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Unidad de Corta Estancia.
Servicio de Medicina Interna.
Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca
Murcia.
No a la jubilacion de las heparinas y el sintrom. New anticoagulants right now?
No a la jubilacion de las heparinas y el sintrom. New anticoagulants right now?
No a la jubilacion de las heparinas y el sintrom. New anticoagulants right now?
No a la jubilacion de las heparinas y el sintrom. New anticoagulants right now?
“AVK y HBPM:
una prejubilación injustificada”
Anticoagulación
           Inicio                                 TF     VIIa

Indirectos                            X                                     IX
Fondaparinux
Idraparinux
biotinylated              AT

                                                                 IXa
                    Propagación              Xa

                                                                       Protrombina
                                                                 II
        Factor inactivo
                               Directos                                      Directos
        Factor activo          Rivaroxaban                                   Lepirudin
                               Apixaban                                      Bivalirudin
        Transformación         DX-9065a                                      Argatroban
                               DU-176b                 IIa      Trombina
                                                                             Dabigatran
        Catálisis              YM-150                                        TGN-167

                                     Fibrinógeno                 Fibrina
                                              Formación de coagulo
No a la jubilacion de las heparinas y el sintrom. New anticoagulants right now?
Antivitaminas K
No a la jubilacion de las heparinas y el sintrom. New anticoagulants right now?
Cronología AVK
192
 1

194
 1

194
 8

195
 1

195
 4

197
 8
No a la jubilacion de las heparinas y el sintrom. New anticoagulants right now?
No a la jubilacion de las heparinas y el sintrom. New anticoagulants right now?
Heparinas




HNF        HBPM
No a la jubilacion de las heparinas y el sintrom. New anticoagulants right now?
Cronología Heparina
192
 2

193
 3


193
 7

196
 0

198
 0
No a la jubilacion de las heparinas y el sintrom. New anticoagulants right now?
No a la jubilacion de las heparinas y el sintrom. New anticoagulants right now?
FT/VIIa
                        IX Nuevos anticoagulantes:
   X
                             Gatranes y Xabanes!!!!
              VIIIa    IXa

               Va
                                       Apixaban
              Xa
                                      Rivaroxaban

              IIa                      Dabigatran
                                      Ximelagatran

Fibrinógeno           Fibrina   Coágulo
Gatranes y Xabanes
¿futuro?
No a la jubilacion de las heparinas y el sintrom. New anticoagulants right now?
Anticoagulante ideal
         Eficaz.

         Seguro.

         Có modo.

         Barato.
• Eficaz:
  ≥ Beneficio.             

  Seguro:
   *≤ Hemorragias.         
   *No toxicidad.          
Seguridad   Eficacia
No a la jubilacion de las heparinas y el sintrom. New anticoagulants right now?
Rivaroxaban




     Estudio Finalizado
Estudio con resultados. Indicación no aprobada
         Estudio en curso
Apixaban
• Eficaz:
  ≥ Beneficio.             

  Seguro:
   *≤ Hemorragias.         
   *No toxicidad.          


   ¿Antídoto eficaz?
Antídotos
2.93 €
Reversión 100%




    1.26 €
Reversión <60%




  279.14 €
Reversión ¿?
Efectos 2arios
Eerenberg ES.
Circulation 2011;124:1573-9.
Eficaz:
   ≥ Beneficio.            

  Seguro:
    *≤ Hemorragias.         
    *No toxicidad.          


Antídoto eficaz:            
Monitorización
• Anti vitaminas
  K:
  INR.
• HNF:
  TTPa.
• HBPM:
  Niveles anti Xa.
• Nuevos ACO:
  Hemoclot®.
  Cromogénicos.
Eficaz:
   ≥ Beneficio.            

  Seguro:
    *≤ Hemorragias.         
    *No toxicidad.          


Monitorizació n:            
Comodidad
Cómodo:                          
*Dosis fija sin monitorización:         
*Buena disponibilidad oral:             
*Rápido inicio de acción:               
*Respuesta predecible:                  
*No interacciones farmacológicas
 ni alimentarias                        
“No es oro todo lo que reluce, ni todo
lo que anda errante está perdido”
                                   J. R. R.
Tolkien




Comodidad 
Ensayos clínicos
Vida real
Control del INR:
                ensayos clínicos vs práctica
                          clínica
                                               66%                           Ensayo clínico1
                                                                             Práctica clínica2
    tratados con warfarina
  % de pacientes elegibles




                                                            44%
                                   38%

                             25%
                                                                            18%
                                                                  9%


                               < 2,0              2,0-3,0           > 3,0 INR


* TIT = Tiempo en el intervalo terapé utico (INR 2,0-3,0)
                                                                       1. Kalra L, et al. BMJ 2000;320:1236-1239.
                                                                  2. Matchar DB, et al. Am J Med 2002; 113:42-51.
¿Qué ocurrirá con
los nuevos ACOs?
RE- LY

                Warfarina Dabigatran Dabigatran
                          110 mg                  150 mg

Tasa abandono      10%       15%                          16%
1er año.


Tasa abandono      17%        21%                           21%
2º año




                                   Ezekowitz MD et al. N Engl J Med. 2009;361:1139-51.
RE- COVER

Eventos adversos          Dabigatran   Warfarina                      p

Dispepsia                   3,1%        0,7%                     <0.001

IAM                         0,2%         0,2%                      0.69

ALT > 3 veces               3,4%         3,8%                      0.68
AST > 3 veces               3,1%         2,1%                      0.14
ALT > 3 veces
+ bilirrubina > 2 veces     0,2%         0,4%                      0.69

Abandono del estudio        9%           6,8%                    0.05
por eventos adversos




                                       Schulman S et al. N Engl J Med 2009; 361:2342-2352
Adverse Events and
Discontinuation

                                           Rivaroxaban                Warfarina
                                             (N=7111)                      (N=7125)
Any Adverse Event                              82.4                           82.2
Any Serious Adverse Event                      37.3                           38.2
AE leading to study drug discontinuation       15.7                           15.2


Study drug discontinuation                     23.7                           22.2

                                                        Values are N (%)




                                                             Patel et al. N Engl J Med 2011;365:883-91.
Adverse Events and
Discontinuation

                             Rivaroxaban                       Warfarin
                               (N=2419)                        (N=2413)
                                  10.7                             12.3
Any Reason
                                  4.6                              3.8
Adverse event
                                  2.7                              4.9
Consent withdraw
                                  0.3                              0.4
Loss to follow-up


Study drug discontinuation       10.7                              12.3
                                            Values are N (%)




                              The EINSTEIN–PE Investigators. N Engl J Med 2012;366:1287-97.
No a la jubilacion de las heparinas y el sintrom. New anticoagulants right now?
Cómodo:                          
*Dosis fija sin monitorización:         
*Buena disponibilidad v.o.:             
*Rápido inicio de acción:               
*Respuesta predecible:                  
*No interacciones farmacológicas
ni alimentarias                         
No a la jubilacion de las heparinas y el sintrom. New anticoagulants right now?
Interacciones AVK
Incremento INR   Disminución INR
Interacciones nuevos ACOs
• Eficaz         

• Seguro         


• Cómodo         


  Barato         
“Poderoso caballero es don dinero”
Quevedo.




Antivitaminas K : 0,12 € /día.
                         /día


Nuevos ACO: 2 € /día.
                /día
500.000 anticoagulados en España
x 1,88 € al día =

         940.000 €/día.

    156 millones ptas/día.

      28.200.000 €/mes.

   4.700 millones ptas/mes.
James V. Freeman.
               Ann Intern Med 2011;154:1-11.




                         Julie K. Atay.
Clin Appl Thromb Hemost 2012;18:181-4.




                       Steve Deitelzweight
Journal of Medical Economics 2012;15:1-10.
No a la jubilacion de las heparinas y el sintrom. New anticoagulants right now?
No a la jubilacion de las heparinas y el sintrom. New anticoagulants right now?
• Eficaz         



¿Algo más?
• Seguro

• Cómodo
           

           
               

               
                   

                   


  Barato         
No a la jubilacion de las heparinas y el sintrom. New anticoagulants right now?
Experiencia
Del Bosque:

"Los clásicos

NO perjudican"
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No a la jubilacion de las heparinas y el sintrom. New anticoagulants right now?
50 años   10 años
No a la jubilacion de las heparinas y el sintrom. New anticoagulants right now?
Poblaciones excluidas
Poblaciones excluidas

 Cáncer.
 Gestantes.
 Niños: <18 años.
 Insuficiencia renal: ClCr <15 ml/min.
 Insuficiencia hepática.
Dalteparina vs AVK en pacientes con cáncer y ETV

  CLOT Study
  n:676                  Dalteparina 200 UI/Kg 1 mes → 150 UI/Kg 5 meses
   Tto. agudo 5-7 días
                                    AVK INR 2.0-3.0 6 meses




                                                                      HR 0.48
                                                                      (CI 95% 0.30-0.77)




                                                         Lee AY et al. N Engl J Med 2003; 349:146-53
Guías Clínicas
ACCP Guidelines

Para los pacientes con EP y cáncer,
recomendamos HBPM durante los primeros
3-6 meses de terapia anticoagulante a largo
plazo (Grado 1A).

Para estos pacientes, recomendamos terapia
anticoagulante posterior con AVK o HBPM a
largo plazo o hasta la resolución del cáncer
(Grado 1C).

                                             ACCP Guidelines.
                                     Chest 2012;141:120S-801S.
Poblaciones excluidas

 Cáncer.
 Gestantes.
 Niños: <18 años.
 Insuficiencia renal: ClCr <15 ml/min.
 Insuficiencia hepática.
Apixaban
Dabigatran Rivaroxaba
Contraindicado en Contraindicado en   Contraindicado en
embarazo y        n
                  embarazo y          embarazo y
lactancia.        lactancia           lactancia

Contraindicado en Contraindicado en Contraindicado en
<18 años.         <18 años.         <18 años.


Contraindicado en Contraindicado en Contraindicado en
ClCr < 30 ml/min. ClCr < 15 ml/min. ClCr < 25 ml/min.


Contraindicado en Contraindicado en Contraindicado en
ALT>x2 LSN        hepatopatía con   hepatopatía con
                  coagulopatía      coagulopatía
Conclusion
   es
Conclusiones
Más caros.
Menor experiencia.
Igual adherencia.
No existe antídoto.
No posibilidad de
monitorización.
Alguna interacción
farmacológica.
Coexistencia de
           Conclusiones
      todos los
      anticoagulantes.
      Cada uno con sus
      indicaciones.

dividualizar cada tratamiento según el ca
No a la jubilacion de las heparinas y el sintrom. New anticoagulants right now?
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No a la jubilacion de las heparinas y el sintrom. New anticoagulants right now?

  • 1. Dr. Vladimir Rosa Salazar. Unidad de Corta Estancia. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca Murcia.
  • 6. “AVK y HBPM: una prejubilación injustificada”
  • 7. Anticoagulación Inicio TF VIIa Indirectos X IX Fondaparinux Idraparinux biotinylated AT IXa Propagación Xa Protrombina II Factor inactivo Directos Directos Factor activo Rivaroxaban Lepirudin Apixaban Bivalirudin Transformación DX-9065a Argatroban DU-176b IIa Trombina Dabigatran Catálisis YM-150 TGN-167 Fibrinógeno Fibrina Formación de coagulo
  • 11. Cronología AVK 192 1 194 1 194 8 195 1 195 4 197 8
  • 16. Cronología Heparina 192 2 193 3 193 7 196 0 198 0
  • 19. FT/VIIa IX Nuevos anticoagulantes: X Gatranes y Xabanes!!!! VIIIa IXa Va Apixaban Xa Rivaroxaban IIa Dabigatran Ximelagatran Fibrinógeno Fibrina Coágulo
  • 23. Anticoagulante ideal Eficaz. Seguro. Có modo. Barato.
  • 24. • Eficaz: ≥ Beneficio.    Seguro: *≤ Hemorragias.    *No toxicidad.   
  • 25. Seguridad Eficacia
  • 27. Rivaroxaban Estudio Finalizado Estudio con resultados. Indicación no aprobada Estudio en curso
  • 29. • Eficaz: ≥ Beneficio.    Seguro: *≤ Hemorragias.    *No toxicidad.    ¿Antídoto eficaz?
  • 31. 2.93 € Reversión 100% 1.26 € Reversión <60% 279.14 € Reversión ¿? Efectos 2arios
  • 33. Eficaz:  ≥ Beneficio.    Seguro: *≤ Hemorragias.    *No toxicidad.    Antídoto eficaz:  
  • 35. • Anti vitaminas K: INR. • HNF: TTPa. • HBPM: Niveles anti Xa. • Nuevos ACO: Hemoclot®. Cromogénicos.
  • 36. Eficaz:  ≥ Beneficio.    Seguro: *≤ Hemorragias.    *No toxicidad.    Monitorizació n:  
  • 38. Cómodo:    *Dosis fija sin monitorización:    *Buena disponibilidad oral:    *Rápido inicio de acción:    *Respuesta predecible:    *No interacciones farmacológicas ni alimentarias   
  • 39. “No es oro todo lo que reluce, ni todo lo que anda errante está perdido” J. R. R. Tolkien Comodidad 
  • 42. Control del INR: ensayos clínicos vs práctica clínica 66% Ensayo clínico1 Práctica clínica2 tratados con warfarina % de pacientes elegibles 44% 38% 25% 18% 9% < 2,0 2,0-3,0 > 3,0 INR * TIT = Tiempo en el intervalo terapé utico (INR 2,0-3,0) 1. Kalra L, et al. BMJ 2000;320:1236-1239. 2. Matchar DB, et al. Am J Med 2002; 113:42-51.
  • 43. ¿Qué ocurrirá con los nuevos ACOs?
  • 44. RE- LY Warfarina Dabigatran Dabigatran 110 mg 150 mg Tasa abandono 10% 15% 16% 1er año. Tasa abandono 17% 21% 21% 2º año Ezekowitz MD et al. N Engl J Med. 2009;361:1139-51.
  • 45. RE- COVER Eventos adversos Dabigatran Warfarina p Dispepsia 3,1% 0,7% <0.001 IAM 0,2% 0,2% 0.69 ALT > 3 veces 3,4% 3,8% 0.68 AST > 3 veces 3,1% 2,1% 0.14 ALT > 3 veces + bilirrubina > 2 veces 0,2% 0,4% 0.69 Abandono del estudio 9% 6,8% 0.05 por eventos adversos Schulman S et al. N Engl J Med 2009; 361:2342-2352
  • 46. Adverse Events and Discontinuation Rivaroxaban Warfarina (N=7111) (N=7125) Any Adverse Event 82.4 82.2 Any Serious Adverse Event 37.3 38.2 AE leading to study drug discontinuation 15.7 15.2 Study drug discontinuation 23.7 22.2 Values are N (%) Patel et al. N Engl J Med 2011;365:883-91.
  • 47. Adverse Events and Discontinuation Rivaroxaban Warfarin (N=2419) (N=2413) 10.7 12.3 Any Reason 4.6 3.8 Adverse event 2.7 4.9 Consent withdraw 0.3 0.4 Loss to follow-up Study drug discontinuation 10.7 12.3 Values are N (%) The EINSTEIN–PE Investigators. N Engl J Med 2012;366:1287-97.
  • 49. Cómodo:    *Dosis fija sin monitorización:    *Buena disponibilidad v.o.:    *Rápido inicio de acción:    *Respuesta predecible:    *No interacciones farmacológicas ni alimentarias   
  • 53. • Eficaz    • Seguro    • Cómodo    Barato   
  • 54. “Poderoso caballero es don dinero” Quevedo. Antivitaminas K : 0,12 € /día. /día Nuevos ACO: 2 € /día. /día
  • 55. 500.000 anticoagulados en España x 1,88 € al día = 940.000 €/día. 156 millones ptas/día. 28.200.000 €/mes. 4.700 millones ptas/mes.
  • 56. James V. Freeman. Ann Intern Med 2011;154:1-11. Julie K. Atay. Clin Appl Thromb Hemost 2012;18:181-4. Steve Deitelzweight Journal of Medical Economics 2012;15:1-10.
  • 59. • Eficaz    ¿Algo más? • Seguro • Cómodo       Barato   
  • 76. 50 años 10 años
  • 79. Poblaciones excluidas Cáncer. Gestantes. Niños: <18 años. Insuficiencia renal: ClCr <15 ml/min. Insuficiencia hepática.
  • 80. Dalteparina vs AVK en pacientes con cáncer y ETV CLOT Study n:676 Dalteparina 200 UI/Kg 1 mes → 150 UI/Kg 5 meses Tto. agudo 5-7 días AVK INR 2.0-3.0 6 meses HR 0.48 (CI 95% 0.30-0.77) Lee AY et al. N Engl J Med 2003; 349:146-53
  • 82. ACCP Guidelines Para los pacientes con EP y cáncer, recomendamos HBPM durante los primeros 3-6 meses de terapia anticoagulante a largo plazo (Grado 1A). Para estos pacientes, recomendamos terapia anticoagulante posterior con AVK o HBPM a largo plazo o hasta la resolución del cáncer (Grado 1C). ACCP Guidelines. Chest 2012;141:120S-801S.
  • 83. Poblaciones excluidas Cáncer. Gestantes. Niños: <18 años. Insuficiencia renal: ClCr <15 ml/min. Insuficiencia hepática.
  • 84. Apixaban Dabigatran Rivaroxaba Contraindicado en Contraindicado en Contraindicado en embarazo y n embarazo y embarazo y lactancia. lactancia lactancia Contraindicado en Contraindicado en Contraindicado en <18 años. <18 años. <18 años. Contraindicado en Contraindicado en Contraindicado en ClCr < 30 ml/min. ClCr < 15 ml/min. ClCr < 25 ml/min. Contraindicado en Contraindicado en Contraindicado en ALT>x2 LSN hepatopatía con hepatopatía con coagulopatía coagulopatía
  • 86. Conclusiones Más caros. Menor experiencia. Igual adherencia. No existe antídoto. No posibilidad de monitorización. Alguna interacción farmacológica.
  • 87. Coexistencia de Conclusiones todos los anticoagulantes. Cada uno con sus indicaciones. dividualizar cada tratamiento según el ca