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ACTUALIZACIÓN	
  	
  HTA	
  




                         Drª. F.Fiol (MFyC)
                         Dª. I.Mattei (Enfermera)
                         20-Junio-2012
                         C.S.Son Serra-La Vileta
GUIAS CLINICAS FISTERRA: HIPERTENSION ARTERIAL.

   Revisión 24 febrero 2012




http://www.fisterra.com/guias-
clinicas/hipertension-arterial/
Cribado de HTA (PAPPS)

Se recomienda tomar la presión arterial:

o    al menos, una vez hasta los 14 años de edad

o    cada 4 o 5 años desde los 14 hasta los 40 años de edad,

o    y cada 2 años a partir de los 40 años sin límite superior de edad
DIAGNOSTICO DE HTA:


    Diagnosticamos la HTA cuando las cifras promedio de la presión arterial
  q 

  sistólica (PAS) y/o las de la presión arterial diastólica (PAD), medidas en la
  consulta, son de forma mantenida >140/90 mmHg, respectivamente, en adultos
  mayores de 18 años .


  El diagnóstico de HTA se basa en una media de dos o más determinaciones de la PA
q 

obtenidas de manera adecuada en cada una de al menos dos visitas efectuadas en la
consulta, separadas varias semanas.



q      Esto no es necesario si la PA inicial es > 180 y/o 110 mmHg.
q    Para ayudar a establecer el diagnóstico podrían emplearse técnicas complementarias:



  . automedida de la presión arterial (AMPA) efectuada en el domicilio por el paciente o sus
allegados.

  . la monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA), durante sus actividades
habituales.



  La técnica más precisa es la MAPA, pero ambas son más representativas de los valores de
q 

PA, más reproducibles y presentan una mejor correlación con la afectación de los órganos
diana y la mortalidad cardiovascular (CV) que la PA clínica (Hansen, 2005).
AMPA

Automedida de la presión arterial.
Indicaciones de AMPA .

               Diagnóstico                         Tratamiento y seguimiento.

                                            • HTA con variabilidad elevada.

                                            • HTA episódica.

• Identificación de fenómenos de reacción • Valoración de la respuesta al tratamiento.
de alerta en la medida de PA realizada en la
consulta.                                    • Confirmación la sospecha de HTA
                                             refractaria.
• Identificación de Hipertensión Clínica
Aislada.                                     • Sospecha de hipotensión producida por el
                                             tratamiento.
• Confirmación del diagnóstico de HTA de
grado 1.                                     • Necesidad de controles rigurosos.

                                            • Limitación de acceso al sistema sanitario.

                                            • Espaciar el tiempo entre visitas.
Recomendaciones a pacientes para realizar AMPA.
q  Antes
       de realizar la toma de presión arterial en su domicilio, lea atentamente y siga las
recomendaciones que le indicamos a continuación.

q  Antes de iniciar la medida:
•  Elija un ambiente tranquilo, sin ruidos y con temperatura agradable. Debe estar tranquilo.
• Evite el consumo de café, alcohol, tabaco, comida y ejercicio físico 30 minutos antes de la toma.
•  Vacíe la vejiga.
• Siéntese cómodo en una silla con respaldo, apoyando la espalda y no cruce las piernas (igual a la
figura).
•  Repose 5 minutos con el manguito puesto. Tómese la presión en el brazo que le hayan indicado en
su centro de salud. Use un manguito de tamaño adecuado al grosor de su brazo (el personal sanitario
le indicará cuál debe usar).
•  Ponga el brazo en el que va a tomar la presión arterial en extensión, sin ropa que oprima, a la altura
del corazón y apoyado sobre una mesa.
•  Coloque el manguito en posición adecuada, 2-3 centímetros por encima de la parte flexora del codo.
 No hable ni mueva el brazo mientras realice la medición.

q  Realice tres medidas por la mañana (antes de tomar la medicación) y tres por la noche (antes de
tomar la medicación), dejando pasar 2 ó 3 minutos entre cada una de ellas.

q  Anote las cifras que corresponden a la presión sistólica (PAS) y presión diastólica (PAD), (el
personal sanitario le indicará cuáles son), anote también la fecha y hora de medición. Lleve las
mediciones cuando acuda a los controles.
Recomendaciones a pacientes para realizar AMPA.



q  Use siempre un aparato automático de brazo que esté validado clínicamente; es decir, que esté
recomendado por expertos. En las páginas web
www.seh-lelha.org, www.dableducational.org, www.bhsoc.org encontrará listados de diferentes
compañías que le indicarán aquellos aparatos validados y recomendados por expertos. Si no tiene
acceso a Internet consulte al personal sanitario, ellos le recomendarán el aparato más apropiado.

• No use aparatos de muñeca a no ser que se lo indique su médico o enfermera.

q  Todos los aparatos deben ser revisados al menos una vez al año por los servicios técnicos
recomendados por los fabricantes. Si no es posible puede compararlos directamente con aparatos
fiables en su centro de salud o farmacia.

q  Probablemente obtenga resultados diferentes en cada una de las tomas, no se preocupe, eso es
un fenómeno normal. No se obsesione con la medición continua de la presión arterial.

q  No modifique el tratamiento sin consultar con su médico/a. No abandone la medicación. Las
decisiones siempre las debe tomar el médico en base a las mediciones que usted aporte.

• Es muy importante que siga estas recomendaciones.
Recomendaciones sobre el número de medidas para el diagnóstico y seguimiento de HTA mediante AMPA.


                                   • 5 días. (NICE: al menos 4 días, idealmente 7)

                                   • Mañana (entre las 6-9 horas) y tarde (entre las 18-21 horas).

                                   • 3 lecturas en cada punto.
           Diagnóstico
                                   • Rechazar las lecturas del primer día y la primera lectura de la
                                   mañana y de la tarde.

                                   • Calcular la media de todas las medidas (excepto las rechazadas).


                                   • Seleccionar un día de la semana (preferentemente laborable).

                                   • Mañana (entre las 6-9 horas) y tarde (entre las 18-21 horas).

           Seguimiento             • 3 lecturas en cada punto.
                                   • Rechazar las lecturas del primer día y la primera lectura de la
                                   mañana y de la tarde.

                                   • Calcular la media de todas las lecturas (excepto las rechazadas).


Se establece el límite de normalidad en 130-135 mmHg de PAS y 85 mmHg de PAD.
Ventajas AMPA:

q    Evita la reacción de alerta.

q    Elimina el sesgo del observador.

q    Presenta mayor reproducibilidad o precisión que la PA clínica.

q    Informa mejor de la variabilidad de la PA.

q    Presenta buena correlación con la afectación de órganos diana.

 Permite una mejor selección y seguimiento de los hipertensos que van a
q 

participar en ensayos clínicos.

  Permite valorar el efecto de los fármacos antihipertensivos sobre la PA y el
q 

estudio de la HTA refractaria.

q    Puede mejorar la adherencia al tratamiento.

q    Contribuye a la reducción de los costes en el seguimiento de la HTA.
Limitaciones AMPA:

 Se precisan nuevos estudios para la confirmación de las cifras diagnósticas de
q 

normalidad y para determinar el número mínimo de automedidas necesarias.

q    No permite realizar tomas durante el sueño.

q    Es necesario utilizar aparatos validados, con el coste que conllevan.

q    Hay que enseñar al paciente a realizar la metodología correctamente.


q    Puede inducir al paciente a tomar decisiones y/o a falsear resultados.

  No todos los pacientes son tributarios de realizar AMPA. Su indicación puede
q 

estar limitada o contraindicada en algunas situaciones como son: existencia de
déficit físico y/o psíquico que dificulten su práctica, personalidad obsesivo-
compulsiva, falta de motivación, arritmias y temblor importante, rigidez arterial
extrema.
MAPA

monitorización ambulatoria de la presión arterial.
MAPA.
  Monitorización Ambulatoria de Presión Arterial (MAPA) que consiste en la
q 

realización de múltiples medidas de PA fuera de la consulta durante un periodo
de habitualmente 24 horas, en las que el individuo realiza en su entorno la
actividad física y laboral diaria.
  Cada vez son más los estudios que confirman que la PA obtenida por
q 

MAPA presenta mayor reproducibilidad que la PAC (Mancia G, 1994; Little
P, 2002) y se correlaciona mejor con la afectación de órganos diana y la
morbimortalidad cardiovascular (Staessen JA, 1999; Clement DL, 2003;
Kikuya M, 2005).

  Esto, junto con la posibilidad del diagnóstico de la hipertensión clínica
q 

aislada y la hipertensión enmascarada, hacen de ella una técnica cada vez
más difundida para la evaluación y manejo del paciente hipertenso.
Indicaciones de MAPA:



q    Sospecha de Hipertensión Clínica Aislada.

q    HTA grado 1 en pacientes con riesgo cardiovascular global bajo.

q    HTA resistente al tratamiento.

 Valoración de cuadros sospechosos de hipotensión, especialmente en
q 

pacientes ancianos y en diabéticos.

q    PA elevada en el embarazo y con sospecha de preeclampsia.
Patrón nocturno.

  En la mayoría de los sujetos la PA se comporta con un ritmo circadiano
q 

descendiendo sus valores durante el periodo de descanso.

q    La MAPA es la única técnica que nos permite evaluarlo.

  Se considera normal la reducción de los valores de la PA sistólica y diastólica
q 

entre un 10-20% durante el periodo de descanso con respecto a los valores del
periodo de actividad. En este caso diremos que el paciente presenta un
patrón dipper.

q    Descensos superiores corresponderían a un patrón dipper extremo.

q    Descensos inferiores al 10% serían característicos de un patrón no dipper.

 Si no se produce o los valores del periodo de descanso son superiores a los de
q 

actividad el patrón sería riser
Evaluación del patrón nocturno de la PA .
                       10 – 20 %                         DIPPER
                         > 20 %                      DIPPER EXTREMO
                        0 – 10 %                       NO DIPPER



        Valores superiores al periodo de actividad       RISER




  La importancia de la determinación del patrón nocturno estriba en que
q 

diversos estudios han demostrado que los pacientes con patrón no dipper y
riser tienen mayor prevalencia de afectación de órganos diana y
morbimortalidad cardiovascular
Una de las indicaciones de la MAPA es la evaluación del paciente con mal control
con tratamiento farmacológico y la HTA refractaria.

El papel de la MAPA en este terreno es trascendental y ha permitido aportar una
nueva visión a su tratamiento: la cronoterapia, que consiste en la adaptación de las
pautas posológicas a aquellos momentos del día en que se obtendría mayor efecto
terapéutico de los fármacos y minimizaría los efectos secundarios (Hermida RC,
2007).
A pesar de la buena colaboración de los pacientes, puede causarles algunas
      v 

      molestias, lo que provoca cierta limitación en las actividades habituales. Los
      pacientes con arritmias cardiacas, principalmente fibrilación auricular, tienen mayor
      dificultad para su realización, teniendo en cuenta que el monitor utiliza la técnica
      oscilométrica para la detección de la PA. En caso de realizar una MAPA a pacientes
      de estas características es necesario recordarle que puede que el aparato realice más
      tomas de las previstas.



  Las complicaciones son mínimas. En ocasiones puede provocarse pequeñas
v 

equimosis en la zona de compresión y edema periférico, principalmente si la PA es muy
elevada y es necesario hacer mucha compresión. Si existe linfedema o enfermedad
arterial conocida en el brazo donde se prevé colocar el manguito, es preferible cambiarlo
para el brazo contrario.
Tabla 2. Valores de normalidad de PA en MAPA.



                             PA Sistólica       PA Diastólica



   Periodo de 24 horas     125 – 130 mmHg         80 mmHg



   Periodo de actividad    130 – 135 mmHg         85 mmHg




  Periodo de descanso         120 mmHg            70 mmHg
Valores de normalidad de PA en mmHg según los distintos tipos de
medida (Mancia, 2007)



                        • Media de 24 horas               125-130/80 mmHg


         MAPA           • Media diurna                    130-135/85 mmHg


                        • Media nocturna                  120/70 mmHg


                        Promedio de las lecturas de
         AMPA                                             130-135/85 mmHg
                        varios días



         PAC            Presión arterial en la consulta   140-90 mmHg
La evaluación inicial del paciente hipertenso:
debe perseguir al menos 6 objetivos:

q    Establecer si la HTA es o no mantenida y su magnitud.

q    Buscar la existencia de causas tratables de HTA.

 Valorar la presencia de afectación de órganos diana y/o de enfermedades
q 

cardiovasculares (ECV).

q    Detectar la coexistencia de otros factores de riesgo cardiovascular.

 Identificar otras enfermedades concomitantes que puedan influir en el
q 

pronóstico y tratamiento.

q    Evaluar el estilo de vida del paciente.
Anamnesis
  Antecedentes familiares de: HTA, enfermedad cardiovascular, muerte súbita, enfermedad
q 

renal, diabetes, dislipemia, gota.

  Hábitos: dieta (especialmente ingesta de sal y de grasas); consumo de alcohol, café o
q 

tabaco; ejercicio físico.

q    Toma de medicamentos.

 Historia previa de HTA: motivo de diagnóstico, duración, evolución, cifras más altas de
q 

PA, tratamientos previos.

 Antecedentes personales o síntomas actuales relacionados con la posible naturaleza
q 

secundaria de la HTA.

q    Síntomas de afectación de órganos diana:
      ü   Neurológica: cefalea, mareos, vértigo, disminución de la libido, disminución de fuerza
          y/o debilidad en miembros.
      ü  Cardiovascular: dolor torácico, palpitaciones, disnea, ortopnea, edemas, claudicación

          intermitente, frialdad en extremidades.
      ü   Renal: poliuria, nicturia, hematuria.
      ü  Ocular: alteraciones de la visión.
Exploración física
q    Peso. Talla. Índice de masa corporal. Perímetro abdominal.

q    Cuello: valoración de las carótidas, yugulares y tiroides.

 Auscultación cardiaca: anormalidad del ritmo y de la frecuencia, soplos, chasquidos,
q 

3er y 4º tonos, aumento del tamaño cardiaco.

q    Auscultación pulmonar: estertores, broncoespasmo.

q    Abdominal: masas, visceromegalias, soplos abdominales o lumbares.

q    Extremidades: edemas, pulsos radiales, femorales, poplíteos y pedios, soplos femorales.

q    Examen de la piel y exploración neurológica, si la anamnesis lo sugiere.
Exploraciones complementarias

 Análisis de sangre: hemograma, glucosa, colesterol total, LDL y HDL, triglicéridos,
q 

creatinina, filtrado glomerular (calculado preferentemente según la fórmula MDRD) o
aclaramiento de creatinina, ácido úrico, sodio y potasio.

q    Análisis de orina: elemental y sedimento; microalbuminuria.


  Electrocardiograma (ECG): se valorará especialmente la presencia de hipertrofia
q 

ventricular izquierda (HVI); también las alteraciones del ritmo, de la conducción o de
la repolarización.

      Hipertrofia de ventrículo izquierdo:
             Criterios de Cornell:
                R en AVL + S en V3 > 28 mm (hombres)
                R en AVL + S en V3 > 20 mm (mujeres)
             Criterios de Sokolow: S en V1 + R en V5 o V6 > 38 mm
Índice tobillo-brazo: al menos en pacientes con síntomas de isquemia arterial durante el
ejercicio.

Fondo de ojo: exploración obligatoria en los pacientes con HTA grado 3 o cuando se asocia
diabetes y recomendable en el resto.

Radiografía de tórax: indicada si hay otros datos clínicos que la justifiquen (insuficiencia
cardíaca, sospecha de coartación aórtica...).

Ecografía abdominal: indicada en
 o  Sospecha de HTA de origen renal o vasculorrenal.

 o  HTA + patología nefrourológica asociada.

 o  Auscultación de soplos abdominales o lumbares.

 o  HTA grave de aparición brusca.



Ecocardiografía: indicada en
 o  HTA + sospecha de cardiopatía, disfunción cardíaca o enfermedad coronaria.

 o  Pacientes con disfunción ventricular izquierda, cuando se ha observado algún cambio en

    la situación clínica o para ayuda en el tratamiento.
 o  ECG con signos graves de HVI y sobrecarga ventricular izquierda.

 o  HTA grado 1 con criterios de HVI en el ECG.

 o  ECG sospechoso pero no diagnóstico de HVI.

 o  ECG negativo para HVI en pacientes que planteen dudas sobre la instauración o

    modificación del tratamiento farmacológico (por ejemplo, HTA grado 1 sin factores de
    riesgo cardiovascular ni afectación de órganos diana).
 o  HTA resistente al tratamiento en ausencia de afectación de órganos diana.
Clasificación de la HTA por sus cifras (Mancia, 2007)

         Categoría                PAS (mmHg)            PAD (mmHg)

          Óptima                     < 120 y               < 80

          Normal                   120-129 y/o            80-84

        Normal-Alta                130-139 y/o            85-89

        HTA grado 1               140–159 y/o             90–99

        HTA grado 2               160–179 y/o            100-109

        HTA grado 3                 ≥ 180 y/o              ≥ 110

    HTA sistólica aislada            ≥ 140 y               < 90



Cuando las cifras de PAS y de PAD están en categorías distintas,
debe seleccionarse la categoría más elevada para clasificar el
estado de la PA.
Clasificación de la HTA por sus
cifras según MAPA o AMPA (NICE)



   Categoría        PAS (mmHg)      PAD (mmHg)


  HTA estadio 1      135-149 y/o      85–94


  HTA grado 2       150 -179 y/o      95-109



  HTA grado 3         ≥ 180 y/o        ≥ 110
Riesgo cardiovascular de paciente hipertenso (Mancia, 2007)

                                             • Hombres > 55 años
                                             •  Mujeres > 65 años
                                             •  Tabaquismo
                                             •  Dislipemia
                                             •  Historia de enfermedad cardiovascular
                                             prematura en familiar de 1er grado:
                                                    •  En familiares hombres < 55 años
                                                    •  En familiares mujeres < 65 años
                                             •  Obesidad abdominal (perímetro abdominal):
                                                    •  En hombres > 102 cm
                                                    •  En mujeres > 88 cm
  Factores de riesgo cardiovascular (FRCV)
                                             •  Glucosa basal alterada en ayunas: 102-125 mg/
                                             dl
                                             •  Prueba de tolerancia a la glucosa alterada
                                             •  El conjunto de 3 de los 5 factores siguientes
                                             indica la presencia de síndrome
                                             metabólico (SM):
                                             ü  Obesidad abdominal
                                             ü  Glucemia basal alterada
                                             ü  PA ≥ 130/85 mmHg
                                             ü  Colesterol-HDL bajo
                                             ü  Aumento de triglicéridos
• Hipertrofia
                     ventricular izquierda
                     (ECG o                         Diabetes
                     ecocardiograma)
                     • Engrosamiento de la
                     pared carotídea
                                                                     § . Enfermedad
                     (espesor íntima-media
                     > 0,9 mm) o placa                               cerebrovascular.
                     aterosclerótica
Deterioro orgánico   • Velocidad onda de                             •  Enfermedad cardíaca.
    subclínico       pulso carótida-               Enfermedad
       (DO)          femoral > 12 m/s
                                              cardiovascular o renal • Enfermedad renal
                     • Índice tobillo/brazo
                     < 0,9                                           • Enfermedad vascular
                     • Incremento ligero de                          periférica
                     la creatinina sérica
                     (H: 1,3-1,5 mg/dl; M:
                     1,2-1,4 mg/dl)                                  • Retinopatía avanzada.
                     • Disminución del
                     filtrado glomerular
                     • Microalbuminuria
Inicio del tratamiento antihipertensivo
                                               Presión arterial (mmHg)
     Otros             Normal               Normal-Alta                  Grado 1                  Grado 2             Grado 3
  factores de       PAS: 120-129           PAS: 130-139                PAS: 140-159             PAS: 160-179         PAS ≥ 180
  riesgo (FR)        PAD: 80-84             PAD: 85-89                  PAD: 90-99              PAD: 100-109         PAD ≥ 110
Sin otros                                                     CEV varios meses* + fármacos
                   No intervención        No intervención                                  CEV + fármacos         CEV + fármacos
FR                                                                   si PA elevada
                                                                CEV varias semanas** +
1-2 FR                   CEV                   CEV                                         CEV + fármacos         CEV + fármacos
                                                                 fármacos si PA elevada
> 3 FR                   CEV                   CEV‡
SM, DO o                                                             CEV + fármacos           CEV + fármacos      CEV + fármacos
diabetes                 CEV             CEV + fármacos§

Enf CV o renal    CEV + fármacos†        CEV + fármacos†             CEV + fármacos           CEV + fármacos      CEV + fármacos

CEV: cambios en el estilo de vida. Fuentes: De la Sierra, 2008; Mancia, 2007.
†Las pruebas procedentes de ensayos clínicos en relación con el tratamiento farmacológico en pacientes no hipertensos con eventos
cardiovasculares previos (enfermedad cerebrovascular, enfermedad coronaria) son controvertidas y deben completarse más estudios
antes de que puedan hacerse recomendaciones firmes (Mancia, 2009).
‡No hay estudios prospectivos en cuanto al tratamiento farmacológico en este grupo de pacientes. En ellos, el daño orgánico
subclínico puede no conducir invariablemente a una situación de alto riesgo cardiovascular y no se sabe con qué frecuencia ocurre
esto (Mancia, 2009).
§En pacientes diabéticos con PA normal-alta parece prudente recomendar el inicio del tratamiento farmacológico si hay daño
orgánico subclínico, particularmente microalbuminuria o proteinuria (Mancia, 2009).

Aunque las pruebas derivadas de ensayos clínicos son escasas, parece razonable recomendar en los pacientes con HTA de grado 1
con bajo o moderado riesgo el inicio de la terapia medicamentosa después de un periodo adecuado de cambios en el estilo de vida
(Mancia, 2009). Podrían ser tiempos de espera límite aceptables antes de iniciarlo *6 meses (si no tienen otros factores de riesgo
cardiovascular) y **6 semanas (si tienen 1-2 factores de riesgo cardiovascular asociados (De la Sierra, 2008).
Control de la HTA:

Las cifras de PA a conseguir para considerar bien controlada la HTA son las
siguientes (Mancia, 2009; NICE 2011):

q    en pacientes < 80 años por debajo de 140/90 mmHg .
      AMPA o MAPA: <135/85 horas de vigilia

q    en los pacientes ≥ 80 años por debajo de 150/90 mmHg.
      AMPA o MAPA:< 145/85 horas de vigilia

 La recomendación de guías previas para bajar el objetivo de PAS (< 130 mmHg) en
q 

diabéticos y en pacientes de muy alto riesgo CV (con eventos CV previos o
enfermedad renal) puede ser acertada, pero no está apoyada de modo consistente por
ensayos clínicos aleatorizados (ESH, 2009).
En pacientes diabéticos de tipo 2 con alto riesgo CV, la reducción de la PAS < 120
mmHg puede aumentar los efectos adversos sin disminuir significativamente la
mortalidad (Cushman, 2010).
Seguimiento del paciente hipertenso
(Mancia, 2007; Rotaeche del Campo, 2008; MSC, 1996; SEH-LELHA, 2002;
SEH-LELHA, 2005)

  Una vez iniciado el tratamiento farmacológico, se recomienda
q 

realizar visitas cada 2-4 semanas para ajustarlo hasta que se consiga
una PA correcta.

  Los pacientes con una HTA inicial de grado 1 o 2, una vez alcanzado
el objetivo de control de la PA, si toleran bien el tratamiento y no
presentan repercusión visceral significativa, pueden ser revisados cada
3-6 meses, por parte de enfermería y una vez al año en la consulta
médica.

  La frecuencia de los controles podrá incrementarse dependiendo de
q 

las circunstancias individuales: cifras de PA (más frecuentes en la
HTA grado 3), enfermedades asociadas, grado de riesgo
cardiovascular, tolerancia al tratamiento, complejidad y cumplimiento
del mismo, etc.

  Cuando haya cambios en el tratamiento, es conveniente revisar al
q 

paciente a las 2-3 semanas para comprobar la tolerancia y adherencia
al mismo.
Actividades a realizar en las visitas de seguimiento (JNC-6, 1997; MSC, 1996;
SEH-LELHA, 2002)


Consulta de enfermería:

  q    Anamnesis:

        ü     Síntomas de HTA y/o sus complicaciones.
        ü     Otros factores de riesgo cardiovascular.
        ü     Hábitos nocivos (tabaquismo, consumo excesivo de alcohol o de sal), dieta y
              ejercicio.
        ü     Cumplimiento del tratamiento.
        ü     Efectos secundarios de la medicación.
        ü     Toma de medicamentos que eleven la PA.

  q    Examen físico:

        ü    PA, peso e IMC (en pacientes con sobrepeso-obesidad); frecuencia y ritmo
              cardíaco (especialmente cuando se tomen fármacos que puedan modificarlos).
        ü    Educación sanitaria.
Actividades a realizar en las visitas de seguimiento (JNC-6, 1997; MSC, 1996;
SEH-LELHA, 2002)


Consulta médica:

      q    Exploración física:
             como en la valoración inicial, atendiendo especialmente a la búsqueda de signos
            de posible repercusión visceral: soplos carotídeos y abdominales, ausencia de
            pulsos distales, auscultación de extratonos o soplos cardíacos, signos de
            insuficiencia cardíaca, retinopatía hipertensiva, etc.

      q    Valoración de cambio de tratamiento.

q  Petición de pruebas complementarias periódicas:
en líneas generales, si el paciente no presenta ninguna circunstancia que justifique la
necesidad de realizar otras exploraciones, se recomienda solicitar las siguientes
pruebas:
  ü   Creatinina sérica anual.
  ü  Glucemia, perfil lipídico y uricemia, anualmente en los pacientes tratados con

      diuréticos o betabloqueantes, o con mayor frecuencia si la HTA se asocia a
      diabetes, hiperuricemia o hiperlipidemia.
  ü  Potasio, al cabo de un mes y después anualmente en pacientes tratados con

      diuréticos, IECA o ARA II.
  ü  Sistemático de orina y microalbuminuria anuales.

  ü  ECG cada dos años, si el previo es normal.
Remisión al nivel secundario
(Mancia, 2007; Rotaeche del Campo, 2008; MSC, 1996; SEH-LELHA, 2002; SEH-LELHA,
2005)

ü    Hipertensos < 30 años. (NICE <40 a.)

ü    Sospecha de HTA secundaria no medicamentosa.

 HTA con insuficiencia renal (creatinina ≥ 2 mg/dl o filtrado glomerular < 30 ml/min/
ü 

1,73 m2 si edad < 70 años) y/o anomalías de la función renal (hematuria, proteinuria >
0,5 g/l).

ü    HTA en el embarazo.

 Sospecha de HTA aislada en la consulta, cuando no pueda confirmarse por AMPA o
ü 

MAPA.

ü    HTA resistente al tratamiento.

ü    Aumento progresivo de la PA, a pesar de un tratamiento correcto.

 Dificultades terapéuticas: intolerancias o contraindicaciones múltiples, falta
ü 

constante de cumplimiento.

 Tratamiento de algunas urgencias hipertensivas: HTA malignizada, HTA con
ü 

complicaciones progresivas de los órganos diana.

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120620 hta, actualizacion pdf

  • 1. ACTUALIZACIÓN    HTA   Drª. F.Fiol (MFyC) Dª. I.Mattei (Enfermera) 20-Junio-2012 C.S.Son Serra-La Vileta
  • 2. GUIAS CLINICAS FISTERRA: HIPERTENSION ARTERIAL. Revisión 24 febrero 2012 http://www.fisterra.com/guias- clinicas/hipertension-arterial/
  • 3. Cribado de HTA (PAPPS) Se recomienda tomar la presión arterial: o  al menos, una vez hasta los 14 años de edad o  cada 4 o 5 años desde los 14 hasta los 40 años de edad, o  y cada 2 años a partir de los 40 años sin límite superior de edad
  • 4. DIAGNOSTICO DE HTA: Diagnosticamos la HTA cuando las cifras promedio de la presión arterial q  sistólica (PAS) y/o las de la presión arterial diastólica (PAD), medidas en la consulta, son de forma mantenida >140/90 mmHg, respectivamente, en adultos mayores de 18 años . El diagnóstico de HTA se basa en una media de dos o más determinaciones de la PA q  obtenidas de manera adecuada en cada una de al menos dos visitas efectuadas en la consulta, separadas varias semanas. q  Esto no es necesario si la PA inicial es > 180 y/o 110 mmHg.
  • 5. q  Para ayudar a establecer el diagnóstico podrían emplearse técnicas complementarias: . automedida de la presión arterial (AMPA) efectuada en el domicilio por el paciente o sus allegados. . la monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA), durante sus actividades habituales. La técnica más precisa es la MAPA, pero ambas son más representativas de los valores de q  PA, más reproducibles y presentan una mejor correlación con la afectación de los órganos diana y la mortalidad cardiovascular (CV) que la PA clínica (Hansen, 2005).
  • 6. AMPA Automedida de la presión arterial.
  • 7. Indicaciones de AMPA . Diagnóstico Tratamiento y seguimiento. • HTA con variabilidad elevada. • HTA episódica. • Identificación de fenómenos de reacción • Valoración de la respuesta al tratamiento. de alerta en la medida de PA realizada en la consulta. • Confirmación la sospecha de HTA refractaria. • Identificación de Hipertensión Clínica Aislada. • Sospecha de hipotensión producida por el tratamiento. • Confirmación del diagnóstico de HTA de grado 1. • Necesidad de controles rigurosos. • Limitación de acceso al sistema sanitario. • Espaciar el tiempo entre visitas.
  • 8. Recomendaciones a pacientes para realizar AMPA. q  Antes de realizar la toma de presión arterial en su domicilio, lea atentamente y siga las recomendaciones que le indicamos a continuación. q  Antes de iniciar la medida: •  Elija un ambiente tranquilo, sin ruidos y con temperatura agradable. Debe estar tranquilo. • Evite el consumo de café, alcohol, tabaco, comida y ejercicio físico 30 minutos antes de la toma. •  Vacíe la vejiga. • Siéntese cómodo en una silla con respaldo, apoyando la espalda y no cruce las piernas (igual a la figura). •  Repose 5 minutos con el manguito puesto. Tómese la presión en el brazo que le hayan indicado en su centro de salud. Use un manguito de tamaño adecuado al grosor de su brazo (el personal sanitario le indicará cuál debe usar). •  Ponga el brazo en el que va a tomar la presión arterial en extensión, sin ropa que oprima, a la altura del corazón y apoyado sobre una mesa. •  Coloque el manguito en posición adecuada, 2-3 centímetros por encima de la parte flexora del codo. No hable ni mueva el brazo mientras realice la medición. q  Realice tres medidas por la mañana (antes de tomar la medicación) y tres por la noche (antes de tomar la medicación), dejando pasar 2 ó 3 minutos entre cada una de ellas. q  Anote las cifras que corresponden a la presión sistólica (PAS) y presión diastólica (PAD), (el personal sanitario le indicará cuáles son), anote también la fecha y hora de medición. Lleve las mediciones cuando acuda a los controles.
  • 9. Recomendaciones a pacientes para realizar AMPA. q  Use siempre un aparato automático de brazo que esté validado clínicamente; es decir, que esté recomendado por expertos. En las páginas web www.seh-lelha.org, www.dableducational.org, www.bhsoc.org encontrará listados de diferentes compañías que le indicarán aquellos aparatos validados y recomendados por expertos. Si no tiene acceso a Internet consulte al personal sanitario, ellos le recomendarán el aparato más apropiado. • No use aparatos de muñeca a no ser que se lo indique su médico o enfermera. q  Todos los aparatos deben ser revisados al menos una vez al año por los servicios técnicos recomendados por los fabricantes. Si no es posible puede compararlos directamente con aparatos fiables en su centro de salud o farmacia. q  Probablemente obtenga resultados diferentes en cada una de las tomas, no se preocupe, eso es un fenómeno normal. No se obsesione con la medición continua de la presión arterial. q  No modifique el tratamiento sin consultar con su médico/a. No abandone la medicación. Las decisiones siempre las debe tomar el médico en base a las mediciones que usted aporte. • Es muy importante que siga estas recomendaciones.
  • 10. Recomendaciones sobre el número de medidas para el diagnóstico y seguimiento de HTA mediante AMPA. • 5 días. (NICE: al menos 4 días, idealmente 7) • Mañana (entre las 6-9 horas) y tarde (entre las 18-21 horas). • 3 lecturas en cada punto. Diagnóstico • Rechazar las lecturas del primer día y la primera lectura de la mañana y de la tarde. • Calcular la media de todas las medidas (excepto las rechazadas). • Seleccionar un día de la semana (preferentemente laborable). • Mañana (entre las 6-9 horas) y tarde (entre las 18-21 horas). Seguimiento • 3 lecturas en cada punto. • Rechazar las lecturas del primer día y la primera lectura de la mañana y de la tarde. • Calcular la media de todas las lecturas (excepto las rechazadas). Se establece el límite de normalidad en 130-135 mmHg de PAS y 85 mmHg de PAD.
  • 11.
  • 12. Ventajas AMPA: q  Evita la reacción de alerta. q  Elimina el sesgo del observador. q  Presenta mayor reproducibilidad o precisión que la PA clínica. q  Informa mejor de la variabilidad de la PA. q  Presenta buena correlación con la afectación de órganos diana. Permite una mejor selección y seguimiento de los hipertensos que van a q  participar en ensayos clínicos. Permite valorar el efecto de los fármacos antihipertensivos sobre la PA y el q  estudio de la HTA refractaria. q  Puede mejorar la adherencia al tratamiento. q  Contribuye a la reducción de los costes en el seguimiento de la HTA.
  • 13. Limitaciones AMPA: Se precisan nuevos estudios para la confirmación de las cifras diagnósticas de q  normalidad y para determinar el número mínimo de automedidas necesarias. q  No permite realizar tomas durante el sueño. q  Es necesario utilizar aparatos validados, con el coste que conllevan. q  Hay que enseñar al paciente a realizar la metodología correctamente. q  Puede inducir al paciente a tomar decisiones y/o a falsear resultados. No todos los pacientes son tributarios de realizar AMPA. Su indicación puede q  estar limitada o contraindicada en algunas situaciones como son: existencia de déficit físico y/o psíquico que dificulten su práctica, personalidad obsesivo- compulsiva, falta de motivación, arritmias y temblor importante, rigidez arterial extrema.
  • 14. MAPA monitorización ambulatoria de la presión arterial.
  • 15. MAPA. Monitorización Ambulatoria de Presión Arterial (MAPA) que consiste en la q  realización de múltiples medidas de PA fuera de la consulta durante un periodo de habitualmente 24 horas, en las que el individuo realiza en su entorno la actividad física y laboral diaria. Cada vez son más los estudios que confirman que la PA obtenida por q  MAPA presenta mayor reproducibilidad que la PAC (Mancia G, 1994; Little P, 2002) y se correlaciona mejor con la afectación de órganos diana y la morbimortalidad cardiovascular (Staessen JA, 1999; Clement DL, 2003; Kikuya M, 2005). Esto, junto con la posibilidad del diagnóstico de la hipertensión clínica q  aislada y la hipertensión enmascarada, hacen de ella una técnica cada vez más difundida para la evaluación y manejo del paciente hipertenso.
  • 16. Indicaciones de MAPA: q  Sospecha de Hipertensión Clínica Aislada. q  HTA grado 1 en pacientes con riesgo cardiovascular global bajo. q  HTA resistente al tratamiento. Valoración de cuadros sospechosos de hipotensión, especialmente en q  pacientes ancianos y en diabéticos. q  PA elevada en el embarazo y con sospecha de preeclampsia.
  • 17. Patrón nocturno. En la mayoría de los sujetos la PA se comporta con un ritmo circadiano q  descendiendo sus valores durante el periodo de descanso. q  La MAPA es la única técnica que nos permite evaluarlo. Se considera normal la reducción de los valores de la PA sistólica y diastólica q  entre un 10-20% durante el periodo de descanso con respecto a los valores del periodo de actividad. En este caso diremos que el paciente presenta un patrón dipper. q  Descensos superiores corresponderían a un patrón dipper extremo. q  Descensos inferiores al 10% serían característicos de un patrón no dipper. Si no se produce o los valores del periodo de descanso son superiores a los de q  actividad el patrón sería riser
  • 18. Evaluación del patrón nocturno de la PA . 10 – 20 % DIPPER > 20 % DIPPER EXTREMO 0 – 10 % NO DIPPER Valores superiores al periodo de actividad RISER La importancia de la determinación del patrón nocturno estriba en que q  diversos estudios han demostrado que los pacientes con patrón no dipper y riser tienen mayor prevalencia de afectación de órganos diana y morbimortalidad cardiovascular
  • 19. Una de las indicaciones de la MAPA es la evaluación del paciente con mal control con tratamiento farmacológico y la HTA refractaria. El papel de la MAPA en este terreno es trascendental y ha permitido aportar una nueva visión a su tratamiento: la cronoterapia, que consiste en la adaptación de las pautas posológicas a aquellos momentos del día en que se obtendría mayor efecto terapéutico de los fármacos y minimizaría los efectos secundarios (Hermida RC, 2007).
  • 20. A pesar de la buena colaboración de los pacientes, puede causarles algunas v  molestias, lo que provoca cierta limitación en las actividades habituales. Los pacientes con arritmias cardiacas, principalmente fibrilación auricular, tienen mayor dificultad para su realización, teniendo en cuenta que el monitor utiliza la técnica oscilométrica para la detección de la PA. En caso de realizar una MAPA a pacientes de estas características es necesario recordarle que puede que el aparato realice más tomas de las previstas. Las complicaciones son mínimas. En ocasiones puede provocarse pequeñas v  equimosis en la zona de compresión y edema periférico, principalmente si la PA es muy elevada y es necesario hacer mucha compresión. Si existe linfedema o enfermedad arterial conocida en el brazo donde se prevé colocar el manguito, es preferible cambiarlo para el brazo contrario.
  • 21. Tabla 2. Valores de normalidad de PA en MAPA. PA Sistólica PA Diastólica Periodo de 24 horas 125 – 130 mmHg 80 mmHg Periodo de actividad 130 – 135 mmHg 85 mmHg Periodo de descanso 120 mmHg 70 mmHg
  • 22. Valores de normalidad de PA en mmHg según los distintos tipos de medida (Mancia, 2007) • Media de 24 horas 125-130/80 mmHg MAPA • Media diurna 130-135/85 mmHg • Media nocturna 120/70 mmHg Promedio de las lecturas de AMPA 130-135/85 mmHg varios días PAC Presión arterial en la consulta 140-90 mmHg
  • 23. La evaluación inicial del paciente hipertenso: debe perseguir al menos 6 objetivos: q  Establecer si la HTA es o no mantenida y su magnitud. q  Buscar la existencia de causas tratables de HTA. Valorar la presencia de afectación de órganos diana y/o de enfermedades q  cardiovasculares (ECV). q  Detectar la coexistencia de otros factores de riesgo cardiovascular. Identificar otras enfermedades concomitantes que puedan influir en el q  pronóstico y tratamiento. q  Evaluar el estilo de vida del paciente.
  • 24. Anamnesis Antecedentes familiares de: HTA, enfermedad cardiovascular, muerte súbita, enfermedad q  renal, diabetes, dislipemia, gota. Hábitos: dieta (especialmente ingesta de sal y de grasas); consumo de alcohol, café o q  tabaco; ejercicio físico. q  Toma de medicamentos. Historia previa de HTA: motivo de diagnóstico, duración, evolución, cifras más altas de q  PA, tratamientos previos. Antecedentes personales o síntomas actuales relacionados con la posible naturaleza q  secundaria de la HTA. q  Síntomas de afectación de órganos diana: ü  Neurológica: cefalea, mareos, vértigo, disminución de la libido, disminución de fuerza y/o debilidad en miembros. ü  Cardiovascular: dolor torácico, palpitaciones, disnea, ortopnea, edemas, claudicación intermitente, frialdad en extremidades. ü  Renal: poliuria, nicturia, hematuria. ü  Ocular: alteraciones de la visión.
  • 25. Exploración física q  Peso. Talla. Índice de masa corporal. Perímetro abdominal. q  Cuello: valoración de las carótidas, yugulares y tiroides. Auscultación cardiaca: anormalidad del ritmo y de la frecuencia, soplos, chasquidos, q  3er y 4º tonos, aumento del tamaño cardiaco. q  Auscultación pulmonar: estertores, broncoespasmo. q  Abdominal: masas, visceromegalias, soplos abdominales o lumbares. q  Extremidades: edemas, pulsos radiales, femorales, poplíteos y pedios, soplos femorales. q  Examen de la piel y exploración neurológica, si la anamnesis lo sugiere.
  • 26. Exploraciones complementarias Análisis de sangre: hemograma, glucosa, colesterol total, LDL y HDL, triglicéridos, q  creatinina, filtrado glomerular (calculado preferentemente según la fórmula MDRD) o aclaramiento de creatinina, ácido úrico, sodio y potasio. q  Análisis de orina: elemental y sedimento; microalbuminuria. Electrocardiograma (ECG): se valorará especialmente la presencia de hipertrofia q  ventricular izquierda (HVI); también las alteraciones del ritmo, de la conducción o de la repolarización. Hipertrofia de ventrículo izquierdo: Criterios de Cornell: R en AVL + S en V3 > 28 mm (hombres) R en AVL + S en V3 > 20 mm (mujeres) Criterios de Sokolow: S en V1 + R en V5 o V6 > 38 mm
  • 27. Índice tobillo-brazo: al menos en pacientes con síntomas de isquemia arterial durante el ejercicio. Fondo de ojo: exploración obligatoria en los pacientes con HTA grado 3 o cuando se asocia diabetes y recomendable en el resto. Radiografía de tórax: indicada si hay otros datos clínicos que la justifiquen (insuficiencia cardíaca, sospecha de coartación aórtica...). Ecografía abdominal: indicada en o  Sospecha de HTA de origen renal o vasculorrenal. o  HTA + patología nefrourológica asociada. o  Auscultación de soplos abdominales o lumbares. o  HTA grave de aparición brusca. Ecocardiografía: indicada en o  HTA + sospecha de cardiopatía, disfunción cardíaca o enfermedad coronaria. o  Pacientes con disfunción ventricular izquierda, cuando se ha observado algún cambio en la situación clínica o para ayuda en el tratamiento. o  ECG con signos graves de HVI y sobrecarga ventricular izquierda. o  HTA grado 1 con criterios de HVI en el ECG. o  ECG sospechoso pero no diagnóstico de HVI. o  ECG negativo para HVI en pacientes que planteen dudas sobre la instauración o modificación del tratamiento farmacológico (por ejemplo, HTA grado 1 sin factores de riesgo cardiovascular ni afectación de órganos diana). o  HTA resistente al tratamiento en ausencia de afectación de órganos diana.
  • 28. Clasificación de la HTA por sus cifras (Mancia, 2007) Categoría PAS (mmHg) PAD (mmHg) Óptima < 120 y < 80 Normal 120-129 y/o 80-84 Normal-Alta 130-139 y/o 85-89 HTA grado 1 140–159 y/o 90–99 HTA grado 2 160–179 y/o 100-109 HTA grado 3 ≥ 180 y/o ≥ 110 HTA sistólica aislada ≥ 140 y < 90 Cuando las cifras de PAS y de PAD están en categorías distintas, debe seleccionarse la categoría más elevada para clasificar el estado de la PA.
  • 29. Clasificación de la HTA por sus cifras según MAPA o AMPA (NICE) Categoría PAS (mmHg) PAD (mmHg) HTA estadio 1 135-149 y/o 85–94 HTA grado 2 150 -179 y/o 95-109 HTA grado 3 ≥ 180 y/o ≥ 110
  • 30. Riesgo cardiovascular de paciente hipertenso (Mancia, 2007) • Hombres > 55 años •  Mujeres > 65 años •  Tabaquismo •  Dislipemia •  Historia de enfermedad cardiovascular prematura en familiar de 1er grado: •  En familiares hombres < 55 años •  En familiares mujeres < 65 años •  Obesidad abdominal (perímetro abdominal): •  En hombres > 102 cm •  En mujeres > 88 cm Factores de riesgo cardiovascular (FRCV) •  Glucosa basal alterada en ayunas: 102-125 mg/ dl •  Prueba de tolerancia a la glucosa alterada •  El conjunto de 3 de los 5 factores siguientes indica la presencia de síndrome metabólico (SM): ü  Obesidad abdominal ü  Glucemia basal alterada ü  PA ≥ 130/85 mmHg ü  Colesterol-HDL bajo ü  Aumento de triglicéridos
  • 31. • Hipertrofia ventricular izquierda (ECG o Diabetes ecocardiograma) • Engrosamiento de la pared carotídea § . Enfermedad (espesor íntima-media > 0,9 mm) o placa cerebrovascular. aterosclerótica Deterioro orgánico • Velocidad onda de •  Enfermedad cardíaca. subclínico pulso carótida- Enfermedad (DO) femoral > 12 m/s cardiovascular o renal • Enfermedad renal • Índice tobillo/brazo < 0,9 • Enfermedad vascular • Incremento ligero de periférica la creatinina sérica (H: 1,3-1,5 mg/dl; M: 1,2-1,4 mg/dl) • Retinopatía avanzada. • Disminución del filtrado glomerular • Microalbuminuria
  • 32. Inicio del tratamiento antihipertensivo Presión arterial (mmHg) Otros Normal Normal-Alta Grado 1 Grado 2 Grado 3 factores de PAS: 120-129 PAS: 130-139 PAS: 140-159 PAS: 160-179 PAS ≥ 180 riesgo (FR) PAD: 80-84 PAD: 85-89 PAD: 90-99 PAD: 100-109 PAD ≥ 110 Sin otros CEV varios meses* + fármacos No intervención No intervención CEV + fármacos CEV + fármacos FR si PA elevada CEV varias semanas** + 1-2 FR CEV CEV CEV + fármacos CEV + fármacos fármacos si PA elevada > 3 FR CEV CEV‡ SM, DO o CEV + fármacos CEV + fármacos CEV + fármacos diabetes CEV CEV + fármacos§ Enf CV o renal CEV + fármacos† CEV + fármacos† CEV + fármacos CEV + fármacos CEV + fármacos CEV: cambios en el estilo de vida. Fuentes: De la Sierra, 2008; Mancia, 2007. †Las pruebas procedentes de ensayos clínicos en relación con el tratamiento farmacológico en pacientes no hipertensos con eventos cardiovasculares previos (enfermedad cerebrovascular, enfermedad coronaria) son controvertidas y deben completarse más estudios antes de que puedan hacerse recomendaciones firmes (Mancia, 2009). ‡No hay estudios prospectivos en cuanto al tratamiento farmacológico en este grupo de pacientes. En ellos, el daño orgánico subclínico puede no conducir invariablemente a una situación de alto riesgo cardiovascular y no se sabe con qué frecuencia ocurre esto (Mancia, 2009). §En pacientes diabéticos con PA normal-alta parece prudente recomendar el inicio del tratamiento farmacológico si hay daño orgánico subclínico, particularmente microalbuminuria o proteinuria (Mancia, 2009). Aunque las pruebas derivadas de ensayos clínicos son escasas, parece razonable recomendar en los pacientes con HTA de grado 1 con bajo o moderado riesgo el inicio de la terapia medicamentosa después de un periodo adecuado de cambios en el estilo de vida (Mancia, 2009). Podrían ser tiempos de espera límite aceptables antes de iniciarlo *6 meses (si no tienen otros factores de riesgo cardiovascular) y **6 semanas (si tienen 1-2 factores de riesgo cardiovascular asociados (De la Sierra, 2008).
  • 33.
  • 34. Control de la HTA: Las cifras de PA a conseguir para considerar bien controlada la HTA son las siguientes (Mancia, 2009; NICE 2011): q  en pacientes < 80 años por debajo de 140/90 mmHg . AMPA o MAPA: <135/85 horas de vigilia q  en los pacientes ≥ 80 años por debajo de 150/90 mmHg. AMPA o MAPA:< 145/85 horas de vigilia La recomendación de guías previas para bajar el objetivo de PAS (< 130 mmHg) en q  diabéticos y en pacientes de muy alto riesgo CV (con eventos CV previos o enfermedad renal) puede ser acertada, pero no está apoyada de modo consistente por ensayos clínicos aleatorizados (ESH, 2009). En pacientes diabéticos de tipo 2 con alto riesgo CV, la reducción de la PAS < 120 mmHg puede aumentar los efectos adversos sin disminuir significativamente la mortalidad (Cushman, 2010).
  • 35. Seguimiento del paciente hipertenso (Mancia, 2007; Rotaeche del Campo, 2008; MSC, 1996; SEH-LELHA, 2002; SEH-LELHA, 2005) Una vez iniciado el tratamiento farmacológico, se recomienda q  realizar visitas cada 2-4 semanas para ajustarlo hasta que se consiga una PA correcta. Los pacientes con una HTA inicial de grado 1 o 2, una vez alcanzado el objetivo de control de la PA, si toleran bien el tratamiento y no presentan repercusión visceral significativa, pueden ser revisados cada 3-6 meses, por parte de enfermería y una vez al año en la consulta médica. La frecuencia de los controles podrá incrementarse dependiendo de q  las circunstancias individuales: cifras de PA (más frecuentes en la HTA grado 3), enfermedades asociadas, grado de riesgo cardiovascular, tolerancia al tratamiento, complejidad y cumplimiento del mismo, etc. Cuando haya cambios en el tratamiento, es conveniente revisar al q  paciente a las 2-3 semanas para comprobar la tolerancia y adherencia al mismo.
  • 36. Actividades a realizar en las visitas de seguimiento (JNC-6, 1997; MSC, 1996; SEH-LELHA, 2002) Consulta de enfermería: q  Anamnesis: ü  Síntomas de HTA y/o sus complicaciones. ü  Otros factores de riesgo cardiovascular. ü  Hábitos nocivos (tabaquismo, consumo excesivo de alcohol o de sal), dieta y ejercicio. ü  Cumplimiento del tratamiento. ü  Efectos secundarios de la medicación. ü  Toma de medicamentos que eleven la PA. q  Examen físico: ü  PA, peso e IMC (en pacientes con sobrepeso-obesidad); frecuencia y ritmo cardíaco (especialmente cuando se tomen fármacos que puedan modificarlos). ü  Educación sanitaria.
  • 37. Actividades a realizar en las visitas de seguimiento (JNC-6, 1997; MSC, 1996; SEH-LELHA, 2002) Consulta médica: q  Exploración física: como en la valoración inicial, atendiendo especialmente a la búsqueda de signos de posible repercusión visceral: soplos carotídeos y abdominales, ausencia de pulsos distales, auscultación de extratonos o soplos cardíacos, signos de insuficiencia cardíaca, retinopatía hipertensiva, etc. q  Valoración de cambio de tratamiento. q  Petición de pruebas complementarias periódicas: en líneas generales, si el paciente no presenta ninguna circunstancia que justifique la necesidad de realizar otras exploraciones, se recomienda solicitar las siguientes pruebas: ü  Creatinina sérica anual. ü  Glucemia, perfil lipídico y uricemia, anualmente en los pacientes tratados con diuréticos o betabloqueantes, o con mayor frecuencia si la HTA se asocia a diabetes, hiperuricemia o hiperlipidemia. ü  Potasio, al cabo de un mes y después anualmente en pacientes tratados con diuréticos, IECA o ARA II. ü  Sistemático de orina y microalbuminuria anuales. ü  ECG cada dos años, si el previo es normal.
  • 38. Remisión al nivel secundario (Mancia, 2007; Rotaeche del Campo, 2008; MSC, 1996; SEH-LELHA, 2002; SEH-LELHA, 2005) ü  Hipertensos < 30 años. (NICE <40 a.) ü  Sospecha de HTA secundaria no medicamentosa. HTA con insuficiencia renal (creatinina ≥ 2 mg/dl o filtrado glomerular < 30 ml/min/ ü  1,73 m2 si edad < 70 años) y/o anomalías de la función renal (hematuria, proteinuria > 0,5 g/l). ü  HTA en el embarazo. Sospecha de HTA aislada en la consulta, cuando no pueda confirmarse por AMPA o ü  MAPA. ü  HTA resistente al tratamiento. ü  Aumento progresivo de la PA, a pesar de un tratamiento correcto. Dificultades terapéuticas: intolerancias o contraindicaciones múltiples, falta ü  constante de cumplimiento. Tratamiento de algunas urgencias hipertensivas: HTA malignizada, HTA con ü  complicaciones progresivas de los órganos diana.