1. Aider les hôpitaux
canadiens à répondre
aux critères d’agrément
pour le traitement
prophylactique des TEV

2. La thrombose veineuse
profonde (TVP) se forme
dans une veine de la
jambe.
• Elle est caractérisée par
de la douleur, de
l’enflure ou de la
sensibilité au niveau de
la jambe, parfois
accompagnées de
rougeurs et d’une
sensation de chaleur
Thrombose veineuse profonde

3. Embolie pulmonaire
L’embolie pulmonaire (EP) se produit lorsque le
caillot de sang se détache et se déplace jusqu’aux
poumons
• Caractérisée par un essoufflement, une douleur
vive dans les côtes/le thorax et, à l’occasion,
par une hémoptysie, des étourdissements ou
un affaissement

4. Symptômes et signes de TVP
• Douleur à la jambe (90 %)
• Sensibilité (85 %)
• Œdème des chevilles (76 %)
• Enflure du mollet (42 %)
• Veines dilatées (33 %)
• Coloration rouge foncé (30 %)
• Chaleur
• Rougeurs
Les TVP ne peuvent pas être
diagnostiquées avec certitude
d’après les antécédents et
l’examen physique, même pour
les patients à risque élevé.
TVP symptomatique
La majorité des
patients hospitalisés
avec TVP n’auront
AUCUN SYMPTÔME ni
SIGNE!

5. Risque de TEV chez les
patients hospitalisés
Geerts WT et al. Chest 2008;358:381S-453S.
Groupe de patients Prévalence des TVP (%)
Patients malades de 10 à 20
Chirurgie générale de 15 à 40
Chirurgie gynécologique majeure de 15 à 40
Chirurgie urologique majeure de 15 à 40
Neurochirurgie de 15 à 40
Accident vasculaire cérébral de 20 à 50
Arthroplastie de la hanche ou du
genou, chirurgie pour fracture de
la hanche
de 40 à 60
Trauma majeur de 40 à 80
Lésion à la moelle épinière de 60 à 80
Patients aux soins intensifs de 10 à 80

6. Embolie pulmonaire
Risque à l’hôpital
•Compte pour 10 % des
décès à l’hôpital
•Au R.-U., une EP suivant
une TVP cause de 25 000
à 32 000 décès chaque
année1
Vérification croisée
internationale de
35 000 patients
hospitalisés à risque de
TEV2
:
•seulement 59 % des
patients en chirurgie et
40 % des patients
malades ont reçu la
prophylaxie
recommandée.
1. UK House of Commons Health Committee. HC 99. Publié le 8 mars 2005.
2. Cohen AT et al. Lancet 2008;371:387-394.

7. Caractéristiques des TEV
Selon une étude sur les TEV menée dans le comté
de Worcester, au Massachusetts :
•On considère que de 60 à 70 % des TEV sont
provoquées par :
• une hospitalisation récente (3 derniers mois)
• une chirurgie
• un trauma/une fracture
• une grossesse
1. Spencer FA et al. Arch Intern Med 2007;167:1471-1475.
2. Spencer FA et al. J Thromb Thrombolysis 2009;28:401-409.
Le risque de TEV augmente
avec le nombre de facteurs de
risque et persiste après le
congé de l’hôpital.

8. Histoire de Marco

9. Adapté de : Greer IA. Bailliere’s Clin Obstet Gynaecol 1997;11:403-430.
Le risque de TVP et d’EP est
augmenté par plusieurs
facteurs, notamment :
Facteurs intrinsèques
au patient
Facteurs liés à la
maladie sous-jacente
ou à l’état
pathologique
Facteurs introduits par
le traitement médical ou
la chirurgie
• Âge
• Obésité
• Immobilité
• Antécédents de
thrombose
• Thrombophilie
• Varices
• Insuffisance
veineuse
• Grossesse
• Trauma
• Insuffisance
cardiaque/IM
• Tumeur maligne
• Médicaments
concomitants
• Chimiothérapie
• Chirurgie
orthopédique
• Chirurgie majeure
• Césarienne

10. 1. Les TEV sont fréquentes chez les
patients hospitalisés
2. Les TEV sont mortelles (en situation
aiguë et prolongée)
3. Les TEV sont évitables (de manière
sûre et non coûteuse)
4. En 2011, la prévention des TEV fait
partie des soins normaux de
presque tous les patients
hospitalisés
Diapositive : Courtoisie du Dr William Geerts.
Justification de la
thromboprophylaxie

11. Conséquences indésirables des TEV
$Diapositive : Courtoisie du Dr William Geerts.

13. Principales étapes pour assurer la conformité à la POR :
1.Élaborer une politique/des lignes directrices écrites
2.Déceler les clients à risque et fournir une prophylaxie des TEV
3.Établir des moyens de mesurer le succès, se servir de
l’information pour apporter des améliorations
4.Fournir des renseignements aux professionnels de la santé (sur
les risques et les mesures préventives)

14. 1. Engagement de l’hôpital; comité, leadership
2. Respect des lignes directrices de l’ACCP
3. Politique écrite de l’hôpital sur la prophylaxie
4. Simplicité et normalisation de la politique
5. Utilisation de modèles de réquisition clinique, de
réquisitions informatisées
6. Obligation de prendre une décision quant à la prophylaxie
7. Participation de tous – médecins, infirmières,
pharmaciens, patients
8. Vérification et rétroaction pour améliorer les meilleures
pratiques
8 étapes :
Diapositive : Courtoisie du Dr William Geerts.
Stratégies de l’établissement en vue
d’améliorer le succès des
thromboprophylaxies

15. Tous les patients hospitalisés
qui n’ont pas de contre-
indication devraient suivre
une thromboprophylaxie des
TEV

16. Histoire d’Audrey
Après avoir attendu une semaine pour avoir sa chirurgie et
faire enlever avec succès une tumeur bénigne, Audrey a subi
une embolie pulmonaire.
Nous avons déjà suffisamment peur et avons
des inquiétudes, face à la chirurgie ou à la
principale raison qui nous amène à l’hôpital.
Nous comptons sur vous pour nous mettre au
courant des complications possibles. Pour moi,
ce caillot de sang a été plus effrayant et pire
que ma tumeur au cerveau et mon opération.
Cette expérience avec un caillot de sang a
marqué ma vie. C’était l’expérience la plus
effrayante et la pire que j’ai jamais eue et j’en
suis restée craintive et anxieuse.
« Ma demande aux professionnels de la santé : assurez-vous d’avoir l’attention de
la personne et qu’elle comprenne vraiment ses risques et ce qui peut être fait pour
prévenir les caillots dans le sang. »

17. • Une politique écrite de l’hôpital sur la prophylaxie des
TEV
• Une politique de refus de la prophylaxie pour tous les
patients hospitalisés malades ou devant subir une
chirurgie
• L’intégration de la prophylaxie des TEV aux modèles
de réquisition clinique
La politique garantit que la prophylaxie est
envisagée, ce qui entraîne un moins grand
nombre de TEV dans les hôpitaux
L’engagement de l’hôpital envers la
prophylaxie des TEV devrait inclure :

18. • Simplicité = un seul choix
• Avantages de l’héparine de faible
poids moléculaire (HFPM), par
rapport à l’héparine non
fractionnée (HNF) :
• Administration uniquotidienne
• Plus faible taux de thrombopénies
provoquées par l’héparine
• Disponible en seringues préremplies
Politique écrite de l’hôpital sur
la prophylaxie - Simplicité

19. • En raison des différences dans la taille et la charge
des molécules d’HFPM, celles qui ont une chaîne
plus longue et une charge plus importante, comme
la tinzaparine, ne semblent pas nécessiter
d’ajustements de la dose chez les patients :
• dont le fonctionnement rénal est altéré1
• atteints d’insuffisance rénale2,3
• en hémodialyse2,3
• Une réduction de la dose peut être nécessaire avec
les HFPM à chaîne plus courte (p. ex. énoxaparine)
Usage de l’HFPM en présence
d’insuffisance rénale
1. Mahé O et al.Thromb Haemost 2007;97:581-586.
2. PROTECT Investigators. N Engl J Med 2011;364:1305-1314.
3. Nutescu EA, et al. Ann Pharmacother 2009;43:1064-1083.

20. 1. Engagement de l’hôpital; comité, leadership
continu
2. Politique écrite de l’hôpital sur la prophylaxie
3. Simplicité et normalisation de la politique
4. Utilisation de modèles de réquisition clinique et/ou
de réquisitions informatisées comportant la
prophylaxie
5. Obligation de prendre une décision quant à la
prophylaxie (c.-à-d. politique de refus)
6. Participation de tous – médecins, infirmières,
pharmaciens, patients
7. La vérification et la rétroaction sont essentielles
afin d’évaluer le succès et de déceler les problèmes
Mise en œuvre
Diapositive : Courtoisie du Dr William Geerts.

21. 96 %
Succès de la politique et de l’incorporation
de la prophylaxie convenable* (utilisée chez
les patients de médecine interne générale)
9 %
2003 2007 2008 2009
21 %
100 %
75 %
50 %
25 %
0
60 %
* selon la vérification directe des dossiers
Amélioration de la qualité en action!
Diapositive : Courtoisie du Dr William Geerts.

22. La vigilance est primordiale :
Prophylaxie convenable* des patients de
médecine interne générale
9 %
2003 2007 2008 2009 2010
21 %
100 %
75 %
50 %
25 %
0
60 %
96 %
*selon la vérification directe des dossiers
Nous avons célébré trop vite!
72 %
Diapositive : Courtoisie du Dr William Geerts.

23. Trousse à composantes
multiples pour les
hôpitaux canadiens

24. • Meilleures pratiques relatives
à la prophylaxie des TEV
• Modèle de réquisition clinique
• Matériel pour la vérification
• Matériel pour la formation
des professionnels de la
santé
• Matériel pour l’éducation
des patients
Contenu

25. • Reginald E. Smith, Ph.D. Pharm, CCRT, (président), spécialiste en
pharmacie clinique, clinique des thromboses, C.-B.
• William Geerts, M.D., FRCPC, directeur national, prévention des TEV,
Soins de santé plus sécuritaires maintenant!, spécialiste des
thromboembolies; professeur de médecine, University of Toronto, Ontario
• Artemis Diamantouros, B.Sc. Pharm, MEd, coordonnatrice nationale,
prévention des TEV, Soins de santé plus sécuritaires maintenant!;
pharmacienne AC, Ontario
• Glenn Whiteway, B.Sc. Pharm, Ph.D. Pharm, chef de pharmacie clinique,
professeur auxiliaire, Université Dalhousie, N.-B.
• Mary Pederson, B.Sc. Pharm, chef de pratique clinique, Alberta
• Patrick Robertson, B.Sc. Pharm, Ph.D. Pharm, chef, services
pharmaceutiques, Saskatchewan
• William Semchuk, M.Sc., Ph.D. Pharm, FCSHP, chef, services
pharmaceutiques, Saskatchewan
• Ritesh Mistry, M.D., CCFP, hospitaliste, professeur adjoint de clinique,
Université McMaster, Ontario
Élaborée par des experts
canadiens

26. • Sylvie Desmarais, M.D., FRCPC, CSPQ, interniste en médecine
vasculaire, Québec
• Jim Douketis, M.D., FRCPC, FACP, FCCP, professeur, McMaster
University, Ontario
• Jannine Kassis, M.D., FRCPC, hématologue, professeure de
médecine, Université de Montréal, Québec
• Robin McLeod, M.D., FRCSC, FACP, professeur de chirurgie et de
politique de la santé, University of Toronto, Ontario
• Otto Moodley, M.D., FRCP, hématologue clinique, Saskatchewan
Revu par des experts canadiens

27. Prévention
des TEV chez
les patients
hospitalisés :
Résumé des
bonnes
pratiques

28. Dose selon le poids vs dose fixe
• Les doses fixes d’HFPM dans des seringues
préremplies (c.-à-d. 4500 unités de tinzaparine, une
fois par jour, par voie sous-cutanée) constituent le
schéma le plus simple pour la plupart des patients
• Les patients obèses (>100 kg, IMC >35 kg/m2
) ont
besoin de doses plus élevées d’HFPM que ceux qui ne
sont pas obèses
• Utiliser la dose fixe pour les patients pesant de 50 à
100 kg et ajustez la dose pour les autres
Prévention des TEV chez les patients
hospitalisés :
Résumé des bonnes pratiques

29. Posologie de la tinzaparine en fonction du poids
• de 50 à 100 kg : 4500 unités de tinzaparine, une fois
par jour, par voie sous-cutanée
• < 50 kg : 3500 unités de tinzaparine, une fois par jour,
par voie sous-cutanée
Un modèle de réquisition clinique pour une population en
majorité obèse peut nécessiter deux ou trois intervalles de
poids avec des seringues préremplies.
• de 100 à 150 kg : 10 000 unités de tinzaparine, une
fois par jour, par voie sous-cutanée
• de 151 à 200 kg : 14 000 unités de tinzaparine, une
fois par jour, par voie sous-cutanée
Prévention des TEV chez les patients
hospitalisés :
Résumé des bonnes pratiques

30. Incorporer la
prophylaxie
dans le
modèle de
réquisition
clinique

31. Lignes directrices pour la
prévention des TEV
* Se servir de son jugement clinique pour soupeser le risque de thromboembolie
veineuse,
par rapport au risque de saignement.

32. Contre-indications à la tinzaparine

33. Sensibilisation