1. Seminário de Geriatria
Gabriel
Malheiros
Rodrigo Tavares
Sarita Crepaldi
Sérgio Rocha
Thaizza Correia
2. Introdução
Quedas na idade avançada: problema
- Mais freqüentes
- Maior risco de lesão
- Impacto psicológico
Causas
- Únicas
- Múltiplas
3. Introdução
Distúrbios da marcha e do equilíbrio: fatores de
risco para quedas e perda da independência em
idosos.
Deambular sem limitações:
- 65 – 69 anos: 85%
- 80 – 84 anos: 66%
- > 85 anos: 51%
4. Controle Postural e Quedas
Corpo humano: pêndulo
invertido com elos múltiplos.
Centro de massa (CdM):
anteriormente à segunda
vértebra sacral.
Base de Suporte (BdS): área
contida entre os pés na posição
ereta (5 – 10 cm).
5. Controle Postural e Quedas
Equilíbrio: processo pelo qual o SNC gera o
padrão de atividade muscular para regular a
relação entre o CdM e a BdS.
Esforço coordenado
- Mecanismos aferentes: visual, vestibular,
proprioceptivo, etc.
- Mecanismos eferentes: força muscular,
flexibilidade articular, etc.
6. Controle Postural e Quedas
Instabilidade: CdM se
estende além da BdS.
Resposta estabilizadora:
- Controle do CdM
- Alteração na BdS
- Proalimentação
- Retroalimentação
7. Controle Postural e Quedas
Condições para que a queda ocorra:
Perturbação do equilíbrio
- Interna
- Externa: mecânica (imposta ou auto-induzida) ou
informacional
Falência do sistema de controle postural
8. Controle Postural e Quedas
Envelhecimento:
- Distúrbios no controle motor e da marcha
- Distúrbios perceptivos e cognitivos
- Habilidade reduzida do sistema de controle
postural em se recuperar de perturbações
9. Mecanismos do Sistema de Controle Pos
O Sistema de Controle Postural envolve os
componentes sensoriais, motores e músculo-
esquelético, que são os grandes responsáveis
pela orientação e pelo equilíbrio da postura.
SISTEMA SENSORIAL
(visual, vestibular e somatossensorial)
SNC
(organiza e seleciona
estratégias apropriadas)
SISTEMA MOTOR
(Força Muscular e Flexibilidade Articular)
11. Sistemas de Controle Postural
Sistema Visual
Formação de Controlo de
Detecção Processamento
Imagem Exposição
•Córnea •Íris/pupila •Retina •Cérebro
•lente •Photoreceptor •Bastonetes
sensitivity •Cones
11
13. Alterações visuais com o
envelhecimento
· Diminuição da acuidade visual.
· Diminuição do campo visual periférico.
· Lentidão na adaptação ao claro-escuro
(contraste).
· Diminuição na acomodação.
· Diminuição na noção de profundidade.
· Diminuição na discriminação das cores.
· Diminuição da captação das formas em
movimento.
· Diminuição da capacidade de se adaptar ao
ofuscamento.
14. Consequências da visão alterada em
relação ao ambiente
Detalhes podem passar despercebidos, como
degraus, objetos no chão.
Dificuldades com letras pequenas.
É comum esbarrar em pessoas e quinas. Dificuldades
com entroncamento de corredores.
Dificuldade com excesso de luminosidade,
instabilidade nas passagens para ambientes mais
claros /escuros.
Dificuldade em seguir pistas sensoriais mal
sinalizadas, como letras e números nas portas e
avisos com muitas informações.
Dificuldade com pisos desenhados, degraus e
escadas, assim como em ambientes com excesso de
padronagens.
Desorientação em ambientes com monotonia de
15. Sistemas de Controle Postural
Sistema Visual
Receptores visuais
Cones (três tipos)
Bastonetes
Informações fornecidas pelo Sistema Visual ao
controle postural
Localização
Distância
Tipo de superfície
Componentes do Sistema Visual críticos para o
equilibrio
Acuidade estática e dinâmica
Sensibilidade ao contraste
Percepção de profundidade
Visão Periférica
16. Sistemas de Controle Postural
Sistema Proprioceptivo
• Propriocepção → combinação de todas as aferências neurais que se
originavam em articulações, tendões e receptores tissulares profundos”
Aferências → projetadas no SNC → processadas → resulta →
regulação de reflexos e do controle motor
• Os proprioceptores suprem o corpo com informações sobre o ambiente
imediato, permitindo ao organismo se orientar à medida que ele se
movimente ou se mantenha ereto em relação as próprias partes do corpo,
seu apoio e superfície do solo.
• Sistema proprioceptivo divide-se em:
Sentido de posição → percepção consciente da orientação das partes
do corpo
Sentido de velocidade do movimento → grau de angulação, velocidade
do movimento articular, postura, sentido de posição, tônus muscular e
direção do movimento → SNC através dos receptores sensoriais
profundos e articulares.
17. Sistemas de Controle Postural
Sistema Proprioceptivo
Tecidos Especializados:
Mecanorreceptores → fascículos paralelos de fibras colágenas
orientados de forma regular → capacidade de transformar distorção
mecânica dos tecidos → atividade elétrica → forças mecânicas →
alongamento, relaxamento, compressão e alteração de pressão
fluidica dos tecidos moles.
Receptores Musculares → elaboração do senso de posição do
membro → indica que a modificação do estado funcional dos
músculos → precisão do sendo de posição
Fuso muscular → determina a velocidade e comprimento de sua
alteração, aprendizado motor → estabilizando a posição do corpo
durante a ação motora tensa.
Órgão Tendineo de Golgi → função de transmissão das
informações de tensão → músculo controle a si próprio → resposta
dinâmica (quando a tensão aumenta subitamente) e estática
(acomodação proporcional à tensão do músculo)
18. Sistemas de Controle Postural
Sistema Proprioceptivo
Consequências do envelhecimento
↓Densidade e sensibilidade dos mecanoceptores
da derme
↑Rigidez e inelasticidade do tec.circunvizinho da
derme
Degeneração dos nervos periféricos
19. Sistemas de Controle Postural
Sistema Vestibular
Componentes:
Sensorial: Canais semicirculares e orgãos
otolíticos(tuberculo e sáculo).
Processador central: núcleo vestibular e cerebelo -
>combina com informações visuais e
proprioceptivas
Motor: Músculos oculares e medula espinhal. -
>RVO e RVE
Reflexos:
RVO: estabilidade ocular e orientação da cabeça
RVE:influencia musc.esq. pescoço, tronco e
membros para manter controle postural e cefálico
20. APARELHO VESTIBULAR
Canais semi-circulares
Vestíbulo
Ductos semi-circulares Utrículo Sáculo
Formados pela mácula:
constitui-se por um conjunto de
células ciliadas, acobertadas
Possuem células ciliadas
por uma substância gelatinosa
(estereocílios e cinocílios), as
composta por cristais
quais estão mergulhadas em
denominados otocônios.
uma membrana gelatinosa
denominada cúpula.
Posição da cabeça em relação à
Velocidade de rotação da cabeça gravidade
21.
22. Consequências do envelhecimento
no sistema vestibular
↓Células ciliares dos canais semicirculares
↓ Células ganglionares vestibulares
↓ Fibras nervosas
↓ RVO
RVE?
23. Mecanismos Centrais
Alterações com o envelhecimento
↓ neuronal (ex.grande perda de cél. gigantes piramidais no
córtex motor);
↓ dendrítica ( ex. arvore dendrítica dos neurônios motores da
medula espinhal)
↓ Ramificações;
↓ Metabolismo cerebral;
↓Perfusão cerebral;
Alteração de metabolismo de neurotransmissores
(ex.↓dopamina nos gânglios da base);
Consequências funcionais no envelhecimento
Lentificação na velocidade de condução
Lentificação na velocidade de processamento
Lentificação na reação à alteração postural->quedas
24. Mecanismos eferentes
Seleção das Estratégias Posturais: Para o ajuste do equilíbrio após uma
perturbação o indivíduo conta com uma variedade de estratégias de
movimentos, as quais variam de acordo com as condições ambientais correntes,
passadas e esperadas e também com as limitações da tarefa.
Estratégias de correção postural, a depender da extensão de modificação
do equilibrio:
Estratégia do calcanhar: Em resposta a um distúrbio pequeno e lento da
BdS e realizada mantendo os pés no local de origem. A primeira,
denominada estratégia do calcanhar, é utilizada como resposta a um distúrbio
pequeno e lento da BdS e realizada mantendo os pés no local de origem.
Caracteriza-se por um processo contínuo de movimentos ou balanços na
articulação do tornozelo. Esses movimentos procuram alongar ou ativar os
músculos do tornozelo e realinhar a BdS e o CdM (PAIXÃO e HECKMANN,
2002).
Estratégia da bacia: reposiciona o CdM ao fletir ou estender as articulações
coxofemorais. Essa técnica é utilizada para reagir a distúrbios mais
importantes da BdS, quando esta é reduzida (PAIXÃO e HECKMANN, 2002).
Estratégia do sobrepasso: utilizado quando o CdM é deslocado além dos
limites da BdS. O sobrepasso realinha o CdM à BdS quando as duas
estratégias anteriores não funcionam (PAIXÃO e HECKMANN, 2002).
26. A Marcha
Definição=> Forma ou estilo de caminhar.
Divide-se em duas fases: apoio (60%) e
balanço(40%).
Apoio se divide em 4 fases: resposta de carga,
apoio intermediário, apoio terminal e pré-balanço.
Dedos-fora=> transição entre apoio e balanço.
Balanço=>inicial, intermediário e terminal.
27. A Marcha
• Apoio=> contato inicial (batida de calcanhar),
apoio intermediário (unipedal), apoio terminal
(calcanhar fora).
• Balanço=> fase inicial (aceleração), fase
intermediária e fase terminal (desaceleração).
• Curvatura sinusoidal fina=> movimentos pélvicos,
aumento do comprimento da extremidade inferior,
alongamento do passo e diminui o deslocamento
vertical do tronco.
28. Alterações fisiológicas do
envelhecimento
• Débito cardíaco, acuidade visual e sensibilidade
plantar.
• Período de apoio unipedal diminuído.
• Período de suporte bipedal aumentando.
• Aumento de velocidade atípico.
• Perda de balanço normal dos braços, passos
curtos, menos tempo em apoio unipedal, bacia
ligeiramente fletida e pés rodados para fora.
• Cifose torácica e flexão plantar diminuída.
29. Distúrbios patológicos da
marcha
• Marcha do lobo frontal: base de suporte
alargada, postura fletida e passos hesitantes.
Também chamada de marcha magnética.
Estágios avançados de
Alzheimer, demências, síndromes
multiinfartos, doença de Binswanger e
hidrocefalia normobárica.
• Marcha sensorial atáxica: base de suporte
alargada, arrastando os pés para frente e para
fora. Falta propriocepção e com a ajuda visual a
marcha fica quase normal. Sinal de Romberg
positivo. Doenças que afetam a coluna posterior
e nervos periféricos.
30. Distúrbios patológicos da
marcha
• Marcha cerebelar atáxica: Base alargada, passos
pequenos, irregulares e instáveis. Passos
cambaleantes, marcha ebriosa. Quando a doença é
unilateral as guinadas se dão apenas do lado
afetado. A ataxia se dá com os olhos abertos e
fechados. Danos vestibulares agudos, AVC,
alcoolismo crônico e doenças degenerativas.
• A marcha espástica é observada em pacientes com
hemiplegia ou hemiparesias e paraparesias. O
membro afetado é rígido, ligeiramente fletido na bacia
e estendido no joelho. O pé permanece em flexão
plantar. O braço afetado se mantém em flexão de
cotovelo, estacionado em postura cruzada em
relação ao abdome, freqüentemente apoiado pelo
braço não-atingido. Equilíbrio afetado. Causas
comuns incluem infarto cerebral contralateral, lesões
expansivas intracranianas e trauma cerebral.
31. Distúrbios patológicos da
marcha
• Marcha anserina=> perda de força muscular
envolvendo a cintura coxofemoral. Hipo e
hipertireoidismo, polimialgia reumática,
polimiosite, osteomalácia e neuropatias
proximais.
• Marcha festinante=> movimentação bem rápida
dos pés, simétrica e rápida. Relacionada com a
doença de parkinson. Os pacientes
ocasionalmente não conseguem interromper a
marcha o que ocasiona em quedas.
34. Definições e Critérios
Diagnósticos
Tipos diferentes de quedas – fatores de risco
diferentes
- Avaliação clínica e pesquisa epidemiológica
Quedas não- intencionais + Contato com o solo
Fatores de risco e medidas preventivas
- Indivíduos: Ativos X Frágeis
35. Definições e Critérios
Diagnósticos
Distinção das quedas
- Contribuição externa?
- Suficiente para derrubar alguém saudável e
jovem?
- Investigar duas ou mais quedas
- Intensidade do movimento?
Campbel, 1996
37. Epidemiologia
28 a 35% de quedas em idosos com mais de
65 anos
35% naqueles com mais de 70 anos
32 a 42% em indivíduos com mais de 75 anos
38. Epidemiologia
Idosos mais saudáveis
- 15% tiveram quedas em 01 ano (Gabell et al.,
1985)
Idosos que já tiveram quedas
- Incidência de quedas com lesões levando a
hospitalizações ou morte
39. Epidemiologia
Estudo em Washington em 1989:
- 149.504 pacientes com mais de 65 anos
- 5,3% hospitalizado por quedas
- Mulheres
( Alexander et al, 1992)
42. Complicações Decorrentes de
Quedas
Morte
- Indivíduos com mais de 65 anos
- Complicações da queda
(Downton, 1998)
- Fratura de colo femoral
(Campbell et al, 1985)
43. Complicações Decorrentes de
Quedas
Lesões
- 1/3 a ¾ das quedas
- Pequena gravidade
- Não procura atendimento
(Downton, 1998)
- Fraturas em menos de 10%
(Sattin et al, 1990)
45. Complicações Decorrentes de
Quedas
Medo de quedas
Medo de novas quedas
Perda da confiança – restrição – casa de
repouso
1/3 daqueles que tiveram uma queda –
limitação por medo
(Downton, 1998)
46. Complicações Decorrentes de
Quedas
Quedas – sintomas de depressão e
ansiedade
Fraturas de colo femoral
Quedas que resultam em lesões , perdas
funcionais - medo de quedas
(Sudarsky & Tideiksaar,
1997)
Medo de cair ligado a atividade específica
Ptofobia
47. Complicações Decorrentes de
Quedas
Medo de quedas – mortes por broncopneumonia,
infarto do miocárdio e TEP.
Relacionamento com a família, ansiedade e
atritos – nível de cuidados - + dependência
48. Complicações Decorrentes de
Quedas
Decúbito de longa duração
- 50 % (incapaz de levantar-se sem
assistência)
- Desidratação, pneumonia, úlceras e
rabdomiólise
- Risco de morte , declínio de independência
e institucionalização
51. Complicações Decorrentes de
Quedas
Fatores associados a queda
- Multifatorial
- Idade
- Função cognitiva
- Mulheres
- Patologias múltiplas
- Dia x Noite
52. Fatores associados ao
envelhecimento
Tendência à lentidão dos mecanismos de ação
central
Recuperação mais lenta de uma perturbação
postural
Doenças específicas
Epilepsia
Doença de Parkinson
Miopatias e neuropatias periféricas
Síncope cardiogênica
Espondilose cervical
Hidrocefalia de pressão normal ou
normobárica
Demências
Disfunção autonômica e hipotensão
postural
54. Síndrome de quedas
• Déficits sensoriais múltiplos → relacionados a
múltiplos distúrbios em vários sistemas sensoriais
• Doença cerebrovascular → afeta por déficit
cognitivo, distúrbios posturais e da marcha
• Ataques de quedas (dropp attacks) → ataque
súbito de queda sem perda de consciência.
Provavelmente associada a anormalidades na
função postural ou a uma disfunção transitória na
formação reticular
55. Medicações
Envelhecimento normal muda a farmacocinética
e farmacodinâmica dos medicamentos
Alteração no metabolismo renal
Diminuição do metabolismo hepático
Maior sensibilidade aos efeitos colaterais
Classes específicas: drogas psicotrópicas
(benzodiazepínicos e antidepressivos
tricíclicos), cardiovasculares, corticosteróides e
AINH
56. Condições de doença aguda
Doença aguda se manifesta de uma forma não
específica
Perfusão cerebral comprometida
- ICC
- AVC
- Patologias pulmonares
57. Avaliação do Idoso que cai
• Estabelecer se a queda foi por evento neurológico ou
cardiovascular
• Indagar síncope → perda de consciência
• Questionar tontura, palpitações ou sensação de
desmaio → hipotensão postural ou arritmia
• Após refeições → pensar em hipotensão
pós-prandial
• Doenças agudas
• Mudança na medicação
58. Avaliação
Dentro ou fora da residência?
Força de deslocamento grande ou giro de
cabeça? Virada do corpo ao dobrar uma
esquina?
Medo de novas quedas? Restrições decorrentes
desse medo?
Houve lesões? Está plenamente recuperado das
mesmas?
62. História Clínica
Uso de instrumentos de auxílio
Uso de medicações
Atentar para as formas de descrição de
história de instabilidade
Atividade no momento que precedeu a queda
Associação de dor e período de dia que
ocorreu
63.
64.
65. Exame Físico
Atentar para o exame Musculoesquelético
dos sistemas: Busca de alterações
no pé
Cardiovascular
Avaliação das
Medidas de PA
articulações do joelho
Mecanismos de
e quadril
compensação
Mobilidade da coluna
vertebral e pescoço
Sinais de
osteoporose
66. Exame Físico
Atentar para o exame dos
Exame
sistemas:
oftalmológico
Neurológico
Avaliação do estado Avaliação do IMC
mental
Presença de sintomas
depressivos
Verificar atrofias,
assimetrias e
movimentos
68. Tratamento
Avaliação e tratamento das lesões e feridas
Avaliação e controle das causas
Cardiovascular, musculoesquelética, neurológica, metabólica
Causas externas
Avaliação da marcha e reabilitação
Trabalhar educação da marcha, postura e atitude após a queda
69. Tratamento
Controle dos fatores de risco intrínsecos
Idade
Quedas prévias : 1 ou + quedas em um ano =
risco de quedas subseqüentes
Sexo feminino > masculino
Medicamentos:
Drogas psicoativas,
Cardiológicos, diuréticos, antiarrítmicos,
vasodilatadores e glicosídeo cardíaco,
polifarmácia (+ de 4 medicações)
70. Tratamento
Controle dos fatores de risco intrínsecos:
Condição clínica:
HAS, DM, doenças neurológicas e osteoarticulares (afetam
força, equilíbrio e marcha)
Distúrbios de equilíbrio e marcha do envelhecimento
Sedentarismo
Estado psicológico: medo pós-trauma, depressão
Deficiência nutricional
Déficit cognitivo
Deficiência visual
Doenças ortopédicas
Estado funcional
71. Tratamento
Controle dos fatores de risco extrínsecos
Iluminação inadequada
Tapete solto
Degraus altos ou estreitos
Obstáculos
Ausência de corrimãos em corredores e banheiros
Prateleiras excessivamente baixas ou elevadas
Má conservação de vias públicas
73. Prevenção das Quedas
Prevenção primária Identificação de fatores
de risco
Mulheres idosas
Prevenção secundária
Fraturas osteoporóticas
Identificação de
Mobilidade prejudicada
fatores de risco
Incapacidade de levantar
Marcha instável
Distúrbios cognitivos
74. Prevenção das Quedas
Adoção de conduta multidisciplinar
Exercícios físicos
Intervenção em múltiplos fatores
Uso de protetores e superfícies de baixo impacto
Ponderação entre diminuição do risco e diminuição da
independência
Uso de corrimão em escadas e banheiros
Uso de calçados adequados