1. TRASTORNO BIPOLAR Y ANESTESIA
DRA. MARÍA PAZ BALBINA SUÁREZ MUÑIZ
El humor ó animo, es un estado de sentimientos que se experimentan internamente y que
influye en la percepción que tiene la persona del mundo que le rodea., a su vez puede afectar
el comportamiento de las mismas ante la sociedad. El humor se puede presentar normal,
exaltado ó deprimido. Las personas normales pueden tener un rango muy amplio de humores
pero a su vez tienen un control de los mismos
Las alteraciones del humor ó del ánimo son un grupo de estados clínicos que se caracterizan
por la perdida de control y esto les origina una sensación subjetiva de gran angustia.
Los pacientes con humor elevado se demuestran explosivos con fuga de ideas, pierden el
sueño y muestran ideas grandiosas por el contrario los que sufren un estado depresivo no
tienen energía, pierden el interés por el medio que les rodea, no pueden concentrarse
disminuyen el apetito y pueden presentar pensamientos de muerte ó suicidio. Otras funciones
que se pueden alterar son habilidades cognitivas, el habla y la actividad sexual. Estos
desordenes siempre originan problemas interpersonales, sociales y laborales.
La variabilidad en la aparición de los síntomas ha dado origen a diferentes entidades clínicas.
ETIOLOGÏA
Muchos estudios han reportado que los pacientes con estos desordenes presentan
alteraciones en diversos neurotransmisores. Como son norepinefrina, dopamina serotonina e
histamina, pero actualmente se está estudiando también los sistemas neuroconductuales,
circuitos neurales, y los mecanismos neurorreguladores.

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La norepinefrina y la serotonina son los dos neurotransmisores más implicados en los
trastornos del animo.En la depresión existe una disminución en la liberación de norepinefrina
en las neuronas serotoninergicas, los receptores presinapticos B2 adrenérgicos que existen en
las neuronas serotoninergicas también influyen significativamente en la liberación de la
serotonina. La serotonina es la amina que más se ha relacionado con la depresión. cuando se
presenta una disminución de la serotonina se desencadena un cuadro depresivo , incluso se ha
detectado bajas concentraciones de los metabolitos de la serotonina.en el liquido
cefalorraquídeo de pacientes con depresión e ideas suicidas.Otros neurotransmisores que se
relacionan con este cuadro clínico son la Acetilcolina y los agonistas adrenérgicos que causan
letargia, exacerban los síntomas depresivos y mejoran los cuadros maniacos y el acido
Ganmaaminobutirico ( GABA ) ,él cual se ha observado disminuido en el cerebro y LCR en
diferentes grados de depresión . Sin embargo un incremento en la actividad de la dopamina
se ha relacionado a la aparición de cuadros maniacos y a la mejoría de los cuadros depresivos
1
CUADROS CLINICOS
1° TRASTORNO UNIPOLAR Ó DEPRESIÓN MAYOR: la paciente sufre de episodios
depresivos recurrentes. que se caracterizan por la presencia de 5ó más de los síntomas
siguientes, que duran un periodo de dos semanas y representa un cambio en el
comportamiento previo y no tienen relación con enfermedades preexistentes. Los pacientes
tienen ánimo deprimido, ó perdida del interés por el medio, se sienten tristes la mayor parte del
tiempo, con llanto fácil, descuidan sus actividades, pierden peso significativamente, sufren de
insomnio y lentitud psicomotora, sentimiento de inutilidad o culpa, pérdida de energía, falta de
concentración y pensamientos relacionados con la muerte. Esto produce tensión en el medio
social.A pesar que durante años se ha considerado la depresión mayor como una entidad
patológica diferente a los trastorno bipolares últimamente se está considerando que los
trastornos bipolares sea una expresión más severa de la depresión mayor, dado que al realizar
un interrogatorio riguroso muchos de los pacientes con diagnostico de depresión mayor han
presentado episodios maniacos ó hipomaniacos con anterioridad. Estos hallazgos han llevado
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actualmente a un debate y discusión sobre la clasificación tradicional de estos desordenes.
Este trastorno tiene más prevalencia en la mujer que en el hombre. 2
2° TRASTORNO BIPOLAR. L a paciente presenta episodios maniacos alternando con fases
depresivas ó bien puro estado maniaco.
3° HIPOMANÍA son episodios de manía que no cumplen todos los criterios del estado
maniaco.
4° CICLOTIMIA. Los pacientes no presentan un cuadro de bipolarismo tan severo
5° DISTIMIA, Son cuadros menos severos de depresión mayor.
En este capitulo nos vamos a centrar en los trastornos bipolares y que consideraciones
debemos tener como anestesiólogos al administrar una anestesia a estas pacientes, pues por
lo general son pacientes que están crónicamente con algún tipo de medicamento psiquiátrico y
que en ocasiones puede interferir con nuestros manejos.
TRASTORNO BIPOLAR
Los trastornos bipolares se muestran con la misma incidencia en mujeres que en hombres, sin
embargo la aparición de síntomas maniacos es más frecuentes en hombres en tanto que en la
mujer es más común que sufra cuadros depresivos alternando con episodios de manía.
TRASTORNO BIPOLAR TIPO I
Los pacientes presentan cuadros maniacos repetitivos que duran por lo menos una semana,
durante estos periodos, muestran A. elevada explosividad y carácter irritable que dura por lo
menos una semana,
B. Durante el periodo de conducta alterada tienen 3 ó más de los síntomas que se enlistan
1. Autoestima de grandiosidad.
2. Poca necesidad de sueño (sensación de fortaleza con solo haber dormido tres
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Horas.
3. Explosividad en el habla (verborrea)
4: Fuga de ideas y sensación subjetiva de que los pensamientos fluyen rápidamente
5. Fácil distracción (perdida de la atención ante estímulos mínimos.)
6. Incremento en actividades obsesivas (sociales, laborales y sexuales) ó agitación
Psicomotriz
7. Excesiva atención en actividades con consecuencias desagradables. (Gastos y
Compras exageradas desinhibición sexual)
C. La alteración de la conducta es suficientemente severa entorpeciendo la actividad
Laboral, los compromisos sociales y las relaciones interpersonales, llegando a necesitar la
hospitalización para evitar dañar a otras personas ó por la presencia de rasgos psicóticos
D .Los síntomas no son debidos a efectos fisiológicos directos del abuso de drogas,
medicamentos, otro tipo de tratamientos médicos que lo expliquen (hipertiroidismo)
El trastorno bipolar tipo I se puede presentar como episodio maniaco único aislado, como
trastorno recurrente y como trastorno bipolar con datos hipomaniacos.3
TRASTORNO BIPOLAR TIPO II
Las presentaciones clínicas del desorden bipolar tipo II son de una depresión mayor
combinadas con las de un episodio hipomaniaco, .Esta patología se asocia más a pacientes
con problemas maritales y tienen más riesgo de realizar un suicidio.Los síntomas que nos
ayudan al diagnóstico son:
A. Presencia ó historia clínica de uno ó más episodios de depresión mayor.
B. Presencia ó historia de uno ó más episodios hipomaniacos.
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C. Nunca ha habido un episodio maniaco.
D. Los síntomas depresivos y los hipomaniacos no son efecto de desordenes
esquizoafectivos, psicóticos, delirantes ó trastornos esquizofrénicos.
E. Los síntomas causan tensión en el medio social, laboral y en otras áreas implicadas.
TRATAMIENTO:
Estos desordenes son crónicos pero la respuesta a los tratamientos en estos pacientes es
gratificante.
El tratamiento farmacológico se divide en fármacos en fases agudas y en tratamiento para
mantenimiento.
TRATAMIENTO PARA FASE MANIACA AGUDA
Es la fase más fácil de controlar en el trastorno bipolar, se puede usar varios agentes
combinados ó uno solo para su tratamiento.
CARBONATO DE LITIO: es considerado el prototipo para estabilizar el animo, su inicio de
acción pude ser lenta, se asocia en las fases tempranas del tratamiento con antipsicóticos
atípicos, benzodiazepinas de alta potencia y anticonvulsivos.sus niveles terapéuticos están
entre 0.6 a 1.2 mEq/l
ACIDO VALPROICO: es más utilizado que el litio en el tratamiento del episodio agudo de la
manía, aunque también muestra efectos profilácticos utiliza de 750 mgr a 2500mgr al día,
alcanzando niveles en la sangre de 50 a 120 Micron/ml.,
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CARBAMAZEPINA Y OXCARBAMAZEPINA: la carbamazepina ha sido usado por décadas
como el tratamiento de primera línea en el evento agudo, las dosis están entre 600 y 1800
mgr/día con niveles en sangre de 4 a 12 nanogramos /ml... La ox carbamazepina posee efectos
similares, pero se necesita dosis más altas de este medicamento para alcanzar el mismo
efecto.
CLONAZEPAN Y LORAZEPAN :son las benzodiacepinas con gran potencia anticonvulsivantes
utilizadas en este desorden , ambos son efectivos y se utilizan como coadyuvantes en el
tratamiento de la disforia ,el insomnio, agresión y el estados de pánicos seguridad los convierte
en medicamentos de elección para ser usados junto con el litio, carbamazepina y valproato.
ANTIPSICOTICOS TIPICOS Y ATIPICOS: La Olanzepina, Risperidona, Quetiapine,
Ziprasidone y Aripiprazole, han demostrado efectos antimaníaco y se usan en estos cuadros,
comparados con el haloperidol y la clorpromazina, estos no causan tantos efectos disquineticos
tardíos, no incrementan la prolactina y no originan tanto aumento de peso.
TRATAMIENTO EN LA FASE DEPRESIVA AGUDA.
Las drogas antidepresivas se utilizan con estabilizadores del humor en un primer episodio ó en
un episodio aislado de depresión bipolar.Una combinación de Olanzapina y Fluoxetina
administrada durante 8 semanas ha demostrado ser efectivo en el tratamiento de la depresión
aguda sin inducir la aparición de manía ó hipomanía.
Muchos pacientes bipolares en la fase depresiva no responde al tratamiento con antidepresivos
estándares, en estos casos la Lamotrigine ó bajas dosis de Ziprasidona puede ser una
alternativa.La terapia electro convulsiva puede ser una terapia en los pacientes que no
responden al litio y a otros tratamientos y sobre todo si tienen ideas de suicidio.
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Cuando estos tratamientos estándares fallan se pueden utilizar otras alternativas, entre ellos
están los antagonistas de los canales del calcio, como es el caso del verapamil que es efectivo
en las fases maniacas.La Lamotrigine no tiene efectos en la fase maniaca aguda pero si
previene la recurrencia de los episodios maniacos.La fenitoína en pequeños estudios han
mostrado eficacia en el tratamiento de los episodios agudos maniacos y así como en el control
de la recurrencia.
TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO EN LOS DISORDENES BIPOLARES.
Prevenir la recurrencia de los episodios de estas patologías es uno de los mayores desafíos
para el médico tratante. El tratamiento administrado no solamente debería conseguir un estado
de eutimia si no que no deberían producir efectos indeseables. sedación, ganancia de peso,
temblores, trastornos cognitivos y exantemas son efectos secundarios que hacen que el
paciente abandone el tratamiento. El litio, la carbamazepina y el acido valproico solos ó en
combinación, son los agentes que se utilizan durante más tiempo en los pacientes bipolares, la
Lamotrigine tiene efecto profiláctico antidepresivo más que antimaníaco y estabiliza el humor
del paciente .esto ha hecho que se utilice como preventivo para la aparición de las depresiones
,el incremento lento de la dosis ha evitado que se presente efectos secundarios severos como
el síndrome de Stevens- Johnson y necrosis epidérmica toxica, la dosis más aceptada que
disminuye la aparición de estos efectos es de 200mgr / día.
En muchas ocasiones estos pacientes necesitan suplemento de hormonas tiroideas pues el
Litio desarrolla hipotiroidismo. 4
INTERACCIONES CON ANESTESIA
ARIPIPRAZOL
Es un antipsicótico, que se comporta como agonista parcial de los receptores D2 de dopamina,
5 HT 1A y de la serotonina y como antagonista de los receptores 5-HT2
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de la serotonina, la dosis inicial es de 15 mgr /día. Los pacientes pueden presentar piel seca,
sudoración, hipotensión ortostática, discinesias tardías, síndrome neuroléptico maligno. Los
pacientes que consumen este antipsicótico tienen trastornos en la regulación central de la
temperatura por lo que se tiene que tener mucho cuidado con el uso concomitantes de
medicamentos anticolinérgicos, además de producir cuadros de hipotensión que se agravan
con los anestésicos.5
CARBAMAZEPINA
Es un anticonvulsivante que se usa en el trastorno bipolar, además de efectos anticonvulsivos
tiene efectos anticolinérgicos, antineurálgicos, antidiuréticos, antiarrítmico y causa relajación
muscular.
Actúa disminuyendo la transmisión sináptica ó la suma de los estímulos temporales que llevan
a la descarga neuronal en el núcleo ventral del tálamo, limita la entrada de los iones sodio a
través de la membrana celular La dosis oscila entre 400 a 1200 mgr /día.
Disminuye los efectos de las benzodiazepinas y los efectos de los relajantes musculares no de
polarizantes se acortan en pacientes que utilizan este medicamento. 6
CARBONATO DE LITIO
Se usa en el trastorno bipolar en el estado maniaco, si se usa regularmente disminuye la
aparición de nuevos cuadros. Actúa alterando el trasporte de cationes a través de la membrana
de las células nerviosas y musculares. Influye en la recaptación de la serotonina y de la
norepinefrina, inhibe la hipersensibilidad de los receptores postsinápticos D2.
La dosis que se usa es de 900 a 2400 mgr /día, más de 1.5 meq/l en el suero causa toxicidad.
Si se usa junto con carbamazepina ó verapamil aumenta el riesgo de neurotoxicidad, con la
aparición de nauseas, temblores, ý tinnitus, no se deben utilizar inhibidores MAO pues puede
desencadenar hipertermia maligna. El litio potencia el efecto de los relajantes neuromusculares
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prolongando su efecto y causando una recuperación más lenta, a su vez disminuye la
respuesta presora de los simpaticomiméticos (epinefrina fenilefrina y norepinefrina). 7
CLONAZEPAN
Es una benzodiazepina, se utiliza en en neuralgias, disartria parkinsoniana y desorden bipolar
entre otros padecimientos.
No se sabe a certeza como actúa aunque se sospecha que es a través de la potenciación de la
actividad gabergica,
Su efecto dura alrededor de 12 horas, la dosis máxima es de 20 mgr. . No se usa en pacientes
con depresión con riesgo suicida
No se puede suprimir súbitamente,
Los efectos de depresión respiratoria y depresión del sistema nervioso central se potencia si se
usa con narcóticos y derivados barbitúricos 8
FLUOXETINA.
Es un antidepresivo inhibidor selectivo de la recaptación de la serotonina en las neuronas del
sistema nervioso central. Se usa en los trastornos depresivos mayores
y en estados de pánico.
Tiene efecto nulo ó mínimo en la recaptación de la norepinefrina ó de la dopamina.
El adulto usa dosis de 20 mgr / día, la dosis máxima es de 80 mgr / día. No se debe utilizar con
inhibidores MAO (Isocarboxazida y Phenelcina) porque se puede causar un síndrome
serotoninérgico con hipertermia, rigidez muscular, cambios en el estado mental e inestabilidad
autonómica. Por lo que se debe suspender esta, 5 semanas antes de comenzar con IMAO, ó
dos semanas si se está con IMAO y se desea dar Fluoxetina.
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Inhibe el metabolismo del diazepam por lo que puede causar un aumento de los niveles en el
suero y potenciar su efectos.9
LAMOTRIGINA
Es un fármaco anticonvulsivante del grupo de la finiltriazina que actúa a nivel de los canales de
Na, estabilizando la membrana celular y moderando la liberación de los neurotransmisores
presinapticos del tipo de aminoácidos (glutamato y aspartato).
Se utiliza en estados de ansiedad, nerviosismo y tensión emocional .La dosis recomendada es
como tope de 300 mgr/día. En dosis altas puede originar un síndrome de Stevens – Johnson y
necrosis epidérmica toxica, con el tratamiento crónico un alto porcentaje de pacientes padecen
de cefalea, sequedad de boca, sudores y acné .10
LORAZEPAN
Es una benzodiacepina, se une a los receptores específicos de las benzodiazepinas en las
neuronas postsinápticos GABA, en la formación reticular y en el sistema límbico,
Su efecto dura de seis a ocho horas. La dosis es de 1 a 10 mgr / día.
Se usa para la tranquilización de los pacientes con agitación.
Si se descontinúa puede presentar síntomas como convulsiones, provoca hipotensión.
Potencia el efecto sedativo y de depresión respiratoria si se administra con narcóticos,
Barbitúricos ó depresores del sistema nervioso central.11
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OLANZAPINA
Es un antipsicótico que muestra un antagonismo de los receptores 5-HT, dopaminer gicos y
colinérgicos, por lo tanto reduce la descarga de las neuronas dopaminérgicas mesolimbicas.
Está indicado en la esquizofrenia y en los episodios maniacos agudos en el trastorno bipolar
tipo I. La dosis recomendada para el trastorno bipolar es de 15 a 20 mgr /día.
Los efectos adversos que causa el consumo de este medicamento son somnolencia, aumento
de peso, trastornos de la motilidad gastroesofagica que origina que se eleve la incidencia de
broncoaspiración, hipotensión, estreñimiento y como antipsicótico el síndrome neuroléptico
maligno. En el manejo anestésico de estos pacientes hay que considerar el riesgo de
broncoaspiración, la aparición de hipotensión severa y que se potencie el efecto sedante al
usar benzodiazepinas, narcóticos ó barbitúricos. 12
QUETIAPINE
Es un antipsicótico utilizado en el tratamiento de la esquizofrenia y en el trastorno bipolar.
.actúa bloqueando la liberación de la dopamina tipo 2 (D2) y de la serotonina 2 (5-HT2) .La
dosis recomendada es de 300 a 400mgr/día.
Origina hipotensión arterial, dolor de cabeza, agitación, mareos, somnolencia y aumento de
peso. En anestesia potencia el efecto sedante de los barbitúricos, benzodiazepinas y
narcóticos e incrementa el efecto de los relajantes musculares. 13
RISPERIDONA
Es un agente antipsicótico benzisoxacol, se utiliza en la esquizofrenia y en episodios de manía
aguda y en trastorno bipolar tipo I
Es un antagonista de la serotonina y dopamina, se une a los receptores 5-Ht2 en el sistema
nervioso central y en la periferia con una gran afinidad, y con menor afinidad se une a los
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receptores de la dopamina D-2, se piensa que la adicción de los dos efectos produce mejora en
los síntomas psicóticos y en los efectos extrapiramidales. también antagonizan los receptores
&-1 y &-2 adrenérgicos así como los histaminérgicos
La dosis que se usa va de 0.5 a 0.3 mgr/día.
Puede causar hipotensión ortostática y taquicardia y prolonga el espacio QT.
Potencia los sedantes del SNC.produce dismotilidad en el esófago favoreciendo la
broncoaspiración, se potencia el efecto hipotensor en pacientes en ayuno ó deshidratados
Puede causar efectos anticolinérgicos (resequedad, visión borrosa, constipación) por lo que
hay que tener cuidado con el uso de anticolinérgicos.14
VALPROATO
Es un anticonvulsivante, se usa en convulsiones parciales complejas, y manía asociado a
desorden bipolar. Actúa causando un aumento de la disponibilidad del GABA, (¨ que es un
neurotransmisor inhibidor ¨), a las neurona cerebrales puede mejorar el efecto GABA en los
receptores postsinápticos. La dosis oscila de 750 a 1500 Mgr/día,
Origina reacciones secundarias ,somnolencia , mareos , insomnio , nerviosismo ,temblores
,debilidad , hipertensión , palpitaciones , edema periférico , taquicardia y dolor de pecho,
ansiedad
El acido Valproico puede inducir el metabolismo de la carbamazepina, aumenta las
concentraciones en el suero del diazepam, inhibe el metabolismo de la lamotrigine por lo que si
se usa combinado puede aparecer necrosis tóxica epidérmica e inhibe el metabolismo del
fenobarbital 15
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VERAPAMIL.
Es un bloqueador de los canales del calcio .Se usa en migraña, miocardiopatía hipertrófica y
en el trastorno bipolar con componente maniaco entre otras.
Inhibe al ión calcio la entrada a los canales lentos del músculo liso y al miocardio durante la
depolarización, por lo que produce relajación del músculo de los vasos coronarios.
La dosis máxima es de 240 a 480 mgr /día.
Puede originar hiperplasia gingival, estreñimiento, bradicardia bloqueos A-V, hipotensión,
taquicardia severa, mareo fatiga y dolores de cabeza.
Si se usa aumenta la concentración en plasma del Alfentanil, Sufentanil y Fentanil aumentando
sus efectos también ocurre algo similar con la concentración plasmática y los efectos del
midazolam 16
ZIPRASIDONE
Es un antipsicótico, su mecanismo de acción es desconocido aunque estudios demuestran
gran afinidad por los receptores D2, 5-HT2A, 5-HT2 c ,5-HT 1ª
moderada afinidad por los &1 adrenérgicos y receptores H1 y baja afinidad por receptores & 2,
beta adrenérgicos, 5-HT3, 5HT 4, mu. , sigma y benzodiazepinicos, también es capaz de inhibir
moderadamente la recaptación de serotonina y norepinefrina. La dosis de mantenimiento es de
40 a 160mgr /día.
Es capaz de causar somnolencia , cefalea , acatixia , mareos , síndromes extrapiramidales,
nausea , estreñimiento , diarrea ,dolor abdominal, aumento de peso, bradicardia , hipertensión ,
hipotensión postural, .Aumenta todos los efectos de los barbitúricos ,benzodiazepinas y
narcóticos , cuando , si se utiliza metoclopramida puede incrementar el riesgo de aparición de
síntomas extrapiramidales.17
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