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Rev Esp Cardiol. 2011;64(11):962–964




Editorial

Control de los factores de riesgo coronarios y terapias basadas en la evidencia:
                                        ´
esfuerzos coordinados para la prevencion cardiovascular en Espana ˜
Control of Coronary Heart Disease Risk Factors and Evidence-Based Therapies:
Joint Efforts for Coronary Heart Disease Prevention in Spain
Manuel Francoa,b,*, Richard Cooperc, Usama Bilala y Valentın Fustera,d
                                                          ´
a
  Departamento de Epidemiologı´a, Aterotrombosis e Imagen, Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares (CNIC), Madrid, Espan˜a
b
  Department of Epidemiology, Welch Center for Prevention, Epidemiology and Cardiovascular Research, Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, Baltimore,
Maryland, Estados Unidos
c
  Department of Preventive Medicine and Epidemiology, Loyola University Medical School, Maywood, Illinois, Estados Unidos
d
  Zena and Michael A. Wiener Cardiovascular Institute, and the Marie-Josee and Henry R. Kravis Cardiovascular Health Center, The Mount Sinai School of Medicine, Nueva York,
Estados Unidos




Historia del artı´culo:
On-line el 28 de septiembre de 2011



     La enfermedad cardiovascular (ECV) es la principal causa de                                                                            ´
                                                                                         han aportado el 48% restante (fig. 1). El factor mas importante que
                   ´                                 ˜     ´
muerte en los paıses de rentas altas, como Espana, ası como en los                                                                       ˜
                                                                                         ha contribuido a reducir la mortalidad en Espana es la mejora de las
de rentas bajas y medias1. En Espana, la ECV ocupa el primer lugar
                                      ˜                                                  concentraciones de colesterol total, que se estima que ha reducido
                                              ´          ´
entre las causas de muerte durante las ultimas decadas. Se han                           las muertes en un 23,9%, mientras que las mejoras en el control de
                                                  ´
descrito grandes diferencias entre los paıses respecto a la                                           ´            ´
                                                                                         la presion arterial sistolica pueden explicar un 14,9% de la
mortalidad por ECV2. Espana, junto con Francia, Japon e Italia,
                               ˜                               ´                                    ´
                                                                                         reduccion de la mortalidad por EC. Estos resultados resaltan
se considera entre los paıses con bajo riesgo de ECV3. Hay
                               ´                                                                  ´
                                                                                         tambien el hecho de que no todos los factores de riesgo han seguido
              ´
dos categorıas de enfermedad que explican la gran mayorıa de los   ´                                                           ´
                                                                                         una tendencia beneficiosa en relacion con la EC. Los aumentos
episodios de enfermedad cardiovascular: la enfermedad coronaria                                              ´
                                                                                         observados en el ındice de masa corporal en los varones, del
(EC) y el ictus.                                                                         tabaquismo en las mujeres y de la diabetes mellitus en ambos
               ´
     En su artıculo publicado en REVISTA ESPANOLA DE CARDIOLOGI´A, Flores-
                                             ˜                                                                                     ´
                                                                                         sexos han ido en contra de la disminucion de la mortalidad por EC
Mateo et al4 aportan nuevos datos sobre los factores que subyacen                                   ˜
                                                                                         en Espana. De entre las terapias basadas en la evidencia, el manejo
                ´                                      ´
a la reduccion de la mortalidad por EC en un paıs de riesgo bajo                                ´
                                                                                         del sındrome coronario agudo (infarto agudo de miocardio y
              ˜
como Espana durante el periodo 1988-2005. Con el empleo del                              angina inestable) ha reducido las muertes por EC en un 11%,
modelo IMPACT5, los autores han cuantificado la contribucion de         ´                                             ´                     ´
                                                                                         mientras que la prevencion secundaria (despues de un infarto o
diversos factores de riesgo relevantes para la EC y de las terapias                                            ´
                                                                                         una revascularizacion) ha dado origen a un 10% de este descenso.
                                                         ´
basadas en la evidencia para explicar la reduccion total de la                               Los resultados del estudio de Flores-Mateo et al4 concuerdan
                                                    ´
mortalidad por EC. Este modelo se aplica y esta validado en otros                                       ´
                                                                                         con la aplicacion del modelo IMPACT en otras poblaciones y con un
   ´
paıses, como Estados Unidos, Finlandia, Reino Unido e Italia. El                            ´                                                     ´
                                                                                         analisis recientemente publicado de una cohorte britanica, en el
modelo IMPACT agrega los factores de riesgo (colesterol total,                                          ´                        ´
                                                                                         que se atribuyo el 48% de la disminucion de la mortalidad por EC a
       ´              ´                                          ´
presion arterial sistolica, tabaquismo, diabetes mellitus, ındice de                     cambios en los factores de riesgo de EC6.
                                 ´
masa corporal e inactividad fısica) y las terapias basadas en la                                                       ´
                                                                                             Tanto las mejoras de ambito poblacional en los factores de
                            ´
evidencia (manejo del sındrome coronario agudo, terapias de                                                                          ´
                                                                                         riesgo de EC como la mejora en la aplicacion de las terapias basadas
           ´                                                 ´
prevencion secundaria, tratamiento de la angina cronica, trata-                          en la evidencia (con el aumento del porcentaje de pacientes a los
mientos para la insuficiencia cardiaca y control de la hipertension y     ´               que se aplican y la mejora de la adherencia) son puntos clave para
                                                ´
la hiperlipemia) para aclarar la contribucion de cada uno de estos                       el avance en la prevencion de la EC7.
                                                                                                                   ´
                      ´
factores a la variacion de la mortalidad por EC.                                                                         ´                 ´
                                                                                             En esta elegante aplicacion de la metodologıa IMPACT surgen
     Segun el estudio de Flores-Mateo et al4, el 52% de la reduccion
         ´                                                                 ´                                         ´                          ´
                                                                                         varias cuestiones de interes en cuanto a la prevencion de la EC en
de la mortalidad por EC puede explicarse por cambios en los                                    ˜
                                                                                         Espana:
factores de riesgo que afectan de manera general a la poblacion con  ´
el paso del tiempo, mientras que las terapias para la EC basadas en                       Algunos factores de riesgo de EC, como el peso corporal, la
la evidencia para los pacientes con una enfermedad establecida                             diabetes mellitus y el tabaquismo, siguen dificultando la
                                                                                                        ´
                                                                                           disminucion de la mortalidad por EC en Espana.  ˜
                                                                                          Es preciso reconocer la existencia de diferencias relevantes entre
       ´
    VEASE CONTENIDO RELACIONADO:
                                                                                                                               ´
                                                                                           los sexos en cuanto a la distribucion de los factores de riesgo.
    DOI: 10.1016/j.recesp.2011.05.033, Rev Esp Cardiol. 2011;64:988–96.
  * Autor para correspondencia: Departamento de Epidemiologıa, Aterotrombosis e
                                                             ´                            Hay un amplio margen para la mejora de la aceptacion y la  ´
Imagen, Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares (CNIC), Melchor                adherencia a las terapias para la EC basadas en la evidencia.
     ´
Fernandez Almagro 3, 28029 Madrid, Espana.˜                                                         ´
                                                                                          Las polıticas sanitarias directamente relacionadas con la
                 ´nico: mfranco@cnic.es (M. Franco).
    Correo electro                                                                                    ´
                                                                                           prevencion cardiovascular pueden aportar grandes oportunida-
    Full English text available from: www.revespcardiol.org                                des en Espana. ˜

                                                   ˜                ´                              ˜
0300-8932/$ – see front matter ß 2011 Sociedad Espanola de Cardiologıa. Publicado por Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.recesp.2011.07.008
M. Franco et al / Rev Esp Cardiol. 2011;64(11):962–964                                                                  963


                                                   160
                                                                                                          A. Varones                       Reducción de la
                                                                                                                                          mortalidad total (%)                      1988     2005     Cambio
                                                   150                                                                                                                             8,3% 10,5%         +2,2%
                                                                                                                                                        −1,8%    DM




                                                                                                                                                                                                                     Cambios de factores
                                                                                                                                                        −6,4%    IMC              26    27,5          +1,5 kg/m2
        Mortalidad por EC (por millón)



                                                                                                                                                        −1,5%    Inactividad      36,6% 38,6%         +2%
                                                   140                                                                                                           física




                                                                                                                                                                                                                         de riesgo
                                                                                                                                                        25,7%    Colesterol total  5,7   5,4          −0,3 mmol/L

                                                   130
                                                                                                                                                        20,3%    Tabaquismo          52,5% 32,5%     −20%

                                                   120                                                                                                  13,6%    PAS                133,8   130,2     −3,6 mmHg
                                                                                                                                                                 Manejo de eventos agudos




                                                                                                                                                                                                                      Tratamientos
                                                                                                                                                        11,4%
                                                   110                                                                                                  10%      Prevención secundaria
                                                                                                                                                         9,1%    Tratamiento de la hipertensión
                                                   100                                                                                                   6,7%    Tratamiento de la angina crónica
                                                                                                                                                         8,9%    Tratamientos de la insuficiencia cardiaca

                                                                  90

                                                                            88      90      92      94      96      98      00      02      04
                                                                          19      19      19      19      19      19      20      20      20




                                                                          50                              B. Mujeres                         Reducción de la
                                                                                                                                            mortalidad total (%)                    1988    2005      Cambio

                                                                                                                                                         −6,4%   DM                 10,1%     9,3%    −0,8%
                                         Mortalidad por EC (por millón)




                                                                                                                                                                                                      −0,7 kg/m2




                                                                                                                                                                                                                    Cambios de factores
                                                                          45                                                                              0,4%   IMC                27,4     26,7
                                                                                                                                                        −14,2%   Tabaquismo          9%      19,7%   +10,7%
                                                                                                                                                         11,7%   Inactividad        55,7%    39,2%   −16,5%




                                                                                                                                                                                                                        de riesgo
                                                                                                                                                                 física
                                                                          40                                                                             32,6%   Colesterol total    5,8      5,5    −0,3 mmol/L


                                                                                                                                                         27,1%   PAS            128,1       124,9    −3,2 mmHg
                                                                          35
                                                                                                                                                         11,4%   Manejo de eventos agudos




                                                                                                                                                                                                                     Tratamientos
                                                                                                                                                         10%     Prevención secundaria
                                                                          30                                                                              9,1%   Tratamiento de la hipertensión
                                                                                                                                                          6,7%   Tratamiento de la angina crónica
                                                                                                                                                          8,9%   Tratamientos de la insuficiencia cardiaca

                                                                          25

                                                                             88      90      92      94      96      98      00      02       04
                                                                           19      19      19      19      19      19      20      20       20

                      ´                                                      ˜                                                    ´
Figura 1. Disminucion de la mortalidad por enfermedad coronaria en Espana en varones (A) y mujeres (B) entre 1988 y 2005, segun lo explicado por los cambios de los
                                                                                                                 ´                                  ´               ´
factores de riesgo y las terapias basadas en la evidencia. DM: diabetes mellitus; EC: enfermedad coronaria; IMC: ındice de masa corporal; PAS: presion arterial sistolica.



      ˜                     ´
 Espana, junto con otros paıses de ingresos altos, necesita una                                                                                   diferencias relevantes que existen entre los sexos. Tambien hay´
                                                     ´
  red de vigilancia de la ECV que utilice los metodos mas     ´                                                                                    diferencias importantes entre los sexos en las terapias basadas en
  modernos.                                                                                                                                                             ´
                                                                                                                                                   la evidencia. El analisis que se comenta no aborda las posibles
                                                                                                                                                   diferencias entre los sexos respecto a la aplicacion de los´
    Tal como indican Flores-Mateo et al4, el aumento del peso                                                                                      tratamientos, que pueden ser relevantes, sobre todo por lo que
corporal, la diabetes mellitus y el tabaquismo contribuyeron a                                                                                     respecta al manejo del sındrome coronario agudo9.
                                                                                                                                                                             ´
                                           ˜   ´
aumentar las muertes por EC en Espana (lıneas punteadas en la                                                                                                                                             ´
                                                                                                                                                       Las terapias basadas en la evidencia son tambien una de las
                    ´
figura 1). Este fenomeno ya fue descrito anteriormente en Estados                                                                                   piedras angulares de la prevencion de la mortalidad por EC10, tal
                                                                                                                                                                                      ´
Unidos8. Deberan aplicarse estrategias especiales para abordar el
                  ´                                                                                                                                como han puesto de manifiesto tanto este estudio como las
tabaquismo, la diabetes mellitus y la obesidad, que son los factores                                                                               aplicaciones anteriores de la metodologıa IMPACT7.
                                                                                                                                                                                            ´
                                                        ´
que nos brindan una mejor oportunidad de prevencion de la EC en                                                                                               ˜                ´
                                                                                                                                                       El diseno y la evaluacion de programas destinados a mejorar la
       ´         ´
las proximas decadas.                                                                                                                                       ´
                                                                                                                                                   aplicacion de los tratamientos y la adherencia a ellos debera ser´
                      ˜
    Es interesante senalar las diferencias entre los sexos respecto a                                                                              uno de nuestros objetivos principales. En intentos anteriores se ha
             ´
la distribucion de los factores de riesgo de EC (figs. 1A y B). Las tasas                                                                                           ´
                                                                                                                                                   observado un exito creciente en el control de factores de riesgo de
de tabaquismo han disminuido de manera constante entre los                                                                                                                     ´
                                                                                                                                                   EC, como la hipertension con el empleo de intervenciones
varones (del 52,5% de 1988 al 32,5% de 2005), mientras que han                                                                                     multifactoriales para aumentar la adherencia al tratamiento en
aumentado entre las mujeres (del 9% de 1988 al 19,7% de 2005)                                                                                      el contexto del sistema de atencion primaria11.
                                                                                                                                                                                        ´
               ´         ´               ˜
durante las ultimas decadas en Espana. En un estudio britanico     ´                                                                                                                ´
                                                                                                                                                       Las intervenciones de polıtica sanitaria previas, de ambito´
similar6, las tendencias del tabaquismo mostraron una reduccion       ´                                                                            poblacional, han resultado eficaces para reducir la mortalidad por
                                               ´
en ambos sexos. Los programas de prevencion deben reconocer las                                                                                    EC12. La salud publica ha sido siempre una disciplina hıbrida, que ha
                                                                                                                                                                     ´                                      ´
964                                                         M. Franco et al / Rev Esp Cardiol. 2011;64(11):962–964

Tabla 1
                         ´                                         ´                                                          ´
Intervenciones de salud publica respecto a factores de riesgo especıficos para la enfermedad cardiovascular a tres niveles: polıtica, sistema sanitario y cambio de
conducta

  Factores de riesgo de ECV                                ´
                                      Intervenciones en polıtica                                         ´
                                                                                     Refuerzo e integracion de sistemas             Intervenciones de cambio de conducta
                                                                                     sanitarios

  Tabaquismo                          Control del tabaco                                                 ´
                                                                                     Programas de atencion primaria                                 ´                  ´
                                                                                                                                    Evitar que los jovenes adopten el habito
                                                         ˜os
                                      Programas para nin y adolescentes                para dejar de fumar                               ´
                                                                                                                                      tabaquico
                                                                                                                                    Dejar de fumar
               ´
  Inactividad fısica                     ´
                                      Polıticas de entorno                                               ´
                                                                                     Programas de atencion primaria                                            ´
                                                                                                                                    Fomento de la actividad fısica
                                      Instalaciones recreativas                                                    ´
                                                                                       para aumentar la actividad fısica                       ´
                                                                                                                                    Actividad fısica de ocio frente a utilitaria
                                      Fomento de caminar y de usar
                                        bicicletas como medio de transporte
                        ´
  Patrones de alimentacion            Entorno alimentario:                           Programas y unidades de atencion´                                    ´
                                                                                                                                    Programas de educacion sanitaria
    poco saludables                     Aumentar la disponibilidad de las frutas y     primaria para la mejora de la                                                        ´
                                                                                                                                      sobre salud nutricional en la television
                                          verduras y reducir su coste                  calidad alimentaria                            y en las escuelas
                                        Reducir la disponibilidad de los alimentos
                                                       ´
                                          de alta energıa y aumentar su precio
                                        Mejora de los comedores de las escuelas
                          ´
  Factores de riesgo biologicos              ˜as
                                      Campan para el conocimiento y el control               ´
                                                                                     Creacion de unidades de atencion´                       ´
                                                                                                                                    Educacion sanitaria nutricional
    (obesidad, colesterol, diabetes     de los factores de riesgo*                     primaria con equipos multidisciplinarios                              ´
                                                                                                                                    Programas de actividad fısica
                        ´
    mellitus, hipertension)           Reduccion nacional de la ingesta de sal*
                                               ´                                       para prevenir y controlar los excesos        Desarrollo de programas de
                                                                                       de peso corporal, las concentraciones                       ´
                                                                                                                                      monitorizacion domiciliaria
                                                                                           ´
                                                                                       de lıpidos y glucosa y la PA                   de la PA

                                           ´
ECV: enfermedad cardiovascular; PA: presion arterial.
  *
     ´                                                       ´
    Veanse las intervenciones anteriores sobre la actividad fısica y la dieta.



                                                    ´                    ´                          ´
                                                                                          BIBLIOGRAFIA
utilizado los instrumentos de la ciencia biologica y el analisis
      ´
estadıstico para construir la base de conocimiento necesaria y
                                          ´
aplicarlo luego al mundo de la polıtica y las relaciones sociales.                         1. Fuster V, editor. Promoting cardiovascular health in the developing world: a
                                                                                              critical challenge to achieve global health. Washington: Institute of Medicine;
Actualmente disponemos del conocimiento necesario para la                                     2010.
           ´                                                    ´
prevencion de la EC; sin embargo, las intervenciones polıticas han                         2. Lloyd-Jones D, Adams R, Carnethon M, De Simone G, Ferguson TB, Flegal K, et al.
                                   ´                    ˜a
sido insuficientes. La prevencion de la EC en Espan requerira un          ´                    Heart disease and stroke statistics—2009 update: a report from the American
                                                                                              Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee.
                  ´
conjunto de polıticas sanitarias destinadas a asegurar la adopcion de  ´                      Circulation. 2009;119:480–6.
                                              ´                     ´
estilos de vida saludables. Los elementos basicos de estas polıticas se                                                                                      ´
                                                                                           3. Grau M, Subirana I, Elosua R, Solanas P, Ramos R, Masia R, et al. Trends in
presentan en la tabla 1, y se diferencian tres niveles de actuacion        ´                  cardiovascular risk factor prevalence (1995-2000-2005) in northeastern Spain.
                                                                                              Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2007;14:653–9.
                            ´
(la toma de decisiones polıticas, los sistemas sanitarios y el individuo),                 4. Flores-Mateo G, Grau G, O’Flaherty M, Ramos R, Elosua R, Violan-Fors C, et al.
para ayudar a las personas a mantener los cambios de conducta                                     ´                        ´
                                                                                              Analisis de la disminucion de la mortalidad por enfermedad coronaria en
necesarios10. Un ejemplo actual de una intervencion de salud publica
                                                      ´               ´                                     ´            ´           ˜
                                                                                              una poblacion mediterranea: Espana 1988-2005. Rev Esp Cardiol. 2011;64:
                                                                                              988–96.
dirigida a la infancia que integra todos los aspectos de los cambios de
                                                                                           5. Ford ES, Ajani UA, Croft JB, Critchley JA, Labarthe DR, Kottke TE, et al. Explaining
                                  ˜a
conducta individuales en Espan es el programa SI! (Salud Integral),                           the Decrease in U.S. Deaths from Coronary Disease, 1980-2000. N Engl J Med.
patrocinado por la fundacion SHE13, que ha asumido la tarea de
                               ´                                                              2007;356:2388–98.
                                              ˜os
fomentar la salud cardiovascular en los nin en edad escolar.                               6. Hardoon SL, Morris RW, Whincup PH, Shipley MJ, Britton AR, Masset G, et al.
                                                                                              Rising adiposity curbing decline in the incidence of myocardial infarction:
                                ´                                 ´
    Para desarrollar estas polıticas, las medidas de prevencion deben                         20-year follow-up of British men and women in the Whitehall II cohort. Eur
estar respaldadas por un sistema de vigilancia bien desarrollado que                          Heart J. 2011 June 8.[Epub ahead of print].
                                        ´
nos permita determinar la distribucion de los factores de riesgo de EC                     7. Ford ES, Capewell S. Proportion of the decline in cardiovascular mortality
                                                                                              disease due to prevention versus treatment: public health versus clinical care.
relevantes y facilite el uso de medidas preventivas adecuadas e                               Annu Rev Public Health. 2011;32:5–22.
integrales10. Modelos como el del IMPACT deben estar respaldados                           8. Capewell S, Hayes DK, Ford ES, Critchley JA, Croft JB, Greenlund KJ, et al. Life-
                                                ´
por una red que recopile datos de forma valida y representativa y                             years gained among US adults from modern treatments and changes in the
                                                                                              prevalence of 6 coronary heart disease risk factors between 1980 and 2000. Am J
                                            ´
permita obtener una imagen de la region evaluada que tenga en                                 Epidemiol. 2009;170:229–36.
                                         ´
cuenta las diferencias sociales, economicas y de salud. Los sistemas                                                  ´
                                                                                           9. Marrugat J, Sala J, Masia R, Pavesi M, Sanz G, Valle V, et al. Mortality differences
actuales de vigilancia nos han permitido determinar y explicar las                            between men and women following first myocardial infarction. RESCATE
                                                                                              Investigators. Recursos Empleados en el Sindrome Coronario Agudo y Tiempo
causas de los descensos previos de la mortalidad por EC14,15.                                 de Espera. JAMA. 1998;280:1405–9.
    En resumen, los resultados informativos que proporciona la                            10. Franco M, Cooper RS, Bilal U, Fuster V. Challenges and opportunities for
         ´                                        ´      ˜
aplicacion del modelo IMPACT a la poblacion espanola son utiles        ´                      cardiovascular disease prevention. Am J Med. 2011;124:95–102.
                                                                                          11. Pladevall M, Brotons C, Gabriel R, Arnau A, Suarez C, De la Figuera M, et al.
para confirmar la importancia continua de la mejora de los factores
                                                                                              Multicenter cluster-randomized trial of a multifactorial intervention to
               ´                                     ´
de riesgo de ambito poblacional y de la aplicacion adecuada de las                            improve antihypertensive medication adherence and blood pressure control
                                            ´
terapias basadas en la evidencia, ademas de poner de relieve las                              among patients at high cardiovascular risk (the COM99 study). Circulation.
                                                  ´
considerables diferencias en la distribucion de los factores de                               2010;122:1183–91.
                                                                                          12. Capewell S, O’Flaherty M. Rapid mortality falls after risk-factor changes in
riesgo entre varones y mujeres y la necesidad de estrategias para el                          populations. Lancet. 2011;378:752-3.
control del tabaquismo, la obesidad y la diabetes mellitus, que son                       13. Taylor J. Science is the fundamental building block for every project in The
factores que dificultan la tendencia general a la disminucion de la  ´                         Foundation for Science, Health, and Education (SHE). Eur Heart J. 2011;32:
                                                                                              662–3.
mortalidad por EC en Espana.   ˜                                                                                ˜
                                                                                          14. Franco M, Ordunez P, Caballero B, Tapia Granados JA, Lazo M, Bernal JL, et al.
                                                                                              Impact of energy intake, physical activity, and population-wide weight loss
                                                                                              on cardiovascular disease and diabetes mortality in Cuba, 1980-2005. Am J
CONFLICTO DE INTERESES                                                                        Epidemiol. 2007;166:1374–80.
                                                                                                               ˜
                                                                                          15. Franco M, Ordunez P, Caballero B, Cooper RS. Obesity reduction and its possible
                                                                                              consequences: what can we learn from Cuba’s Special Period? CMAJ.
      Ninguno.                                                                                2008;178:1032–4.

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  • 1. Rev Esp Cardiol. 2011;64(11):962–964 Editorial Control de los factores de riesgo coronarios y terapias basadas en la evidencia: ´ esfuerzos coordinados para la prevencion cardiovascular en Espana ˜ Control of Coronary Heart Disease Risk Factors and Evidence-Based Therapies: Joint Efforts for Coronary Heart Disease Prevention in Spain Manuel Francoa,b,*, Richard Cooperc, Usama Bilala y Valentın Fustera,d ´ a Departamento de Epidemiologı´a, Aterotrombosis e Imagen, Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares (CNIC), Madrid, Espan˜a b Department of Epidemiology, Welch Center for Prevention, Epidemiology and Cardiovascular Research, Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, Baltimore, Maryland, Estados Unidos c Department of Preventive Medicine and Epidemiology, Loyola University Medical School, Maywood, Illinois, Estados Unidos d Zena and Michael A. Wiener Cardiovascular Institute, and the Marie-Josee and Henry R. Kravis Cardiovascular Health Center, The Mount Sinai School of Medicine, Nueva York, Estados Unidos Historia del artı´culo: On-line el 28 de septiembre de 2011 La enfermedad cardiovascular (ECV) es la principal causa de ´ han aportado el 48% restante (fig. 1). El factor mas importante que ´ ˜ ´ muerte en los paıses de rentas altas, como Espana, ası como en los ˜ ha contribuido a reducir la mortalidad en Espana es la mejora de las de rentas bajas y medias1. En Espana, la ECV ocupa el primer lugar ˜ concentraciones de colesterol total, que se estima que ha reducido ´ ´ entre las causas de muerte durante las ultimas decadas. Se han las muertes en un 23,9%, mientras que las mejoras en el control de ´ descrito grandes diferencias entre los paıses respecto a la ´ ´ la presion arterial sistolica pueden explicar un 14,9% de la mortalidad por ECV2. Espana, junto con Francia, Japon e Italia, ˜ ´ ´ reduccion de la mortalidad por EC. Estos resultados resaltan se considera entre los paıses con bajo riesgo de ECV3. Hay ´ ´ tambien el hecho de que no todos los factores de riesgo han seguido ´ dos categorıas de enfermedad que explican la gran mayorıa de los ´ ´ una tendencia beneficiosa en relacion con la EC. Los aumentos episodios de enfermedad cardiovascular: la enfermedad coronaria ´ observados en el ındice de masa corporal en los varones, del (EC) y el ictus. tabaquismo en las mujeres y de la diabetes mellitus en ambos ´ En su artıculo publicado en REVISTA ESPANOLA DE CARDIOLOGI´A, Flores- ˜ ´ sexos han ido en contra de la disminucion de la mortalidad por EC Mateo et al4 aportan nuevos datos sobre los factores que subyacen ˜ en Espana. De entre las terapias basadas en la evidencia, el manejo ´ ´ a la reduccion de la mortalidad por EC en un paıs de riesgo bajo ´ del sındrome coronario agudo (infarto agudo de miocardio y ˜ como Espana durante el periodo 1988-2005. Con el empleo del angina inestable) ha reducido las muertes por EC en un 11%, modelo IMPACT5, los autores han cuantificado la contribucion de ´ ´ ´ mientras que la prevencion secundaria (despues de un infarto o diversos factores de riesgo relevantes para la EC y de las terapias ´ una revascularizacion) ha dado origen a un 10% de este descenso. ´ basadas en la evidencia para explicar la reduccion total de la Los resultados del estudio de Flores-Mateo et al4 concuerdan ´ mortalidad por EC. Este modelo se aplica y esta validado en otros ´ con la aplicacion del modelo IMPACT en otras poblaciones y con un ´ paıses, como Estados Unidos, Finlandia, Reino Unido e Italia. El ´ ´ analisis recientemente publicado de una cohorte britanica, en el modelo IMPACT agrega los factores de riesgo (colesterol total, ´ ´ que se atribuyo el 48% de la disminucion de la mortalidad por EC a ´ ´ ´ presion arterial sistolica, tabaquismo, diabetes mellitus, ındice de cambios en los factores de riesgo de EC6. ´ masa corporal e inactividad fısica) y las terapias basadas en la ´ Tanto las mejoras de ambito poblacional en los factores de ´ evidencia (manejo del sındrome coronario agudo, terapias de ´ riesgo de EC como la mejora en la aplicacion de las terapias basadas ´ ´ prevencion secundaria, tratamiento de la angina cronica, trata- en la evidencia (con el aumento del porcentaje de pacientes a los mientos para la insuficiencia cardiaca y control de la hipertension y ´ que se aplican y la mejora de la adherencia) son puntos clave para ´ la hiperlipemia) para aclarar la contribucion de cada uno de estos el avance en la prevencion de la EC7. ´ ´ factores a la variacion de la mortalidad por EC. ´ ´ En esta elegante aplicacion de la metodologıa IMPACT surgen Segun el estudio de Flores-Mateo et al4, el 52% de la reduccion ´ ´ ´ ´ varias cuestiones de interes en cuanto a la prevencion de la EC en de la mortalidad por EC puede explicarse por cambios en los ˜ Espana: factores de riesgo que afectan de manera general a la poblacion con ´ el paso del tiempo, mientras que las terapias para la EC basadas en Algunos factores de riesgo de EC, como el peso corporal, la la evidencia para los pacientes con una enfermedad establecida diabetes mellitus y el tabaquismo, siguen dificultando la ´ disminucion de la mortalidad por EC en Espana. ˜ Es preciso reconocer la existencia de diferencias relevantes entre ´ VEASE CONTENIDO RELACIONADO: ´ los sexos en cuanto a la distribucion de los factores de riesgo. DOI: 10.1016/j.recesp.2011.05.033, Rev Esp Cardiol. 2011;64:988–96. * Autor para correspondencia: Departamento de Epidemiologıa, Aterotrombosis e ´ Hay un amplio margen para la mejora de la aceptacion y la ´ Imagen, Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares (CNIC), Melchor adherencia a las terapias para la EC basadas en la evidencia. ´ Fernandez Almagro 3, 28029 Madrid, Espana.˜ ´ Las polıticas sanitarias directamente relacionadas con la ´nico: mfranco@cnic.es (M. Franco). Correo electro ´ prevencion cardiovascular pueden aportar grandes oportunida- Full English text available from: www.revespcardiol.org des en Espana. ˜ ˜ ´ ˜ 0300-8932/$ – see front matter ß 2011 Sociedad Espanola de Cardiologıa. Publicado por Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.recesp.2011.07.008
  • 2. M. Franco et al / Rev Esp Cardiol. 2011;64(11):962–964 963 160 A. Varones Reducción de la mortalidad total (%) 1988 2005 Cambio 150 8,3% 10,5% +2,2% −1,8% DM Cambios de factores −6,4% IMC 26 27,5 +1,5 kg/m2 Mortalidad por EC (por millón) −1,5% Inactividad 36,6% 38,6% +2% 140 física de riesgo 25,7% Colesterol total 5,7 5,4 −0,3 mmol/L 130 20,3% Tabaquismo 52,5% 32,5% −20% 120 13,6% PAS 133,8 130,2 −3,6 mmHg Manejo de eventos agudos Tratamientos 11,4% 110 10% Prevención secundaria 9,1% Tratamiento de la hipertensión 100 6,7% Tratamiento de la angina crónica 8,9% Tratamientos de la insuficiencia cardiaca 90 88 90 92 94 96 98 00 02 04 19 19 19 19 19 19 20 20 20 50 B. Mujeres Reducción de la mortalidad total (%) 1988 2005 Cambio −6,4% DM 10,1% 9,3% −0,8% Mortalidad por EC (por millón) −0,7 kg/m2 Cambios de factores 45 0,4% IMC 27,4 26,7 −14,2% Tabaquismo 9% 19,7% +10,7% 11,7% Inactividad 55,7% 39,2% −16,5% de riesgo física 40 32,6% Colesterol total 5,8 5,5 −0,3 mmol/L 27,1% PAS 128,1 124,9 −3,2 mmHg 35 11,4% Manejo de eventos agudos Tratamientos 10% Prevención secundaria 30 9,1% Tratamiento de la hipertensión 6,7% Tratamiento de la angina crónica 8,9% Tratamientos de la insuficiencia cardiaca 25 88 90 92 94 96 98 00 02 04 19 19 19 19 19 19 20 20 20 ´ ˜ ´ Figura 1. Disminucion de la mortalidad por enfermedad coronaria en Espana en varones (A) y mujeres (B) entre 1988 y 2005, segun lo explicado por los cambios de los ´ ´ ´ factores de riesgo y las terapias basadas en la evidencia. DM: diabetes mellitus; EC: enfermedad coronaria; IMC: ındice de masa corporal; PAS: presion arterial sistolica. ˜ ´ Espana, junto con otros paıses de ingresos altos, necesita una diferencias relevantes que existen entre los sexos. Tambien hay´ ´ red de vigilancia de la ECV que utilice los metodos mas ´ diferencias importantes entre los sexos en las terapias basadas en modernos. ´ la evidencia. El analisis que se comenta no aborda las posibles diferencias entre los sexos respecto a la aplicacion de los´ Tal como indican Flores-Mateo et al4, el aumento del peso tratamientos, que pueden ser relevantes, sobre todo por lo que corporal, la diabetes mellitus y el tabaquismo contribuyeron a respecta al manejo del sındrome coronario agudo9. ´ ˜ ´ aumentar las muertes por EC en Espana (lıneas punteadas en la ´ Las terapias basadas en la evidencia son tambien una de las ´ figura 1). Este fenomeno ya fue descrito anteriormente en Estados piedras angulares de la prevencion de la mortalidad por EC10, tal ´ Unidos8. Deberan aplicarse estrategias especiales para abordar el ´ como han puesto de manifiesto tanto este estudio como las tabaquismo, la diabetes mellitus y la obesidad, que son los factores aplicaciones anteriores de la metodologıa IMPACT7. ´ ´ que nos brindan una mejor oportunidad de prevencion de la EC en ˜ ´ El diseno y la evaluacion de programas destinados a mejorar la ´ ´ las proximas decadas. ´ aplicacion de los tratamientos y la adherencia a ellos debera ser´ ˜ Es interesante senalar las diferencias entre los sexos respecto a uno de nuestros objetivos principales. En intentos anteriores se ha ´ la distribucion de los factores de riesgo de EC (figs. 1A y B). Las tasas ´ observado un exito creciente en el control de factores de riesgo de de tabaquismo han disminuido de manera constante entre los ´ EC, como la hipertension con el empleo de intervenciones varones (del 52,5% de 1988 al 32,5% de 2005), mientras que han multifactoriales para aumentar la adherencia al tratamiento en aumentado entre las mujeres (del 9% de 1988 al 19,7% de 2005) el contexto del sistema de atencion primaria11. ´ ´ ´ ˜ durante las ultimas decadas en Espana. En un estudio britanico ´ ´ Las intervenciones de polıtica sanitaria previas, de ambito´ similar6, las tendencias del tabaquismo mostraron una reduccion ´ poblacional, han resultado eficaces para reducir la mortalidad por ´ en ambos sexos. Los programas de prevencion deben reconocer las EC12. La salud publica ha sido siempre una disciplina hıbrida, que ha ´ ´
  • 3. 964 M. Franco et al / Rev Esp Cardiol. 2011;64(11):962–964 Tabla 1 ´ ´ ´ Intervenciones de salud publica respecto a factores de riesgo especıficos para la enfermedad cardiovascular a tres niveles: polıtica, sistema sanitario y cambio de conducta Factores de riesgo de ECV ´ Intervenciones en polıtica ´ Refuerzo e integracion de sistemas Intervenciones de cambio de conducta sanitarios Tabaquismo Control del tabaco ´ Programas de atencion primaria ´ ´ Evitar que los jovenes adopten el habito ˜os Programas para nin y adolescentes para dejar de fumar ´ tabaquico Dejar de fumar ´ Inactividad fısica ´ Polıticas de entorno ´ Programas de atencion primaria ´ Fomento de la actividad fısica Instalaciones recreativas ´ para aumentar la actividad fısica ´ Actividad fısica de ocio frente a utilitaria Fomento de caminar y de usar bicicletas como medio de transporte ´ Patrones de alimentacion Entorno alimentario: Programas y unidades de atencion´ ´ Programas de educacion sanitaria poco saludables Aumentar la disponibilidad de las frutas y primaria para la mejora de la ´ sobre salud nutricional en la television verduras y reducir su coste calidad alimentaria y en las escuelas Reducir la disponibilidad de los alimentos ´ de alta energıa y aumentar su precio Mejora de los comedores de las escuelas ´ Factores de riesgo biologicos ˜as Campan para el conocimiento y el control ´ Creacion de unidades de atencion´ ´ Educacion sanitaria nutricional (obesidad, colesterol, diabetes de los factores de riesgo* primaria con equipos multidisciplinarios ´ Programas de actividad fısica ´ mellitus, hipertension) Reduccion nacional de la ingesta de sal* ´ para prevenir y controlar los excesos Desarrollo de programas de de peso corporal, las concentraciones ´ monitorizacion domiciliaria ´ de lıpidos y glucosa y la PA de la PA ´ ECV: enfermedad cardiovascular; PA: presion arterial. * ´ ´ Veanse las intervenciones anteriores sobre la actividad fısica y la dieta. ´ ´ ´ BIBLIOGRAFIA utilizado los instrumentos de la ciencia biologica y el analisis ´ estadıstico para construir la base de conocimiento necesaria y ´ aplicarlo luego al mundo de la polıtica y las relaciones sociales. 1. Fuster V, editor. Promoting cardiovascular health in the developing world: a critical challenge to achieve global health. Washington: Institute of Medicine; Actualmente disponemos del conocimiento necesario para la 2010. ´ ´ prevencion de la EC; sin embargo, las intervenciones polıticas han 2. Lloyd-Jones D, Adams R, Carnethon M, De Simone G, Ferguson TB, Flegal K, et al. ´ ˜a sido insuficientes. La prevencion de la EC en Espan requerira un ´ Heart disease and stroke statistics—2009 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. ´ conjunto de polıticas sanitarias destinadas a asegurar la adopcion de ´ Circulation. 2009;119:480–6. ´ ´ estilos de vida saludables. Los elementos basicos de estas polıticas se ´ 3. Grau M, Subirana I, Elosua R, Solanas P, Ramos R, Masia R, et al. Trends in presentan en la tabla 1, y se diferencian tres niveles de actuacion ´ cardiovascular risk factor prevalence (1995-2000-2005) in northeastern Spain. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2007;14:653–9. ´ (la toma de decisiones polıticas, los sistemas sanitarios y el individuo), 4. Flores-Mateo G, Grau G, O’Flaherty M, Ramos R, Elosua R, Violan-Fors C, et al. para ayudar a las personas a mantener los cambios de conducta ´ ´ Analisis de la disminucion de la mortalidad por enfermedad coronaria en necesarios10. Un ejemplo actual de una intervencion de salud publica ´ ´ ´ ´ ˜ una poblacion mediterranea: Espana 1988-2005. Rev Esp Cardiol. 2011;64: 988–96. dirigida a la infancia que integra todos los aspectos de los cambios de 5. Ford ES, Ajani UA, Croft JB, Critchley JA, Labarthe DR, Kottke TE, et al. Explaining ˜a conducta individuales en Espan es el programa SI! (Salud Integral), the Decrease in U.S. Deaths from Coronary Disease, 1980-2000. N Engl J Med. patrocinado por la fundacion SHE13, que ha asumido la tarea de ´ 2007;356:2388–98. ˜os fomentar la salud cardiovascular en los nin en edad escolar. 6. Hardoon SL, Morris RW, Whincup PH, Shipley MJ, Britton AR, Masset G, et al. Rising adiposity curbing decline in the incidence of myocardial infarction: ´ ´ Para desarrollar estas polıticas, las medidas de prevencion deben 20-year follow-up of British men and women in the Whitehall II cohort. Eur estar respaldadas por un sistema de vigilancia bien desarrollado que Heart J. 2011 June 8.[Epub ahead of print]. ´ nos permita determinar la distribucion de los factores de riesgo de EC 7. Ford ES, Capewell S. Proportion of the decline in cardiovascular mortality disease due to prevention versus treatment: public health versus clinical care. relevantes y facilite el uso de medidas preventivas adecuadas e Annu Rev Public Health. 2011;32:5–22. integrales10. Modelos como el del IMPACT deben estar respaldados 8. Capewell S, Hayes DK, Ford ES, Critchley JA, Croft JB, Greenlund KJ, et al. Life- ´ por una red que recopile datos de forma valida y representativa y years gained among US adults from modern treatments and changes in the prevalence of 6 coronary heart disease risk factors between 1980 and 2000. Am J ´ permita obtener una imagen de la region evaluada que tenga en Epidemiol. 2009;170:229–36. ´ cuenta las diferencias sociales, economicas y de salud. Los sistemas ´ 9. Marrugat J, Sala J, Masia R, Pavesi M, Sanz G, Valle V, et al. Mortality differences actuales de vigilancia nos han permitido determinar y explicar las between men and women following first myocardial infarction. RESCATE Investigators. Recursos Empleados en el Sindrome Coronario Agudo y Tiempo causas de los descensos previos de la mortalidad por EC14,15. de Espera. JAMA. 1998;280:1405–9. En resumen, los resultados informativos que proporciona la 10. Franco M, Cooper RS, Bilal U, Fuster V. Challenges and opportunities for ´ ´ ˜ aplicacion del modelo IMPACT a la poblacion espanola son utiles ´ cardiovascular disease prevention. Am J Med. 2011;124:95–102. 11. Pladevall M, Brotons C, Gabriel R, Arnau A, Suarez C, De la Figuera M, et al. para confirmar la importancia continua de la mejora de los factores Multicenter cluster-randomized trial of a multifactorial intervention to ´ ´ de riesgo de ambito poblacional y de la aplicacion adecuada de las improve antihypertensive medication adherence and blood pressure control ´ terapias basadas en la evidencia, ademas de poner de relieve las among patients at high cardiovascular risk (the COM99 study). Circulation. ´ considerables diferencias en la distribucion de los factores de 2010;122:1183–91. 12. Capewell S, O’Flaherty M. Rapid mortality falls after risk-factor changes in riesgo entre varones y mujeres y la necesidad de estrategias para el populations. Lancet. 2011;378:752-3. control del tabaquismo, la obesidad y la diabetes mellitus, que son 13. Taylor J. Science is the fundamental building block for every project in The factores que dificultan la tendencia general a la disminucion de la ´ Foundation for Science, Health, and Education (SHE). Eur Heart J. 2011;32: 662–3. mortalidad por EC en Espana. ˜ ˜ 14. Franco M, Ordunez P, Caballero B, Tapia Granados JA, Lazo M, Bernal JL, et al. Impact of energy intake, physical activity, and population-wide weight loss on cardiovascular disease and diabetes mortality in Cuba, 1980-2005. Am J CONFLICTO DE INTERESES Epidemiol. 2007;166:1374–80. ˜ 15. Franco M, Ordunez P, Caballero B, Cooper RS. Obesity reduction and its possible consequences: what can we learn from Cuba’s Special Period? CMAJ. Ninguno. 2008;178:1032–4.