. GESTIÓN DE RIESGOS Conjunto de actividades clínicas y administrativas llevadas a cabo con el fin de identificar, evaluar, gestionar y reducir/eliminar el riesgo de lesión asociados a la atención en salud, o mitigar las consecuencias en los pacientes, personal y visitantes , así como posibles pérdidas para la propia organización Committee of Experts on Management of Safety and Quality in Health Care, Glossary of terms related to patient and medication safety – approved terms. Council of Europe. 2005.
  • 4. GESTIÓN DE RIESGOS: PREVENCIÓN DEL RIESGO Disminuir el riesgo de que aparezcan eventos adversos Abordarlos precozmente para minimizar daños Reducir su impacto y evitar su reaparición Prevención primaria Prevención secundaria Prevención terciaria El primer paso en la gestión del riesgo es la prevención de evento adverso/centinela y/o cuasi falla en su triple vertiente: La cirugía segura salva vidas
  • 6. Gestión de Riesgos en la Seguridad del Paciente SEGURIDAD DEL PACIENTE SEGURIDAD DEL PERSONAL SEGURIDAD HOSPITALARIA MANEJO Y USO DE MEDICAMENTOS (MMU) PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES (PCI) CALIFICACIONES Y EDUCACIÓN DEL PERSONAL (SQE) GESTIÓN Y SEGURIDAD DE LAS INSTALACIONES (FMS) CUASIFALLAS METAS INTERNACIONALES DE SEGURIDAD DEL PACIENTE (MISP)
  • 7. Primera edición 2009 Segunda edición 2011 Tercera edición 2012 2015 Primera edición Segunda edición
  • 8.
  • 9.
  • 10. Manejo y Uso de Medicamentos MMU Prevención y Control de Infecciones PCI Competencias y Educación del Personal SQE Gestión y Seguridad de las Instalaciones FMS SISTEMAS CRÍTICOS
  • 11. Gestión Proactiva (Evitar / prevenir el riesgo ) Identificación De Riesgos Potenciales En Los Procesos Clínicos Y De Gestión Identificación,  Priorización y  Análisis RIESGOS Gestión Reactiva (Minimización del daño después de un evento adverso ) Conocimiento De Los Eventos Adversos Que Ocurren En La Organización  Identificación,  Priorización y  Análisis DAÑOS Crossing the Quality Chasm. A New Health System for the 21st Century. Institute of Medicine. 2001 Modelo de Calidad y Seguridad (Riesgos vs Daño) PILARES DEL MODELO
  • 12.
  • 13. PILARES RIESGOS Y PROBLEMAS Identificación, Priorización y Análisis ACCIONES BÁSICAS DE SEGURIDAD DEL PACIENTE Modelo para la Atención en Salud con Calidad y Seguridad
  • 14. Evaluación Integral De Riesgos y Problemas Implementación De Un Protocolo De Atención O Una Guía Clínica Implementación De Barreras De Seguridad Y Sus Mediciones (Indicadores de MEJORA de la calidad) Sistema De Notificación Y Análisis De EC, EA, CF Rediseño De Procesos De Riesgo PLAN DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE 1 2 3 4 5
  • 15. Evaluación Integral De Riesgos y Problemas (Identificar, priorizar y analizar) Implementación De Un Protocolo De Atención O Una Guía Clínica (Disminución de la variabilidad / Estandarización de procesos) Implementación De Barreras De Seguridad Y Sus Mediciones (Indicadores) (Tomar decisiones asertivas y Demostrar la mejora) Sistema De Notificación Y Análisis De EC, EA, CF (Aprender de los errores) Rediseño De Procesos De Riesgo (Herramienta Proactiva AMEF) PLANDECALIDADYSEGURIDADDEL PACIENTE 1 2 3 4 5
  • 16. Elementos Plan de Mejora Continua de la Calidad y Seguridad del Paciente • Política de Calidad • Fundamentos éticos • Objetivo del Plan • Estrategias y Líneas de Acción • Priorización de riesgos • Programa de mejora • Estandarización de procesos • Tendencias y variaciones • Indicadores de mejora • Herramienta proactiva
  • 17. EJECUCIÓN DEL TRABAJO Evidencia objetiva para determinar conformidad o no conformidad Es información que puede ser probada como verdadera, basada en hechos obtenidos por medio de observaciones, mediciones, pruebas u otros medios. SUFICIENTE COMPETENTE RELEVANTE PERTINENTE FÍSICA DOCUMENTAL TESTIMONIAL Observación Revisión Entrevista ANALÍTICA EVIDENCIA OBJETIVA
  • 18. Acciones proactivas y reactivas Reactiva “Después de ahogado el niño…” Proactiva Preparación para prevenir y actuar ante riesgos y sucesos adversos Identificar riesgos potenciales Analizar, priorizar, planificar respuestas y planes de contingencia, llevar a cabo un seguimiento Modelo de Calidad y Seguridad (Riesgos vs Daño) PERSPECTIVAS DEL MODELO
  • 19. El evento adverso NO DEBERÍA VOLVER a ocurrir El evento adverso NUNCA debería ocurrir
  • 20. ANÁLISIS Y EVALUACIÓN DE RIESGOS Análisis De Modo Y Efectos De Falla (AMEF) Matriz De Riesgos Estimación de Valor Monetario Análisis De Causa Raíz (ACR) Y Herramientas Asociadas ANÁLISIS PROACTIVO HERRAMIENTAS DE APOYO Base Del Modelo: MEJORA DE LA CALIDAD Y LA SEGURIDAD DEL PACIENTE (QPS) ANÁLISIS REACTIVO Análisis De Barreras PERSPECTIVAS DE LA GESTIÓN DE RIESGOS
  • 21. ANÁLISIS Y EVALUACIÓN DE RIESGOS Análisis De Modo Y Efectos De Falla (AMEF) Matriz De Riesgos Estimación de Valor Monetario ANÁLISIS PROACTIVO HERRAMIENTAS DE APOYO Análisis De Barreras PERSPECTIVAS DE LA GESTIÓN DE RIESGOS La gestión proactiva consiste en realizar un análisis de un servicio, proceso o tarea que se va a poner en operación, o bien, que ya esta en funciones y deseamos mejorar antes de que ocurra un evento adverso.
  • 22. ANÁLISIS Y EVALUACIÓN DE RIESGOS Análisis De Modo Y Efectos De Falla (AMEF) Matriz De Riesgos Estimación de Valor Monetario ANÁLISIS PROACTIVO HERRAMIENTAS DE APOYO Análisis De Barreras PERSPECTIVAS DE LA GESTIÓN DE RIESGOS
  • 23. Ciclo de investigación en Seguridad del Paciente
  • 24.
  • 25. ¿Que es el AMEF? AMEF: Análisis De Modo Y Efecto De La Falla Análisis De Modo Y Efecto De Falla Análisis Del Modo Y Efecto De La Falla AEMF: Análisis De Efecto Y Modos De Fallos AMFE: Análisis Modal De Fallos(as) Y Efectos Análisis De Modo De Falla Y Efecto Análisis De Modos De Falla Y Sus Efectos AMFEC: Análisis De Modo Fallos, Efectos Y Consecuencias Análisis Modal de Fallos, Efectos Y su Criticidad FMEA: Failure Mode And Effect Analysis Failure Mode Analysis And Effects HFMEA: Healthcare Failure Mode And Effect Analysis
  • 26. ¿Que es el AMEF? AMEF/AMFE/FMEA Análisis: Revisión detallada de los elementos de un proceso. Modo: Es la manera en que puede ocurrir la falla en cada una de las etapa del proceso. Efecto: Consecuencia de la falla en el paciente o proceso. Falla: Parte del proceso que no cumple de forma satisfactoria la prestación que de él se espera. Y no es deseable.
  • 27. ¿Que es el AMEF? Herramienta técnica proactiva y participativa de análisis sistemático de los modos de fallo de un proceso o servicio, y/o producto, con el fin de priorizar e implementar acciones/estrategias, que prevengan su aparición.
  • 28. ¿Que es el AMEF? El AMEF está concebido como técnica preventiva para ser aplicado en cualquier sistema, proceso o diseño, que tenga cierto riesgo de incumplimiento para los que ha sido planeados. El AMEF también se aplica para las intervenciones correctoras, en los casos que se ha detectado una situación de fallo que, de no corregirse, continuaría provocando errores. En estos casos recibe el nombre de AMEFC (Análisis Modal de Fallos, Efectos y su Criticidad) ya que contempla la criticidad, al introducir de manera remarcable y más precisa la especial gravedad de las consecuencias de los fallos.
  • 29. Técnica de prevención, utilizada para detectar por anticipado Eventos Adverso y Centinela, con el fin de establecer los controles adecuados que eviten su ocurrencia. ¿Que es el AMEF?
  • 30. ¿Preguntas Básicas del AMEF? 1. ¿Qué puede ir mal? ¿Qué puede fallar? (failure modes) ¿Qué falla o error puede presentarse? ¿Para quién? 2. Si algo va mal: • ¿Cuál es la probabilidad de que ocurra? ¿Qué tan frecuentemente puede ocurrir ese error? FRECUENCIA u OCURRENCIA • ¿Cuales son sus consecuencias? (failure effects) ¿Qué efectos adversos puede provocar (efectos negativos)? GRAVEDAD • Y, ¿Cuál es la probabilidad de que SE DETECTE antes de que provoque un efecto adverso? PROBABILIDAD DE NO DETECCIÓN • ¿Hasta donde nos remontamos? • ¿Cómo lo medimos? 3. ¿Por qué puede ocurrir? (failure causes) 4. Y ¿Cómo mejorar? Matthew Grissinger. Failure Mode and Effects Analysis Can Help Guide Error-Prevention Efforts RPh P&T, January 2003 28(1)
  • 31. Antecedentes Del AMEF  Desarrollado originalmente en la década de 1940 por el ejército estadounidense, que publicó el 9 de noviembre de 1949 la norma MIL-P-1629 "Procedimiento para la Ejecución de un Modo de Falla, Efectos y Análisis de criticabilidad“,  Aplicado por vez primera por la industria aeroespacial A principios de la década de 1960, utilizando variaciones de FMECA bajo una variedad de nombres.  En 1966 en el proyecto "Apolo" la National Agency of Space and Aeronautical (NASA) lanzó su procedimiento FMECA para su uso en el programa, se utilizó posteriormente en otros programas incluyendo Vikingo, Voyager, Magallanes y Galileo.
  • 32. Antecedentes Del AMEF En 1967 la Sociedad de Ingenieros Automotrices lanzó la primera publicación civil para abordar FMECA. En la década de 1970 Ford Motor Company comenzó a utilizar FMEA después de los problemas experimentados con su modelo de Pinto. El depósito de combustible estaba por detrás del eje trasero, con lo cual el coche explotaba con mucha facilidad en caso de colisión. Este defecto de diseño era compartido por otros vehículos Ford. La carrocería era muy endeble, con lo cual en caso de colisión por alcance el coche se deformaba y las puertas quedaban bloqueadas, atrapando a sus ocupantes en un coche en llamas. En la actualidad es un método básico de análisis en el sector del automóvil .
  • 33. Antecedentes Del AMEF Más adelante esta metodología se ha extendido a industrias: de la aviación, la armamentista, la tecnología nuclear, alimentarias, plásticos, software y atención sanitaria.
  • 34. Cohen MR, Senders J, Davis NM. Failure mode and effects analysis: A novel approach to avoiding dangerous medication errors and accidents. Hosp Pharm. 1994; 29:319-30 En Estados Unidos, el Centro Nacional Para La Seguridad De Los Pacientes (National Center for Patient Safety) del Departamento de los Asuntos de los Veteranos de Guerra (Department of Veterans Affairs) junto con el Tenet Health System adaptó el AMFE al sector sanitario mediante el diseño de la herramienta: “Health Care Failure Mode & Effect Analysis TM”. Antecedentes Del AMEF
  • 35.  El 01 de julio de 2001, la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) publicó nuevo lenguaje reconociendo que "la reducción de errores de atención médica eficaz, requiere un enfoque integrado y coordinado“, estableciendo el Standard LD.5.2, como procedimiento idóneo para lograr la seguridad en los procesos sanitarios.  El estándar exige que la Institución seleccione al menos un proceso de alto riesgo para una evaluación de riesgo proactiva cada año.  Esta selección ha de basarse en parte en la información publicada periódicamente por la JCAHO que identifica los tipos de Eventos Centinela que se producen con mayor frecuencia. Antecedentes Del AMEF
  • 36.  Failure Mode Effects Analysis in Health Care: Proactive Risk Reduction  Instrumento analítico recomendado por el Institute of Medicine (IOM). Antecedentes Del AMEF
  • 37. Objetivos Del AMEF  Analizar áreas o servicios con el fin de detectar dónde se pueden producir incidentes potenciales (a priori) y establecer sistemas para evitar que ocurran eventos adversos y centinelas, que podrían causar daño a pacientes, familias, empleados u otros en el marco de la atención al paciente.  En la atención sanitaria habitualmente se realiza en procesos que ya se están llevando a cabo.  Mejora de la calidad para satisfacer plenamente al cliente.
  • 38. Características principales del AMEF  Orientado a la prevención: Se realiza un análisis de los potenciales modos de fallo del proceso o servicio antes de que hayan ocurrido.  Sistemático: El análisis se estructura de tal forma que se asegura la consideración de casi la totalidad de los modos de fallo.  Permite la priorización: Se evalúa cada modo de fallo asignando una puntuación con el objetivo de ordenar la necesidad de llevar a cabo determinadas estrategias preventivas.  Participativo: Es necesario un trabajo de equipo en el que los integrantes estén relacionados con el proceso.  Promueve la cultura proactiva: Es tolerante con los errores y busca una mayor robustez del sistema.
  • 39. Tipos de AMEF AMEF de diseño: cuando se comienza el desarrollo de un nuevo producto o servicio. AMEF de proceso: ante un proceso existente en el que se desea introducir un método a prueba de fallos. Entre el de diseño y el de proceso existe una correlación: los de diseño y proceso siguen uno al otro en una secuencia lógica. AMFE de medios: ante la adquisición de una nueva tecnología o equipo y se intentan prevenir los posibles fallos del aparato.
  • 40. Indicaciones para el AMEF  Antes de implementar nuevo servicio, área, proceso o procedimiento que tengan un alto riesgo de vulnerabilidad (ej. pacientes en tratamiento de quimioterapia, hemo-transfusiones, estudios de hemodinamia, etc.)..  Cambios en las condiciones de funcionamiento (p. ej., la remodelación del área, la reutilización de un espacio como hospital de día o la creación de una nueva unidad de cirugía ambulatoria, etc.) .  Cambios sustanciales en un proceso existente o en el servicio, sea cual fuere la razón (p. ej., por incorporación de nuevas técnicas o tecnologías).  Nuevas regulaciones.  Las reclamaciones o quejas reiteradas de los pacientes.  Riesgos asociados al uso de los dispositivos médicos.  MEJORA CONTÍNUA.
  • 41. ¿Cómo construir un AMEF? Existe mucha variación en cómo las organizaciones de salud tienen realizado hasta la fecha y cómo se definen los pasos clave y los términos de un enfoque AMFE. Joint Commission International
  • 43. ¿Cómo construir un AMEF? Rizo N. Métodos de análisis de eventos adversos. Bol del Cen Col OPS/OMS 1(2)2015:15-19.
  • 46. METODOLOGÍA 1. Integrar El Equipo De Trabajo 2. Identificar Procesos De Riesgo 3. Priorizar 4. Seleccionar Un Proceso De Riesgo 5. Mapeo Del Proceso 6. Identificar Falla, Efecto Y Causa 7. Priorizar Severidad, Ocurrencia Y Detección/NPR** 8. Rediseñar El Proceso / Selección Y Aplicación de medidas 9. Evaluación De Resultados **Número De Prioridad De Riesgo (NPR) / Risk Priority Number (RPN) / Índice De Prioridad De Riesgo (IPR)
  • 48. METODOLOGÍA 1. Integrar El Equipo De Trabajo 2. Identificar Procesos De Riesgo 3. Priorizar 4. Seleccionar Un Proceso De Riesgo 5. Mapeo Del Proceso 6. Identificar Falla, Efecto Y Causa 7. Priorizar Severidad, Ocurrencia Y Detección/NPR** 8. Rediseñar El Proceso / Selección Y Aplicación de medidas 9. Evaluación De Resultados **Número De Prioridad De Riesgo (NPR) / Risk Priority Number (RPN) / índice De Prioridad De Riesgo (IPR)
  • 49. ¿Cómo construir un AMEF? Integrar El Equipo De Trabajo  1.EQUIPO: Multidisciplinario, compuesto por personas que tienen amplia experiencia y conocimientos de los procesos que se analizan y objeto del AMEF.  2.COORDINADOR/LIDER: Es responsable de organizar y moderar las reuniones, domina la técnica del AMEF y facilita las tareas y el desarrollo del trabajo al equipo.
  • 50. ¿Cómo construir un AMEF? Integrar El Equipo De Trabajo  3. DUEÑO DEL PROCESO: Selecciona y comprueba que el grupo es el adecuado, estimula y apoya el intercambio de ideas promoviendo el trabajo en equipo. Es el responsable de dar seguimiento a las acciones correctivas planteadas durante el análisis, generalmente pertenece al área directiva.  4. Es conveniente que exista alguien no relacionado con el proceso con el fin de proporcionar una visión crítica de las prácticas y estándares aceptados y la identificación de debilidades/modos de fallo potenciales que pueden pasar desapercibido por dichas razones.
  • 51. ¿Cómo construir un AMEF? Integrar El Equipo De Trabajo  Aunque la responsabilidad para la preparación del AMEF debe ser, por necesidad, asignada a una persona, la realización del AMEF debe ser un trabajo en equipo.  El AMEF es una función de equipo y bajo ninguna circunstancia debe ser realizado en forma individual, probablemente una persona será la encargada de llenar y verificar el formato con las acciones realizadas por el equipo.
  • 52. METODOLOGÍA 1. Integrar El Equipo De Trabajo 2. Identificar Procesos De Riesgo 3. Priorizar 4. Seleccionar Un Proceso De Riesgo 5. Mapeo Del Proceso 6. Identificar Falla, Efecto Y Causa 7. Priorizar Severidad, Ocurrencia Y Detección/NPR** 8. Rediseñar El Proceso / Selección Y Aplicación de medidas 9. Evaluación De Resultados **Número De Prioridad De Riesgo (NPR) / Risk Priority Number (RPN) / índice De Prioridad De Riesgo (IPR)
  • 53. ¿Cómo construir un AMEF? Identificar Procesos De Riesgo SEGURIDAD DEL PACIENTE SEGURIDAD DEL PERSONAL SEGURIDAD HOSPITALARIA MANEJO Y USO DE MEDICAMENTOS (MMU) PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES (PCI) CALIFICACIONES Y EDUCACIÓN DEL PERSONAL (SQE) GESTIÓN Y SEGURIDAD DE LAS INSTALACIONES (FMS) METAS INTERNACIONALES DE SEGURIDAD DEL PACIENTE (MISP)
  • 54. Puntos Críticos en el Uso del AMEF Manejo y Uso de Medicamentos MMU 1.2 El desarrollo del Sistema Medicación se fundamenta en... Enfoque Proactivo. Prevención y Control de Infecciones PCI 1.2 El desarrollo del Sistema de Prevención y Control de Infecciones se fundamenta en… Enfoque Proactivo. Gestión y Seguridad de las Instalaciones FMS. 1.2 El desarrollo del Sistema de Gestión y Seguridad de las Instalaciones se fundamenta en…Enfoque Proactivo. Competencias y Educación del Personal SQE 1.2 El desarrollo del Sistema de Competencias y Capacitación del Personal se fundamenta en… Enfoque Proactivo. Mejora De La Calidad Y La Seguridad Del Paciente QPS. 7 El Plan de Calidad y Seguridad del Paciente incluye el análisis de un proceso de riesgo con una herramienta proactiva. …la identificación, priorización, análisis y gestión de riesgos/ internos y externos.
  • 55. ¿Cómo construir un AMEF? Identificar Procesos De Riesgo
  • 56. ¿Cómo construir un AMEF? Identificar Procesos De Riesgo AUDITORIAS RESULTADOS DE ACR SISTEMAS DE NOTIFICACIÓN INCIDENTES AMEF PREVIOS LLUVIA DE IDEAS PROCESO DE RIESGO EN AMEF
  • 57. METODOLOGÍA 1. Integrar El Equipo De Trabajo 2. Identificar Procesos De Riesgo 3. Priorizar 4. Seleccionar Un Proceso De Riesgo 5. Mapeo Del Proceso 6. Identificar Falla, Efecto Y Causa 7. Priorizar Severidad, Ocurrencia Y Detección/NPR** 8. Rediseñar El Proceso / Selección Y Aplicación de medidas 9. Evaluación De Resultados **Número De Prioridad De Riesgo (NPR) / Risk Priority Number (RPN) / índice De Prioridad De Riesgo (IPR)
  • 58. ¿Cómo construir un AMEF? Priorizar Centrándonos en el tema de la seguridad del paciente, hay que priorizar aquellos procesos, subprocesos, procedimientos o actividades que entrañan especial riesgo en la producción de evento adverso/centinela y/o cuasi falla en el paciente.
  • 59. METODOLOGÍA 1. Integrar El Equipo De Trabajo 2. Identificar Procesos De Riesgo 3. Priorizar 4. Seleccionar Un Proceso De Riesgo 5. Mapeo Del Proceso 6. Identificar Falla, Efecto Y Causa 7. Priorizar Severidad, Ocurrencia Y Detección/NPR** 8. Rediseñar El Proceso / Selección Y Aplicación de medidas 9. Evaluación De Resultados **Número De Prioridad De Riesgo (NPR) / Risk Priority Number (RPN) / índice De Prioridad De Riesgo (IPR)
  • 60. ¿Cómo construir un AMEF? Seleccionar un proceso de riesgo Identificación de riesgos  Por sistemas: MMU, FMS, PCI, SQE (riesgos por perfiles de puesto).  MISP.  Recorridos.  Trazadores.  Eventos centinela, adversos y cuasifallas.  Indicadores QPS.
  • 61. ¿Cómo construir un AMEF? Seleccionar un proceso de riesgo RIESGOS INTERNOS**:  Procesos relacionados con eventos adversos.  Procesos de alta complejidad.  Procesos no estandarizados.  Procesos que tienen un impacto en la seguridad del paciente. RIESGOS EXTERNOS**:  Datos de organizaciones similares.  Recomendaciones de asociaciones de profesionales de la salud.  Reporte de eventos centinela en el mundo. ** En cada área o servicio los riesgos se identifican a través de la participación del personal médico, de enfermería y administrativo.
  • 62. METODOLOGÍA 1. Integrar El Equipo De Trabajo 2. Identificar Procesos De Riesgo 3. Priorizar 4. Seleccionar Un Proceso De Riesgo 5. Mapeo Del Proceso 6. Identificar Falla, Efecto Y Causa 7. Priorizar Severidad, Ocurrencia Y Detección/NPR** 8. Rediseñar El Proceso / Selección Y Aplicación de medidas 9. Evaluación De Resultados **Número De Prioridad De Riesgo (NPR) / Risk Priority Number (RPN) / índice De Prioridad De Riesgo (IPR)
  • 63. ¿Cómo construir un AMEF? Mapeo del proceso En esta etapa se esquematizan gráficamente las etapas del proceso. Se puede emplear un diagrama de flujo en el que, inicialmente, establecemos los límites del AMFE (principio y final) y después se señalan las etapas intermedias. Ruiz Pedro, Rodríguez-Salinas CG. El análisis modal de fallos y efectos (AMFE). Una herramienta muy útil para la seguridad del paciente. JANO 27 DE JUNIO-3 JULIO DE 2008. N.º 1.702 www.jano.es
  • 64. ¿Cómo construir un AMEF? Mapeo del proceso Se realiza un análisis detallado de cada una de las fases del proceso. Su principal utilidad es disponer de una visión global del proceso y descifrar las relaciones entre las distintas etapas. Una primera consecuencia de esta fase es la identificación de procesos innecesarios o reiterativos.
  • 65. ¿Cómo construir un AMEF? Mapeo del proceso De la Fuente Rodríguez A, Fernández Lerones MJ. Vigilancia y control de eventos adversos en la asistencia sanitaria. Análisis de riesgos en un Servicio de Urgencias de atención primaria. SEMG. 2010.
  • 66. METODOLOGÍA 1. Integrar El Equipo De Trabajo 2. Identificar Procesos De Riesgo 3. Priorizar 4. Seleccionar Un Proceso De Riesgo 5. Mapeo Del Proceso 6. Identificar Falla, Efecto Y Causa 7. Priorizar Severidad, Ocurrencia Y Detección/NPR** 8. Rediseñar El Proceso / Selección Y Aplicación de medidas 9. Evaluación De Resultados **Número De Prioridad De Riesgo (NPR) / Risk Priority Number (RPN) / índice De Prioridad De Riesgo (IPR)
  • 67. ¿Cómo construir un AMEF? Identificar el modo de falla, el efecto y la causa Se deben identificar el mayor número posible de modos de fallo, para ello el equipo debe recurrir a distintas fuentes y herramientas para identificar modos de fallo potenciales, que pueden incluir referencias biblio-hemerográficas para el caso concreto que se analiza (alertas sobre eventos centinela, alertas para el uso seguro del medicamento) y otras herramientas de trabajo.
  • 68. PARTE CUALITATIVA Modo de falla Efecto de falla Causas Control o método de detección PARTE CUANTITATIVA Severidad Ocurrencia Detección ¿Cómo construir un AMEF? Identificar el modo de falla, el efecto y la causa
  • 69. ¿Cómo construir un AMEF? Identificar el modo de falla, el efecto y la causa MODO DE FALLA POTENCIAL Diferentes “maneras o formas” en las que el paso de un proceso o subproceso concreto o servicio, puede presentar fallas o problemas potenciales para cumplir con las funciones que se proponía, o para cumplir las especificaciones o requerimientos del proceso en forma satisfactoria. Es una descripción de la “No Conformidad” de la operación específica.
  • 70. ¿Cómo construir un AMEF? Identificar el modo de falla, el efecto y la causa MODO DE FALLA POTENCIAL  Incluye todos los fallos posibles o potenciales de cada subproceso, función o componente del proceso a estudiar. (Error de prescripción: Dosis)  Se deben describir en términos de “tipo de incidente” y no como “consecuencia en el paciente”.  Por ejemplo, ante la prescripción de un fármaco se pueden producir los fallos siguientes: dosis errónea, seguimiento inadecuado, prescripción al paciente erróneo o que no se reciba la orden médica.
  • 71. ¿Cómo construir un AMEF? Identificar el modo de falla, el efecto y la causa MODO DE FALLA POTENCIAL Los dos diferentes estados de falla que se pueden presentar: 1) Fault. Aquel estado de falla, en el cual un activo simplemente deja de funcionar, 2) Failure. El activo no desempeña su función conforme a un estándar de desempeño deseado (definido) o bien, conforme a las necesidades que el usuario tiene, pero no necesariamente deja de funcionar. Es esta última condición, se denomina “falla funcional”.
  • 72. ¿Cómo construir un AMEF? Identificar el modo de falla, el efecto y la causa EFECTO DEL FALLO POTENCIAL  Forma en la que el modo de falla se manifiesta, es decir, como se ve perturbado el sistema ante la falla del equipo o activo, ya sea local o en otra parte del sistema.  Para el caso de las consecuencias, éstas son referidas a los impactos derivados de la falla en los diversos receptores de interés. Se consideran las consecuencias a la seguridad de las personas, medio ambiente y producción.  En caso de dosis errónea, sus efectos pueden ser tanto una sobredosis como la prescripción de una dosis insuficiente.
  • 73. ¿Cómo construir un AMEF? Identificar el modo de falla, el efecto y la causa Una deficiencia que genera el Modo de Falla.  Habitualmente se asocia a : error (por acción u omisión), malos funcionamientos, Recursos inadecuados, Alcance insuficiente, No cumple requerimientos, Servicio no adecuado Tiempo de respuesta excesivo. Demasiado esfuerzo. En caso de dosis errónea, las posibles causas son el desconocimiento, el lapsus mental, la selección errónea o información no disponible. Cohen MR, Smetzer JL. Risk analysis and treatment. En: Cohen MR, ed. Medication Errors. Washington, D.C.: American Pharmaceutical Association; 1999. CAUSA DEL FALLO POTENCIAL
  • 74. ¿Cómo construir un AMEF? Identificar el modo de falla, el efecto y la causa CAUSA DEL FALLO POTENCIAL  Un modo de fallo puede estar originado por una o más causas.  Éstas, pueden ser independientes entre sí, tales como la A o la B.  También pueden combinarse entre ellas, es decir, está condicionado a que se presenten ambas, como por ejemplo, C y D.  Puede que las causas estén encadenadas como la E y F, es decir, la E no se presentará si no aparece antes de F.  Lo más importante es establecer la cadena de sucesos en el orden correcto para una mejor comprensión del problema
  • 75. ¿Cómo construir un AMEF? Identificar el modo de falla, el efecto y la causa  Esta identificación es un paso crítico y por esta razón es importante el conocimientos de los expertos.  Siempre hay que pensar en los fallos que produzcan sólo efectos sobre el tema de la seguridad del paciente.  Identificar y listar los modos de falla en cada una de las etapas del proceso.  Para cada modo de falla identificar probables causas y la frecuencia de las mismas.  Para cada modo de fallo valorar probables efectos y probabilidad de ocurrencia.  Priorizar cada modo de falla, mediante el NPR y/o matriz de riesgos
  • 76. ¿Cómo construir un AMEF? Identificar el modo de falla, el efecto y la causa Herramientas  Lluvia de Ideas.  5W – 1H. 
  • 77. ¿Cómo construir un AMEF? Identificar el modo de falla, el efecto y la causa Herramientas Todos los datos que puedan ayudar en la tarea por ejemplo:  AMEF anteriormente realizados de procesos similares.  Datos y análisis sobre fallas identificadas.  Quejas y reclamaciones de pacientes.  Informes de eventos adversos.  Resultados de indicadores de procesos….  Referencias bibliohemerográficas sobre ese proceso en concreto.
  • 78. ¿Cómo construir un AMEF? Identificar el modo de falla, el efecto y la causa Herramientas  Diagrama de causa y efecto “espina de pescado” o “diagrama de Ishikawa”  Diagrama de árbol  Diagrama de relaciones
  • 79. ¿Cómo construir un AMEF? Identificar el modo de falla, el efecto y la causa Herramientas De la Fuente Rodríguez A, Fernández Lerones MJ. Vigilancia y control de eventos adversos en la asistencia sanitaria. Análisis de riesgos en un Servicio de Urgencias de atención primaria. SEMG. 2010.
  • 80. METODOLOGÍA 1. Integrar El Equipo De Trabajo 2. Identificar Procesos De Riesgo 3. Priorizar 4. Seleccionar Un Proceso De Riesgo 5. Mapeo Del Proceso 6. Identificar Falla, Efecto Y Causa 7. Priorizar Severidad, Ocurrencia Y Detección/NPR** 8. Rediseñar El Proceso / Selección Y Aplicación de medidas 9. Evaluación De Resultados **Número De Prioridad De Riesgo (NPR) / Risk Priority Number (RPN) / índice De Prioridad De Riesgo (IPR)
  • 81. SEVERIDAD O GRAVEDAD/IMPACTO (S) OCURRENCIA O FRECUENCIA (O) DETECTABILIDAD (D) S O D ¿Cómo construir un AMEF? Priorizar Severidad, Ocurrencia Y Detectabilidad NÚMERO DE PRIORIDAD DE RIESGO (NPR) NÚMERO PROBABLE DE RIESGO (NPR) ÍNDICE PRIORIDAD DE RIESGO (IPR) RISK PRIORITY NUMBER (RPN) Índices que rigen el AMEF NPR/IPR
  • 82. SEVERIDAD O GRAVEDAD/IMPACTO (S) OCURRENCIA O FRECUENCIA (O) DETECTABILIDAD (D) S O D Índices que rigen el AMEF  Para cada causa y/o modo de fallo potencial se evalúa la Ocurrencia o frecuencia (O), así como,  La Severidad o gravedad (S) ocasionada por el fallo y  La probabilidad de detección (D) (Detectabilidad) antes de que se produzca el daño. ¿Cómo construir un AMEF? Priorizar Severidad, Ocurrencia Y Detectabilidad
  • 83. SEVERIDAD O GRAVEDAD/IMPACTO (S) OCURRENCIA O FRECUENCIA (O) DETECTABILIDAD (D) S O D Índices que rigen el AMEF A la hora de priorizar, mediremos según criterios predefinidos (tablas) aplicables a la Severidad, la Gravedad, y Detectabilidad. La valoración, se basa en la experiencia y conocimiento del proceso por parte del equipo, no obstante es conveniente utilizar bibliografía y datos estadísticos previos que sustenten la valoración. Para determinar la puntuación que damos a cada aspecto a evaluar el modo de fallo y/o su causa, es conveniente utilizar técnicas de consenso para la toma de decisiones. ¿Cómo construir un AMEF? Priorizar Severidad, Ocurrencia Y Detectabilidad
  • 84. SEVERIDAD O GRAVEDAD/IMPACTO (S) OCURRENCIA O FRECUENCIA (O) DETECTABILIDAD (D) Evaluar Severidad/gravedad/impacto S NÚMERO DE PRIORIDAD DE RIESGO (NPR) NÚMERO PROBABLE DE RIESGO (NPR) ÍNDICE PRIORIDAD DE RIESGO (IPR) RISK PRIORITY NUMBER (RPN) ¿Cómo construir un AMEF? Priorizar Severidad, Ocurrencia Y Detectabilidad
  • 85. Son las posibles consecuencias, gravedad o efectos de un evento o condición insegura potencial en el cliente/beneficiario, en el proceso de prestación del servicio o el incumplimiento de un requisito. Tomando como referencia la peor condición previsible. Severidad/Gravedad/Impacto/Efecto S ¿Cómo construir un AMEF? Priorizar Severidad, Ocurrencia Y Detectabilidad
  • 86. Definir la severidad en términos de efectos sobre:  Pacientes, familiares.  Personal del equipo de salud- Demandas, responsabilidad ética, penal, disciplinaria  Finanzas  Responsabilidad de la Institución  Medio ambiente  Imagen  Confianza del público Severidad/Gravedad/Impacto/Efecto S ¿Cómo construir un AMEF? Priorizar Severidad, Ocurrencia Y Detectabilidad
  • 87. Preguntas claves para evaluar la severidad de un evento: 1. ¿Cuántas vidas pueden perderse? 2. ¿Qué lesiones o secuelas puede producir en los pacientes? 3. ¿Cuál es el impacto para el equipo de salud tratante? 4. ¿Cuál es el impacto para la Organización? Severidad/Gravedad/Impacto/Efecto S ¿Cómo construir un AMEF? Priorizar Severidad, Ocurrencia Y Detectabilidad
  • 88.  ¿Cuál es el grado de severidad de daños materiales o financieros? – Pérdida directa de bienes de la organización, pólizas, reclamos, demandas – Gastos en equipos, insumos, medicamentos, otros – Daños a terceros – Impacto financiero e impacto económico para el Estado Severidad/Gravedad/Impacto/Efecto S ¿Cómo construir un AMEF? Priorizar Severidad, Ocurrencia Y Detectabilidad
  • 89.  Hay implicaciones organizacionales, administrativas o reglamentarias que puedan generar amenazas posteriores hacia otros pacientes?  ¿Cuál es la probabilidad de implicaciones políticas y/o de interés de los medios de comunicación? Severidad/Gravedad/Impacto/Efecto S ¿Cómo construir un AMEF? Priorizar Severidad, Ocurrencia Y Detectabilidad
  • 90. . Este criterio se mide en función de la importancia del perjuicio ocasionado por el fallo al cliente o al sistema, una vez que potencialmente ha sucedido el fallo. Evaluar S: Severidad/Gravedad/Impacto/Efecto ¿Cómo construir un AMEF? Priorizar Severidad, Ocurrencia Y Detectabilidad La medición de la Severidad se realiza según criterios predefinidos en tablas. Existiendo para ello la construcción de diferentes escalas que se presentan a manera de propuesta en cada organismo que las emplea.
  • 91. Evaluar la severidad/gravedad S ¿Cómo construir un AMEF? Priorizar Severidad, Ocurrencia Y Detectabilidad
  • 92. Evaluar la severidad/gravedad S ¿Cómo construir un AMEF? Priorizar Severidad, Ocurrencia Y Detectabilidad
  • 93. SEVERIDAD O GRAVEDAD/IMPACTO (S) OCURRENCIA O FRECUENCIA (O) DETECTABILIDAD (D) Evaluar Ocurrencia/frecuencia NÚMERO DE PRIORIDAD DE RIESGO (NPR) NÚMERO PROBABLE DE RIESGO (NPR) ÍNDICE PRIORIDAD DE RIESGO (IPR) RISK PRIORITY NUMBER (RPN) ¿Cómo construir un AMEF? Priorizar Severidad, Ocurrencia Y Detectabilidad
  • 94. Es la Probabilidad de frecuencia con que se prevé que ocurra en el proceso la causa de falla potencial o el modo de fallo potencial específico. La escala de frecuencia se basa en una evaluación subjetiva, con lo que se recomienda utilizar datos estadísticos previos. Ocurrencia/frecuencia O ¿Cómo construir un AMEF? Priorizar Severidad, Ocurrencia Y Detectabilidad
  • 95. Evaluar Ocurrencia/frecuencia O ¿Cómo construir un AMEF? Priorizar Severidad, Ocurrencia Y Detectabilidad
  • 96. Evaluar Ocurrencia/frecuencia O Rizo N. Métodos de análisis de eventos adversos. Bol del Cen Col OPS/OMS 1(2)2015:15-19. ¿Cómo construir un AMEF? Priorizar Severidad, Ocurrencia Y Detectabilidad
  • 97. SEVERIDAD O GRAVEDAD/IMPACTO (S) OCURRENCIA O FRECUENCIA (O) DETECTABILIDAD (D) Evaluar Detectabilidad NÚMERO DE PRIORIDAD DE RIESGO (NPR) NÚMERO PROBABLE DE RIESGO (NPR) ÍNDICE PRIORIDAD DE RIESGO (IPR) RISK PRIORITY NUMBER (RPN) ¿Cómo construir un AMEF? Priorizar Severidad, Ocurrencia Y Detectabilidad
  • 98.  Probabilidad de que la causa y/o el modo de fallo potencial, no sean detectados, a través de los “controles actuales”.  Inversamente a los otros índices, cuanto menor sea la capacidad de detección mayor será el índice de detectabilidad y mayor el consiguiente Índice de Riesgo, determinante para priorizar la intervención.  Cuanto más difícil sea detectar el fallo potencial o su causa y más se tarde en detectarlo pueden ser mayor las consecuencias del mismo. Detectabilidad ¿Cómo construir un AMEF? Priorizar Severidad, Ocurrencia Y Detectabilidad La medición de la Detectabilidad igualmente se realiza mediante la utilización de tablas. Existiendo también diferentes escalas que se presentan a manera de propuesta en cada organismo que las emplea.
  • 99. Evaluar la detectabilidad D ¿Cómo construir un AMEF? Priorizar Severidad, Ocurrencia Y Detectabilidad
  • 100. Evaluar la Detectabilidad D ¿Cómo construir un AMEF? Priorizar Severidad, Ocurrencia Y Detectabilidad
  • 101. Evaluar S O D ¿Cómo construir un AMEF? Priorizar Severidad, Ocurrencia Y Detectabilidad
  • 102. Evaluar S O D Calificación Severidad Ocurrencia Detección 10 MUY SEVERO *Puede causar la muerte del paciente o cuasarle daño permanente. La falla es muy frecuente Se detecta la falla, despues de estar en contacto con el paciente, familiar, visitantes o personal. (Se puede detectar la falla tardiamente, ya que llegó al paciente, familiar o personal) 7 MEDIANAMENTE SEVERO *Puede causar daño no permanente al paciente . *Infringe la ley, la normatividad y/o reglamentos. Falta a políticas y procedimientos La falla se presenta regularmente o casi siempre. Se puede detectar la falla en el momento de la atención al paciente. (Casi siempre se detecta la falla) 5 POCO SEVERO *Es la forma mas leve de severidad, cuasa daño minimo al paciente, familiar, visitante o personal. *Causa inconvenientes administrativos. La falla se presenta moderadamente o espóradicamente Se puede detectar la falla fácilmente y antes de estar en contacto con el paciente. (Siempre se detecta la falla) TABLA DE MÉTRICOS 0 No existe afectación al paciente, familiar o trabajador de ninguna forma No se presentan fallas No se puede detectar la falla, ya que no hay fallas ni efectos. Hay que descartar las actividades que caigan en este rubro, ya que no son riesgos. ¿Cómo construir un AMEF? Priorizar Severidad, Ocurrencia Y Detectabilidad
  • 103. Evaluar S O D ¿Cómo construir un AMEF? Priorizar Severidad, Ocurrencia Y Detectabilidad
  • 104. SEVERIDAD O GRAVEDAD/IMPACTO (S) OCURRENCIA O FRECUENCIA (O) DETECTABILIDAD (D) Evaluar NPR/IPR: NÚMERO DE PRIORIDAD DE RIESGO (NPR) NÚMERO PROBABLE DE RIESGO (NPR) ÍNDICE PRIORIDAD DE RIESGO (IPR) RISK PRIORITY NUMBER (RPN) ¿Cómo construir un AMEF? Priorizar Severidad, Ocurrencia Y Detectabilidad
  • 105. . Índice de: Número De Prioridad De Riesgo (NPR) ó Número Probable de Riesgo (NPR) ó Índice De Prioridad de Riesgo (IPR) Risk Priority Number (RPN) ó Risk Profile Number (RPN) NPR/IPR ¿Cómo construir un AMEF? Priorizar Severidad, Ocurrencia Y Detectabilidad
  • 106. . Se obtiene mediante la multiplicación de la calificación asignada a severidad, ocurrencia y detectabilidad. Califica globalmente el riesgo que servirá para priorizar el orden de actuación en la implantación de mejora para atacar cada modo de falla. Dado que tal índice va asociado a la prioridad de intervención, suele llamarse Índice de Prioridad del Riesgo. Debe ser calculado para todas los modos y/o causas de fallo. Si las valoraciones de S,O, y D se hacen de 1 a 10, el NPR/IPR tomará valores entre 1 y 1000. DOSIPRóNPR  NPR - CRITICALIDAD/CRITICIDAD (SxO) ¿Cómo construir un AMEF? Priorizar Severidad, Ocurrencia Y Detectabilidad
  • 107. Plantilla de trabajo del FMEA Etapas Modos de fallo Causas del fallo Efectos del fallo A Probabilidad del suceso (1-5) B Probabilidad de detección (1-5) C Gravedad (1-5) RPN Acciones de reducción 1 2 3 ...... RPN: Risk Profile Number = A x B x C (Utilizable para priorizar acciones de reducción) ¿Cómo construir un AMEF? Priorizar Severidad, Ocurrencia Y Detectabilidad
  • 108. ¿Cómo construir un AMEF? Priorizar Severidad, Ocurrencia Y Detectabilidad
  • 109. ¿Cómo construir un AMEF? Priorizar Severidad, Ocurrencia Y Detectabilidad
  • 110. De la Fuente Rodríguez A, Fernández Lerones MJ. Vigilancia y control de eventos adversos en la asistencia sanitaria. Análisis de riesgos en un Servicio de Urgencias de atención primaria. SEMG. 2010. ¿Cómo construir un AMEF? Priorizar Severidad, Ocurrencia Y Detectabilidad
  • 111. Apartado Depto. Descripción de riesgo Magnitud * Gravedad* Detección M G D NPR ACC Urgencias No se realiza el triage en el turno vespertino y nocturno 8 10 7 25 AOP Psicología No se realiza adecuadamente el tamizaje psicológico del paciente 8 8 9 25 Dietología No se lleva a cabo la evaluación nutricional de los pacientes 10 10 10 30 becarios / enfermería No se realiza evaluación del dolor a todos los pacientes 10 10 10 30 SAD Laboratorio Retraso en la entrega de resultados de laboratorio 8 9 10 27 Rayos X Falta de interpretación de los estudios de imagen 8 9 8 25 COP Banco de sangre Trasfusión de hemoderivados sin apego a guía 10 10 10 30 Hemo-diálisis Lavado y esterilización de filtros dializador 10 10 10 30 Tocología No hay apego a protocolo de atención del parto 9 10 10 29 Enf. / hospitalización Úlceras por presión 9 8 10 27 ASC Cirugía / quirófano Diferimiento quirúrgico en Colecistectomías 8 9 10 27 Cirugía / quirófano No se realiza una evaluación preoperatoria a todos los pacientes 9 9 8 26 Hospitalización Instalación de catéter venoso central sin apego a protocolo 10 10 8 28 Anestesia / Cx. No existen protocolos de atención anestésica para pacientes con vía difícil 9 9 10 28 Anestesia / Cx. No se cuentan con políticas para manejo de sedación en pediátricos 8 8 9 25 DOSDOS  ¿Cómo construir un AMEF? Priorizar Severidad, Ocurrencia Y Detectabilidad
  • 112. RIESGO PROBABILIDAD GRAVEDAD O IMPACTO NÚMERO DE RIESGO Valor Ponderación Probabilidad Gravedad o Impacto No se identifica correctamente los medicamentos de alto riesgo (farmacia) 5 5 25 5 Muy alta Muy frecuente Catastrófico Medicamento caducado en los refrigeradores 5 5 25 4 Alta Frecuente Mayor Pasantes de enfermeria preparando medicamentos 5 5 25 3 Media Ocasional Moderado No existe lavabo en el area para preparar medicamentos 5 5 25 2 Baja Infrecuente Menor Medicamentos controlados o de alto riesgo en la mesa de preparacion 5 5 25 1 Muy baja Remoto Insignificante Utensilios para preparar formulas lacteas sobre tarja para lavar equipo contaminado 5 5 25 apilado incorrecto de cajas de medicamentos 5 4 20 No cuenta con refrigerantes dentro del refrigerador para recuperar la temperatura 5 4 20 Refrigerador que no recupera la temperatura 5 3 15 No cuentan con tiempo estandarizado para la apertura del refrigerador 5 3 15 Exceso de medicamentos dentro del refigerador (farmacia) 5 2 10 el personal no cuenta con identificacion 5 2 10 No se aplica tecnica para uso de la bata en el area de aislado 3 3 9 Pasillos con espacio reducido para deambular 3 2 6 Refigeradores sucios 3 2 6 No se verifica la prescipcion con el surtimiento 2 3 6 Mesas para preparar medicamentos se encuentran sucias 3 2 6 Lavado de manos en la mesa de artesa 4 1 4 Alimentos dentro del area de farmacia 3 1 3 Bote RPBI sin fecha de apertura 1 2 2 PRECONGRESO TALLER DE GESTIÓN DE RIESGOS EN LA SEGURIDAD DEL PACIENTE Rastreo: Sistema de Medicación (MMU) Riesgo muy grave. Requiere medidas preventivas urgentes. No se debe iniciar el proyecto sin la aplicación de medidas preventivas urgentes y sin acotar sólidamente el riesgo. Riesgo importante. Medidas preventivas obligatorias. Se deben controlar fuertemente las variables de riesgo durante el proyecto. Riesgo marginal.Se vigilará aunque no requiere medidas preventivas de partida. CRITICALIDAD/CRITICIDAD (SxO) ¿Cómo construir un AMEF? Priorizar Severidad, Ocurrencia Y Detectabilidad
  • 113. La priorización se establece: 1) Calculando el Número De Prioridad De Riesgo (NPR) ó Índice de Prioridad de Riesgo (IPR). O en su defecto la Criticalidad /Criticidad. 2) Identificando los modos de falla con el mayor valor del NPR/IPR. 3) Ordenando y Jerarquizando los riesgos de los diferentes modos de falla según el valor del NPR/IPR o de Criticidad, a fin de identificar las mejores áreas de oportunidad para las acciones de recomendación, tanto en la etapa de evaluación como en la aplicación de los recursos económicos y humanos. ¿Cómo construir un AMEF? Priorizar Severidad, Ocurrencia Y Detectabilidad Priorizar NPR
  • 114. Recomendación Los valores de severidad/gravedad son los que deben señalar los “modos de fallo” a analizar, independientemente de la probabilidad de aparición. El motivo fundamental es que, en un servicio de salud, un “modo de fallo” muy grave o crítico aunque tenga muy baja probabilidad de ocurrencia es inaceptable debido a que puede conllevar una severa morbilidad o incluso mortalidad para los pacientes. ¿Cómo construir un AMEF? Priorizar Severidad, Ocurrencia Y Detectabilidad Priorizar NPR
  • 115. METODOLOGÍA 1. Integrar El Equipo De Trabajo 2. Identificar Procesos De Riesgo 3. Priorizar 4. Seleccionar Un Proceso De Riesgo 5. Mapeo Del Proceso 6. Identificar Falla, Efecto Y Causa 7. Priorizar Severidad, Ocurrencia Y Detección/NPR** 8. Rediseñar El Proceso / Selección Y Aplicación de medidas 9. Evaluación De Resultados **Número De Prioridad De Riesgo (NPR) / Risk Priority Number (RPN) / índice De Prioridad De Riesgo (IPR)
  • 116. ¿Cómo construir un AMEF? Rediseñar el proceso Estrategia(as)/Acción(es) recomendada (s).  Un AMEF tendrá un valor limitado si no cuenta con acciones preventivas/correctivas/de mejora efectivas.  El objetivo de cualquier acción recomendada es: eliminar o reducir la de ocurrencia, disminuir la severidad e incrementar la detección, además de establecer controles de detección/prevención más confiables.  Si no se recomienda ninguna acción para una causa específica, se debe indicar “Ninguno”.
  • 117. ¿Cómo construir un AMEF? Rediseñar el proceso Después de Ordenar y Jerarquizar los riesgos de los diferentes modos de falla según el valor del NPR/IPR o de Criticidad. Las acciones preventivas/correctivas/de mejora deberán dirigirse a: 1) Severidades Altas independientemente de su ocurrencia y NPR. 2) Ocurrencias altas independientemente de su NPR. 3) Modos de fallo con NPR altos. 4) Otros ítems designados por el equipo. Estrategia(as)/Acción(es) recomendada (s).
  • 118. ¿Cómo construir un AMEF? Rediseñar el proceso El grupo propone las medidas preventivas/correctivas/de mejora que han de ser controladas y evaluadas como fase final del método. Entre las principales acciones que pueden favorecer una reducción de riesgos destacan:  Rediseño de procesos,  Establecimiento de nuevos protocolos y trayectorias clínicas,  Formación de profesionales y  Responsabilización de tareas.
  • 119. Para cada una de las medidas preventivas/correctivas/de mejora:  Anotar la descripción de las acciones  Asignar un responsable de su desarrollo e implantación.  Fecha límite para la implementación y evaluación de resultados. ¿Cómo construir un AMEF? Rediseñar el proceso 1. Función o Componente del Servicio 2. Modo de Fallo 3. Efecto 4. Causas 5. Controles Actuales 6.Oocurrencia 7.Sseveridad 8.Ddetección 9. NPR inicial 10. Acciones recomend. 11. Responsable 12. Acción Tomada Oocurrencia Sseveridad Ddetección 13. NPR final 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Fecha AMEF: Fecha Revisión: ANÁLISIS DE MODO Y EFECTO DE LA FALLA (AMEF ) Nombre del Sistema o Proceso(Título): Responsable (Departamento / Área): Responsable de AMEF(persona):
  • 120. 1. Función o Componente del Servicio 2. Modo de Fallo 3. Efecto 4. Causas 5. Controles Actuales 6.Ocurrencia 7.Severidad 8.Detección 9. NPR inicial 10. Acciones recomendadas 11. Responsable 12. Acción Tomada Oocurrencia Infecciones nosocomiales Altas tasas de infecciones nosocomiales Morbi-mortalidad por arriba de tasas nacionales. Prevención y detección inadecuada, sin personal capacitado y carga de trabajo. Formato de vigilancia epidemiológica 7 9 7 441 • Instar al CODECIN a adoptar un modelo para la Vigilancia Epidemiológica • Generar en el seno del CODECIN un Programa para la prevención, identificación y gestión de riesgos de las infecciones nosocomiales. Gestor de Calidad, CODECIN y UVE. Guías de Práctica Clínica Tratamiento médico sin apego a las GPC Tratamiento médico sin apego a evidencia, poca mejoría o complicación del paciente. Falta de información, no existencia de GPC para las patologías atendidas. NO 10 8 10 800 • Instalar el Subcomité de Medicina Basada en Evidencia, a fin de adoptar o generar Guías de Práctica Clínica. • Capacitar el personal médico sobre las GPC. Gestor de Calidad, Subcomité de MBE Plan de Cuidados de Enfermería Cuidados de enfermería inadecuados e inseguros Poca evolución del paciente, sin continuidad de la atención. Falta de capacitación, inexistencia del PLACE, carga de trabajo. NO 10 7 10 700 • Crear grupos de expertos en la elaboración del PLACE. • Adoptar o generar PLACE´s de acuerdo al tipo de pacientes. • Incluir el PLACE a los registros clínicos de enfermería Subdirección de Enfermería Clínica de Catéteres Manejo inseguro de accesos vasculares Bacteriemias, flebitis, colocación de catéteres innecesarios, prolongación de días estancia, incremento de costos Falta de apego a protocolo, sin personal capacitado, carga de trabajo, falta de insumos, sin área para la clínica. PROTOCOLO 7 9 6 378 • Instalar oficialmente las Clínicas de Catéteres. • Asignar un consultorio para la implementación de la clínica. • Capacitar al 100% del personal en el manejo de los accesos vascular • Manejo de los accesos vasculares de acuerdo al protocolo. Director General y Subdirección de Enfermería Plan de Mejora Continua Sin líneas de acción específicas a mejorar Errores y fallos que pueden ocasionar eventos adversos, lentitud en el servici, sin mejoras concretas. Falta de capacitación, COCASEP disfuncional, sobrecarga de trabajo del Gestor de Calidad. NO 7 8 10 560 • Capacitar al Gestor de Calidad y miembros del COCASEP en la elaboración del PMC. • Integrar equipos de trabajo para la elaboración del PMC • Implementar el PMC, en base a los principales riesgos. Gestor de Calidad y miembros del COCASEP ANÁLISIS DE MODO Y EFECTO DE LA FALLA (AMEF) Nombre del Sistema o Proceso (Título): Responsable (Departamento / Área): Responsable de AMEF (persona): CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE Fecha AMEF: Fecha Revisión: Calidad Técnica y Seguridad del Paciente Calidad en la Gestión ¿Cómo construir un AMEF? Rediseñar el proceso
  • 121. Desarrollar Un Plan De Acción: • Acciones específicas sobre los distintos aspectos de los modos de fallo • Responsables. • Personal involucrado. • Indicadores para evaluar la efectividad y el impacto. • Cronograma de aplicación • Incluirse en el ciclo de mejora continua de Deming (Planear-Hacer- Verificar-Actuar). • Los resultados deben comunicarse y compartirse al resto de la organización para permitir nuevas oportunidades de mejora. ¿Cómo construir un AMEF? Rediseñar el proceso
  • 122. METODOLOGÍA 1. Integrar El Equipo De Trabajo 2. Identificar Procesos De Riesgo 3. Priorizar 4. Seleccionar Un Proceso De Riesgo 5. Mapeo Del Proceso 6. Identificar Falla, Efecto Y Causa 7. Priorizar Severidad, Ocurrencia Y Detección/NPR** 8. Rediseñar El Proceso / Selección Y Aplicación de medidas 9. Evaluación De Resultados **Número De Prioridad De Riesgo (NPR) / Risk Priority Number (RPN) / índice De Prioridad De Riesgo (IPR)
  • 123. ¿Cómo construir un AMEF? Analizar y reevaluar el proceso. Finalmente:  Evaluar cada nueva acción para identificar su grado de efectividad en cuanto a reducción del riesgo.  Evaluar nuevamente los Índices de Severidad, Ocurrencia y Detectabilidad, recalculando los Números de Prioridad de Riesgo, y reordenar las causas según una nueva priorización para determinar la eficacia de las Acciones Correctivas o de Mejora.  Revisión y actualización periódica del AMEF.
  • 124. ¿Cómo construir un AMEF? Analizar y reevaluar el proceso.
  • 125. ¿Cómo construir un AMEF? Analizar y reevaluar el proceso.
  • 126.
  • 127. Errores En El Uso De La Herramienta AMEF χ No se integra un equipo multidisciplinario adecuado. χ No se selecciona uno de los procesos con riesgo prioritario del sistema. χ No se detallan las actividades del proceso a analizar. χ No hay una relación lógica entre los modos, las causas y los efectos de falla. χ La ponderación de los valores es subjetiva. χ No se implementa el monitoreo. χ No se realiza comparativo que permita evaluar el impacto de las mejoras. Dra. Sara Fonseca-Castañol. Directora de Desarrollo del Sistema Nacional de Certificación de Establecimientos de Atención Médica XV Congreso Internacional Avances en Medicina Hospital Civil de Guadalajara 2013
  • 128. Dificultades En El Uso De La Herramienta AMEF  Llevar a cabo el AMEF sólo por cumplir un requisito.  Elegir un proceso demasiado amplio.  Poco apoyo de los directivos.  Pérdida de tiempo en debates.  Poco tiempo para rediseñar el proceso e implementar. Dra. Sara Fonseca-Castañol. Directora de Desarrollo del Sistema Nacional de Certificación de Establecimientos de Atención Médica XV Congreso Internacional Avances en Medicina Hospital Civil de Guadalajara 2013.
  • 129. Limitaciones del AMEF  Experiencia de los miembros del equipo.  Perspectiva desde arriba: Identifica los grandes fallos y olvida otros.  Perspectiva desde abajo: Complementaria, pero a veces poco útil.  Análisis difícil de modos de fallo complejos o afectando a varios subprocesos.  Detectable no significa modificable, ¿qué pasa con la evitabilidad?
  • 130. Conclusiones Deficientes O Erróneas Del AMEF χ Que el equipo de trabajo no sea el idóneo. χ No haber identificado todas las actividades del proceso. χ No considerar todos los Modos de Falla Potenciales por estar latente la idea de que alguno no podrá darse nunca. χ Realizar superficialmente la identificación de causas posibles.
  • 131. ANÁLISIS Y EVALUACIÓN DE RIESGOS Análisis De Modo Y Efectos De Falla (AMEF) Matriz De Riesgos Estimación de Valor Monetario ANÁLISIS PROACTIVO HERRAMIENTAS DE APOYO Análisis De Barreras PERSPECTIVAS DE LA GESTIÓN DE RIESGOS
  • 132. ANÁLISIS Y EVALUACIÓN DE RIESGOS Esta herramienta Clasifica los riesgos de acuerdo con su nivel de importancia, se basa en.  Su probabilidad de ocurrir (Ocurrencia)  Su impacto en caso de presentarse (Gravedad) Matriz De Riesgos
  • 133. ANÁLISIS Y EVALUACIÓN DE RIESGOS Matriz De Riesgos SAC (Safety Assessment Code de la US Veterans Affairs). Veterans Health Administration. VHA National Patient Safety Improvement Handbook. Washington, DC: Department of Veteran Affairs, Veterans Health Administration; 2011 Mar.
  • 134. ANÁLISIS Y EVALUACIÓN DE RIESGOS Matriz De Riesgos
  • 135. ANÁLISIS Y EVALUACIÓN DE RIESGOS Matriz De Riesgos Cano JG, Prat A, Bertran MJ. Análisis de los incidentes de seguridad clínica. JANO Med y Humanidades. 2011;(noviembre):73–80. http://www.jano.es/ficheros/sumarios/1/00/1776/73/1v00n1776a90040860pdf001.pdf
  • 136. ANÁLISIS Y EVALUACIÓN DE RIESGOS Análisis De Modo Y Efectos De Falla (AMEF) Matriz De Riesgos Estimación de Valor Monetario ANÁLISIS PROACTIVO HERRAMIENTAS DE APOYO Análisis De Barreras PERSPECTIVAS DE LA GESTIÓN DE RIESGOS
  • 137. ANÁLISIS Y EVALUACIÓN DE RIESGOS La valoración económica se debiera efectuar para poder realizar comparaciones riesgo/beneficio, antes de implementar un nuevo servicio o proceso. Permite calcular lo que costaría la aparición de un riesgo y estimar las perdidas que podría ocasionar. Permite comparar diferentes opciones Estimación de Valor Monetario
  • 138. ANÁLISIS Y EVALUACIÓN DE RIESGOS Estimación de Valor Monetario
  • 139. ANÁLISIS Y EVALUACIÓN DE RIESGOS Análisis De Modo Y Efectos De Falla (AMEF) Matriz De Riesgos Estimación de Valor Monetario ANÁLISIS PROACTIVO HERRAMIENTAS DE APOYO Análisis De Barreras PERSPECTIVAS DE LA GESTIÓN DE RIESGOS
  • 140. ANÁLISIS Y EVALUACIÓN DE RIESGOS Análisis De Barreras  BARRERA. “Control o medida que adopta o implementa una institución, con el fin de prevenir, evitar y detectar tempranamente la ocurrencia de daños.  ANÁLISIS DE BARRERAS (proactivo). “Técnica para determinar que barreras podrían implementarse para mejorar seguridad el servicio, procesos y sistemas, a fin de prevenir evento adverso/centinela y/o cuasi falla.
  • 141. Existen distintos tipos de barreras: algunas involucran a los agentes de salud, otras se relacionan con la estructura y los recursos físicos y materiales, otras dependen más de la organización de los procesos. Físicas. Naturales. Acciones Humanas. Administrativas. Técnicas o Tecnológicas ANÁLISIS Y EVALUACIÓN DE RIESGOS Análisis De Barreras
  • 142. Las barreras físicas son las más confiables en lo referido a la solución de problemas de seguridad. Las barreras naturales, aunque menos efectivas, generalmente proveen una solución más robusta que las barreras administrativas y humanas. Estas son consideradas las menos confiables, ya que dependen de la conducta y acción del ser humano y, por eso, están sujetas a errores. ANÁLISIS Y EVALUACIÓN DE RIESGOS Análisis De Barreras
  • 143. Físicas. Modificaciones en el ambiente físico o en los recursos materiales que se realizan para evitar la falla o error de los procesos. Códigos de barras, puertas de acceso con códigos o chips, almacenaje y resguardados de medicamentos controlados en gabinetes bajo llave con varias cerraduras, vasos sellados para medicamentos, protección radiológica. Análisis De Barreras ANÁLISIS Y EVALUACIÓN DE RIESGOS
  • 144. Naturales. Distancia, tiempo, ubicación o localización, clima, orografía  Modificaciones del proceso que incluyen el distanciamiento de prácticas o actividades en tiempo, espacio o lugar. Diagnóstico de muerte cerebral a través de dos evaluaciones separadas por un intervalo de 12 horas. Pacientes sometidos a aislamiento de contacto, repetir chequeo en tiempo y espacio Análisis De Barreras ANÁLISIS Y EVALUACIÓN DE RIESGOS
  • 145. Acciones Humanas. Comprobaciones. Acciones a cargo de uno o más miembros del equipo de salud para prevenir la ocurrencia de fallas o errores en el proceso o intervenciones inapropiadas relacionadas con: descuido, olvido o equivocación, es decir, errores u omisiones (selección inadecuada de medicamento, la instalación inadecuada de…, aplicación inapropiada de…)  Controlar la temperatura del baño para pacientes ancianos y recién nacidos, confirmar la identidad del paciente con el familiar o cuidador, realizar marcajes quirúrgicos. Análisis De Barreras ANÁLISIS Y EVALUACIÓN DE RIESGOS
  • 146. Administrativas. Procedimientos administrativos que se agregan al proceso para reducir la probabilidad de errores.  Uso de: Guías de práctica clínica, protocolos y procedimientos de para…, listas de comprobación para verificar que se siguieron todos los pasos del proceso, carteles de alertas, registros, doble firma, etc. Análisis De Barreras ANÁLISIS Y EVALUACIÓN DE RIESGOS
  • 147. Técnicas o Tecnológicas Mejoras “a prueba de errores”: programas de cómputo que impidan continuar si se comete un error; mecanismos que aseguran que un número específico de componentes esté presente o que garanticen que se han cumplido cierto número de pasos antes de que el proceso siga adelante. Análisis De Barreras ANÁLISIS Y EVALUACIÓN DE RIESGOS
  • 148. Formato De Análisis De Barreras Servicio o proceso que se va a analizar: Fecha de AMEF Responsable AMEF Fecha Revisión Responsable de Área o Servicio o Departamento: Riesgo ¿Qué Barrera Hay? ¿Impacto en S.P.? Grado Barrera adicional ¿Impacto en S.P.? Grado Impacto costes Responsable ANÁLISIS Y EVALUACIÓN DE RIESGOS Análisis De Barreras
  • 149.  Using Health Care Failure Mode and Effect Analysis™: The VA National Center for Patient Safety’s Prospective Risk Analysis System Joseph Derosier, Erik Stalhandske, James P. Bagian, Tina Nudell.  http://www.seguridaddelpaciente.es/es/formacion/tutoriales/gestion-riesgos-mejora- seguridad-paciente/  http://www.seguridaddelpaciente.es/formacion/tutoriales/MSC-CD2/entrada.swf ¿Cómo construir un AMEF? Referencias Básicas
  • 150.
  • 151. La Seguridad del Paciente NO ES una prioridad Es una condición previa
  • 152. “Aunque es humano errar, es inhumano no tratar, en lo posible, de prever las fallas evitables y los peligros a aquellos que confían sus vidas en nuestras manos" Dr. Max Thorek “Todos podemos caer en el error, pero sólo los necios perseveran en él.” Marco Tulio Cicerón (106 -43 AC)