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MANEJO DE LIQUIDOS CORPORALES Y COLORACIONES
                             DE MAYOR UTILIDAD


                        Dr. Alejandro Vélez Hoyos
Médico Patólogo Universidad de Antioquia. Profesor titular facultad de Medicina
UPB. Patólogo Hospital Pablo Tobón Uribe. Secretario Sociedad Colombiana de
                                 Patología.

BIOPSIA ASPIRACION CON AGUJA FINA ( BACAF )
Dr Gustavo Matute Turizo.
Dr Alejandro Velez Hoyos.

GENERALIDADES
La patología empezó con el microscópico inventado por Leewenhook en Holanda
al describir células y espermatozoides, en 1882 Rosen Bach describió células
malignas en lavado gástrico y en 1853 Donaldson descubrió células malignas en
líquidos corporales. Sin embargo, sólo en 1943 toma importancia la citología con
la publicación del trabajo "El diagnóstico del cáncer uterino por la citología
vaginal", escrito por Papanicolaou considerado el padre de la citología fig 1. La
biopsia aspiración con aguja fina ( bacaf ) utilizada desde 1904 por Griek y Gay
para el diagnóstico de tripanosoma. En 1914, Eward la utiliza para el diagnóstico
de enfermedad de Hodgkin.
Fig 1. Primer grupo de estudio de Papanicolaou.
  En el hemisferio occidental, el procedimiento fue introducido sólo después del
año 1.982, cuando     AJ Van Herle y colaboradores, presentaron un detallado
estudio de costo beneficio de los diferentes métodos para el estudio de los
pacientes con nódulos tiroideos. En la publicación referida, AJ Van Herle y
colaboradores afirmaron: “si un centro médico tiene la fortuna de tener patólogos
expertos en este procedimiento, el bacaf es el método de elección.


  Cuando algún estímulo neoplásico actúa sobre el tejido, las células que lo
constituyen responden con cambios que se evidencian, tanto en el núcleo como
en el citoplasma; estos cambios son interpretados por el patólogo, quien
correlaciona los hallazgos morfológicos con los datos de historia clínica y
establece un diagnóstico cuando es posible, o hace algunas recomendaciones que
ayuden al médico tratante, por este motivo se hará énfasis en el envio y manejo de
la citología y biopsia por el medico para realizar un apropiado diagnostico
histológico de cáncer.


  Es importante aclarar que el diagnóstico citológico puede ser determinante en la
toma de conducta terapéutica en caso de diagnóstico citológico de malignidad
asociado a la historia clínica e imágenes, en algunos órganos, como pulmón,
tiroides   y mama entre otros; sin embargo, en muchos casos el diagnóstico
definitivo debe ser confirmado con una biopsia, En ocasiones el diagnóstico
citológico puede ser NO conclusivo y requerir en dicho caso repetir la citología o
una biopsia diagnóstica.



TIPOS DE CITOLOGÍA


Las células descaman continuamente de la superficie de algunos órganos,
condición que facilita su recolección para ser extendidas sobre una lámina de


                                                                                2
vidrio (porta-objetos), para su coloración y posteriormente estudiadas e
interpretadas por el citólogo y/o el patólogo; además se pueden obtener de
órganos o tumores por medio de un aspirado con aguja fina (BACAF).


  De acuerdo a la forma como es obtenida la muestra, la citología puede ser:


Exfolíativa: Cuando se toman células que descaman de la superficie del órgano
en estudio, ellas pueden ser recogidas directamente de la superficie, al raspar con
una espátula o con cepillo como es el caso de la citología del cuello uterino,
cavidad oral, bronquio y estómago.


  También pueden ser obtenidas del sedimento, al centrifugar el líquido en donde
se encuentran después de haber descamado, como ocurre en orina, líquido
cefalorraquídeo, derrame de cavidades corporales, lavado bronquial, lavado
vesical y del líquido extraído por punción de un quiste.




Biopsia aspiración con aguja fina          ( BACAF): La muestra es obtenida al
puncionar un órgano o tumor con una aguja número 22-24 conectada a una
jeringa de 10 o 20 cc y pistola de succión, a través de la cual se aspira las células.
Esta técnica permite el estudio de las células de un órgano o tumor sólido como
tiroides, ganglios, tejidos blandos y mama ( ver figura 2), unido a la clínica e
imágenes radiológicas aumenta la precisión diagnostica




                                                                                    3
TRIPLETA DIAGNOSTICA




Figura 2, tripleta diagnostica en bacaf de mama,


TOMA Y PREPARACIÓN DE LA MUESTRA


El médico que realiza el procedimiento debe explicar al paciente       debe estar
familiarizado con los pasos a seguir en el laboratorio, así como de los alcances y
limitaciones de la citología como ayuda diagnóstica. La persona que realiza la
técnica debe estar familiarizada y entrenada, para tiroides se debe haber realizado
mas de 150 aspirados y al menos 10 bacaf a la semana, si lo realiza el patólogo
pueden hacer coloraciones rápidas para verificar la calidad y cantidad de la misma
en pocos minutos.


  Es de vital importancia para el patólogo que toda muestra venga acompañada
de respectiva solicitud de estudio anatomopatológico, con identificación del
paciente, historia clínica, diagnostico y edad, resumen de datos clínicos mas
importantes para adecuada correlación clínico patológica.




                                                                                 4
Citología cervicouterina: . Es la citología más común y tal vez la más sencilla de
realizar, se separan los labios para localizar el introito e introducir un espéculo,
hasta localizar el cuello, el cual debe ser ubicado entre las valvas del espéculo, se
fija éste y con un bajalenguas se toma muestra del exocérvix, rotando la espátula
sobre los 360 grados del cuello y extendiendo la muestra en forma delgada y
uniforme, sobre la mitad externa a la marca de la placa, inmediatamente se
procede a tomar la muestra de endocérvix con un citocepillo, girándolo en el canal
endocervical, la muestra obtenida se extiende rotando el cepillo sobre la otra mitad
de la placa, la muestra es fijada en alcohol etílico al 95%, metanol al 100% o
isopropanol al 80-90%, durante mínimo 15 minutos, allí puede permanecer horas y
hasta varios días, posteriormente el portaobjeto debe ser retirado del fijador y se
seca al aire, para ser remitida al laboratorio


Citología de líquidos corporales: Las más comunes son las obtenidas de líquido
pleural, peritoneal, cefalorraquídeo, contenido de quistes mamarios, tiroides. En el
caso que no sea posible la remisión inmediata del líquido, son importantes algunas
recomendaciones que faciliten al médico el procesamiento y preparación de las
láminas, para optimizar esta ayuda diagnóstica.


Obtención de la muestra:
   -   Por punción con aguja y jeringa o en el acto quirúrgico se toma el líquido
       libre en cavidades.
   -   Describir el aspecto macroscópico: volumen, color, viscosidad y olor, si
       tiene algunas características específicas.
   -   Diligenciar adecuadamente la solicitud de estudio.




Remisión de la muestra al laboratorio
- Enviar lo más pronto posible para evitar la lisis de las células.
- No utilizar fijador alguno como alcohol y/o formol.
- Si no es posible el envío inmediato, refrigerar a 4 oC, no congelar asi se puede



                                                                                   5
preservar hasta por una semana.
- Se puede agregar anticoagulante (heparina) en una proporción de 0.5cc por 5cc
  del líquido o 3 unidades de heparina por cada mililitro de líquido.

- Si el laboratorio cuenta con los recursos se debe realizar proceso con técnicas
de cytospin, en nuestro medio contamos con cytospyn 3 y 4 de Shandon.



Técnica de biopsia por aspiración con aguja fina :



  El BACAF es un procedimiento por medio del cual se puede obtener material celular de
tiroides, mama, ganglios, parótida o cualquier parte del cuerpo a través de una aguja
delgada entre 22 a 26 jeringa de 10 o 20 ml con pistola de succión ( Figura 3).



                    PISTOLA DE BACAF




  Figura 3. pistola de bacaf




                                                                                    6
La interpretación citológica, por su parte, debe ser hecha por un patólogo con
experiencia en citodiagnóstico.


   La anestesia generalmente no es requerida, el medico realiza         asepsia con alcohol con
palpación de la lesión localizando el nódulo y fijándola con los dedos de la mano entre los dedos
pulgar e índice, se introduce la aguja en forma perpendicular con succión constante sobre el tejido
evaluar (Figura 4)




                                TECNICA DE BACAF




   Figura 4. Técnica de bacaf




                                                                                                 7
Con presión negativa con el émbolo de la jeringa; lo que se consigue llevando el émbolo de la
jeringa entre los 5 y 10 mL. Con movimientos de arriba hacia abajo, se saca la aguja y se extiende
sobre un portaobjeto.


   Las tinciones más utilizadas son las de Papanicolau, Hematoxilina y eosina y diff quick de
acuerdo al criterio del patologo, es util la evaluacion inmediata con diff quick para evaluar si hay
celulas en la muestra, si el material es inadecuado para diagnóstico deben repetirse luego de 3 a 6
semanas


   Las principales complicaciones de la BACAF son las infecciones, hemorragias locales,
dolor, parálisis transitoria de las cuerdas vocales.


   CATEGORÍAS CITOLÓGICAS


   Con el BACAF, se obtienen 4 resultados posibles los cuales si es posible se deben acompañar de
un diagnostico:
   Categoría Benigno: es el resultado más frecuente de los casos e incluye las siguientes
entidades en tiroides: los nódulos coloides; las tiroiditis agudas, subagudas y las crónicas; los
quistes; y los adenomas que incluyen diferentes subtipos: macrofoliculares (adenoma simple
coloide), microfolicular (adenoma fetal), embrionario (adenoma trabecular), de células de Hürthle
(adenoma oxifílico u oncocítico, en mama quistes, fibroadenomas y condición fibroquística, en
ganglios linfáticos hiperplasias, linfadenitis y procesos granulomatosos
   Categoría Maligno: es el resultado en el 1% a 10% de los bacaf en tiroides se Observa las
siguientes entidades: carcinoma papilar, folicular, medular y los carcinomas indiferenciados ó
anaplásicos; en mama carcinomas ductales, lobulares, medulares, mucinosos y en ganglios
linfomas de alto grado y metastasis


   Categoría Indeterminado o Sospechoso de malignidad: La categoría de indeterminado o
sospechoso de malignidad se presenta frecuentemente y requieren biopsia ya que entre el 10% y
el 50% de ellas terminan siendo malignas. En esta categoría se encuentran aquellas muestras


                                                                                                  8
adecuadas para diagnóstico con un alto grado de sospecha de malignidad pero sin la totalidad de
los criterios que existen para cada entidad, en tiroides se incluyen las neoplasias foliculares y las
lesiones sospechosas de malignidad. En mama las lesiones papilares, lesiones hiperplasicas y
carcinomas bien diferenciados


   Categoría Muestra Inadecuada para diagnóstico: corresponde al grupo con un número
suficientes de células para hacer un diagnóstico citológico, por lo cual se debe repetir el BACAF.


   Las causas más frecuentes son:
1. Lesiones quísticas o neuróticas.

2. Lesiones de menos de un centímetro de diámetro, ya que son difíciles de palpar y de

puncionar.
3. Falta de experiencia.

4. Tumores con extensa fibrosis.




INTERPRETACIÓN DE LA CITOLÓGIA VAGINAL.
   El cáncer de cérvix es una de las causas mas frecuentes de cáncer en las
mujeres en nuestro medio por lo tanto es necesario entender claramente el reporte


                                                                                                     9
de citología.

  A partir de 1988 se ha implementado la clasificación acordada en Bethesda por
los expertos en citopatología, que igualmente ha sufrido modificaciones en 1991, y
2001. Es éste un informe más descriptivo, en donde se evalúan y categorizan
aspectos que deben ser tenidos en cuenta para la interpretación de la citología.


El primer aspecto tiene que ver con la calidad del espécimen, éste debe reunir
especificaciones mínimas para ser evaluado, se cataloga como satisfactorio o no
para su evaluación y se debe especificar si existe representatividad o no de la
zona de transformación. Esta es el área del endocérvix comprendida entre la
antigua y la nueva unión escamocolumnar, revestida por epitelio escamosos y es
allí en donde se originan la casi totalidad de los cánceres del cuello uterino, en
tanto la unión escamocolumnar es el punto en donde se unen los dos epitelios
(cilíndrico y escamoso). Un extendido grueso, hemorrágico o con escasa
celularidad que no permite al menos una visualización adecuadamente del 25% de
las células es considerado no apto para su interpretación, así tenga
representatividad de la zona de transformación.


Se debe evaluar la presencia de micro-organismos como tricomonas, hongos,
vaginosis bacteriana, actynomices, herpes entre otros. Además es importante
reportar los cambios celulares no neoplásicos como los cambios reactivos, por
inflamación, radiación, dispositivo intrauterino (DIU), la atrofia y la presencia de
células glandulares en mujeres histerectomizadas. Este último hallazgo puede
observarse en casos de histerectomía subtotal, prolapso de trompa uterina,
adenosis vaginal y endometriosis. Además es importante reportar la presencia de
células endometriales en mujeres mayores de 40 años.


El reporte de las alteraciones epiteliales contempla las células escamosas y
glandulares; en las primeras, los cambios se agrupan en cuatro categorías:


       Atipias en células escamosas (ASC), que incluye las atipias de

                                                                                   10
significado indeterminado (ASC - US) y las atipias en donde no es posible
       descartar una lesión de alto grado (ASC - H).
       Lesión intraepitelial de bajo grado (LIE bajo grado) que incluye la
       displasia leve (neoplasia intraepitelial cervical grado I) y la infección por
       papiloma virus humano (PVH).
       Lesión intraepitelial de alto grado (LIE alto grado) que incluye la
       displasia moderada (neoplasia intraepitelial cervical grado II), la displasia
       severa y el carcinoma in situ (neoplasia intraepitelial cervical grado III).
       El carcinoma epidermoide invasor que puede ser queratinizante y no
       queratinizante.


Las alteraciones en las células glandulares se categorizan como:
       Atipias en células glandulares sin ninguna especificación (ACG -NOS)
       Atipias en células glandulares en favor de neoplasia (ACG a favor de
       neoplasia).
       Adenocarcinoma In-Situ
       Adenocarcinoma.




Las citologías reportadas como ASC - US, ASC - H y ACG, son alteraciones no lo
suficientemente claras, para que el citopatólogo establezca un diagnóstico
definitivo; sin embargo, no se debe abusar de estos términos y el citopatólogo
debe hacer un esfuerzo por clasificar la alteración epitelial.
Toda paciente con resultado citología anormal, exceptuando el ASC - US, se
le realiza colposcopia biopsia, para confirmar los hallazgos reportados en la
citología, dejando claridad que ésta es una prueba de tamízaje con falsos
positivos y negativos.


Al clínico le corresponde tomar una conducta expectante en las pacientes con
atipias de significado indeterminado (ASC - US).




                                                                                      11
En cuanto al informe citológico es de resaltar que independiente de la forma
como se emita el resultado, lo importante es que el mensaje sea bien explícito por
el citopatólogo para que pueda ser adecuadamente captado por el médico clínico
que recibe la información, a quien le corresponde tomar una conducta adecuada
de manejo para el paciente.




                    REMISION DE BIOPSIAS A PATOLOGÍA


Para un adecuado diagnostico de cáncer lo mas importante es enviar
adecuadamente la biopsia al departamento de patología, según el Código
Sanitario Nacional, artículo 516 literal H, todos los especímenes quirúrgicos
obtenidos con fines terapéuticos o de diagnóstico, deben ser sometidos a examen
anatomopatológico. Por ello el médico debe remitir al laboratorio de patología,
para su estudio, todos los especímenes quirúrgicos obtenidos, así éstos parezcan
"normales o libres de malignidad"; pues es el médico patólogo el que debe
establecer el diagnóstico anatomopatológico definitivo.


  El patólogo debe tener comunicación directa con el clínico para una adecuada
correlación clínico patológica y un envío adecuado de la biopsia.



                                     BIOPSIA


Es la muestra de tejido obtenida de un ser vivo para su estudio por parte del
médico patólogo. se requiere de anestesia local como es el caso de la biopsia de
piel, la cual se realiza con bisturí o punch y en otras condiciones excepcionales se
requiere de anestesia general. El avance tecnológico de la imagenología
(ecografía y estereotáxica) ha facilitado la obtención de biopsias que en el pasado
requerían de procedimientos mucho más agresivos.




                                                                                 12
Según el tipo de procedimiento realizado las biopsias pueden catalogarse
como:


Biopsia incisional: Es cuando se obtiene sólo una porción de la lesión, es el tipo
de biopsia más usada, es obtenida con bisturí, punch (sacabocado), con ayuda de
instrumentos ópticos como el colposcopio, gastroscopio, rectosigmoidoscopio y
broncoscopio, además con aguja fina (BACAF) o con aguja cortante (trucut).
Generalmente sólo se requiere de anestesia local y excepcionalmente de
anestesia general, en este tipo de biopsias tan pequeñas no es probable evaluar
los bordes de resección.


Biopsia escisional: Cuando dentro de la muestra obtenida para el estudio se
incluye la totalidad de la lesión que motivó el procedimiento, éste se denomina
escisión biopsia. Es de utilidad cuando se estudian tumores de piel y de tejidos
blandos. En caso de sospecha clínica de malignidad, deben existir márgenes de
resección amplios de acuerdo al tipo de lesión, los cuales deben ser señalados
con algún material de sutura para facilitar la orientación del espécimen quirúrgico
por parte del patólogo en el momento del procesamiento macroscópico y de esta
manera poder informar si existe o no compromiso de los márgenes de resección,
una vez se realice el estudio histológico.




Biopsia por congelación: Cuando se requiere de un diagnóstico intraoperatorio
rápido, se toma una muestra del tejido a intervenir, para ser enviada



                                                                                13
inmediatamente al laboratorio, sin ningún          fijador, para ser interpretado
rapidamente por el médico patólogo.


  Este tipo de estudio está justificado cuando el resultado puede alterar el curso
del procedimiento quirúrgico; tiene su principal utilidad para precisar la presencia o
no de malignidad o para evaluar márgenes de resección de una neoplasia.




                    OBTENCIÓN Y REMISIÓN DE LA MUESTRA


  Una biopsia es realizada por el médico en busca de un diagnóstico, o para
confirmarlo. Inicialmente se selecciona el sitio, se realiza la asepsia del área y se
procede a la toma, previa adecuación de todos los instrumentos y elementos
necesarios, además del consentimiento informado del paciente.

  Para la toma de biopsias de piel se obtiene con punch y debe incluir epidermis
y dermis. Cuando se investigan enfermedades del tejido subcutáneo, la muestra
se debe tomar con punch de 5-6mms, pero es preferible la toma con bisturí e
incluir, además de la epidermis, el tejido subcutáneo. Por último es de tener en
cuenta que en las lesiones pigmentadas, sospechosas de malignidad, se debe
realizar preferiblemente la biopsia escisional.

  Una vez se obtiene la muestra, se deposita en recipiente con formol al 10%
taponado para poder realizar marcadores de inmunohistoquimica si es necesario;
en el caso de pequeños fragmentos de mucosa como tracto gastrointestinal y
bronquio, entre otros, se recomienda adherirlos a papel de filtro para facilitar su
manipulación y evitar que se adhieran a las paredes o tapa del recipiente, en
donde el fijador puede no tener acceso, propiciándose así la lisis del tejido.

  Si se trata de órganos completos o partes de éstos, el cirujano debe realizar
algunos procedimientos sencillos pero importantes en el proceso de fijación. Éstos
redundan en la calidad de los preparados histológicos, así por ejemplo para



                                                                                   14
órganos sólidos hacer incisiones paralelas, cada 1-2 centímetros, sin cortar del
todo el órgano, para no perder las relaciones anatómicas.



El estudio de una biopsia es una interconsulta dirigida por un médico al patólogo;
éste requiere de una información mínima contemplada en el formato de solicitud
de estudio anatomopatológico, que debe ser diligenciado en su totalidad por el
médico que realizó el procedimiento. En la solicitud se registra, además de la
identificación completa del paciente, un resumen de historia clínica que incluya
datos relacionados con la enfermedad en estudio y diagnóstico presuntivo. Es
importante que se referencien los estudios anatomopatológicos previos, con el fin
de facilitar su recuperación para ser revisados, en caso de necesidad.


Recipiente
Puede ser una bolsa plástica, un frasco de boca ancha con tapa, que permita
introducir y extraer fácilmente la muestra.


  Cada recipiente debe estar identificado con un rótulo y código de barras que
contenga la siguiente información: Nombre del paciente, historia clínica, muestra
remitida, institución (localidad) y médico remitente, el fijador es la solución en la
que se introduce el espécimen para evitar los cambios líticos y preservar la morfo-
logía tisular, de tal manera que al ser sometidos a una serie de procesos en el
laboratorio y obtener los preparados histológicos, los tejidos tengan una gran
similitud con su estado original.


  Es importante no congelar la biopsia antes de su fijación ni después de la
misma, debido a las alteraciones morfológicas que se presentan, las cuales
pueden interferir con el diagnóstico.


  Para estudio histopatológico convencional (hematoxilina y eosina), el fijador
universal es el formol al 10% neutro o tamponado el cual se debe solicitar al
laboratorio de patología


                                                                                  15
El proceso de fijación, proceso del laboratorio, evaluación va de 1 a varios días, el
colegio Americano de Patología recomienda que el 80% de las biopsias se reporte
en 3 días, algunos casos especiales y urgentes se pueden procesar en 1 día pero
se requiere comunicación con patología.

  Fijador para estudio por microscopia electrónica: glutaraldehído al 3% en
una solución amortiguadora (buffer) 0.2 M. Los fragmentos deben ser pequeños
de 1-2 mm. El glutaraldehído se consigue en ampollas de 10ml al 8% y se debe
preservar refrigerado a 4oC.


  Cuando se envían muestras para estudio de inmunofluorescencia deben ser
remitidas sin fijador, lo más pronto posible al laboratorio, para su congelación con
nitrógeno líquido o en el crióstato.

Para un conocimiento mas adecuado sobre el proceso de patología se recomienda
libros especializados o el capitulo de citología y biopsia del libro de patología de la
CIB

Estudios especiales
Cuando hay dificultades diagnósticas y éstas no pueden ser dilucidadas con la
hematoxilina-eosina y con las coloraciones especiales de histoquímica, se puede
recurrir a otras ayudas diagnósticas, siempre y cuando puedan ser útiles para el
caso en estudio, como es la inmunohistoquímica, la microscopia electrónica y si es
posible recurrir a las técnicas de biología molecular, donde existan estos recursos.


Inmunohistoquímica: A partir de 1970 y finales de los 80 usando métodos
colorimetros inicialmente en tejido congelado y luego en tejidos en parafina uno de
los examenes de mayor utilidad actualmente en el diagnostico y clasificación de
tumores benignos y malignos, esta técnica de gran utilidad en el estudio
anatomopatológico, fundamentada en la detección de antígenos tisulares
específicos, utilizando anticuerpos unidos a un marcador visual (color) que al ser
aplicados a los cortes histológicos, permite la visualización de una reacción
colorimétrica (ver figura 5) , que debe ser adecuadamente interpretada, para llegar


                                                                                    16
a un diagnóstico. Esta técnica permite el diagnóstico de virus, parásitos y
establecer la histogénesis de algunas neoplasias. Estas técnicas son de gran
utilidad en el estudio de las neoplasias de células pequeñas, grandes o fusiformes
que se agrupan dentro de la denominación de "tumor maligno indiferenciado".
Hoy, gracias a la inmunohistoquímica, este rubro de tumores ha quedado reducido
a una mínima expresión; sin embargo, sigue siendo el estudio con hematoxilina y
eosina la "prueba de oro" en el diagnóstico anatomopatológico.




Figura 5 . inmunohistoquimica: receptores de estrógenos en cáncer de mama.




                                                                               17
La inmunohistoquímica puede ser de gran utilidad en diferenciar procesos
reactivos y malignos de estirpe linfoide, teniendo en cuenta la monoclonalidad de
éstos últimos. Es de resaltar que esta técnica es una ayuda diagnóstica que
igualmente     tiene sus limitaciones y utilidad, por ello es al médico
patólogo quien, con base en lo observado en la hematoxilina-eosina,
debe pedir los marcadores que sean necesarios.



Las técnicas de inmunohistoquímica (IHQ) permiten la identificación,
sobre muestras tisulares o citológicas, de determinantes antigénicos
característicos de distintas líneas de diferenciación y funcionalismo
celular. La aplicación directa de anticuerpos policlonales o
monoclonales sobre secciones tisulares permite la localización
microanatómica de su expresión y su correlación con los parámetros
morfológicos, aumentando la sensibilidad y especificidad del estudio y
proporcionando información adicional esencial en muchos casos.

En las últimas décadas la utilización de IHQ ha sido progresivamente creciente y
se ha consolidado como tecnología esencial en el diagnóstico patológico de rutina.
En general y muy especialmente en patología oncológica, son cada vez más las
patologías cuyo diagnóstico y clasificación requiere IHQ. La incorporación de
nuevos protocolos de recuperación antigénica y la afluencia constante de nuevos
anticuerpos están ampliando notablemente el ámbito de aplicación con nuevas
utilidades en diagnóstico y pronóstico.

La IHQ requiere una metodología de laboratorio muy distinta de la del laboratorio
clásico de anatomía patológica y, para su correcta utilización, es indispensable
conocer en profundidad sus ventajas y limitaciones. Es fundamental disponer de
una amplia batería de anticuerpos que permita trabajar con paneles amplios
protocolizados y actualizados. La elección de un panel de anticuerpos inapropiado
o excesivamente limitado puede llevar a conclusiones insuficientes o erróneas. El
panel inicial de estudio debe elaborarlo el patólogo en función de la clínica y del
estudio morfológico previo y, siempre que sea posible, debe incluir distintos
anticuerpos para cada una de las líneas de diferenciación que se investigan.

El personal técnico y médico debe estar específicamente entrenado en el manejo
y evaluación de los distintos anticuerpos y disponer de información apropiada
acerca de su sensibilidad y especificidad, del método de evaluación de resultados
y de su posible trascendencia clínica. La interpretación debe efectuarse siempre
conjuntamente con el contexto clínico y los hallazgos morfológicos.



                                                                                18
Es importante conocer las posibles causas de falsos positivos y falsos negativos
con los distintos anticuerpos y seguir una sistemática escrupulosa de controles
negativos y positivos en cada proceso de laboratorio. Los anticuerpos de nueva
incorporación requieren siempre un enfoque crítico y cauto en las primeras fases
de utilización ya que la presunta especificidad y sensibilidad inicial puede
modificarse al acumular experiencia y publicaciones.

Un aspecto elemental, pero esencial, es la preservación del tejido desde el
momento de su obtención. La inmensa mayoría de técnicas de IHQ pueden
aplicarse a tejido fijado e incluido en parafina con buenos resultados, siempre que
la fijación tisular, su procesado e inclusión se realicen correctamente. La utilización
de métodos o reactivos inapropiados en el tratamiento tisular previo a la IHQ
determina pérdidas de antigenicidad que limitarán o impedirán la obtención de
resultados fiables.

 Microscopio electrónico: Ha perdido importancia actualmente con el uso de la
inmunohistoquimica, es una herramienta útil en la investigación ( ver figura 6) , en el
diagnóstico de enfermedades glomerulares del riñón, tumores de hipófisis, patología de
sistema nervioso central y en el estudio del síndrome de las cilias inmóviles en pulmón.




      MICROSCOPIA ELECTRONICA




Figura 6: hendiduras e inclusiones intranucleares en carcinoma papilar de tiroides, compare
con la hematoxilina y eosina en el borde inferior




                                                                                         19
Técnicas de biología molecular: el adelanto en la biología molecular ha tenido
su impacto en la implementación de técnicas diagnósticas en patología,
fundamentadas en la identificación de secuencias específicas de ácidos nucleicos
como la reacción en cadena de las polimerasas (PCR) y la hibridización entre
otras, técnicas que aún siguen relegadas al campo de la investigación y no a la
actividad diagnóstica de rutina en los laboratorios de patología.


Descripción microscópica
Es la narración corta precisa y comprensible de los hallazgos histológicos, sin
entrar a detalles de filigrana que sólo le interesan al patólogo como ayudas para
afianzar el diagnóstico, pero que poco o nada le aportan al clínico, actualmente la
mayoria de las escuelas de patología grande han abandonado la descripción
microscópica y utilizan solo el diagnostico, sin embargo, en algunos casos una
buena descripción permite al clínico una mayor comprensión del diagnóstico
anatomopatológico. Por ejemplo, se debe precisar en la descripción la profundidad
de invasión de los carcinomas y melanomas, el compromiso vascular, perineural y
de los márgenes de resección de los procesos neoplásicos, aspectos que son
importantes para establecer el esquema terapéutico y pronóstico.


Diagnóstico anatomopatológico
Es tal vez la parte más importante del informe para el médico clínico, pero hay que
tener en cuenta que el diagnóstico se deduce de los hallazgos macroscópicos,
microscópicos y de la correlación con los datos de historia clínica; por ello este
último aspecto es indispensable para el patólogo y para el clínico, igualmente es
importante leer en su totalidad el informe anatomopatológico, antes de llegar al


                                                                                20
diagnóstico, para evaluar la correspondencia entre lo descrito y el diagnóstico
final.


  El diagnóstico debe contemplar los siguientes aspectos: una primera parte que
incluye: órgano, localización específica de la muestra en el órgano, procedimiento
por medio del cual se obtiene la muestra, Ej. resección biopsia, curetaje,
histerectomía vaginal, etc. y la segunda parte que contempla el diagnóstico
propiamente dicho, que debe estar acorde con alguno de los sistemas de
codificación de las enfermedades.

  El diagnóstico debe ser claro y preciso; en caso de no ser posible un
diagnóstico definitivo, se debe pasar descriptivo y hacer los comentarios
pertinentes que ayuden al clínico a tomar una conducta que redunde en beneficio
del paciente. Es el momento para comentar si el material enviado fue estudiado
en su totalidad, aquí también es importante anotar si la muestra es insuficiente,
en otras palabras si el material enviado es poca cantidad que hace imposible en
algunos casos la obtención de los preparados histológicos, debido a que la
muestra se consume en el proceso; además se debe agregar aquí si la muestra es
inadecuada, es decir, el material enviado no corresponde al órgano o localización
de la lesión a investigar, así, por ejemplo, cuando se desea investigar lepra y la
muestra es superficial que sólo incluye epidermis y porción superficial de la
dermis, sin incluir el tejido subcutáneo. En algunos casos se puede recomendar
repetir la toma de la biopsia o la realización de estudios paraclínicos.


  Al final de cada informe se anota el código del diagnóstico y si el bloque (s) es
guardado(s) o no.


  El informe de anatomía patológica es obtenido por duplicado, una de las copias
es enviada a la unidad de salud o al médico remitente o es entregada
directamente al paciente y la otra es almacenada en el archivo manual o
sistematizado del laboratorio.



                                                                               21
Igualmente se archivan todos los preparados histológicos, además los bloques
de enfermedades malignas, infecciosas o casos interesantes, para futuras
consultas o trabajos de investigación. El procesamiento y estudio de una muestra
puede tardar en promedio entre 24 y 72 horas; pero algunos casos requieren
mayor     fijación,   descalcificación     (hueso)    o   coloraciones    especiales,
inmunohistoquímica o interconsultas internas o externas que retardan la emisión
del resultado; en todos estos casos se debe informar al médico de la situación,
siendo éste un motivo más, para que en la solicitud del estudio anatomopatológico
se incluya el nombre del médico remitente.


  Después de esta revisión sobre la serie de pasos a que es sometida una
muestra    desde     su   obtención    hasta   la   emisión   de   un   diagnóstico
anatomopatológico, vale la pena resaltar que, si bien es cierto que el aporte del
patólogo en el engranaje del manejo médico del paciente puede ser invaluable,
también tiene grandes limitaciones que pueden depender del médico remitente,
aspectos relacionados con la muestra en sí, en todos sus aspectos y obviamente
del patólogo mismo. Situaciones que deben ser conocidas por el clínico, para que
no se decepcione del patólogo cuando espera mucho de éste y quien en su
informe anatomopatológico como diagnóstico, le emite, “material insuficiente” o
“inadecuadamente remitido”.


LECTURAS RECOMENDADAS



Matute T Gustavo. Cap 1. laboratorio de patología. Editado por Andrade R,
 González JM, Restrepo R, Vélez A. Ciencias Básicas de Medicina. Patología.
 Segunda edición. Fondo Editorial, CIB. Medellín, 2006.

Rosai Juan: Ackerman Surgical Pathology. 9 edition , 2004 pag 515- 594.

Robbins Stanley, Cotran Ramzi, Kumar Vinay: Pathology Basis of disease. 7 a
edition. WB Saunders Company. Philadelphia. 2005 .


Lowe DC y Jeffrey IM: Surgical Pathology Techniques. B.C. Decker Inc.



                                                                                22
Philadelphia. 1990.
Matute T Gustavo y Jaramillo V Marta Luz: Normas para el envío de muestras al
  laboratorio de patología y su procesamiento. Servicio Seccional de Salud de
  Antioquia, Medellín. 1991.
Prophet Edna B, Mills Bob, Arrington Jacquelyn B y Sobin Leslie H: Instituto
  de Patología de las Fuerzas Armadas. Métodos Histo- tecnológicos. Ed.
  Registro de Patología de los Estados Unidos de América, Washington, DC.
  1992.
Ricaurte G Orlando y Sarmiento L Ladys. Manejo inicial de muestras para estu-
  dios de Anatomía Patológica. Instituto Nacional de Salud. Santafé de Bogotá,
  DC. 1993.


Atkinson Bárbara F: atlas de diagnóstico citopatológico. 2a ed. Madrid: Elsevier
  España S.A. 2005.
Bibbo Marluce: Comprehensive Cytopathology. 2a ed. Philadelphia: WB
  Saunders Company. 1997.
Koss Leopold G, Woyke Stanislaw, Olszewski Wlodzimierz: Biopsia por
  aspiración. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana. 1988.
Solomón Diane, Nayar Ritu: The Bethesda System for Reporting Cervical
  Cytologic. Springer-Verlag. New York. 2004.




                                                                             23

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Manejo de liquidos corporales y coloraciones de mayor utilidad. Documento

  • 1. MANEJO DE LIQUIDOS CORPORALES Y COLORACIONES DE MAYOR UTILIDAD Dr. Alejandro Vélez Hoyos Médico Patólogo Universidad de Antioquia. Profesor titular facultad de Medicina UPB. Patólogo Hospital Pablo Tobón Uribe. Secretario Sociedad Colombiana de Patología. BIOPSIA ASPIRACION CON AGUJA FINA ( BACAF ) Dr Gustavo Matute Turizo. Dr Alejandro Velez Hoyos. GENERALIDADES La patología empezó con el microscópico inventado por Leewenhook en Holanda al describir células y espermatozoides, en 1882 Rosen Bach describió células malignas en lavado gástrico y en 1853 Donaldson descubrió células malignas en líquidos corporales. Sin embargo, sólo en 1943 toma importancia la citología con la publicación del trabajo "El diagnóstico del cáncer uterino por la citología vaginal", escrito por Papanicolaou considerado el padre de la citología fig 1. La biopsia aspiración con aguja fina ( bacaf ) utilizada desde 1904 por Griek y Gay para el diagnóstico de tripanosoma. En 1914, Eward la utiliza para el diagnóstico de enfermedad de Hodgkin.
  • 2. Fig 1. Primer grupo de estudio de Papanicolaou. En el hemisferio occidental, el procedimiento fue introducido sólo después del año 1.982, cuando AJ Van Herle y colaboradores, presentaron un detallado estudio de costo beneficio de los diferentes métodos para el estudio de los pacientes con nódulos tiroideos. En la publicación referida, AJ Van Herle y colaboradores afirmaron: “si un centro médico tiene la fortuna de tener patólogos expertos en este procedimiento, el bacaf es el método de elección. Cuando algún estímulo neoplásico actúa sobre el tejido, las células que lo constituyen responden con cambios que se evidencian, tanto en el núcleo como en el citoplasma; estos cambios son interpretados por el patólogo, quien correlaciona los hallazgos morfológicos con los datos de historia clínica y establece un diagnóstico cuando es posible, o hace algunas recomendaciones que ayuden al médico tratante, por este motivo se hará énfasis en el envio y manejo de la citología y biopsia por el medico para realizar un apropiado diagnostico histológico de cáncer. Es importante aclarar que el diagnóstico citológico puede ser determinante en la toma de conducta terapéutica en caso de diagnóstico citológico de malignidad asociado a la historia clínica e imágenes, en algunos órganos, como pulmón, tiroides y mama entre otros; sin embargo, en muchos casos el diagnóstico definitivo debe ser confirmado con una biopsia, En ocasiones el diagnóstico citológico puede ser NO conclusivo y requerir en dicho caso repetir la citología o una biopsia diagnóstica. TIPOS DE CITOLOGÍA Las células descaman continuamente de la superficie de algunos órganos, condición que facilita su recolección para ser extendidas sobre una lámina de 2
  • 3. vidrio (porta-objetos), para su coloración y posteriormente estudiadas e interpretadas por el citólogo y/o el patólogo; además se pueden obtener de órganos o tumores por medio de un aspirado con aguja fina (BACAF). De acuerdo a la forma como es obtenida la muestra, la citología puede ser: Exfolíativa: Cuando se toman células que descaman de la superficie del órgano en estudio, ellas pueden ser recogidas directamente de la superficie, al raspar con una espátula o con cepillo como es el caso de la citología del cuello uterino, cavidad oral, bronquio y estómago. También pueden ser obtenidas del sedimento, al centrifugar el líquido en donde se encuentran después de haber descamado, como ocurre en orina, líquido cefalorraquídeo, derrame de cavidades corporales, lavado bronquial, lavado vesical y del líquido extraído por punción de un quiste. Biopsia aspiración con aguja fina ( BACAF): La muestra es obtenida al puncionar un órgano o tumor con una aguja número 22-24 conectada a una jeringa de 10 o 20 cc y pistola de succión, a través de la cual se aspira las células. Esta técnica permite el estudio de las células de un órgano o tumor sólido como tiroides, ganglios, tejidos blandos y mama ( ver figura 2), unido a la clínica e imágenes radiológicas aumenta la precisión diagnostica 3
  • 4. TRIPLETA DIAGNOSTICA Figura 2, tripleta diagnostica en bacaf de mama, TOMA Y PREPARACIÓN DE LA MUESTRA El médico que realiza el procedimiento debe explicar al paciente debe estar familiarizado con los pasos a seguir en el laboratorio, así como de los alcances y limitaciones de la citología como ayuda diagnóstica. La persona que realiza la técnica debe estar familiarizada y entrenada, para tiroides se debe haber realizado mas de 150 aspirados y al menos 10 bacaf a la semana, si lo realiza el patólogo pueden hacer coloraciones rápidas para verificar la calidad y cantidad de la misma en pocos minutos. Es de vital importancia para el patólogo que toda muestra venga acompañada de respectiva solicitud de estudio anatomopatológico, con identificación del paciente, historia clínica, diagnostico y edad, resumen de datos clínicos mas importantes para adecuada correlación clínico patológica. 4
  • 5. Citología cervicouterina: . Es la citología más común y tal vez la más sencilla de realizar, se separan los labios para localizar el introito e introducir un espéculo, hasta localizar el cuello, el cual debe ser ubicado entre las valvas del espéculo, se fija éste y con un bajalenguas se toma muestra del exocérvix, rotando la espátula sobre los 360 grados del cuello y extendiendo la muestra en forma delgada y uniforme, sobre la mitad externa a la marca de la placa, inmediatamente se procede a tomar la muestra de endocérvix con un citocepillo, girándolo en el canal endocervical, la muestra obtenida se extiende rotando el cepillo sobre la otra mitad de la placa, la muestra es fijada en alcohol etílico al 95%, metanol al 100% o isopropanol al 80-90%, durante mínimo 15 minutos, allí puede permanecer horas y hasta varios días, posteriormente el portaobjeto debe ser retirado del fijador y se seca al aire, para ser remitida al laboratorio Citología de líquidos corporales: Las más comunes son las obtenidas de líquido pleural, peritoneal, cefalorraquídeo, contenido de quistes mamarios, tiroides. En el caso que no sea posible la remisión inmediata del líquido, son importantes algunas recomendaciones que faciliten al médico el procesamiento y preparación de las láminas, para optimizar esta ayuda diagnóstica. Obtención de la muestra: - Por punción con aguja y jeringa o en el acto quirúrgico se toma el líquido libre en cavidades. - Describir el aspecto macroscópico: volumen, color, viscosidad y olor, si tiene algunas características específicas. - Diligenciar adecuadamente la solicitud de estudio. Remisión de la muestra al laboratorio - Enviar lo más pronto posible para evitar la lisis de las células. - No utilizar fijador alguno como alcohol y/o formol. - Si no es posible el envío inmediato, refrigerar a 4 oC, no congelar asi se puede 5
  • 6. preservar hasta por una semana. - Se puede agregar anticoagulante (heparina) en una proporción de 0.5cc por 5cc del líquido o 3 unidades de heparina por cada mililitro de líquido. - Si el laboratorio cuenta con los recursos se debe realizar proceso con técnicas de cytospin, en nuestro medio contamos con cytospyn 3 y 4 de Shandon. Técnica de biopsia por aspiración con aguja fina : El BACAF es un procedimiento por medio del cual se puede obtener material celular de tiroides, mama, ganglios, parótida o cualquier parte del cuerpo a través de una aguja delgada entre 22 a 26 jeringa de 10 o 20 ml con pistola de succión ( Figura 3). PISTOLA DE BACAF Figura 3. pistola de bacaf 6
  • 7. La interpretación citológica, por su parte, debe ser hecha por un patólogo con experiencia en citodiagnóstico. La anestesia generalmente no es requerida, el medico realiza asepsia con alcohol con palpación de la lesión localizando el nódulo y fijándola con los dedos de la mano entre los dedos pulgar e índice, se introduce la aguja en forma perpendicular con succión constante sobre el tejido evaluar (Figura 4) TECNICA DE BACAF Figura 4. Técnica de bacaf 7
  • 8. Con presión negativa con el émbolo de la jeringa; lo que se consigue llevando el émbolo de la jeringa entre los 5 y 10 mL. Con movimientos de arriba hacia abajo, se saca la aguja y se extiende sobre un portaobjeto. Las tinciones más utilizadas son las de Papanicolau, Hematoxilina y eosina y diff quick de acuerdo al criterio del patologo, es util la evaluacion inmediata con diff quick para evaluar si hay celulas en la muestra, si el material es inadecuado para diagnóstico deben repetirse luego de 3 a 6 semanas Las principales complicaciones de la BACAF son las infecciones, hemorragias locales, dolor, parálisis transitoria de las cuerdas vocales. CATEGORÍAS CITOLÓGICAS Con el BACAF, se obtienen 4 resultados posibles los cuales si es posible se deben acompañar de un diagnostico: Categoría Benigno: es el resultado más frecuente de los casos e incluye las siguientes entidades en tiroides: los nódulos coloides; las tiroiditis agudas, subagudas y las crónicas; los quistes; y los adenomas que incluyen diferentes subtipos: macrofoliculares (adenoma simple coloide), microfolicular (adenoma fetal), embrionario (adenoma trabecular), de células de Hürthle (adenoma oxifílico u oncocítico, en mama quistes, fibroadenomas y condición fibroquística, en ganglios linfáticos hiperplasias, linfadenitis y procesos granulomatosos Categoría Maligno: es el resultado en el 1% a 10% de los bacaf en tiroides se Observa las siguientes entidades: carcinoma papilar, folicular, medular y los carcinomas indiferenciados ó anaplásicos; en mama carcinomas ductales, lobulares, medulares, mucinosos y en ganglios linfomas de alto grado y metastasis Categoría Indeterminado o Sospechoso de malignidad: La categoría de indeterminado o sospechoso de malignidad se presenta frecuentemente y requieren biopsia ya que entre el 10% y el 50% de ellas terminan siendo malignas. En esta categoría se encuentran aquellas muestras 8
  • 9. adecuadas para diagnóstico con un alto grado de sospecha de malignidad pero sin la totalidad de los criterios que existen para cada entidad, en tiroides se incluyen las neoplasias foliculares y las lesiones sospechosas de malignidad. En mama las lesiones papilares, lesiones hiperplasicas y carcinomas bien diferenciados Categoría Muestra Inadecuada para diagnóstico: corresponde al grupo con un número suficientes de células para hacer un diagnóstico citológico, por lo cual se debe repetir el BACAF. Las causas más frecuentes son: 1. Lesiones quísticas o neuróticas. 2. Lesiones de menos de un centímetro de diámetro, ya que son difíciles de palpar y de puncionar. 3. Falta de experiencia. 4. Tumores con extensa fibrosis. INTERPRETACIÓN DE LA CITOLÓGIA VAGINAL. El cáncer de cérvix es una de las causas mas frecuentes de cáncer en las mujeres en nuestro medio por lo tanto es necesario entender claramente el reporte 9
  • 10. de citología. A partir de 1988 se ha implementado la clasificación acordada en Bethesda por los expertos en citopatología, que igualmente ha sufrido modificaciones en 1991, y 2001. Es éste un informe más descriptivo, en donde se evalúan y categorizan aspectos que deben ser tenidos en cuenta para la interpretación de la citología. El primer aspecto tiene que ver con la calidad del espécimen, éste debe reunir especificaciones mínimas para ser evaluado, se cataloga como satisfactorio o no para su evaluación y se debe especificar si existe representatividad o no de la zona de transformación. Esta es el área del endocérvix comprendida entre la antigua y la nueva unión escamocolumnar, revestida por epitelio escamosos y es allí en donde se originan la casi totalidad de los cánceres del cuello uterino, en tanto la unión escamocolumnar es el punto en donde se unen los dos epitelios (cilíndrico y escamoso). Un extendido grueso, hemorrágico o con escasa celularidad que no permite al menos una visualización adecuadamente del 25% de las células es considerado no apto para su interpretación, así tenga representatividad de la zona de transformación. Se debe evaluar la presencia de micro-organismos como tricomonas, hongos, vaginosis bacteriana, actynomices, herpes entre otros. Además es importante reportar los cambios celulares no neoplásicos como los cambios reactivos, por inflamación, radiación, dispositivo intrauterino (DIU), la atrofia y la presencia de células glandulares en mujeres histerectomizadas. Este último hallazgo puede observarse en casos de histerectomía subtotal, prolapso de trompa uterina, adenosis vaginal y endometriosis. Además es importante reportar la presencia de células endometriales en mujeres mayores de 40 años. El reporte de las alteraciones epiteliales contempla las células escamosas y glandulares; en las primeras, los cambios se agrupan en cuatro categorías: Atipias en células escamosas (ASC), que incluye las atipias de 10
  • 11. significado indeterminado (ASC - US) y las atipias en donde no es posible descartar una lesión de alto grado (ASC - H). Lesión intraepitelial de bajo grado (LIE bajo grado) que incluye la displasia leve (neoplasia intraepitelial cervical grado I) y la infección por papiloma virus humano (PVH). Lesión intraepitelial de alto grado (LIE alto grado) que incluye la displasia moderada (neoplasia intraepitelial cervical grado II), la displasia severa y el carcinoma in situ (neoplasia intraepitelial cervical grado III). El carcinoma epidermoide invasor que puede ser queratinizante y no queratinizante. Las alteraciones en las células glandulares se categorizan como: Atipias en células glandulares sin ninguna especificación (ACG -NOS) Atipias en células glandulares en favor de neoplasia (ACG a favor de neoplasia). Adenocarcinoma In-Situ Adenocarcinoma. Las citologías reportadas como ASC - US, ASC - H y ACG, son alteraciones no lo suficientemente claras, para que el citopatólogo establezca un diagnóstico definitivo; sin embargo, no se debe abusar de estos términos y el citopatólogo debe hacer un esfuerzo por clasificar la alteración epitelial. Toda paciente con resultado citología anormal, exceptuando el ASC - US, se le realiza colposcopia biopsia, para confirmar los hallazgos reportados en la citología, dejando claridad que ésta es una prueba de tamízaje con falsos positivos y negativos. Al clínico le corresponde tomar una conducta expectante en las pacientes con atipias de significado indeterminado (ASC - US). 11
  • 12. En cuanto al informe citológico es de resaltar que independiente de la forma como se emita el resultado, lo importante es que el mensaje sea bien explícito por el citopatólogo para que pueda ser adecuadamente captado por el médico clínico que recibe la información, a quien le corresponde tomar una conducta adecuada de manejo para el paciente. REMISION DE BIOPSIAS A PATOLOGÍA Para un adecuado diagnostico de cáncer lo mas importante es enviar adecuadamente la biopsia al departamento de patología, según el Código Sanitario Nacional, artículo 516 literal H, todos los especímenes quirúrgicos obtenidos con fines terapéuticos o de diagnóstico, deben ser sometidos a examen anatomopatológico. Por ello el médico debe remitir al laboratorio de patología, para su estudio, todos los especímenes quirúrgicos obtenidos, así éstos parezcan "normales o libres de malignidad"; pues es el médico patólogo el que debe establecer el diagnóstico anatomopatológico definitivo. El patólogo debe tener comunicación directa con el clínico para una adecuada correlación clínico patológica y un envío adecuado de la biopsia. BIOPSIA Es la muestra de tejido obtenida de un ser vivo para su estudio por parte del médico patólogo. se requiere de anestesia local como es el caso de la biopsia de piel, la cual se realiza con bisturí o punch y en otras condiciones excepcionales se requiere de anestesia general. El avance tecnológico de la imagenología (ecografía y estereotáxica) ha facilitado la obtención de biopsias que en el pasado requerían de procedimientos mucho más agresivos. 12
  • 13. Según el tipo de procedimiento realizado las biopsias pueden catalogarse como: Biopsia incisional: Es cuando se obtiene sólo una porción de la lesión, es el tipo de biopsia más usada, es obtenida con bisturí, punch (sacabocado), con ayuda de instrumentos ópticos como el colposcopio, gastroscopio, rectosigmoidoscopio y broncoscopio, además con aguja fina (BACAF) o con aguja cortante (trucut). Generalmente sólo se requiere de anestesia local y excepcionalmente de anestesia general, en este tipo de biopsias tan pequeñas no es probable evaluar los bordes de resección. Biopsia escisional: Cuando dentro de la muestra obtenida para el estudio se incluye la totalidad de la lesión que motivó el procedimiento, éste se denomina escisión biopsia. Es de utilidad cuando se estudian tumores de piel y de tejidos blandos. En caso de sospecha clínica de malignidad, deben existir márgenes de resección amplios de acuerdo al tipo de lesión, los cuales deben ser señalados con algún material de sutura para facilitar la orientación del espécimen quirúrgico por parte del patólogo en el momento del procesamiento macroscópico y de esta manera poder informar si existe o no compromiso de los márgenes de resección, una vez se realice el estudio histológico. Biopsia por congelación: Cuando se requiere de un diagnóstico intraoperatorio rápido, se toma una muestra del tejido a intervenir, para ser enviada 13
  • 14. inmediatamente al laboratorio, sin ningún fijador, para ser interpretado rapidamente por el médico patólogo. Este tipo de estudio está justificado cuando el resultado puede alterar el curso del procedimiento quirúrgico; tiene su principal utilidad para precisar la presencia o no de malignidad o para evaluar márgenes de resección de una neoplasia. OBTENCIÓN Y REMISIÓN DE LA MUESTRA Una biopsia es realizada por el médico en busca de un diagnóstico, o para confirmarlo. Inicialmente se selecciona el sitio, se realiza la asepsia del área y se procede a la toma, previa adecuación de todos los instrumentos y elementos necesarios, además del consentimiento informado del paciente. Para la toma de biopsias de piel se obtiene con punch y debe incluir epidermis y dermis. Cuando se investigan enfermedades del tejido subcutáneo, la muestra se debe tomar con punch de 5-6mms, pero es preferible la toma con bisturí e incluir, además de la epidermis, el tejido subcutáneo. Por último es de tener en cuenta que en las lesiones pigmentadas, sospechosas de malignidad, se debe realizar preferiblemente la biopsia escisional. Una vez se obtiene la muestra, se deposita en recipiente con formol al 10% taponado para poder realizar marcadores de inmunohistoquimica si es necesario; en el caso de pequeños fragmentos de mucosa como tracto gastrointestinal y bronquio, entre otros, se recomienda adherirlos a papel de filtro para facilitar su manipulación y evitar que se adhieran a las paredes o tapa del recipiente, en donde el fijador puede no tener acceso, propiciándose así la lisis del tejido. Si se trata de órganos completos o partes de éstos, el cirujano debe realizar algunos procedimientos sencillos pero importantes en el proceso de fijación. Éstos redundan en la calidad de los preparados histológicos, así por ejemplo para 14
  • 15. órganos sólidos hacer incisiones paralelas, cada 1-2 centímetros, sin cortar del todo el órgano, para no perder las relaciones anatómicas. El estudio de una biopsia es una interconsulta dirigida por un médico al patólogo; éste requiere de una información mínima contemplada en el formato de solicitud de estudio anatomopatológico, que debe ser diligenciado en su totalidad por el médico que realizó el procedimiento. En la solicitud se registra, además de la identificación completa del paciente, un resumen de historia clínica que incluya datos relacionados con la enfermedad en estudio y diagnóstico presuntivo. Es importante que se referencien los estudios anatomopatológicos previos, con el fin de facilitar su recuperación para ser revisados, en caso de necesidad. Recipiente Puede ser una bolsa plástica, un frasco de boca ancha con tapa, que permita introducir y extraer fácilmente la muestra. Cada recipiente debe estar identificado con un rótulo y código de barras que contenga la siguiente información: Nombre del paciente, historia clínica, muestra remitida, institución (localidad) y médico remitente, el fijador es la solución en la que se introduce el espécimen para evitar los cambios líticos y preservar la morfo- logía tisular, de tal manera que al ser sometidos a una serie de procesos en el laboratorio y obtener los preparados histológicos, los tejidos tengan una gran similitud con su estado original. Es importante no congelar la biopsia antes de su fijación ni después de la misma, debido a las alteraciones morfológicas que se presentan, las cuales pueden interferir con el diagnóstico. Para estudio histopatológico convencional (hematoxilina y eosina), el fijador universal es el formol al 10% neutro o tamponado el cual se debe solicitar al laboratorio de patología 15
  • 16. El proceso de fijación, proceso del laboratorio, evaluación va de 1 a varios días, el colegio Americano de Patología recomienda que el 80% de las biopsias se reporte en 3 días, algunos casos especiales y urgentes se pueden procesar en 1 día pero se requiere comunicación con patología. Fijador para estudio por microscopia electrónica: glutaraldehído al 3% en una solución amortiguadora (buffer) 0.2 M. Los fragmentos deben ser pequeños de 1-2 mm. El glutaraldehído se consigue en ampollas de 10ml al 8% y se debe preservar refrigerado a 4oC. Cuando se envían muestras para estudio de inmunofluorescencia deben ser remitidas sin fijador, lo más pronto posible al laboratorio, para su congelación con nitrógeno líquido o en el crióstato. Para un conocimiento mas adecuado sobre el proceso de patología se recomienda libros especializados o el capitulo de citología y biopsia del libro de patología de la CIB Estudios especiales Cuando hay dificultades diagnósticas y éstas no pueden ser dilucidadas con la hematoxilina-eosina y con las coloraciones especiales de histoquímica, se puede recurrir a otras ayudas diagnósticas, siempre y cuando puedan ser útiles para el caso en estudio, como es la inmunohistoquímica, la microscopia electrónica y si es posible recurrir a las técnicas de biología molecular, donde existan estos recursos. Inmunohistoquímica: A partir de 1970 y finales de los 80 usando métodos colorimetros inicialmente en tejido congelado y luego en tejidos en parafina uno de los examenes de mayor utilidad actualmente en el diagnostico y clasificación de tumores benignos y malignos, esta técnica de gran utilidad en el estudio anatomopatológico, fundamentada en la detección de antígenos tisulares específicos, utilizando anticuerpos unidos a un marcador visual (color) que al ser aplicados a los cortes histológicos, permite la visualización de una reacción colorimétrica (ver figura 5) , que debe ser adecuadamente interpretada, para llegar 16
  • 17. a un diagnóstico. Esta técnica permite el diagnóstico de virus, parásitos y establecer la histogénesis de algunas neoplasias. Estas técnicas son de gran utilidad en el estudio de las neoplasias de células pequeñas, grandes o fusiformes que se agrupan dentro de la denominación de "tumor maligno indiferenciado". Hoy, gracias a la inmunohistoquímica, este rubro de tumores ha quedado reducido a una mínima expresión; sin embargo, sigue siendo el estudio con hematoxilina y eosina la "prueba de oro" en el diagnóstico anatomopatológico. Figura 5 . inmunohistoquimica: receptores de estrógenos en cáncer de mama. 17
  • 18. La inmunohistoquímica puede ser de gran utilidad en diferenciar procesos reactivos y malignos de estirpe linfoide, teniendo en cuenta la monoclonalidad de éstos últimos. Es de resaltar que esta técnica es una ayuda diagnóstica que igualmente tiene sus limitaciones y utilidad, por ello es al médico patólogo quien, con base en lo observado en la hematoxilina-eosina, debe pedir los marcadores que sean necesarios. Las técnicas de inmunohistoquímica (IHQ) permiten la identificación, sobre muestras tisulares o citológicas, de determinantes antigénicos característicos de distintas líneas de diferenciación y funcionalismo celular. La aplicación directa de anticuerpos policlonales o monoclonales sobre secciones tisulares permite la localización microanatómica de su expresión y su correlación con los parámetros morfológicos, aumentando la sensibilidad y especificidad del estudio y proporcionando información adicional esencial en muchos casos. En las últimas décadas la utilización de IHQ ha sido progresivamente creciente y se ha consolidado como tecnología esencial en el diagnóstico patológico de rutina. En general y muy especialmente en patología oncológica, son cada vez más las patologías cuyo diagnóstico y clasificación requiere IHQ. La incorporación de nuevos protocolos de recuperación antigénica y la afluencia constante de nuevos anticuerpos están ampliando notablemente el ámbito de aplicación con nuevas utilidades en diagnóstico y pronóstico. La IHQ requiere una metodología de laboratorio muy distinta de la del laboratorio clásico de anatomía patológica y, para su correcta utilización, es indispensable conocer en profundidad sus ventajas y limitaciones. Es fundamental disponer de una amplia batería de anticuerpos que permita trabajar con paneles amplios protocolizados y actualizados. La elección de un panel de anticuerpos inapropiado o excesivamente limitado puede llevar a conclusiones insuficientes o erróneas. El panel inicial de estudio debe elaborarlo el patólogo en función de la clínica y del estudio morfológico previo y, siempre que sea posible, debe incluir distintos anticuerpos para cada una de las líneas de diferenciación que se investigan. El personal técnico y médico debe estar específicamente entrenado en el manejo y evaluación de los distintos anticuerpos y disponer de información apropiada acerca de su sensibilidad y especificidad, del método de evaluación de resultados y de su posible trascendencia clínica. La interpretación debe efectuarse siempre conjuntamente con el contexto clínico y los hallazgos morfológicos. 18
  • 19. Es importante conocer las posibles causas de falsos positivos y falsos negativos con los distintos anticuerpos y seguir una sistemática escrupulosa de controles negativos y positivos en cada proceso de laboratorio. Los anticuerpos de nueva incorporación requieren siempre un enfoque crítico y cauto en las primeras fases de utilización ya que la presunta especificidad y sensibilidad inicial puede modificarse al acumular experiencia y publicaciones. Un aspecto elemental, pero esencial, es la preservación del tejido desde el momento de su obtención. La inmensa mayoría de técnicas de IHQ pueden aplicarse a tejido fijado e incluido en parafina con buenos resultados, siempre que la fijación tisular, su procesado e inclusión se realicen correctamente. La utilización de métodos o reactivos inapropiados en el tratamiento tisular previo a la IHQ determina pérdidas de antigenicidad que limitarán o impedirán la obtención de resultados fiables. Microscopio electrónico: Ha perdido importancia actualmente con el uso de la inmunohistoquimica, es una herramienta útil en la investigación ( ver figura 6) , en el diagnóstico de enfermedades glomerulares del riñón, tumores de hipófisis, patología de sistema nervioso central y en el estudio del síndrome de las cilias inmóviles en pulmón. MICROSCOPIA ELECTRONICA Figura 6: hendiduras e inclusiones intranucleares en carcinoma papilar de tiroides, compare con la hematoxilina y eosina en el borde inferior 19
  • 20. Técnicas de biología molecular: el adelanto en la biología molecular ha tenido su impacto en la implementación de técnicas diagnósticas en patología, fundamentadas en la identificación de secuencias específicas de ácidos nucleicos como la reacción en cadena de las polimerasas (PCR) y la hibridización entre otras, técnicas que aún siguen relegadas al campo de la investigación y no a la actividad diagnóstica de rutina en los laboratorios de patología. Descripción microscópica Es la narración corta precisa y comprensible de los hallazgos histológicos, sin entrar a detalles de filigrana que sólo le interesan al patólogo como ayudas para afianzar el diagnóstico, pero que poco o nada le aportan al clínico, actualmente la mayoria de las escuelas de patología grande han abandonado la descripción microscópica y utilizan solo el diagnostico, sin embargo, en algunos casos una buena descripción permite al clínico una mayor comprensión del diagnóstico anatomopatológico. Por ejemplo, se debe precisar en la descripción la profundidad de invasión de los carcinomas y melanomas, el compromiso vascular, perineural y de los márgenes de resección de los procesos neoplásicos, aspectos que son importantes para establecer el esquema terapéutico y pronóstico. Diagnóstico anatomopatológico Es tal vez la parte más importante del informe para el médico clínico, pero hay que tener en cuenta que el diagnóstico se deduce de los hallazgos macroscópicos, microscópicos y de la correlación con los datos de historia clínica; por ello este último aspecto es indispensable para el patólogo y para el clínico, igualmente es importante leer en su totalidad el informe anatomopatológico, antes de llegar al 20
  • 21. diagnóstico, para evaluar la correspondencia entre lo descrito y el diagnóstico final. El diagnóstico debe contemplar los siguientes aspectos: una primera parte que incluye: órgano, localización específica de la muestra en el órgano, procedimiento por medio del cual se obtiene la muestra, Ej. resección biopsia, curetaje, histerectomía vaginal, etc. y la segunda parte que contempla el diagnóstico propiamente dicho, que debe estar acorde con alguno de los sistemas de codificación de las enfermedades. El diagnóstico debe ser claro y preciso; en caso de no ser posible un diagnóstico definitivo, se debe pasar descriptivo y hacer los comentarios pertinentes que ayuden al clínico a tomar una conducta que redunde en beneficio del paciente. Es el momento para comentar si el material enviado fue estudiado en su totalidad, aquí también es importante anotar si la muestra es insuficiente, en otras palabras si el material enviado es poca cantidad que hace imposible en algunos casos la obtención de los preparados histológicos, debido a que la muestra se consume en el proceso; además se debe agregar aquí si la muestra es inadecuada, es decir, el material enviado no corresponde al órgano o localización de la lesión a investigar, así, por ejemplo, cuando se desea investigar lepra y la muestra es superficial que sólo incluye epidermis y porción superficial de la dermis, sin incluir el tejido subcutáneo. En algunos casos se puede recomendar repetir la toma de la biopsia o la realización de estudios paraclínicos. Al final de cada informe se anota el código del diagnóstico y si el bloque (s) es guardado(s) o no. El informe de anatomía patológica es obtenido por duplicado, una de las copias es enviada a la unidad de salud o al médico remitente o es entregada directamente al paciente y la otra es almacenada en el archivo manual o sistematizado del laboratorio. 21
  • 22. Igualmente se archivan todos los preparados histológicos, además los bloques de enfermedades malignas, infecciosas o casos interesantes, para futuras consultas o trabajos de investigación. El procesamiento y estudio de una muestra puede tardar en promedio entre 24 y 72 horas; pero algunos casos requieren mayor fijación, descalcificación (hueso) o coloraciones especiales, inmunohistoquímica o interconsultas internas o externas que retardan la emisión del resultado; en todos estos casos se debe informar al médico de la situación, siendo éste un motivo más, para que en la solicitud del estudio anatomopatológico se incluya el nombre del médico remitente. Después de esta revisión sobre la serie de pasos a que es sometida una muestra desde su obtención hasta la emisión de un diagnóstico anatomopatológico, vale la pena resaltar que, si bien es cierto que el aporte del patólogo en el engranaje del manejo médico del paciente puede ser invaluable, también tiene grandes limitaciones que pueden depender del médico remitente, aspectos relacionados con la muestra en sí, en todos sus aspectos y obviamente del patólogo mismo. Situaciones que deben ser conocidas por el clínico, para que no se decepcione del patólogo cuando espera mucho de éste y quien en su informe anatomopatológico como diagnóstico, le emite, “material insuficiente” o “inadecuadamente remitido”. LECTURAS RECOMENDADAS Matute T Gustavo. Cap 1. laboratorio de patología. Editado por Andrade R, González JM, Restrepo R, Vélez A. Ciencias Básicas de Medicina. Patología. Segunda edición. Fondo Editorial, CIB. Medellín, 2006. Rosai Juan: Ackerman Surgical Pathology. 9 edition , 2004 pag 515- 594. Robbins Stanley, Cotran Ramzi, Kumar Vinay: Pathology Basis of disease. 7 a edition. WB Saunders Company. Philadelphia. 2005 . Lowe DC y Jeffrey IM: Surgical Pathology Techniques. B.C. Decker Inc. 22
  • 23. Philadelphia. 1990. Matute T Gustavo y Jaramillo V Marta Luz: Normas para el envío de muestras al laboratorio de patología y su procesamiento. Servicio Seccional de Salud de Antioquia, Medellín. 1991. Prophet Edna B, Mills Bob, Arrington Jacquelyn B y Sobin Leslie H: Instituto de Patología de las Fuerzas Armadas. Métodos Histo- tecnológicos. Ed. Registro de Patología de los Estados Unidos de América, Washington, DC. 1992. Ricaurte G Orlando y Sarmiento L Ladys. Manejo inicial de muestras para estu- dios de Anatomía Patológica. Instituto Nacional de Salud. Santafé de Bogotá, DC. 1993. Atkinson Bárbara F: atlas de diagnóstico citopatológico. 2a ed. Madrid: Elsevier España S.A. 2005. Bibbo Marluce: Comprehensive Cytopathology. 2a ed. Philadelphia: WB Saunders Company. 1997. Koss Leopold G, Woyke Stanislaw, Olszewski Wlodzimierz: Biopsia por aspiración. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana. 1988. Solomón Diane, Nayar Ritu: The Bethesda System for Reporting Cervical Cytologic. Springer-Verlag. New York. 2004. 23