MANEJO QUIRURGICO DE LA PANCREATITIS

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MANEJO QUIRURGICO DE LA PANCREATITIS

  1. 1. Page 1 DRA VICTORIA EUGENIA GONZALEZ RUEDA Residente III año Cirugía General Universidad Metropolitana FHUM ENFOQUE QUIRURGICO EN PANCREATITIS
  2. 2. Operar es más fácil que ppeennssaarr,, ppeerroo eell qquuee ppiieennssaa yy lluueeggoo ooppeerraa ttiieennee mmaass ééxxiittoo qquuee eell qquuee ooppeerraa yy lluueeggoo ppiieennssaa.. SStteevveennssoonn MMaarruullaannddaa ppllaattaa CCiirruujjaannoo hheeppááttoobbiilliiaarr Page 2
  3. 3. Page 3 Temática
  4. 4. Page 4 INTRODUCCION
  5. 5. Page 5 IINNTTRROODDUUCCCCIIOONN Predictors of Surgery in Patients With Severe Acute Pancreatitis Managed by the Step-Up Approach, April 2013
  6. 6. NUEVA CCLLAASSIIFFIICCAACCIIÓÓNN :: PPEETTRROOVV GGRRAADDOO DDEE RREECCOOMMEENNDDAACCIIÓÓNN FFUUEERRTTEE,, NNIIVVEELL DDEE Page 6 EEVVIIDDEENNCCIIAA AA 1. PANCREATITIS AGUDA LEVE: Ausencia de necrosis peri pancreática, no hay falla orgánica. 2. PANCREATITIS AGUDA MODERADA: Cualquier tipo de necrosis estéril o falla orgánica transitoria. 3. PANCREATITIS AGUDA GRAVE: Cualquier grado de necrosis infectada o falla orgánica persistente 4 . PANCREATITIS AGUDA CRITICA: Necrosis peri pancreática infectada mas falla orgánica persistente COFERENCIA CONCESO DE LA SEMICYUC 2012
  7. 7. Page 7
  8. 8. Page 8 GGUUÍÍAA DDEE TTRRAATTAAMMIIEENNTTOO MANEJO MULTIDICLIPLINARIO Radiología intervencionista Intensivista Cirujano con Experiencia Bilio pancreática Endoscopia intervencionista Internista COFERENCIA CONCESO DE LA SEMICYUC 2012
  9. 9. Page 9 OPORTUNIDAD DE LLAA CCOOLLEECCIISSTTEECCTTOOMMIIAA EENN PPAANNCCRREEAATTIITTIISS AAGGUUDDAA Predictors of Surgery in Patients With Severe Acute Pancreatitis Managed by the Step-Up Approach,
  10. 10. Page 10 Colangiopancreatografía retrograda endoscópica y Esfinterotomía Predictors of Surgery in Patients With Severe Acute Pancreatitis Managed by the Step-Up Approach,
  11. 11. Page 11 Resonancia mmaaggnnééttiiccaa ((RRMM)) yy CCoollaannggiiooppaannccrreeaattooggrraaffííaa mmaaggnnééttiiccaa Predictors of Surgery in Patients With Severe Acute Pancreatitis Managed by the Step-Up Approach,
  12. 12. Page 12 RReeccoommeennddaacciioonneess
  13. 13. Page 13 iinnddiiccaacciioonneess ppaarraa mmaanneejjoo qquuiirrúúrrggiiccoo ddee llaa ppaannccrreeaattiittiiss aagguuddaa ggrraavvee • 11.. AAbbddoommeenn aagguuddoo ppeerrssiisstteennttee.. • 22.. NNeeccrroossiiss iinnffeeccttaaddaa,, ssiinn iinnddiiccaacciióónn ddee mmaanneejjoo ppeerrccuuttáánneeoo oo eenn qquuiieenneess hhaa ffaallllaaddoo ddiicchhoo mmaanneejjoo.. • 33.. AAbbsscceessoo ppaannccrreeááttiiccoo,, ssiinn iinnddiiccaacciióónn ddee mmaanneejjoo ppeerrccuuttáánneeoo oo eenn qquuiieenneess hhaa ffaallllaaddoo ddiicchhoo mmaanneejjoo.. • 44.. NNeeccrroossiiss eessttéérriill qquuee eevvoolluucciioonnaa aa ssíínnddrroommee ddee ddiissffuunncciióónn oorrggáánniiccaa mmúúllttiippllee oo ddee ffaallllaa oorrggáánniiccaa mmúúllttiippllee,, aa ppeessaarr ddeell mmaanneejjoo aaggrreessiivvoo eenn llaa uunniiddaadd ddee ccuuiiddaaddooss iinntteennssiivvooss.. • 55.. SSeeppssiiss ddee oorriiggeenn bbiilliiaarr,, ccoommoo ppiiooccoolleecciissttoo,, ccoolleecciissttiittiiss eennffiisseemmaattoossaa,, ccoolleecciissttiittiiss ggaannggrreennoossaa,, ccoollaannggiittiiss aagguuddaa ((ccoonn ccoonnttrraaiinnddiiccaacciióónn ppaarraa CCPPRREE)).. • 66.. CCoommpplliiccaacciioonneess llooccaalleess:: hheemmoorrrraaggiiaa iinnttrraaaabbddoommiinnaall,, íílleeoo ppeerrssiisstteennttee,, ppeerrffoorraacciióónn iinntteessttiinnaall,, ttrroommbboossiiss ddee llaa vveennaa ppoorrttaa,, eettcc.. • 77.. CCoommpplliiccaacciioonneess ssiissttéémmiiccaass:: cchhooqquuee ssééppttiiccoo,, ssíínnddrroommee ddee ccoommppaarrttiimmiieennttoo iinnttrraaaabbddoommiinnaall,, eettcc.. Predictors of Surgery in Patients With Severe Acute Pancreatitis Managed by the Step-Up Approach,
  14. 14. Page 14 AA qquuiieenn ooppeerraarr?? RReeccoommeennddaacciióónn ffuueerrttee,, nniivveell ddee eevviiddeenncciiaa AA 1. Necrosis infectada mas deterioro clínico. 2. Necrosis infectada sin deterioro clínico en sitios donde no se pueda realizar abordaje endoscópico o radiológico. 3. No evidencia de necrosis infectada pero mala evolución clínica después de la cuarta semana.(Abscesos ocultos). 4. Isquemia intestinal o perforación de víscera hueca, Obstrucción intestinal secundaria 5. Pancreatitis biliar mas colangitis en los lugares donde no se disponga de CPRE
  15. 15. Page 15 CCuuaannddoo ooppeerraarr eenn NNEECCRROOSSIISS EESSTTEERRIILL?????? Recomendación fuerte, nivel evidencia A • 1. Paciente que tras varias semanas de tto conservador persistan con dolor abdominal recurrente, nauseas, vómitos, letárgicos, hiperamilasemia, (estos pacientes presentan grandes cantidades de tejido necrótico retroperitoneal. • 2. Paciente con ruptura postnecrotica del conducto pancreático principal, catalogado como síndrome del conducto pancreático roto (desconneted duct síndrome). • 3.Oclusion intestinal o estenosis biliar como consecuencia de la organización de la necrosis.
  16. 16. Page 16 EEnn qquuee mmoommeennttoo ooppeerraarr??
  17. 17. Page 17 ALTERNATIVAS TERAPEUTICAS
  18. 18. Page 18 • AAllggoorriittmmoo ddee mmaanneejjoo ddee llaa PPAA Predictors of Surgery in Patients With Severe Acute Pancreatitis Managed by the Step-Up Approach,
  19. 19. Page 19 AAllggoorriittmmoo ddee mmaanneejjoo ddee llaa PPAA Predictors of Surgery in Patients With Severe Acute Pancreatitis Managed by the Step-Up Approach,
  20. 20. Page 20 Predictors of Surgery in Patients With Severe Acute Pancreatitis Managed by the Step-Up Approach,
  21. 21. Page 21 STEP-DOWN
  22. 22. Page 22 DDrreennaajjee ppeerrccuuttáánneeoo
  23. 23. Page 23 DDrreennaajjee ppeerrccuuttáánneeoo
  24. 24. Page 24 DDrreennaajjee ppeerrccuuttáánneeoo • El objetivo principal es el control de la sepsis, mediante drenaje de las colecciones infectadas. Se consigue en 75% • La mayoría de los pacientes no necesita cx posterior
  25. 25. Page 25 DDrreennaajjee ppeerrccuuttáánneeoo
  26. 26. Page 26 CCuuaannddoo rreettiirraarr llooss ccaattéétteerreess???? En el caso de debito persistente y desaparición de colección por imagen: pensar en una fistula pancreática por disrupción del conducto pancreático.
  27. 27. Page 27 CCiissttooggaassttrroossttoommííaa eennddoossccóóppiiccaa..
  28. 28. CCiissttooggaassttrroossttoommííaa eennddoossccóóppiiccaa.. Page 28
  29. 29. Page 29 Efectividad
  30. 30. Page 30 Cistogastrostomía endoscópica.
  31. 31. Necrosectomía laparoscópica o Page 31 retroperitoneoscópica
  32. 32. Necrosectomía laparoscópica Page 32
  33. 33. Page 33 NNeeccrroosseeccttoommííaa ppoorr vvííaa lluummbboossccóóppiiccaa
  34. 34. Page 34 p Necrosectomía poorr vvííaa lluummbboossccóóppiiccaa
  35. 35. Page 35 TTÉÉCCNNIICCAA AABBIIEERRTTAA
  36. 36. DDIIAALLIISSIISS PPEERRIITTOONNEEAALL Page 36 TRATADO DE TECNICAS QUIRURGICAS ELSEVIER/OCEANO
  37. 37. Page 37 DIALISIS PERITONEAL •Técnica TRATADO DE TECNICAS QUIRURGICAS ELSEVIER/OCEANO
  38. 38. Page 38
  39. 39. Page 39 IINNDDIICCAACCIIOONNEESS PPAARRAA CCIIRRUUGGIIAA
  40. 40. MMOOMMEENNTTOO AADDEECCUUAADDOO PPAARRAA LLAA Page 40 CCIIRRUUGGIIAA TRATADO DE TECNICAS QUIRURGICAS ELSEVIER/OCEANO
  41. 41. Page 41 TTééccnniiccaass nneeccrroosseeccttoommííaa PPaannccrreeááttiiccaa AAbbiieerrttaa
  42. 42. Necrosectomía/Desbridamiento Page 42 Predictors of Surgery in Patients With Severe Acute Pancreatitis Managed by the Step-Up Approach,
  43. 43. Necrosectomía/DDeessbbrriiddaammiieennttoo Page 43
  44. 44. Page 44 Necrosectomía mas taponamiento abierto Incisión en la línea media Lg.gastrocolico / CME 48hrs. Desbridamiento
  45. 45. Page 45 NNeeccrroosseeccttoommííaa mmaass ttaappoonnaammiieennttoo aabbiieerrttoo
  46. 46. Page 46
  47. 47. Page 47 TTaappoonnaammiieennttoo aabbiieerrttoo.. Predictors of Surgery in Patients With Severe Acute Pancreatitis Managed by the Step-Up Approach,
  48. 48. Page 48 LLaappaarroottoommííaa ddee rreeppeettiicciióónn ccoonn llaavvaaddooss..
  49. 49. Page 49 NNeeccrroosseeccttoommííaa mmaass llaavvaaddoo
  50. 50. Lavado cerrado ccoonnttiinnuuoo ddeell rreettrroo ppeerriittoonneeoo yy Page 50 ddee llaa ttrraannssccaavviiddaadd ddee llooss eeppiipplloonneess..
  51. 51. Lavado cerrado continuo del retro peritoneo yy ddee llaa ttrraannss-- Page 51 ccaavviiddaadd ddee llooss eeppiipplloonneess..
  52. 52. Page 52 QQuuéé ttééccnniiccaa ooffrreeccee mmaayyoorreess vveennttaajjaass
  53. 53. Page 53 Ventajas de la técnicas
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  55. 55. Page 55 CCoonncclluussiioonneess ffiinnaalleess
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  57. 57. Page 57 VVeennttaajjaass ddeell ttttoo mmíínniimmaammeennttee iinnvvaassiivvoo
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  59. 59. • Duerme cuando tengas sueño, come cuando tengas hambre, y nunca operes un páncreas!!! Page 59 • Clinicas quirurgicas de norteamerica
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