1.
Dr. Vladimir Salazar Rosa
Unidad de Corta Estancia/Trombosis.
Servicio de Medicina Interna.
Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca,
Profesor Asociado Universidad de Murcia.
Dr. Vladimir Salazar Rosa
Unidad de Corta Estancia/Trombosis.
Servicio de Medicina Interna.
Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca,
Profesor Asociado Universidad de Murcia.
www.slideshare.net

2.
Varón 72 añosVarón 72 años
Dolor torácicoDolor torácico
AngioTAC: EPAngioTAC: EP
¿ Ingreso o
alta precoz ?
¿ Ingreso o
alta precoz ?

3.
Impacto

4.
Incidencia:
131/100.000 personas/año.131/100.000 personas/año.
Mortalidad:
Con tratamiento: 13-17%.
Sin tratamiento: 30-40%.
Por el tratamiento: 3%.
Thromb Haemost 2014;112:255-63.
N Engl J Med 2010;363:266-74.

5.
En Europa se mueren
más EP que por:
En Europa se mueren
más EP que por:
Cáncer de
mama
Cáncer de
mama
SIDASIDA
Cáncer de
próstata
Cáncer de
próstata
Accidentes
de tráfico
Accidentes
de tráfico
Cohen AT et al.
Thromb Haemost 2007;98:756-64.

6.
77
Entonces,
¿ me lo puedo
llevar a mi
casa de La
Moraleja ?

7.
Baglin T et al.
J Thromb Haemost 2010;8:2404-5.
50 %50 % de los pacientes
con EPEP podrían ser
tratados de forma
ambulatoria y que lo
importante, sin duda, era
identificarlos de forma
correcta.

8.
Chambers JG et al.
Ann Emerg Med 2013;62:S36.

9.
Uresandi F. et al.
Arch Bronconeumol 2013;49:534-47.
En pacientes con EP de bajo
riesgo y condiciones domiciliarias
adecuadas, se sugiere el alta precoz
(>5días de ingreso) en lugar del alta
estándar.

10.
Yoo HHB, Queluz THAT, El Dib R
Outpatient versus inpatient treatment for acute pulmonary embolism.
Cochrane Database of Systematic Reviews
2014, Issue 11. Art. No.: CD010019.
DOI: 10.1002/14651858.CD010019.pub2.
Noviembre 2014
Current low quality evidence from one
published randomized controlled trial did not
provide sufficient evidence to assess the
efficacy and safety of outpatient versus
inpatient treatment for acute PE in overall
mortality, bleeding and recurrence of PE
adequately. Further well-conducted research
is required before informed practice
decisions can be made.

11.
2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism.
Eur Heart J 2014 Nov;35:3033-73.

12.
EP
SISISISI
ValorarValorar
riesgo conriesgo con
PESIsPESIs
ValorarValorar
riesgo conriesgo con
PESIsPESIs
¿ Shock o hipoTA ?¿ Shock o hipoTA ?¿ Shock o hipoTA ?¿ Shock o hipoTA ?
ALTOALTO
RIESGORIESGO
ALTOALTO
RIESGORIESGO
NONONONO
2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism.
Eur Heart J 2014 Nov;35:3033-73.
TrombolisisTrombolisisTrombolisisTrombolisis
NO ALTONO ALTO
RIESGORIESGO
NO ALTONO ALTO
RIESGORIESGO

13.
1616
¿ PESIs ?
¿ese, en qué
equipo juega?

14.
PESI original PESI simplificada
Factores sociodemográficos
>80 añ os Edad (añ os) 1 punto
Sexo masculino +10 puntos -
Comorbilidades
Historia de cáncer +30 puntos 1 punto
Historia de ICC +10 puntos Combinados 1 punto
Historia de EPOC +10 puntos Combinados 1 punto
Datos clínicos
Alteració n del estado
mental
+60 puntos -
PAS < 100 mmHg +30 puntos 1 punto
FC > 110 lpm +20 puntos 1 punto
sO2 < 90% +20 puntos 1 punto
FR > 30 rpm +20 puntos -
Tª < 36ºC +20 puntos -
Jiménez D. et al.
Arch Intern Med 2010;170:1383-89.
Aujesky D. et al.
Am J Respir Crit Care Med 2005;172:1041-46.
Bajo riesgo: 0 puntosBajo riesgo: < 85 puntos

15.
EP no alto riesgo
PESIs ≥1PESIs ≥1PESIs ≥1PESIs ≥1
Anticoagular yAnticoagular y
valorar alta precozvalorar alta precoz
Anticoagular yAnticoagular y
valorar alta precozvalorar alta precoz
BajoBajo
riesgoriesgo
PESIsPESIsPESIsPESIs
Valorar VDValorar VDValorar VDValorar VD
PESIs 0PESIs 0PESIs 0PESIs 0
2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism.
Eur Heart J 2014 Nov;35:3033-73.
IntermedioIntermedio
altoalto
IntermedioIntermedio
altoalto
RiesgoRiesgo
intermediointermedio
TAC/ecocardio
Tr T/proBNP
IntermedioIntermedio
bajobajo
IntermedioIntermedio
bajobajo
Anticoagular yAnticoagular y
hospitalizarhospitalizar
Anticoagular yAnticoagular y
hospitalizarhospitalizar
Anticoagular,Anticoagular,
monitorizar y ±monitorizar y ±
trombolisistrombolisis
Anticoagular,Anticoagular,
monitorizar y ±monitorizar y ±
trombolisistrombolisis
2 + 0 , 1 +

16.
En pacientes con EP de bajo
riesgo, y con circunstancias
domiciliarias adecuadas,
sugerimos tratamiento domiciliario
o alta precoz sobre el ingreso
convencional.
Grado 2B.
Kearon C. et al.
Chest 2016;149:315-352.
ACCP 2016ACCP 2016ACCP 2016ACCP 2016

17.
PLoS One 2017 Jul 13;12(7):e0179755.
doi: 10.1371/journal.pone.0179755. eCollection 2017.

18.
Stefan Walen et al
Thrombosis Research 2017;156:172-76.
Estudio holandés. 5 añ os.
770 pacientes, 250 incluidos .
PESI I y II.
6 meses de seguimiento.
0 recurrencias, 0.4 % muertes.
2% hemorragias con ingreso.
Mejora de la calidad de vida.

19.
Veterans Health Administration.
6746 con EP.
1918 EP de bajo riesgo (PESI).
688 alta en <48 horas.
3 meses de seguimiento.
Propensity score matching 1:1
Wang L et al
PLoS ONE 2017;10:1-12.

20.
Sin diferencias en complicaciones ETEV.
Menos complicaciones hospitalarias.
Mas beneficio clínico neto.
Menor coste.
Wang L et al
PLoS ONE 2017;10:1-12.

21.
2929

22.
RE-COVER I EINSTEIN DVT EINSTEIN EP AMPLIFY HOKUSAI
Fármaco DabigatranDabigatran RivaroxabanRivaroxaban RivaroxabaRivaroxaba
nn ApixabanApixaban EdoxabanEdoxaban
EficaciaEficacia
Eficacia No inferior No inferior No inferior
No
inferior
No inferior
SeguridadSeguridad
Grave+NGCR MejorMejor NS NS MejorMejor MejorMejor
Grave NS NS MejorMejor MejorMejor NS
NGCR NI NS NS MejorMejor MejorMejor
Cualquiera MejorMejor NI NI NI MejorMejor
Resultados ResultadosResultados
N Engl J Med 2009;361:2342–52.
N Engl J Med 2010;363:2499–10.
N Engl J Med 2012;366:1287–97.
N Engl J Med 2013;369:1406-15.

23.
En TVP/EP, el tratamiento
anticoagulante a largo plazo, en
pacientes sin cáncer se sugiere
tratamiento con ACODS sobre
tratamiento con AVKs.
Kearon C. et al.
Chest 2016;149:315-352.
ACCP 2016ACCP 2016ACCP 2016ACCP 2016

24.
Rosovsky R et al
Techniques in Vascular and Interventional Radiology 2017;20:141-151.
Singer AJ et al
Acad Emerg Med 2016;23:1280-86.
White B et al
Semin Thromb Hemost 2016;42:846-56.

25.
Long B et al
The Journal of Emergency Medicine 2017;52:668-679.

26.
EPEP
Bajo riesgo +Bajo riesgo +
biomarcadoresbiomarcadores
negativosnegativos
Bajo riesgo +Bajo riesgo +
biomarcadoresbiomarcadores
negativosnegativos
IngresoIngreso
hospitalariohospitalario
IngresoIngreso
hospitalariohospitalario
NoNo
¿ Estable ?¿ Estable ?¿ Estable ?¿ Estable ?
Long B et al.
The Journal of Emergency Medicine 2017;52:668-679.
¿ Alto riesgo sangrado ?¿ Alto riesgo sangrado ?
¿ Contraindicación ACODS ?¿ Contraindicación ACODS ?
¿ Dudas en el cumplimiento o seguimiento ?¿ Dudas en el cumplimiento o seguimiento ?
¿Paciente desea ingreso ?¿Paciente desea ingreso ?
¿ Alto riesgo sangrado ?¿ Alto riesgo sangrado ?
¿ Contraindicación ACODS ?¿ Contraindicación ACODS ?
¿ Dudas en el cumplimiento o seguimiento ?¿ Dudas en el cumplimiento o seguimiento ?
¿Paciente desea ingreso ?¿Paciente desea ingreso ?
Escalas PESI,PESI,
sPESI, Aujesky,sPESI, Aujesky,
ESC, Hestia.ESC, Hestia.Tr T/proBNP SiSi
SiSi
NoNo
NoNo
SiSi

27.
Bledsoe J et al
Chest 2018;febrero in press, DOI: 10.1016/j.chest.2018.01.035.
Estudio EEUU. 4 añ os.
200 pacientes con EP bajo riesgo:
PESI<86,
Ecocardiograma normal.
Ecografía Doppler MMII normal.
Alta < 24 horas.
3 meses de seguimiento.
86% ACODS.
0 recurrencias, 0 muertes.
1 hemorragia.
Mejora de la calidad de vida.

28.
 Según la Ley General de Sanidad, los poderes
públicos orientarán sus políticas de gasto
sanitario en orden a corregir desigualdades
sanitarias y garantizar la igualdad de acceso a los
servicios sanitarios públicos en todo el territorio
españ ol, según lo dispuesto en los artículos 9.2
y 158.1 de la Constitució n (art.12).
 Las normas de utilizació n de los servicios
sanitarios serán iguales para todos,
independientemente de la condició n en la que
se acceda a los mismos (art.16).
Artículo 43.
Ley 14/1986, de 25 Abril, General de Sanidad
Artículo 43.
Ley 14/1986, de 25 Abril, General de Sanidad

29.
 Se reconoce el derecho de todos los ciudadanos
a obtener medicamentos en condiciones de
igualdad en todo el Sistema Nacional de Salud.
 Las medidas tendentes a racionalizar la
prescripció n y utilizació n de medicamentos y
productos sanitarios que pueden adoptar las
comunidades autónomas no producirán diferencias
en las condiciones de acceso a los medicamentos y
productos sanitarios financiados por el Sistema
Nacional de Salud, catálogo y precios.
Ley 29/2006, de 26 Julio, garantías y uso
racional de los medicamentos y productos sanitarios
Ley 29/2006, de 26 Julio, garantías y uso
racional de los medicamentos y productos sanitarios

30.
Criterios y recomendaciones generales para el uso de nuevos anticoagulantes orales en
la prevención del ictus y la embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular no
valvular
INFORME DE UTILIDAD TERAPÉUTICA
UT/V1/16052012
DEPARTAMENTO DE
MEDICAMENTOS
DE USO HUMANO

31.
http://www.aemps.gob.es/medicamentosUsoHumano/informesPublicos/docs/criterios-anticoagulantes-orales.pdf
IPT ACODs & FAIPT ACODs & FA

32.
El médico de Atención Primaria NO
PUEDE iniciar tratamiento
El médico de Atención Primaria SI
PUEDE iniciar tratamiento
FANV
Prescripción de los nuevos
anticoagulantes en Atención Primaria
Prescripción de los nuevos
anticoagulantes en Atención Primaria
http://www.aemps.gob.es/medicamentosUsoHumano/informesPublicos/docs/criterios-anticoagulantes-orales.pdf

33.
Galicia
Diciembre2011
ETEV
NO aprobada financiaciónNO aprobada financiación
Aprobada indicaciónAprobada indicación
IPT ACODs & TVP/EPIPT ACODs & TVP/EP
http://www.aemps.gob.es/medicamentosUsoHumano/informesPublicos/docs/criterios-anticoagulantes-orales.pdf

34.
Unidad de Corta Estancia.
Medicina Interna.
Referencia toda la ETEV .
Rotación de residentes.
Consultores de otros Servicios.
Seguimiento de pacientes.
Colaboración con Especialidades.
Referencia regional.

35.
¿ Dónde y cómo ?¿ Dónde y cómo ?

36.
2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism.
Eur Heart J 2014 Nov;35:3033-73.
UCI

37.
UCI

38.
ResultadosResultados

39.
Javier de Miguel-Diez et al.
Eur Respir J 2014;44:942-50.
EM 2007: 12.95 d.
EM 2011: 9.99 d.
• Mortalidad 2007: 9.71 %.
• Mortalidad 2011: 8.32%.
EM 2007: 11.4 d.
EM 2012: 10 d.
• Mortalidad 2007: 6 %.
• Mortalidad 2011: 5 %.
Jimenez D. et al.
J American College of Cardiology 2016:67.
EM 2007: 8.5 d.
EM 2012: 4.39 d.
• Mortalidad 2007: 11.5 %.
• Mortalidad 2011: 7.5 %.

40.
EP en UCEEP en UCE
Menor estancia mediaMenor estancia media
No aumento de mortalidadNo aumento de mortalidad
No aumento de reingresoNo aumento de reingreso
Misma comorbilidadMisma comorbilidad

41.
IMPRESCINDIBLEIMPRESCINDIBLE
Conocimiento de la ETEVConocimiento de la ETEV
Ecocardiograma precozEcocardiograma precoz
Seguimiento estrechoSeguimiento estrecho
Selección paciente

42.
Estabilidad clínica.
PESIs bajo riesgo.
Tr T y proBNP: 
Ecocardiograma: 
Alta en 24 horas.
Tratamiento:
HBPM.
ACODs de su bolsillo.

43.
Conclusiones

44.
No alta de la EP desde Urgencias.
Si alta precoz de la hospitalización:
Selección del paciente adecuado.
Escalas, Troponina, proBNP, ecocardio.
Seguimiento posthospitalización.
ACODS tratamiento ideal.
Unidades monográficas.
Unidades multidisciplinares.

45.
Leentjens J et al.
Br J Clin Pharmacol 2017;83:2356-66.

46.
White B et al
Semin Thromb Hemost 2016;42:846-856.

47.
Den Exter PL et al
Am J Respir Crit Care Med 2016;194:998-1006.
550 pacientes.
EP de bajo riesgo según criterios Hestia.
275 alta en <24 horas.
3 meses de seguimiento.
Tratamiento ambulatorio efectivo y
seguro.
NT-proBNP no mejora a los criterios
Hestia en la identificació n de pacientes
subsidiarios de tratamiento ambulatorio.

48.
Jimenez D et al
Thorax 2014;69:109-115.
En los pacientes con EP de bajo riesgo,
valorar la disfunción de VD por TAC, y/o
ecocardiograma o la TVP por ecografía
doppler no añ ade al sPESI un incremento
significativo del VPN.

49.
Kenneth E. Wood et al.
Chest 2002;121: 877

50.
2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism.
Eur Heart J 2014 Nov;35:3033-73.

51.
Criterios de Hestia
¿ Inestabilidad hemodinámica ?
¿ Es necesaria trombolisis o embolectomía ?
¿ Sangrado activo o alto riesgo de sangrado ?
¿ Es necesaria oxigenoterapia para mantener sO2>90% > 24 horas ?
¿ EP diagnosticada mientras estaba anticoagulado ?
¿ Tratamiento analgésico intravenoso > 24 horas ?
¿ Motivo médico o social para tratamiento hospitalario > 24 horas ?
¿ ClCr < 30 mL/min ?
¿ Enfermedad hepática severa ?
¿ Embarazo ?
¿ Antecedente de TIH ?
Zondag W et al.
J Thromb Haemost 2011;9:1500-07.

52.
Escala RIETE
ICC 1 punto
Cancer sin metástasis 1 punto
Cáncer con metástasis 2 puntos
PAS < 100 mmHg 1 punto
FC > 110 lpm 1 punto
sO2 < 90% 1 punto
ClCr 30-60 ml/min 1 punto
ClCr <30 ml/min 3 puntos
Sangrado reciente 2 puntos
Inmovilizació n reciente
> 4 días
1 punto
Plaquetas <100.000 o >
450.000
1 punto
Maestre A. et al.
Ann Thorac Soc 2015;12:1122-9.
Bajo riesgo: 0 puntos
Alto riesgo: ≥ 1 punto

53.
INFORME DE UTILIDAD TERAPÉUTICA
UT/V1/16052012
Si el paciente aún no toma AVK:
Hipersensibilidad (alergia) o contraindicaciones a los AVK.
Antecedentes de hemorragia intracraneal (HIC).
Ictus isqué mico y con alto riesgo de HIC (HAS-BLED > 3).
DEPARTAMENTO DE
MEDICAMENTOS
DE USO HUMANO

54.
INFORME DE UTILIDAD TERAPÉUTICA
UT/V1/16052012
DEPARTAMENTO DE
MEDICAMENTOS
DE USO HUMANO
Si el paciente ya toma AVK:
No pueden mantener rango INR INR dentro de rango→ ≤
60 % en los últimos seis meses (excluir primer mes o
periodos de cambio).
Falta de eficacia: sufren episodios trombó ticos graves.
Falta de seguridad: presentan un episodio hemorrágico
grave.
Imposibilidad de acceso al control de INR convencional.

55.
Estabilidad clínica.
Buena reserva cardiopulmonar.
No sangrado reciente.
No enfermedad renal o hepática severa.
No trombocitopenia < 70.000.
Buen cumplidor del tratamiento.
Conformidad del paciente.
PESI <85, sPESI 0.
No disfunció n de VD.
No elevació n de biomarcadores.
Kearon C. et al.
Chest 2016;149:315-352.
ACCP 2016ACCP 2016ACCP 2016ACCP 2016

56.
White B et al
Semin Thromb Hemost 2016;42:846-856.