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Mejorando la capacidad resolutiva

                  Uso de la vía subcutánea
                  Lorenzo Pascual López
                  Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. EAP Centro de Salud Manises. Valencia.
                  Miembro del Grupo de Trabajo de Cuidados Paliativos de la SemFyC.

                  José F. Javier Blanquer Gregori
                  Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. EAP San Blas. Alicante.
                  Miembro del Grupo de Trabajo de Cuidados Paliativos de la SemFyC.




Puntos clave                                                        Vías alternativas a la vía oral para
                                                                    la administración de fármacos
 La vía alternativa a la oral para la administración de            en cuidados paliativos
  fármacos, en pacientes en fase avanzada y terminal,
  especialmente en Atención Primaria (AP) es la vía                 La sencillez técnica y la aceptación por pacientes y fami-
  subcutánea.                                                       liares, con una eficacia y eficiencia demostrada1, convier-
 Es un procedimiento seguro, bien aceptado por pa-                 ten a la vía subcutánea en la alternativa de elección a la vía
  cientes y familiares, con el que se obtiene un buen               oral, que debería utilizarse en AP en pacientes en fase
  control de los síntomas, preserva la autonomía y                  avanzada y terminal, considerando las limitaciones que
  mejora la calidad de vida de los pacientes.                       presentan las otras alternativas3-5: a) la vía rectal se ha
 La vía subcutánea para la administración de fárma-                utilizado ocasionalmente para la administración de mor-
  cos se puede utilizar de dos maneras: a) intermiten-              fina, pero dado que no está comercializada en forma de
  te, en forma de bolos, a través de una palomilla, y               supositorios no es una alternativa válida; b) la intra-
  b) mediante unos dispositivos (infusores) que libe-               muscular no se utiliza prácticamente nunca en cuidados
  ran la medicación de manera continua en el tejido                 paliativos. Los pacientes, por la caquexia, tienen poca
  celular subcutáneo.                                               masa muscular, es dolorosa, la absorción es muy irregu-
 La mayoría de los fármacos utilizados para el con-                lar, y existe una gran variabilidad en el inicio, intensidad y
  trol de los síntomas pueden utilizarse por esta vía:              duración de la acción; c) la vía intravenosa no se reco-
  cloruro mórfico, haloperidol, N-butilbromuro de                   mienda por las dificultades técnicas, la restricción de la
  hioscina, midazolam, metoclopramida, dexameta-                    movilidad que ocasiona al paciente y la poca aceptación
  sona, etc. La hidratación a través de una vía subcu-              familiar, y d) la vía transdérmica también es una alterna-
  tánea es de especial utilidad en el ámbito de aten-               tiva a la oral pero únicamente para la administración de
  ción domiciliaria.                                                analgésicos.
 Es una técnica de alta rentabilidad y eficiencia que
  permite proporcionar al paciente una asistencia in-               Indicaciones
  tegral en el domicilio hasta el fallecimiento, que se
  puede manejar desde AP.                                           La vía subcutánea se utilizara ante cualquier causa que
                                                                    impida la toma de medicación por vía oral. Los motivos
Introducción                                                        más frecuentes, en la mayoría de las series, son la incapa-
                                                                    cidad o dificultad para la deglución, los vómitos y en la
En la actualidad se estima que el 60% de las muertes en             atención a los últimos días de vida (alrededor de un 85%
nuestro entorno son debidas a las llamadas enfermeda-               de los pacientes agónicos pueden precisar administra-
des avanzadas con pronóstico de vida limitado (cáncer,              ción de fármacos, ya sea para el control de síntomas o
enfermedades neurológicas, insuficiencias de órgano,                para la sedación). Esta última indicación es de especial
etc.). Los enfermos, a lo largo del proceso de su enferme-          interés para la atención en el domicilio de los enfermos
dad, permanecen fundamentalmente en su domicilio, y                 por parte de los profesionales de AP hasta el momento
los profesionales de AP tienen un papel fundamental en              del fallecimiento (tabla 1)1,3.
su atención. La vía de elección para la administración de
fármacos a los pacientes subsidiarios de recibir cuidados           La indicación de la vía subcutánea ante dolores resisten-
paliativos es la vía oral; sin embargo, a lo largo de la en-        tes a morfina por vía oral se justifica porque algunos pa-
fermedad es posible que se precisen alternativas, y en              cientes en los que se evidencia una escasa respuesta a la
estos casos es de elección la vía subcutánea1,2.                    morfina oral presentan, sin embargo, una adecuada res-


47                                                      AMF 2011;7(6):461-466                                                  461
Lorenzo Pascual López                     Uso de la vía subcutánea
José F. Javier Blanquer Gregori




  TABLA 1                                                               TABLA 2

  Indicaciones, contraindicaciones y ventajas                           Diferencias entre la administración
  de la vía subcutánea. Causas que pueden                               en bolos y mediante infusión continua
  llevar a que la vía oral resulte impracticable                      Administración en bolos                Infusión continua
  en el enfermo terminal
                                                                      Efecto discontinuo de los              Concentración del fármaco
 Indicaciones                                                           fármacos                               en plasma uniforme,
                                                                      Sólo permite pequeños                    mejor en tratamientos
 Imposibilidad para la deglución, disfagia
                                                                        volúmenes                              prolongados
 Náuseas y vómitos persistentes
                                                                      Mejor efecto en dolor agudo            Permite volúmenes más
 Malabsorción                                                         Más manipulaciones                       grandes
 Debilidad extrema                                                    Menor coste                            Peor efecto en dolor
 Estados confusionales en los que la vía oral es imposible                                                     agudo
 Oclusiones intestinales no quirúrgicas                                                                      Evita manipulaciones
 Convulsiones                                                                                                Coste más elevado
 Sedación paliativa                                                                                          Posibilidad de mezclar
 Atención a la agonía (últimos días)                                                                           diferentes fármacos
 Dolor no controlado
 Contraindicaciones
 Edema generalizado (anasarca)                                       Infusión subcutánea intermitente
 Circulación periférica muy disminuida (shock)
 Coagulopatías                                                       Consiste en la administración de los fármacos a través de
 Infecciones de repetición en el punto de inserción                  una palomilla de tamaño 23 G3/4, que se deja insertada
 Ventajas                                                            en tejido celular subcutáneo (figura 1). A través de la alar-
                                                                     gadera se administra la medicación, con la frecuencia que
 Es una vía cómoda                                                   determine la biodisponibilidad del fármaco4. Sin embargo,
 Poco dolorosa para el paciente                                      tiene el inconveniente de que produce el llamado «efecto
 Es de fácil manejo, tanto en la colocación, como en el
                                                                     bolo» al alcanzar dosis elevadas tras cada inyección, y
   mantenimiento por los familiares y cuidadores
 Tiene pocos efectos secundarios y complicaciones
                                                                     dada la vida media corta de algunos fármacos se requeri-
 No precisa hospitalización                                          rán dosis muy frecuentes (morfina, midazolam cada 4 h).
 Favorece el cuidado del paciente en su domicilio siguiendo          Es una alternativa en caso de que no se disponga de infu-
   la propuesta de la OMS                                            sores para infusión continua, con un coste mínimo y no
 Mejora la autonomía y calidad de vida del paciente                  requiere adiestramiento específico6,7.
 Permite un buen control sintomático en la mayoría de los
   casos
 La incidencia del desarrollo de tolerancia e intoxicación aguda
   por opiáceos es baja                                              FIGURA 1
 Presenta la posibilidad de administrar diferentes fármacos           Infusión subcutánea intermitente
 OMS: Organización Mundial de la Salud.



puesta a morfina por vía subcutánea4. Aunque existen
contraindicaciones (tabla 1) que deben ser consideradas
en la practica asistencial, se presentan raramente, por lo
que en contadas ocasiones existe contraindicación para la
utilización de esta vía4.

Técnica
Existen dos modalidades de administración de fármacos
por vía subcutánea (tabla 2): en forma de «bolos» me-
diante palomilla o en infusión continua mediante infusores
siendo ésta de elección6. Para la descripción de la técnica y
el material necesario, consultar el artículo «Colocación de
                                                                     1. Palomilla 23 G 3/4-0,6 mm; 2. Tapón intermitente Luer Lock, con membrana
una vía subcutánea» publicado en AMF 2006;2(4):244-67                perforable. Como alternativa: 3. Catéter intravenoso 24 G 3/4;
(véase vídeo en www.AMF-semFYC.com)                                  4. Llave de tres pasos.



462                                                      AMF 2011;7(6):461-466                                                                 48
Lorenzo Pascual López                             Uso de la vía subcutánea
José F. Javier Blanquer Gregori




FIGURA 2                                                                          autores, parece que se presenta con más frecuencia con
                                                                                  las palomillas metálicas que con las de teflón. Éstas, en
 Infusión subcutánea continua                                                     cambio, parece que se exteriorizan con más frecuencia
                                                                                  que las primeras. La infección de la zona y el absceso cu-
                                                                                  táneo son muy poco frecuentes (0,5-1%). La salida acci-
                                                                                  dental de la aguja es la complicación que más veces mo-
                                                                                  tiva el recambio1.

                                                                                  Control y seguimiento
                                                                                  Los cuidados se dirigirán fundamentalmente a observar la
                                                                                  presencia de complicaciones locales y la salida accidental
                                                                                  de la aguja. Independientemente del material utilizado
                                                                                  (palomilla metálica o de teflón), la duración media oscila
                                                                                  entre 5 y 7 días1,3,4. Se procederá al cambio en el sitio de
                                                                                  punción si aparecen signos de irritación local u otras com-
                                                                                  plicaciones. La utilización de apósitos transparentes faci-
                                                                                  lita la detección de complicaciones.

                                                                                  Fármacos y dosis
                                                                                  Las sustancias ideales para la administración subcutá-
                                                                                  nea son las hidrosolubles, por su bajo potencial irritan-
                                                                                  te y menor riesgo de acumulación. Por el contrario, las
1. Infusor de volumen modelo Accufuser® de 60 ml, flujo 2,0 ml/h. REF             sustancias liposolubles (como el diazepam y la clorpro-
C0020S –amarillo–; 2. Boquilla cierre con rosca (no 10); 3. Jeringa de 50 ml      macina) no se pueden utilizar por ser muy irritantes y
cono Luer-lok con rosca. Se utilizaría para su administración subcutánea
Palomilla 23 G (figura 1).                                                        presentan riesgo de acumulación y precipitación1. Prác-
                                                                                  ticamente el resto de los fármacos de uso habitual en
                                                                                  pacientes terminales pueden ser administrados por esta
Infusión subcutánea continua                                                      vía1,3,4.
Para su utilización es necesario un dispositivo (infusor)
que libera la medicación de manera constante en un pe-                            Fármacos más frecuentemente utilizados
ríodo determinado4, con un coste medio por unidad de                              (tablas 3 y 4)1,3,9,10
28 € (figura 2). Los indicados en AP son los infusores
elásticos, que consisten en un cilindro de plástico en cuyo                       Morfina
interior hay un reservorio de un material elástico que se
hincha al introducir la medicación. La retracción de este                         Indicaciones: opioide de elección para el tratamiento de
globo va liberando de manera continua el fármaco en el                            dolores moderados e intensos y en el tratamiento sinto-
tejido celular subcutáneo, y la cantidad de flujo de salida                       mático de la disnea. Dada su hidrosolubilidad, tiene una
lo determina una válvula4,7,8.                                                    buena absorción por vía subcutánea, y alcanza concentra-
                                                                                  ciones plasmáticas adecuadas en 15 minutos. Las carac-
Los infusores más utilizados son los de 24 y 48 horas                             terísticas farmacocinéticas de la morfina subcutánea son
(ritmo de infusión 2 ml/h), pero se dispone también de                            similares a las de otras vías parenterales, con una biodis-
infusores de mayor duración, 5 días (ritmo de infusión                            ponibilidad de prácticamente el 100%, y se alcanzan con-
0,5 ml/h); estos últimos estarían indicados en pacientes                          centraciones plasmáticas similares a las obtenidas con la
muy estables, en los que no es previsible que requieran                           administración intravenosa.
cambios en la medicación prescrita4,8.
                                                                                  Mediante palomilla en forma de bolos, se administrará
Complicaciones                                                                    cada 4 horas; si se dispone de infusores se carga la dosis
                                                                                  total diaria en el dispositivo.
En general, la incidencia de complicaciones es muy baja,
en torno al 2-3%1,3. Lo más frecuente es la irritación local                      Dosificación inicial: dependerá de la administración pre-
(enrojecimiento, dolor, hematoma e induración), y se re-                          via o no de opioides por otras vías. La relación morfina
suelve cambiando el sitio de inyección1,3. Según algunos                          oral/parenteral es de 2:1.


49                                                                    AMF 2011;7(6):461-466                                               463
Lorenzo Pascual López                    Uso de la vía subcutánea
José F. Javier Blanquer Gregori




  TABLA 3                                                             1. Paciente sin tratamiento previo con opioides, cloruro
  Síntomas más frecuentes y tratamiento                                  mórfico 5-10 mg/24 h.
  habitual                                                            2. En tratamiento previo con opioides vía oral:
                                                                         •    i el paciente está en tratamiento con codeína o tra-
                                                                            S
 Síntomas                         Fármaco                                   madol en dosis habituales, pautar cloruro mórfico,
                                  Ketorolaco (dolor                         30 mg en 24 horas.
                                    somático) - 1.er escalón             •    i está en tratamiento previo con morfina vía oral,
                                                                            S
                                                                            administrar un 50% de la dosis que recibe en las
                                  Tramadol -2.o escalón
                                                                            últimas 24 horas.
                                  Cloruro mórfico -3.er escalón          •    ratamiento previo con fentanilo transdérmico, ad-
                                                                            T
 Dolor
                                  Dexametasona (coadyuvante)                ministrar la misma cantidad de cloruro mórfico que
                                                                            la dosis en microgramos/hora que recibía el pacien-
                                  N-butilbromuro de hioscina                te. Ejemplo: paciente en tratamiento con fentani-
                                   (dolor cólico oclusión
                                                                            lo transdérmico 50 µg/h, pautar cloruro mórfico 50
                                   intestinal)
                                                                            mg en 24 horas.
                                  Cloruro mórfico
 Sedación
                                  Midazolan                           Ajuste de dosis: los aumentos de dosis deben ser del
                                                                      50% de la dosis previa hasta conseguir la analgesia ade-
                                  Cloruro mórfico                     cuada. Para el tratamiento del dolor episódico, adminis-
 Disnea                           Dexametasona (disnea por            trar dosis de «rescate» de cloruro mórfico, 10-15% de la
                                    infiltración tumoral como         dosis que recibe el paciente en 24 horas. Los rescates se
                                    coadyuvante)                      administran a través de la alargadera de la palomilla o
                                  Metoclopramida (origen              de una llave de tres pasos en caso de infusor.
                                   periférico)
                                                                      Haloperidol
                                  Haloperidol (origen central,
                                    secundarios a opioides y
                                    alteraciones metabólicas)         Indicaciones: por su acción neuroléptica, se utiliza en
 Náuseas/vómitos
                                                                      el tratamiento del delirio y en los vómitos de origen cen-
                                  Levopromacina                       tral (inducidos por opioides y por alteraciones metabó-
                                    (ocasionalmente)                  licas).
                                  N-butilbromuro de hioscina
                                   (oclusión intestinal)              Dosificación: dada su larga vida media, se puede admi-
 Secreción respiratoria                                               nistrar cada 12 horas o en dosis única nocturna. La equi-
                                                                      valencia parenteral oral es 1:2. En delirio: 7,5-30 mg en
 Estertores premórtem             N-butilbromuro de hioscina          24 horas, y ante vómitos: 1-3 mg/24 h.
 Espasmo vesical
                                                                      N-butilbromuro de hioscina (Buscapina®)
                                  Haloperidol
 Estado confusional               Midazolam                           Indicaciones: tiene efecto antisecretor, antiespasmódico
                                  Levopromazina                       y antiemético, es muy útil en el tratamiento de los ester-
                                                                      tores premórtem y en el dolor cólico de la oclusión intes-
                                  Haloperidol                         tinal.
                                  Metoclopramida (estasis
 Oclusión intestinal               gástrico compresivo)               Dosificación: 60-180 mg en 24 horas. El intervalo de ad-
                                  Dexametasona (oclusión
                                                                      ministración intermitente será de 20 mg cada 8 horas.
                                    intestinal no quirúrgica)
                                                                      Midazolam (Dormicum®)
                                  Ketorolaco
 Fiebre                           Dexametasona (fiebre                Es la benzodiazepina de elección por vía subcutánea por
                                    sudoración terminal)              su hidrosolubilidad.
 Convulsiones                     Midazolam
                                                                      Indicaciones: delirio con agitación, agitación terminal,
 Hipertensión endocraneal                                             convulsiones y sedación paliativa. Es de uso exclusivo
 Compresión medular               Dexametasona                        hospitalario, para su empleo en AP se puede obtener
                                                                      a través de los servicios de farmacia del hospital de re-
 Síndrome vena cava superior                                          ferencia.


464                                                       AMF 2011;7(6):461-466                                                50
Lorenzo Pascual López                     Uso de la vía subcutánea
José F. Javier Blanquer Gregori




     TABLA 4

     Fármacos, indicaciones y dosis habitual
        Fármaco y                 Indicaciones                   Dosis en bolos                             Dosis en
       presentación                                                                                     infusión continua
                                                        Equivalencia oral/Subcutánea 2/1. Ajuste dosis: 50% dosis previas cada
                                                                       48 horas. Dolor episódico 1/6 dosis total
 Cloruro mórfico
  Amp. 1 ml al 1%         Dolor                      Tratamiento previo: mitad de la dosis    Tratamiento previo: mitad de la dosis
    1 ml= 10 mg                                       total: cada 4 horas                      total: cada 24 horas
  Ampollas 1-2 ml                                    Sin tratamiento previo: 5 mg/4 h         Sin tratamiento previo: 5-10 mg/24 h
    al 2%
    1 ml= 20 mg           Disnea                     Igual pauta dolor                        Igual pauta dolor
                                                                     Si tratamiento previo incrementar un 50% la dosis
 Ketorolaco               Dolores somáticos          10-30 mg/8 h                             60-90 mg/24 h
  Amp. 10-30 mg           Metástasis óseas           Máximo 30 mg/8 h                         Máximo 90 mg/24 h
  en 1 ml                 Antitérmico
 Tramadol                 Dolor                      50-100 mg/8 h                            100-300 mg/24 h
  Amp. 100 mg en                                     Dosis máxima 400 mg/día                  Dosis máxima 400 mg/día
    2 ml
                                                     1,5-3 mg/12-24 h                         1-3 mg/24 h
                          Vómitos acción central
 Haloperidol                                         Máximo 15 mg/día                         Máximo 15 mg/día
  Amp. 5 mg en 1 ml
                          Estados confusionales      5-15 mg/12 h                             7,5-30 mg/24 h
  Vida media larga
                          Oclusión intestinal        3-5 mg/24 h                              3-5 mg/24 h
                                                     Inicio 15 mg/24 h nocturna               Inicio 15 mg/ 24 h
 Levopromazina            Estado confusional         15-25 mg/8 h                             50-75 mg/24 h
  Amp. 25 mg en 1 ml      Ansiedad                                                            Máximo 150 mg/día
                          Antiemético
                                                       Puede provocar problemas locales en el punto de punción, revisión diaria
 Metoclopramida      Náuseas y vómitos de
  Amp. 10 mg en 2 ml  origen periférico
                                                     10-20 mg/6-8 h                           30-60 mg/24 h
                     Estasis gástrico
                      compresivo
                                                     Bolo inicial de 5-10 mg                  Bolo inicial de 5-10 mg
                          Estados confusionales      5-10 mg/4-6 h                            30-60 mg/24 h
 Midazolam
                          Convulsiones
  Amp. 15 mg en 3 ml                                 Fármaco de uso hospitalario, accesible desde farmacia hospitalaria, unidades
                          Sedación
  Amp. 5 mg en 5 ml                                      de apoyo, hospitalización en domicilio o prescripción no financiada.
                          Agitación
                                                                          Recomendada presentación 3 ml

                          Estertores premórtem          Para disminuir las secreciones bronquiales (estertores premórtem) debe
 N-butilbromuro                                                                  utilizarse precozmente
                          Dolor cólico de la
  de hioscina
                           oclusión intestinal       20-30 mg/8 h                             60 mg/24 h
  Amp. 20 mg en 1 ml
                          Vómitos                    Dosis máxima 60 mg/8 h                   Dosis máxima 180 mg/día
 Dexametasona             Hipertensión                         Mala tolerancia local, no asociarlo en el infusor con otros
  Amp. 4 mg en 1 ml        endocraneal                           fármacos, en bolo es doloroso debe administrarse
  Amp. 8 mg en 2 ml       Compresión medular                                           lentamente
                          Oclusión intestinal no
                           quirúrgica                Dosis inicial 6-10 mg/6-8 h, reducir     Dosis inicial 4-16 mg/día
                          Sd. vena cava superior*     lentamente*                             Mantenimiento 2-4 mg/día

 Furosemida               Insuficiencia cardíaca     20 mg/8 h                                40-120 mg/24 h
  Amp. 20 mg en 2 ml        refractaria
 Suero fisiológico        Hidratación de                         Sistema de gotero a palomilla perfundir 1.000 ml/24 h
  500-1.000 ml             pacientes
 Amp.: ampolla.



51                                                       AMF 2011;7(6):461-466                                                    465
Lorenzo Pascual López                 Uso de la vía subcutánea
José F. Javier Blanquer Gregori




Dosificación: inicial, bolo de 5-10 mg, mantenimien-             atención en la agonía es uno de los motivos de utilización
to 30-60 mg en 24 horas. Dada su corta vida media, si            más frecuente de la infusión continua en AP, una asocia-
se administra de forma intermitente se pautará cada              ción de gran utilidad sería: cloruro mórfico + midazolam +
4-6 horas.                                                       N-butilbromuro de hioscina. No se recomienda mezclar
                                                                 más de tres fármacos en el mismo infusor, y se debe evi-
Metoclopramida                                                   tar asociar dexametasona y ketorolaco porque provoca
                                                                 problemas de precipitación1,3,4.
Indicaciones: indicada en el tratamiento de las náuseas y
vómitos de origen periférico.                                    Hidratación por vía subcutánea
Dosificación: 30-60 mg en 24 horas, administrada en in-          La administración de fluidos por vía subcutánea (hipo-
fusión continua o intermitente 10-20 mg cada 6-8 horas.          dermoclisis) es una alternativa a la vía intravenosa en ca-
                                                                 sos de deshidratación leve-moderada, y se puede utilizar
Dexametasona                                                     tanto suero salino como glucosalino. Los fluidos se admi-
                                                                 nistran a través de una palomilla a la que se conecta direc-
Indicaciones: las indicaciones son diversas, pero en cui-        tamente el sistema de gotero, que regula el ritmo de go-
dados paliativos las situaciones más comunes que podrán          teo deseado. Los lugares de punción, igual que para la
requerir su uso por vía subcutánea son la hipertensión           administración de fármacos, son la zona pectoral, los bra-
endocraneal, la compresión medular, la oclusión intestinal       zos, la región escapular y la zona baja del abdomen3. La
no quirúrgica y el síndrome de vena cava superior.               cantidad de líquido a administrar puede ser muy variable,
                                                                 en la mayoría de los casos entre 500 y 1.500 ml/día. Ade-
Dosificación: 4-16 mg/día, dosis de mantenimiento 2-4 mg/        más de los efectos secundarios citados de forma general,
día. Puede precipitar al asociar con otros fármacos en el        en este caso se puede formar un tercer espacio o edema-
mismo infusor por lo que se recomienda utilizarla sola o         tización de los tejidos. Estos efectos son poco frecuentes
en inyecciones intermitentes a través de una palomilla.          y se solucionan fácilmente con la suspensión de la infu-
                                                                 sión, o el cambio en el lugar de punción3.
Medicación ocasionalmente utilizada1,3,6,7
Furosemida                                                       Bibliografía
                                                                  1. Fernández R, Amo M. Utilidad de la vía subcutánea en atención do-
Indicaciones: insuficiencia cardíaca refractaria.                    miciliaria como estrategia de atención integral al paciente terminal.
                                                                     FMC. Form Med Contin Aten Prim. 1998;5(9):614-20.
Levopromacina (Sinogán®)                                          2. Pascual L, Portaceli A, Ros A. Utilización de la vía subcutánea
                                                                     para el control de síntomas en un centro de salud. Aten Primaria.
Indicaciones: se emplea como sedante y antiemético.                  2001;28(3):185-7.
                                                                  3. Hernández Pérez B, López López C, García Rodríguez MA. Vía sub-
                                                                     cutánea: utilidad en el control de síntomas del paciente terminal.
Ketorolaco                                                           Medifam [on-line]. 2002;12(2):44-54.
                                                                  4. Pascual L, González R, Ballester A, et al. Vías alternativas a la vía
Indicaciones: es el antiinflamatorio no esteroideo mejor             oral en cuidados paliativos. La vía subcutánea. Revista SVMFiC.
tolerado por vía subcutánea. También es útil como anti-              2004;8:30-5. Disponible en: http://www.svmfyc.org/Revista/08/
                                                                     Cancerf3.pdf
térmico.
                                                                  5. Selley C, Herrero JV, Lizán L. Indicaciones de los parches trans-
                                                                     dérmicos de los derivados opioides. Formación Médica Continuada.
Tramadol                                                             2011;18(1):37-42.
                                                                  6. Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos. Ministerio
Indicaciones: opioide de segundo escalón. Indicado en el             de Sanidad y Consumo. Vitoria-Gasteiz, 2008. Servicio Central de
dolor leve-moderado. Posee buena disponibilidad por vía              Publicaciones del Gobierno Vasco. Documento en pdf [consultado
                                                                     2 abril 2011]. Disponible en: http://www.guiasalud.es/egpc/cuida-
parenteral (efecto analgésico rápido).                               dospaliativos/completa/index.html
                                                                  7. Miguel C, López A, Arcos J, Riestra A. Colocación de una vía subcu-
Asociaciones farmacológicas                                          tánea. AMF. 2006;2(4):244-6.
                                                                  8. Navarro R, Grau P. Manejo de las bombas de infusión continua por
Mientras se respeten las normas de compatibilidad, se                vía subcutánea. Formación Médica Continuada. 2008;15(6):381-3.
pueden mezclar fármacos diferentes en el mismo infusor.           9. Llimós A. SMPJY-CEFM. Utilización de la vía subcutánea en cuida-
                                                                     dos paliativos. Medicina Paliativa. 2000;6(3):121-7.
Las combinaciones de uso más habituales incluyen clo-            10. Benítez MA, Castañeda P, Gimeno V, et al. Documento de Consen-
ruro mórfico, midazolam, haloperidol, metoclopramida,                so SECPAL-semFYC. Atención al paciente con cáncer en fase ter-
n-butilbromuro de hioscina, o todos ellos4,6. Dado que la            minal en el domicilio. Atención Primaria. 2001;27:123-6.




466                                                  AMF 2011;7(6):461-466                                                             52

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Via subcutánea

  • 1. Mejorando la capacidad resolutiva Uso de la vía subcutánea Lorenzo Pascual López Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. EAP Centro de Salud Manises. Valencia. Miembro del Grupo de Trabajo de Cuidados Paliativos de la SemFyC. José F. Javier Blanquer Gregori Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. EAP San Blas. Alicante. Miembro del Grupo de Trabajo de Cuidados Paliativos de la SemFyC. Puntos clave Vías alternativas a la vía oral para la administración de fármacos  La vía alternativa a la oral para la administración de en cuidados paliativos fármacos, en pacientes en fase avanzada y terminal, especialmente en Atención Primaria (AP) es la vía La sencillez técnica y la aceptación por pacientes y fami- subcutánea. liares, con una eficacia y eficiencia demostrada1, convier-  Es un procedimiento seguro, bien aceptado por pa- ten a la vía subcutánea en la alternativa de elección a la vía cientes y familiares, con el que se obtiene un buen oral, que debería utilizarse en AP en pacientes en fase control de los síntomas, preserva la autonomía y avanzada y terminal, considerando las limitaciones que mejora la calidad de vida de los pacientes. presentan las otras alternativas3-5: a) la vía rectal se ha  La vía subcutánea para la administración de fárma- utilizado ocasionalmente para la administración de mor- cos se puede utilizar de dos maneras: a) intermiten- fina, pero dado que no está comercializada en forma de te, en forma de bolos, a través de una palomilla, y supositorios no es una alternativa válida; b) la intra- b) mediante unos dispositivos (infusores) que libe- muscular no se utiliza prácticamente nunca en cuidados ran la medicación de manera continua en el tejido paliativos. Los pacientes, por la caquexia, tienen poca celular subcutáneo. masa muscular, es dolorosa, la absorción es muy irregu-  La mayoría de los fármacos utilizados para el con- lar, y existe una gran variabilidad en el inicio, intensidad y trol de los síntomas pueden utilizarse por esta vía: duración de la acción; c) la vía intravenosa no se reco- cloruro mórfico, haloperidol, N-butilbromuro de mienda por las dificultades técnicas, la restricción de la hioscina, midazolam, metoclopramida, dexameta- movilidad que ocasiona al paciente y la poca aceptación sona, etc. La hidratación a través de una vía subcu- familiar, y d) la vía transdérmica también es una alterna- tánea es de especial utilidad en el ámbito de aten- tiva a la oral pero únicamente para la administración de ción domiciliaria. analgésicos.  Es una técnica de alta rentabilidad y eficiencia que permite proporcionar al paciente una asistencia in- Indicaciones tegral en el domicilio hasta el fallecimiento, que se puede manejar desde AP. La vía subcutánea se utilizara ante cualquier causa que impida la toma de medicación por vía oral. Los motivos Introducción más frecuentes, en la mayoría de las series, son la incapa- cidad o dificultad para la deglución, los vómitos y en la En la actualidad se estima que el 60% de las muertes en atención a los últimos días de vida (alrededor de un 85% nuestro entorno son debidas a las llamadas enfermeda- de los pacientes agónicos pueden precisar administra- des avanzadas con pronóstico de vida limitado (cáncer, ción de fármacos, ya sea para el control de síntomas o enfermedades neurológicas, insuficiencias de órgano, para la sedación). Esta última indicación es de especial etc.). Los enfermos, a lo largo del proceso de su enferme- interés para la atención en el domicilio de los enfermos dad, permanecen fundamentalmente en su domicilio, y por parte de los profesionales de AP hasta el momento los profesionales de AP tienen un papel fundamental en del fallecimiento (tabla 1)1,3. su atención. La vía de elección para la administración de fármacos a los pacientes subsidiarios de recibir cuidados La indicación de la vía subcutánea ante dolores resisten- paliativos es la vía oral; sin embargo, a lo largo de la en- tes a morfina por vía oral se justifica porque algunos pa- fermedad es posible que se precisen alternativas, y en cientes en los que se evidencia una escasa respuesta a la estos casos es de elección la vía subcutánea1,2. morfina oral presentan, sin embargo, una adecuada res- 47 AMF 2011;7(6):461-466 461
  • 2. Lorenzo Pascual López Uso de la vía subcutánea José F. Javier Blanquer Gregori TABLA 1 TABLA 2 Indicaciones, contraindicaciones y ventajas Diferencias entre la administración de la vía subcutánea. Causas que pueden en bolos y mediante infusión continua llevar a que la vía oral resulte impracticable Administración en bolos Infusión continua en el enfermo terminal Efecto discontinuo de los Concentración del fármaco Indicaciones fármacos en plasma uniforme, Sólo permite pequeños mejor en tratamientos Imposibilidad para la deglución, disfagia volúmenes prolongados Náuseas y vómitos persistentes Mejor efecto en dolor agudo Permite volúmenes más Malabsorción Más manipulaciones grandes Debilidad extrema Menor coste Peor efecto en dolor Estados confusionales en los que la vía oral es imposible agudo Oclusiones intestinales no quirúrgicas Evita manipulaciones Convulsiones Coste más elevado Sedación paliativa Posibilidad de mezclar Atención a la agonía (últimos días) diferentes fármacos Dolor no controlado Contraindicaciones Edema generalizado (anasarca) Infusión subcutánea intermitente Circulación periférica muy disminuida (shock) Coagulopatías Consiste en la administración de los fármacos a través de Infecciones de repetición en el punto de inserción una palomilla de tamaño 23 G3/4, que se deja insertada Ventajas en tejido celular subcutáneo (figura 1). A través de la alar- gadera se administra la medicación, con la frecuencia que Es una vía cómoda determine la biodisponibilidad del fármaco4. Sin embargo, Poco dolorosa para el paciente tiene el inconveniente de que produce el llamado «efecto Es de fácil manejo, tanto en la colocación, como en el bolo» al alcanzar dosis elevadas tras cada inyección, y mantenimiento por los familiares y cuidadores Tiene pocos efectos secundarios y complicaciones dada la vida media corta de algunos fármacos se requeri- No precisa hospitalización rán dosis muy frecuentes (morfina, midazolam cada 4 h). Favorece el cuidado del paciente en su domicilio siguiendo Es una alternativa en caso de que no se disponga de infu- la propuesta de la OMS sores para infusión continua, con un coste mínimo y no Mejora la autonomía y calidad de vida del paciente requiere adiestramiento específico6,7. Permite un buen control sintomático en la mayoría de los casos La incidencia del desarrollo de tolerancia e intoxicación aguda por opiáceos es baja FIGURA 1 Presenta la posibilidad de administrar diferentes fármacos Infusión subcutánea intermitente OMS: Organización Mundial de la Salud. puesta a morfina por vía subcutánea4. Aunque existen contraindicaciones (tabla 1) que deben ser consideradas en la practica asistencial, se presentan raramente, por lo que en contadas ocasiones existe contraindicación para la utilización de esta vía4. Técnica Existen dos modalidades de administración de fármacos por vía subcutánea (tabla 2): en forma de «bolos» me- diante palomilla o en infusión continua mediante infusores siendo ésta de elección6. Para la descripción de la técnica y el material necesario, consultar el artículo «Colocación de 1. Palomilla 23 G 3/4-0,6 mm; 2. Tapón intermitente Luer Lock, con membrana una vía subcutánea» publicado en AMF 2006;2(4):244-67 perforable. Como alternativa: 3. Catéter intravenoso 24 G 3/4; (véase vídeo en www.AMF-semFYC.com) 4. Llave de tres pasos. 462 AMF 2011;7(6):461-466 48
  • 3. Lorenzo Pascual López Uso de la vía subcutánea José F. Javier Blanquer Gregori FIGURA 2 autores, parece que se presenta con más frecuencia con las palomillas metálicas que con las de teflón. Éstas, en Infusión subcutánea continua cambio, parece que se exteriorizan con más frecuencia que las primeras. La infección de la zona y el absceso cu- táneo son muy poco frecuentes (0,5-1%). La salida acci- dental de la aguja es la complicación que más veces mo- tiva el recambio1. Control y seguimiento Los cuidados se dirigirán fundamentalmente a observar la presencia de complicaciones locales y la salida accidental de la aguja. Independientemente del material utilizado (palomilla metálica o de teflón), la duración media oscila entre 5 y 7 días1,3,4. Se procederá al cambio en el sitio de punción si aparecen signos de irritación local u otras com- plicaciones. La utilización de apósitos transparentes faci- lita la detección de complicaciones. Fármacos y dosis Las sustancias ideales para la administración subcutá- nea son las hidrosolubles, por su bajo potencial irritan- te y menor riesgo de acumulación. Por el contrario, las 1. Infusor de volumen modelo Accufuser® de 60 ml, flujo 2,0 ml/h. REF sustancias liposolubles (como el diazepam y la clorpro- C0020S –amarillo–; 2. Boquilla cierre con rosca (no 10); 3. Jeringa de 50 ml macina) no se pueden utilizar por ser muy irritantes y cono Luer-lok con rosca. Se utilizaría para su administración subcutánea Palomilla 23 G (figura 1). presentan riesgo de acumulación y precipitación1. Prác- ticamente el resto de los fármacos de uso habitual en pacientes terminales pueden ser administrados por esta Infusión subcutánea continua vía1,3,4. Para su utilización es necesario un dispositivo (infusor) que libera la medicación de manera constante en un pe- Fármacos más frecuentemente utilizados ríodo determinado4, con un coste medio por unidad de (tablas 3 y 4)1,3,9,10 28 € (figura 2). Los indicados en AP son los infusores elásticos, que consisten en un cilindro de plástico en cuyo Morfina interior hay un reservorio de un material elástico que se hincha al introducir la medicación. La retracción de este Indicaciones: opioide de elección para el tratamiento de globo va liberando de manera continua el fármaco en el dolores moderados e intensos y en el tratamiento sinto- tejido celular subcutáneo, y la cantidad de flujo de salida mático de la disnea. Dada su hidrosolubilidad, tiene una lo determina una válvula4,7,8. buena absorción por vía subcutánea, y alcanza concentra- ciones plasmáticas adecuadas en 15 minutos. Las carac- Los infusores más utilizados son los de 24 y 48 horas terísticas farmacocinéticas de la morfina subcutánea son (ritmo de infusión 2 ml/h), pero se dispone también de similares a las de otras vías parenterales, con una biodis- infusores de mayor duración, 5 días (ritmo de infusión ponibilidad de prácticamente el 100%, y se alcanzan con- 0,5 ml/h); estos últimos estarían indicados en pacientes centraciones plasmáticas similares a las obtenidas con la muy estables, en los que no es previsible que requieran administración intravenosa. cambios en la medicación prescrita4,8. Mediante palomilla en forma de bolos, se administrará Complicaciones cada 4 horas; si se dispone de infusores se carga la dosis total diaria en el dispositivo. En general, la incidencia de complicaciones es muy baja, en torno al 2-3%1,3. Lo más frecuente es la irritación local Dosificación inicial: dependerá de la administración pre- (enrojecimiento, dolor, hematoma e induración), y se re- via o no de opioides por otras vías. La relación morfina suelve cambiando el sitio de inyección1,3. Según algunos oral/parenteral es de 2:1. 49 AMF 2011;7(6):461-466 463
  • 4. Lorenzo Pascual López Uso de la vía subcutánea José F. Javier Blanquer Gregori TABLA 3 1. Paciente sin tratamiento previo con opioides, cloruro Síntomas más frecuentes y tratamiento mórfico 5-10 mg/24 h. habitual 2. En tratamiento previo con opioides vía oral: •    i el paciente está en tratamiento con codeína o tra- S Síntomas Fármaco madol en dosis habituales, pautar cloruro mórfico, Ketorolaco (dolor 30 mg en 24 horas. somático) - 1.er escalón •    i está en tratamiento previo con morfina vía oral, S administrar un 50% de la dosis que recibe en las Tramadol -2.o escalón últimas 24 horas. Cloruro mórfico -3.er escalón •    ratamiento previo con fentanilo transdérmico, ad- T Dolor Dexametasona (coadyuvante) ministrar la misma cantidad de cloruro mórfico que la dosis en microgramos/hora que recibía el pacien- N-butilbromuro de hioscina te. Ejemplo: paciente en tratamiento con fentani- (dolor cólico oclusión lo transdérmico 50 µg/h, pautar cloruro mórfico 50 intestinal) mg en 24 horas. Cloruro mórfico Sedación Midazolan Ajuste de dosis: los aumentos de dosis deben ser del 50% de la dosis previa hasta conseguir la analgesia ade- Cloruro mórfico cuada. Para el tratamiento del dolor episódico, adminis- Disnea Dexametasona (disnea por trar dosis de «rescate» de cloruro mórfico, 10-15% de la infiltración tumoral como dosis que recibe el paciente en 24 horas. Los rescates se coadyuvante) administran a través de la alargadera de la palomilla o Metoclopramida (origen de una llave de tres pasos en caso de infusor. periférico) Haloperidol Haloperidol (origen central, secundarios a opioides y alteraciones metabólicas) Indicaciones: por su acción neuroléptica, se utiliza en Náuseas/vómitos el tratamiento del delirio y en los vómitos de origen cen- Levopromacina tral (inducidos por opioides y por alteraciones metabó- (ocasionalmente) licas). N-butilbromuro de hioscina (oclusión intestinal) Dosificación: dada su larga vida media, se puede admi- Secreción respiratoria nistrar cada 12 horas o en dosis única nocturna. La equi- valencia parenteral oral es 1:2. En delirio: 7,5-30 mg en Estertores premórtem N-butilbromuro de hioscina 24 horas, y ante vómitos: 1-3 mg/24 h. Espasmo vesical N-butilbromuro de hioscina (Buscapina®) Haloperidol Estado confusional Midazolam Indicaciones: tiene efecto antisecretor, antiespasmódico Levopromazina y antiemético, es muy útil en el tratamiento de los ester- tores premórtem y en el dolor cólico de la oclusión intes- Haloperidol tinal. Metoclopramida (estasis Oclusión intestinal gástrico compresivo) Dosificación: 60-180 mg en 24 horas. El intervalo de ad- Dexametasona (oclusión ministración intermitente será de 20 mg cada 8 horas. intestinal no quirúrgica) Midazolam (Dormicum®) Ketorolaco Fiebre Dexametasona (fiebre Es la benzodiazepina de elección por vía subcutánea por sudoración terminal) su hidrosolubilidad. Convulsiones Midazolam Indicaciones: delirio con agitación, agitación terminal, Hipertensión endocraneal convulsiones y sedación paliativa. Es de uso exclusivo Compresión medular Dexametasona hospitalario, para su empleo en AP se puede obtener a través de los servicios de farmacia del hospital de re- Síndrome vena cava superior ferencia. 464 AMF 2011;7(6):461-466 50
  • 5. Lorenzo Pascual López Uso de la vía subcutánea José F. Javier Blanquer Gregori TABLA 4 Fármacos, indicaciones y dosis habitual Fármaco y Indicaciones Dosis en bolos Dosis en presentación infusión continua Equivalencia oral/Subcutánea 2/1. Ajuste dosis: 50% dosis previas cada 48 horas. Dolor episódico 1/6 dosis total Cloruro mórfico Amp. 1 ml al 1% Dolor Tratamiento previo: mitad de la dosis Tratamiento previo: mitad de la dosis 1 ml= 10 mg total: cada 4 horas total: cada 24 horas Ampollas 1-2 ml Sin tratamiento previo: 5 mg/4 h Sin tratamiento previo: 5-10 mg/24 h al 2% 1 ml= 20 mg Disnea Igual pauta dolor Igual pauta dolor Si tratamiento previo incrementar un 50% la dosis Ketorolaco Dolores somáticos 10-30 mg/8 h 60-90 mg/24 h Amp. 10-30 mg Metástasis óseas Máximo 30 mg/8 h Máximo 90 mg/24 h en 1 ml Antitérmico Tramadol Dolor 50-100 mg/8 h 100-300 mg/24 h Amp. 100 mg en Dosis máxima 400 mg/día Dosis máxima 400 mg/día 2 ml 1,5-3 mg/12-24 h 1-3 mg/24 h Vómitos acción central Haloperidol Máximo 15 mg/día Máximo 15 mg/día Amp. 5 mg en 1 ml Estados confusionales 5-15 mg/12 h 7,5-30 mg/24 h Vida media larga Oclusión intestinal 3-5 mg/24 h 3-5 mg/24 h Inicio 15 mg/24 h nocturna Inicio 15 mg/ 24 h Levopromazina Estado confusional 15-25 mg/8 h 50-75 mg/24 h Amp. 25 mg en 1 ml Ansiedad Máximo 150 mg/día Antiemético Puede provocar problemas locales en el punto de punción, revisión diaria Metoclopramida Náuseas y vómitos de Amp. 10 mg en 2 ml origen periférico 10-20 mg/6-8 h 30-60 mg/24 h Estasis gástrico compresivo Bolo inicial de 5-10 mg Bolo inicial de 5-10 mg Estados confusionales 5-10 mg/4-6 h 30-60 mg/24 h Midazolam Convulsiones Amp. 15 mg en 3 ml Fármaco de uso hospitalario, accesible desde farmacia hospitalaria, unidades Sedación Amp. 5 mg en 5 ml de apoyo, hospitalización en domicilio o prescripción no financiada. Agitación Recomendada presentación 3 ml Estertores premórtem Para disminuir las secreciones bronquiales (estertores premórtem) debe N-butilbromuro utilizarse precozmente Dolor cólico de la de hioscina oclusión intestinal 20-30 mg/8 h 60 mg/24 h Amp. 20 mg en 1 ml Vómitos Dosis máxima 60 mg/8 h Dosis máxima 180 mg/día Dexametasona Hipertensión Mala tolerancia local, no asociarlo en el infusor con otros Amp. 4 mg en 1 ml endocraneal fármacos, en bolo es doloroso debe administrarse Amp. 8 mg en 2 ml Compresión medular lentamente Oclusión intestinal no quirúrgica Dosis inicial 6-10 mg/6-8 h, reducir Dosis inicial 4-16 mg/día Sd. vena cava superior* lentamente* Mantenimiento 2-4 mg/día Furosemida Insuficiencia cardíaca 20 mg/8 h 40-120 mg/24 h Amp. 20 mg en 2 ml refractaria Suero fisiológico Hidratación de Sistema de gotero a palomilla perfundir 1.000 ml/24 h 500-1.000 ml pacientes Amp.: ampolla. 51 AMF 2011;7(6):461-466 465
  • 6. Lorenzo Pascual López Uso de la vía subcutánea José F. Javier Blanquer Gregori Dosificación: inicial, bolo de 5-10 mg, mantenimien- atención en la agonía es uno de los motivos de utilización to 30-60 mg en 24 horas. Dada su corta vida media, si más frecuente de la infusión continua en AP, una asocia- se administra de forma intermitente se pautará cada ción de gran utilidad sería: cloruro mórfico + midazolam + 4-6 horas. N-butilbromuro de hioscina. No se recomienda mezclar más de tres fármacos en el mismo infusor, y se debe evi- Metoclopramida tar asociar dexametasona y ketorolaco porque provoca problemas de precipitación1,3,4. Indicaciones: indicada en el tratamiento de las náuseas y vómitos de origen periférico. Hidratación por vía subcutánea Dosificación: 30-60 mg en 24 horas, administrada en in- La administración de fluidos por vía subcutánea (hipo- fusión continua o intermitente 10-20 mg cada 6-8 horas. dermoclisis) es una alternativa a la vía intravenosa en ca- sos de deshidratación leve-moderada, y se puede utilizar Dexametasona tanto suero salino como glucosalino. Los fluidos se admi- nistran a través de una palomilla a la que se conecta direc- Indicaciones: las indicaciones son diversas, pero en cui- tamente el sistema de gotero, que regula el ritmo de go- dados paliativos las situaciones más comunes que podrán teo deseado. Los lugares de punción, igual que para la requerir su uso por vía subcutánea son la hipertensión administración de fármacos, son la zona pectoral, los bra- endocraneal, la compresión medular, la oclusión intestinal zos, la región escapular y la zona baja del abdomen3. La no quirúrgica y el síndrome de vena cava superior. cantidad de líquido a administrar puede ser muy variable, en la mayoría de los casos entre 500 y 1.500 ml/día. Ade- Dosificación: 4-16 mg/día, dosis de mantenimiento 2-4 mg/ más de los efectos secundarios citados de forma general, día. Puede precipitar al asociar con otros fármacos en el en este caso se puede formar un tercer espacio o edema- mismo infusor por lo que se recomienda utilizarla sola o tización de los tejidos. Estos efectos son poco frecuentes en inyecciones intermitentes a través de una palomilla. y se solucionan fácilmente con la suspensión de la infu- sión, o el cambio en el lugar de punción3. Medicación ocasionalmente utilizada1,3,6,7 Furosemida Bibliografía 1. Fernández R, Amo M. Utilidad de la vía subcutánea en atención do- Indicaciones: insuficiencia cardíaca refractaria. miciliaria como estrategia de atención integral al paciente terminal. FMC. Form Med Contin Aten Prim. 1998;5(9):614-20. Levopromacina (Sinogán®) 2. Pascual L, Portaceli A, Ros A. Utilización de la vía subcutánea para el control de síntomas en un centro de salud. Aten Primaria. Indicaciones: se emplea como sedante y antiemético. 2001;28(3):185-7. 3. Hernández Pérez B, López López C, García Rodríguez MA. Vía sub- cutánea: utilidad en el control de síntomas del paciente terminal. Ketorolaco Medifam [on-line]. 2002;12(2):44-54. 4. Pascual L, González R, Ballester A, et al. Vías alternativas a la vía Indicaciones: es el antiinflamatorio no esteroideo mejor oral en cuidados paliativos. La vía subcutánea. Revista SVMFiC. tolerado por vía subcutánea. También es útil como anti- 2004;8:30-5. Disponible en: http://www.svmfyc.org/Revista/08/ Cancerf3.pdf térmico. 5. Selley C, Herrero JV, Lizán L. Indicaciones de los parches trans- dérmicos de los derivados opioides. Formación Médica Continuada. Tramadol 2011;18(1):37-42. 6. Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos. Ministerio Indicaciones: opioide de segundo escalón. Indicado en el de Sanidad y Consumo. Vitoria-Gasteiz, 2008. Servicio Central de dolor leve-moderado. Posee buena disponibilidad por vía Publicaciones del Gobierno Vasco. Documento en pdf [consultado 2 abril 2011]. Disponible en: http://www.guiasalud.es/egpc/cuida- parenteral (efecto analgésico rápido). dospaliativos/completa/index.html 7. Miguel C, López A, Arcos J, Riestra A. Colocación de una vía subcu- Asociaciones farmacológicas tánea. AMF. 2006;2(4):244-6. 8. Navarro R, Grau P. Manejo de las bombas de infusión continua por Mientras se respeten las normas de compatibilidad, se vía subcutánea. Formación Médica Continuada. 2008;15(6):381-3. pueden mezclar fármacos diferentes en el mismo infusor. 9. Llimós A. SMPJY-CEFM. Utilización de la vía subcutánea en cuida- dos paliativos. Medicina Paliativa. 2000;6(3):121-7. Las combinaciones de uso más habituales incluyen clo- 10. Benítez MA, Castañeda P, Gimeno V, et al. Documento de Consen- ruro mórfico, midazolam, haloperidol, metoclopramida, so SECPAL-semFYC. Atención al paciente con cáncer en fase ter- n-butilbromuro de hioscina, o todos ellos4,6. Dado que la minal en el domicilio. Atención Primaria. 2001;27:123-6. 466 AMF 2011;7(6):461-466 52