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EVALUACIÓN PEDIÁTRICA



               Dra. M. Colom Seguí
                          Pediatría
                     CS LA VILETA
                SEPTIEMBRE 2012
INTRODUCCIÓN

-  Técnicas tradicionales del adultoà error en niños (preescolar):
   Riesgo de malinterpretar valores de FC, FR, TA y los hallazgos de
   la palpación y auscultación.

-  NECESIDAD del paciente y no el diagnóstico.

-  La evaluación pediátrica consta de tres partes:
1. Evaluación inicial:
a) Impresión visual y auditiva (sin manos)
b) ABCDE (con manos)

2. Evaluación secundaria:
   SAMPLE

3. Evaluación terciaria:
Pruebas complementarias

à REEVALUAR
INTRODUCCIÓN: EVALUACIÓN PEDIÁTRICA


                 REEVALUAR




            ANAMNESIS Y EXAMEN
              FÍSICO RIGUROSO
                 (SAMPLE)


          EXPLORACIÓN FÍSICA:
           ABCDE + Constantes
           Vía aérea, respiración,
        circulación, discapacidad y
                                      Emergencia
                exposición.           potencialmente
                                      mortal
       EVALUACIÓN INICIAL: TEP
       Impresión general: visual y
               auditiva.
EVALUACIÓN INICIAL
Caso 1

Lactante 7 meses con diarrea 30 horas de evolución acude
  a Urgencias.

Exploración física:
-  Tono disminuido y llanto débil.
-  No distrés ni ruidos respiratorios patológicos.
-  Pálida. Relleno capilar > 3 segundos.
-  FR 46 lpm, FC 172 lpm, TAS 65 mmHg.
à Constantes vitales dentro de la normalidad.

à Según el triángulo de evaluación pediátrico
  (TEP): GRAVEDAD

à SHOCK
A) TRIÁNGULO DE EVALUACIÓN PEDIÁTRICA
                                 (TEP)




  Refleja el estado fisiológico global del niño:
  Estado general de oxigenación, ventilación, perfusión y función
  cerebral
1. Aspecto general

Es el elemento más importante para determinar la gravedad, la
   necesidad de tratamiento y la respuesta al tratamiento.

Un niño con una enfermed/lesión grave puede no tener un aspecto
  anormal (traumatismo compensado).

àRefleja el estado de oxigenación, ventilación, perfusión cerebral,
   homeostasis corporal y función del SNC.

Regla TICLS [“tickles” = cosquillas]
à  Tone
à  Interactiveness
à  Consolability
à  Look/ gaze
à  Speech/cry
2. Trabajo respiratorio
à Es un indicador más rápido de la oxigenación y la ventilación que la FR y los
   ruidos pulmonares a la auscultación.

       Ruidos respiratorios              Tiraje
       anormales
       Ronquidos                         Supraclavicular
       Habla ronca o apagada             Intercostal
       Estridor                          Subesternal
       Quejido respiratorio              Meneo de cabeza en
       Sibilancias                       lactantes


       Postura anormal                   Aleteo
       Olfateo                           Aleteo nasal
       Trípode
       Incorporado
3. Circulación cutánea

§  Determina si el gasto cardíaco y perfusión órganos
    vitales son adecuados.

§  FC, TA, ruidos cardíacos auscultatorios no ayudan a
    formar impresión general certera en niños ( diferencia
    con los adultos).

§  Acrocianosis (<2m) diferente a cianosis verdadera.

§  No esperar a que aparezca cianosis para iniciar
    oxigenoterapia.
o  Palidez: hipoperfusión

o  Moteado: hipoperfusión (VC)

o  Cianosis
Patrones del TEP

ASPECTO   TRABAJO        CIRCULACIÓN    IMPRESIÓN
          RESPIRATORIO   GENERAL        GENERAL
ANORMAL   Normal         Normal         DISFUNCIÓN
                                        CEREBRAL PRIMARIA/
                                        TRASTORNO
                                        GENERAL
Normal    ANORMAL        Normal         DIFICULTAD
                                        RESPIRATORIA

ANORMAL   ANORMAL        Normal         INSUFICIENCIA
                                        RESPIRATORIA

Normal    Normal         ANORMAL        SHOCK COMPENSADO


ANORMAL   Normal         ANORMAL        SHOCK
                                        DESCOMPENSADO

ANORMAL   ANORMAL        ANORMAL        INSUFICIENCIA
                                        CARDIORRESPIRATOR
                                        IA
B) EVALUACIÓN PRÁCTICA: ABCDE

§  Examen físico ordenado.

§  Permite establecer una secuencia de
    intervenciones de apoyo vital ordenado
    según las prioridades.

§  Diferencias anatómicas, fisiológicas y
    sintomáticas.
A: Vía aérea

§  Maniobra frente-mentón vs tracción mandíbula inferior
    (traumatismo).
§  Cuello posición neutra.

§  Obstrucción tos efectivaàANIMAR A TOSER
§  Obstrucción tos infectiva CONSCIENTE



  < 1 año                     >1 año
  - Golpes interescapulares   - Golpes interescapulares
  - Compresiones torácicas    - Maniobra de Heimlich
  rápidas
B: Respiración

Frecuencia respiratoria

-  Lactantes normales: respiración periódica. Pausas
   respiratorias < 20 segundos.
-  La fiebre aumenta la FR de 2 a 5 rpm.
-  Elevado esfuerzo respiratorioà fátiga à FR normal.

-  PRESTAR ATENCIÓN A LOS VALORES EXTREMOS:
> 60 rpm à disnea à insuficiencia respiratoria.
<20 rpm en menores de 6 años.
<12 rpm en menores de 15 años.
FR (rpm):

Lactante      30-60
1-3 años      24-40
Preescolar    22-34
Escolar       18-30
Adolescente   12-16
Auscultación

§  Estridor: vías aéreas altas
§  Sibilancias: vías aéreas bajas
§  Quejido: oxigenación deficiente
§  Crepitantes inspiratorios: líquido, moco o sangre en vías
    aéreas.
§  Ausencia de ruidos: obstrucción

Saturación

§  >94% oxigenación adecuada.
§  Valorar junto con el trabajo respiratorio (puede estar
    aumentado con oxigenación normal).
C: Circulación


FC y TA

§  Limitación en niños. Depende de la edad!

§  La bradicardia < 60lpm en niños y < 100 lpm en
    neonatos indica hipoxia o isquemia grave.

§  Utilizar un manguito con un ancho equivalente a dos
    tercios la longitud de la porción superior del brazo o el
    muslo.

§  TA baja: shock descompensado

§  TA normal: Puede tener shock compensado!!!
FC normal según edad (lpm):

Lactante       100-160
1-3 años       90-150
Preescolar     80-140
Escolar        70-120
Adolescente    60-100

TA normal según edad (mmHg):

Lactante       > 60
1-3 años       > 70
Preescolar     > 75
Escolar        > 80
Adolescente    > 90
Pulso

§  Periférico:
    - Braquial sobre el cuerpo del bíceps o por dentro de él.
§  Central:
    - Femoral en lactantes y niños pequeños.

    - Carotídeo en niños mayores y adolescentes.
D: Discapacidad

Puntuación neurológica:
a) Escala AVPU
     à Alerta
     à responde a estímulos Verbales
     à Pain
     à Unresponsive
b) Escala del Coma de Glasgow Pediátrica

Niños con una lesión leve pueden estar alerta según la
  escala AVPU y GSC 15 pero presentar aspecto anormal.
E: Exposición


§  Desvestir al paciente

§  Ambiente cálido para examinar lactantes.
EVALUACIÓN SECUNDARIA
ANAMNESIS Y EXAMEN FÍSICO DIRIGIDO

SAMPLE:

§  Signos/ síntomas

§  Alergias

§  Medicamentos

§  Problemas médicos anteriores

§  Líquidos

§  Episodios (“events”)
Caso 2


§  Niño de 9 años que acude por dolor en la
    extremidad inferior izquierda tras caída desde su
    misma altura.

§  Constantes normales.

§  Normocoloreado. No distrés. Pulsos presentes y
    simétricos. Buen relleno capilar. No tumefacción,
    leve limitación de movilidad.
TEP (apariencia, circulación y respiración): Normal…


¿ Diagnóstico?: ¿Fractura?




  ü ESTABLE à Analgesia

  ü TEP ALTERADO à ABCDE junto a tratamiento
  inicial + Analgesia secundaria
Conceptos clave

1.  El examen de un paciente en edad pediátrica se inicia con la
    evaluación inicial (TEP y el ABCDE).

2.  La impresión general nos ayuda a establecer unas prioridades de
    tratamiento.

3.  La evaluación secundaria es necesaria tras establecer las
    prioridades terapéuticas y consta de una correcta anamnesis y una
    exploración física rigurosa.

4.  Es importante reevaluar al paciente.

5. Siempre tener en cuenta las necesidades terapéuticas que requiere
    el paciente en cada momento. El diagnóstico viene después.
Bibliografía


•     Dieckmann RA. Evaluación pediátrica. En: Gauche-Hill
      M, Fuchs S, Yamamoto L. APLS. Manual para la
      urgencia y emergencia pediátrica 4.ª ed. Academia
      Americana de Pediatría. Jones and Bartlett publishers;
      2007.

•     De la Torre Espí M. Valoración Inicial. Triángulo de
      Evaluación Pediátrica. En: García A, Vázquez P.
      Actualización en Urgencias pediátricas II. Madrid: Ed
      Grupo 2; 2010.

§    European Paediatric Life Support Manual.
120926  evaluacion pediátrica de urgencias pdf

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120926 evaluacion pediátrica de urgencias pdf

  • 1. EVALUACIÓN PEDIÁTRICA Dra. M. Colom Seguí Pediatría CS LA VILETA SEPTIEMBRE 2012
  • 2. INTRODUCCIÓN -  Técnicas tradicionales del adultoà error en niños (preescolar): Riesgo de malinterpretar valores de FC, FR, TA y los hallazgos de la palpación y auscultación. -  NECESIDAD del paciente y no el diagnóstico. -  La evaluación pediátrica consta de tres partes: 1. Evaluación inicial: a) Impresión visual y auditiva (sin manos) b) ABCDE (con manos) 2. Evaluación secundaria: SAMPLE 3. Evaluación terciaria: Pruebas complementarias à REEVALUAR
  • 3. INTRODUCCIÓN: EVALUACIÓN PEDIÁTRICA REEVALUAR ANAMNESIS Y EXAMEN FÍSICO RIGUROSO (SAMPLE) EXPLORACIÓN FÍSICA: ABCDE + Constantes Vía aérea, respiración, circulación, discapacidad y Emergencia exposición. potencialmente mortal EVALUACIÓN INICIAL: TEP Impresión general: visual y auditiva.
  • 5. Caso 1 Lactante 7 meses con diarrea 30 horas de evolución acude a Urgencias. Exploración física: -  Tono disminuido y llanto débil. -  No distrés ni ruidos respiratorios patológicos. -  Pálida. Relleno capilar > 3 segundos. -  FR 46 lpm, FC 172 lpm, TAS 65 mmHg.
  • 6. à Constantes vitales dentro de la normalidad. à Según el triángulo de evaluación pediátrico (TEP): GRAVEDAD à SHOCK
  • 7. A) TRIÁNGULO DE EVALUACIÓN PEDIÁTRICA (TEP) Refleja el estado fisiológico global del niño: Estado general de oxigenación, ventilación, perfusión y función cerebral
  • 8. 1. Aspecto general Es el elemento más importante para determinar la gravedad, la necesidad de tratamiento y la respuesta al tratamiento. Un niño con una enfermed/lesión grave puede no tener un aspecto anormal (traumatismo compensado). àRefleja el estado de oxigenación, ventilación, perfusión cerebral, homeostasis corporal y función del SNC. Regla TICLS [“tickles” = cosquillas] à  Tone à  Interactiveness à  Consolability à  Look/ gaze à  Speech/cry
  • 9. 2. Trabajo respiratorio à Es un indicador más rápido de la oxigenación y la ventilación que la FR y los ruidos pulmonares a la auscultación. Ruidos respiratorios Tiraje anormales Ronquidos Supraclavicular Habla ronca o apagada Intercostal Estridor Subesternal Quejido respiratorio Meneo de cabeza en Sibilancias lactantes Postura anormal Aleteo Olfateo Aleteo nasal Trípode Incorporado
  • 10.
  • 11. 3. Circulación cutánea §  Determina si el gasto cardíaco y perfusión órganos vitales son adecuados. §  FC, TA, ruidos cardíacos auscultatorios no ayudan a formar impresión general certera en niños ( diferencia con los adultos). §  Acrocianosis (<2m) diferente a cianosis verdadera. §  No esperar a que aparezca cianosis para iniciar oxigenoterapia.
  • 12. o  Palidez: hipoperfusión o  Moteado: hipoperfusión (VC) o  Cianosis
  • 13. Patrones del TEP ASPECTO TRABAJO CIRCULACIÓN IMPRESIÓN RESPIRATORIO GENERAL GENERAL ANORMAL Normal Normal DISFUNCIÓN CEREBRAL PRIMARIA/ TRASTORNO GENERAL Normal ANORMAL Normal DIFICULTAD RESPIRATORIA ANORMAL ANORMAL Normal INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Normal Normal ANORMAL SHOCK COMPENSADO ANORMAL Normal ANORMAL SHOCK DESCOMPENSADO ANORMAL ANORMAL ANORMAL INSUFICIENCIA CARDIORRESPIRATOR IA
  • 14. B) EVALUACIÓN PRÁCTICA: ABCDE §  Examen físico ordenado. §  Permite establecer una secuencia de intervenciones de apoyo vital ordenado según las prioridades. §  Diferencias anatómicas, fisiológicas y sintomáticas.
  • 15. A: Vía aérea §  Maniobra frente-mentón vs tracción mandíbula inferior (traumatismo). §  Cuello posición neutra. §  Obstrucción tos efectivaàANIMAR A TOSER §  Obstrucción tos infectiva CONSCIENTE < 1 año >1 año - Golpes interescapulares - Golpes interescapulares - Compresiones torácicas - Maniobra de Heimlich rápidas
  • 16. B: Respiración Frecuencia respiratoria -  Lactantes normales: respiración periódica. Pausas respiratorias < 20 segundos. -  La fiebre aumenta la FR de 2 a 5 rpm. -  Elevado esfuerzo respiratorioà fátiga à FR normal. -  PRESTAR ATENCIÓN A LOS VALORES EXTREMOS: > 60 rpm à disnea à insuficiencia respiratoria. <20 rpm en menores de 6 años. <12 rpm en menores de 15 años.
  • 17. FR (rpm): Lactante 30-60 1-3 años 24-40 Preescolar 22-34 Escolar 18-30 Adolescente 12-16
  • 18. Auscultación §  Estridor: vías aéreas altas §  Sibilancias: vías aéreas bajas §  Quejido: oxigenación deficiente §  Crepitantes inspiratorios: líquido, moco o sangre en vías aéreas. §  Ausencia de ruidos: obstrucción Saturación §  >94% oxigenación adecuada. §  Valorar junto con el trabajo respiratorio (puede estar aumentado con oxigenación normal).
  • 19. C: Circulación FC y TA §  Limitación en niños. Depende de la edad! §  La bradicardia < 60lpm en niños y < 100 lpm en neonatos indica hipoxia o isquemia grave. §  Utilizar un manguito con un ancho equivalente a dos tercios la longitud de la porción superior del brazo o el muslo. §  TA baja: shock descompensado §  TA normal: Puede tener shock compensado!!!
  • 20. FC normal según edad (lpm): Lactante 100-160 1-3 años 90-150 Preescolar 80-140 Escolar 70-120 Adolescente 60-100 TA normal según edad (mmHg): Lactante > 60 1-3 años > 70 Preescolar > 75 Escolar > 80 Adolescente > 90
  • 21. Pulso §  Periférico: - Braquial sobre el cuerpo del bíceps o por dentro de él. §  Central: - Femoral en lactantes y niños pequeños. - Carotídeo en niños mayores y adolescentes.
  • 22. D: Discapacidad Puntuación neurológica: a) Escala AVPU à Alerta à responde a estímulos Verbales à Pain à Unresponsive b) Escala del Coma de Glasgow Pediátrica Niños con una lesión leve pueden estar alerta según la escala AVPU y GSC 15 pero presentar aspecto anormal.
  • 23. E: Exposición §  Desvestir al paciente §  Ambiente cálido para examinar lactantes.
  • 25. ANAMNESIS Y EXAMEN FÍSICO DIRIGIDO SAMPLE: §  Signos/ síntomas §  Alergias §  Medicamentos §  Problemas médicos anteriores §  Líquidos §  Episodios (“events”)
  • 26. Caso 2 §  Niño de 9 años que acude por dolor en la extremidad inferior izquierda tras caída desde su misma altura. §  Constantes normales. §  Normocoloreado. No distrés. Pulsos presentes y simétricos. Buen relleno capilar. No tumefacción, leve limitación de movilidad.
  • 27. TEP (apariencia, circulación y respiración): Normal… ¿ Diagnóstico?: ¿Fractura? ü ESTABLE à Analgesia ü TEP ALTERADO à ABCDE junto a tratamiento inicial + Analgesia secundaria
  • 28. Conceptos clave 1.  El examen de un paciente en edad pediátrica se inicia con la evaluación inicial (TEP y el ABCDE). 2.  La impresión general nos ayuda a establecer unas prioridades de tratamiento. 3.  La evaluación secundaria es necesaria tras establecer las prioridades terapéuticas y consta de una correcta anamnesis y una exploración física rigurosa. 4.  Es importante reevaluar al paciente. 5. Siempre tener en cuenta las necesidades terapéuticas que requiere el paciente en cada momento. El diagnóstico viene después.
  • 29. Bibliografía •  Dieckmann RA. Evaluación pediátrica. En: Gauche-Hill M, Fuchs S, Yamamoto L. APLS. Manual para la urgencia y emergencia pediátrica 4.ª ed. Academia Americana de Pediatría. Jones and Bartlett publishers; 2007. •  De la Torre Espí M. Valoración Inicial. Triángulo de Evaluación Pediátrica. En: García A, Vázquez P. Actualización en Urgencias pediátricas II. Madrid: Ed Grupo 2; 2010. §  European Paediatric Life Support Manual.