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Enfermedad	
  Tromboembólica	
  venosa	
  




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                      17/07/2012	
  	
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  Vileta	
  	
  	
  
Enfermedad	
  tromboembólica	
  
           venosa	
  

TEP:	
  es	
  la	
  manifestación	
  más	
  grave	
  de	
  la	
  ETEV,	
  incluye	
  
                                   a	
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      20-­‐50%	
  de	
  los	
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  70-­‐80%	
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•  TVP:	
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•  TEP:	
  Es	
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  resultado	
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  obstrucción	
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  MI	
  

	
  
Generalidades	
  
•  Su	
  incidencia	
  aumenta	
  con	
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   afecta	
  	
  	
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  personas	
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•  Es	
  una	
  enfermedad	
  infra	
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•  A	
  los	
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•  Sin	
  tratamiento	
  Bene	
  una	
  	
  mortalidad	
  del	
  30%.	
  	
  
•  Si	
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  asocia	
  a	
  comorbilidad	
  cardiovascular,	
  cáncer,	
  
   edad	
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  mortalidad	
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  los	
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   12%.	
  
•  La	
  ETV	
  es	
  la	
  primera	
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  muerte	
  intrahospitalaria	
  
   prevenible.	
  
Factores	
  predisponente	
  
                               Triada	
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  virchow	
  
                                (fisiopatología)	
  
                                          	
  
•  Lesión	
  endotelial:	
  es	
  el	
  daño	
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  vaso,	
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•  LenItud	
  del	
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  Esto	
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  insuficiencia	
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  etc.	
  
   Lleva	
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  la	
  formación	
  de	
  un	
  trombo	
  rojo	
  por	
  un	
  mecanismo	
  
   similar	
  a	
  la	
  coagulación.	
  
•  Estados	
  de	
  hipercoagulabilidad:	
  existen	
  trastornos	
  de	
  la	
  
   coagulación	
  que	
  llevan	
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  estados	
  de	
  hipercoagulabilidad.	
  Se	
  
   forman	
  microtrombos	
  por	
  este	
  mecanismo.	
  
Factores	
  hereditarios	
  
•  Déficit	
  de	
  anBtrombina	
  III,	
  proteína	
  c-­‐	
  s,	
  y	
  
   plasminógeno.	
  
•  Resistencia	
  a	
  la	
  proteína	
  c	
  acBvada.	
  
•  Factor	
  V	
  de	
  Leiden.	
  
•  Mutación	
  de	
  gen	
  de	
  la	
  protrombina.	
  
•  Disfibrinogenemia.	
  
Factores	
  adquiridos	
  
•    Disminución	
  de	
  la	
  movilidad.	
  
•    Edad	
  >	
  de	
  40	
  años.	
  
•    Cáncer	
  acBvo,	
  quimioterápia.	
  
•    TraumaBsmo.	
  
•    AnBconcepBvos	
  orales	
  o	
  tratamiento	
  hormonal	
  
     susBtuBvo.	
  
•    Parto	
  y	
  puerperio.	
  
•    Policitemia	
  vera.	
  	
  
•    obesidad.	
  
•    Sd.	
  Ac	
  anBfosfolípidos.	
  
Factores	
  probables	
  

•    Niveles	
  elevados	
  de	
  lipoproteína.	
  
•    Hiperhomocisteinemia.	
  
•    Niveles	
  elevados	
  de	
  los	
  factores	
  VIII,	
  IX	
  y	
  XI.	
  
•    Niveles	
  elevados	
  de	
  fibrinógeno	
  e	
  inhibidor	
  
     del	
  acBvador	
  del	
  plasminógeno.	
  
DiagnósIco	
  
              Clínica	
  depende	
  de:	
  	
  
•  Descompensación	
  enfermedad	
  pulmonar	
  
   previa.	
  
•  Tamaño	
  del	
  émbolo.	
  	
  
•  Reserva	
  cardiopulmonar	
  previa.	
  
•  Enfermedades	
  crónicas	
  avanzadas.	
  
Tromboembolismo	
  pulmonar	
  	
  
                  (clínica)	
  
       Los	
  síntomas	
  son	
  de	
  instauración	
  brusca:	
  
•    Disnea	
  
•    Dolor	
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•    HemopBsis	
  
•    Dolor	
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•    Síncope	
  
•    Insuficiencia	
  cardiorespiratoria	
  y	
  muerte	
  
     súbita	
  
Exploración	
  Qsica	
  
  Suele	
  ser	
  anodina,	
  los	
  hallazgo	
  habituales	
  son:	
  
•  Taquicardia,	
  2º	
  tono	
  cardíaco	
  
•  Aumento	
  de	
  la	
  (PVC)	
  
•  Taquipnea	
  
•  Febrícula	
  
•  Hipertensión	
  pulmonar	
  
Trombosis	
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  profunda	
  
•  Síntomas	
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  signos	
  de	
  TVP:	
  dolor,	
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  y	
  
     edema	
  de	
  MI	
  
•  Edema	
  de	
  tobillo	
  y	
  pantorrilla.	
  
•  Sensibilidad	
  o	
  dolor	
  en	
  reposo	
  y	
  al	
  caminar.	
  
•  Cordón	
  venoso	
  palpable.	
  
•  Aumento	
  de	
  la	
  temperatura	
  cutánea.	
  
•  Cianosis,	
  dilatación	
  o	
  tensión	
  en	
  SVS.	
  
•  Signos	
  de	
  Homans	
  (+).	
  
	
  
Pruebas	
  complementarias	
  
•    AnalíBca	
  general	
  incluya	
  (DD,	
  Troponina	
  y	
  BNP)	
  
•    Gasometría	
  arterial	
  
•    Electrocardiograma.	
  
•    Radiograia	
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•    Estudio	
  vascular	
  de	
  MI	
  
•    Gammagraia	
  y	
  arteriograia	
  pulmonar.	
  
•    Ecocardiograia.	
  
Criterios	
  de	
  Wells	
  (TVP)	
  
                           Criterios	
                           Puntuación	
  
Neoplasia	
  acBva	
                                                   1	
  
Parálisis	
  o	
  yesos	
  reciente	
                                  1	
  
Inmovilización	
  o	
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  mayor	
  reciente	
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Dolor	
  localizado	
  a	
  nivel	
  EEII	
                            1	
  
Tumefacción	
  en	
  EEII	
                                            1	
  
Asimetría	
  de	
  perímetros	
  >	
  3cm	
  en	
  tobillo	
           1	
  
Edema	
  con	
  fóvea	
  en	
  la	
  pierna	
  afecta	
                1	
  
Venas	
  superficiales	
  dilatadas	
                                   1	
  
DiagnósBco	
  alternaBvo	
  probable	
                                -­‐2	
  

Probabilidad	
  alta:	
  >	
  2puntos.	
  
Probabilidad	
  mediana	
  1-­‐2	
  puntos.	
  
Probabilidad	
  baja	
  <	
  1	
  punto.	
  
Estrategia	
  DiagnósIca	
  de	
  la	
  TVP	
  
                                                                          Pacientes	
  
                                                                      sintomáBcos	
  con	
  
                                                                      sospecha	
  de	
  TVP	
  




                                                                                                            Moderado	
  o	
  alto	
  
                            Bajo	
  riesgo	
  clínico	
                                                      riesgo	
  clínico	
  




                                  Dímero	
  D	
                                                                Eco-­‐doppler	
  




               NegaBvo	
                                PosiBvo	
                             NegaBvo	
                                 PosiBvo	
  




          No	
  se	
  necesitan	
                                                            RepeBr	
  	
  
          más	
  exámenes	
                                                                eco-­‐doppler	
                         Tratamiento	
  
         probabilidad	
  <	
  1%	
                                                      probabilidad	
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  2%	
  
Tratamiento	
  
• La	
  anBcoagulación	
  es	
  la	
  piedra	
  angular	
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tratamiento	
  reduce	
  la	
  morbimortalidad.	
  
• ObjeBvo	
  de	
  la	
  misma	
  es	
  establecer	
  INR	
  2	
  y	
  3.	
  
• Los	
  anBcoagulantes	
  orales	
  alcanzan	
  efecto	
  a	
  los	
  4-­‐5	
  
días,	
  por	
  lo	
  que	
  debe	
  asociar	
  heparina.	
  
• Heparina	
  de	
  bajo	
  peso	
  molecular	
  (HBPM).	
  
• Heparina	
  no	
  fraccionada	
  (HNF).	
  
• Fondaparinux	
  seguido	
  de	
  ACOs.	
  
TVP	
  
•    Puede	
  ser	
  tratada	
  en	
  A.	
  Primaria	
  excepto.	
  
•    TVP	
  masiva	
  (ileofemoral)	
  
•    Síntomas	
  de	
  TEP	
  
•    Alto	
  riesgo	
  de	
  sangrado	
  
•    Si	
  estable	
  iniciar	
  deambulación	
  
•    Media	
  de	
  compresión	
  elásBca	
  
•    Iniciar	
  tratamiento	
  HBPM	
  
Tratamiento	
  
                        Medidas	
  generales:	
  
•    Monitorización	
  conBnua	
  (FC,	
  FR,	
  TA,	
  sto2)	
  
•    Oxigeno	
  
•    Sondaje	
  vesical.	
  
•    Vía	
  venosa	
  periférica	
  con	
  drum	
  
•    Medición	
  de	
  la	
  PVC	
  
•    Analgesia	
  y	
  sedación	
  (morfina)	
  
Inestable	
  TEP	
  
                                                      • TAS	
  <	
  90	
  
                                                      • Signos	
  de	
  shock	
  
                                                      • Hipertensión	
  pulmonar	
  
                              Ecocardiograma	
  urgente	
  

                   No	
  diagnósBco	
                       DiagnosBco	
  de	
  TEP	
  
                                                                                          Ingreso	
  
Otros	
  diagnósBcos	
         Alta	
  sospecha	
  clínica	
                              en	
  UCI	
  

                                                                              Trombólisis	
  
                                       Angio-­‐TC	
  	
                         frente	
  a	
  
      Normal	
  
                                       urgente	
                             embolectomía	
  

               No	
  diagnósBca	
                           DiagnósBca	
  
               No	
  Realizable	
  
                                                            DiagnósBca	
  
                   Arteriograia	
  
                     urgente	
  
                                                      No	
  diagnósBca	
                              No	
  TEP	
  
Estable	
  TEP	
  


                                          Enfermedad	
  cardiovascular	
  previa	
  
                                          o	
  alteración	
  radiológica	
  llamaBva	
  
Ingreso	
  en	
  observación	
  y	
  tratamiento	
  
                            Angio-­‐TC	
  preferente	
  


             DiagnósBco	
                       No	
  diagnósBco	
  de	
  TEP	
  


             Tratamiento	
                 Sospecha	
  clínica	
  baja	
        Sospecha	
  clínica	
  alta	
  o	
  intermedia	
  

                                                                                                        Ingreso	
  en	
  planta	
  
                                     Considerar	
  otros	
  diagnósBcos	
                               y	
  tratamiento	
  
                                                                                    Ecograia	
  Doppler	
  MMII	
  
                                                                                          preferente	
  


                                                        diagnósBco	
                           No	
  DiagnósBco	
  

                                                                                        Arteriograia	
  preferente	
  
Dosis	
  terapéuBcas	
  de	
  
                           HBPM	
  

                      Bemiparina	
     Dalteparina*	
       Enaxaparina	
     Nadropsrina	
  
     Tipo	
  
                        Hibor®	
        Fragmin®	
           Clexane®	
       fraxiparina®	
  




Dosis/peso:	
              	
                	
                   	
                	
  
  <	
  50	
  kg	
        5.000	
           5.000	
              4.000	
           4.100	
  
 50-­‐60	
  kg	
         7.500	
        5.000-­‐7.500	
         5.000	
           5.100	
  
 60-­‐70	
  kg	
         7.500	
        5.000-­‐7.500	
         6.000	
           6.150	
  
 70-­‐80	
  kg	
        10.000	
           7.500	
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  kg	
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  >	
  90	
  kg	
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  ProfilácBcas	
  de	
  las	
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                                                                           30	
  mg/12h	
  
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  de	
  
                          3.500	
  UI/24h	
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  UI/24h	
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                                                                           40	
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Cirugía	
  general	
      2.500	
  UI/24h	
      2.500	
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         20	
  mg/24h	
  
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  UI/24h	
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  no	
  
                          3.500	
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                                                                             1.000	
  
 Presentación	
                2.500	
                2.500	
  
                                                                       (100	
  UI	
  =	
  1	
  mg)	
  
Duración	
  de	
  tratamiento	
  
                 anIcoagulante	
  tras	
  TVP	
  
                      Tipo	
  de	
  evento	
                            Duración	
  del	
  tratamiento	
  


 1º	
  episodio	
  TVP	
  factores	
  de	
  riesgo	
  reversible	
                 3	
  meses	
  


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  episodio	
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  TVP	
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1º	
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  TEP	
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  riesgo	
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                3	
  meses	
  


  1º	
  episodio	
  TEP	
  en	
  pacientes	
  TVP	
  idiopáBca	
                   	
  6	
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                                  indefinida	
  
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120717 enfermedad tromboembólica venosa pdf

  • 1. Enfermedad  Tromboembólica  venosa   Elisia  Novas  R4  MFYC   17/07/2012    CS  Son  Serra    La  Vileta      
  • 2. Enfermedad  tromboembólica   venosa   TEP:  es  la  manifestación  más  grave  de  la  ETEV,  incluye   a  la  TVP.   20-­‐50%  de  los  pacientes  con  TVP  sintomáBca  y   demostrada  presentan  un  TEP  clínicamente  silente,  y   un  70-­‐80%  de  los  casos  de  TEP  se  demuestra  una  TVP   siendo  asintomáBca  en  la  mayoría  de  los  casos.  
  • 3. •  TVP:  Hace  referencia  a  la  presencia  de  un   trombo  hemáBco  en  el  sistema  venoso   profundo  de  los  miembros  inferiores,  y  pelvis.     •  TEP:  Es  el  resultado  de  la  obstrucción  de  la   circulación  arterial  pulmonar  por  un  émbolo   procedente  en  el  95%  de  los  casos  del  sistema   venoso  profundo  de  MI    
  • 4. Generalidades   •  Su  incidencia  aumenta  con  la  edad,  se  esBma  que   afecta      1/1000  personas  al  año.   •  Es  una  enfermedad  infra  diagnosBcada.   •  A  los  seis  meses  recurren  aproximadamente  el  7%    y  a   los  5  años  el  25%  de  los  casos.   •  Sin  tratamiento  Bene  una    mortalidad  del  30%.     •  Si  se  asocia  a  comorbilidad  cardiovascular,  cáncer,   edad  avanzada  la  mortalidad  a  los  30  días  es  de  un   12%.   •  La  ETV  es  la  primera  causa  de  muerte  intrahospitalaria   prevenible.  
  • 5. Factores  predisponente   Triada  de  virchow   (fisiopatología)     •  Lesión  endotelial:  es  el  daño  del  endotelio  de  un  vaso,  lo   que  expone  a  la  membrana  basal,  la  posterior  adhesión   plaquetaria  y  liberación  de  sustancias  vasoacBvas.  Lleva  a  la   formación  de  un  trombo  blanco  por  aposición.   •  LenItud  del  flujo  o  estasis  sanguinea:  se  refiere  al   enlentecimiento  del  flujo  dentro  del  vaso.  Esto  puede   deberse  a  una  insuficiencia  cardíaca,  estenosis  mitral,  etc.   Lleva  a  la  formación  de  un  trombo  rojo  por  un  mecanismo   similar  a  la  coagulación.   •  Estados  de  hipercoagulabilidad:  existen  trastornos  de  la   coagulación  que  llevan  a  estados  de  hipercoagulabilidad.  Se   forman  microtrombos  por  este  mecanismo.  
  • 6. Factores  hereditarios   •  Déficit  de  anBtrombina  III,  proteína  c-­‐  s,  y   plasminógeno.   •  Resistencia  a  la  proteína  c  acBvada.   •  Factor  V  de  Leiden.   •  Mutación  de  gen  de  la  protrombina.   •  Disfibrinogenemia.  
  • 7. Factores  adquiridos   •  Disminución  de  la  movilidad.   •  Edad  >  de  40  años.   •  Cáncer  acBvo,  quimioterápia.   •  TraumaBsmo.   •  AnBconcepBvos  orales  o  tratamiento  hormonal   susBtuBvo.   •  Parto  y  puerperio.   •  Policitemia  vera.     •  obesidad.   •  Sd.  Ac  anBfosfolípidos.  
  • 8. Factores  probables   •  Niveles  elevados  de  lipoproteína.   •  Hiperhomocisteinemia.   •  Niveles  elevados  de  los  factores  VIII,  IX  y  XI.   •  Niveles  elevados  de  fibrinógeno  e  inhibidor   del  acBvador  del  plasminógeno.  
  • 9. DiagnósIco   Clínica  depende  de:     •  Descompensación  enfermedad  pulmonar   previa.   •  Tamaño  del  émbolo.     •  Reserva  cardiopulmonar  previa.   •  Enfermedades  crónicas  avanzadas.  
  • 10. Tromboembolismo  pulmonar     (clínica)   Los  síntomas  son  de  instauración  brusca:   •  Disnea   •  Dolor  torácico   •  HemopBsis   •  Dolor  pleuríBco   •  Síncope   •  Insuficiencia  cardiorespiratoria  y  muerte   súbita  
  • 11. Exploración  Qsica   Suele  ser  anodina,  los  hallazgo  habituales  son:   •  Taquicardia,  2º  tono  cardíaco   •  Aumento  de  la  (PVC)   •  Taquipnea   •  Febrícula   •  Hipertensión  pulmonar  
  • 12. Trombosis  venosa  profunda   •  Síntomas  y  signos  de  TVP:  dolor,  calor  y   edema  de  MI   •  Edema  de  tobillo  y  pantorrilla.   •  Sensibilidad  o  dolor  en  reposo  y  al  caminar.   •  Cordón  venoso  palpable.   •  Aumento  de  la  temperatura  cutánea.   •  Cianosis,  dilatación  o  tensión  en  SVS.   •  Signos  de  Homans  (+).    
  • 13. Pruebas  complementarias   •  AnalíBca  general  incluya  (DD,  Troponina  y  BNP)   •  Gasometría  arterial   •  Electrocardiograma.   •  Radiograia  de  tórax   •  Angio-­‐TAC   •  RM   •  Estudio  vascular  de  MI   •  Gammagraia  y  arteriograia  pulmonar.   •  Ecocardiograia.  
  • 14. Criterios  de  Wells  (TVP)   Criterios   Puntuación   Neoplasia  acBva   1   Parálisis  o  yesos  reciente   1   Inmovilización  o  cirugía  mayor  reciente   1   Dolor  localizado  a  nivel  EEII   1   Tumefacción  en  EEII   1   Asimetría  de  perímetros  >  3cm  en  tobillo   1   Edema  con  fóvea  en  la  pierna  afecta   1   Venas  superficiales  dilatadas   1   DiagnósBco  alternaBvo  probable   -­‐2   Probabilidad  alta:  >  2puntos.   Probabilidad  mediana  1-­‐2  puntos.   Probabilidad  baja  <  1  punto.  
  • 15. Estrategia  DiagnósIca  de  la  TVP   Pacientes   sintomáBcos  con   sospecha  de  TVP   Moderado  o  alto   Bajo  riesgo  clínico   riesgo  clínico   Dímero  D   Eco-­‐doppler   NegaBvo   PosiBvo   NegaBvo   PosiBvo   No  se  necesitan   RepeBr     más  exámenes   eco-­‐doppler   Tratamiento   probabilidad  <  1%   probabilidad  <  2%  
  • 16. Tratamiento   • La  anBcoagulación  es  la  piedra  angular  del   tratamiento  reduce  la  morbimortalidad.   • ObjeBvo  de  la  misma  es  establecer  INR  2  y  3.   • Los  anBcoagulantes  orales  alcanzan  efecto  a  los  4-­‐5   días,  por  lo  que  debe  asociar  heparina.   • Heparina  de  bajo  peso  molecular  (HBPM).   • Heparina  no  fraccionada  (HNF).   • Fondaparinux  seguido  de  ACOs.  
  • 17. TVP   •  Puede  ser  tratada  en  A.  Primaria  excepto.   •  TVP  masiva  (ileofemoral)   •  Síntomas  de  TEP   •  Alto  riesgo  de  sangrado   •  Si  estable  iniciar  deambulación   •  Media  de  compresión  elásBca   •  Iniciar  tratamiento  HBPM  
  • 18. Tratamiento   Medidas  generales:   •  Monitorización  conBnua  (FC,  FR,  TA,  sto2)   •  Oxigeno   •  Sondaje  vesical.   •  Vía  venosa  periférica  con  drum   •  Medición  de  la  PVC   •  Analgesia  y  sedación  (morfina)  
  • 19. Inestable  TEP   • TAS  <  90   • Signos  de  shock   • Hipertensión  pulmonar   Ecocardiograma  urgente   No  diagnósBco   DiagnosBco  de  TEP   Ingreso   Otros  diagnósBcos   Alta  sospecha  clínica   en  UCI   Trombólisis   Angio-­‐TC     frente  a   Normal   urgente   embolectomía   No  diagnósBca   DiagnósBca   No  Realizable   DiagnósBca   Arteriograia   urgente   No  diagnósBca   No  TEP  
  • 20. Estable  TEP   Enfermedad  cardiovascular  previa   o  alteración  radiológica  llamaBva   Ingreso  en  observación  y  tratamiento   Angio-­‐TC  preferente   DiagnósBco   No  diagnósBco  de  TEP   Tratamiento   Sospecha  clínica  baja   Sospecha  clínica  alta  o  intermedia   Ingreso  en  planta   Considerar  otros  diagnósBcos   y  tratamiento   Ecograia  Doppler  MMII   preferente   diagnósBco   No  DiagnósBco   Arteriograia  preferente  
  • 21. Dosis  terapéuBcas  de   HBPM   Bemiparina   Dalteparina*   Enaxaparina   Nadropsrina   Tipo   Hibor®   Fragmin®   Clexane®   fraxiparina®   Dosis/peso:           <  50  kg   5.000   5.000   4.000   4.100   50-­‐60  kg   7.500   5.000-­‐7.500   5.000   5.100   60-­‐70  kg   7.500   5.000-­‐7.500   6.000   6.150   70-­‐80  kg   10.000   7.500   7.000   7.200   80-­‐90  kg   10.000   7.500   8.000   8.200   >  90  kg   10.000   7.500   9.000   9.000  
  • 22. Dosis  ProfilácBcas  de  las  HBPM   Cirugía   Bemiparina   Dalteparina*   Enoxaparina   ortopédica   Hibor®   Fragmin®   Clexane®   30  mg/12h   Prótesis  de   3.500  UI/24h   5.000  UI/24h   o   cadera,  rodilla.   40  mg/24h   Cirugía  general   2.500  UI/24h   2.500  UI/24h   20  mg/24h   Moderado/Alto   3.500  UI/24h   5.000  UI/24h   40  mg/24h   Patología  no   3.500  UI/24h   5.000  UI/24h   40  mg/24h   quirúrgica   1.000   Presentación   2.500   2.500   (100  UI  =  1  mg)  
  • 23. Duración  de  tratamiento   anIcoagulante  tras  TVP   Tipo  de  evento   Duración  del  tratamiento   1º  episodio  TVP  factores  de  riesgo  reversible   3  meses   1º  episodio  de  TVP  idiopáBca   3  meses   Episodios  recurrentes  de  TVP   Indefinida   1º  episodios  de  TEP  factores  riesgo  reversibles   3  meses   1º  episodio  TEP  en  pacientes  TVP  idiopáBca    6  meses   Episodios  recurrentes  TEP   indefinida  
  • 24. BibliograQa   -­‐  Manual  de  DiagnósBco  y  TerapéuBca    Médica.   -­‐  Guía  diagnósBca  y  protocolos  de  actuación    en  medicina  de  urgencia.     -­‐  Guías  de  Fisterra  &  Elservier.   -­‐  Manual  de  medicina  general  y  familiar    Llanio  Navarro.